北京同仁医院心血管疾病诊疗中心科普号

1.生活方式干预要想实现斑块缩小或逆转，应积极改变不良的生活习惯，少吃脂肪含量高的食物，多吃蔬菜、水果、粗粮等；增加运动、减轻体重；戒烟限酒。这些措施是防止斑块进一步增长的有效方法。2.降低高危因素积极合理控制血糖、血压、血脂。 3.降低胆固醇水平胆固醇是形成斑块的主要原料，没有胆固醇就没有斑块，也就不会导致心脑血管疾病的发生。只要胆固醇降低的幅度够大，水平够低，就可以预防或延缓斑块的进展。也就是需要调脂药物治疗。

有症状的颈动脉斑块1.脑部缺血症状：可有耳鸣、眩晕、黑蒙、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部可表现为视力下降、偏盲、复视等。2.局部的神经功能一过性丧失，临床表现为一侧肢体

病例资料： 男性，51岁，阵发心悸伴有漏空感一月，伴失眠、耳鸣、急躁等。自测血压阵发升高，波动在112-156/81-101mmHg之间。外院查心电图提示心律不齐伴室性早搏，见图1。一年前体检没有提示明显异常指标。 图1心电图： “我不知道怎么了，最近老难受，说不出的不舒服，见谁都烦，起急冒火的感觉。”患者自己很委屈。 “他原来很好的脾气，近期张口就起急，说的话都是横着出去的，特难听！”他爱人也说得很形象。 是的，这位患者表现为心律失常和高血压，但是真正的问题是更年期。 什么是更年期？ 更年期是由中年向老年过渡的生理转折期，可以出现以植物神经系统功能紊乱为主的症候群。无论男女，都是生理过程的必然。多数情况下，因为女性更年期表现更为明显，因而忽略了男性更年期的症状。 更年期年龄为45～59 岁。 在男性45 岁以后会出现性腺功能由盛而衰的转变过程，表现出情绪、心理、志趣、精力、食欲和性欲等多方面的变化。在其它脏器衰老之前，性腺开始衰退，雄激素活性降低，引发下丘脑、垂体、肾上腺和性腺功能的低下，由此带来一系列的临床症状，也就是植物神经功能的紊乱。 更年期临床症状： ◎ 精神神经症状：神经过敏、急躁、爱发脾气、倦怠，常有压抑感，记忆力、思考力和集中力减退，睡眠减少、失眠、兴趣减少，常有麻木、刺痛感，常有不安或恐怖感，常有孤独感、缺乏自信心、易纠缠琐事、眩晕、耳鸣、眼花、感觉迟钝。 ◎ 植物神经症状：烦热不安，头晕胸闷，心悸气短，头痛，眼前有黑点，也有人觉得四肢发凉。 ◎ 性功能减退：脑内多巴胺和5-羟色胺水平降低，中枢神经系统介质传递能力的改变，表现为机体生理方面的功能衰减。 ◎ 消化系统症状：口干、善饥或食欲不振、腹泻或便秘等。 ◎ 泌尿系统症状：尿频、夜尿次数增多、尿后滴沥。 ◎ 新陈代谢性症状：脂肪代谢紊乱，体内脂肪堆积，血中胆固醇增高可使血管发生粥样硬化;水钠代谢紊乱可致水及钠潴留而引起浮肿;骨质吸收加速，活动量减少。 ◎ 心血管系统：心悸、胸闷、气短、可以出现各种心律失常，血压不稳定，波动增大，患者可因怀疑心脏病反复急诊就诊，反复检查心梗的各种指标都不能解释相应的心脏症状，患者本人和家属情绪紧张、压力增大、焦虑不安状态。 调理治疗： 1、正确认识更年期 2、增加户外活动：非常重要 3、对症处理：可以适当应用药物对症 4、合理补充睾酮：适用于症状严重、影响生活时 “男性更年期”是公共卫生健康问题，需要高度重视！

心房颤动的治疗主要包括四个方面：药物治疗，导管消融，外科手术以及起搏器治疗。对于起搏器治疗房颤，由于实践中并未取得理想的效果，所以目前该治疗方式已经不再被推荐，只有合并基础心跳过慢的患者才会推荐起搏器治疗，此时起搏器主要的功能是治疗心动过缓，而非治疗房颤本身。但治疗房颤的药物往往有减慢心率的作用，所以有了起搏器的保驾护航，就可以安心应用治疗房颤的药物了。对于外科手术治疗房颤的历史，其实是早于导管消融的，但是由于外科手术需要全麻下进行并且需要开胸，所以创伤相对较大，只有需要同时进行其他心脏手术，如瓣膜置换等，才会在术中同时进行房颤消融治疗，正常情况下很少有人因为单纯的房颤而选择外科手术治疗。因此，现阶段对于房颤的治疗，主要集中于药物治疗与导管消融两个方面。那么，药物治疗和导管消融孰优孰劣？究竟该如何看待二者的关系？药物是房颤的“背景”治疗，也就是说，无论你选择哪种治疗方式，都离不开药物的基础作用。药物对房颤的治疗作用主要包括三个方面：（1）在没有发作房颤的时候可以减少房颤发作的次数；（2）减轻房颤发作时的症状；（3）在发作房颤的时候终止其发生，将心律恢复至正常节律。