众所周知,消化道慢性疾病(尤其是功能性胃肠病)造成巨大的医疗负担及患者痛苦。这除了疾病的严重性外,患者能否恰当处理症状对日常生活的影响也是重要的因素,而后者很难使用药物改善且常造成药物滥用。 鉴于很多此类患者常并存心理异常,而且可强化症状、使预后更差,因此,近些年来,国外有很多研究通过心理学疗法改变患者对症状的认知,从而改善症状,提高患者的生活质量。其中研究较多、效果较确切的是认知-行为疗法(cognitive-behavior therapy,CBT)及胃肠靶向催眠疗法(gut-directed hypnotherapy,HYP)。 此类脑-肠心理疗法(brain-gut psychotherapy)被认为通过两条途径发挥作用:改善腹痛、内脏高敏感、胃肠动力和/或提高患者对待症状、增强回复力、自我调节能力。在传统治疗中引入脑-肠心理疗法,胃肠病医师具有不可替代的作用,他们需要对患者进行有效沟通,介绍心理疗法,并将适宜患者转诊给有资质的心理治疗专家。 近期,数位美国学者对该领域内的相关研究进行综述,并初步提出了将心理胃肠病学(Psycho-gastroenterology)概念引入传统消化道疾病治疗的最佳实践建议(共 5 条)。由于此方面研究在国内尚属于空白,因此本文对该建议进行摘要介绍。 1. 胃肠病医生应常规评估患者的生活质量、症状特异性焦虑、童年创伤史、以及与消化道症状相关的功能损害。 消化病患者通常有明显受损的生活质量(QOL),并且在相同疾病及严重程度的不同个体均不相同,这是由于其主要取决于个体对疾病处置、回复力的差异所致。 评估 QOL 可以采用很简易的 1~2 个开放式问题,诸如「你的胃肠道症状如何影响你的日常工作能力?」、「你生活中哪些领域最受影响?」。该项评估的益处在于:找到患者获益最大的医疗干预领域;使患者感到共情;有利于治疗后疗效比较;筛选出更适宜进行心理治疗的患者。 询问童年创伤史包括:童年期躯体/精神及性虐待史、目睹家庭暴力、家庭成员被监禁等。这些信息有助于找出影响症状发作的关键因素、找出适宜心理干预的患者。通常使用的筛选问卷是《童年期负性经历问卷》。 消化病患者普遍存在症状特异性焦虑,并能加重症状。这可以通过一个开放式问题发现,「你对自己病症有什么顾虑?」。评估该项目也有助于筛选出焦虑、抑郁成份较重的患者进行心理治疗。 有一些专为消化道疾病设计的生活质量量表(如 IBS-QOL,IBDQ)等非常有针对性,推荐使用。普通人群常用的 SF-36 量表与消化道症状无相关性,不建议使用。在普通人群中快速初筛亦可使用简易量表 PHQ-9,PROMIS 等。 2. 胃肠病医生应当使用通俗易懂的语言沟通下列内容:(1)脑肠通路及影响该通路的各种因素;(2)胃肠疾病的社会心理因素;(3)胃肠医生转诊患者给心理治疗师的原因。 近期的研究已经充分揭示了中枢神经系统与胃肠道之间的神经、激素、免疫学双向互动,这在所有胃肠道疾病中均扮演重要角色。 胃肠病医生应使用患者易理解的语言对脑-肠轴的知识进行宣教。而且,应该在诊治早期就进行宣教,而不是等到其他常规治疗手段用尽而效果不佳时才进行。 许多行为因素是消化道症状持久并不断加重的重要因素,这包括心理压力、睡眠质量不足、不恰当进食方式(肉食过多、夜间进餐太晚)、缺乏运动等。这些因素是可控的,应教会患者改善。 向患者解释为何需要转诊至心理治疗师是最令胃肠病医生棘手的问题之一。如果不能正确说明,患者有可能认为自己的主诉受到医生的忽视,甚至使患者症状加重或对医生产生不信任。胃肠病医生还要注意应由心理治疗师决定患者使用何种疗法。 3. 胃肠病医生应当掌握最有效的脑-肠心理疗法的结构与核心内容。 脑-肠心理治疗本质上是把原本由胃肠道控制的症状转为大脑的自主控制。该心理疗法具在不同于一般心理治疗的特点,如:治疗周期短,以消化道症状为治疗目标。该疗法聚焦于下调胃肠道不适感觉、减少对症状的担忧、重建机体回复力。 CBT 是一种广泛验证的脑-肠心理疗法,已有超过 30 个 RCT 研究,NNT 为 3。该疗法并非寻找疾病的根本原因,而着重于调整患者的适应不良、「无助感」,以及其所致的消化道症状。其优点包括:可由护士实施、可电话指导、可团体辅导。其主要技术包括:膈肌呼吸、认知重建、学习解决问题的新技能。 HYP 是另一项良好验证的治疗方法,其研究范围包括:IBS、功能性烧心、IBD。其治疗靶向包括:内脏高敏感、动力异常、警觉过度、躯体化。 4. 胃肠病医生应当与 1~2 名有资质的心理治疗师建立直接的转诊关系及持久的联系方式,并使患者确信其为治疗团队的成员。 合格的脑肠心理治疗师应具备:(1)医疗慢性病经验;(2)与医师合作良好;(3)有认知行为理论的受训经历;(4)具有合作、积极的患者沟通方式;(5)具有一种或多种循证的脑肠心理治疗经验;(6)如果从事催眠疗法,应受训于著名的专业组织。 与一般人想像相反,具有显著的心理异常者并不适合转诊于胃肠心理治疗师。研究表明,并存病态心理时进行脑-肠心理治疗效果不佳。此类患者还是先交给擅长焦虑症、抑郁症的普通心理学家处理后再进行胃肠治疗为好。对于并存轻度心理异常的患者可由胃肠心理医师进行同步治疗。 5. 胃肠病医生应当熟悉 1~2 种神经调质药物,以便必要时用于增强行为疗法的效果。 有时,神经调质与精神类药物的使用对慢性胃肠疾病是必要而有效的。在持续心理治疗的过程中,心理治疗师与胃肠医师也倾向于引入神经调质,尤其是 SSRI,SNRI 或 TCA 药物以增加疗效。此类情况通常包括患者并存抑郁或焦虑、对行为疗法反应不良的慢性疼痛。 总结与展望 总之,胃肠病医生在促进胃肠病心理治疗中的作用不可低估。本文讨论了两种主要的脑-肠心理治疗(认知行为疗法、胃肠靶向催眠疗法)最佳实践建议。 目前该领域仍有大量的临床及研究工作需要深入。在研究方面:需要有效的临床试验比较两种方法的疗效差别,以及心理疗法与药物的疗效比较;对其他心理疗法(正念冥想疗法等)的疗效也缺乏研究;脑-肠心理疗法对器质性疾病(克罗恩病、溃疡性结肠炎)的作用少有研究;心理疗法是否增加药物的疗效。 转自消化时间
《慢性乙型肝炎防治指南》2010版发布 为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗,中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。 近5年来,国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展,为此我们对本指南进行更新。 本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策,但不是强制性标准,也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医生在面对某一患者时,应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源,制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况,继续对本指南进行不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA病毒科 (hepadnaviridae),基因组长约3.2kb,为部分双链环状DNA。 HBV的抵抗力较强,但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。 HBV侵入肝细胞后,部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区,形成共价闭合环状DNA (cccDNA);然后以cccDNA为模板,转录成几种不同长度的mRNA,分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿 (衰) 期较长,很难从体内彻底清除[2, 3]。 HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5],在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比,B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换,较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9];并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型 [10-12]。 二、 流行病学 HBV感染呈世界性流行,但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道,全球约20亿人曾感染过HBV,其中3.5亿人为慢性HBV感染者,每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC)[13, 14]。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明,我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%, 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%[15, 16]。据此推算,我国现有的慢性HBV感染者约9300万人,其中慢性乙型肝炎患者约2000万例[17]。 HBV是血源传播性疾病,主要经血(如不安全注射等)、母婴及性接触传播[14]。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查,经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生;经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术,不安全注射特别是注射毒品等;其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。母婴传播主要发生在围生 (产) 期,多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ),随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用,母婴传播已大为减少[18]。与HBV阳性者发生无防护的性接触,特别是有多个性伴侣者,其感染HBV的危险性增高 (Ⅰ)。 HBV不经呼吸道和消化道传播,因此日常学习、工作或生活接触,如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触,一般不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播[19] 。 三、自然史 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中,分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染,而5岁以后感染者仅有5~10%发展为慢性感染[20] (Ⅰ)。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期,即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期[[21]。免疫耐受期:其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性, HBV DNA载量高 ( 常常 > 106 IU/mL,相当于107拷贝/mL),但血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常,肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年[22],或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。