邹世华医生的科普号

第一问：什么是ramp区损伤? 首先对于ramp这个单词，英文中有很多解释，但最确切的莫过于Wiki百科上的这一段描述：“permit traffic on at least one highway to pass through the junction without directly crossing any other traffic stream”，即连接两段主路之间的过渡区域，也就是我们所熟知的匝道。因此，我们可以将ramp区域理解为内侧半月板后角与后下方结构的连接过渡区域。 那么，ramp区损伤如何得名?其实早在1988年，来自德国的Strobel MJ医生在其出版撰写的专著《Manual of Arthroscopic Surgery》就首次描述了ramp区损伤。当时，他将其定义为内侧半月板的一种特殊类型损伤，累及半月板滑膜或半月板关节囊的移行结构，通过常规的前方间室关节镜下探查难以发现并准确诊断。 第二问：ramp区损伤的解剖基础是什么? 想要彻底弄清ramp区损伤，首先必须了解相关解剖基础。由于ramp区损伤是特指发生在内侧半月板后角处的病变，因此我们首先将内侧半月板人为划分为5个区域，1区内侧半月板前角根部，2区内侧半月板前角，3区内侧半月板体部，4区内侧半月板后角以及5区内侧半月板后角根部。 通过上述分区，我们就能够明确地将后角ramp区损伤与后角根部的损伤向区分开，因为临床上很过医生可能习惯性地将半月板的后角和根部混为一谈，其实后角和根部的损伤各自具有其临床特点，诊断和修复处理的方法也存在明显的区别。今天我们只关注发生于内侧半月板4区的后角损伤，5区根部损伤的相关问题将在今后与大家进行分享和讨论。 那么4区的解剖结构有何特点?进一步的解剖研究发现，内侧半月板后角(4区)与周围的连接结构与其他4个区域都有明显不同。首先，后角的上方和后方均为游离缘，不与周围结构发生连接，仅在其后下方通过一层滑膜韧带组织与胫骨平台内后缘相连接，为此有学者将该连接结构命名为半月板胫骨韧带或冠状韧带(meniscotibial or coronary ligament)，该韧带一直延伸至胫骨平台关节面以下约7–10 mm，随后转而向后上方形成关节囊反折连接至股骨髁上。 长海医院所进行的解剖研究也证实了外侧半月板后角存在与胫骨平台后侧相连接的韧带以及其后的关节囊反折结构，此外，在关节囊反折的后方，即关节囊外，半膜肌肌腱也附着于胫骨平台后缘与上述韧带及反折结构相延续移行。同时，外侧半月板的后角却并无此结构，其后缘直接与关节囊和半月板胫骨韧带紧密连接。 下方的两张解剖图片也印证了内外侧半月板后角附着部位结构的差异性。 通过另外一副示意图可以更好的了解这一解剖差异。左侧两张图片为内侧半月板后角及其移行区域的示意图和镜下表现;右侧为外侧半月板后角。 从经后角层面的MRI矢状位图像也能看出，内侧半月板后角与后方关节囊之间存在明显的间隙，并不直接相连接，仅依靠其后下方的半月板胫骨韧带附着于胫骨平台后缘，而外侧半月板后角则与后方结构紧密相连。 因此，综合第一问和第二问，长海医院将内侧半月板ramp区定义为内侧半月板后角与胫骨相连接的过渡区域，包括3个主要结构：1)内侧半月板后角的后部;2)半月板胫骨韧带;3)后方的关节囊韧带反折。(见以下示意图) 第三问，我们为什么应该重视内侧半月板后角ramp区损伤? 这主要是因为该病变发生率较高，特别是在前交叉韧带损伤的病例中，并且该病变通常较为隐匿，常规的前室镜下探查往往难以发现该病变。对于其发生率，国内积水潭医院冯华教授的团队进行了一项回顾性研究(AJSM，2011)，分析了积水潭医院2002-2007年868例前交叉韧带重建的手术病例，术中均常规探查膝关节后内侧间室，共发现144例合并ramp区损伤，并且发现该损伤与患者的年龄和损伤后就诊的时间存在显著相关性，即患者年龄约轻，损伤至就诊的时间越长，合并发生ramp区损伤的概率也就越高。 第四问：ramp区损伤的发生机制是什么? 由于ramp区损伤通常发生于前交叉韧带撕裂的病例中，极少单独发生，因此可以推测其发生机制与前交叉韧带损伤有关。在典型的前交叉韧带损伤过程中，通常会发生胫骨相对于股骨过度前移和外旋。那么这两个损伤过程是否与ramp损伤有关? Markolf KL等(AJSM，2012)的研究团队对此问题进行了生物力学研究，对ACL不同损伤状态下内侧半月板后角胫骨附着部的受力情况。结果发现，在0-90度的屈膝范围内，切除前交叉韧带后，内侧半月板后角胫骨附着部的受力显著增加。 