体检之恐怖莫过于发现不明肿块、包块、结节。如果是肺上长了个结,那更是晴空霹雳,顿时乌云笼罩。脑袋里一大堆问号,肺结节?肺癌?怎么办? 定义:有专家认为直径在10mm左右的肺部结节可定义为肺小结节,7mm以下称为微小结节,3mm以下为微结节,但尚未有标准的定义。 肺部小结节的常见诊断有哪些呢,小结节并不能与肺癌或早期肺癌划等号,很多疾病都会形成肺内结节,包括一些良性病变如炎症、结核、霉菌、寄生虫等。有统计显示,在检出的小于1cm的肺部小结节中,恶性肿瘤仅占5%,虽然大部分都是良性病变,但仍不可轻视,毕竟其中仍存在一定比例的早期肺癌或癌前病变,及时就医及定期复查尤为重要。 查出肺部结节,应该怎么办? 2017 Fleischner指南参考了国际上五个大型肺部CT筛查试验,根据十余年的研究结果,重新定义将6mm、8mm划为分界点,并根据结节不同密度成分,以及单发或多发,区分成低危随访人群与高危随访人群,制定并更新了相应的诊治策略及随访建议。 新指南减少了单发6mm以下结节的不必要的检查;仅针对高危人群建议12个月的复查频率。
B超、X线、CT、磁共振有啥区别? 会不会查不出毛病反而对身体有辐射伤害? 诶~这事我得好好研究研究! X线、CT、B超、磁共振(MRI),这几类检查都属于影像学检查,就是用机器“透视”身体,它们到底有什么区别呢? 1、原理不同 X线:跟拍照片差不多 X线检查,顾名思义就是利用X射线穿透身体,形成影像。跟拍照片差不多,拍出来的图像是平面的。 CT:人体数字化成像 CT也是用X线穿透身体,但跟X线检查不同,现在多排螺旋CT检查是通过采集扫描范围内人体的每一个体素进行成像,说白了就是把要检查的部位划分无数体积不足一个立方毫米的微小方块,看的更细,很细微的病变也能被发现。 B超:利用回声原理成像 超声检查是利用声波反射,得到不同的回声来形成影像,跟朝水里扔石头听回声来测深度差不多一个道理。 磁共振:利用电磁波信号成像 磁共振(MRI)就是常说的核磁,因为名字里带个核字,大家老误解它可能有放射线和辐射,其实这个核指的是氢原子核,不是什么“核弹”。磁共振就是人为的制造一个磁场,让人体躺在里面,在磁场中,人体中的氢原子核能够有规律的运动,通过计算机处理,形成图像。 上面的图标就是辐射的标志 2、辐射量不同 X线:一次检查辐射剂量跟坐20小时飞机差不多 X线检查的辐射剂量差不多是0.02-0.1mSv,跟坐飞机飞行20小时接受的辐射差不多。每个人在日常生活中每年也会接受自然界辐射2.0~3.0mSv,所以X线检查是很安全的。 CT:辐射剂量差不多是X线的10倍 胸部普通CT检查的辐射差不多为2~5mSv,胸部低剂量CT检查的辐射剂量大约是0.2-0.5mSv,差不多是10张胸片的剂量,所以是非常安全的。人一年的辐射剂量不超过100mSv都属于比较安全的范围。建议对肺癌高危人群进行肺低剂量CT筛查。 B超:没有辐射 超声检查是利用声波反射成像,没有辐射。 磁共振:没有辐射!!! 前面讲到,磁共振是人造了一个磁场,利用电磁波信号成像,没有放射线,对人体没有辐射也没有伤害。但在检查时,人处于磁场中,可能会产生热量,所以,本身有发烧的情况,不建议做核磁。身体内有金属物的,可能会在检查过程中产热甚至移位,不建议做磁共振。目前冠状动脉支架术后的患者可以安全的接受磁共振检查。 3、检查位置不同 X线:最常用于胸部、骨骼和四肢 X线检查可以拍头颅片、胸片、腹部平片、四肢的骨和关节片。一些胃部、食管和肠道疾病,也会用到X线检查,比如钡餐检查、消化道造影等。在日常体检时主要是用来拍胸片,筛查肺部的疾病。 CT:最常用于头部、胸部和脊柱 CT最常用在头部、胸部、腹部和脊柱疾病的检查方面,有些四肢和骨骼问题用X线检查看不清楚时,也可以选择做CT。 目前体检项目中的CT主要是胸部CT,用于早期肺癌筛查。50岁以上的人群,建议在体检时做胸部的低剂量CT检查,如果没有问题,五年之内可以不用在体检时做CT检查。有超过10年的吸烟史,并且超过30包年(每天1包烟,抽了30年),建议做胸部低剂量CT筛查。 B超:最常用于腹部、盆腔和心脏 B超主要筛查腹腔、盆腔内器官是不是有病变,包括:乳腺、甲状腺、肝脏、肾脏、胰腺、胆囊、脾脏,膀胱、子宫、卵巢等。心脏部位的检查也常会用到B超。 超声检查对体检医生的水平要求很高,检查的主观性很强,不同医生看到的结果可能会完全不同,出现这种情况,拿不准的可以根据医生的建议做别的检查确诊一下。 彩超是什么? 彩超就是彩色多普勒超声,主要是看病变的地方是否有血流,判定肿瘤的性质。
金元四大家之补土派代表医家李杲,著有《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》等著作。他继承于易水派开创人张元素“古方今病不相也”的革新思想和扶养脾胃的学术观点。东垣的学术思想可以概括为脾胃内伤而致百病,对充实和发展祖国医学有重要意义,至今对临床仍有很大的指导意义。中医学认为胃癌的发生是本虚标实的过程,本虚为气血阴阳的亏虚,其中主要为脾胃之弱,这与李氏的脾胃学说不谋而合,因此东垣的学术思想对胃癌的治疗也有重大意义。1 健脾调胃补养正气李东垣阐发了《内经》中“土者生万物”的理论,认为人的生命主要靠元气的充盛,而元气的充盛又赖于胃气的滋养,如“经云:‘水谷入口,其味有五,各注其海,津液各走其道’,‘水谷之海,其输上在气街,下至三里’,‘人之所受气者也,谷之所注者胃也,胃者,水谷气血之海也。海之所以行云气者,天下也’。”他引用了《内经》中相关论述,阐述了水谷经脾胃的运化才能成气,因此脾胃的盛衰直接决定着元气的盛衰。中医素有“正气存内,邪不可干”的说法,若饮食不节、忧思过度、久病体虚影响脾胃运化,则百病由生。“元气之充足皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气,若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充”。胃癌是多种因素共同作用的结果,主要有饮食不节、忧思过度、久病正虚等。饮食不节,嗜食肥甘,饥饱失调是导致胃癌的最重要的病因。现代医学也证明高盐食物,饮食不洁而致幽门螺旋杆菌感染是胃癌发生的重要病因。其他犹如忧思过度,伤及脾胃;久病正虚,脾胃受损等皆可导致脾胃虚弱的发生。脾胃既虚,气血生化乏源,气虚血瘀又失于对津液的正常输布,气滞、血瘀、痰湿凝聚而形成积块。故《丹溪心法》有云:翻胃大约有四,血虚、气虚、有热、有痰。