潍坊市人民医院妇科科普号

不少子宫切除术后患者出院回家后打电话咨询：子宫切了，怎么下面还有粉红色的分泌物呢？到底正常不正常？相信，读完下面的内容，您自己就可以做出判断。全子宫切除术是妇产科最常见手术，指的是切除子宫体和子宫颈的全部，常见于45岁以上妇女患子宫肌瘤、子宫腺肌症、部分卵巢肿瘤、宫颈原位癌、子宫内膜不典型增生、部分子宫内膜癌等所选择的手术，包括阴式子宫切除、腹式子宫切除、腹腔镜子宫切除等。至于因宫颈癌及其他妇科恶性肿瘤所行的广泛性子宫切除及次广泛子宫切除，因病情相对复杂，不包括在列。1.适当休息：一般情况下，子宫切除术后4天-1周从医院出院，出院后仍需适当休息，刚回家一周可在室内适当活动，然后视具体情况可适当户外散步，不宜过劳；2、加强营养：术后有的患者往往有轻度贫血，应给予有营养的食物，如鸡、鸭、鱼、肉等，还要吃些新鲜蔬菜，必要时根据医生的嘱咐可口服补血药。3、术后1～2周，甚至1-2个月内可能有少量阴道血性分泌物或少量出血，阴道分泌物多，不必紧张，卧床休息即可；如果出血量似月经量或超过月经量，尤其伴有血块，请及时到手术大夫那里就诊。4、术后要保持大便通畅，半年内避免重体力劳动，尤其是要增加腹压的活动(如提重物、下蹲等)。5、术后1～2个月到医院检查，以了解伤口愈合情况；保留卵巢者每年做一次妇科检查。6、全子宫切除术不影响性生活，一般术后3个月医生检查后可以恢复性生活。

子宫肌瘤的治疗方法主要有四种，期待疗法 、药物治疗、手术治疗、放射治疗，具体采取什么样的方式取决于患者年龄，症状有无，肌瘤的部位、体积大小、生长速度、数目，造成子宫的变形情况，是否保留生育功能及病人的意愿等因素而定。 一、期待疗法 适用于肌瘤较小、无症状、无并发症及无变性，对健康无影响者。围绝经期病人，无临床症状，考虑到卵巢功能减退后可能使肌瘤退缩或缩小。以上情况均可采取期待疗法，即在临床及影象学方面实行定期随访观察(3～6个月1次)。根据复查情况再决定其处理。 通常，绝经后肌瘤自然退缩，故不需手术处理。然而，肌瘤患者年龄40岁有余，距绝经可能还有几年，也可以考虑手术。但术前可先行药物保守治疗，药物有效者也可暂不手术。还应注意，绝经后妇女肌瘤，少数患者肌瘤并不萎缩反而增大者，故应加强随访。 二、药物治疗 药物治疗的根据在于，子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤，故采用拮抗性激素的药物以治疗。新近应用的是暂时性抑制卵巢的药物。丹那唑、棉酚为国内常用药物。其他雄激素、孕激素及维生素类药物也有使用。自1983年开始研究报道，应用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)成功的缩小了子宫平滑肌瘤。研究证明GnRHa间接地减少垂体水平促性腺激素分泌，从而有效地抑制卵巢功能，即所谓“降调节”(downregulation)现象。 (一) 药物治疗的适应证 1. 年轻要求保留生育功能者。生育年龄因肌瘤所致不孕或流产，药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕，胎儿成活。 2. 子宫肌瘤小于2～2．5个月妊娠子宫，症状轻，近绝经年龄，应用药物后，使子宫萎缩绝经，肌瘤随之萎缩而免于手术。 3. 肌瘤大而要求保留生育功能，避免子宫过大、过多切口者。 4. 肌瘤致月经过多、贫血等可考虑手术，但不愿手术，年龄在45～50岁的妇女。 5. 较大肌瘤准备经阴式或腹腔镜、宫腔镜手术切除者。 6. 手术切除子宫前为纠正贫血，避免术中输血和由此产生并发症。 7. 有手术指征，但目前有禁忌证需要治疗后方可手术者。 8. 患者合并内科、外科疾病不能胜任手术或不愿手术者。 选择药物治疗前，均宜先行诊断性刮宫做内膜活检，排除恶性变，尤对月经紊乱或经量增多者。刮宫兼有诊断及止血作用。 (二) 药物治疗的禁忌证 1. 肌瘤生长较快，不能排除恶性改变。 2. 子宫肌瘤发生变性，不能排除恶变。 3. 黏膜下肌瘤症状明显，影响受孕。 4. 浆膜下肌瘤发生扭转时。 5. 肌瘤已引起明显压迫症状，或肌瘤发生盆腔嵌顿无法复位等。 凡药物治疗失败，不能减轻症状而加重者或疑恶性变者则应手术治疗。 三、手术治疗 肌瘤患者，子宫附件切除的年龄，以往定为45岁以上。现在看来，要从实际出发，尤其是根据妇科内分泌学的进展，卵巢的保留年龄一般以50岁为界(绝经年龄平均49.5岁)，即50岁以内者，能保留卵巢者应予保留。