因此，我们认为在前交叉损伤过程中，胫骨相对于股骨的过度前移导致股骨内侧髁对内侧半月板后角的压力明显增加;而胫骨相对于股骨的过度外旋导致后方关节囊反折部位以及半膜肌肌腱对半月板胫骨韧带产生巨大拉力;综合以上两方面的致伤机制，导致了ramp区损伤的发生。 第五问：如何发现并诊断ramp区损伤? 基于ramp区损伤的发生率以及致伤机制特点，我们认为可以通过三个方面进行诊断，即病史、术前MRI检查和关节镜手术。对于病史而言，如果患者发生前交叉韧带损伤，年龄较轻且损伤后至就诊的时间较长，我们就应当警惕ramp区损伤发生的可能。就术前MRI检查而言，ramp区损伤的诊断主要基于经内侧半月板后角的矢状位图像，如半月板后方存在混杂信号，就应当高度怀疑存在ramp区损伤。当然，关节镜手术是确诊ramp区损伤最可靠，也是最终的方法。 Peltier A等(Arthroscopy，2015)的团队对关节镜下诊断ramp区损伤的准确率进行了研究，发现通过常规的30度镜，采用前内侧间室观察后角、经前外入路于髁间窩观察后内角以及经髁间窩观察后内侧间室的三步法能够准确发现并诊断ramp区损伤。因此，该研究结论认为应当在前交叉韧带重建手术中常规经前外入路自髁间窩进入后内室对ramp区进行观察，以防发生漏诊。 另一项来自于法国Sonnery-Cottet B等(AJSM，2014)的研究也同样证实了前交叉韧带重建术中常规经后内室对ramp区进行观察的意义和重要性。 第六问：ramp区损伤是否需要进行修复? 从之前的解剖研究我们不难发现，ramp区对内侧半月板后角的稳定性具有重要作用。因此，我们推测ramp区损伤可能导致内侧半月板后角的稳定性下降，进而影响前交叉韧带的重建效果。 对于这一问题，来自韩国的Ahn JH教授团队(AJSM，2011)进行了基于尸体的生物力学研究，发现在前叉断裂后，内侧半月板后角的纵行撕裂(ramp区损伤)将导致胫骨相对于股骨前移距离增加，即内侧半月板后角损伤后的修复能够协同增加前叉韧带重建后胫股关节的前后稳定性。 Chen L等基于猪膝关节的生物力学研究结果表明(KSSTA，2015)，内侧半月板后角对于控制膝关节的内旋稳定性具有重要意义。同年，Peltier A等(KSSTA，2015)也发表基于人尸体标本的研究结果，发现ramp区的结构完整能够协同增加前交叉韧带重建后的关节稳定性，尤其是胫股关节前后向和旋转稳定性。 因此，基于上述生物力学研究结果，我们认为在前交叉韧带重建手术中，对ramp区损伤进行修补，能够协同增加韧带重建后膝关节的稳定性，有助于提高前交叉韧带重建手术的疗效，也就是说ramp区损伤的修补是非常有必要的。 第七问：ramp区损伤如何进行修补? 内侧半月板ramp区损伤的修补技术与常规的半月板损伤类似，大体可分为3种，第一类是基本技术，即由内向外的穿刺过线缝合法;第二种为进阶技术，即镜下使用缝合钩进行全内缝合;第三种为特殊技术，即使用半月板缝合器械(如Fast-fix)进行全内缝合。 早在2010年和2004年，来自韩国的Ahn JH团队(Arthroscopy)就报道了使用经前外入路于髁间监视下，建立后内侧间室工作通道采用缝合钩进行修补的成功经验，并最终实现了84.3%的愈合率。 国内积水潭医院冯华教授(Liu X，AJSM，2011)也报道了采用同侧高地位后内侧间室入路，同轴镜下使用缝合钩进行ramp区损伤修复的方法，术后1年MRI随访提示41例患者中，35例ramp区损伤完全愈合。 此外，国内广州李卫平教授的团队(Weiping Li, et al，KSRR，2015)也报答了使用半月板缝合器(fast-fix)经前内入路缝合ramp区损伤的经验。我们认为此方法尽管操作简便，但仅仅将半月板后角与后方关节囊进行了缝合，并未能恢复后方半月板胫骨韧带的连续性，因此难以完全恢复内侧半月板后角的稳定性，其有效性值得商榷。 总之，通过上述七个方面的问题，我们基本了解了ramp区损伤的机制、诊断方法和处理策略。