但是，这3个作用都没有根治房颤的作用，都是对症治疗。即使如此，在房颤射频消融术后我们依然会给患者服用3个月抗心律失常的药物，这是因为术后3个月内的心房水肿期（类似于外科手术伤疤没有完全愈合的阶段）患者仍然可能发作房颤，在这个阶段同时加用药物治疗可以减少房颤发作次数，改善心房的重构，有助于提高消融治疗的远期成功率。导管射频消融是可以“根治”房颤的方法，而且对于维持心脏正常节律的效果优于药物治疗；其次，经过导管射频消融治疗获得成功的患者可以减少用药，大大降低了药物治疗带来的副作用；此外，在2019年3月15日刚刚在权威杂志上发布的一项最新研究中，随机纳入了2204例房颤患者，包括阵发性和持续性房颤，对比了导管消融治疗与药物治疗在改善生活质量方面的优劣。该项研究结果发现，与单纯药物治疗相比，导管消融治疗房颤可以大大提高房颤患者的生活质量。因此，无论是药物还是导管射频消融，都有其自身的用武之地，二者无法互相替代，但却是相互补充、相辅相成的。所以，对于房颤的治疗，药物和导管消融都很重要，我们要两手抓两手都要硬！

房颤射频消融术后再次发作房颤，可以分为下面两种情况：1.术后3个月内再次发作房颤：不瞒大家说，我刚开始学习射频消融的时候，发现一个患者射频消融术后第二天就又发作了房颤，当时也以为是复发了，通过向老师请教和查阅书本才知道，术后3个月内发作房颤并不是“复发”，而是一种很常见的现象。这是因为术后3个月内，被消融的心房处于水肿期，这个时期的心房很容易发作房颤。举个例子，就像做了外科手术，虽然病治了，但是手术切口还没有完全愈合。所以，请给心脏一些时间，射频术后3个月以内我们不评价消融的效果，因为心房刚刚“大病初愈”，需要一个恢复过程。术后3个月后我们再来评价消融的效果。2.术后3个月以上发作房颤：3个月过后，又发作了房颤，那这个可以叫做“复发”了。由于每个人的具体情况不同，所以射频消融术后复发的概率也不同。心房纤维化重的患者复发概率较高，比如年龄大的患者比年龄小的患者复发概率高，左心房大的患者比左心房小的患者复发概率高等等。为什么会复发呢？归根结底，是因为目前心房颤动发生的具体机制仍然不完全清楚。其实，大部分疾病的原因和机制都不完全明了，依然在医务工作者和科学家的不断探索中。环肺静脉隔离是房颤射频消融术的基础，对于治疗房颤是有效的，同时我们也在不断的探索房颤发生的具体机制，随着知识的不断积累，相信房颤的治疗效果会越来越好。射频消融后复发，是不是手术“白做了”？可以负责任的告诉大家：当然不是！这是因为房颤有个鲜为人知的特点，那就是房颤自身会促进房颤的发展。简单地说，就是每发生一次房颤，就会使心脏变得更容易发生房颤。这也就是为什么有的患者刚开始只是每年发作一次房颤，在不治疗的情况下最终转变成了持续房颤的原因。所以，房颤其实是一个进展性的疾病。射频消融可以有效的延缓房颤的进展，因为消融以后房颤不再发作，就不会促进房颤的发展了。而术后3个月以内之所以要服用胺碘酮，就是为了减少心房水肿期期间房颤的发作次数，进一步降低术后复发的概率。即使术后再次复发房颤，射频消融也没有“白做”，因为如果不做手术，可能很快就发展成了持续房颤，而做了消融手术，也许5年后才再次发作房颤，而且二次消融后效果更好。从这个意义上来说，房颤射频消融宜早不宜迟呦！所以，房颤射频消融后再发房颤，不要担心，先辨别自己是哪种情况，再决定下一步方案。我们需要的是未雨绸缪，将火种扼杀在摇篮里，千万别等到房颤程度越来越重，消融效果越来越差，错失良机，追悔莫及！

房颤患者抗凝药的抉与择李 莉北京同仁医院 心血管中心房颤是老年人的常见病，原因有很多，年龄本身就是一个因素。房颤最大的风险是缺血性卒中，也就是脑血栓。医生会根据患者的情况评估脑血栓的风险，并进行预防性抗凝治疗。如何评估房颤病人的缺血性卒中风险？首先要清楚的是阵发性房颤和持续性房颤患者同样有缺血性卒中的风险。其次，评估缺血性卒中风险是要运用复杂的评分系统的。对每个房颤患者，医生都会根据病史和医疗记录，运用CHA2DS2-VASc 风险评分系统，对患者未来缺血性卒中的风险进行评估。研究发现，运用以前的CHADS2 风险评分评价出来积分很低的患者，没有进行缺血性卒中的预防治疗，但是后来发现，这些患者中缺血性卒中的发生率并不低，而这部分患者运用CHA2DS2-VASc 风险评估时发现其缺血性卒中风险的评分也不低，是需要预防治疗的患者群。