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胆囊结石的相关知识
胆囊结石 胆囊结石是外科最常见疾病。黄志强院士报道中国胆囊结石发病率为4%-7%,随着饮食结构和生活习惯的改变,发病率日趋上升,并随年龄增加逐步上升。男女发病率为1:3。胆囊结石中70%-80%为胆固醇结石。依据有无临床表现分为静止性胆囊结石和有症状的胆囊结石解剖功能 胆囊,位于肝脏下面的胆囊窝内,正常情况下,体表投影相当于右肋缘下右锁骨中线处。一般呈长梨形囊状器官,长8-12cm,,宽3-5cm,容积40-60ml。胆囊分底、体、颈、管四部,颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。胆囊管长3-4cm,直径0.2-0.3cm,在肝十二指肠韧带内与其左侧的肝总管汇合,延续为胆总管。胆囊的功能主要有贮存和浓缩胆汁,还有分泌粘液、调节胆道内压力的功能。胆汁自肝细胞及胆小管上皮分泌出来,在空腹期间,大部分进入胆囊进行浓缩,胆囊胆汁比肝胆汁浓缩5-10倍;餐后,浓缩的胆汁排入肠道,以助消化吸收。胆囊的规律性有效收缩和排空,有防止结石形成效果。 结石的成分胆石的主要成分是胆固醇、胆红素、钙盐,其他含有较少的脂肪酸、甘油三酯、蛋白质、粘蛋白。将结石分成:⑴纯胆固醇或胆红素钙结石;⑵混合性结石:含胆固醇、胆红素钙、碳酸钙;⑶复合结石:核心为一种结石而外壳则有另外的成分构成。胆囊胆固醇结石及形成 胆囊结石多是由胆固醇性结石或以胆固醇成分为主的混合性结石。胆固醇性结石呈白黄、灰黄、或黄色,形状大小不一,小者如沙粒,大者直径达数厘米,成多面体、圆形或椭圆形。质硬表面光滑,剖面呈放射性条纹状。X检查多不显影。胆汁97%是水,其他成分包括胆汁酸、胆红素,卵磷脂、胆固醇、钠、钾、钙、磷酸盐和碳酸盐等,以及少量蛋白质等成分。正常情况,胆汁中的胆固醇溶解于胆汁酸和卵磷脂所形成的微胶粒中,胆固醇不溶于水而溶于胆汁。胆汁酸和卵磷脂的比例为2-3:1时,胆固醇溶解度最大。当胆汁中胆固醇过饱和或胆汁酸浓度相对降低,在胆囊内的粘液块、细菌、脱落上皮、炎症渗出物、异物等成核因子促进下,胆固醇从胆汁中沉淀析出、结晶,聚积形成结石。胆囊结石病因胆囊结石形成与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。家族谱系具有显性遗传性,致石基因产物使肝脏过度分泌胆固醇进入胆汁。年龄、肥胖、高脂饮食和血脂异常是发病的危险因素。发病高峰在50岁左右。与雌激素相关,女性高发,妊娠可促进胆囊结石的形成。肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。细菌感染引起的急、慢性胆囊炎、胆囊粘膜分泌功能紊乱,至胆囊收缩功能异常,排空延迟。以及胆囊解剖变异、肠道功能异常、长期禁食、糖尿病、肝脏疾病、应用某些药物等。胆囊结石临床病理过程 ⑴结石形成阶段 结石可以为单个或多个,可以是新形成的或已存在的。此阶段可无明显临床症状,或只有轻微的不典型消化道症状。胆囊仍能保持正常吸收、浓缩功能,胆囊的病理改变呈慢性轻度的炎症性改变,胆囊壁略增厚。⑵结石并发症阶段 胆囊结石的并发症取决于结石的机械性因素,都是由结石的梗阻引起,或起源于梗阻而发展起来的一些病理改变。主要表现为程度不同的胆绞痛,较小的结石嵌顿于胆囊颈部,可致剧烈绞痛,而大的结石因不易完全阻塞胆囊颈部,可没有剧烈症状。