孙朝晖医生的科普号

抑郁障碍是情感障碍的一种类型，以抑郁发作为核心表现；其核心症状包括心境或情绪低落、兴趣减退/缺乏以及快感丧失，同时还可以表现许多心理和躯体症状。抑郁障碍是癫痫最为常见的精神共患病之一。癫痫共患抑郁障碍不仅具有高自杀风险、影响癫痫预后，而且降低抗癫痫发作药治疗依从性，加重病耻感，降低患者生活质量，应重视对癫痫患者抑郁情绪的筛查识别，积极治疗干预。癫痫伴抑郁流行病学国内外报道的癫痫共患抑郁的患病率高达21.9%和24.1%。癫痫患者中抑郁的患病率是正常人群的3倍。癫痫患者中抑郁障碍终身患病率高达30%，较普通人群高约2倍，癫痫患者的自杀率也较普通人群高2～3倍。抑郁患者较无抑郁患者癫痫风险高约2.5倍；共患抑郁障碍的的癫痫患者发生耐药性癫痫的机率也更高。抑郁的发生也常与癫痫类型相关，全面性发作较局灶性发作患者发生抑郁少，而局灶性癫痫中又以颞叶癫痫伴抑郁最为常见。癫痫发作频率与抑郁发生呈正相关，癫痫控制良好的患者共患抑郁概率较普通人群高2～5倍，癫痫控制不良或复发患者中抑郁共患概率可增加10倍以上。我国一项三甲医院横断面研究显示，407例癫痫患者抑郁患病率为24.1%，而既往抑郁患病率诊断仅6.2%，远低于实际水平。大量漏诊的原因可能因癫痫合并抑郁的临床表现不典型，癫痫患者已经习惯于情绪低落状态，甚至不承认自己情绪低落，导致了诊断的延迟，也可能因神经科医师忽视癫痫共患抑郁，不能准确识别和处理。国际抗癫痫联盟2021年的全球调查显示，半数医生认为共病管理资源匮乏，缺乏精神科专家支持，缺乏专业共病筛查、管理共识和规范化流程；仅43%的医生在癫痫患者首诊和随访中筛查抑郁，20%医生会主动筛查自杀。93%医生认为癫痫共病管理很重要，但超过三分之一的医生表示共病管理缺乏评估和管理方面的规范化流程。与抑郁风险增加相关的重要因素为颞叶癫痫（颞叶是调节情绪情感的重要脑区，出现结构损害后容易出现抑郁问题）；年龄较大、女性（容易受到情绪情感的影响）、受教育程度低、失业/无业状态、抗癫痫发作药依从性差、同时服用多种抗癫痫发作药、羞耻感、伴焦虑、癫痫患病时间长。癫痫伴发抑郁的危害较大，且表现在多个方面，包括影响癫痫预后、增加癫痫患者自杀风险、降低患者生活质量等。①影响癫痫预后，导致患者癫痫控制不佳、术后发作改善差，而且加重ASMs不良反应、降低用药依从性、加重病耻感、影响患者婚姻和就业。②严重降低患者生活质量，加重社会经济负担，显著增加病死率。③癫痫伴抑郁是癫痫患者自杀的危险因素。癫痫患者的自杀率也较普通人群高2～3倍。癫痫患者自杀率为普通人群3倍，而癫痫伴抑郁患者自杀率为普通人群29倍。但在自评抑郁/焦虑症状的城市综合医院非首诊患者中：既往被诊断为抑郁障碍和接受抗抑郁治疗的比例仅为6.2%；既往被诊断为焦虑障碍和接受抗焦虑治疗的比例仅为2.5%。  总之，癫痫伴抑郁常见而易被忽视，显著影响癫痫患者预后及生活质量，应重视对癫痫患者情绪障碍的筛查，早期识别诊断，采取合理治疗。 参考文献1、《临床诊疗指南》（癫病病分册）2023修订版2、MinjungKim.EpilepsyBehav,2018,84:56-69.3、付朝伟.中华流行病学杂志,2006,27:803-807.4、FiestKM.Neurology.2013;80(6):590–9.5、中国抗癫痫协会共患病专业委员会.癫痫杂志,2022,8(6):488-493.6、YangYH.EpilepsyBehav,2020,106:107030.7、GandyM.EpilepsiaOpen,2021,6(1):127-139.8、ChristensenJ.LancetNeurol,2007,6(8):693-698.