因此，目前主要运用CHA2DS2-VASc 风险评分系统来预测未来缺血性卒中的风险。怎么计算缺血性卒中风险？两个最大的缺血性卒中风险因素分别是卒中史和年龄（S2，A2），有过卒中史记2分，年龄超过75岁记2分，超过65岁记1分（A）。接下来就考虑是否合并糖尿病和周围血管疾病，将根据病史各记1分（D，V）。因为研究表明女性缺血性卒中风险高，所以如果是女性记1分（Sc）。另外，如果合并心衰和高血压，则各记1分（C，H）。总分2分及以上的患者就要接受抗凝治疗。总分1分时是否抗凝治疗目前有争议。也就是说，房颤的患者，如果同时合并上述的一个危险因素，就是需要接受抗凝治疗的患者。医生不但评估房颤患者缺血性卒中的风险，还要评估应用抗凝药物后的出血风险。因为服用抗凝药物有出血的可能，医生在给以抗凝治疗前还要应用HAS—BLED出血危险评分系统来评估患者的出血风险。HAS—BLED出血风险包括：高血压1分（H），异常肝肾功能各记1分（A），卒中史1分（S），出血史1（B），INR值不稳定1分（L），年龄＞65岁1分（E），药物和饮酒各记1分（D）。3分以上的患者是需要密切注意的患者。缺血性卒中风险和出血风险哪个高？有些患者不服用抗凝药，是由于他们出血的风险高于缺血性卒中的风险吗? 这是一个被普遍误解的问题，一些缺血性卒中风险高的患者其出血风险也高，但净平衡仍然是缺血性卒中的风险大，因此最终需要接受治疗。而医生可能会更多关注抗凝患者的出血事件，因此，有出血倾向的患者很可能会失去预防缺血性卒中的治疗机会。其实，患者本人在决定治疗时的态度是非常重要的，事实是这样的，不抗凝治疗一定有血栓形成，而抗凝治疗较少出现出血事件。阿司匹林安全有效吗？目前阿司匹林仍然有一个广泛的应用群体，这里其实是存在着一个误区的，无论医生还是患者都有人认为，对于预防缺血性卒中的风险，阿司匹林和华法林作用相当，而安全性方面阿司匹林优于华法林。因此，对于缺血性卒中风险相对低的患者，如CHA2DS2-VASc 1分或0分，多数医生会给以阿司匹林治疗，甚至对于缺血性卒中风险相对高的患者，也有医生因为担心出血的并发症而给以阿司匹林治疗，认为给予阿司匹林的风险不是微不足道的。但是，我们有证据如BAFTA试验说明，在房颤患者中，不仅阿司匹林预防缺血性卒中的作用不及华法林，出血的风险也不低于华法林，尤其对于老年患者。事实上，阿司匹林预防缺血性卒中的风险并不是那么好，而出血的风险也是不能忽略的。口服抗凝药有哪些？首先我们必须认识到，在过去，预防缺血性卒中的药物只有华法林，而在今后的几十年里我们除了华法林，还有更多的选择，这是一件好事。华法林被认为是有效的预防缺血性卒中的药物，但是由于需要频繁地监测INR等指标，以及频繁地调整剂量，给临床带来不便。近几年，一些新型口服抗凝药物问世，并先后在临床中应用，体现出了有效性和方便性，这些药物包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等，既能显著降低缺血性脑卒中及全身性栓塞的事件，在出血的发生风险上也不高于或低于华法林，这是一个重大的进步。因此，对于房颤患者，只要未来有发生缺血性卒中的风险就应该接受抗凝治疗，而选择合适的抗凝药物是非常重要的。来自同仁房颤在线本文系李莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

肺动脉高压(Pulmonary Arterial Hypertension, PAH)是一类严重威胁人类生命健康的恶性疾病，以往由于对该疾病认识不够，加之国内缺乏有效的扩血管药物，一直被忽视。国外随着波生坦、皮下和口服的前列环素类药物的出现，PAH的预后已得到改善，生活质量明显提高。我国目前首次批准了前列环素类似物—万他维上市，将极大地改善我国PAH的治疗。PAH的药物治疗包括：1．基础疾病治疗：应积极治疗导致PAH的其他基础疾病,例如血栓栓塞,心内分流,免疫性疾病等。如系统性红斑狼疮合并PAH，短期使用免疫抑制剂可以改善预后；Gaucher 综合症可使用糖皮质激素酶替代疗法；血吸虫病需使用抗寄生虫药吡喹酮；慢性阻塞性肺病所致PAH，要同时治疗阻塞性肺病等。2．一般性治疗2．1 生活方式的改变：PAH并不意味患者完全失去了生活能力，但应避免过重的体力活动。适当的调整日常活动，一般以不出现呼吸困难、胸痛等症状为宜。