或者50岁以后未绝经者的正常卵巢也应予保留，不以年龄划线。因为，正常绝经后卵巢仍具有一定内分泌功能，还要工作5～10年。保留卵巢有助于稳定植物神经，调节代谢，有利于向老年期过渡。子宫也有其内分泌作用，它是卵巢的靶器官，也不应随便切除。通常子宫切除的年龄定为45岁以上，45岁以下者，尤40岁以下，宜行肌瘤挖除术。行保留附件者，如双侧均可保留，则保留双侧比仅保留单侧为好。保留卵巢其卵巢癌的发生率为0.15%，不高于未切子宫者。 1. 子宫肌瘤切除术 切开子宫，将肌瘤从假包膜中剔除，然后缝合子宫。保留了子宫，使患者术后仍有月经来潮，保留了子宫的孕育功能；保留了女性内生殖器官及其血液供应和功能。但存在术后肌瘤的复发。对于部分患者，可根据具体情况选择实施腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。 适应证：（1）单个或多个子宫肌瘤，影响生育者；（2）子宫肌瘤引起月经紊乱、经量过多、合并贫血、肿瘤较大、需保留生育功能的患者。 2. 子宫全切术 是子宫肌瘤最为传统和经典的手术途径。切除子宫体部和（或）子宫颈，保留一侧或双侧附件，也可一并切除双侧卵巢，适合于任何需要切除子宫的疾病特别是有宫颈病变的患者，可以减少宫颈残端癌的发生。但术后阴道缩短，盆底韧带松弛可能发生性交疼痛等。 适应证：（1）多发性子宫肌瘤，子宫大于2个半月妊娠大小，症状明显；（2）年龄较大的子宫肌瘤患者，无生育要求者；（3）合并子宫颈病变需要切除宫颈者；（4）宫颈肌瘤患者；(5) 疑有恶性可能者。 四、介入治疗（子宫动脉栓塞术） 子宫肌瘤的栓塞治疗是血管介入治疗技术的一种。在医学影像设备的引导下通过导管等器材，经皮穿刺，把导管插为入髂内动脉前干或子宫动脉进行栓塞达到治疗子宫肌瘤目的的一种技术。 适应证：子宫肌瘤能否实施介人治疗的关键在于子宫肌瘤内血供是否丰富，因此应通过动脉OSA造影，据子宫肌瘤内的血流量分型来确定UAE治疗的适应证。肌瘤内部的血流量程度在术前可经彩超或MRI进行初步评估； 禁忌证：（1）肌瘤有无间变、钙化、坏死等，此类情况下不建议实施介入治疗；（2）肌瘤肉瘤变，临床检查提示有恶变的可能，手术切除是较好的选择，先实施动脉介入治疗而后手术是适宜的；（3）带蒂的浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤、血流不丰富的肌瘤不宜实施介入治疗。 副反应和并发症：（1）栓塞后常见的副反应：栓塞剂的反流、导管移位、误栓、附壁血栓形成和肺栓塞，严重者可致死亡；（2）盆腔疼痛：由于子宫肌瘤发生严重变性坏死所致，栓塞后疼痛通常出现在术后6~8小时内，可持续几天，约有5%~10%的妇女盆腔疼痛可持续至2周以上，如没有感染证据而疼痛持续2~3个月以上，需手术治疗；（3）栓塞综合征：发生率可达40%，包括下腹疼痛、发热、不规则阴道出血或阴道分泌物增多及恶心、呕吐，为自限性，通常经保守和支持治疗可在48小时到2周内自行缓解，常不需用抗生素；（4）下肢酸胀无力；（5) 坏死组织滞留和排出；（6) 子宫内膜炎：极少出现，可能与患者术前子宫内膜存在感染灶有关，术中动脉内应用广谱抗生素可有效预防，但应警惕有栓塞术后发生感染而导致败血症死亡的可能。 子宫动脉栓塞术后行子宫切除术最主要的原因为：感染、栓塞后疼痛、阴道出血、肌瘤脱垂。除上述常见并发症外，最近也有一些少见并发症的报导，如在栓塞治疗后出现永久性闭经伴子宫内膜萎缩，或出现不全肠梗阻等。 介入治疗子宫肌瘤目前尚处于探索阶段，其远期疗效及对卵巢功能的影响尚需进行较大量的临床随访观察。因此，在选择子宫肌瘤介入治疗时应慎重，尤其是盆腔炎症未控制者，希望保留生育功能者、动脉硬化患者及本身有血管造影禁忌证的患者，应列为该项治疗的禁忌证。

严格的早期卵巢癌的定义，应该是指手术病理分期为I期的卵巢癌。早期卵巢癌应该首选手术治疗。手术的目的有三个：彻底切除肿瘤，明确诊断，准确分期。该手术现在通常称为全面的分期手术。为实现分期的准确性，手术通常选择足够大的纵切口，包括开腹后留取腹腔冲洗液或腹水并送细胞学病理检查、全面探查并对可疑部位腹膜等进行活检；还应常规行全子宫切除术、双侧附件切除术、大网膜切除术（通常沿横结肠系膜根部切除）、盆腔淋巴结切除术及腹主动脉旁淋巴结切除术。上皮性癌还应常规切除阑尾。由于卵巢动脉直接发自腹主动脉或左肾动脉，而卵巢静脉直接回流到下腔静脉或左肾静脉，因此卵巢癌患者盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的机会相仿，也可以发生跳跃转移，术中必须切除腹主动脉旁淋巴结。