脾胃亏虚,人之元气不充,胃癌患者加之手术、化疗、苦寒中药等治疗,使元气更虚,元气复损,加重脾胃之伤,形成恶性循环。早期胃癌患者脾胃亏虚不甚,临床以上腹部不适、饱胀感、泛酸等轻微症状为主,而晚期胃癌,脾胃亏虚之极,消瘦、乏力、纳呆、贫血等虚像渐显,此时治疗颇为棘手。因此顾护胃气始终贯穿于胃癌治疗中:早期胃癌以手术治疗为主的综合治疗,中医药在辩证施治的基础上加以健运脾胃,恢复患者手术、化疗引起的体质损伤,提高机体免疫,恢复机体健康,预防复发。晚期胃癌患者不能耐受手术和化疗时,中医药治疗时更要注重顾护脾胃以治本,辅以辩证施治,脾气得健,气血生化有源,整体功能得以调整。常用方剂有补中益气汤、六君子汤、八珍汤等,常用药物有党参、白术、茯苓、焦三仙、谷麦芽等。2 升脾降胃恢复枢纽功能中医学认为自然界万事万物都在时刻运动着,运动的形式主要表现为升降浮沉的变化,如一年四季春夏地气升浮而万物生长,并由萌芽而繁荣,秋冬天气沉降而杀藏,万物逐渐凋亡,四季之气惟长夏土气居中央为之枢纽。东垣根据天人相应,认为脾胃属土在五脏之中,如“盖胃为水谷之海,饮食入胃,而精气先输脾归肺,上行春夏之令,以滋养全身,乃清气圩田者也,升已而下输膀胱,行秋冬之令,为传化糟粕转味而出,乃浊音为地者也”。“在人则清浊之气皆从脾胃出,荣气荣养周身,乃水谷之气味化之也。”因此脾胃不仅将水谷之精气灌溉他脏,供应全身之精气,同时还将代谢产物排出体外。充分说明脾胃乃精气升降之枢纽。若“胃气本弱,饮食自倍”导致脾胃功能损伤,其枢纽作用也受损,而导致清阳不升,浊阴不降的病理变化。脾胃之枢纽功能失职,在胃癌的病理过程中也有很大的作用。早期胃癌患者脾胃功能损伤较轻者,没有影响升降功能,清浊之气皆能从脾胃出,患者只有上腹不适,饱胀或隐痛等轻微症状,甚至无异常不适。随着病情的进展,脾胃之气渐损,升降功能日趋衰弱,患者出现头晕、疲乏无力、气急胸闷等清阳不升的症状,又有恶心呕吐、脘腹胀满、嗳气纳呆等浊阴不降的表现,特别是化疗后这种症状更明显,此时若不注意顾护胃气,调节脾胃升降枢纽功能,疾病进展很快,预后较差。治疗以健运脾胃为主,化痰祛瘀抗癌为辅,同时配合使用升发脾气的药物,如升麻、柴胡等,还可以佐以降浊之品,如降气、消痰、利水的药物,如丁香、青皮、刀豆子,陈皮、姜半夏、胆南星,猪苓、茯苓、苍术等。临证之时需注意健运脾胃,升发阳气是主要的,降浊是次要的,否则,恐犯“虚虚实实”之误。3 甘温除大热治疗癌性发热李东垣根据当时的社会环境因素,提出了内伤发热学说,认为内伤发热主要的病理基础主要有二:一者为气火失调,他认为元气与阴火具有相互制约的关系,元气不足时,阴火则亢盛,反之元气若充沛,阴火自敛降,他指出“火之与气势不两立,故《内经》曰:‘壮火食气,气食少火,少火生气,壮火散气’”。对于气火失调的原因,则认为是“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”,“或因劳役动作,肾间阴火沸腾”,“夫阴火之炽盛,由心生凝滞,七情不安故也”,说明阴火的产生也可以由饮食不节,劳役过度,精神刺激等引起。二者为升降失调,李杲认为“饮食入胃,其营气上行,以输于心肺,以滋养上焦皮肤腠理之元气”。这样就得以维持人体的正常,如果荣气不升反而下流,就会导致“心肺无所禀受,皮肤间无阳,失其荣卫之外护,故阳分皮毛之间虚弱,但见风见寒,或居阴寒处,无日阳处,便恶之也”。脾胃不充,卫气不固,则易被外邪侵袭而发热恶汗,外邪为标,脾胃亏虚为本。李氏还针对内伤发热和外感发热,提出了辨阴证阳证,辨脉,辨手心手背,辨口鼻,辨头痛等鉴别方法,对现在临床仍有指导意义。东垣基于气火失调和升降失调提出了甘温除热法和升阳散火法。李氏认为,治疗内伤发热,“惟当以辛热之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣。经曰:‘劳者温之,损者益之’,又云:‘温能除大热,大忌苦寒之药损其脾胃’。用甘温之药补其脾胃,升其阳气,从而使阴火自降。此即甘温除热法之谓也。代表方剂为补中益气汤。李氏又在甘温益气的基础上,根据《素问·六元正纪大论》“火郁发之”的原理配合辛散之药,以发越被郁遏之火,治本而故其标,即为升阳散火法,升阳散火汤为其代表方剂,药物组成为生甘草、防风、炙甘草、升麻、葛根、独活、羌活、人参、柴胡。东垣治疗内伤发热的方法给中医药治疗晚期胃癌癌性发热提供了新的思路。西医学认为继发感染、吸收热和肿瘤本身的发热是癌性发热的主要原因,中医认为内伤发热可虚可实,虚者为气血阴阳之虚,实者乃气郁,瘀血,痰湿郁而化热。胃癌患者其本为气血亏虚,兼有气滞、血瘀、痰湿等病理产物的积聚,已有气虚之体,加上手术、化疗的损伤,肿瘤的消耗,纳食的减少,脾胃之虚更加显著,因此癌性发热常常出现在晚期患者,病机以气虚居多。治疗上可遵东垣之甘温除热法及升阳散火法,气虚患者可用补中益气汤加减,若患者伴形气不足,常常畏寒,有燥热发于肌表,可用升阳散火汤化裁。若烦热不退,可配以苦寒泻火药,如少加黄柏以救肾火,能泻阴中之伏火;若烦扰不止,则少加生地黄补肾水,水旺而心火自降。但须注意所加之药,东垣均冠以“少加”二字,因阴火的的产生是由于脾胃虚弱,过用苦寒,恐其更损脾胃之气,加重病情。4 小结东垣之学说在现代中医药治疗胃癌仍有很大的指导意义。“扶正培本”和“攻邪抑瘤”是中医药治疗肿瘤的两大法则,而补益脾胃是“扶正培本”的重要方法。“内伤脾胃,百病由生”,故补益脾胃需贯穿治疗胃癌的整个过程。早期攻邪为主,注意顾护胃气;中期攻补兼施,需防范胃气之衰败;晚期扶正以补益脾胃、调和阴阳为主,兼以祛邪。若出现晚期胃癌发热伴有明显虚像者,可以甘温除热法或升阳散火法以治之。总之,在胃癌治疗中要不离脾胃之说。