免疫清除期:表现为血清HBV DNA滴度 > 2000 IU/mL(相当于104拷贝/mL),伴有ALT持续或间歇升高,肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展,部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。非活动或低 (非) 复制期:表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性,HBV DNA持续低于2000 IU/mL(相当于104拷贝/mL)或检测不出 (PCR法)、ALT水平正常,肝组织学无炎症或仅有轻度炎症;这是HBV感染获得免疫控制的结果,大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少,在一些持续HBV DNA转阴数年的患者,自发性HBsAg血清学转换率为1~3%/年。再活动期:部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作,多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性(部分是由于前C区与/或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达),但仍有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反复异常,成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎[23],这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC;也有部分患者可出現自发性HBsAg消失(伴或不伴抗-HBs)和HBV DNA降低或检测不到,因而预后常良好。少部分此期患者可回复到HBeAg阳性的状态(特别是在免疫抑制状态如接受化疗时)。 并不是所有感染HBV者都经过以上四个期。新生儿时期感染HBV,仅少数(约5%)可自发清除HBV,而多数有较长的免疫耐期,然后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感染HBV,多无免疫耐受期,而直接进入免疫清除期,他们中的大部分可自发清除HBV(约90%~95%),少数(约5%~10%)发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。 自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期,年发生率约为2%~15%,其中年龄小于40岁、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者发生率较高[21, 24]。HBeAg血清学转换后每年大约有0.5%~1.0%发生HBsAg清除[25]。 慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关。免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展,而免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关,HBV DNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素。发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等[26-28] (I)。 非肝硬化的患者较少发生于原发性肝细胞肝癌(HCC)。肝硬化患者中其年发生率为3%~6%[29-31]。HBeAg阳性和/或HBV DNA > 2,000 IU/mL(相当于104拷贝/mL)是肝硬化和HCC发生的显著危险因素[8, 32-35]。大样本研究显示,年龄大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC发生的危险因素[25, 33]。HCC家族史也是相关因素,但在同样的遗传背景下,HBV病毒载量更为重要[36] (Ⅱ-3)。 四、预防 (一)乙型肝炎疫苗预防 接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[37],其次为婴幼儿,15岁以下未免疫人群和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程需接种3针,按照0、1、6个月程序,即接种第1针疫苗后,间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h内接种,越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内,儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。 单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%[38] (Ⅱ-3)。对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24 h内尽早(最好在出生后12 h)注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG),剂量应≥100 IU,同时在不同部位接种10 μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗,在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果[37, 38] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h内先注射1针HBIG,1个月后再注射第2针HBIG,并同时在不同部位接种一针10 μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗,间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗[39]。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳[40, 41] (III)。 对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg或10μg酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗免疫;对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种,剂量为5μg或10μg重组酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗;对成人建议接种20μg酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者,应增加疫苗的接种剂量(如60μg)和针次;对3针免疫程序无应答者可再接种3针,并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs,如仍无应答,可接种一针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年[42],因此,一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测,如抗-HBs<10 mIU/mL,可给予加强免疫[43](Ⅲ)。 (二) 切断传播途经 大力推广安全注射 (包括针灸的针具),并严格遵循医院感染管理中的标准防护(Standard Precaution)原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。注意个人卫生,不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育,若性伴侣为HBsAg阳性者,应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套;在性伙伴健康状况不明的情况下,一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇,应避免羊膜腔穿刺,并缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,尽量减少新生儿暴露于母血的机会。 (三)意外暴露后HBV预防[44] 在意外接触HBV感染者的血液和体液后,可按照以下方法处理: 1.血清学检测 应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST,并在3和6个月内复查。 2.主动和被动免疫 如已接种过乙型肝炎疫苗,且已知抗-HBs ≥10 mIU/mL者,可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs <10 mIU/mL或抗-HBs水平不详,应立即注射HBIG 200~400 IU,并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 (20mg),于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 (各20 mg)。 (四) 对患者和携带者的管理 在诊断出急性或慢性乙型肝炎时,应按规定向当地疾病预防控制中心报告,并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测,并对其中的易感者 (该3种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。 乙型肝炎患者和携带者的传染性高低,主要取决于血液中HBV DNA水平,而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《指南》“患者的随访”。 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者 (见本《指南》“临床诊断”), 除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外,可照常工作和学习,但应定期进行医学随访。 五、临床诊断 既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月,现HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者,可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果,可将慢性HBV感染分为: (一)慢性乙型肝炎 1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性,HBV DNA阳性,ALT持续或反复升高,或肝组织学检查有肝炎病变。 2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阳性,HBeAg持续阴性,抗-HBe阳性或阴性, HBV DNA阳性,ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变。 根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果,上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度[45]。 (二)乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果,其病理学定义为弥漫性纤维化伴有假小叶形成。 1.代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张)证据,或组织学符合肝硬化诊断,但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。 2.失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。 亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期[45]。 (三)携带者 1.慢性HBV携带者 多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者,bb1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围,肝组织学检查无明显异常。 2.非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性,HBV DNA低于最低检测限,1年内连续随访3次以上,ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:Knodell 肝炎活动指数(HAI)< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 (四)隐匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阴性,但血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性,并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA阳性外,患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性,但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。 六、实验室检查 (一)生物化学检查 1.血清ALT和AST 血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度,最为常用。 2.血清胆红素 通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关,但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高,每天上升 ≥ 1倍正常值上限(ULN),可 ≥ 10×ULN;也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。 3.血清白蛋白 反映肝脏合成功能,慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。 4.凝血酶原时间(PT)及 PTA PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标, PTA是PT测定值的常用表示方法,对判断疾病进展及预后有较大价值,近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一,< 20%者提示预后不良。亦有采用国际标准化比值(INR)来表示此项指标者,INR值升高与PTA值下降意义相同。 5.胆碱酯酶 可反映肝脏合成功能,对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。 6.甲胎蛋白(AFP)AFP明显升高主要见于HCC,但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生,故应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT、AST的消长关系,并结合患者的临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析。 (二)HBV血清学检测 HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg阳性表示HBV感染;抗-HBs为保护性抗体,其阳性表示对HBV有免疫力,见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者;HBsAg转阴且抗-HBs转阳,称为HBsAg血清学转换; HBeAg转阴且抗-HBe转阳,称为HBeAg血清学转换;抗-HBc-IgM阳性提示HBV复制,多见于乙型肝炎急性期,但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作;抗-HBc 总抗体主要是抗-HBc-IgG, 只要感染过HBV,无论病毒是否被清除,此抗体多为阳性。 为了解有无HBV与HDV同时或重叠感染,可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。 (三)HBV DNA、基因型和变异检测 1.HBV DNA定量检测 可反映病毒复制水平,主要用于慢性HBV感染的诊断、治疗适应证的选择及抗病毒疗效的判断。HBV DNA的检测值可以国际单位(IU)/mL或拷贝/mL表示,根据检测方法的不同,1 IU相当于5.6拷贝[46]。 2.HBV基因分型和耐药突变株检测 常用的方法有:(1)基因型特异性引物PCR法;(2)限制性片段长度多态性分析法(RFLP);(3)线性探针反向杂交法(INNO-LiPA);(4)基因序列测定法等。 七、影像学诊断 可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声显像、电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)等检查。影像学检查的主要目的是监测慢性乙型肝炎的临床进展、了解有无肝硬化、发现和鉴别占位性病变性质,尤其是筛查和诊断HCC。 肝脏弹性测定(hepatic elastography)的优势在于无创伤性、操作简便、可重复性好,能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化/早期肝硬化[47, 48]。但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小等因素影响,其测定值受肝脏脂肪变、炎症坏死及胆汁淤积的影响,且不易准确区分相邻的两级肝纤维化。 八、病理学诊断 肝组织活检的目的是评估慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答。 慢性乙型肝炎的病理学特点是明显的汇管区及其周围炎症,浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞,少数为浆细胞和巨噬细胞;炎症细胞聚集常引起汇管区扩大,并可破坏界板引起界面肝炎(interface hepatitis),又称碎屑样坏死(piecemeal necrosis)。亦可见小叶内肝细胞变性、坏死,包括融合性坏死和桥形坏死等,随病变加重而日趋显著。肝脏炎症坏死可导致肝内胶原过度沉积,形成纤维间隔。如病变进一步加重,可引起肝小叶结构紊乱、假小叶形成最终进展为肝硬化。 慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括有病原学、炎症坏死活动度及肝纤维化的程度。肝组织炎症坏死的分级(G1~4)、纤维化程度的分期(S1~4)[45]。 九、治疗的总体目标 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是:最大限度地长期抑制HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。 十、抗病毒治疗的一般适应证[26, 29-31] 一般适应证包括:(1) HBeAg 阳性者,HBV DNA ≥105拷贝/m l(相当于2000 IU/mL);HBeAg阴性者,HBV DNA ≥104拷贝/m l(相当于2000 IU/mL);(2) ALT ≥2×ULN;如用干扰素治疗,ALT应≤10×ULN,血清总胆红素应<2×ULN;(3) ALT <2 ×ULN,但肝组织学显示Knodell HAI ≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2。 对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者,亦应考虑给予抗病毒治疗 (1)对ALT大于正常上限且年龄>40岁者,也应考虑抗病毒治疗 (III)。 (2)对ALT持续正常但年龄较大者(>40岁),应密切随访,最好进行肝活检;如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2,应积极给予抗病毒治疗[59](II)。 (3)动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者,建议行肝组织学检查,必要时给予抗病毒治疗(III)。 在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高,也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者,其AST水平可高于ALT,此时可将AST水平作为主要指标。 十一、干扰素a治疗 我国已批准普通干扰素a(2a,2b和1b)和聚乙二醇化干扰素a(2a和2b)用于治疗慢性乙型肝炎。 荟萃分析表明,普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者,HBeAg血清转换率、HBsAg清除率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经干扰素治疗者 [49]。有关HBeAg阴性患者的4项随机对照试验表明,治疗结束时应答率为38%~90%, 但持久应答率仅为10%~47% (平均24%) [30, 31](Ⅰ)。 有研究认为,普通IFN-a 疗程至少1年才能获得较好的疗效[29, 33, 34](Ⅱ)。 国际多中心随机对照临床试验显示,HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者,聚乙二醇化干扰素a-2a(PegIFN-a2a)治疗(87%为亚洲人) 48周,停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%[36, 37];停药随访48周时HBeAg血清学转换率可达43% [50]。国外研究显示,对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎,应用聚乙二醇化干扰素a-2b(PegIFN-a2b)也可取得类似的HBVDNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg消失率[51-53] 。 对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 (60%为亚洲人) 用PegIFN-a2a治疗48周,停药后随访24周时HBV DNA <2104拷贝/mL(相当于2000 IU/mL)的患者为43%[38],停药后随访48周时为42%;HBsAg消失率在停药随访24周时为3%,停药随访至3年时增加至8%[54]。 (一) 干扰素抗病毒疗效的预测因素 有下列因素者常可取得较好的疗效:(1) 治疗前ALT水平较高;(2) HBV DNA< 2108 拷贝/ml;[< 4107 IU/mL] (3) 女性; (4) 病程短;(5) 非母婴传播;(6) 肝组织炎症坏死较重,纤维化程度轻;(7) 对治疗的依从性好; (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染;(9)HBV基因A型;(10)治疗12或24周时,血清HBVDNA不能检出[50-52, 54](II)。 其中治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型,是预测疗效的重要因素[55, 56] 。 有研究表明,在PEG IFN-a2a 治疗过程中,定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用[57-59]。 (二) 干扰素治疗的监测和随访 治疗前应检查:(1) 生化学指标,包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能;(2) 血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能;(3) 病毒学标志,包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平;(4) 对于中年以上患者,应作心电图检查和测血压;(5) 排除自身免疫性疾病;(6) 尿人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 检测以排除妊娠。 治疗过程中应检查:(1) 开始治疗后的第1个月,应每1~2周检查1次血常规,以后每月检查1次,直至治疗结束;(2) 生化学指标,包括ALT、AST等,治疗开始后每月1次,连续3次,以后随病情改善可每3个月1次;(3) 病毒学标志,治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA;(4) 其他,每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标;如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病者,应先用药物控制甲状腺功能异常或糖尿病,然后再开始干扰素治疗,同时应每月检查甲状腺功能和血糖水平;(5) 应定期评估精神状态,对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者,应立即停药并密切监护。 (三) 干扰素的不良反应及其处理[51] 1.流感样症候群 表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等,可在睡前注射IFN-a,或在注射干扰素同时服用解热镇痛药。 2.一过性外周血细胞减少 主要表现为外周血白细胞 (中性粒细胞) 和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数 ≤0.75×109/L和(或)血小板 < 50×109/L,应降低IFN-α剂量;1~2周后复查,如恢复,则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数 ≤0.5×109/L和(或)血小板 < 30×109/L,则应停药。对中性粒细胞明显降低者,可试用粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 治疗 (Ⅲ)。 3.精神异常 可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状。对症状严重者,应及时停用IFN-a,必要时会同神经精神科医师进一步诊治。 4.自身免疫性疾病一些患者可出现自身抗体,仅少部分患者出现甲状腺疾病 (甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等,应请相关科室医师会诊共同诊治,严重者应停药。 5.其他少见的不良反应 包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等,应停止干扰素治疗。 (四) 干扰素治疗的禁忌证 干扰素治疗的绝对禁忌证包括:妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。 干扰素治疗的相对禁忌证包括:甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史,未控制的糖尿病、高血压,治疗前中性粒细胞计数 <1.0 109/L和(或)血小板计数 <50 109/L,总胆红素>51 mmol/L(特别是以间接胆红素为主者。) 十二、核苷(酸)类似物治疗 (一)目前已应用于临床的抗HBV核苷(酸)类似物药物有5种,我国已上市4种。 1. 拉米夫定(lamivudine, LAM) 国内外随机对照临床试验结果表明,每日1次口服100 mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA水平; HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高,治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28%和35%[60];治疗前ALT水平较高者,其HBeAg血清学转换率较高[61-64]。随机双盲临床试验表明,慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率[65, 66]。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能,延长生存期[67-69]。国外研究结果显示,拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似,安全性良好[70, 71]。我国临床研究也显示相似的临床疗效和安全性[72]。 拉米夫定不良反应发生率低,安全性类似安慰剂。随治疗时间延长,病毒耐药突变的发生率增高 (第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)[60, 72, 73]。 2.阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil, ADV) 国内外随机双盲临床试验表明,HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制[74, 75]、 促进ALT复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化[76]。对HBeAg阳性患者治疗1、2、3年时,HBV DNA<1000 拷贝/mL者分别为28%、45%和56%,HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%;耐药率分别为0%、1.6%和3.1%[76]。对HBeAg阴性患者治疗5年,HBV DNA<1000 拷贝/mL者为67%、ALT复常率为69%;治疗4年、5年时,有肝脏炎症坏死和纤维化程度改善者分别为83%和73%;治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%;轻度肌酐升高者为3%[77-79]。 阿德福韦酯联合拉米夫定,对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促进ALT复常,且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低[80-82]。多项研究结果显示,对发生拉米夫定耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患者,联合阿德福韦酯治疗均有效[83-86]。 3.恩替卡韦 (entecavir, ETV) 一项随机双盲对照临床试验表明,对于HBeAg阳性慢性乙肝患者,恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至300拷贝/mL以下者为67%、ALT复常者为68%、有肝组织学改善者为72%,均优于接受拉米夫定治疗者;但两组HBeAg血清转换率相似(21%和18%)[87]。对于HBeAg阴性患者,恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至PCR检测水平以下者为90%、ALT复常率为78%、肝组织学改善率为70% [88]。 长期随访研究表明,对达到病毒学应答者,继续治疗可保持较高的HBVDNA抑制效果[89]。日本一项研究显示恩替卡韦3年累积耐药率为1.7%~3.3%[90]。研究结果还提示,拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦每日1.0mg亦能抑制HBV DNA、改善生化指标,但疗效较初治者降低,且病毒学突破发生率明显增高[91],故不宜再提倡。我国的临床试验结果与以上报道基本相似[92, 93]。 4.替比夫定(telbivudine,LdT) 一项为期2年的全球多中心临床试验表明[94, 95], HBeAg阳性患者治疗52周时,替比夫定组HBV DNA下降至PCR法检测水平以下者为60.0%、ALT复常率为77.2%、、耐药发生率为5.0%、肝组织学应答率为64.7%,均优于拉米夫定治疗组,但其 HBeAg血清转换率(22.5%)与后者相似;HBeAg阴性患者治疗52周时,其HBV DNA抑制、ALT复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组。治疗2年时,其总体疗效(除HBeAg消失及血清转换率外)和耐药发生率亦优于拉米夫定组[94]。 我国的多中心临床试验也表明其抗病毒活性和耐药发生率均优于拉米夫定[96]。国内外临床研究提示,基线HBV DNA<109拷贝/mL 及ALT2ULN的HBeAg阳性患者,或HBV DNA<107拷贝/mL 的HBeAg阴性患者,经替比夫定治疗24周时如达到HBVDNA﹤300拷贝/mL,治疗到1年、2年时有更好的疗效和较低的耐药发生率[97, 98]。 替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似,但治疗52周和104周时发生3-4级肌酸激酶(CK)升高者为分别7.5% 和12.9%,而拉米夫定组分别为3.1%和4.1%[94, 95]。 5. 替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate,TDF) TDF与阿德福韦酯结构相似,但肾毒性较小,治疗剂量为每日300mg。本药在我国尚未被批准上市。 在一项随机双盲对照临床试验中,TDF或ADV治疗HBeAg阳性患者 HBVDNA<400 拷贝/mL者分别为76%和13%,ALT复常率分别为68%和54%;对HBeAg阴性慢性乙型肝炎48周时HBVDNA<400 拷贝/mL者分别为93%和63%;该研究显示抑制HBV的作用优于ADV,未发现与替诺福韦酯有关的耐药突变[99]。持续应用替诺福韦酯治疗3年时,72%的HBeAg阳性患者和87% HBeAg阴性患者血清HBVDNA<400 拷贝/mL,亦未发现耐药变异[100]。 (二)核苷(酸)类似物治疗的相关问题 1.