    国内流行病学资料显示，我国癫痫的患病率在4‰到7‰之间。据估算，我国约有640万的活动性癫痫患者，同时每年有30万左右新发癫痫患者。癫痫是神经内科最常见的疾病之一。癫痫患者的死亡危险性为一般人群的 2-3倍。    癫痫对于个人、家庭和社会带来严重的负面影响。目前社会上存在对癫痫的误解和对癫痫患者的歧视，因而被确诊为癫痫可使患者及其家属产生较严重的心理障碍。癫痫发作给患者造成巨大的生理和心理上的痛苦，严重影响患者和家庭的生活质量；长期服用抗癫痫药物及其它诊治费用给家庭带来沉重的经济负担；同时，癫痫患者的保健、教育、就业、婚姻生育等问题，也是患者及其亲属和社会多部门关注的问题。因此，癫痫不仅仅是医疗问题，也是重要的公共卫生和社会问题。WHO已将癫痫列为重点防治的神经、精神疾病之一。癫痫诊断的原则及流程癫痫诊断的原则和完整流程可分为五个步骤。(一)确定发作性事件是否为癫痫发作涉及发作性事件的鉴别，包括诱发性癫痫发作和非诱发性癫痫发作的鉴别。(二)确定癫痫发作的类型按照ILAE癫痫发作分类来确定。(三)确定癫痫及癫痫综合征的类型按照ILAE癫痫及癫痫综合征分类系统来确定。有些病例无法归类于某种特定癫痫综合征。(四)确定病因(五)确定残障和共患病。共患病是以患者为中心的癫痫个体化治疗的重要考量；在癫痫分类的每个阶段考虑共患病的发生是非常重要的，可以及早识别，诊断和适当管理。同年龄段和不同类型癫痫患者中也有侧重，癫痫患者各种共患病的患病率是一般人群的8倍。约50%成人癫痫患者至少有1种共患病，而儿童癫痫患者至少有1种共患的几率高达80%。      什么是癫痫共患病呢？     一般来说，共患病是指患者同时患有两种及两种以上独立的疾病，且分别满足不同疾病的诊断标准。临床上常见两种疾病的共同患病率高于一般人群，提示两种疾病可能存在共同的病因病理机制。    广义的癫痫共患病：指癫痫病程中发生的其他疾病；狭义的癫痫共患病：在癫痫患者中的发生率高于普通人群数倍，提示癫痫与这些疾病可能存在更为密切的关系。       为什么要及早识别和诊断癫痫共患病呢？主要是①癫痫患者共病其他疾病常见，涉及多类疾病；②加大了诊断和处理的难度；③加大了致残率和死亡率，严重影响癫痫患者生活质量；④识别可防范危险因素，进行有效的疾病治疗，提供全面医疗服务。共患病增加癫痫诊疗难度，认识共患病可以更好地识别可防范的危险因素，更全面准确地进行疾病诊断和治疗，更有效地改善癫痫患者及其照料者的生活质量。确定共患病是诊断癫痫的原则之一；选择治疗方案时也应考虑共患病情况。  共患病越多治疗效果越差，经济负担越重。共患病会影响癫痫的长期预后：长期随访研究发现有和没有精神共患病癫痫患者5年缓解率有明显的差别。没有共患精神病的5年缓解率很高。 临床中癫痫共病患者的管理是具有挑战性的，面对癫痫共患病的时候需要考虑以下几点：① 抗癫痫药物（AEDs）或外科治疗可能对共患疾病有正面或负面影响；② 用于治疗共患疾病的药物或外科治疗方式是否可能影响癫痫发作阈值；③ AEDs毒性或外科干预可能受到共患疾病的影响；④ AEDs或外科干预与治疗共患疾病的治疗方法是否存在的相互影响。因此，癫痫共患病的存在不仅影响癫痫的治疗康复，也降低了患者的生活质量，癫痫综合管理中越来越需要更多地了解和认识癫痫共患病。 参考文献1、《临床诊疗指南》（癫病病分册）2023修订版2、KeezerMRetal.LancetNeurol.20163、SchefferIE,BerkovicS,CapovillaG,etal.Epilepsia.ILAEclassificationoftheepilepsies:PositionpaperoftheILAECommissionforClassificationandTerminology.2017Apr;58(4):512-521.4、WilnerAN,etal.EpilepsyBehav.2014Mar;32:15-20.