2．2 预防和治疗呼吸道感染：由于可能会给患者带来灾难性后果，必须常规预防流感和肺炎球菌性肺炎。一旦发生呼吸道感染应积极治疗。2．3 心理治疗：由于体力活动受限，生活方式及经济来源发生变化，家庭和社会压力等各种原因，需要注意心理治疗。医生的关爱、家庭的亲情和患者的信心是治疗成功的关键。2．4 饮食和药物：所有PAH患者均应限制盐分摄入以减轻液体潴留，有助于预防高血压，减少发生骨质疏松和肾结石的危险。谨慎地改变饮食，如节食患者体重减轻会影响INR。服用药物时要注意相互之间的影响，避免使用升高肺动脉压的药物如β受体阻滞剂和增加胃肠道出血风险的药物。慎用影响华法林代谢的药物如非类固醇类抗炎药等。3．传统药物治疗：3．1 强心药：洋地黄治疗PAH的研究很少，目前并无可靠的研究支持长期使用地高辛治疗PAH可以延长患者的寿命。有研究认为地高辛改善PAH患者的右室功能不全状况，可增加静息时右心输出量约10％，且改善左心挤压的状态，常用于特发性肺动脉高压（Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension ,IPAH）合并右心衰和/或房性心率失常。应用过程中需要密切监测血药浓度。地高辛与抗酸药、通便药、部分抗生素、抗胃溃疡性药物、抗焦虑药等合用需注意药物相互作用。一些治疗PAH的药物如硝苯地平、地尔硫卓和排钾型利尿剂等可以导致地高辛的毒性增强。对终末期PAH患者使用多巴胺，能改善患者的临床症状，维持患者的生命体征一段时间。3．2 利尿剂：利尿剂可以明显减轻症状，但为什么使用利尿剂后患者的呼吸和感觉都会轻松的机制并不清楚，可能是减轻了右心衰竭和体循环静脉充血。利尿剂只能作为一种维持治疗,并不延缓PAH的进程。一般认为使用利尿剂使血容量维持在接近正常水平，谨慎限制水钠摄入是非常关键的。注意避免长时间使用以及避免使用强效利尿剂，密切观察电解质平衡和肾功能的情况。对艾森曼格综合征患者，需谨慎使用利尿剂。安替舒通等药物可以部分逆转肺血管纤维化，可酌情使用。3．3 氧疗：缺氧是强烈的肺血管收缩因子，可导致PAH的发生和/或进展。有时PAH本身也导致血氧含量降低进一步加重PAH。但大多数PAH患者血氧并不低。部分患者只在治疗过程的某些阶段需要吸氧；部分患者可能需要持续地吸氧；少部分患者仅在步行、睡眠、高海拔地区或乘飞机时需要吸氧。通常认为血氧饱和度在安静状态下应＞92%，活动状态下应在88%～90%之间。 持续低流量吸氧能改善缺氧和降低肺动脉压力。严重右心衰和静息时存在缺氧的患者，使血氧饱和度维持在90％以上非常重要，但对肺部基础病变和艾森曼格综合征患者很难达到。艾森蔓格综合征患者并不能从长期氧疗中获益。需要注意：当血中的氧已经达到饱和时，多余的氧气对患者并无好处。如果血内含氧水平过高，会导致二氧化碳在血内和体内过度蓄积而发生危险，而且过高氧流量常使患者的粘膜组织变得干燥。3．4 抗凝剂：部分IPAH患者的肺动脉在显微镜下可见血管内原位血栓形成。大量PAH患者肺小动脉内被发现有血栓性损害。PAH患者受损的肺血管对凝血过程的抵抗力大大降低。研究证实：抗凝药物使血液不容易凝固，虽不直接改善症状，但可延长患者寿命。IPAH一般首选口服抗凝剂华法林，使INR控制在1.5～2.5。PAH专家对PAH患者抗凝时INR目标值并不统一，多数认为1.5～2.0之间比较合适，有些人则要求更高。服用华法林剂量大，并不意味病得更重或者对INR要求更高，可能肝脏代谢更快，或饮食结构不同，也可能是其他药物的影响。一些临床因素决定剂量高低。目前国外有推荐使用低分子量肝素每日一次，不需要调节剂量和监测INR。继发性PAH抗凝治疗需考虑风险/效益比。硬皮病性PAH，抗凝会增加胃肠道出血的危险；先天性心脏病性PAH，抗凝治疗时会增加咯血的危险；门脉高压性PAH患者，抗凝治疗时胃肠道出血的危险增加。下列情况不建议使用抗凝剂：轻度PAH（指确诊时肺动脉收缩压在40mmHg左右且几乎没有症状）；有跌倒倾向；从事激烈运动；大出血病史（包括胃溃疡或脑出血等）。4．血管扩张剂治疗理想的血管扩张剂应满足：能有效降低肺动脉压力，降低肺血管阻力；增加心输出量；对体循环影响不大；价格低廉且使用方便；可长期使用无耐药现象和无明显副作用。目前的血管扩张剂基本没有达到上述标准。4．1钙离子拮抗剂（CCB）：只有急性血管扩张试验敏感的PAH患者（约10％）才能服用CCB。