河南省胸科医院结核内科科普号

人们一向是谈结核色变，看到结核病人就避而远之，甚至不小心碰到结核病患者摸过的东西都要狠狠地洗手消毒，唯恐自己被传染患病。 其实，结核病并没有那么可怕。痰涂片、痰培养阳性的肺结核患者具有传染性，而痰涂片、痰培养阴性的肺结核患者则不具有传染性，我们称之谓＂菌阴肺结核＂。其他如骨结核、肾脏结核等肺外结核病，也是不具有传染性的。据统计：传染的结核病人只占全部结核病人的30％左右，也就是说：大部分的结核病人是不具有传染性的！ 健康人群既便感染上结核杆菌后多数可以不发病的，我们称之谓＂潜伏感染＂，这样的人群也可以称作＂携带者＂。结核杆菌可以在人体内长期潜伏，处于静止不活动的状态。发病的多为自身免疫力较差或极差的患者。 因此，在日常生活中，健康人群要重视提高自身免疫力。我们建议：加强营养：多吃奶制品、肉类、鱼类、蛋类以及新鲜的蔬菜水果是增强自身免疫力的最好方法，同时加强体育锻炼、增加自身体质也是防止被感染后发病的有效手段。 本文系邢宝春医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

结核菌的生存力较强。在室温和阴暗处，干燥的痰内的结核菌可以存活6-8个月。 粘附在飞扬的空气尘埃中的结核菌也可以保持传染性8-10天。 如何杀死它呢？ 方法1：结核菌对于干热比较容易耐受，在阳光下曝晒2-7小时，或100℃下需4-5小时，结核菌才能被杀灭。因此，结核患者用过的东西，可以放在强阳光下直晒半日，基本上可以达到消毒的目的。结核杆菌对紫外线也比较敏感，因此也可釆用紫外线消毒灯照射的方法杀灭室内的结核菌。 方法2：当湿热情况下，结核菌更容易被杀死，在60℃30分钟，或70℃10分钟，80℃5分钟及90℃1分钟，就可以杀死结核菌。因此，煮沸和高压蒸汽消毒是最有效的杀灭结核菌的方法。 方法3：暴露的结核菌在与70%的酒精接触5-30分钟后可以被杀死。因此，可以使用酒精来进行皮肤消毒。 方法4：常用的“84”消毒液，用0.5%的浓度，15分钟可以杀死结核菌。但是如果结核菌是混在痰液中的，则酒精或84消毒液的效果不佳。

结核菌一旦被吸入到人体的肺部，如果个体的抵抗力较强，结核菌的繁殖过程会受到抵抗力的抑制，通常不会大量繁殖造成严重的破坏，也就不会发生结核病，或仅仅发生很轻微的结核病。 这类结核病，有的人甚至完全没有感觉，在检查时发现肺部有结核病侵犯后自行痊愈而产生的钙化点。 对于抵抗力较差的人，或一次性吸入了很大量的结核菌的人（如果一个结核病患者正在打喷嚏而没有转过头去，你正好面对着他，距离又很近时），身体内的抵抗力可能就不足以抑制或杀灭入侵的结核菌的繁殖。此时结核菌在体内会迅速地繁殖生长，并侵犯肺组织，造成一部分肺的坏死，坏死的肺组织随着痰咯出体外后，甚至可能在肺内形成一个空洞。 还有的情况下，一部分结核菌会进入被破坏了的肺部血管，随着血流到达全身的各个部位，如脑（造成脑膜炎或脑结核瘤）、骨（造成骨结核）、肾（造成肾结核）等等。

我们通过显微镜查看痰内是否含有结核菌来判断患者的传染性，但这个方法有时不够灵敏。如果患者的痰内所含结核菌比较少，则不易在显微镜下发现。因此，如何把结核患者痰中的结核菌进行信号放大以提高检出率就显得格外重要。 自此，痰培养应运而生。 我们使用含有鸡蛋的固体培养基为结核菌提供了丰富的营养，满足它生长的多种需要，结核菌在培养基上“快乐”地繁殖，这样痰标本中少量的结核菌就衍变成大量的结核菌，我们在培养基上就可以轻松地发现结核菌的存在。