治疗前相关指标基线检测: (2)生化学指标,主要有ALT、AST、胆红素、白蛋白等;(2)病毒学标志,主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe;(3)根据病情需要,检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等。如条件允许,治疗前后最好行肝穿刺检查。 2.治疗过程中相关指标定期监测: (1)生化学指标,治疗开始后每月1次、连续3次,以后随病情改善可每3个月1次;(2)病毒学标志,主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe,一般治疗开始后1-3个月检测1次,以后每3-6个月检测1次;(3)根据病情需要,定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标。 3.预测疗效和优化治疗:有研究表明,除基线因素外,治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率[98, 101]。国外据此提出了核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念[102],强调治疗早期病毒学应答的重要性,并提倡根据HBV DNA监测结果给予优化治疗。但是,各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。而且,对于应答不充分者,采用何种治疗策略和方法更有效,尚需前瞻性临床研究来验证。 4. 密切关注患者治疗依从性问题: 包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况,确保患者已经了解随意停药可能导致的风险,提高患者依从性。 5.少见、罕见不良反应的预防和处理:核苷(酸)类似物总体安全性和耐受性良好,但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生,如肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等,应引起关注。建议治疗前仔细询问相关病史,以减少风险。对治疗中出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高,并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者,应密切观察,一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等,应及时停药或改用其它药物,并给予积极的相应治疗干预。 十三、免疫调节治疗 免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重要手段,但目前尚缺乏疗效确切的乙型肝炎特异性免疫疗法。胸腺肽α1可增强机体非特异性免疫功能、不良反应小、耐受性良好,对于有抗病毒适应证,但不能耐受或不愿接受干扰素或核苷 (酸) 类似物治疗的患者,如有条件可用胸腺肽α1 1.6mg,每周2次,皮下注射,疗程6个月 (II-3)[103, 104]。胸腺肽α1联合其他抗乙型肝炎病毒药物的疗效尚需大样本随机对照临床研究验证。 十四、中药及中药制剂治疗 中医药制剂治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛,对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果,但尚需设计严谨、执行严格的大样本随机对照临床研究来验证其抗病毒效果。 十五、抗病毒治疗推荐意见 (一) 慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者 慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗。但应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查,若符合抗病毒治疗适应证,可用IFN-a 或核苷 (酸) 类似物治疗 (Ⅱ-2)。 对年龄>40岁,特别是男性或有HCC家族史者,即使ALT正常或轻度升高,也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。 非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗,但应每6个月进行一次生化、HBVDNA、AFP及肝脏超声显像检查。 (二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 1.普通IFN-a 3~5 MU,每周3次或隔日1次,皮下注射,一般疗程为6个月 (I)。如有应答,为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长[51][(II)。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程;如治疗6个月仍无应答,可改用或联合其他抗病毒药物。 2.聚乙二醇IFN-a 2a 180 mg,每周1次,皮下注射,疗程1年 (I)。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。 3.聚乙二醇IFN-a 2b 1.0~1.5μg/kg,每周1次,皮下注射,疗程1年(I)。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。 4. 拉米夫定100 mg,每日1次口服。在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后,再巩固至少1年(经过至少两次复查,每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达2年者,可考虑停药[84](II),但延长疗程可减少复发。 5.阿德福韦酯 10 mg,每日1次口服。疗程可参照拉米夫定[84] (II)。 6.恩替卡韦 0.5 mg,每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。 7. 替比夫定600 mg,每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。 (三) HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 此类患者复发率高,疗程宜长 (I)。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗。 1.普通IFN-a 剂量用法同前,疗程至少1年 (I)。 2.聚乙二醇IFN-a2a 180mg,剂量用法同前,疗程至少1年 (I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。 3.拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定 剂量用法同前,但疗程应更长:在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后,至少在巩固1年半(经过至少3次复查,每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者,可考虑停药[76](II)。由于停药后复发率较高,可以延长疗程。 (四) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA ≥104拷贝/mL,HBeAg阴性者为HBV DNA ≥103拷贝/mL,ALT正常或升高。治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗,最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗,其停药标准尚不明确。 干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能,应十分慎重。如认为有必要,宜从小剂量开始,根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。 (五) 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 对于失代偿期肝硬化患者,只要能检出HBV DNA,不论ALT或AST是否升高,建议在知情同意的基础上,及时应用核苷(酸)类似物抗病毒治疗,以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗,应好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗,不能随意停药,一旦发生耐药变异,应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 (II-2)。 干扰素治疗可导致肝衰竭,因此,对失代偿期肝硬化患者属禁忌证 (Ⅱ)。 (六)核苷(酸)类似物耐药的预防和治疗 1.严格掌握治疗适应证:对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期),特别是当这些患者<30岁时,应当尽量避免使用核苷(酸)类似物治疗。 2.谨慎选择核苷(酸)类药物:如条件允许,开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。 3. 治疗中密切监测、及时联合治疗:定期检测HBV DNA,以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳者,宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷(酸)类药物联合治疗。 4.一旦发现耐药,尽早给予救援治疗:对于接受拉米夫定治疗的患者,一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗,抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好[95]。关于其他药物耐药患者的治疗临床研究相对较少,有关的治疗推荐意见主要根据体外研究结果[120]。对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者,亦可加用阿德福韦酯联合治疗。对于阿德福韦酯耐药者,可加拉米夫定、替比夫定联合治疗;对于未应用过其它核苷类似物者,亦可换用恩替卡韦。对于核苷(酸)类发生耐药者,亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗,但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合应用,因为可导致外周神经肌肉疾病。 5. 尽量避免单药序贯治疗:有临床研究显示,因对某一核苷(酸)类发生耐药而先后改用其它苷(酸)类药物治疗,可筛选出对多种苷(酸)类耐药的变异株。因此,应避免单药序贯治疗。 十六、特殊情况的处理 (一) 经过规范的普通干扰素α或聚乙二醇化干扰素α治疗无应答的慢性乙型肝炎患者,若有治疗指征可以选用核苷(酸)类似物再治疗(Ⅰ)。 (二)对于核苷(酸)类似物规范治疗后原发性无应答的患者,即治疗至少6个月时血清HBV DNA下降幅度<2 log10,应改变治疗方案继续治疗(Ⅲ)。 (三) 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者,应常规筛查HBsAg;若为阳性,即使HBV DNA阴性和ALT正常,也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。 