这些患者服用CCB后能改善血流动力学，延缓病情的进展，延长寿命。对急性血管扩张试验不敏感的PAH患者(＞80%)，使用CCB可能会使病情恶化。急性血管扩张试验是评估每一位PAH患者的重要内容。IPAH急性血管扩张试验的阳性标准：应用血管扩张剂后肺动脉压力下降10～40mmHg，伴心输出量不变或者增加（欧洲心脏病协会标准）。对不合并右心衰且对急性血管扩张试验敏感的IPAH患者，首选CCB治疗能改善症状，平均肺动脉压下降，同时心排血量不变或有所改善。长期应用CCB，可以提高生存率。患者很少在对CCB短时间反应良好后就不再敏感，很多患者在10年后仍然敏感，有些是终身的，但没有治疗效果逐年提高的报道。减肥药引起者，如反应良好也可以使用。最常用的CCB是硝苯地平和合心爽。原则上心率较快患者选择合心爽，首先从小剂量60mg tid开始，数周内增加到最大耐受剂量，一般有效剂量约为240～720mg/d。心率较慢患者选择硝苯地平，首先从小剂量30mg tid开始,数周内增加到最大耐受剂量，一般有效剂量约为120～240mg/d。剂量应该遵循个体化原则。有效判断：感症状好转，气短改善。副作用：足、髁和下肢肿胀，头疼，齿龈增生，烧心感。门脉高压性PAH，不能应用CCB，因为加重下肢水肿。Michael McGoon建议平均右房压＞15mmHg,或者心排血量＜2L/min的PAH患者，不应试用或应用CCB，否则会导致右心衰。严重PH患者（LV减小或室壁凹陷或者双心腔时）和严重低血压患者应该禁用。4.2 前列环素及其类似物：前列环素是花生四烯酸代谢产物，主要由血管内皮产生。前列环素不仅有强力扩张肺血管和体循环血管作用，还有抗血小板聚集作用。研究表明，IPAH患者体内前列环素缺乏而血栓素过多。前列环素缺乏可导致PAH。IPAH病理检查过程中有时可发现镜下原位血栓形成。4.2.1 依前列醇（Flolan）与常规治疗比较，持续静脉输入依前列醇不仅能够提高重度IPAH患者的生存率，同时还能改善临床症状和血流动力学状态，目前仍是效果最好的前列环素药物。长期静脉依前列醇可改善硬皮病相关性PAH的运动耐量和血流动力学。依前列醇常温下性质不稳定，输注前需要低温保存；血液半衰期很短(<6< span="">分钟)；酸性条件下不稳定，因此不能口服，需要持续静脉输入。依前列醇治疗一般从小剂量开始（1～2ng/kg/min），随后根据药物副作用和患者的耐受性，以1～2ng/kg/min的速度逐渐上调药物剂量。由于个体差异大，稳态剂量的范围也很大，大多患者的稳态剂量在20～40ng/kg/min，达到一个稳态剂量后就不需继续上调。依前列醇常见副作用有：头痛、颜面潮红、咀嚼时下颌疼痛、腹泻、恶心、皮肤出血性疱疹和肌肉骨骼疼痛（主要累及下肢和双足）等。副作用具有剂量依赖性，在药物慎重减量时减弱或消失。过量使用可引起严重副作用。其它并发症包括：与插管有关的感染（可能为穿刺部位局限性感染、脉管炎、蜂窝组织炎或脓毒败血症等）、与置管有关的静脉血栓形成、血小板减少和腹水。中心静脉置管偶尔可导致气胸或血胸。应用依前列醇应避免突然停药，因为可导致肺动脉压力反弹，使患者症状恶化甚至死亡。长期应用的患者需要在有丰富临床经验的护士和内科医师指导下进行。对于高度依赖依前列醇的重度PAH患者，即使停药较短时间（20～30分钟）也能导致病情恶化。4.2.2 吸入伊洛前列环素吸入伊洛前列环素是一种化学性质稳定的内源性前列环素类似物，它主要通过拮抗血管异常收缩、血管壁重塑和原位血栓形成等来提高运动耐量，缓解症状和改善血流动力学。其吸入制剂—万他维2006年4月率先被批准在中国国内上市，适应证为中度原发性肺动脉高压。伊洛前列环素通过静脉注射或雾化吸入，作用时间短,半衰期约20～25 min，但产生效应的时间超过其本身在血清中的半衰期，以吸入疗法受欢迎。具有肺选择性，对体循环几无影响。每天雾化吸入中位数是6～9次，每次吸入时间约5～10分钟。患者白天吸入万他维，夜间通常不需要再吸入，可以让患者充分休息。吸入量较多的患者，推荐睡前、早上起床前或者起床时吸入。研究证实NYHAⅢ～Ⅳ级PAH（包括IPAH和结缔组织病、不能耐受手术的血栓栓塞性肺动脉高压），吸入伊洛前列环素2.5μg～5μg/次, 6～9次/d(最大剂量45 μg/d,平均剂量30μg /d)，患者症状、血流动力学参数和六分钟步行距离明显改善。