目前癫痫共患病临床管理的现状是：虽然对癫痫共病已经有了一定认识，但是仍然存在被低估，造成治疗不足的情况；而加强对癫痫共病的认识，不但可以及早加强风险防范，兼顾癫痫治疗的远期获益，更重要的是可以改善癫痫患者生活质量，促进全面健康。目前癫痫共患病临床管理的现状是：虽然对癫痫共病已经有了一定认识，但是仍然存在被低估，造成治疗不足的情况；而加强对癫痫共病的认识，不但可以及早加强风险防范，兼顾癫痫治疗的远期获益，更重要的是可以改善癫痫患者生活质量，促进全面健康。癫痫与共患病可能存在多种关联机制癫痫与共患病的关联机制尚不完全明确，归纳起来有多个模式解释其关系,有助于更准确理解癫痫共患病。也有一些辅助筛查评估工具和相关指南，为癫痫 共患病的早期识别和正确处理提供帮助。①机会 是指癫病患者中某种疾病的流行或发病率与一般人群中预期的一样频繁的情况；人为合并症是癫痫与合并症之间的任何非因果关联，这种关联是由于偏差而不是真正的因果关系而产生的。②致病机制 是最简单的关联机制之一，共患病首先出现，通过直接或间接的因果机制引起癫痫。③结果机制 类似于致病模型，但时间顺序相反——即，癫痫首先发生，随后引起共患病。④共同危险因素该模型描述了一种混杂因素导致的虚假（即有偏差)关联，其中混杂因素被定义为癫痫和合并症的常见原因；共同的风险因素可以是遗传性、环境性、结构性或生理性。⑤双向影响两种疾病可以相互导致另一个时出现。癫痫共患病可以分为神经系统疾病、精神心理疾病和躯体疾病三大类，不同年龄段和不同类型癫痫患者中也有侧重，常见癫痫共患病包括：偏头痛、脑血管病、神经认知障碍、孤独症谱系障碍、注意缺陷多动障碍、抽动障碍、对立违抗障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、双相情感障碍、精神病性障碍、睡眠障碍、哮喘、高血压、糖尿病、心血管疾病、自身免疫性疾病、肿瘤等。成年患者最常见的是抑郁、焦虑和偏头痛；患有慢性癫痫病的儿童和青少年中至少80%的存在一种共患病，包括神经系统、神经心理以及躯体三类，至少有20-40％存在精神心理疾病。儿童癫痫常见的神经精神共病包括注意力缺陷多动障碍（ADHD）、孤独症谱系障碍、情绪障碍以及认知或学习问题。癫痫专业医生进行癫痫共患病诊疗中应遵循以下基本原则：（1）明确癫痫共患病诊断：全面评估病史、临床表现、体格检查及辅助检查，评价影响患者疾病和整体功能状态的因素，进一步明确共患病表现与癫痫的关联。 （2）评价癫痫治疗与共患病的关系，必要时调整抗癫痫药物治疗。 （3）评估共患病是否需要治疗：症状轻微对患者生活不造成影响者可暂不处理；症状明显并且对生活造成较大影响者需要采取针对性治疗措施。 （4）确定共患病治疗管理策略：由癫痫专业医生和相关专业医生共同制定治疗策略。注重知识宣教，加强风险防范，兼顾远期疗效，改善生活质量。 总之，癫痫是一个多元性疾病，往往造成非单一性功能损害，癫痫共患病可以加深对癫痫的理解，并实现癫痫的全面管理。 参考文献1、《临床诊疗指南》（癫病病分册）2023修订版2、KeezerMRetal.LancetNeurol.20163、周东,吴欣桐,李劲梅.癫痫共病的诊断和治疗[J].西部医学,2019,31(6):821-827 

虽然癫痫与抑郁为共患病，相互之间无因果关系，但是二者之间存在双向作用，相互影响，互为危险因素，癫痫患者抑郁患病率较无癫痫者风险增高2倍，抑郁患者较无抑郁者患癫痫风险增高2.5倍。两种疾病有着共同的神经生物学机制，如颞叶内侧病灶和海马体积减小，阐明了它们共存和相互联系的原因。抑郁可能早于癫痫发作，抑郁症病史可导致无诱因痫性发作的风险增加2～4倍。抑郁症也可能是癫痫的一种心理反应，它是在药物和外科治疗干预下癫痫发作结局的重要预测因素。有新的证据表明，癫痫患者有特定的抑郁症状群，而较为常见的集群由认知表型组成（例如，自我批评的认知）近年癫痫共患抑郁症相关研究取得一定进展，但目前研究表明未有确切机制解释癫痫共患抑郁症，各种机制纵横交错、相互影响，可能共同支持共病的发生发展过程，包括神经生物学机制、免疫和炎症机制、神经网络机制、遗传机制等。遗传学机制研究通过基因关联分析和通路富集策略发现癫痫和抑郁症共病的潜在多效基因CD3G和SLCO3A1基因在两种疾病共享功能通路。