当胆囊出口被结石阻塞,胆囊内压力升高,胆囊内容物不能排出,高浓度的胆盐可以引起胆囊黏膜损害,而胆囊黏膜的炎症、充血、水肿、渗出,将进一步增高胆囊内压力,由此发生水肿、出血、坏疽、化脓等急性胆囊炎。老年人胆囊血管具有相同于全身血管的病理改变基础,故更易发生血管栓塞、出血、胆囊壁坏疽以至穿孔。随着结石梗阻的解除,胆囊的急性炎症便迅速好转,部分被破坏的粘膜修复或溃疡愈合,形成纤维瘢痕组织,水肿消退,组织间出血被吸收,急性炎症消退,代之为慢性炎性细胞浸润和胆囊壁纤维组织增生而变厚,此时转为慢性胆囊炎阶段⑶胆囊外并发症 结石长期位于胆囊内,引起反复的机械梗阻、感染、组织坏死等,常出现种种并发症。60岁以上并发症多,胆总管结石发生率高,死亡率较高。常见并发症有:胆囊积液、积脓、胆囊穿孔、肝脓肿、胆囊肠道内瘘、胆囊癌。病理改变为胆囊和胆道的感染、阻塞性黄疸、化脓性胆管炎、肝功能损害。胆囊结石的临床表现与结石的大小、位置、有无梗阻及感染有关。静止性胆囊结石一般无症状,有时轻微上腹闷胀、隐痛、不适,进食油腻后明显。⑴腹痛 表现为典型胆绞痛,右上腹部阵发性、痉挛性的剧烈绞痛,伴有渐进性加重,并向肩背部放散。胆绞痛多于进食油腻食物后发作,少数夜间发作。原因为结石由胆囊腔向胆囊管移动造成嵌顿,胆囊平滑肌收缩与痉挛,企图将结石排出而发生绞痛,有时体位改变,嵌顿解除而症状消失;若无临床干预,蒋继发感染、化脓、坏疽、穿孔而出现发热、腹膜炎、休克等表现。⑵黄疸 可以出现一过性轻度黄疸,多在剧烈疼痛之后。结石落入胆总管、嵌顿于胆囊颈部压迫胆总管、胆囊结石伴胆管炎、肿大胆囊压迫胆总管、或感染引起肝细胞一过性损害,都可造成黄疸。⑶发热与寒战 与胆囊炎症程度有关,坏疽性胆囊炎和化脓性胆囊炎可有寒战、高热。⑷胃肠道症 继疼痛之后常有恶心、呕吐、腹胀、厌油腻、消化不良等。⑸体征右上腹不同程度压痛。合并急性炎症者,可出现局限性肌紧张、肝区叩击痛。结石嵌顿、胆囊积液者右上腹部可触及肿大胆囊。少数患者可出现皮肤巩膜黄染.胆囊结石的诊断 临床病史和体检可诊断,确诊需要依靠影像学检查。首选B超检查,经济、无创,对胆石的诊断准确率可达90%-100%。可以明确有无结石,结石的大小、数目,胆囊有无急性感染、梗阻,胆囊周围有无渗出,胆囊同周边结构的关系,肝脏的情况等。复杂胆囊结石可选择CT、MRI检查。 伴有严重并发症----胆囊内瘘的诊断,有以下征象:⑴年老患者,病程长,反复发作上腹痛、发热、黄疸等胆管感染病史,特别是曾有胆绞痛及黄疸病史者,症状突然消失,或胆囊区疼痛转移到其他部位者。⑵无症状性胆囊结石引起幽门梗阻伴呕吐胆汁,或反复胆道出血者。⑶长期、反复的慢性腹泻或便血,尤以进食油腻食物后为甚者。⑷肝功能损害严重,或无症状胆囊结石出现肝功异常,尤其反应淤胆的指标DBIL、AKP、γ-GT升高者。⑸X线检查胆囊积气、胆管积气,消化道造影显示胆道和消化道相通。⑹B超显示胆囊萎缩、胆囊与周边关系不清、胆囊颈部结石、胆管积气、肝内胆管扩张者。⑺CT或MRI显示肝脏肿大、门静脉淤血、肝内胆管及肝总管扩张、积气;胆囊萎缩、瓷化胆囊、胆囊不显影;胆囊颈部结石嵌顿、胆管偏位、偏侧性充盈缺损。⑻纤维胃镜发现胃窦部和十二指肠存在异常开口、溢胆。 胆囊结石的治疗⑴非手术治疗溶石治疗---鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸口服可溶解胆固醇结石,一些研究机构报告,服药2年,效果不满意。