对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者,在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物(特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体)治疗时,应密切监测HBV DNA和HBsAg,若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗[105]。 在化疗和免疫抑制剂治疗停止后,应根据患者病情决定停药时间 (II-1, II-3):(1)对于基线HBV DNA<2 000 IU/mL的患者,在完成化疗或免疫抑制剂治疗后,应当继续治疗6个月(Ⅲ);(2)基线HBV DNA水平较高(>2 000 IU/mL)的患者,应当持续治疗到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同样的停药标准(Ⅲ)。(3)对于预期疗程≤12个月的患者,可以选用拉米夫定(Ⅰ)或替比夫定(Ⅲ)。(4)对于预期疗程更长的患者,应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯(Ⅲ)。(5)核苷 (酸) 类似物停用后可出现复发,甚至病情恶化,应予以高度重视。(6)干扰素有骨髓抑制作用,应当避免选用。 (四)HBV/HCV 合并感染患者的治疗 对此类患者应先确定是那种病毒占优势,然后决定如何治疗。如患者HBV DNA≥104拷贝/mL,而HCV RNA测不到,则应先治疗HBV感染。对HBV DNA水平高且可检测到HCV RNA者,应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月,如HBV DNA无应答或升高,则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。 (五)HBV和HIV合并感染患者的治疗 对于符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者应当实施治疗(Ⅲ)。对一过性或轻微ALT升高(1~2×ULN)的患者,应当考虑肝活检(Ⅱ-3)。 对于未进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者(CD 4>500/mm3),应选用无抗HIV活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗,例如聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯。 对于正在接受有效HARRT治疗的患者,若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物,则可选用聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯治疗(Ⅱ-3)。对于拉米夫定耐药患者,应当加用阿德福韦酯治疗(Ⅲ)。 当需要改变HAART方案时,除非患者已经获得HBeAg血清转换、并完成了足够的巩固治疗时间,不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物(Ⅱ-3)。 (六)乙型肝炎导致的肝衰竭 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过,因此不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者,应该给予抗病毒治疗(III)。 HBV感染所致的肝衰竭,包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭,只要HBVDNA可检出,均应使用核苷(酸)类似物抗病毒治疗[106](III)。 (七)乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌(HCC) 初步研究显示,HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一[107],且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期[108],因此,对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷(酸)类似物抗病毒治疗。 (八)肝移植患者 对于拟接受肝移植手术的HBV相关疾病患者,如HBV DNA可检测到,最好于肝移植术前1~3个月开始服用拉米夫定,每日 100 mg口服;术中无肝期给予HBIG;术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG (第1周每日800 IU,以后每周800 IU至每月应用800 U) (II),并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔 (一般抗-HBs谷值浓度应大于100~150 mIU/mL,术后半年内最好大于500 mIU/mL),但理想的疗程有待进一步确定 (II-1)。对于发生拉米夫定耐药者,可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物。另外,对于复发低危者(肝移植术前HBVDNA阴性,移植后2年HBV未复发),可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防(II) (九)妊娠相关情况处理 育龄期女性慢性乙型肝炎患者,若有治疗适应症,未妊娠者可应用干扰素或核苷(酸)类似物治疗,并且在治疗期间应采取可靠措施避孕(I)。 在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者,若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦),在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下,治疗可继续。 妊娠中出现乙型肝炎发作者,视病情程度决定是否给予抗病毒治疗,在充分告知风险、权衡利弊,患者签署知情同意书的情况下,可以使用拉米夫定,替比夫定或替诺福韦治疗(III)。 (十)儿童患者 对于12岁以上(体重≥35kg)慢性乙型肝炎患儿,其普通IFN-a 治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似[53],剂量为3~6 MU/m2,最大剂量不超过10 MU/m2 (Ⅱ)。在知情同意的基础上,也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗 (I),或阿德福韦酯[109]。 十七、抗炎、抗氧化和保肝治疗 HBV所致的肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础。甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等,有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用,临床应用可改善肝脏生化学指标 (Ⅱ-2,II-3)。 抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分,并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者,在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。不宜同时应 用多种抗炎保肝药物,以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。 十八、抗纤维化治疗 有研究表明,经IFN-a或核苷 (酸) 类似物抗病毒治疗后,从肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻。因此,抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。 多个抗肝纤维化中
幽门螺杆菌(Hp)被认为是慢性胃炎最常见的病因,并证实其与胃腺癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、原发性胃非霍奇金淋巴瘤等胃恶性疾病密切相关,而且与心脑血管系统、内分泌系统、呼吸系统、泌尿系统、血液系统等多个系统的疾病存在一定相关性。 大多数的消化科医生对于幽门螺杆菌已经非常熟悉了,但是以下的这 4 个问题你真的熟练掌握了吗? 问题一 幽门螺杆菌感染 = 胃癌? 早在 1994 年世界卫生组织(WHO)下属的国际癌症研究机构就将 Hp 定为胃癌的Ⅰ类致癌原。大量研究也证实幽门螺杆菌感染会引起胃癌。2016 年第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中明确指出 Hp 感染是预防胃癌最重要的可控危险因素,根除 Hp 应成为胃癌的一级预防措施。 但胃癌是由幽门螺杆菌、环境、饮食、遗传等多方面因素长期共同作用的结果,而幽门螺杆菌感染只是其中的一个因素,并且大约只有 1% 的幽门螺杆菌感染者会发生胃癌和 MALT 淋巴瘤。因此幽门螺杆菌感染不等同于胃癌。感染幽门螺杆菌的患者大可不必过分担心,过分的担心反而对身心健康产生不利的影响,甚至有时候这种心里疾患有可能比幽门螺杆菌感染本身更有害。 问题二 幽门螺杆菌感染患者均需要根除治疗吗? 幽门螺杆菌是一种感染性疾病,理论上所有的感染患者均要根除幽门螺杆菌治疗,当然这个出发点也是好的。但是我国人口众多,平均幽门螺杆菌感染率为 59%,也就是说十个人里面约有六个人感染,所有幽门螺杆菌感染的患者根除幽门螺杆菌是不现实的,并且根除幽门螺杆菌的获益在不同个体之间存在者差异,我们需对患者的获益-风险进行评估,采取个体化治疗。2016 年第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中明确指出幽门螺杆菌感染根除的适应证(见下图)。 问题三 幽门螺杆菌会传染吗? 幽门螺杆菌感染是一种传染性疾病, 它主要通过「粪-口」途径、「口-口」途径以及医源性途径传播。第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中也明确指出幽门螺杆菌胃炎,不管有无症状和并发症,都是一种感染性疾病。 另外也有文献显示 Hp 呈全球性分布,在全球范围内普通人群中的的感染率>50.0%,是人类感染最普遍的细菌。幽门螺杆菌感染率存在着较大的差异,在发展中国家幽门螺杆菌感染率较高,而在发达国家则较低,并且幽门螺杆菌感染率随年龄的增加而增加。 问题四 空气中存在幽门螺杆菌吗? 幽门螺杆菌是一种微需氧菌,即无氧环境或氧气浓度过高的环境下均不能生存,所有空气中是不存在幽门螺杆菌的。 推荐阅读: 幽门螺杆菌治疗三大误区 你可别踩坑 快速上手指南:幽门螺杆菌感染处理 7 个病例识别幽门螺杆菌根除后早期胃癌的形态改变 编辑 | 李晴 题图 | shutterstock 投稿 | liq@dxy.cn 参考文献: 1. 刘文忠, 谢勇, 陆红, 等. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 [J]. 胃肠病学,2017,22(6):346-360. 2. 黄容根, 王春敏, 吕敏慧, 等. 体检人群幽门螺杆菌感染相关因素分析 [J]. 中国现代医学杂志,2011,21(5):671-674. 3. 张万岱, 胡伏莲, 萧树东, 等. 中国自然人群幽门螺杆菌感染的流行病学查 [J].现代消化及介入诊疗,2010,15(5):265-270.