疾病简介 前十字韧带，又称前交叉韧带，位于膝关节内，连接股骨与胫骨，主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。解剖和生物力学特点决定了前十字韧带在人群分布、损伤机制及合并损伤等方面，显现出与其他膝关节损伤不同的疾病特征。文献报道，美国普通人群的前十字韧带断裂发病率约为1/3000，而足球运动员每年前十字韧带断裂的发生率为60/10万。对我国现役运动员的普查发现，前十字韧带断裂的发病率是0.43%。[1][2] 疾病分类 急性（新鲜伤） 受伤时间在3周以内的前十字韧带断裂； 亚急性 受伤时间在3周到3个月的前十字韧带断裂； 陈旧性 受伤时间在3个月以上的前十字韧带断裂。 发病原因 前十字韧带断裂的主要原因是运动损伤，约占70%以上。患病人数最多的项目是篮球和足球，此外在从事柔道、摔跤和田径的专业运动员中，和在爱好滑雪、羽毛球、排球运动的普通人中，前十字韧带断裂比较多见。非运动损伤，包括交通伤，生产生活意外伤，约占27%。[1][3] 发病机制 有身体冲撞或者高速度的运动，容易发生前十字韧带断裂。常见的受伤机制包括屈膝外翻伤，外旋伤，过伸伤等。常见的受伤动作例如足球运动中与对方球员对脚发生外翻伤，篮球运动中带球过人时支撑腿膝关节发生急速扭转发生外旋伤，投篮后单腿落地扭伤，滑雪运动中高速下滑时滑板插入积雪，运动员被绊倒发生过伸伤，都容易导致前十字韧带损伤。一些群众性运动，例如拔河、跳马、跳箱等也容易出现前十字韧带损伤。高能量的交通事故中的行人，骑电动自行车跌倒或是一些体质弱的人不慎跌倒，也可能导致前十字韧带损伤。[4][2] 病理生理 前十字韧带在解剖上为一根，但因为一根当中的纤维在关节不同屈曲角度时松紧度不同，可以分为大部分角度均紧张的前内束和接近伸直时紧张的后外束，理论上单纯损伤一束称为部分断裂，两束同时损伤称为完全断裂，还有一种前十字韧带胫骨止点处连同骨一起撕起的称为髁间棘撕脱骨折。实际上，临床中很少见到真正的部分断裂，最多见的是完全性断裂，经过一定时间后粘连容易造成部分断裂的假象。 [5] 临床表现 好发群体 一、25岁以内的专业运动员，18-35岁的非运动员； 二、男性发生率约为女性的2倍，但运动员中女性发生率高于男性； 三、一些特殊职业如军人、舞蹈演员和杂技演员发病率高于一般人群。 疾病症状 新鲜和陈旧性的前十字韧带断裂在临床表现上有所不同。 新鲜前十字韧带断裂主要表现为： （1）韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感，关节内出血，导致关节肿胀，疼痛，多数不能继续从事原来的运动，甚至伸直和过屈活动受限； （2）查体时浮髌试验阳性，Lachman检查松弛、无抵抗； （3）膝关节核磁检查提示：关节内积血，前十字韧带肿胀或连续性中断，可以看到残端，股骨髁间窝外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤表现。 " 陈旧性前十字韧带断裂主要表现为： （1）关节松弛不稳，患者在运动中有膝关节错动感或打软腿，不能急停急转，不能用患腿单腿支撑； （2）运动中膝关节容易反复扭伤，疼痛，造成半月板损伤后甚至出现反复交锁； （3）查体：Lachman检查松弛无抵抗，前抽屉试验阳性； （4）膝关节核磁检查提示：前十字韧带连续性中断，可以看到残端，股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现。时间过久的，韧带的形态消失，出现骨质增生表现。 （5）KT1000、KT2000可以定量检查膝关节前向移位的程度，与对侧相比移动大于3mm以上； （6）反复扭伤的患者往往继发关节软骨和半月板损伤。[4][2] 鉴别诊断 后十字韧带断裂 往往也有明确的外伤史及伤后膝关节不稳的症状，但后十字韧带断裂主要表现为膝关节后向不稳。 （1）交通事故多见后十字韧带断裂，运动损伤中多见前十字韧带断裂； （2）后十字韧带损伤导致轻度不稳的患者可以没有症状，严重不稳的患者表现为关节疼痛，下楼时打软腿，有错动感； （3）查体：后抽屉试验阳性，胫骨结节塌陷； （4）膝关节核磁检查提示：后十字韧带连续性中断。 复发性髌骨脱位 多数有膝关节外旋外翻扭伤史，与前十字韧带断裂类似，急性期关节肿胀、疼痛，运动时有患膝不稳感。 （1）新鲜损伤患者表现为髌股内侧支持带肿胀、疼痛； （2）陈旧损伤患者表现为运动中反复髌股关节不稳、脱膝感；严重的可以有髌前疼痛或膝关节交锁。 （3）查体：髌股内侧支持带松弛，推髌恐惧试验阳性； （4）膝关节影像学检查提示：髌骨内缘和股骨外髁外缘镜像骨软骨损伤，或者存在膝关节游离体。 [1][3] 疾病治疗 急性期处理 （1）膝关节冰敷以便消肿止痛； （2）关节制动，必要时加压包扎，减少再出血； （3）如没有条件近期手术，在肿痛减轻后，进行膝关节活动度练习和下肢肌力练习； （4）合并内侧副韧带损伤时，要在损伤后10天内限期行急诊手术治疗。如果存在关节活动障碍的要在关节活动范围接近正常后再手术。 " 手术治疗 前十字韧带完全断裂的最佳治疗方案是手术重建前十字韧带； （1）手术的最佳时机是在术后三个月之内； （2）关节镜下前十字韧带重建手术技术成熟，创伤小，恢复快； （3）目前重建前十字韧带的手术方式包括：单束重建，双束重建等；两种手术临床效果没有明显差异。 （4）重建前十字韧带可以选用的移植物材料包括：自体材料，如腘绳肌腱、自体髌腱等，效果最佳。如果多根韧带同时损伤可以考虑加用异体肌腱或人工韧带等； （5）重建前十字韧带需要用到的固定材料包括：金属界面螺钉、可吸收界面螺钉，EndoButton，Introfix等； （5）合并内侧副韧带损伤或半月板交锁时，要限期行急诊手术治疗。[4][5] 疾病预防 （1）规范技术动作；良好的体育道德，不采用犯规动作。 （2）增加下肢肌肉力量练习和协调性练习； （3）佩戴必要的比赛护具； （4）保持场地灯光、地面无安全隐患； （5）防治疲劳训练和比赛。 [5][3] 合并症 前十字韧带断裂后没有及时治疗或反复扭伤，容易引发膝关节继发性损害。 膝关节内、外侧半月板损伤 半月板是膝关节内月牙形的纤维软骨，位于胫骨与股骨形成的关节面之间，增加了股骨髁和胫骨平台的接触面积，从而增加了膝关节稳定性。前十字韧带断裂后，由于膝关节存在前向不稳，特别是反复扭伤，使半月板产生矛盾运动，进而导致半月板的继发性损伤。依据损伤类型不同，可以分为纵裂、横裂、层裂和复合裂等。 膝关节软骨损伤 长期不稳和反复扭伤，导致膝关节内包括髌股关节软骨、内外侧间室软骨发生退行性改变。 骨赘形成和慢性滑膜炎 膝关节退变的最终结果导致骨性关节炎的发生，特别是在髁间窝软骨边缘形成骨赘，以及髁间棘增生。 [1] 参考资料 [1] 敖英芳 于长隆 田得祥 关节镜观察前十字韧带断裂继发膝关节软骨损伤的临床研究 中华骨科杂志 2001年5月第21卷 第5期 [2] ACL injury prevention, more effective with a different way of motor learning? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2011) 19:622–627 [3] What’s new on ACL surgery horizon? Curr Rev Musculoskelet Med (2011) 4:35–36

简介 冻结肩是肩周炎中常见的一个类型，通常所说的肩周炎又多半指的是冻结肩。因50岁左右为高发年龄，因而又叫“五十肩”，以中老年人多见。 病因 目前确切的病因尚不清楚，有人认为是一种自身免疫性疾病，也有人认为与全身性代谢障碍有关。肩部外伤、脑中风、偏瘫等肩部缺少活动的患者，日久也常发生冻结肩。本病系多滑囊病变，病变累及盂肱关节关节囊、肩峰下或三角肌下、肱二头肌长头肌腱滑囊等处。早期病变为滑囊充血、水肿和渗出。后期滑膜腔粘连闭锁、纤维样变。初期疼痛影响了肩部活动，在以上受累组织间的纤维化和瘢痕的发展又进一步限制了肩部活动。 临床表现 一般可分为急性期、慢性期和恢复(缓解)期3个阶段。冻结肩起病急，疼痛剧烈，肩部肌肉保护性痉挛，致肩关节活动受限。急性期一般持续2~3周之后进入慢性期。但多数患者无明显急性期，而是起病缓慢。慢性期疼痛比急性期轻，但挛缩加重，肩关节呈冻结状态，致使穿衣、梳头甚至便后擦手纸等动作均感困难，经过数月至1年后，逐渐进入恢复期，炎症、粘连等病变逐渐吸收，疼痛逐渐减退，活动功能逐渐恢复，病程一般要持续1~2年。 治疗 急性期以止痛为主。使用非甾体抗炎镇痛药，如消炎痛、扶他林、芬必得等，均有较好的抗炎镇痛的效果。老年人使用该类药物须注意剂量不要太大且不宜长期应用，以免损害肝肾功能。肌肉松弛药如芬那露、脊舒、氯唑沙宗等不仅能缓解肌痉挛，还兼有止痛效果，激素进行关节内或局部压痛点封闭治疗，用三角巾吊起患肢制动，均有一定的止痛效果。进入慢性期后可做适当的肩部功能锻炼，以防止关节挛缩加重，取弯腰位将患臂下垂做前后、左右的摆动或划圈动作，待活动范围改善后，利用双手爬墙动作牵拉肩部逐步上举。理疗、针灸、按摩推拿、关节内注射(激素+利多卡因)行压力扩张(盂肱关节)关节囊，均有一定疗效。在疼痛基本缓解后，要加强肩部功能锻炼，积极恢复肩部活动功能。对少数肩部活动严重受限者，可在麻醉下先用手法松解粘连，而后进行肩部的功能锻炼。冻结肩虽然有自愈倾向，但患病期间仍需积极进行功能锻炼，否则肩虽然不痛了，仍会留下肩关节活动障碍。 目前的治疗可以在手法松解+关节镜下清理，术后积极功能康复锻炼，效果较为理想。