癫痫伴抑郁患者双侧海马体积较无抑郁者明显缩小且与抑郁严重程度正相关；下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能亢进、炎性因子如白细胞介素1β，白细胞介素-2，白细胞介素-6和肿瘤坏死因子激活，单胺活性下降，糖皮质激素受体表达异常降低也参与癫痫与抑郁的共同发病机制。多项临床与基础研究表明，5-HT系统效能低下与共病机制最密切相关，包括5-HT在突触间传递异常、5-HT活性降低和5-HT受体亲和力下降等导致5-HT含量异常。免疫和炎症机制  炎症在癫痫中的重要作用已广泛证实，包括血脑屏障的通透性增加、促炎性细胞因子产生、炎性介质激活、趋化因子的释放都起到重要作用。临床试验证实，促炎性细胞因子，如IL-1β、IL-2、IL-6、转化生长因子-β（TGF-β)、干扰素-γ（IFN-γ）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等是引起抑郁症发病机制重要组成部分，重度抑郁症患者中这些炎症因子血清浓度较高。抗抑郁药物治疗可以逆转这一过程。在最新的研究中提倡抗炎疗法和ASMs治疗作为安全有效的方法治疗癫痫共患抑郁症。部分ASMs也会影响情绪行为。苯二氮卓类药物增强γ-氨基丁酸（GABA）神经传导功能，但也会诱发患者情绪激动、烦躁、好动甚至攻击行为。多项研究显示，情绪障碍患者血液中谷氨酸含量增加，一些ASMs增加谷氨酸转运会对情绪和行为产生负性影响。也有证据表明抑郁症患者血钠异常升高，抑郁改善后血钠浓度恢复正常，因而钠离子通道阻滞剂可表现抗抑郁作用。如上图显示：不同ASMs对情绪影响差异较大，部分ASMs对情绪有正性影响，比如拉考沙胺。而有些ASMs可能会加重或引发抑郁。如丙戊酸钠具有稳定情绪作用，也用于治疗抑郁和双相情感障碍；拉莫三嗪在随机双盲研究中作为添加治疗亦可改善癫痫患者抑郁症状；卡马西平、奥卡西平不增加自杀风险，也不加重抑郁情绪第三代ASMs拉考沙胺对抑郁有正性作用。某些ASMs可加重或引发抑郁，研究显示，巴比妥类、苯二氮卓类、氨己烯酸、乙琥胺、托吡酯、唑尼沙胺、左乙拉西坦可能对情绪有不良影响。 参考文献参考文献1、《临床诊疗指南》（癫病病分册）2023修订版2、JohnF.Cryanetc,TheMicrobiota-Gut-BrainAxis，PhysiologyReview99:1877-2013,20193、KannerAM,NatRevNeurol.2016Feb;12(2):106-16.

这是一个1岁9个月女孩，因发作性点头、肢体抬1年余来院诊治。追问病史，了解到患儿1年前无明显原因出现发作，表现为右侧肢体抖，口角抽，持续4-5分钟，清醒期出现。后反复发作，2-3次/天，醒睡期都有。1周后出现右侧肢体抖，口角抽，双眼向右斜，继之间断点头、肢体抬，持续4-5min，3-4次/天，醒睡都有。后来行ACTH治疗，同期服用抗癫痫药物，3个月未发作。后再发，症状同前，先后调整药量，仍有发作。术前评估时服用两种抗癫痫药物，有两种类型发作：①右侧肢体抖，口角抽，双眼向右斜，继之间断点头、肢体抬，持续4-5min，1次/月，醒睡期都有；②点头、肢体抬，成串出现，2-3串/天，3下～数十下/串，清醒期出现。患儿评估时大运动落后，能翻身、不会爬，不能独坐，追光追声追物可，能逗笑。能认人，能咿呀学语。能抓握、蹬腿。双侧肢体活动不对称，左侧能抓，右侧不能，右侧下肢运动比左侧差。左手更灵活。否认癫痫及其他遗传病家族史。辅助检查结果显示头MRI（2023-3）：双侧额叶巨脑回畸形，右侧为著；双侧额颞叶部分脑皮质增厚，皮髓质界限不清，考虑皮层发育异常；双侧侧脑室周围及室管膜下灰质异位可能性大；双侧侧脑室扩大；胼胝体体积小；右额叶白质纤维束减少、稀疏，局部紊乱；左额叶局部白质纤维束稍紊乱。 头PET（2023-3）：各大脑皮层、皮层下核团及小脑弥漫FDG代谢减低，其中右侧额叶弥漫性、右侧顶叶（中央后回）局部FDG代谢明显减低；右额叶脑发育不良；右侧脑室前角扩张。头颅影像融合印象：右额岛发育不良；右侧脑室旁灰质异位 VEEG检查（2023-3）:发作间期：右侧前头部多量中-高波幅3-5Hz尖波、尖波节律散发、阵发或节律性阵发，右侧额-中央区著；少量广泛性低-中波幅3-4Hz棘慢波/尖慢波散发。