禁忌征:对伊洛前列环素过敏；存在可能增加出血风险的疾病（如活动性消化性溃疡、外伤或颅内出血）；严重冠状动脉性心脏病，或者不稳定性心绞痛，最近6个月内发生心肌梗死，严重心律失常；未予控制和治疗的或未在严密监测下的失代偿性心力衰竭；近3个月发生过脑血管事件（如短暂性脑缺血发作、中风）；肺静脉闭塞引起的PAH；先天性或获得性心脏瓣膜疾病伴非PAH所致的临床相关的心肌功能异常；妊娠或者哺乳。不良反应有：咳嗽、头痛和下颌痛等。停止吸入的患者没有出现如停止吸入NO产生血流动力学反弹和突然停止静脉输入依前列醇引发迅速心力失代偿现象，但从技术环节上仍不能除外。静脉用伊洛前列环素（Ilomedin）,疗效与依前列醇相当，好处是室温下稳定，无需临时配制和冷冻。4.2.3 曲前列环素曲前列环素是一种三苯环的前列环素类似物，在动物实验与依前列醇的血流动力学效应相似。常温下性质稳定，半衰期长达3小时，可以皮下注射。持续皮下注射可减少患者的临床事件，改善运动耐量及血流动力学参数。治疗起始剂量为1.25ng/kg/min ,逐渐增加至最大剂量22.5ng/kg/min。最大运动耐量的改善更多见于能够耐受剂量﹥13.8ng/kg/min的患者。常见副作用有：头痛、腹泻、面色潮红、下颌疼痛和脚痛，皮下给药部位疼痛，偶尔疼痛剧烈并出现红斑和硬结。几乎所有皮下给药患者均出现注射部位疼痛，可局部热敷和冷敷，局部使用止痛剂和消炎药。有些患者每3天改变一次注射部位效果很好，腹部皮下脂肪多的地方是最常选择的部位，也可选择臀部或大腿外侧以及上臂内侧。由于曲前列环素半衰期较长，如果导管移位或输液泵功能失调导致给药中断，不会引起严重后果。4.2.4 贝前列环素贝前列环素钠有预防野百合碱诱导PAH模型的肺血管损伤作用，且大剂量的贝前列环素似乎对离体豚鼠心肌有正性肌力和负性频率作用。贝前列环素是第一种化学性质稳定、可口服的活性前列环素类似物。空腹吸收迅速，口服30分钟后血药浓度达到峰值，血浆半衰期为35～40min。NYHA Ⅱ～Ⅲ级PAH(特发性和继发性)口服贝拉普罗(80μg/次, 4次/d),12周后主要不良反应是用药初期扩张全身血管。另外，贝前列环素还曾用于治疗外周血管性疾病(如间歇性跛行、系统性硬化导致的Raynaud’s现象和指/趾端坏疽等)，但结论不一。4.3 内皮素受体拮抗剂内皮素-1(ET-1)主要由血管内皮细胞产生，除直接收缩血管外，还刺激血管平滑肌细胞增殖，形成纤维化，并且作为炎性介质促进黏附分子表达，使PAH血管紧张度增加和肺血管过度增生。ET-1由ETA 和ETB 内皮素受体介导。ETA受体存在于平滑肌细胞，激活引起血管持续收缩和血管平滑肌细胞增殖；ETB 受体存在于内皮细胞和平滑肌细胞，激活后调节肺血管内皮素的清除和诱导内皮细胞产生NO和前列环素。4.3.1 波生坦(Bosentan)波生坦(Bosentan)是一种非选择性、具有双重( ETA 和ETB )活性的内皮素受体拮抗剂，在对PAH模型的研究中，波生坦可以预防甚至逆转PAH的发展、肺血管重构和右心室肥厚，并且不具有内在触发机制。波生坦口服方便，目前在国外已被列入心功能III级以内PAH的一线用药。口服波生坦(62.5mg Bid, 4周后改为125mg Bid,至少12周)治疗的PAH患者6分钟步行距离和心指数均增加,心输出量和肺血管阻力明显下降，平均右房压、平均肺动脉压和肺毛细血管楔压，与安慰剂组相比均有下降。有研究证实波生坦250mg bid 和125mg bid均能产生显著的治疗效果，且前者对运动耐量的改善程度比后者更明显。目前尚不能肯定波生坦的疗效具有剂量依赖性。波生坦通过肝脏代谢,可能会引起肝转氨酶升高,肝功能异常呈剂量依赖性，大剂量组（250mg bid）的发生率比小剂量组（125mg bid）要高，分别为14%和5%。大多认为波生坦合理剂量为125 mg Bid，妊娠时服用会引起胎儿畸形，服用格列本脲（优降糖）或者环孢素时不能服用。北美于2001年、欧洲于2002年分别批准口服波生坦125mg Bid用于治疗PAH，但每月必须监测肝功能。4.3.2 西他生坦（Sitaxsentan）和安贝生坦（Ambrisentan） 西他生坦和安贝生坦均是口服的长效、强效内皮素受体拮抗剂，生物利用度高，选择性拮抗ETA受体的作用大约是拮抗ETB受体的6000倍，对体循环压力或者心率几无副作用。