美国国家癌症综合网NCCN卵巢癌诊治指南强调，腹主动脉旁淋巴结的切除最少应至肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平。需要强调的是，对于早期患者，一定要做系统性淋巴结切除术，而不是淋巴结活检。有研究报道了268例拟诊为I、II期的早期患者，系统性淋巴结切除组22%发现阳性病灶，而淋巴结活检组只发现9%阳性。 对于年轻、有生育要求的患者，肿瘤局限于一侧卵巢的任何分级的I期患者，可以保留生育功能，对患者生存期没有影响。除保留健侧附件和子宫外，其他手术范围必须符合全面分期手术要求，称为保留生育功能的分期手术。对保留的卵巢只要外观有任何异常，均应进行剖视，必要时需要进行活检和冰冻病理检查。外观完全正常的卵巢不必常规剖视，原因是临床上隐匿的对侧卵巢受累的发生率仅2.5%，而且剖视后会影响生育。据报道，282例保留生育功能的患者术后分娩113例，但是有33例复发，16例因瘤死亡。目前对保留生育功能后患者的复发几率和生存结局的研究很少，对诱导排卵和激素类避孕药的安全性也不清楚。建议完成生育后切除子宫和保留的卵巢。 对初次手术分期不全面的患者，应该在化疗开始前再次进行全面分期手术，称为再分期手术。患者的预后和辅助治疗的选择都要依据肿瘤分期。 根据文献报道，开腹再分期手术后分期升级率是30%-36%，腹腔镜再分期手术后分期升级率是11%-35.7%。再分期手术的意义是利于准确判断病情，利于制定恰当的治疗方案以及改善预后。例如，一方面使那些真正早期低危组病人免除不必要的化疗,比如按照NCCN指南，IA和IB期高、中分化的早期卵巢癌可以仅进行观察，不必化疗；另一方面也能甄别已经有转移的晚期病人，达到彻底减瘤、避免治疗不足，改善预后。对于拒绝再分期手术的患者，需要补充化疗。 需要强调的是，越是早期病人，手术越是应该做大，已是公认的原则。除病人本身难以耐受手术外，以任何借口缩小手术范围或分期不全面都是不规范的治疗。如果由于技术原因，无法达到上述要求的手术范围，最好术前将患者转至有相应技术水平的医院；如果基层医生在术中意外遭遇卵巢癌，可视情况仅行活检术或附件切除术等可以胜任的手术，并在化疗开始前将病人转至上级医院进行再分期手术。 腹腔镜下早期卵巢癌的分期手术全球仅有300多例报道，与开腹手术比较生存结局的优劣尚无结论，还需要再评估，不建议作为常规术式。

通过几十年研究已经明确了宫颈癌的发生与高危HPV病毒感染密切相关，随着宫颈癌筛查的广泛开展，明显降低了宫颈癌的发病率，很多早期宫颈癌及癌前病变被发现，准确的病理诊断及分级对于临床下一步的治疗及处理至关重要。近年来，有关宫颈癌前病变的命名及分类发生了一些变化，本文将重点介绍这些变化以及对于病理诊断及临床处理上的影响。通过几十年研究已经明确了宫颈癌的发生与高危HPV病毒感染密切相关，随着宫颈癌筛查的广泛开展，明显降低了宫颈癌的发病率，很多早期宫颈癌及癌前病变被发现，准确的病理诊断及分级对于临床下一步的治疗及处理至关重要。近年来，有关宫颈癌前病变的命名及分类发生了一些变化，本文将重点介绍这些变化以及对于病理诊断及临床处理上的影响。一、宫颈鳞状上皮癌前病变目前我们对于宫颈鳞状细胞癌癌前病变使用最广泛的病理诊断术语是宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，并且将其分为三级，即：CIN1，CIN2和CIN3, 其中CIN3级包括了以往的鳞状上皮重度不典型增生与原位癌(carcinoma in situ，CIS)，这一命名系统旨在描述宫颈鳞状上皮由异常增生向癌变方向发展的连续性形态学改变过程[1]。从2003年WHO分类正式推出，应用已经10余年了，虽然CIN命名系统较好的指导了临床下一步的处理，但是在应用中也发现了一些问题。首先，CIN诊断术语将其定义为瘤变(neoplasia)， 即认为无论其分级如何，都是肿瘤性病变。但是，实际上在HPV感染所导致鳞状上皮病变中，有相当一部分是一过性感染(如CIN1级病变)，它们大多为自限性且可消退。因此，将它们统称为“瘤变”并不合适，特别是当临床医生以及患者不能理解病变的真正性质时，可能会导致过度治疗以及患者不必要的精神负担。