创伤性肩关节不稳及是发生于肩关节的常见疾病，其中，肩关节前向不稳占所有肩关节不稳的90%以上。当肩关节前脱位发生时，肱骨头后外侧与坚硬的肩胛盂边缘发生撞击，可导致肱骨头压缩性骨折，形成肱骨头后外侧骨性缺损，称为Hill-Sachs损伤。 临床研究表明，Hill-Sachs 损伤的发生率在初次肩关节脱位中占40%-70%，而在复发性肩关节脱位中达80%-93% [1]。 目前对于肱骨头缺损的大小，尚缺乏精确定义。Rowe等[2]根据肱骨头Hill-Sachs 损伤的长度和深度，将其分为三级：小缺损（长度< 2.0 cm，深度< 0.3 cm）、中等缺损（长度2.0-4.0 cm，深度0.3-0.5 cm）、严重缺损（长度>4 cm，深度> 0.5 cm）。 以往由于对肩关节脱位时Hill-Sachs损伤认识不足，导致关节镜下Bankart盂唇修补术后失败率较高[3]。Boileau等[4]随访了91 例行关节镜Bankart 术的患者，结果显示盂肱关节骨缺损对术后复发有显著影响。Flinkkila等[5]研究指出，相对于肩胛盂骨缺损，Hill-Sachs 损伤更易造成术后不稳复发。Voos等[6]则将严重Hill-Sachs 损伤、年龄小于25 岁和韧带松弛并列为Bankart 术后复发的三大危险因素。因此，对于复发性肩关节不稳病例，临床上越来越强调在进行关节镜下关节囊盂唇修复的同时还要对肱骨头的骨性缺损进行处理。 那么Hill-Sachs 损伤如何治疗呢？？ Wolf 于近几年报道的关节镜下将冈下肌肌腱及后方关节囊填充于骨缺损处的方法（即关节镜下Remplissage 术）[7]，被认为可以有效地把关节内损伤转换为关节外损伤，从而阻止缺损的肱骨头前移与肩盂前缘发生啮合。 我科陈世益教授在此基础上进行了改良[8]：为减少和避免组织填充过多影响肩关节活动度，手术中保存冈下肌，在其下方将后方关节囊填充于肱骨头Hill-Sachs 损伤处；同时，锚钉锚定点尽量靠近缺损上缘。临床随访显示，此方法疗效确切，并对术后肩关节活动度无明显影响。当然，对肱骨头严重缺损或伴发骨关节炎患者，选择此方法需要慎重，必要时建议行人工肱骨头置换术。 参考文献 1. Burkhart SS, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs．Arthroscopy, 2000, 16(7): 677-694. 2. Rowe CR, Zarins B, Ciullo JV. Recurrent anterior dislocation of the shoulder after surgical repair. Apparent causes of failure and treatment. J Bone Joint Surg Am, 1984, 66(2): 159-168. 3. Ochoa E Jr, Burkhart SS. Glenohumeral bone defects in the treatment of anterior shoulder instability. Instr Course Lect, 2009, 58: 323-336. 4. Boileau P, Villalba M, Hery JY, et al. Risk factors for recurrence of shoulder instability after arthroscopic Bankart repair. J Bone Joint Surg Am, 2006, 88(8) : 1755-1763. 5. Flinkkila T, Hyvonen P, Ohtonen P, et al. Arthroscopic Bankart repair: Results and risk factors of recurrence of instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2010, 18(12): 1752-1758. 6. Voos JE, Livermore RW, Feeley BT, et al. Prospective evaluation of arthroscopic Bankart repairs for anterior instability. Am J Sports Med, 2010, 38(2): 302-307. 7. Purchase RJ, Wolf EM, Hobgood ER, et al. Hill -Sachs "Remplissage": An arthroscopic solution for the engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy, 2008, 24(6): 723-726. 8. 肖鸿鹄, 陈世益, 陈疾忤, 华英汇, 李云霞. 关节镜下盂唇修补合并改良Remplissage 术治疗伴Hill-Sachs 损伤肩关节前方不稳的临床对照研究. 中国运动医学杂志, 2012, 31(5): 379-385. 本文是尚西亮医生版权所有，未经授权请勿转载。