胃癌是常见的消化道肿瘤,目前我国的早期诊断率仍较低,多数患者被诊断时已属于晚期,西医治疗效果不尽人意,中医药通过调节脏腑整体功能,恢复患者阴阳平衡状态,能达到改善生活质量,延长生存时间的目的,具有明显优势。中医认为本病病机主要为脾胃亏虚为其本,气滞、血瘀、痰阻、癌毒等相互胶结为其标,其中血瘀是胃癌形成的关键环节,胃脘刺痛、腹部肿块、出血色暗胃癌常见症状也佐证了血瘀普遍存在于胃癌患者中,笔者基于血瘀与其他病机之间的关系,使用化瘀六法治疗本病取得了良好疗效,归纳整理如下,以飨同道。1 活血化瘀常用六法1.1 气滞血瘀,治当疏肝理气,化瘀止痛血属阴而主静,血不能自行,必赖于气之推动,谓之“气为血之帅”。诸气之中,当以肝气为先,肝主疏泄,调畅全身气机,疏通血液运行,胃癌患者常有情绪抑郁,不能自解,肝气内郁,气塞不通,血壅不流,瘀血内生。瘀血既成,阻滞脉络,影响气机,进一步加重气滞,可见气滞与血瘀两者是相互影响的,而当以气滞为先。胃癌出现肝转移灶辨病属中医“癥积”范畴,这些患者出现脘腹胀痛或刺痛,腹部饱胀,食后加重,或可触及腹部包块,质硬如岩等症时辩证属气滞血瘀。对于气滞血瘀患者,治疗当气血兼顾,采用疏肝理气,化瘀止痛法,选用柴胡舒肝散(柴胡、陈皮、香附、枳壳、川芎、白芍、炙甘草)合失笑散(蒲黄、五灵脂)加减,根据气滞与血瘀的程度调节两方比例。有瘀血症状的胃癌患者,即使无明显气滞之证,也应常规选用疏肝理气之味,以求行气活血之功,加强气血流通,清代名医王清任所创立的各类逐瘀汤均配伍了行气药物,意亦在此。但临证应当注意柴胡、香附、枳壳等行气药物大多辛香燥烈,易伤阴液,不宜多用久用,使用一段时间便可易为绿梅花、香橼皮、佛手片等平和之品,以求长期缓治。1.2 血瘀痰阻,治当祛痰化瘀,消散癥结《丹溪心法》有云:“自气成积,自积成痰,痰挟瘀血,遂成窠囊”,说明痰在胃癌肿块的形成中亦具有关键作用,其来源有虚实之分,虚者为脾胃亏虚,运化失常,水湿不化,生痰成湿;实者为气滞、血瘀等其他病理产物聚于体内,阻滞气机,津停不运,聚结成痰。痰湿与瘀血作为重要的邪实因素,两者常相互影响,痰湿内阻,气机不畅,血运缓慢,则成血瘀;瘀血内生,阻滞气行,日久伤正,又能促进痰湿内生,即为“血不利则为水”,胃癌患者病有癥块,病久不愈,痼疾顽症,多有痰瘀并结于内。晚期胃癌易出现全身多处转移,这与痰“随气流动、无处不至”的特征相似,故化痰法亦是治疗胃癌的重要治法之一。临证遇胃癌局部包块,日久不祛,或病期较晚,多处转移,辩证属痰瘀互结者,应当痰瘀并治,此时化痰有利于化瘀,化瘀也有利于化痰,投以海藻玉壶汤(海藻、昆布、贝母、半夏、陈皮、当归、川芎、连翘、炙甘草)合桃红四物汤(桃仁、红花、川芎、当归、熟地、白芍)化裁。仲景名方鳖甲煎丸原治疗“虐母”,但观其药物组成,方中蛰虫、鼠妇、蜣螂、桃仁、丹皮等皆为化瘀药物,而厚朴、半夏、射干、蜂窠、葶苈子等均为化痰常用,诸药配合君药鳖甲软坚散结,实为祛痰化瘀,消散癥结之代表经方,可加减应用于胃癌伴痰瘀症状者。许氏等通过实验研究发现含有半夏、南星、丹参等药物的涤痰化瘀方具有明显抑制胃癌SGC-7901细胞的作用。1.3 癌毒瘀阻,治当抗癌解毒,化瘀消瘤“癌毒”是近年来提出的一种学说,对此诸医者理解不一,国医大师周仲瑛教授认为癌毒属毒邪之一,是在内外多种因素作用下,人体脏腑功能失调基础上产生的一种对人体有明显伤害性的一种特异性致病因子。笔者理解为胃癌之癌毒既有外感又有内伤,如过食腌制咸味、烧烤油炸,这些食物本身含致癌物质,即属外感之癌毒;患病之后,脏腑功能失调,气血痰湿等病理产物聚集于内,邪气久滞,酿生癌毒,此为内生癌毒。癌毒是一种并列于瘀血的病理因素,但癌毒可由瘀血转化而来,又可进一步加重血瘀形成,故其与瘀血又是相互影响、相互转换的关系。胃癌患者必有癌毒,否则不会发生癌变,只会发生其他病变,癌毒具有猛烈性、顽固性、流窜性、隐匿性、损正性等多种特点,癌毒不去,疾病未愈,机体难复,故针对癌毒的抗癌解毒治疗是常规措施。同时由于毒瘀互生,毒去则瘀不生,瘀去则毒不生,使用抗癌解毒药物也有利于化瘀治疗,笔者习用红豆杉、藤梨根、白花蛇舌草、草珊瑚、半枝莲等现代药理研究证实的具有抗肿瘤作用的药物配合丹参、莪术、三棱、姜黄、桃仁等活血化瘀之品。临证应当注意,抗癌解毒药物大多为清热解毒药物,性味多以苦寒为主,不可多用久用,以免苦寒败胃,伤及正气,加重病情。1.4 气虚血瘀,治当健运脾胃,益气化瘀脾胃亏虚乃本病发生的病机之本,正如东垣所述:元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气,若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。有学者基于古代文献从中医体质角度分析得出气虚质为胃癌的基本特征,胃癌患者常见神疲乏力,腹胀腹泻,纳食不振等气虚症状,说明了脾胃亏虚的普遍性。气能行血又能生血,脾气亏虚,气虚力缓,运血无力,血行阻滞,瘀血内生;脾胃不健,生血无源,血脉空虚,血行不畅,亦能成瘀,正如《医林改错》中论述:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”。瘀血形成后,聚于局部,损伤脾胃功能,进一步加重气虚症状,使得病情不易缓解。由于脾胃亏虚是本病病机之本,加之化瘀药物多为耗气峻剂,故即使患者无明显气虚症状,在活血化瘀的同时亦常规加用健脾运胃药物,投以归芍六君子汤(党参、白术、茯苓、炙甘草、半夏、陈皮、当归、白芍)加炒谷芽、炒麦芽、焦山楂等。在选择活血药物时优先选用具有一定补益作用的化瘀药物,笔者临床喜用三七,本病化瘀力强,活血而不动血,化瘀而不伤正,并且具有一定补虚强壮及抗肿瘤作用,长期使用无不良反应,疗效颇佳。在临床中,笔者观察到健脾益气化瘀法亦能改善患者食欲,增进脾胃运化,如莪术、三棱为常用化瘀药物,现代药理业已证实具有明确的抗肿瘤作用,将其与党参、黄芪等补益药物同用,能增进患者食欲,正如张锡纯所说:“若与参、术、芪并用,大能开胃进食,调和气血”。1.5 血虚血瘀,治当益气养血,祛瘀生新中医认为,血液是由营气与津液结合而成,而这两者都来自于脾胃的运化吸收功能,《灵枢》谓之:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”。胃癌患者,脾胃不健,气血乏源,血少质粘,滞而为瘀,正如张景岳所述:“人之气血,犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞,故气血不虚则不滞,虚则无不滞者”,胃癌患者出现消化道出血、化疗引起的骨髓抑制等亦会加重血液亏虚。瘀血内结,伤及脏腑功能,亦可影响新血生成,从而导致瘀血不祛,新血不生。血虚及血瘀作为关乎血液的两大虚实病机,在胃癌患者中普遍存在,且两者关系密切。对于血虚血瘀的胃癌患者,治疗常以补血活血同用,补血名方“四物汤”以熟地、白芍补血,川芎活血,当归既能补血又能活血,如此配伍,补血而不滞血,和血而不伤血,实为补中有散,散中有收之良方,乃补血活血之典范。临证时笔者常以此方加减,根据患者血虚及血瘀程度选择相应药物,如血虚明显而血瘀不著者,加用鸡血藤、制首乌、龙眼肉、阿胶珠等补血生血药物,而血瘀之症明显者,则配以桃仁、红花、丹参、莪术等加强活血化瘀之力。