西他生坦的一个研究入选178例NYHA II、III或 IV级的IPAH以及结缔组织病或先天性体－肺循环分流相关PAH，随机分成安慰剂对照组、西他生坦100mg qd治疗组和300mg qd 治疗组。治疗12周后两种不同剂量组的6分钟步行距离、心功能分级和血流动力学参数改善程度相似，表明100mg 西他生坦基本上能完全拮抗ETA受体且肝功能异常的发生率较低，而300mg产生的效应则位于或接近剂量－效应曲线的顶点。大剂量西他生坦可导致致命性肝炎。最常见的不良反应有：头痛、外周水肿、恶心、鼻腔充血、眩晕等。实验室检查最常见异常为INR升高和PT延长，与西他生坦抑制CYP2C9 P450酶有关，此酶是华法林代谢最重要的肝酶。在PAH治疗方面，选择同时阻滞ETA和ETB受体还是单独阻滞ETA受体存在争议。有些专家认为选择性ETA受体拮抗剂可能对PAH的治疗更有益，因为可保留ETB受体的舒张血管和清除ET作用。4.4 磷酸二酯酶（PDE）抑制剂PDEs抑制剂（PDE5抑制剂）能够增加PAH模型的肺血管对内源性或吸入NO的敏感性，PDE5主要在肺脏和阴茎中表达，且慢性PAH患者PDE5基因的表达增加、活性增强。西地那非是一种高选择性PDE5抑制剂。研究表明西地那非能够阻断健康成年志愿者的急性缺氧性肺血管收缩反应，显著降低PAH患者的平均肺动脉压（PAPm）。与吸入NO联合应用，西地那非能够增强和延长NO的作用，降低肺毛细血管嵌压，提高心脏指数，且降低肺血管阻力的作用比单一用药时更强。 西地那非由于作用较弱，选择性差而很少使用。由于口服给药方便，配合其他一线药物使用能有效治疗慢性肺动脉高压。单独给药的疗效尚需要证据，25mg tid～75mg tid似乎均能改善心肺血流动力学状态和运动耐量，也有研究分别用20mg tid、40mg tid和80mg tid治疗PAH，均取得明显的治疗效果。PAH如果不适合其它现有的治疗方法或者治疗无效，可考虑西地那非治疗。副作用（如头痛，鼻腔充血和视力障碍）轻微且发生率低。2005年美国FDA已批准西地那非20mg tid用于治疗PAH。4.6 NO和精氨酸NO具有强大舒张肺血管作用，有助于维持血管正常的功能和结构。NO合成减少是PAH的重要发病机制，在新生儿持续性肺动脉高压NO生成减少是重要因素；NO还有调节成人肺血管紧张性和结构的作用；另外NO还具有抗血小板活性、抗炎、抗氧化等作用。吸入性NO治疗PAH的有效性已得到证实。因为L－精氨酸是NO合酶合成NO的底物，所以补充L－精氨酸能增加NO的合成，降低肺动脉压。短期使用疗效突出，尤其适合进行急性药物试验，或者新生儿持续肺动脉高压的治疗。5. 联合治疗各类药物的作用机制不同，联合应用可以增强疗效，也能减少单一药物的使用剂量，降低药物的副作用。随着越来越多治疗PAH药物在国内上市，如何选择有效、低廉、副作用小的药物将是我们需要关心的目标之一。6.未来治疗展望：由于发现BMPR2基因突变是导致IPAH的重要病因，基因治疗近年来备受关注，成为IPAH最有前途的治疗方法之一。部分转化生长因子－β超家族也显示与IPAH有一定的联系，还有很多未明因素。随着对PAH发病机制研究的深入，下一步目标应锁定在新发现的内皮素和平滑肌细胞功能方面的变化，包括PDE5和血管紧张素活性，血管活性肠肽的合成和活性异常，5－羟色胺受体的变化等等，证实这些过程将让我们可以发现特效的药理学靶点。

患者：74岁男性，高血压病现日服拜新同1片30mg. 替米沙坦1片80mg。血压控制的很好(120/76左右)。 患阵发性房颤约5年，日服胺碘酮200mg控制的很好，始终维持窦性心率。近期发现心率过缓（最近一次窦性心律平均每分钟49次），且也有阵发性房颤和长间歇（2.6秒）。 有更适合我的治疗阵发性房颤和高血压的药吗？北京同仁医院心血管疾病诊疗中心王建旗： 您目前存在的主要问题是窦性心动过缓和阵发性心房颤动，甲状腺功能T3水平降低。口服心律平或胺碘酮都有可能引起心动过缓。从动态心电图的报告上无法确定您提到的2.6秒长间歇是在窦性心律状态下还是在房颤发作时，以及发作在睡眠状态下还是活动状态。窦性心律下的长间歇更值得重视，是窦房结功能低下的表现，可能需要电生理检查甚至根据症状需要安装起搏器；房颤状态下的长间歇如果无症状，特别是在夜间睡眠中出现则无需特殊处理。 您目前口服的降压药物中替米沙坦对防治房颤可能有一定效果，与拜心同搭配也算合理，如果血压控制良好不建议您换药。