其次，在病理诊断中，对于CIN2级病变诊断的重复性较差，也就是说不同病理医生之间，或是同一名医生在不同时间对于CIN2级病变的诊断差异性较大(Kappa值低)，有文献报告，不同病理医生对于CIN2级病变的诊断一致性仅为43%[2]。此外，从临床目前规范的宫颈病变处理的流程来看，CIN1患者仅需进行随访观察，而CIN2以上的患者则需根据情况进行临床相应的处理。从细胞学筛查诊断上，宫颈细胞学涂片的分级系统(Bethesda系统)对于鳞状上皮病变采用的是两级分类。基于以上的考虑，近年来逐渐在国际上倾向采用更加简单的两级分类法对宫颈鳞状上皮癌前病变进行描述和诊断，2012年美国病理学会(CAP)和美国阴道镜及宫颈病理学会(ASCCP)联合发表了下生殖道HPV相关的鳞状病变的命名标准化计划(The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Projectfor HPVAssociated Lesions)，简称为LAST计划，在这项计划中提出了对于包括宫颈在内的下生殖道HPV感染相关的鳞状上皮病变进行命名的修订，推荐采用鳞状上皮内病变(squamousintraepithelial lesion，SIL)来命名，并且将其分为两级：即低级别鳞状上皮内病变(Lowgrade suamous intraepithelial lesion, LSIL)和高级别鳞状上皮内病变(High grade suamous intraepithelial lesion ,HSIL)[3]。2014年出版的第四版WHO女性生殖系统分类中，在宫颈鳞状细胞癌前病变中采用了这一命名方案， 其中LSIL的同义词包括：宫颈上皮内瘤变I级(CIN1)、轻度非典型性增生、扁平湿疣以及挖空细胞病等，而HSIL同义词包括：宫颈上皮内瘤变II级(CIN2)、宫颈上皮内瘤变III级(CIN3)、中度非典型性增生、重度非典型性增生以及鳞状上皮原位癌[4]，见表1。鳞状上皮内病变的两级分类方案这样的分类，简便实用，使得病理诊断的重复性提高，并且也使得组织学分级与细胞学分级相互对应。更为重要的是该分类方案较好地反映了HPV相关病变的生物学过程，能更好地指导临床处理及预后判断。80%左右LSIL由高危型HPV感染(HPV16和18型为主)所致，剩余的病例为低危型HPV感染(HPV6和11型)，且多数病例为一过性感染，大量的回顾性研究显示，经过活检证实的LSIL整体预后良好，大部分病例会在一年之内消失;而在HSIL中超过90%以上的病例感染的是高危型HPV，且研究数据显示，如果不经过恰当的治疗，大约1/3 HSIL可以在30年间进展为癌[4]。因而，对于病理诊断为LSIL,可随诊，不需要进行手术切除宫颈，而HSIL则需要进行临床治疗。虽然新的命名及分类具有上述优点，但是在病理诊断中也需注意，在LAST计划中并非简单的将CIN2病变直接归入HSIL中，因为很多以前所诊断CIN2病变包含部分LSIL及部分HSIL。如何区分两者，近年的研究显示通过免疫组化染色检测p16的表达情况，对于区别两者有帮助。p16是一种细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂，参与细胞周期的调控。在HPV持续感染所致的高级别病变中p16呈连续大块状深棕色染色，而低级别病变p16可以阴性、或局限在中间及表层，因而在以下病理诊断情况下推荐使用p16免疫组化染色：①病理诊断需鉴别是HSIL还是不成熟鳞化、萎缩、修复性上皮增生等类似肿瘤病变时;②病理组织学考虑CIN2病变时;③细胞学或是HPV检测有高危病变的可能性，但组织学没有发现明显病变时。此外，虽然在临床处理时，对于大部分HSIL进行宫颈切除手术，但是对于年轻女性，特别是未完成生育的女性，涉及保留生育功能，并且研究显示部分CIN2可能消退，因而不必都行宫颈切除，故在病理诊断中区分CIN2和CIN3仍有一定临床意义，现阶段建议在病理报告中将两种命名方案都可列上，例如HSIL(CIN2)，或是HSIL(CIN3)等，以便于临床进行个体化的治疗。二、宫颈腺性病变随着宫颈病变的增加，宫颈病变筛查的范围扩大，宫颈腺性病变也越来越多的引起人们的关注。2003年第三版WHO分类将宫颈腺上皮前驱病变命名为：宫颈内膜腺体异型(非典型)增生(Endocervical glandular dysplasia ，EGD)和原位腺癌(Adenocarcinoma in situ, AIS)[5]，也有学者将浸润前期病变命名为宫颈腺体上皮内肿瘤(Cervical glandular intraepithelial neoplasia ，CGIN)，有将其分为三级的：CGIN1，CGIN2及CGIN3，也有将其分为两个级别：低级别CGIN(low grade CGIN ，LCGIN)和高级别CGIN(Highgrade CGIN， HGCGIN)[6]。