临证时应注意,活血化瘀药性多破泄,易伤阴血,因此对于无明显血虚症状的患者,笔者在使用化瘀药物的同时亦小剂量配用养血药物,防其伤正。1.6 阴虚血瘀,治当益胃生津,滋阴化瘀津液同血液均为液态样物质,胃癌患者,邪毒日久,易伤阴液,故胃癌患者常出现胃脘部隐痛或灼痛,夜间尤甚,嘈杂心烦,口燥咽干,大便干结,舌红苔少或光等阴虚见症。胃阴亏虚可从多个机制促进瘀血生成,首先阴伤日久,津病及血,水少舟行缓慢而成瘀。其次阴虚易生内热,热入营血,血热搏结,血滞为瘀,《读医随笔》指出:“夫人身之血……人血亦可粉可淖也,其淖者津液为之合和也,津液为火灼竭,则血行愈滞”。再者胃阴亏虚亦会影响脾胃运化及气血生成,先贤叶天士有云:“太阴湿土得阳为运,阳明燥土得阴自安”,津液亏虚,胃之受纳腐熟水谷减弱,必然影响气血生成,造成前述之气虚血瘀及血虚血瘀证。血瘀形成后,血流缓慢,五脏六腑得不到血液包括津液的滋养,又可加重阴虚之证,如《灵枢》所谓:“其积著于输之脉者,闭塞不通,津液不下,孔窍干壅”。阴伤血滞在胃癌患病日久或素体阴虚的患者中更为常见,治当以滋阴生津与活血化瘀同用,《中医内科学》载有东垣“通幽汤(生地、熟地、桃仁、当归、红花、升麻、炙甘草)”治疗瘀血内结之噎膈证,观其组方,生地、熟地滋阴生津,桃仁、红花活血化瘀,当归两者兼顾,实为治疗阴虚血瘀之佳方,笔者用于治疗贲门癌引起的进食梗阻,常能一定程度缓解症状。瘀阻显著者,加三棱、莪术、急性子等加强化瘀散结之力;阴虚较重者,加用益胃汤滋阴生津;阴虚内热者,加青蒿、鳖甲、龟板清退虚热。俞氏等通过临床研究发现活血化瘀养阴方(当归、天冬、麦冬、茯苓、白术、沙参、黄芪、藤梨根、蛇舌草、冬凌草、土鳖虫、蜈蚣、象贝、山慈菇等)能明显改善胃癌患者化疗期间的症候,保证患者生活质量。2 临证备要2.1 注意虫类化瘀药的合理使用胃癌乃一种沉疴痼疾,瘀血同其他病理产物相互胶结,坚硬如石,有时常规的化瘀散结药物难以摧灭,虫类药物因其性峻猛烈,作用较一般药物强,合理应用能破血消癥,从而起到剔透逐瘀,松透病根的作用,是治疗胃癌的常用手段。笔者常根据虫类化瘀药物的不同特点应用于胃癌的治疗,如全蝎擅长止痛,用于胃癌伴严重疼痛者;地龙擅长通络,用于四肢麻木者;穿山甲擅长消癥,用于胃癌肝转移者等。但临证应注意此类药物多有一定毒性,使用应严格控制味数,从小剂量起用,逐渐加量,防止出现中毒反应。同时也应注意此类药物易伤脾胃,辅用炒麦芽、焦山楂、焦神曲、生姜、大枣等能减轻消化道副反应的发生。2.2 注意化瘀与止血之间的关系化瘀和止血是治疗本病常用治法,但从理论上而言,化瘀易出血,止血易留瘀,如何避免此种治疗副反应至为重要。笔者认为可以通过评估患者血瘀与出血风险,准确辩证施治及合理应用和配伍药物等措施来避免上述副反应。如临证遇血瘀症候显著者,化瘀为其必然,治疗前可详问患者病史,结合现代医学检查来评估患者出血风险,若出血风险较高,则应选择三七、蒲黄、茜草等既可化瘀又可止血的药物,或配伍白芨、藕节炭、血余炭等收敛止血药物。出血的患者,关键在于准确辩证施治,不可见血止血,应根据患者兼有症状从而采取诸如益气摄血、清热止血等治法,真正做到治病求本。3 小结脾胃亏虚为胃癌病机之本,瘀血内阻是胃癌发生发展的重要标实因素,瘀血的形成与多种病理机制相关。中医药治疗以整体观为指导,以辩证施治为基础,强调整体结合局部,辩证结合辨病,扶正结合祛邪。活血化瘀法是祛邪的重要治法之一,临床应根据瘀血产生的原因配合相应治法,不可一味化瘀,合理应用好虫类药物化瘀散结的独特作用,处理好化瘀与止血的双向关系,从而发挥中医药治疗胃癌的最大优势。
肿瘤患者饮食的共性原则肿瘤患者四季食物的选择肿瘤患者根据食物的偏性,如何选择发物如何抉择肿瘤患者发物,也需要注意一般不推荐进食腌制,油炸,隔夜,熏制,烤制及罐头视频。建议选择新鲜事物。
在大多数人看来中医药治疗是晚期肿瘤的选择,或者是无路可选时使用。这是完全的误解,恰恰相反,中药治疗需要早期干预。术前,化放疗前后,服用扶正中药可以扶正固本,增强体质,促进机体的恢复。化疗中可以通过服用中药或中药针剂的参与可以增加化疗的完成率,可以减少副反应。放疗期间口服中药可以减少放射性炎症的损伤,如可以减少放射性肺炎,放射性食管炎等发生率。红景天,冬凌草,麦冬,玉竹等均可减少放射性损伤。放化疗后可以加用扶正抗癌药物,预防肿瘤复发。服用时间不应短于三年,最好能服用五年,对肿瘤复发,转移有很好的预防和治疗作用。晚期肿瘤通过化疗或局部治疗配合中药治疗可以最大程度的延长生存,提高生活质量。中药可以减轻靶向药物带来的副作用。如改善腹泻,皮疹,肾损害等。总之,中医治疗肿瘤需要,早期参与,全程协助干预,长期维持治疗。
灵芝 是调节免疫常用的中药之一。性味甘平,归心、肺、肾经。功效:健脾补中益气,开郁和胃宽胸,养心安神,滋肾养精。 灵芝粉是灵芝研粉而得,吸收较差。一般用量需10克左右。 灵芝孢子粉是灵芝草繁殖时产生的,功效强于灵芝,吸收较好,一般用量3g为宜。 破壁灵芝孢子粉,是细胞壁被打开的一种加工工艺,吸收最佳,最好的将药效释放,一般用量1克即可。
痔疮一般是大便表面带血、便后手纸带血,便血的颜色多为鲜红色。直肠癌的大便带血为陈旧性出血,血液多呈暗红或果酱色。最简单有效的办法是进行直肠指检随着我国居民高蛋白、高脂肪食品摄入增多,大肠癌的发病率正在逐渐上升。常见症状有便血、大便次数增多、排便不净、大便变细等。痔疮是最常见的直肠良性疾病,常表现为大便带血,与直肠癌的症状非常相似。在临床上,约90%的直肠癌在初期都被误诊为痔疮。痔疮和直