是一种以膝关节局限性疼痛，部分患者有打软腿或膝关节交锁现象，股四头肌萎缩，膝关节间隙固定的局限性压痛为主要表现的疾病。半月板损伤多由扭转外力引起，当一腿承重，小腿固定在半屈曲、外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间受到旋转压力，而致半月板撕裂。 英文名称 injury of meniscus of knee joint 就诊科室 外科，骨科 常见发病部位 膝关节 常见病因 扭转外力 传染性 无 病因 多由扭转外力引起。当一腿承重，小腿固定在半屈曲、外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间受到旋转压力，而致半月板撕裂。如扭伤时膝关节屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后。外侧半月板损伤的机制相同，但作用力的方向相反。破裂的半月板如部分滑入关节之间，使关节活动发生机械障碍，妨碍关节伸屈活动，形成“交锁”。在严重创伤病例，半月板，十字韧带和侧副韧带可同时损伤。半月板损伤的部位可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部。损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规则形，甚至破碎成关节内游离体。 临床表现 多数有明显外伤史。急性期膝关节有明显疼痛、肿胀和积液，关节屈伸活动障碍。急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可跛行或屈伸功能障碍，部分病人有交锁现象，或在膝关节屈伸时有弹响。 检查 1.压痛部位 压痛的部位一般即为病变的部位，对半月板损伤的诊断及确定其损伤部位均有重要意义。检查时将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘（即半月板的边缘部），用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。如在按压的同时，将膝被动屈伸或内外旋转小腿，疼痛更为显著，有时还可触及到异常活动的半月板。 2.麦氏（McMurray）试验（回旋挤压试验） 患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋，或内收、内旋，或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。 3.强力过伸或过屈试验 将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。 4.侧压试验 膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。 5.单腿下蹲试验 用单腿持重从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起，健侧正常，患侧下蹲或站起到一定位置时，因损伤的半月板受挤压，可引起关节间隙处疼痛，甚至不能下蹲或站起。 6.重力试验 病人取侧卧位，抬起下肢作膝关节主动屈伸活动，患侧关节间隙向下时，因损伤的半月板受挤压而引起疼痛。反之，患侧关节间隙向上时，则无疼痛。 7.研磨试验 病人取俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部将小腿下压，同时作内外旋活动。损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛。反之，如将小腿向上提，再作内外旋活动，则无疼痛。 8.X线检查 拍照X线正侧位片，虽不能显示出半月板损伤情况，但可排除其他骨关节疾患。膝关节造影术对诊断意义不大，且可增加病人痛苦，不宜使用。 9.