一、为什么要筛查？ 由于结核病具有传染性，因此对与传染性肺结核患者有密切接触的人群进行筛查，以帮助他们更早地发现是否患病。 二、如何筛查？ 医生会询问涂阳肺结核患者的密切接触者（亲属、同事、同学、同宿舍等）的相关情况，如是否出现了咳嗽、咯痰超过2周的结核病可疑症状等？ 当然也可能会采用PPD试验、X光等检测手段来进行筛查。 三、预防性服药 对于一些特殊人群，如果经检查已经明确感染了结核菌的人，即使他们没有症状，也可以通过短期服药来进行预防性治疗。这些人群包括： （1）艾滋病毒感染者； （2）与涂阳肺结核患者接触密切，而且结核菌素试验阳性的幼儿和青少年； （3）结核菌素试验结果阳性，并且是糖尿病、长期使用激素、长期使用免疫抑制剂的患者； （4）结核菌素试验结果强阳性者。

平日里，人们吃饭都很讲究，注重营养，注重搭配等等。可能大家还不清楚，吃药其实也是很有讲究的，尤其是像抗结核类药物，种类繁多，服用的方式又各不相同。那么，在服用过程中都有哪些讲究呢？ 服用抗结核类药物，有几个关键要注意： 1 空腹 清晨胃肠道处于排空状态，服用药物后，则会刺激胃液分泌，加快胃肠蠕动，促进药物吸收，使药效快速发挥。如抗结核药物利福平、利福布汀，空腹服药后可迅速分布于全身，约2小时达到血药浓度的高峰，发挥最佳的治疗效果，因此本类药物应空腹服用，若需进餐应在服药2小时后。 2 顿服 顿服，就是将一天药量集中一次服用。一般来说，药物浓度越高，杀菌效果越好，而顿服可使药物浓度迅速达到高峰，杀菌效果更好。异烟肼、利福平、乙胺丁醇等建议顿服。 3 白开水送服 大多数药物一般使用温度适中的白开水送服。如果水温太低，会伤胃;如果水温过高，会烫伤食道，且容易使药物受到破坏，有可能影响疗效。如辅助药物维生素B1，维生素C等不宜用热水送服。另外，豆浆、牛奶、茶水、咖啡等饮料可能与药物发生相互作用，会影响药效。如异烟肼不可与乳制品同服，因其中的乳糖可阻碍人体对异烟肼的吸收。利福平不可与茶水同服，以免妨碍其吸收。 4 多饮水 链霉素、卡那霉素、阿米卡星、氧氟沙星、左氧氟沙星等药物都对肾脏有影响，药物在尿液中的浓度过高，会损害肾小管，多喝水可以加快药物的排泄，减少对肾脏的损害。除此之外，服用吡嗪酰胺时，也应多喝水以预防体内尿酸蓄积引起的关节疼痛。 此外，服用抗结核类药物的患者，还有一些禁忌一定要遵守! 1 忌醋 使用链霉素、卡那霉素、阿米卡星，同时食用醋会使得药物的排泄减慢，加重其毒性作用。还有，服用抗结核辅助药物苯溴马隆、别嘌醇时，也应少食醋，否则会加重其胃肠刺激，出现恶心、腹痛、腹泻等症状。 2 忌烟 结核患者治疗期间最好不要吸烟。因烟草中含有大量多环芳香烃类化合物，加快肝脏对药物的代谢速度，使药效降低。同时吸烟时所形成的煤焦油粘附于咽喉、支气管壁、肺叶，诱发刺激，加重肺结核患者病情。另外，吸烟还可破坏体内维生素C的结构，使其浓度降低，从而引起新的病症。 3 忌酒 肝脏是药物代谢的主要场所，长期服用抗结核药物多会损伤肝脏，而饮酒会加重肝脏的代谢负担，使得患者的肝脏“雪上加霜”;同时饮酒还会降低药效，增加不良反应的发生几率。所以，服药期间应避免饮酒。 4 异烟肼忌鱼 异烟肼可影响鱼类蛋白质在体内的代谢，使酪胺和组胺在体内积聚，发生中毒，出现头痛、头晕、呼吸急促、心跳加快、眼睛充血、面部肿胀等症状。