发作期：监测到1次局灶性发作（左上肢强直，继之双侧肢体强直，随后成串痉挛（双上肢抖动一下或抬一下），同期可见右侧额-中央节律性尖波，继之高波幅节律性尖波，随后节律性尖波伴电压减低），2次成串痉挛发作（双上肢上抬，双眼上翻，同期可见弥漫性慢波活动。基因检测（2021-10）:检测到可以解释患者表型的临床意义未明变异（PCLOexon15：c.14191T>C（p.Phe4731Leu）错义突变，新生纯合突变）。.经过术前评估，多学科专家会诊意见认为：该患儿为：癫痫  痉挛发作强直发作局灶性发作结构性（右侧）  遗传性发育性癫痫性脑病。 患儿的病因与PCLO基因相关。该基因编码的蛋⽩质是突触前细胞⻣架基质（presynapticcytoskeletalmatrix，PCM）中的⼀部分，涉及突触激活区的建⽴和突触⼩泡的运输。该基因（NM_033026.6）包含25个外显⼦，编码5142个氨基酸。PCLO基因关联疾病：为脑桥⼩脑发育不全3型（?Pontocerebellarhypoplasia,type3）[PMID:19277761]，该病是⼀种常染⾊体隐性遗传的脑发育异常，临床特征为脑桥和⼩脑结构缺陷。该病在OMIM中的表型包括：短头畸形、脑萎缩、⿐梁凹陷、严重发育迟缓、嘴⻆下弯、脸颊丰满、听⼒障碍、⾼⼸腭、反射亢进、胼胝体发育不良、⼤⽿朵、⻓⼈中、低位⽿、低体重、⼩头畸形、新⽣⼉张⼒减退、出⽣时发病、视神经萎缩、头部控制能⼒弱、进⾏性障碍、突出的眼睛、癫痫发作、⾝材矮⼩、⼩脑⼲、⼩⼩脑 (特别是蚓部)、痉挛状态、躯⼲性肌张⼒低下、睑裂宽。 患儿相关临床表型为发育迟缓、胼胝体发育不良、、头部控制能⼒弱、癫痫发作等。给与建议：    在内科治疗的基础上择期入院手术治疗。    

这个小男孩刚来就诊时只有6岁，他2019年因为经常眨眼、挤眼、晃头、耸肩、身体/肢体抖动等异常行为来做脑电图，结果发现他有异常电活动：双侧中央、顶、枕、中后颞区较多低～高波幅棘波、棘慢波同步或非同步发放，睡眠期增多，睡眠期放电指数约50%。孩子家长很着急，担心孩子是癫痫发作，我们给家长进行了耐心的解释，在视频脑电图指认的惯常症状，同期脑电图没有看到异常电活动的，也就是说，可以排除癫痫发作。后来，患儿被诊断了抽动障碍。如果孩子出现了抽动症状，尤其是多发性抽动障碍的患儿，临床会常规做脑电图检查。这是为什么呢？首先，多发性抽动症的确诊首先需要与其他疾病进行鉴别，根据孩子的特点,有的患儿需要完善脑电图检查排除一些癫痫之类的疾病。其次，有研究发现12.5%-66%多发性抽动症患儿的脑电图可表现为非特异性改变，这种改变可能与脑功能发育不良有关，说明脑部可能存在结构性异常，这些脑部异常是惊厥发生的解剖学基础。再者，脑电图相对安全、简单又无创，比较容易被患儿接受。而且近年来通过视频脑电图的使用，使多发性抽动症患儿的发现率明显提高（可以监测到抽动症状及同期的脑电图，对临床判断更有帮助）。所以为了更好地对多发性抽动症进行诊治，脑电图检査是很有必要的。研究显示抽动障碍患儿脑电图异常的发生率为12.5%~66%，通常表现出非特异性异常，如α波变尖，波幅增高，阵发性中高幅θ或δ活动，基本节律慢于同龄儿，尤其是枕部慢波增多。小部分抽动患儿的脑电图呈痫样放电（如文中的患儿所示），如尖波、棘波、尖慢波、棘慢波等，要特别注意这些患儿可能同时伴有癫痫。脑电图中痫样放电的抽动障碍患儿，可考虑视频脑电图监测和加强临床观察，以明确是否同时合并有癫痫发作。幸运的是，本文中的患儿经随访及定期复查脑电图发现，虽然其脑电图异常未改善，服用硫必利后抽动症状较前减少，并未发展为癫痫（上图为2024年复查脑电图结果）。当然，并非所有的抽动障碍患儿都会出现脑电图异常，如上图所示，该患儿为抽动障碍，临床症状表现为清嗓子、发声，头面部及肢体抽动等，服用硫必利和菖麻熄风片治疗，结果为正常脑电图。总之，抽动障碍患儿异常脑电图主要以男性患儿和学龄儿为主，提示异常脑电图主要发生在中枢神经系统发育过程中的功能成熟阶段，属于神经髓鞘形成的关键时期，也是皮层对皮层下中枢控制的成熟转换阶段，揭示抽动障碍的发生与上述因素相关。在临床上，脑电图结果对抽动障碍的治疗及判定预后有一定意义，对脑功能的异常敏感性非常高，且具有安全，无刺激、无痛、无创性的特点，可重复进行，在鉴别脑功能或器质性损害、排除癫痫等发作性疾病、判断治疗效果，随访追踪病例方面有独特的优势。可作为评估病变严重程度的辅助指标。