以下情况可以试用:①老年、心脏病或其他重要脏器疾病不能接受手术者;②胆囊造影显影、胆囊功能良好;③体积较小的胆固醇结石,直径小于10mm,能透过X线、立位摄片结石能浮起;④临床症状轻微;⑤肝功能正常;⑥女性不再妊娠,因该药可能有致畸胎效应。体外震波碎石---于1985年用于治疗胆囊结石,临床验证存在风险,①结石能否被粉碎至3mm以下;②结石能否被排除或溶解;③胆囊临近有较多的重要脏器,如肺、肝、肾、肠道,难免造成损伤。碎石常联合溶石治疗,但结果由于结石碎块排净率低、复发率高、治疗时间长、费用昂贵,得不到广泛使用。⑵手术治疗 行胆囊切除术,切除含结石的病理胆囊,并适当处理结石的胆囊外并发症。手术时机----在发病48-72小时力争早期手术;超过此时限手术,因感染所致的胆囊区充血、水肿、粘黏明显,术中解剖困难,容易出血和造成周围脏器损伤;对发病超过72小时的急性结石性胆囊炎应先行保守治疗,控制感染,待8-12周后再手术;对于重症患者不能遵从72小时之外先行保守的观念,应根据具体情况选择个体化治疗方案。一旦明确诊断,因积极术前准备,纠正各种生理功能紊乱,维护重要脏器功能;若病情不能控制,应严密观察,若有继续恶化迹象,应立刻手术治疗,术前应多考虑其风险和并发症,但不应成为手术禁忌。 无症状的静止性胆囊结石下列情况,可择期行预防性胆囊切除术:①中老年胆囊结石患者;②胆囊病史在5年以上者;③胆囊结石患者B超提示胆囊壁局限性增生或瓷化胆囊;④胆囊结石直径>1cm及结石嵌顿于胆囊颈部者;⑤胆囊无功能;⑥近期胆囊区出现持续性疼痛,并有明显乏力、消瘦。 有症状的胆囊结石择期手术适应症: ①胆囊腺肌瘤及腺瘤合并胆囊结石;②合并胆囊息肉样变者;③糖尿病合并胆囊结石;④儿童胆囊结石;⑤有胆囊癌遗传种系合并胆囊结石者;⑥老年人或有心肺功能障碍合并结石者,因一旦急性发作或发生并发症而被迫实行急诊手术时,危险性远较择期手术大。手术方式的选择----胆囊切除术方式包括剖腹胆囊切除术、小切口胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术、保胆取石术。①传统剖腹胆囊切除术。第一例剖腹胆囊切除术(opencholecystectomy,OC)于1882年由柏林医生Carl Langenbuch完成,已有133年历史。该术式切口长,损伤大,术后疼痛多,恢复慢,主要用于急症和危重病例。 ②小切口胆囊切除术。自Dubois等于1982年首次报道以来,国内已有大量开展。相对于传统剖腹胆囊切除术,创伤小、恢复快,需要一套特殊器械。 ③腹腔镜胆囊切除术。1987年由法国医生Philippe Mouret:完成世界上第一例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。1991年2月,荀祖武郑州安泰医院(民营)完成我国第一例LC。安康市中医医院肝胆科于1998年开展LC,17年来已完成10000余例LC。腹腔镜胆囊切除术已取代了上述两种术式,目前成为治疗胆囊结石的标准手术。属于微创手术,创伤微小、恢复快、住院时间短。适用于所有胆囊良性疾病,90%胆囊结石可采用腹腔镜胆囊切除术。④保胆取石术。腹腔镜、胆道镜双镜联合进行取出胆囊内结石,保留胆囊的手术。安康市中医医院肝胆科已开展5年,适用于胆囊功能良好、有保胆要求的胆囊内结石患者,安全有效。因胆囊依然存在,有结石再发的风险。