作者:Stephen D. Silberstein(托马斯杰弗逊大学) 医脉通编译,转载请务必注明出处。 什么时候使用偏头痛预防性治疗? ◇当我的患者即使在使用适当的急性药物后,其偏头痛发作仍然显著影响了他们的生活质量时; ◇当患者每个月出现4次或更多的发作,或每个月头痛天数为8次或更多时; ◇当急性药物治疗失败或用药过度时; ◇当患者出现偏瘫性偏头痛、 基底动脉偏头痛、频繁或长时间不舒服的先兆症状及偏头痛梗死时。 患者经过治疗,偏头痛的发作频率或天数通过3个月的治疗减少了至少50%,则我认为治疗是成功的。 如何选择药物? 用于预防偏头痛的药物有很多,包括抗癫痫药、抗抑郁药、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、血清素拮抗剂、肉毒杆菌神经毒素、NSAIDs和维生素。我的选择基于药物的功效、不良事件、患者偏好及患者任何共病或合并症的存在与否。 预防性药物中,药效得到最佳证明的包括某些β受体阻滞剂、双丙戊酸钠和托吡酯。对于体重过轻的患者,诸如三环类抗抑郁药这种可增加患者体重的药物可以成为候选;相反,对于体重超重的患者,我会尝试避免使用这些药物,而考虑使用托吡酯。第三代三环类抗抑郁药有镇静作用,失眠患者睡前使用可能有效。老年心脏病患者或显著低血压患者可能无法使用三环类抗抑郁药、钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂,但可以使用双丙戊酸钠或托吡酯。 为了提高预防性治疗的成功机会,有什么需要遵循的原则? ◇从低剂量开始用药,然后缓慢增加药物用量,直到治疗起效、达到最高剂量或患者无法耐受不良反应; ◇给予治疗过程一个适当的试验期,在完整的治疗试验中,疗效显而易见可能需要2~6个月; ◇设定一个现实的目标,将治疗成功设定为攻击频率或头痛天数减少50%,发作持续时间显著减少,或急性期用药的响应有所改善; ◇对治疗方案进行重新评估,偏头痛可能会出现无关治疗的改善或缓解。 ◇为了最大限度地提高依从性,我也参与到患者的照顾中。我对于特定治疗的原理,何时及如何使用它,以及可能出现什么不良事件进行讨论。针对患者的期望值设定现实的目标,关于不良事件也设定切合实际的期望。患者中大部分为自限性和剂量依赖性,当开始一种新药治疗时可能出现早期不良事件,应鼓励患者耐受它。 单药疗法是治疗的目标,充分利用患者的共病或合并症,或可促进患者使用单药治疗两种疾病。然而,治疗的独立性可能使单药治疗失败。例如,三环类抗抑郁药常被推荐用于偏头痛和抑郁症患者,但抑郁症的适当管理往往需要较高剂量的三环类抗抑郁药,这可能产生更多的副作用。更好的方法可能是使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂来治疗抑郁。 什么时候停止预防性用药? ◇当患者出现难以忍受的不良反应或严重药物反应时; ◇2个月的治疗后,该药并没有表现出效果,哪怕是部分疗效时; ◇一些异常状态未被消除,如急性药物过度使用时; ◇当患者表现出明显获益时,我也会停止用药。如果头痛在至少6个月内得到了很好的控制,那么我将慢慢减量,如果可能的话,停止用药。 医脉通编译自:Stephen D. Silberstein. MY APPROACH to Migraine Preventative Treatment. PracticeUpdate. May 28, 2015.
帕金森病 帕金森病又称特发性帕金森病(idiopathic Parkinson’s disease,PD),简称Parkinson病,也称为震颤麻痹(paralysis agitans,shaking palsy),是中老年人常见的神经系统变性疾病,也是中老年人最常见的锥体外系疾病。65岁以上人群患病率为1000/10万,随年龄增高,男性稍多于女性。该病的主要临床特点:静止性震颤、动作迟缓及减少、肌张力增高、姿势不稳等为主要特征。 西医学名:帕金森综合征 中医学名:帕金森病 英文名称:Parkinson's Disease 所属科室:内科 - 神经内科 发病部位:头部 主要症状:震颤,麻痹,运动障碍 主要病因:神经细胞的退行性变,脑动脉硬化 多发群体:中老年人 传染性:无传染性 是否进入医保:是 相关公益组织:中国阿尔茨海默病协会 症状体征 1.一般资料 ?帕金森病多见于中老年,呈隐袭性发病,50岁以上的患者占总患病人数的90%以上,慢性进展性病程,5~8年后约半数患者需要帮助。震颤、强直、运动不能(或运动减少)与姿势和平衡障碍为其主要表现。 2.首发症状 ?存在着个体差异,以多动为主要表现者易于早期诊断。首发症状依次为震颤(70.5%)、强直或动作缓慢(19.7%)、失灵巧和(或)写字障碍(12.6%)、步态障碍(11.5%)、肌痛痉挛和疼痛(8.2%)、精神障碍如抑郁和紧张等(4.4%)、语言障碍(3.8%)、全身乏力和肌无力(2.7%)、流口水和面具脸(各1.6%)。通常认为,从发病至诊断时间平均2.5年。 (1)震颤:震颤是因肢体的促动肌与拮抗肌节律性(4~6Hz)交替收缩而引起,多自一侧上肢远端开始,逐渐扩展到同侧下肢及对侧上下肢。下颌、口唇、舌及头部一般均最后受累。上肢的震颤常比下肢重。手指的节律性震颤形成所谓“搓丸样动作”。在本病早期,震颤仅于肢体处于静止状态时出现,做随意运动时可减轻或暂时停止,情绪激动使之加重,睡眠时完全停止。强烈的意志和主观努力可暂时抑制震颤,但过后有加剧趋势。 (2)强直:促动肌和拮抗肌的肌张力都增高。当关节做被动运动时,增高的肌张力始终保持一致,而感均匀的阻力,称为“铅管样强直”。如病人合并有震颤,则在伸屈肢体时感到在均匀的阻力上出现断续的停顿,如齿轮在转动一样,称为“齿轮样强直”。以颈肌、肘、腕、肩和膝、踝关节活动时肌强直更显著。注意让患者放松,克服其不自觉的“协助”。由于肌肉强直,病人出现特殊姿势。头部前倾,躯干俯屈,上臂内收,肘关节屈曲,腕关节伸直,手指内收,拇指对掌,指间关节伸直,髋、膝关节均略为弯曲。疾病进展时,这些姿势障碍逐渐加重。严重者腰部前弯几乎可成为直角;头部前倾严重时,下颌几乎可触胸。肌强直严重者可引起肢体的疼痛。 (3)运动障碍(运动不能或运动减少):是帕金森病致残的主要原因。既往认为运动不能系肌强直所致。自手术治疗帕金森病后发现,手术可减轻甚至消除肌强直,但对运动减少或少动影响不大。临床上肌强直、少动之间表现程度也不平行。目前认为运动减少与DA缺乏有关。运动障碍表现为: ①运动启动困难和速度减慢:日常生活不能自理,坐下后不能起立,卧床时不能自行翻身,解系鞋带和纽扣、穿脱鞋袜或裤子、剃须、洗脸及刷牙等动作都有困难。重复运动易疲劳。 ②多样性运动缺陷:表情缺乏、瞬目少、“面具脸”为特有面貌,严重者构音、咀嚼、咽下困难,大量流涎是由口、舌、腭及咽部等肌肉运动障碍所引起,而唾液分泌并无增加,仅因病人不能把唾液自然咽下所致。严重病人可发生吞咽困难,步行中上肢伴随动作减少、消失。 ③运动变换困难:从一种运动状态转换为另一种运动困难,出现运动中止或重复。如行走中不能敬礼、回答问题时不能扣钮扣、系鞋带等精细动作困难,连续轮替动作常有停顿,病人上肢不能作精细动作,书写困难,所写的字弯曲不正,越写越小,称为“写字过小症”等。 (4)姿势保持与平衡障碍:最初帕金森报道时就提出姿势与步态异常为本病的主要表现。