抑郁障碍是癫痫最为常见的精神共患病之一。癫痫患者抑郁障碍的终身患病率高达30%,较普通人群高约2倍，癫痫患者的自杀率也较普通人群高2～3倍。癫痫共患抑郁障碍不仅具有高自杀风险、影响癫痫预后，而且降低抗癫痫发作药治疗依从性，加重病耻感，降低患者生活质量。而癫痫患者共病焦虑也很常见，文献报道为11%～39%。常见癫痫共患焦虑障碍可以表现为广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍和强迫障碍等多种类型。伴有焦虑的癫痫患者还可伴有不同程度的抑郁症状。癫痫共患焦虑障碍自杀率高、成为难治性癫痫风险更高、预后较差，对生活质量影响更大，需要积极关注。还有双相情感障碍，这是以临床出现躁狂和抑郁发作的一类疾病，躁狂发作时表现为情感高涨、言语增多和活动增多，而抑郁发作时则出现情绪低落、思维迟缓和活动减少等症状，一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，也可以混合形式存在。癫痫患者双相情感障碍患病率是健康对照组或其他疾病对照组的2.46～3.6倍，双相情感障碍患者非诱发性癫痫患病率是非双相情感障碍患者的2.2～4.2倍。有研究发现，情绪因素有可能对癫痫患者术后的生活质量产生影响，其中抑郁和焦虑的存在被广泛认为会影响癫痫患者的生活质量。如果在术前没有情绪障碍问题，则术后更好的生活质量较好。可能的解释是，如果术前有情绪心理问题，患者术后可能会经历短暂的精神心理症状加重，进而降低生活质量。另外，如果因抑郁，在术后而服用抗抑郁药物的患者其生活质量评估中的整体“自感健康状况“会略有下降；也就是说，这些患者会认为自己的健康状况比术前评估时要稍差。反之，在术后生活质量评估时没有服用抗抑郁药物的患者则发现他们的整体健康自我感知会略有改善。大多数情况下，生活质量与抑郁之间的相关性在术后会表现得更突出，癫痫术后如果抑郁得到改善，这些患者的生活质量改善会更显著。但也有研究认为，尽管存在情绪障碍，患者在术后生活质量仍会有所改善。综合来看，情绪障碍仍然是癫痫人群中重要的共患病。而且它们仍然是重要的、能够得以改善的疾病，应在术前和术后进行积极识别并加以治疗。此外，人格特征，包括责任感和经验开放性，会对患者的生活质量有加成作用。因为具有这些特征的患者在面对压力时采取更具适应性和灵活的应对策略。因此，与神经质患者相比，他们的生活质量有望显著改善。其他因素，如更好的术前认知、术前应用较少的抗癫痫药物和参与社会就业，也与术后生活质量的改善显著相关。这些因素可能是相关联的。术前更好的认知功能可能意味着更好的功能储备；这反过来可能预示着术后更好的认知能力，从而改善就业前景。总的来说，这些都有可能对生活质量产生积极的影响。相反，药物难治性癫痫人群的认知功能障碍可能是由于癫痫发作控制不佳和抗癫痫药物相关的副作用，这些因素可能会严重影响人们的生活质量和就业机会。

癫痫影响着全球7000万人，绝大多数癫痫患者会经历无明显诱因的发作，对于癫痫患者来说，抗癫痫药物（ASMs）是一线治疗；然而，三分之一的人会出现耐药性（药物难治性癫痫），他们尽管尝试了至少两种足量的药物，仍不能控制癫痫发作。目前研究发现，癫痫发作是与癫痫相关的发病率、死亡率、生活质量（QoL）下降和致残的主要危险因素，与癫痫相关的年残疾率（YLDs）超过了与许多其他慢性神经系统疾病相关的YLDs，包括痴呆、帕金森病、多发性硬化症和运动神经元疾病的总和，这是非常令人担忧的。对于药物难治性癫痫患者，可以考虑进行各种手术干预。癫痫手术可分为根治性和姑息性手术，被认为是大多数局灶性药物难治性癫痫的最终治疗选择，经过规范化术前评估的患者中，有50%-70%的机会术后会获得癫痫发作控制。对于其他患者，可以考虑姑息性手术，如胼胝体切开术或迷走神经电刺激术等，以减少癫痫发作的频率。一般来说，成功的癫痫手术，即术后癫痫发作控制或致残性癫痫发作控制，可能与癫痫相关残疾的减少，以及随后的生活质量改善有关。国内外多项研究的结果显示，癫痫手术可以改善至少一半的药物难治性癫痫成人的生活质量；癫痫发作控制和无致残癫痫发作是改善术后生活质量的最重要因素。对于难治性癫痫患者来说，手术可以改善部分患者的生活质量。