1.结核病是由结核分枝杆菌感染患病。 结核病分型包括:原发综合征、血型播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎及肺外结核。 2.肺结核传播方式： 肺结核传染途径有呼吸道、消化道、皮肤和子宫，但主要是通过呼吸道。 3.肺结核常见症状 分为全身症状和局部症状。结核病在早期可以没有症状，亦可以没有相应的特异性体征。在结核病的中期和晚期症状就很明显，主要有乏力、午后低热、盗汗、原因不明的月经不调或闭经。还有食欲不振、销售、体重减轻等。肺结核病局部症状主要为咳嗽咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等。支气管结核局部症状的咳嗽咳痰、咯血可能更为明显。此外支气管结核的病变、支气管疤痕狭窄可导致支气管阻塞、管腔狭窄，病人会有呼吸困难、胸闷、胸骨后疼痛等症状。支气管引流不畅会继发感染会出现高热、咳黄浓臭痰等症状。 4.结核病常见检查 1）结核病细菌学检查：痰涂片找抗酸杆菌；分枝杆菌培养+菌种鉴定+药敏试验； 2）影像学：X线电视透视、胸部平片、电子计算机摄影（CR或DR）、胸部CT、磁共振成像（MRI）等； 3）分子生物学检查：Xpert MTB/RIF把一个简单并强大的分子检测引入传统的实验室配置。这个试验能用痰标本在2小时内直接获得结果,WHO推荐用于耐多药结核（MDR-TB）的早期诊断； 4）免疫学检查：结核菌素试验（PPD试验）；γ干扰素释放试验（IGRAs），有两种方法QFT-GIT和T-Spot：QFT-GIT使用酶联免疫技术检测ESAT-6、CFP-10、TB7.7三个抗原刺激IFN-γ释放，而T-Spot则使用酶联斑点技术检测ESAT-6、CFP-10两个抗原刺激IFN-γ释放；结核抗体；结核蛋白芯片；TB-DNA；TB-RNA； Xpert MTB/RIF。 5）结核病介入学诊断检查：支气管镜检查或经支气管镜治疗、超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）及超声支气管镜引导下经支气管肺活检（EBUS-TBLB）在肺结核和支气管结核诊断和治疗中发挥越来越重要的作用。其适应症主要包括：长期咳嗽、咳血痰、经影像学发现支气管管腔、肺内有占位病变或弥漫性病变、纵膈淋巴结肿大，可经支气管镜支气管粘膜活检、刷检、支气管肺泡灌洗、EBUS-TBNA 、EBUS-TBLB等明确诊断。支气管镜对支气管结核患者支气管内干酪样坏死物清除、支气管结核患者支气管瘢痕狭窄经支气管镜球囊扩张治疗、支气管扩张患者支气管内脓性分泌物引流等技术对于支气管结核和结核性支气管扩张的治疗同样也发挥重要的作用。 近年来，电视胸腔镜在结核内科领域逐渐得到广泛应用。主要分为内科胸腔镜和外科胸腔镜。胸腔镜对于不明原因胸腔积液的诊断价值高于常规胸膜穿刺活检。胸腔镜技术可以在获得大量胸液标本的同时，直接观察胸膜病变的形状和范围，切除部分胸膜进行病理检查。弥漫性肺部病变，可以通过胸腔镜用切割缝合器，获取病理标本而明确诊断。 经皮穿刺肺活检技术在临床已应用百余年历史。随着各种影像设备的发展、穿刺针和穿刺技术的改进以及病理诊断水平的提高，肺穿刺活检的成功率和诊断率明显提高，已成为肺部疾病诊断的重要手段。 5.肺结核诊断与鉴别诊断： （一）病史和临床表现 尽管轻症肺结核病例可以无症状而仅在X线检查时发现，即使出现症状亦大多缺少特异性，但病史和临床表现仍是诊断的基础，只要仔细询问和认真检查，常能提供重要诊断线索。凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性：①反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗生素治疗3-4周仍无改善；②痰中带血或咯血；③长期低热或所谓"发热待查"；④体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音；⑤有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病和接受激素或免疫抑制剂治疗者；⑥关节疼痛和皮肤结节性红斑、滤泡性结膜角膜炎等过敏反应性表现；⑦有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史以及婴幼儿和儿童有家庭开放性肺结核密切接触史者。 （二）诊断依据 1.菌阳肺结核痰涂片和（或）培养阳性，并具相应临床和X线表现，确诊肺结核。 2.菌阴肺结核诊断比较困难，符合以下4项中至少3项临床诊断成立：①典型肺结核临床症状和肺部X线表现；②临床可排除其他非结核性肺部病患；③PPD（5TU）阳性或血清抗结核抗体阳性；④诊断性抗结核治疗有效。必要时应作纤维支气管镜采集微生物标本和活检标本通过微生物学和（或）组织病理堂确诊。 （三）鉴别诊断 肺结核临床和X线表现可以酷似许多疾病，必须详细搜集临床及实验室和辅助检查资料，综合分析，并根据需要选择侵袭性诊断措施如纤维支气管镜采集微生物标本和活组织检查。 1）肺癌 中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。在X线胸片上结核球周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT扫描对鉴别诊断常有帮助。结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查与活检等，常能及时鉴别。肺癌与肺结核可以并存，亦需注意发现。 2)肺炎 原发综合征的肺门淋巴结结核不明显或原发灶周围存在大片渗出，病变波及整个肺叶并将肺门掩盖时，以及继发型肺结核主要表现为渗出性病变或干酪性肺炎时，需与肺炎特别是肺炎链球菌肺炎鉴别。细菌性肺炎起病急聚、高热、寒战、胸痛伴气急，X线上病变常局限于一个肺叶或肺段，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效，可资鉴别；肺结核尚需注意与其他病原体肺炎进行鉴别，如肺炎支原体肺炎，关键是病原学或血清抗体检测有阳性证据。 3)肺脓肿 肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。 肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面或仅见浅液平。此外，肺脓肿起病较急，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢性纤维空洞合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性，鉴别一般不难。 4）支气管扩张 有慢性咳嗽、咳脓痰及反复咯血史，需与继发型肺结核鉴别。X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。应当警惕的是化脓性支气管扩张症可以并发结核感染，在细菌学检测时应予顾及。 5）慢性支气管炎 老年慢性支气管炎症状酷似继发型肺结核。近年来老年人肺结核的发病率增高，需认真鉴别，及时X线检查和痰检有助确诊。 6）非结核分枝杆菌肺病 非结核分枝杆菌（NTM）指结核和麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，可引起各组织器官病变，其中NTM肺病临床和X线表现类似肺结核。鉴别诊断依据菌种鉴定。 7）其它肺感染病变 肺结核还需与肺结节病、血管炎、一些间质性肺炎如隐源性机化性肺炎（COP）、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）等相鉴别。 6.一旦诊断 为肺结核、结核胸膜炎或疑似肺结核需要按照传染病防治法12小时内上传传染病卡。 7.健康宣教: A 防止呼吸道传播，做好痰管理，切记不要随地吐痰 。保持通风。做好对痰菌阳性患者管理，一般建议收住结核科病房管理。 B 戒烟（吸烟者）。 C 增强免疫力。饮食：高维生素高蛋白饮食。休息，适当体育锻炼等。 8.结核病防治核心知识： 1）肺结核是长期严重危害人民健康的慢性传染病。 2）肺结核主要通过呼吸道传播，人人都有可能被感染。 3）咳嗽、咳痰2周以上，应怀疑得了肺结核，要及时就诊。 4）不随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时掩口鼻，戴口罩可以减少肺结核的传播。 5）规范全程治疗，绝大多数患者可以治愈，还可避免传染他人。 9.药物治疗： 治疗原则：早期、联合、规则、适量、全程。对常见结核药物副作用认识（后述），提高患者用药依从型，减少不规律用药导致继发性耐药患者发病率。 10.随访内容： 疗效监测：痰涂片及培养，胸片（或胸部CT）等药物不良反应监测：每月复查血常规，肝肾功能（含尿酸），视力色觉（乙胺丁醇），听力（链霉素及其他注射药），心电图（喹诺酮类药物）。了解有无抗结核药物不良反应；定期评估疗效及核实诊断。