OD值、Cut off值、S/C.O.值啥意思? 部分医院乙肝两对半的报告中会出现OD值、Cut off值、S/C.O.值。也会让诸多医生摸不到头脑。其实以上数值是乙肝五项检测时候仪器读取出来的几个数据。OD值表示吸光度,Cut off值表示对照样本的临界值;S/C.O.比值即用来判断阴阳性结果的数值。对于乙肝两对半前三项(HBsAg、HBsAb、HBeAg)OD值S/C.O.>1,则表示阳性,后两项(HBeAb、HBcAb)OD值S/C.O.>1则相反,表示阴性。 一、常见阳性组合模式 1、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 俗称大三阳,即一三五阳性。在新版的《中国乙型肝炎防治指南》中,“大三阳”的规范医学名称应该有两个,分别是慢性HBV携带者和e抗原阳性的慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎患者或者乙肝病毒携带者体内乙肝病毒的免疫指标,即乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝核心抗体(抗HBC)三项阳性,这三项指标阳性往往提示体内病毒复制比较活跃,但是否引起了严重的肝细胞损害,还要看肝功能检测情况和患者的自觉症状! 简单地说,“大三阳”并不意味着病情严重程度。 其临床意义可归纳为:急性期、慢性期、有较强的传染性。 2、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(+) 俗称小三阳,即一四五阳性。新版的《中国乙型肝炎防治指南》中,“小三阳”的规范医学名称有两个:非活动性HBsAg携带者和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。以上组合乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗体(HBeAb)、乙肝核心抗体(抗HBC)三项阳性。与大三阳却别不同的是乙肝e抗原(HBeAg)阴性。 “小三阳”患者分两种情况,其一是病毒阴性的小三阳,其二是病毒阳性的小三阳,某些人常认为大三阳严重而小三阳就没事,其实是一个认识误区,病毒阳性小三阳的危害越来越受到肝病专业医务者的重视。 小三阳也只是反映感染乙肝病毒后机体的乙肝免疫标志物状态,同样不代表病情轻重。 其临床意义可以归纳为:恢复期、传染性弱、长期持续易癌变。 3、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 俗称大二阳。是乙肝五项中的乙肝表面抗原和乙肝e抗原阳性,相比乙肝大三阳只是少了乙肝核心抗体阳性。病毒复制活跃、传染性强、肝脏损坏严重、症状明显,是大二阳共同的特点。大二阳是一种不稳定的状态,如果不及时治疗,可能会导致病情迅速恶化,患者一定要提高警惕。因此,大三阳变大二阳后,如果转氨酶升高且HBV-DNA阳性,乙肝大三阳变成大二阳并不见到是病情的变轻。 其临床意义可以归纳为:早期HBV感染或慢性携带者活动期,传染性强。 4、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 俗称小二阳。单纯的乙肝两对半检查出乙肝小二阳,并不能表明患者 传染或者不传染乙肝病毒。在《慢性乙型病毒性肝炎》中明确指出:肝功能正常,病毒量阴性,乙肝五项为一五阳性,就称之为隐匿性肝炎。小二阳都是具有一定的传染性的。 乙肝小二阳是可以治好的,但是对于乙肝小二阳患者来说,最好的治疗方法是注意养生保健:保持开朗的心情,参加增强自身抗体;合理饮食,严禁饮酒,尽量戒烟,以避免乙型肝炎复发和加剧;适度食用护肝药。 一般认为小二阳是大三阳和小三阳的中间阶段,随着病情的发展和治疗的进程,小二阳有可能变为小三阳,也有可能变成大三阳。所以如果在治疗过程中出现了小二阳的情况,一般不可随意停药,以免造成病情的反跳或促进病毒的变异,造成损失。必要时要检查肝功能和HBV-DNA等指标,看是否需要变动治疗方案。如果在未经治疗的情况下出现大三阳转小二阳,也应及时进行检查,以免错过治疗时机。 一般来说,大三阳转小二阳多认为是乙肝病毒受到了人体免疫力或(和)抗病毒药物等作用抑制,病毒复制降低,病情减轻,传染性低。但是严格来说,大三阳和小二阳并不能代表病情的轻重,需要结合肝功能、B超、HBV-DNA才能判断出病情的轻重。 乙肝小三阳和乙肝小二阳基本上没有什么区别,乙肝小二阳属于不稳定状态,大部分乙肝小二阳都将会转为乙肝小三阳。若是小三阳直接转为小二阳则说明病情有好转,但是这并不能说明乙肝患者的病情绝对的减轻,必须结合乙肝病毒DNA检测来确定病情情况,乙肝小二阳和小三阳都容易造成乙肝病毒变异,容易肝硬化,因此定期检测HBV-DNA复制情况是很有必要的。 如果出现小二阳的情况,并且HBV-DNA阴性,肝功能正常,说明病毒复制基本停止,不需要治疗。平时要注意:1、生活作息规律,保证充分的睡眠,不要过度的疲劳,不熬夜;2、多吃富含蛋白质和维生素的食物及水果;3、继续戒烟、戒酒;4、适当体育运动,控制体重在标准范围内,不要盲目进补。 其临床意义可以归纳为:急性或慢性期,传染性较弱。 5、HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(+) 俗称恢三阳。乙肝五项第2、4、5项阳性,其余两项阴性,说明是乙肝的恢复期,已有免疫力。 临床意义可以归纳为:急性感染期后康复期,既往感染,具有免疫力。 6、HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 俗称恢二阳,乙肝五项第2、5项阳性。既往感染过乙肝病毒,现病毒已基本清除,身体在康复。但也有个别病人仍出现肝功能异常、HBV-DNA阳性,考虑病毒是否有变异存在,仍要继续治疗。所以“二、五阳”的人绝大多数是已经产生免疫的健康人,如不放心,可进一步检查HBV-DNA定量和其他检查项目已明确。 临床意义可以归纳为:既往感染,仍有免疫力,非典型恢复期。 7、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 即乙肝两对半第5项阳性,其临床意义为:(1)既往感染,但还未能检测HBsAb;(2)既往过后恢复期;(3)多急性窗口期。 8、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(+) 乙肝两对半第4、5项阳性。既往感染,急性乙型肝炎恢复期,基本无传染性(少数仍有传染性)。 9、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 乙肝两对半第1项阳性。急性病毒感染的潜伏期后期(即感染早期),慢性携带者,传染性弱。 10、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(-) 乙肝两对半第1、4项阳性。慢性乙肝表面抗原携带者易转阴,或者是急性感染趋向恢复,传染性弱。 11、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 乙肝两对半第1、3项阳性。乙型肝炎感染早期或慢性携带者活动期,传染性强。 12、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+) 乙肝两对半第1、3、4、5项阳性。急性乙肝感染趋向恢复,或者为慢性乙肝病毒携带者。 13、HBsAg(+)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 乙肝两对半第1、2项阳性。乙型肝炎病毒亚临床感染早期,不同亚型HBV二次感染。 14、HBsAg(+)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 乙肝两对半第1、2、5项阳性。乙型肝炎病毒亚临床感染早期,不同亚型HBV二次感染。 15、HBsAg(+)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(-) 乙肝两对半第1、2、4项阳性。乙型肝炎病毒亚临床感染或非典型肝炎。 16、HBsAg(+)、HBsAb(+)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 乙肝两对半第1、2、3、5项阳性。乙型肝炎病毒亚临床感染或非典型肝炎。 17、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 乙肝两对半第3项阳性。乙型肝炎病毒非典型急性感染。 18、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 乙肝两对半第3、5项阳性。乙型肝炎病毒非典型急性感染。 19、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+) 乙肝两对半第3、4、5项阳性。急性乙肝病毒感染中期。 20、HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(-) 乙肝两对半第2、4项阳性。乙型肝炎病毒感染已恢复。 21、HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 乙肝两对半第2、3项阳性。乙型肝炎病毒亚临床感染或非典型肝炎。 22、HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 乙肝两对半第2、3、5项阳性。乙型肝炎病毒亚临床感染或非典型肝炎。 23、、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(-) 乙肝两对半第4项阳性。乙型肝炎病毒感染趋向恢复,一般无传染性。 二、正常组合模式 1、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 乙肝五项检查全阴。未感染过乙型肝炎病毒。 2、HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 乙肝五项第2项阳性。注射乙肝疫苗后,乙型肝炎病毒感染后已康复,具有免疫力。