一般来说，可以应用“癫痫患者生活质量评定量表(QOLIE-31-33)”进行生活质量评定。这一量表是Cramer等在1998年研制成的，涵盖了癫痫患者日常生活中最重要的生活质量问题,共31-33条,分为生活状况的8个因素和1个总体条目,即：发作担忧、感情幸福、精力疲劳、认知功能、药物副作用、工作-驾驶-社会限制、感知悲痛、中国文化调试（其中第31、32条为中文版独有）和总的健康。可用来快速、全面评估成年癫痫患者关心的与健康相关的主要生活质量问题，涉及到患者的情绪、认知能力、癫痫发作等全方位的评估，让医生对患者的生活质量做到心中有数，而患者也会更加了解自己。上述题目是针对患者“精力/疲劳、情绪健康和发作担忧”的了解。上述题目是针对患者认知功能的了解，包括记忆力、注意力的功能。上述题目是对患者的发作担忧和社会功能的了解。上述题目是对患者药物影响、认知功能、社会功能、中国文化调适和总的健康水平的了解。 癫痫管理的一个重要目标是实现和保持癫痫发作控制或免受致残性癫痫发作的影响。国外研究发现，癫痫发作状态改善的比例与QOLIE-31评分的显著改善相关，其对癫痫患者生活质量变化的敏感度要高于QOLIE-89。但有时术后早期患者的生活质量改善并不明显，这主要是因为：①患者术前存在的神经认知问题不能通过手术得到改善；②术后早期随访可能还没有足够的时间获得患者生活方式改变相关的生活质量改善，包括提高工作效率、驾驶和形成更稳定的关系（注：这些内容在上述量表中会有体现，并计入评分）；③还有其他不太常见的术后结果可能会影响生活质量，特别是在术后早期，包括手术并发症的出现和术后的一些改变导致“正常负担”，如焦虑、内疚感及他人和自身期望的负担等。上述生活质量的下降多是暂时的，医生及照顾者应给与适当的引导使之早日走出内外的困扰。总之，快速识别并将合格的药物难治性癫痫手术候选人转诊到综合癫痫中心非常必要。

这个孩子来诊时2岁多，她在5月龄出现发作，表现为点头、肢体抬，成串出现，2-3串/天，10多下/串，后诊断“癫痫婴儿痉挛征”，曾应用激素治疗，未见疗效，后口服多种抗癫痫药物，最长2个月未见发作。1年多前出现四肢伸直、硬，伴双眼上翻，持续约1分钟，2次/月，后发作增多。会诊时发作：肢体抬、硬，伴轻微抖动，发声、哭喊，伴四肢乱动，随后肢体间断上抬或身体扭一下，持续约30s～3min。醒睡期都有，早上睡醒后多见，3-4次/周，最长2天无发作。服用1种抗癫痫药物治疗。该患儿生长发育里程碑落后，就诊时智能无意识发音“babamama”，精细活动差，只能抓握，不会捏。患儿父亲结节性硬化。该患儿查体可见身体多处色素脱失斑（右耳后及右胸前）。我们建议患儿行术前评估，辅助检查结果显示：上图为头MRI：符合结节性硬化征象。上图为头PET，可见各大脑皮层、皮层下核团及小脑弥漫FDG代谢减低，其中双侧额叶、双侧颞叶及左侧顶叶多发局部FDG代谢明显减低，结合癫痫病史，考虑为癫痫发作间期脑代谢改变；符合结节性硬化影像表现。VEEG检查显示，发作间期：右侧额颞区、中央区、顶枕区多量低-中波幅棘波、棘慢波/尖慢波、慢波同步或非同步散发或连续发放，右侧中后颞区著；左侧额颞区、后头部少量低-中波幅棘慢波/尖慢波、慢波同步或非同步散发发放，左侧中颞区著。发作期：监测到1次局灶性发作，发作表现为肢体抬、硬，伴轻微抖动，继之发声、哭喊，伴四肢乱动→肢体间断上抬或身体扭一下，同期脑电图可见全导电压下降，右侧颞区3-4Hz中波幅慢波活动发放，随后双侧额、颞区中波幅不规则慢波活动发放，左右可不同步，右侧颞区略著，间断出现双侧半球中-高棘慢波、尖慢波发放。上图是患儿的基因检测结果，发现其TSC2移码突变（exon31:c.3693_3696del(p.Ser1232Thrfs92，父源)，为致病性变异。从这个案例可以看出，患儿的基因突变来自父亲，突变基因为TSC2，该基因编码了⼀200KD的蛋⽩tuberin，包含⼀个卷曲螺旋结构域和⼀个羧基端区域，与TSC1形成复合体，参与mTOR信号通路的调控[PMID:12172553]。该基因（NM_000548.5）包含42个外显⼦，编码1807个氨基酸。⼤约10%-30%的结节性硬化症是TSC1基因变异导致的，TSC2基因变异导致的结节性硬化症⽐例更高，并且导致的疾病表型⽐TSC1基因变异导致的表型更为严重。