来源：临床中心 在肺结核诸多严重的并发症中，咯血、自发性气胸、继发感染、呼吸衰竭等均属于急性并发症，而肺结核并发大咯血是肺结核并发症的急症，死亡率极高。 一般概念 肺结核合并大咯血的来势凶猛，文献报告，在因肺结核而直接死亡的患者中，咯血居死亡原因第二位。对于危及生命大咯血的定义，至今尚无统一意见，一般认为：一次咯血量200ml以上，或24小时内咯血量在600ml以上者均属于大咯血。咯血危及生命与较多因素有关，不一定与一次咯血量及咯血持续时间呈正比关系。机体的全身状况包括年龄、体质、神志状态、大咯血前的生命体征、咳嗽反射的强弱、肺功能状况及有无严重并发症等因素都影响其预后。 鉴别诊断要点 1、咯血是否肺内原发病所致。 2、鉴别咯血与呕血。 3、单位时间内的咯血量。 4、患者凝血机制。 5、明确出血部位除外肺结核以外病因所致咯血。 6、有无再咯血及早期窒息表现，是否可能发生心肺危象，是否急需外科手术治疗。 大咯血的治疗 目前对大咯血的治疗，多主张急诊外科治疗，行肺切除术，生存率在80%以上。 内科治疗 采取紧急措施，解除呼吸道梗阻，必要时行体位引流，吸出呼吸道内积血，或行气管切开，绝对卧床，输血输液扩充血容量，使用止血药物，请外科会诊。 支气管动脉栓塞术 因为大咯血主要来源于支气管动脉系统，通过股动脉插管，选择性阻塞支气管动脉，可以治疗大咯血。 经纤维支气管镜气囊堵塞法 经过纤维支气管镜在出血侧支气管内放入气囊导管，气囊充气或气囊内注入生理盐水，使出血侧支气管阻塞，使出血局限于一个肺叶或一侧全肺内，防止出血误吸，同时可以达到止血的目的，为手术做好准备。