膝关节镜检查 通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其他结构的情况，有助于疑难病例的诊断。 诊断 大多数患者有明确膝扭伤史，受伤后，膝关节有剧痛，走路可伴有弹响声，不能自动伸直，关节肿胀。膝关节间隙处的压痛是半月板损伤的重要依据。 治疗 1.急性期 如关节有明显积液（或积血），应在严格无菌操作下抽出积液；如关节有“交锁”，应用手法解除“交锁”，然后用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝关节于伸直位4周。石膏要妥为塑型，病人可带石膏下地行走。在固定期间和去除固定后，都要积极锻炼股四头肌，以防肌肉萎缩。 2.慢性期 如经非手术治疗无效，症状和体征明显，诊断明确，应及早手术切除损伤的半月板，以防发生创伤性关节炎。术后伸膝位加压包扎，次日开始作四头肌静止性收缩练习，2～3天后开始作直腿抬高运动，以防股四头肌萎缩，两周后开始下地行走，一般在术后2～3个月可恢复正常功能。 3.关节镜应用 关节镜可用于半月板损伤的治疗，半月板边缘撕裂可行缝合修复，通常进行半月板部分切除，保留未损伤的部分。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊关节镜检查，早期处理半月板损伤，缩短疗程，提高治疗效果，减少损伤性关节炎的发生。通过关节镜手术创伤小，恢复快。 保守治疗，予以行膝关节固定制动，关节腔注射玻璃酸钠，氨基葡萄糖胶囊营养软骨等，适用于半月板损伤轻的患者。 关节镜下行半月板的治疗：要想保留半月板就涉及到半月板修复，自1885年Annandale首次进行半月板损伤修复以来，经历了从开放至镜下、从单一方法至多种齐鸣的漫长过程，如今，半月板损伤的修复缝合技术已经非常成熟并普及。 半月板损伤的修复缝合首先是有手术指征的，并非所有的半月板损伤都能够缝合；其次，缝合是要有技术要求的，娴熟的缝合技术需要医生经过长期的磨练；另外，缝合需要相应的缝合器械，否则巧妇难为无米之炊。 半月板缝合经典的手术指征是红区的纵形撕裂，随着设备的改进、技术的提高，大部分的半月板损伤都能够进行缝合，但还需要考虑患者年龄、病程、下肢力线、合并损伤等等诸多情况，缝合的最终目的是希望半月板损伤的愈合，不能为了缝合而缝合！ 半月板缝合方法主要分由外向内（ Outside-in）、由内向外（ Inside-out）和全关节内 （All-inside）三类，根据缝合方法的不同，会有相应的缝合器械，最简单的是腰穿针或普通针头，也有专门的半月板缝合器械以及半月板缝合器等。 由外向内（Outside-in）方法用18号腰穿针或12号斜面的普通注射针头穿刺即可，简单方便，每家医院都有，当然也有专门的穿刺针，缝线一般选用0号PDS-Ⅱ及0/2的爱惜邦。由外向内方法比较费时，不能控制关节内半月板的出针口， 适用于半月板的前角、体部，后角不适用。 不管你如何穿线引线，由外而内方法的最终结果是要将从外面进入并贯穿半月板裂口的缝线重新引至体外打结固定，完成修复缝合手术。 由内向外（ Inside-out）的方法更好与由外而内相反，从关节内向关节外穿针引线，也在关节外打结固定，它可以控制关节内半月板的进针部位，缝合更加整齐可靠。但由内而外方法需要专门的的手术器械，缝合后角时需要附加切口利用弧形挡板保护血管神经，适用于半月板体部、后角的损伤，不太适用于前角的缝合。 全关节内 （All-inside）有缝合器技术、缝合钩技术、缝合钳技术、锚钉技术和经骨道技术等方法，由于简单、便捷、美观，适用于半月板后角、体部损伤，也适用于前角损伤，因此越来越受到医生的推崇，但全关节内缝合需要专门的手术器械。 缝合器技术是最常用的全关节内方法，Smith nephew、Mitek、Linvatec、Arthrex、Zimmer等很多公司都生产有各自的缝合器，各有优缺点，医生们一般根据自己的爱好以及使用的熟悉程度来选择，以后更新一代的、越来越人性化的半月板缝合器还将大量涌现。 缝合钳技术来源于肩关节镜技术，很多医生感到肩袖的缝合钳使用方便快捷，将其挪用于半月板损伤的缝合，如今市场上已经有了更为精细的、专门的半月板缝合钳销售。由于缝合钳技术简化了操作，大大缩短了手术时间，特别适用于较难缝合的半月板后根等部位的损伤。 真正的锚钉技术应该来说是指第一代的半月板缝合器，它是为半月板缝合专门设计的一种钉，由于操作复杂、缝合效果不理想以及更新换代等原因，目前市场上已经见不到这种产品。 