移码突变是指DNA分子由于某位点碱基的缺失（该患儿为碱基缺失）或插入，引起阅读框架变化，造成下游的一系列密码改变，使原来编码某种肽链的基因变成编码另一种完全不同的肽链序列。例如，一个基因的mRNA一段为：GAAGAAGAAGAA…，翻译产物是一个谷氨酸多肽。如果开头插入一个G．那么mRNA阅读框变成GGAAGAAGAAGA…，翻译产物是一个以甘氨酸开头的精氨酸多肽。移码突变必将引起蛋白质性质的改变从而引起性状的变异，严重时会造成个体死亡。移码突变所造成的DNA损伤一般远远大于错义突变。这个孩子就是移码突变造成的结节性硬化，从而进一步导致癫痫。 经过会诊评估，认为该患儿为TSC2基因移码突变导致的癫痫，可行手术治疗。

癫痫患者往往会共患精神病性障碍，一般精神科医生会诊断为癫痫所致精神病障碍。癫痫所致精神障碍是一组由反复发作的脑异常放电引起的癫痫发作特殊形式，临床表现以精神症状为主，由于累及的部位及病理生理改变不同，致使症状表现复杂繁多，大致可分为发作性和持续性精神障碍两大类。一般来说，癫痫患者共病精神病性障碍的发病率为2.8%～21.8%，高于非癫痫人群。家族精神病史阳性、伴有神经发育异常的患者共病多见，长病程者、局灶性发作精神障碍较多见，此外，精神障碍还可能与某些抗癫痫发作药使用有关。  　患者的临床表现多样，包括①发作前精神障碍发作前数小时至数日，出现全身不适、紧张、易激惹、烦躁不安、情绪抑郁、爱挑剔或抱怨他人等前驱症状。一旦癫痫发作过后，症状随之消失；②发作时精神障碍包括精神性先兆、自动症及精神运动性障碍。精神性先兆是大、小发作前历时短暂和紧接的幻觉，其幻视可为从简单到复杂的情景。自动症者表现为愣神、无目的咀嚼、吞咽等刻板动作或发声/语言等，并可见各种幻觉，精神发作一般历时数秒，每次症状类同。少数患者发生较为持久、复杂的精神运动性障碍，呈现意识障碍，感知（如错觉、幻觉）、情感（如恐惧、愤怒)、记忆（如似曾相识、遗忘）等障碍。也可发生无目的行走或攻击行为，历时数十分钟至数日不等，事后对上述情况不能回忆。③发作后精神障碍往往在癫痫发作后，患者呈现意识模糊、定向障碍、反应迟钝，可伴幻觉（常为幻视）及各种自动症，或躁动激越行为，一般持续数分钟至数小时不等。偶可见非抽搐性发作持续达数日或数周之久，应视为持续性发作，如非惊厥持续状态（持续性小发作、复合症状部分性发作持续状态等）④发作间精神障碍属持续性精神障碍一类，包括慢性癫痫性精神病(类似精神分裂症的发作间精神障碍，又称慢性癫痫性分裂样精神病)、智能障碍和人格改变。如果患者具有以下几个特征就可以诊断癫痫所致精神障碍了：①有癫痫史或癫痫发作的证据；②呈发作性精神障碍者，一般历时短暂，有不同程度的意识障碍，事后不能完全回忆；③持续性精神障碍，如慢性癫痫性精神病、智能缺陷和人格改变等，见于发作间期；④脑电图检查可证实癫痫，但阴性结果不能排除诊断。除标准检查外，尚可用脑电图的特殊检查技术提高阳性率。必要时应作CT、MRI等其他检查，以排除继发性癫痫可能。根据癫痫的证据，其精神障碍的发生、病程与癫痫相关，结合实验室检查结果可作诊断。其药物治疗原则包括抗癫痫药物应用、抗精神药物应用、抑郁/焦虑/失眠药物对症处理，此外还包括心理行为矫治及手术治疗等。但在应用药物时应注意：1、大多数抗精神病药能降低抽搐阈值而可能诱发癫痫，较为常见的有硫利达嗪、氯丙嗪、氯氮平，而奋乃静及氟哌啶醇相对较少。2、超剂量服用抗精神病药会引起中毒。患者表现为不同程度的意识障碍，并可出现肌张力增加、抽搐或癫痫发作、低血压及心律失常。处理措施主要是反复洗胃、吸氧、补液、利尿、升血压、抗感染、维持电解质及酸碱平衡等。3、氯氮平是最早的非典型抗精神病药，对精神分裂症疗效满意，对难治性病例有较好的疗效。锥体外系副反应较少,容易引起流涎、便秘、心动过速、血压下降、体重增加和癫痫发作等。尤其容易引起白细胞减少和粒细胞缺乏，应用时必须定期监测血常规。目前认为应用该药要谨慎。4、抗抑郁药物胃肠道不良反应较常见，少数患者可出现中枢神经系统不良反应，如头痛、失眠、嗜睡、焦虑紧张、性欲减退。癫痫、肝功能不全、妊娠及哺乳期妇女慎用。5、抗癫痫药物（如巴妥类和卡马西平）降低三环类抗抑郁药物的血药浓度，而丙戊酸钠作用则相反。另外部分抗癫痫药物会加重患者的精神问题（如上图），使用时应格外注意。