而2014年第4版WHO分类对于腺上皮前驱病变的命名做了调整。仅将原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)列入前驱病变中，并将其定义为：这是一种具有恶性表现的腺上皮内病变，如果不治疗，具有明显进展为浸润性腺癌的风险[7]。与之同义的名称是高级别CGIN(HGCGIN)，而第三版中的宫颈内膜腺体不典型性或低级别CGIN，在此次分类中没有单独列出，只是在AIS中提及，并指出这类病变，由于诊断标准界定不清楚，可重复性差，目前临床尚不做进一步处理。 如果在病理活检中见到这类病变可以加做p16、Ki67、ER及PR免疫组化染色，当病变显示明确的p16弥漫阳性、Ki67增生指数高且缺乏雌孕激素受体的表达，则认为是形态不完全的AIS,临床应该按照AIS来处理。新版WHO分类在AIS中提出了一个新的病变：产生粘液的复层上皮内病变(stratified mucinproducing intraepithelial lesion, SMILE)，属于AIS的变型， 临床处理上同AIS(表2)。从临床治疗角度，病理活检明确诊断为AIS的病例，应行Leep或是锥切，完整送病理检查，病理应连续12点取材，关注病变是否为多点及跳跃性病变，切缘是否有病变累及。对于已经完成生育且不再有生育要求的妇女，建议行子宫切除。对于保守治疗的患者，应进行包括阴道镜、细胞学及HPV检测在内的密切随访。总之，有关宫颈癌前病变的新的命名及分类变化，较完整的反映宫颈病变的性质，简化了分级，提出了一些辅助诊断标记物，使得病理诊断准确性及重复性提高，利于临床进一步的处理。目前，仍是学习及推广阶段，现阶段在应用新的名称及分类时，尽量标明传统分类的名称，如在诊断SIL时，相应的“IN”名称及分级也应注上，以便于临床逐步理解及掌握。

我前天夜班急诊听班，电话一响就奔赴科里，是一个腹痛半天的8岁女孩，彩超提示卵巢扭转，急行腹腔镜探查发现左卵巢输卵管扭转2周，呈紫黑色坏死状，复位后未恢复，行左附件切除术。一晚上心情沉重，不能入睡，心想写点常识引起家长的注意，尽早就医，避免不必要的损失。仔细询问了家长及孩子，间断腹痛不重已半年，这次因为扭转加重，腹痛加重不缓解而就医，可卵巢输卵管的坏死已不可恢复了。心痛。所以女性小儿腹痛要引起重视，及时就医，做一下妇科彩超检查，卵巢囊肿扭转相对常见，而卵巢输卵管扭转罕见，建议月经来潮前后的女孩做一下妇科彩超检查，预防总是重于治疗。

人乳头瘤病毒(human paplloma viruses，率偏高，据国外报道，在自然人群中，HPV感染率从低于1％到高达50%，在性活跃人群中，可高达20％-80％以上的人存在HPV感染。到目前为止，已经鉴定出的HPV高达150多个亚型，大多数HPV亚型属于低危型，仅可引起皮肤粘膜的良性病变，高危型HPV和少数中间型HPV则可引起恶性病变，至少有27种HPV亚型具有致癌的潜能，可引起各种恶性肿瘤。在临床上，最重要的有HPV6、11、16、18、31、33、35、38等8个亚型，是引起肛门外生殖器尖锐湿疣和宫颈病变（包括宫颈癌）的主要HPV亚型。 目前已经明确，90％的宫颈癌是由HPV持续性感染引起的，其中，HPV16感染率为40-60％，HPV18型感染率为10-20％，说明HPV16是致癌的最常见HPV亚型。也有调查发现，在世界不同地区，引起宫颈癌的HPV亚型也不同，大多数地区是HPV16、18型，亚洲以HPV58型多见。在我国宫颈癌病例中，HPV感染以HPV16、58为主，研究结果显示：HPV16与宫颈鳞癌关系最为密切，而HPV18最易导致宫颈腺癌。 虽然HPV感染特别是高危型HPV的持续性感染是宫颈癌的重要致病因素，但并不是导致癌变的充分条件，大多数妇女感染HPV后均可自行消退，只有5-10％发展为持续感染，仅2-3％的HPV感染最终发展为宫颈癌，宫颈癌的发生是多因素综合作用的结果，正是这多种危险因素与HPV的协同作用，导致了宫颈病变的持续进展；这些危险因素包括：性行为不当，性传播疾病，病毒感染、子宫颈糜烂、包皮垢、吸烟等。