Martin(1967)认为姿势与步态的异常是由于伴随主动运动的反射性姿势调节障碍所致,可出现于帕金森病的早期。起步困难、步行慢、前冲步态、步距小,行走时,启步困难,但一迈步后,即以极小的步伐向前冲去,越走越快,不能即时停步或转弯,称慌张步态。转弯困难,因躯干僵硬加上平衡障碍,故当病人企图转弯时,乃采取连续小步使躯干和头部一起转向,由于姿势反射调节障碍,患者行走常发生不稳、跌倒,尤其在转弯,上下楼梯更易发生,立位时轻推(拉)患者有明显不稳。因平衡与姿势调节障碍患者头前屈、前倾,躯干前曲、屈膝、屈肘,双手置于躯干前,手指弯曲,构成本病特有的姿态。 (5)其他:病人可出现顽固性便秘、大量出汗、皮脂溢出增多等。出汗可只限于震颤一侧,因此有人认为出汗是由于肌肉活动增加所引起。皮脂溢出增多在脑炎后病人尤为显著。少数病人可有排尿不畅。动眼危象是一种发作性两眼向上窜动的不自主眼肌痉挛运动,多见于脑炎后震颤麻痹病人。病人也可有言语障碍,语音变低,发音呈暴发性,咬音不准,使旁人难于听懂。相当一部分病人有认知障碍。晚期可有痴呆、忧郁症。 目前临床上常用的分级方法还是采用1967年Margaret hoehn和Melvin Yahr发表量表,称为hoehn-Yahr分级:hoehn和Yahr给各阶段的定义是: ? Ⅰ期:单侧身体受影响,功能减退很小或没有减退。 Ⅱ期:身体双侧或中线受影响,但没有平衡功能障碍。 Ⅲ期:受损害的第一个症状是直立位反射,当转动身体时出现明显的站立不稳或当患者于两脚并立,身体被推动时不能保持平衡。功能方面,患者的活动稍受影响,有某些工作能力的损害,但患者能完全过独立生活。 Ⅳ期:严重的无活动能力,但患者仍可自己走路和站立。 Ⅴ期:除非得到帮助外,只能卧床或坐轮椅。 用药治疗 1.药物治疗 (1)药物治疗原则:帕金森病应强调综合性治疗,包括药物、理疗、水疗、医疗体育和日常生活调整和外科手术等,不应强调单一治疗方法。 ①应该依据病情个体化,选择抗帕金森病药物,如静止性震颤选择抗胆碱能药物;少数动作性震颤选用普萘洛尔(心得安),此二药无效可用左旋多巴类。 ②用药剂量应该以产生满意疗效的最小剂量,必要时根据病情缓慢增加剂量。 ③不宜多品种抗帕金森病药同用,也不宜突然停药。 ④应用左旋多巴类药物,Ⅰ~Ⅱ级病人不需要用药,Ⅲ~Ⅴ级病人才使用左旋多巴类药。 (2)临床药物应用:治疗帕金森病药物至今已发展到第三代。第一代抗胆碱能药;第二代左旋多巴;第三代是多巴胺受体激动剂和增强剂。 ①抗胆碱能药物:苯海索(安坦)2~4mg,3次/d;苯扎托品(苯甲托品)2~4mg,1~2次/d;丙环定(开马君)5~10mg,3次/d;比哌立登(安克痉Akineton)2~4mg,3次/d;东莨菪碱(Scopolamine)0.2mg,3次/d。 ②抗组织胺药:苯海拉明(Benadryl)25mg,3次/d;异丙嗪(非那根)25mg,3次/d。 ③多巴胺替代疗法:左旋多巴(L-dopa),宜从小剂量开始,125~250mg,3次/d,通常每3~5天增加250mg,常用剂量3g/d,最大量5~8g/d。口服左旋多巴有较多副作用,临床使用应注意。 ④多巴胺能增强剂:应用左旋多巴增强剂,与左旋多巴合并治疗本病,可以减少左旋多巴剂量,减少副作用,提高疗效,常用药物如下:A.苄丝肼(Benserazide):此药与/ 饮食保健 1、老年人帕金森病吃哪些食物对身体好: ①食物多样、细软。一天中的食物应多种多样,包括谷类、蔬菜瓜果类、奶类或豆类、肉类等。多样化食物能满足身体对各种营养的需要,也使饮食本身富有乐趣。同时食物应细软、易消化,便于咀嚼和吞咽,可按半流质或软食供给。 ②多吃谷类和蔬菜瓜果。通常每天吃300~500克谷类食物。碳水化合物通常不影响药物的疗效。每天大约吃300克的蔬菜和l~2只中等大小的水果,从中获得维生素A、B、C和多种矿物质与膳食纤维。 ③经常吃奶类和豆类。奶类含丰富的钙质。钙是骨骼构成的重要元素,因此对于容易发生骨折和骨质疏松的老年帕金森病患者来说,每天一杯牛奶或酸奶是补充钙质的极好方法。但是牛奶中蛋白质成分可能对左旋多巴药物疗效有一定的影响,为了避免影响白天的用药疗效,建议将牛奶安排在晚上睡前饮用。另外,豆腐、豆腐干等豆制品也可补充钙质。 ④每天喝6~8杯水及饮品。水是最佳的饮品。充足的水分能使粪便软化、易排,防止便秘的发生,还可缓解用引起的口干、口渴、眼干的症状。 ⑤注意进餐和服药间隔。通常服用左旋多巴半小时后才进餐,以便药物能更好的吸收。但若服药后出现恶心症状明显时,可在服药的同时吃一些低蛋白质的食物如饼干、水果、姜汁或果汁等。少数患者服药后会有不自主运动症状加重,可以改在进餐时服药,通过延缓药物吸收来减轻症状。 2、老年人帕金森病最好不要吃哪些食物: ⑥限量吃肉类。由于食物蛋白质中一些氨基酸成分会影响左旋多巴药物进入脑部发挥作用,因此需限制蛋白质的摄入。每天摄入大约50克的肉类,可选择精瘦的禽肉、畜肉或鱼肉。1只鸡蛋所含的蛋白质相当于25克精瘦肉类。肉类食物可以分配在早、晚或午、晚餐中,为了使白天的药效更佳,也可尝试一天中只在晚餐安排蛋白质丰富的食物。 ⑦尽量不吃肥肉、荤油和动物内脏。饮食中过高的脂肪也会延迟左旋多巴药物的吸收,影响疗效。 预防护理 特发性帕金森病是中老年人常见的神经系统变性疾病,尚无有效预防办法。早期诊断治疗,加强对患者的护理,可有效提高患者生活质量。 病理病因 特发性帕金森病(idiopathic Parkinson’s disease)病因迄今未明。某些中枢神经系统变性疾病伴Parkinson病症状,以中枢神经系统不同部位变性为主,尚有其他临床特点,故可称之为症状性Parkinson病,如进行性核上性麻痹(PSP)、纹状体黑质变性(SND)、Shy-Drager综合征(SDS)及橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)等。还有一些疾病或因素可以产生类似PD临床症状,其病因为感染、药物(多巴胺受体阻滞药等)、毒物(MPTP、一氧化碳、锰等)、血管性(多发性脑梗死)及脑外伤等所致,临床上称为帕金森综合征(Parkinson’s syndrome,Palkinsonism)。 疾病诊断 1.与继发性震颤麻痹综合征相鉴别 ? (1)脑血管性震颤麻痹综合征:多发生在腔隙梗死或急性脑卒中之后,有高血压、动脉硬化表现以及锥体束征、假性球麻痹等,颅脑CT检查有助诊断。 (2)脑炎后震颤麻痹综合征:病前有脑炎历史,见于任何年龄,常见动眼危象(发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛),皮脂溢出,流涎增多。 (3)药源性震颤麻痹综合征:有服用吩噻嗪类等抗精神病药或萝芙木类降压药等病史,在不同环节干扰了儿茶酚胺的代谢而引起的,停药后症状消失。 (4)中毒性震颤麻痹综合征:主要依据中毒病诊断,如病前有一氧化碳中毒等病史。 2.与各种原因引起的震颤相鉴别 ? (1)特发性震颤:震颤虽与本病相似,但无肌强直与运动徐缓症状,可有家族遗传史,病程良性,少数或可演变成震颤麻痹。 (2)老年性震颤:见于老年人,震颤细而快,于随意运动时出现,无肌强直。 (3)癔症性震颤:病前有精神因素,震颤的形式、幅度及速度多变,注意力集中时加重,并有癔症的其他表现。 (4)脑炎后震颤麻痹综合征过去有脑炎病史,常见动眼危象,皮脂溢出及流涎增多。 (5)见于腔隙状态的血管性震颤麻痹综合征是由纹状体内的腔隙中风所引起。以步态障碍为突出,可有痴呆和锥体束征,而震颤、运动徐缓少见,可由MRI或CT扫描得以确诊。 (6)由颅脑损伤、肿瘤和中毒引起者,可根据有关病史及检查发现而做出诊断。 (7)有基底节钙化者须查明引起钙化的原因。基底节钙化者未必都出现震颤麻痹症状。 (8)酒精中毒、焦虑症及甲状腺功能亢进的震颤,根据病史,不难识别。 3.与伴有震颤麻痹症状的某些中枢神经多系统变性病相鉴别 ?如肝豆状核变性,原发性直立性低血压,小脑脑桥橄榄萎缩症等。这些疾病除有震颤麻痹症状外,还具有各种疾病相应的其他神经症状,如小脑症状、锥体束征、眼肌麻痹、不自主动作、直立性低血压、运动神经元病及痴呆等。 检查方法 实验室检查: 1.血清肾素活力降低、酪氨酸含量减少;黑质和纹状体内NE、5-HT含量减少,谷氨酸脱羧酶(GAD)活性较对照组降低50%。 2.CSF中GABA下降,CSF中DA和5-HT的代谢产物HVA含量明显减少。 3.生化检测 ?放免法检测CSF生长抑素含量降低。尿中DA及其代谢产物3-甲氧酪胺、5-HT和肾上腺素、NE也减少。 其他辅助检查: 1.CT、MRI影像表现 ?由于帕金森病是一种中枢神经系统退性变疾病,病理变化主要在黑质、纹状体、苍白球、尾状核以及大脑皮质等处,所以,CT影像表现,除具有普遍性脑萎缩外,有时可见基底节钙化。MRI除能显示脑室扩大等脑萎缩表现外,T2加权像在基底节区和脑白质内常有多发高信号斑点存在。 2.SPECT影像表现 ? (1)通过多巴胺受体(DAR)的功能影像:多巴胺受体广泛分布于中枢神经系统中多巴胺能通路上,其中主要是黑质、纹状体系统,DAR(DL)分布于纹状体非胆碱能中间神经元的胞体;DAR(D2)位于黑质、纹状体多巴胺能神经元胞体。 SPECT是将放射性核素,目前主要是123I-IBZM,131I-IBZM,特异性D2受体标记物,静脉注入人体后,通过在基底节区域的放射活性与额叶、枕叶或小脑放射活性的比值,反映DAR受体数目和功能,来诊断早期帕金森病。如果早期采用多巴制剂治疗患者,起病对侧脑DAR(D2)上调。长期服用多巴制剂的中晚期帕金森病患者,脑中基底节/枕叶和基底节/额叶比值减少,SPECT功能影像只能检测DAR受体数目,不能帮助确诊是否为原发性帕金森病,但是可以区别某些继发性帕金森病,还可用作帕金森病病性演变和药物治疗效果指标。 (2)通过多巴胺转运蛋白(DAT)功能显像:多巴胺转运蛋白(DAT)如何转运多巴胺(DA)尚不清楚,DAT主要分布于基底节和丘脑,其次为额叶。DAT含量与帕金森病的严重程度是存在着正相关性,基底节DAT减少,在早期帕金森病患者表现很显著。 SPECT采用11C-WIN35428、123Iβ-CIT,通过静脉注入人体后,检测基底节/小脑活性比值以及丘脑/小脑活性比值,反映中枢不同区域DAT数量。早期帕金森病患者,基底节区域DAT数目明显减少。 3.PET功能影像 ?正电子发射断层扫描(PET)诊断帕金森病,其工作原理和方法与SPECT基本相似,目前主要是依赖脑葡萄糖代谢显像,一般采用18F脱氧葡萄糖(18FDG)。因为在帕金森病病人早期,纹状体局部葡萄糖代谢率就中度降低,晚期葡萄糖代谢率进一步降低。用PET的受体显像剂很多,PET神经递质功能显像剂主要是用18F-多巴-PET(18FD-PET)等核素,基本原理同SPECT。PET可对帕金森病进行早期诊断,可作帕金森病高危人群中早期诊断,是判断病情严重程度的一种客观指标,对了解多巴制剂应用疗效、鉴别原发帕金森病和某些继发帕金森病均有很大作用。 并发症 可伴有自主神经功能紊乱的症状,如易汗、皮脂腺分泌多而油腻,唾液多而黏稠,惧热怕冷,小便淋漓、大便干结,少数病例可有下肢水肿。大部分患者还伴有高级神经功能紊乱症状,如痴呆、抑郁、性欲减退、睡眠障碍、纳差、周身乏力疼痛等。 预后 PD是慢性进展性疾病,目前无根治方法,多数患者发病数年仍能继续工作,也可迅速发展致残。疾病晚期可因严重肌强直和全身僵硬,终至卧床不起。死因常为肺炎、骨折等并发症。 发病机制 1.发病机制 ?十分复杂,可能与下列因素有关。 (1)年龄老化:PD主要发生于中老年,40岁前发病少见,提示老龄与发病有关。研究发现自30岁后黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶(TH)和多巴脱羧酶(DDC)活力、纹状体DA递质逐年减少,DAD1和D2受体密度减低。但老年人患PD毕竟是少数,说明生理性DA能神经元退变不足以引起本病。实际上,只有黑质DA能神经元减少50%以上,纹状体DA递质减少80%以上,临床才会出现PD症状,老龄只是PD的促发因素。 (2)环境因素:流行病学调查显示,长期接触杀虫剂、除草剂或某些工业化学品等可能是PD发病危险因素。20世纪80年代初美国加州一些吸毒者因误用一种神经毒物质吡啶类衍生物1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氢吡啶(MPTP),出现酷似原发性PD的某些病理变化、生化改变、症状和药物治疗反应等,给猴注射MPTP也出现相似效应。嗜神经毒MPTP和某些杀虫剂、除草剂可能抑制黑质线粒体呼吸链NADH-CoQ还原酶(复合物Ⅰ)活性,使ATP生成减少,自由基生成增加,导致DA能神经元变性死亡。PD黑质区存在明显脂质过氧化,还原型谷胱甘肽显著降低,提示抗氧化机制障碍及氧化应激可能与PD有关。 (3)遗传因素:约10%的患者有家族史,呈不完全外显的常染色体显性遗传或隐性遗传,其余为散发性PD。双胞胎一致性研究显示,某些年轻(<40岁)患者遗传因素可能起重要作用。迄今已确定PARK 1~10等10个单基因与PD有关,其中已确认三个基因产物与家族性PD有关:①α-突触核蛋白为PARK1基因突变,基因定位于4号染色体长臂4q21~23,α-突触核蛋白可能会增高DA能神经细胞对神经毒素敏感性;②Parkin为PARK2基因突变,定位于6号染色体长臂6q25.2~27;③泛素蛋白C末端羟化酶-L1为PARK5基因突变,定位于4号染色体短臂4p14。细胞色素P45O2D6基因和某些线粒体DNA突变可能是PD发病易感因素之一,可能使P450酶活性下降,使肝脏解毒功能受损,易造成MPTP等毒素对黑质纹状体损害。 (4)氧化应激和自由基生成:自由基可使不饱和脂肪酸发生脂质过氧化(LPO),后者可氧化损伤蛋白质和DNA,导致细胞变性死亡。PD患者由于B型单胺氧化酶(MAO-B)活性增高,可产生过量OH基,破坏细胞膜。在氧化同时,黑质细胞内DA氧化产物聚合形成神经黑色素,与铁结合产生Fenton反应可形成OH。正常情况下,细胞内有足够的抗氧化物质,如脑内的谷胱甘肽(GSH)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)和超氧化物歧化酶(SOD)等,DA氧化产生自由基不会产生氧化应激,保证免遭自由基损伤。PD患者黑质部还原型GSH降低和LPO增加,铁离子(Fe2 )浓度增高和铁蛋白含量降低,使黑质成为易受氧化应激侵袭的部位。 (5)线粒体功能缺陷:近年发现,线粒体功能缺陷在PD发病中起重要作用。对PD患者线粒体功能缺陷认识源于对MPTP作用机制研究,MPTP通过抑制黑质线粒体呼吸链复合物Ⅰ活性导致Parkinson病。体外实验证实MPTP活性成分MPP 能造成MES 23.5细胞线粒体膜电势(ΔΨm)下降,氧自由基生成增加。PD患者黑质线粒体复合物Ⅰ活性可降低32%~38%,复合物α活性降低使黑质细胞对自由基损伤敏感性显著增加。在多系统萎缩及进行性核上性麻痹患者黑质中未发现复合物Ⅰ活性改变,表明PD黑质复合物Ⅰ活性降低可能是PD相对特异性改变。PD患者存在线粒体功能缺陷可能与遗传和环境因素有关,研究提示PD患者存在线粒体DNA突变,复合物Ⅰ是由细胞核和线粒体两个基因组编码翻译,两组基因任何片段缺损都可影响复合物Ⅰ功能。 (6)兴奋性毒性作用:有作者应用微透析及HPLC检测发现,由MPTP制备的PD猴模型纹状体中兴奋性氨基酸(谷氨酸、天门冬氨酸)含量明显增高。若细胞外间隙谷氨酸浓度异常增高,会过度刺激受体,对CNS产生明显毒性作用。动物实验发现,脑内注射微量谷氨酸可导致大片神经元坏死,谷氨酸神经毒作用是通过受体起作用,NMDA受体介导兴奋性神经毒作用与DA能神经元变性有关。谷氨酸可通过激活NMDA受体产生一氧化氮(NO)损伤神经细胞,并释放更多兴奋性氨基酸,进一步加重神经元损伤。 (7)钙的细胞毒作用:人类衰老可伴神经细胞内游离Ca2 浓度增加、Ca2 /Mg2 -ATP酶活性降低,线粒体储钙能力降低等。细胞内Ca2 浓度变化影响神经元多项重要功能,如细胞骨架维持、神经递质功能、蛋白质合成及Ca2 介导酶活性等,钙结合蛋白尤其28KD维生素D依赖性钙结合蛋白(Calbindin-D28K)可能扮演重要角色,与钙/镁-ATP酶激活有关,具有神经保护作用。Icopini和Christakos等报道,PD患者黑质、海马、缝背侧核Calbindin-D28K含量及mRNA表达明显低于正常人,提示钙结合蛋白基因表达降低也可导致细胞毒作用。 (8)免疫学异常:Abramsky(1978)提出PD发病与免疫异常有关。临床研究发现PD患者细胞免疫功能降低,白细胞介素-1(IL-1)活性降低明显。McRae-Degueurce等报道PD患者脑脊液(CSF)存在抗DA能神经元抗体。细胞培养发现,PD血浆及CSF抑制大鼠中脑DA能神经元功能及生长。将PD患者血IgG立体定向注入大鼠一侧黑质,黑质酪氨酸羟化酶(TH)及DA能神经元明显减少,提示可能启动或参与免疫介导的黑质细胞损伤。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IL-6、上皮生长因子(EGF)、转移生长因子-α(TGF-α)和β2-微球蛋白(β2-MG)等可能与PD发病有关。 (9)细胞凋亡:研究表明,PD发病过程存在细胞凋亡,自由基、神经毒素及神经营养因子缺乏等。Agid(1995)检测PD患者黑质DA能神经元凋亡形态学和生化特征,发现PD患者脑内约5能神经元有细胞凋亡特征性病变,存在TNF-α受体(α-TN-FR)和bcl-2原癌基因表达,细胞凋亡可能是DA能神经元变性的基本步骤。 目前普遍认为,PD并非单一因素致病,可能多种因素参与。遗传因素使患病易感性增加,在环境因素及年龄老化共同作用下,通过氧化应激、线粒体功能衰竭、钙超载、兴奋性氨基酸毒性及细胞凋亡等机制引起黑质DA能神经元变性,导致发病。 2.病理改变 ?PD主要病变是含色素神经元变性、缺失,黑质致密部DA能神经元最显著。镜下可见神经细胞减少,黑质细胞黑色素消失,黑色素颗粒游离散布于组织和巨噬细胞内,伴不同程度神经胶质增生。正常人黑质细胞随年龄增长而减少,黑质细胞80岁时从原有42.5万减至20万个,PD患者少于10万个,出现症状时DA能神经元丢失50%以上,蓝斑、中缝核、迷走神经背核、苍白球、壳核、尾状核及丘脑底核等也可见轻度改变。 残留神经元胞浆中出现嗜酸性包涵体路易(Lewy)小体是本病重要病理特点,Lewy小体是细胞浆蛋白质组成的玻璃样团块,中央有致密核心,周围有细丝状晕圈。一个细胞有时可见多个大小不同的Lewy小体,见于约10%的残存细胞,黑质明显,苍白球、纹状体及蓝斑等亦可见,α-突触核蛋白和泛素是Lewy小体的重要组分。 3.神经生化改变 ?DA和乙酰胆碱(Ach)作为纹状体两种重要神经递质,功能相互拮抗,维持两者平衡对基底节环路活动起重要调节作用。脑内DA递质通路主要为黑质-纹状体系,黑质致密部DA能神经元自血流摄入左旋酪氨酸,在细胞内酪氨酸羟化酶(TH)作用下形成左旋多巴(L-dopa);再经多巴胺脱羧酶(DDC)作用生成多巴胺(DA);通过黑质-纹状体束,DA作用于壳核、尾状核突触后神经元,最后被分解成高香草酸(HVA)。