春节是中国人民的传统节日。忙了一年,假期中亲友团聚,吃吃喝喝,饮酒猜拳,甚至邀上三朋四友,远足旅游,放松一下,这都是人之常情。但作为肝硬化患者,这些常人的享受,却有可能引发致命的并发症。如急性上消化道大出血、肝性脑病等。给自己带来痛苦,给家人带来遗憾。下面就说说肝硬化是怎么一回事,常见并发症的预防和治疗,预后,患者的日常保健及节日的注意事项。一,肝硬化的病因及临床表现。肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。肝脏在一种或多种致病因素的长期或反复作用下,肝细胞坏死、再生,纤维结缔组织增生,正常肝小叶结构破坏,假小叶形成,质地变硬。这种生理病理变化,临床上称之肝硬化。.肝硬化好发于男性,多见于中年人。临床上呈慢性经过,表现为不同程度的肝功能损害和门脉高压症状。晚期常发生严重并发症。肝硬化的病因,在欧美国家以酒精性肝硬化多见。在亚洲、非洲国家肝炎后肝硬化常见。我国的肝硬化70%有病毒性肝炎引起。其中大部分是乙肝.近年来,由于生活水平的提高,酒精性肝病增加很快。在酒精性肝病的基础上并发乙肝病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)感染会使病情加重更易形成肝硬化。其它病因有胆汁淤积,长期心衰,血管阻塞,中毒,寄生虫感染,代谢障碍,重度营养不良等。肝硬化的临床表现一般分为代偿期和失代偿期两个阶段:因肝硬化起病缓慢,少数可十到数十年无症状。随后肝脏逐渐缩小,脾脏进行性增大。代偿期病人症状轻微或无症状,可在无意中或体检中发现脾肿大。代偿期患者症状主要为肝功能减退和门脉高压两大症候群。1.肝功能减退症状:乏力、消瘦、纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、黄疸、牙龈出血、鼻出血、踝部浮肿、面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣。男性病人可有乳房发育、性功能减退;女性病人可有闭经、月经不调。2.门脉高压症状:脾脏肿大、腹壁静脉曲张、食管-胃底静脉曲张、直肠静脉曲张、门脉高压性胃病。曲张静脉破裂时可出现呕血及便血,特别是食管-胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化主要致死病因之一。二、主要并发症的预防和治疗1. 上消化道出血 食管-胃底静脉曲张破裂出血,门脉高压性胃病肠病及消化性溃疡是肝硬化合并消化道出血的主要原因,最严重的为食管-胃底静脉曲张破裂出血。临床上表现为呕血、便血和休克。在未经治疗的肝硬化患者发生率约为20-40%。其中40-80%在第一次出血时死亡。幸存者再出血的危险性高达70%左右。还有60%的肝硬化患者消化道出血是门脉高压性胃病所致。出血原因不同,治疗措施也不尽相同。因此,即使诊断清楚上消化道出血是肝硬化所致,也有必要胃镜检查,以确诊出血的具体原因。出血的原因明确后,对患者生活的指导和再出血的预防都有重要意义。如重度食管静脉曲张可胃镜下食管静脉套扎,硬化,组织胶局部注射。同时伴有脾大,脾功能亢进(贫血,血小板、白细胞减少)者,可手术切脾,贲门周围血管离断。暂时不接受手术或内镜下治疗者,可以药物降低门脉压力,预防出血。常用的有:心得安,消心痛,心痛定,安体舒通等。急性出血时,可给予奥曲肽,生长抑素,垂体后叶素,特利加压素等。如为门脉高压性胃病或消化性溃疡出血,则在降门脉压的同时给予抑酸剂,胃黏膜保护剂等对症治疗。2.肝性脑病:其发生原因是肝细胞功能衰竭,不能将有毒的代谢产物清除或门脉高压时, 门脉中有毒的物质绕过肝脏,通过侧支血管直接进入体循环,到达脑部,引起意识改变为主的中枢神经代谢紊乱。诱发因素主要为上消化道出血、感染、电解质紊乱、高蛋白饮食、便秘等。可分为前驱期、昏迷前期、昏睡期及昏迷期。开始可仅表现为情绪低落、睡眠颠倒、行为异常、燥狂等。消除诱因,减少肠内毒物生成吸收,纠正氨基酸失衡是治疗原则。可常规口服乳果糖预防之。3, 原发性肝癌:目前研究表明,肝硬化与肝细胞癌的发生存在比较密切的关系,大约60%的肝细胞癌患者同时存在肝硬化,各种肝硬化均可继发肝癌。其中,乙型肝炎肝肝硬化、丙型肝炎肝硬化并发肝癌的比率较高。最大程度,长期持续抑制病毒的复制可延缓或阻止肝病的进展,最终达到减少或阻止肝硬化、肝失代偿、肝癌的发生。因此,肝硬化病人除应根据病毒学检测情况进行长期有效的抗病毒治疗,还应定期检查肝功、肿瘤标志物如甲胎蛋白、B超以早期发现肝癌,及时手术,介入或肝移植治疗。4, 其他并发症:如腹水、自发性腹膜炎、肝性胸水、肝炎相关性肾炎、肝肾综合症、肝肺综合症、肝源性糖尿病、肝性脊髓病、门静脉血栓形成、胆囊炎、胆结石等都有相应表现,可给予对症处理。三、肝硬化的预后肝硬化的预后受多方面因素影响,如病因、病理类型、肝功能状态及并发症等。以下几点可供参考:1, 病因明确且祛除者,预后较好。如酒精性肝硬化严格戒酒后,可长期存活,或维持在代偿阶段。2,肝肿大者要比肝缩小者预后好。有人报告,能触及肝脏者三年存活率64%,不能触及肝脏者45%。可能与肝脏体积较大者有功能的肝细胞数较多有关。3, 腹水一旦形成,常提示预后差。特别是那些须大剂量利尿剂方可控制的腹水,预后更差。4, 黄疸急剧出现或重度者预后不良,轻微黄疸对预后无大影响。5, 食管-胃底静脉曲张程度越重,出血的几率越高。预后越差。6, 肝性脑病的出现提示预后不良,特别是无明显诱因者。四、患者的日常保健和节日注意事项: 1, 有可疑的肝硬化症状,如乏力、纳差、腹胀、黄疸、牙龈出血或发现脾肿大,应到正规医院消化科或肝病科就诊,做一次全面检查。如肝功能、血常规、病毒学指标、免疫功能测定、肝纤维化指标、腹部B超、CT、胃镜。近期国外有用仪器测定肝脏硬度来判定肝硬化者。肝硬化确诊后,亦需要定期复查肝功、B超、甲胎蛋白。可每4-6个月检查一次。抗病毒治疗时,还要根据病毒类型,用药情况,定期检测血常规、病毒载量。肝活检与腹腔镜检查是诊断肝硬化的金标准。2, 代偿期患者应减少活动,从事轻体力工作。失代偿期患者应以卧床休息为主。在远足旅游前,应慎重考虑自己身体的耐受情况,避免因舟车劳顿而病情加重,甚至出现出血等意外。3, 饮食应高热量、高蛋白质、多维生素、易消化。有肝性脑病前兆时,应限制蛋白质。有腹水时,应低盐或无盐饮食。4, 避免过于粗糙、坚硬的食物.重度食管-胃底静脉曲张者还要注意不要过饱、搬提重物、便秘、输液过快等能增加腹压、门脉压、食物反流的因素。5, 禁酒、禁用损害肝脏的药物。虽然戒酒不能使已形成的肝硬化逆转,但可延缓病情。节日的大量饮酒,更是可以诱发上消化道大出血及肝性脑病。解热镇痛药是出血的常见诱因。巴比妥类镇静催眠药有损于肝脏,应尽量避免应用。6, 目前认为肝炎后肝硬化抗病毒治疗可延缓阻止病情进展,甚至减少肝癌的发生,但需长期持续用药。心得安等降低门脉压预防再出血的药物也应长期持续应用,骤然停药可致反跳性大出血。不主张长期应用一些“保肝降酶”药,特别是代偿期肝硬化。更不要相信某些江湖医生的所谓“根除治疗”。某些活血化淤中药对肝纤维化有一定作用。只有原位肝移植是治疗终末期肝硬化的有效方法。
一中年男性,在一次饮酒后突然剧烈呕吐,突然胸部及上腹部疼痛难忍,家人将他送到医院。经泛影葡胺及胃镜检查发现,发现食道右侧壁有破口,确诊为酒后自发性食道破裂并有右侧液气胸。 饮酒可引起食道自发性破裂,其原因和机理目前尚不完全清楚。大多数病人均先有呕吐继有食管穿孔,所以呕吐为最重要的发病原因。由于食管缺乏浆膜,因此在较低压力下比其他消化道器官易于破裂。呕吐时,下段食管的直径在瞬间可比平常扩大 5 倍或更多。加之胸腔的负压引起的食管壁内外的压力差增大,以及在剧烈呕吐时食管压力急骤升高、贲门开放,胃内容物大量涌入食管,同时因咽肌出现痉挛,使得食管内的高压状态不能缓解,因而造成食管破裂。自发性食管破裂主要发生于各种原因引起的呕吐之后,故有学者认为,将此病叫做呕吐性食管破裂更为确切。此病男性明显多于女性,多数患者为青壮年,也可发生于 50 岁以上的人身上。不难看出酗酒是食管破裂的元凶。 饮酒后自发性食道破裂有以下几个特点:1.发病初期症状为呕吐、恶心、上腹痛、胸痛。部分病人有呕血。病人往往可有饮酒或过食史。痛的位置多为上腹部,也可在胸骨后、季肋部、下胸部,有时放射至肩背部。症状严重时可有气短、呼吸困难、紫绀、休克等表现。2.体格检查的表现多为急腹症症状,可有液气胸的相应体征,上腹压痛,肌紧张,甚至腹部呈板状。食管、胃内容物进入胸、腹膜腔,可引起化学性胸、腹膜炎。因此,患者可以有急性化脓性纵隔炎及胸、腹膜炎的表现。3.食管破裂病人早期可以无发热,血白细胞也不升高。稍晚则可以有发热、寒战、血白细胞增高,甚至出现脓毒血症。由于此病临床表现变化多端,常会导致误诊误治,最易误诊为“急性上消化道穿孔”。因此,凡暴饮暴食后,呕吐频繁或呕吐血性胃内容物后,出现胸痛、呼吸困难或休克者,应警惕食道破裂的可能。
有各种消化道症状却没有有意义的器质性发现,这样的病人已经占了消化科门诊量的50-60%,这就是所谓胃肠功能紊乱(Functional Gastrointestinal Disorders, FGIDs). 该组疾病虽不危及生命,但严重影响患者的工作和生活质量。近年的研究发现社会心理因素在FGIDs的发病与治疗中的作用越来越明显1。目前的治疗基本局限于生物医学方面治疗,收效甚微。这不仅造成医疗资源极大浪费,而且给患者带来很大的经济与精神负担。由于多种原因,心理治疗在国内还没有很好开展,尤其在很多综合性医院甚至还是空白。在充分排除器质疾病后,有选择的心理治疗对该类疾病有很好的疗效。结合在国外的学习和近年的治疗实践, 对此作一介绍。 综合消化界及精神心理学界的研究成果,目前认为对功能性胃肠疾病采用从胃肠治胃肠的方法效果并不理想,同时从脑或从“心”治胃治肠往往更为有效。目前认为对胃肠功能紊乱有效的心理疗法包括1)普通心理支持治疗 2)认知治疗3)放松治疗4)精神动力治疗5)森田疗法6)精神分析和催眠疗法。其中普通心理支持治疗,认知治疗,精神动力治疗和森田疗法对东方文化背景的患者最为有效。而放松治疗及流行西方的精神分析和催眠疗法对我国患者的效果不如前几种。森田疗法已经包含了精神动力治疗,所以,主要介绍普通心理支持治疗,认知治疗和森田疗法。(1)普通心理支持治疗 建立起良好的治疗关系是所有其他治疗的基础,而心理支持治疗是建立信任关系的第一步。该疗法的关键技巧是共情作用(empathy)。共情作用是由人本主义创始人罗杰斯(Rogers)首先提出,他认为良好的咨询本身就具有很好的治疗功能。其核心是要让患者感到自己被理解和接纳。表达共情要做到以患者为中心,满足个体化需求。要达到准确的共情,有三个要素,第一要有共情意识,第二要有共情技巧,即懂得有效地实施共情,第三,要有敏锐的判断力,对共情的效果随时要有准确的认识。共情的步骤:第一,医生要放下自己的参照标准,保持开放的态度,设身处地去了解患者的不适与痛苦,而不是过多地主观臆测,与患者达到共鸣。其次表达对患者内心体验的理解,让患者明白你已经准确的了解了其病痛的内容。最后,要让患者感受共情的同时,对自身感受做进一步思考。要注意几个问题:(1)认真听,避免仓促应答。仓促应答会经常打断患者的思路,影响倾诉效果,同时也会使自己没有足够的时间去思考患者的话语。(2)避免一言不发或简单判断。(3)医生要避免陈词滥调和一些冠冕堂皇的术语或安慰,还要避免自己的不恰当的身体语言,以免患者产生被打发的感觉。(2)认知治疗 也叫认知行为治疗(cognitive-behavior)其操作性很强,原理简单但操作好很难。特别要求医生有很强的语言表达能力。通过一些浅显易懂的比喻来让患者明白自己的状况,帮助患者纠正原来的偏见,改变原来的一些思维方法和行为,包括对肿瘤的恐惧,饮食方面的过分小心,对排便时间和次数的苛求,自我体检自我诊病行为以及对人体很多生理现象的错误解释。要注意,患者的思维或理解虽然是错误的但往往并不荒谬。所以,想纠正往往是不容易的。要避免对患者的简单批评和强行纠正,在交流过程中找准机会纠正其错误,否则会导致治疗无法继续。(3)森田疗法 在本世界20年代,佛洛伊德在欧洲创立了精神分析疗法,但这种心理疗法是以西方文化背景为基础的。同时代日本的森田正马医生创立了东方文化为背景的心理疗法,他的弟子们在先生故去后将其称为森田疗法。该疗法对胃肠功能紊乱患者,尤其是带有疑病素质的胃肠功能性疾病患者效果最佳。解剖这些患者的心理有以下几方面特征(1)疑病恐惧,(2)对胃肠道的过分关注,(3)对胃肠道生理现象的错误解读(4)期望彻底消灭胃肠道症状的念头挥之不去。这些特征之间相互联系,形成恶性循环。森田认为疑病素质是症状形成的基础,精神交互作用则是形成的原因。因此森田疗法的核心就是(1)教会患者顺应自然,帮助患者认识其痛苦不适的本质,克服疑病素质(2)为所当为,打断精神交互作用,彻底走出胃肠问题的困境。 森田疗法分住院、门诊和生活发现会三种形式实施。住院森田疗法适用于症状较重,正常的工作和生活受到严重影响的患者。共分5个阶段:(1)治疗准备期;(2)卧床治疗时期;(3)轻作业隔离期;(4)重作业期 ;(5)生活准备期。对绝大多数胃肠功能紊乱患者并不需要住院式森田疗法。门诊森田疗法适用于轻中度胃肠功能紊乱患者,尤其是有迫切求医治疗愿望者。门诊森田疗法的治疗原则包括(1)系统检查,除外器质性疾病,特别是患者关注的疾病(2)帮助患者了解其胃肠道症状的本质(3)指导患者如何面对胃肠道症状,纠正一些错误的认知和行为,(4)重要家庭人员的治疗。很多情况下家人的过分关心或失去耐心往往加强了精神交互作用。要求家属不要把他们当病人对待。有利于患者早日领悟。(5)可以要求患者记日记,并定期交医生点评。生活发现会主要是通过集体教育方式及患者之间的互相帮助和交流来促进领悟,达到治疗目的。摘自《中国行为医学科学》网站