患者：我的两次动态心电图：6月15日长间歇2.3秒发生在，早晨4点多睡眠状态下。9月5日长间歇2.6秒发生在下三点多，房颤发作期间似乎也是静卧状态下。我停服胺碘酮后心率和长间歇能否改善？目前每月发作房颤3-4次，在这种情况下服一些中药加阿司匹林抗凝药可以吗？非万不得已时我不想按起搏器。 北京同仁医院心血管疾病诊疗中心王建旗： 从您提供的信息看您的长间歇可以先密切观察，暂不作电生理检查。不建议您继续服用胺碘酮，因为服药已无法阻止房颤复发。停药后长间歇是否改善取决于管理心跳的“总司令”窦房结的功能，如果停药30天，特别是50天以上仍有长间歇，尤其是在窦性心律下的长间歇建议您尽早住院进行电生理检查，必要时安装起搏器。房颤是老年人，特别是患高血压老人的常见和多发病，随年龄增长发病率逐年上升；70岁的发病率为7%-8%,大于80岁发病率可高达10%以上。房颤防治的主要问题包括：控制血压、评价窦房结功能、控制心室率和抗凝治疗。目前唯一可用的抗凝药物是华法林，用药期间需要定期监测INR值，维持在2-2.5是理想范围。阿司匹林和中药不能取代华法林。

当前位置：重庆中风网 >> 冠心病 >> 浏览文章冠心病与阻塞型睡眠呼吸暂停综合征作者：李莉 日期：2010年12月10日 来源：本站原创 浏览： 6 北京同仁医院心血管中心李莉 如果夜间八小时睡眠可以使你保持旺盛的精力和足够的体力，那么你是健康状态。如果你或你的家人在充足的睡眠后仍然有嗜睡、白天疲劳、打鼾等症状，就需要了解更多的有关睡眠方面的知识。大家都知道：高胆固醇血症、吸烟、糖尿病和高血压是冠心病的危险因素，而很少有人想到阻塞型睡眠呼吸暂停综合征也是冠心病的危险因素之一。呼吸暂停是指呼吸暂时性停止，基本上有三种类型：阻塞型是指睡眠期间呼吸道阻塞而引起打鼾症状，这是最常见的类型。另外一种是中枢型呼吸暂停主要是由于大脑呼吸信号传导失常所致。混合型是上述两种类型的结合。本文主要讨论阻塞型睡眠呼吸暂停综合征这一疾病的严重性和对心血管方面的潜在影响。阻塞型睡眠呼吸暂停综合征发病率比我们想象的要高得多，约占总人口的5-10%，任何年龄阶段的男女均可发病，但发病率最高的主要是40岁以上的男性。病因主要是咽喉部呼吸道肌肉组织塌陷，并主要在睡眠期间出现，可以在任何体位发生，仰卧位时最明显，其它引起呼吸暂停的原因还有肥胖、吸烟、饮酒、过敏、扁桃体或甲状腺肥大。 睡眠呼吸暂停综合征的两个主要症状为异常打鼾和过度嗜睡。由于呼吸暂停引起频繁觉醒，造成睡眠质量下降，因此晨起后疲乏或白天嗜睡，尤其是司机更加危险。已经确定睡眠呼吸暂停可以引起记忆力下降、头痛、阳萎和高血压，并可能增加与工作有关的意外和车祸的发生。 那么，睡眠呼吸暂停和冠心病间有什么关系？阻塞型呼吸暂停综合征是睡眠期间呼吸停止的现象，每天夜间要发生几百次，这些患者可以肥胖，并患有高血压病，增加冠心病的危险因素和死亡率，主要是增加心血管事件的发生率。任何一个呼吸暂停事件都可以触发心肌缺血的发生，出现睡眠期间无症状性心肌梗塞和猝死的发生。呼吸暂停一方面引起血氧供应下降，另一方面又由于呼吸道阻塞而用力呼吸引起心脏需氧量增加。又由于这些事件主要是在快速动眼期发生，这一期间心率加快，需氧量进一步增加。另外呼吸暂停导致睡眠质量下降，交感神经活性增强，加重心肌缺血。由于呼吸暂停引发的多数心肌缺血没有症状—即无痛性心肌缺血是引起猝死的主要原因。换句话说这可能是睡眠呼吸暂停患者夜间死亡的原因。科学家认为阻塞型呼吸暂停可以戏剧性地增加冠心病的危险因素，并使相应的心血管事件发生率增加三倍，睡眠呼吸暂停有如此大的影响，以致于象糖尿病一样可以增加冠心病的危险，并认为在这组患者中比高胆固醇血症和高血压更重要。基于这些观点，我们对阻塞型呼吸暂停的患者需要提出的问题是：* 你打鼾吗？* 你的家人注意到你在睡眠时出现呼吸暂停吗？* 在每次呼吸停止时都被憋醒吗？* 醒后或白天感觉疲乏无力吗？ 如果你对这些问题回答“是”，你应该去看医生，怀疑有阻塞型睡眠呼吸暂停的患者去睡眠中心做相应的诊断。主要的诊断仪器为多导睡眠检测，是一项无创性检查技术，主要监测脑电图、眼球运动、心脏功能、肌肉活动、体位，呼吸节律和血氧饱和度的变化，通过这些指标，可以做出诊断。 CPAP治疗不仅可以减少呼吸暂停的发生，还可以消除呼吸暂停和低氧血症，避免恶性心律失常和夜间猝死的发生，是目前首选的有效治疗方法。