概括起来可分为三大类，行为相关因素，如性生活过早、性生活紊乱、口服避孕药、性卫生习惯不良，多孕多产、吸烟、社会经济地位地下、营养不良及配偶性混乱等方面；HPV感染率高低也主要取决于人群的年龄和性行为习惯，性活跃的年轻妇女HPV感染率最高，高峰年龄在18-20岁；因此，性生活越早HPV感染机率越大。生物学因素，如细菌、病毒、衣原体感染等各种微生物的感染；遗传易感性，近年研究发现，宫颈癌在人群中存在家族聚集性，提示发病与遗传易感性有关。 宫颈癌的发生发展是由量变到质变、渐变到突变的连续发展过程，这些前驱病变可存在多年，通常为10年左右，而高危HPV感染一般持续8-24个月可发生宫颈癌前病变，平均10年左右可发生宫颈癌。 宫颈癌有一系列的前驱病变，在病理上称为宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN)，通常又根据严重程度分成三级：宫颈上皮内轻度瘤变(CIN I)、宫颈上皮内中度瘤变（CIN II)、宫颈上皮内高度瘤变（CIN III)。CIN III可被认为是癌前病变，即有可能发展为宫颈浸润癌。如能在癌前阶段被确诊，即可进行进一步治疗或监测。因此，通过普查或定期妇检，可早期发现宫颈的异常改变，从而早诊早治，降低宫颈浸润癌的发病率和死亡率。在临床中，当患者被诊断为：不典型鳞状细胞，ASCUS，宫颈上皮内低度病变，即CIN I和宫颈上皮内高度病变即CINII、CINIII时，进行HPV检测对于进一步处理有指导意义。 TCT检查是筛查宫颈癌的重要手段，而近年来，HPV筛查也成为辅助宫颈癌筛查的重要方法。绝大多数HPV感染可在几个月至2年内被清除，有一项5年的追踪研究中发现，HPV感染的自然清除率达到92％，因此HPV阳性的患者无需太过担心，也无需频繁复查HPV，一般8-12个月复查即可。 同时，HPV检测对于宫颈癌的预后也有预测作用。有研究报道，HPV阴性的宫颈癌累计5年生存率为100％，而HPV阳性患者的5年生存率仅为50％。 综上所述，高危HPV持续性感染是宫颈癌必要条件，如能在癌前病变期间通过加强宫颈癌知识的普及，定期妇检、普查TCT，必要时配合高危HPV检测，则能达到预防和早期发现宫颈癌的目的。HPV)是一种在自然界广泛存在的脱氧核糖核酸病毒。人类HPV感染

因为疫情的原因，最近一段时间接诊的病人中阴道流血的多见，刮宫术后子宫内膜病理恶性的也多，故心情沉重，想写点东西提醒大家尽早就诊 ，早发现早治疗。预防永远大于治疗。首先明白2个概念： 1.围绝经期，指妇女从接近绝经时出现与绝经有关的内分泌学 ，生物学，和临床特征时至绝经1年内的一段时期。起点不确定，有个体差异 ，终点是确定的。 2.绝经，指永久性无月经状态 ，是因为卵巢功能停止所致，这样情况下不来月经12个月即为绝经。 其次，这个时间段的出血要引起注意 ，不能大意 ，首先排除内生殖器官的肿瘤，如宫颈癌，子宫内膜癌，具有分泌激素功能的卵巢肿瘤 ，子宫肉瘤，阴道癌及子宫肌瘤等。再是可能的原因有生殖器官炎症，外阴炎，阴道炎，宫颈炎，子宫内膜炎 ，功能失调性子宫出血，节育器，凝血功能障碍等。所以这段时间的出血要及时医院就诊，早期诊断，及早治疗，减少恶性肿瘤的发生，得到更好的治疗。建议这一时间段的带环者及早取环。

不少女性在体检中被查出有卵巢肿物，有些患者听到此消息如经受晴天霹雳一般，觉得自己得了卵巢癌，自己的生命受到了威胁。卵巢肿物到底是不是肿瘤呢？与卵巢癌又有怎样的关系呢？现在本文为您简单的介绍一下。首先从质地上看，卵巢肿物可以分为囊性、囊实性及实性三种，其中囊性肿物即俗称的卵巢囊肿。绝大多数卵巢囊肿多为良性病变，而囊实性及实性肿物则有恶性的可能。 其次，卵巢肿物不一定是卵巢肿瘤，即使是卵巢肿瘤，也不一定是卵巢恶性肿瘤或卵巢癌。卵巢肿物是指生长在卵巢表面或卵巢内部的肿物的总称，它包括非赘生性卵巢肿物以及赘生性卵巢肿物两大类。其中非赘生性肿物是非肿瘤性的，此类均为良性病变。赘生性肿物就是卵巢肿瘤，此类肿物可根据其良恶性分为良性、交界性及恶性三类，其中的恶性肿瘤才是卵巢癌。根据卵巢肿瘤良恶程度的不同，其预后也有所不同。卵巢肿物具体分类如下：一、非赘生性卵巢肿物（即非肿瘤性卵巢肿物） 非赘生性肿物均是卵巢良性病变。其直径一般较小，多不超过5cm。一般无需治疗，常可自行消失。非赘生性卵巢肿物又分为功能性卵巢肿物、卵巢子宫内膜异位肿物(即巧克力肿物)及炎性卵巢肿物等。1．功能性卵巢肿物 功能性肿物与妇科内分泌功能明显相关，可分为卵泡肿物、黄体肿物、卵泡膜黄素肿物。 ⑴卵泡囊肿：正常的卵巢周期包括卵泡发育、排卵、黄体形成三个阶段,并需要完整的下丘脑-垂体-卵巢功能轴的正常调节。当下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱时,使得接近成熟的卵泡不破裂并继续生长，或因卵细胞退化后腔内积液不断增加导致卵泡过度生长所形成的潴留囊肿。卵泡的囊性扩张直径超过1-2cm时称作囊状卵泡，囊状卵泡进一步增大直径达3-6cm称作卵泡囊肿,此类肿物多孤立存在。卵泡囊肿多见于青春期和绝经过渡期，而绝经后的妇女及服用避孕药的年轻女性较少见。卵泡囊肿无需治疗，常在数周内可自行吸收,若下丘脑-垂体-卵巢轴功能持续不正常,囊肿可反复发生。 ⑵黄体囊肿：成熟卵泡在排卵后形成黄体，如黄体内遗存液体较多直径达2-3cm称之为囊状黄体，当囊状黄体进一步扩张直径达3-6cm即形成黄体囊肿。黄体囊肿可发生于妊娠期或非妊娠期。妊娠早期的黄体囊肿常在妇科检查时可触及，一般无症状。而在非妊娠期，由于黄体囊肿具有内分泌活性，常可引起经期延长、经血过多，甚至闭经等症状。同卵泡囊肿一样，黄体囊肿一般也无需治疗即可自行消失。 ⑶卵泡膜黄素囊肿：卵泡膜黄素囊肿是由多个闭锁卵泡的卵泡膜细胞黄素化而形成，往往发生于双侧卵巢，体积常较大，直径在6-20cm，甚至更大。这种囊肿的形成主要是由于人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平的增高或卵泡对hCG敏感性增强所致。临床上常见于葡萄胎和绒癌患者，亦可见于多胎妊娠、糖尿病合并妊娠、妊娠期高血压疾病患者。卵泡膜黄素囊肿多无需特殊治疗，当病因消除后，如妊娠终止、滋养细胞疾病治愈等，囊肿即可自行消失。2．卵巢子宫内膜异位囊肿 卵巢子宫内膜异位症即具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在卵巢组织内。约80%患者病变累及一侧卵巢，50%患者双侧卵巢受累。异位的子宫内膜组织在卵巢皮质内生长、周期性出血，以至于形成单个或多个囊肿，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。陈旧性出血积聚在囊内形成咖啡色粘稠液体，似巧克力样，俗称卵巢“巧克力囊肿”，简称“巧囊”。巧囊的大小不一，一般直径在5-6cm以下，但大者直径也可达25cm左右。此类肿物虽属于良性病症，但是有恶变的可能。囊肿较大、症状明显者多需手术治疗，且术后复发率较高。3．炎性卵巢囊肿 炎性卵巢囊肿是由于输卵管炎症波及卵巢使两者相互粘连，或输卵管伞端与卵巢穿通使渗出液积聚而形成，也可因输卵管卵巢脓肿的脓液被吸收液化而形成。此类囊肿是输卵管慢性炎症的后果，而非真性卵巢囊肿。针对炎性卵巢囊肿可服用药物或输液进行抗炎治疗，必要时可行手术探查。预后较好。二、 赘生性卵巢肿物（即肿瘤性肿物） 卵巢肿瘤可根据其组织学成分不同分为四大类：①卵巢上皮性肿瘤；②卵巢生殖细胞肿瘤；③卵巢性索间质肿瘤；④卵巢转移性肿瘤。其中以卵巢囊肿为表现的主要为前两者（其余两类肿瘤多以附件区实性肿物为表现）。卵巢肿瘤根据其良恶性又可分为良性、交界性及恶性。卵巢良性肿瘤一般均可手术治愈，预后良好。交界性卵巢肿瘤，以交界性浆液性囊腺瘤及交界性粘液性囊腺瘤多见，是一种介于良恶性之间、低度恶性潜能的肿瘤。它具有生长缓慢、转移率低、复发迟的特点，一般预后较好。卵巢恶性肿瘤（主要是卵巢癌）多需根据其临床分期进行手术及放、化疗综合治疗，一般预后较差，5年生存率一直徘徊在30-40%。1．卵巢上皮性肿瘤 卵巢上皮性肿瘤是最为常见的卵巢肿瘤，占原发卵巢肿瘤50-70%，占卵巢恶性肿瘤的85-90% 。好发于中老年女性，以50-60岁者多见，很少发生在青春期前和婴幼儿。卵巢上皮性肿瘤按组织学不同可分为以下几类： ⑴浆液性肿瘤 ①浆液性囊腺瘤：约占卵巢良性肿瘤的25% 。其多为单侧，球形，大小不等，表面光滑，囊性、壁薄、囊内充满淡黄色清亮液体，可分为单纯性及乳头状两型。手术治疗有效，预后良好。 ②交界性浆液性囊腺瘤：中等大小，多为双侧，较少在囊内乳头状生长。细胞核轻度异型，核分裂象少，无间质浸润，预后较好。 ③浆液性囊腺癌：占卵巢恶性肿瘤的40%-50% ，多为双侧，体积较大，囊实性肿物。结节状或分叶状，质脆易出血坏死，细胞异型明显，并向间质浸润。可伴腹水，5年生存率仅约20%-30% 。 ⑵黏液性肿瘤 ①黏液囊腺瘤：占卵巢良性肿瘤的20% ，多为单侧，体积较大或巨大，内容物为胶冻样液体。