治疗期间的肺结核患者首先应当忌烟酒、忌烟酒、忌烟酒，重要的事必须说三遍！ 其次要注意营养，饮食以高蛋白、高热量为主。就是说患者要多吃肉、蛋、奶等，以补充由于结核病所造成的营养损耗。同时还要多吃蔬菜、水果，这些食物中含有大量的维生素和纤维素，可以增强人体抵抗力。 最后，要注意休息。可以参加打太极拳、钓鱼等轻体力运动。

结核菌一旦被吸入到人体的肺部，如果个体的抵抗力较强，结核菌的繁殖过程会受到抵抗力的抑制，通常不会大量繁殖造成严重的破坏，也就不会发生结核病，或仅仅发生很轻微的结核病。 这类结核病，有的人甚至完全没有感觉，在检查时发现肺部有结核病侵犯后自行痊愈而产生的钙化点。 对于抵抗力较差的人，或一次性吸入了很大量的结核菌的人（如果一个结核病患者正在打喷嚏而没有转过头去，你正好面对着他，距离又很近时），身体内的抵抗力可能就不足以抑制或杀灭入侵的结核菌的繁殖。此时结核菌在体内会迅速地繁殖生长，并侵犯肺组织，造成一部分肺的坏死，坏死的肺组织随着痰咯出体外后，甚至可能在肺内形成一个空洞。 还有的情况下，一部分结核菌会进入被破坏了的肺部血管，随着血流到达全身的各个部位，如脑（造成脑膜炎或脑结核瘤）、骨（造成骨结核）、肾（造成肾结核）等等。