如今锚钉技术一般是指使用真正的锚钉，Engelsohn 等首先在2007年报到了缝合锚钉修补方法用于内侧半月板后根部损伤的治疗，通过增加后内侧入路，在内侧半月板后根部足印区打入锚钉并进行缝合固定。 缝合锚钉修补应该是一个很好的方法，但不管是内侧还是外侧半月根后根损伤，应该缝合锚钉都存在没有合适入路、置入困难、拧入锚钉无法垂直骨面等诸多问题，除非锚钉的制作发生了革命性的改变或者有了更好的手术入路选择，否则其很难成为一个简单、便捷、可靠并普遍使用的方法。 经骨道技术是全关节内缝合方法中的一种，2006年Raustol首先使用这种方法来缝合内侧半月板后根损伤，后来又专用至外侧半月板后根损伤、半月板体部放射状撕裂以及半月板腘肌腱区的撕裂等。经骨道缝合的方法首先在关节镜下确认损伤后将止点处软骨刮除，用ACL胫骨瞄准器或者专门的瞄准器瞄准钻隧道，可釆用单骨道或双骨道，单骨道方法骨道较大，操作简单，但前方必须用纽扣固定。双骨道方法需要多钻1个骨道，初学者不易，前方可以直接打结在骨表面，费用低。 总之，半月板缝合技术是关节镜外科医生必须掌握的技术，你掌握的方法越多，遇到困难时解决的方法就越多。简便、快捷、价廉、可靠是我们需要坚持的原则，突破禁区、迎难而上、大胆创新、为更多的半月板损伤患者服务是我们的责任所在！ 我科目前半月板损伤的各类缝合技术，详情咨询我科。

腘窝囊肿指腘窝深部滑囊肿大或膝关节滑膜囊向后膨出的统称，引起膝后部疼痛和发胀，并可触及有弹性的软组织肿块。 英文名称 popliteal cyst 就诊科室 骨科 常见发病部位 腘窝 常见病因 滑囊本身的疾病 常见症状 腘窝部不适或行走后发胀感 病因 腘窝囊肿可分为先天和后天两种，前者多见于儿童，后者可由滑囊本身的疾病如慢性无菌性炎症等引起。有部分患者是并发于慢性膝关节病变。老年人发病则多与膝关节病变如骨性关节炎、半月板损伤等有关。 最常见的腘窝囊肿系膨胀的腓肠肌、半膜肌肌腱滑囊，该滑囊经常与后关节囊相通，临床上多见于中年以上发病率最高，男性多于女性，导致机械性伸膝和屈膝受限，疼痛较轻，紧张膨胀感明显。 临床表现 患者可觉腘窝部不适或行走后发胀感，有的无自觉症状。囊肿较大时可妨碍膝关节的伸屈活动。检查可见腘窝有囊性肿物，大小不等。 检查 1.体格检查 腘窝部可触及肿物，表面光滑，质地较软，压痛不明显，而且和皮肤或其他组织不粘连。 2.超声检查 可发现滑囊液性暗区，边界清晰，以此可确定诊断。 诊断 依据病因、临床表现及检查可确诊。 鉴别诊断 应与动脉瘤（有搏动，穿刺液为血液），血管瘤（局部可有颜色改变，膝关节屈伸肿物无改变，穿刺液为血液），腘窝肿瘤（多为较硬的肿物，无囊性感，膝关节屈伸肿物无改变）相鉴别。 应行膝关节的mri检查，明确囊肿是否与关节腔相同，囊肿的位置，大小，深度，为手术治疗提供参考。 治疗 儿童与成人的腘窝囊肿有一定差别，儿童常不与关节相通，极少合并关节内病变，一般可自愈。成人常伴有关节内病变，手术切除囊肿的同时要治疗关节内病变，否则易复发。原则上腘窝囊肿均应切除，术前行关节镜检查，大部分可用后内侧切口或后侧切口。术后行直腿抬高及股四头肌练习。无症状的不需治疗。也可穿刺抽液，局部注射，效果较好。 治疗： 无症状的不需治疗。也可穿刺抽液，局部注射，效果较好，但是有一定的复发率。 什么时候需要手术治疗？ 腘窝囊肿常伴有其他膝关节内病变，导致膝关节有明显的疼痛、酸胀不适，可能需要手术治疗。手术切除囊肿的同时要治疗关节内病变，否则易复发。比如经常除了腘窝囊肿，病人还有慢性膝关节炎，滑膜炎，膝关节积水，半月板损伤等疾病，如果只单纯关注囊肿切除，可能术后恢复不理想。囊肿太大，可以摸到很不舒服，影响膝关节屈膝：囊肿比较大，病人很担心，需要病理确诊排除其他肿瘤可能，建议手术取病理 通过局部按破，局部注射治疗失败复发，可以考虑手术治疗 做常规切开手术还是关节镜微创手术？ 开放手术优点是便于基层医院开展，膝关节后方入路手术不复杂，费用较低，缺点是切口大，创伤大，病人不太容接受。另外对于伴随的半月板损伤，膝关节炎，滑膜炎没有办法手术一起治疗，可能导致术后患者膝关节症状无法缓解。 近年来，关节镜技术很成熟，目前很多医院已经开展微创切除腘窝囊肿，重庆三峡中心骨关节外科已熟练掌握该技术，只需要3个0.5cm的小切口就能完整切除囊肿，同时检查膝关节伴随疾病，同时清除膝关节滑膜，游离体，积液，半月板修复等。关节镜切除囊肿的优点是切口小、创伤小、病人接受度高、能同时处理伴随疾病，缺点是比传统切开手术费用贵。 笔者推荐的手术方法： 首先，对于没有症状的患者不需要手术，对于大的囊肿或伴随膝关节其他病变的患者，我推荐关节镜下微创治疗，这样能达到创伤小，效果好，并发症少，复发率低的效果。