偶可自行破裂，破裂后肿瘤细胞可种植在腹膜上继续生长并分泌黏液（称腹膜黏液瘤），一般不浸润脏器实质。该病手术治疗有效，预后良好。 ②交界性黏液性囊腺瘤：体积一般较大，多数为单侧，切面有乳头，轻度异型，有少量核分裂，无间质浸润。可经手术治疗，预后较好。 ③黏液性囊腺癌：较浆液性囊腺癌发病率低，约占卵巢恶性肿瘤的10%-20% ，单侧多见，瘤体常较大，多房者居多。可为实性或囊性，囊腔内有浑浊粘性液体，多为血性。黏液性囊腺癌预后比浆液性囊腺癌好，5年生存率为40%-60% 。 ⑶卵巢子宫内膜样肿瘤 良性和交界性少见，恶性者为卵巢内膜样癌，约占原发性卵巢恶性肿瘤的10%-20% ，单侧多见，中等大小，肿瘤多呈囊性，仅少数呈完全实性，囊性者其囊液多为血性。其镜下特点与子宫内膜癌相似，常并发子宫内膜癌，但不易鉴别何者为原发或继发。预后较好，五年生存率达40%-55% 。 ⑷透明细胞肿瘤 来源于苗勒管上皮，良性罕见，透明细胞癌占卵巢恶性肿瘤的5%-10% ，多为单侧较大实性或囊实性肿物，直径多为10-20cm，有时达30cm以上。有10%的患者合并高钙血症，25%-50%的患者合并子宫内膜异位症。易转移至腹膜后淋巴结及肝脏，预后较差。 ⑸未分化癌 卵巢未分化癌常发生于中青年女性。常为单侧，较大，囊性或实性肿物，质软、脆，分叶或结节状，多数伴有坏死出血，70%患者有高血钙。此类肿瘤恶性程度极高，预后极差，90%患者在一年内死亡。2．卵巢生殖细胞肿瘤 卵巢生殖细胞肿瘤是指来源于胚胎性腺的原始生殖细胞且具有不同组织学特征的一组肿瘤。其发病率仅次于上皮性肿瘤，占卵巢肿瘤的20%-40%。好发于儿童和青少年，其中青春期发病者占60%-90%，绝经后者仅4%。生殖细胞有分化为多种组织的功能，未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为胚胎瘤，向胚胎结构分化者为畸胎瘤，向胚外结构分化者为内胚窦瘤、绒毛膜癌。（其中无性细胞瘤、胚胎癌及绒癌为卵巢实性肿物在此不做赘述。） ⑴畸胎瘤 由多胚层组织构成的肿瘤，偶见含一个胚层成分。肿瘤组织多数成熟，少数未成熟；多数为囊性，少数为实性。肿瘤的良恶性及恶性程度取决于组织分化程度，而不决定于肿瘤的质地。 ①成熟畸胎瘤，又称皮样囊肿，属良性肿瘤，占卵巢肿瘤的10%-20%，占畸胎瘤95%以上。可发生于任何年龄，但以20-40岁多见。其多为单侧，中等大小，囊内充满油脂和毛发，有时可见牙齿和骨质。成熟畸胎瘤经手术治疗后预后良好，其恶变率为2%-4%，多见于绝经后妇女。 ②未成熟畸胎瘤，占卵巢畸胎瘤的1%-3%，由分化不同程度的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。好发于青少年。几乎均为单侧受累，肿瘤多为实性或囊实性。其包膜不坚实，常自行破裂。肿瘤恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定。该肿瘤的复发率及转移率较高，5年生存率为20%。 ⑵内胚窦瘤：又称卵黄囊瘤，来源于胚外结构卵黄囊，较罕见，占卵巢恶性肿瘤的1%。其恶性程度高，好发于儿童及青年女性，多为单侧，肿瘤较大，切面为部分囊性。可产生肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP)。此类肿瘤生长迅速，易早期转移，预后差。 综上，卵巢肿物包括非赘生性及赘生性肿物（即卵巢肿瘤）。卵巢肿瘤又分为卵巢良性肿瘤、交界性卵巢肿瘤及恶性卵巢肿瘤。卵巢良性肿瘤如浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤及成熟畸胎瘤等，多经手术治疗后可治愈，预后良好。交界性卵巢肿瘤如交界性浆液性肿瘤及交界性黏液性肿瘤，其恶性程度介于良性与恶性病变之间，手术治疗有较，预后较好。而恶性卵巢肿瘤如浆液性囊腺癌、黏液性囊腺癌、卵巢内膜样癌、透明细胞癌、未分化癌、未成熟畸胎瘤及内胚窦瘤等，恶性程度较高，须经手术、化疗及放疗等综合治疗，预后较差。 经过上文的介绍不难看出，卵巢肿物所包含的疾病种类繁多，卵巢肿瘤只是其中的一部分，卵巢恶性肿瘤更是其中的一小部分。因此，当您得知自己有卵巢肿物时，不用过分担心，及时到医院找专业医师为您诊治，尽早判断其良恶性才是最好的选择。但也不可因为卵巢肿物没有给您带来不适感而忽视它的存在，因其具有恶性或向恶性发展的可能，早发现早诊断早治疗才是其治疗成功的关键。