中石油中心医院儿科综合科普号

原创 陈一心 家庭治疗学组 阿斯伯格（Asperger） 综合征（AS）是一种主要以社会交往质的异常，局限而异常的兴趣行为模式为特征的神经系统发育障碍性疾病。在美国精神疾病诊断标准（DSM-V）已被归为孤独症谱系障碍（ASD），属于高功能孤独症。但由于其临床表现与孤独症有明显区别，在为其做家庭治疗中有其自己的特点，所以在此我们还沿用原来的诊断名称。 AS病因及发病机制目前尚不明了，有家族遗传，男性发病高于女性。有理论推测患者在胎儿发育早期，由于胚胎细胞的移行异常，影响了脑的结构和神经连接特性，控制思维和行为的神经回路受到影响。因此患儿有其自己独特的思维特征和行为表现。 AS主要临床表现：1）社会交往损害；2）语言交流困难；3）局限的、重复的、固定模式的行为、兴趣和活动；4）运动笨拙。有研究显示AS患者家庭动力学特征为：家庭气氛较正常儿童家庭沉闷，在疾病观念上，父母更倾向于认为自己“完全的受害者”。 由于大多数心理咨询师或心理治疗师对患儿的特点不了解，因此心理咨询或心理治疗就有一定的难度。本文将二十余年对学龄期前后AS患儿家庭治疗经验与大家分享。 一、患儿父母的心路历程和心理特征 家长带AS患儿来求助原因一般是语言落后，学习跟不上，在幼儿园或者学校不听老师管教，不能跟同学很好的相处、玩耍。当他们获知高功能孤独症谱系障碍这个诊断的时候，往往会感到意外、惊讶、懵，或者有疑惑，部分家长拒绝接受或否认、漠视诊断，同时出现焦虑、愤怒、郁闷、自责等情感反应。当他们不得不面对时，又会到处求证。当诊断明确以后，有些家长会出现绝望、无助或不甘心，求助各种治疗，同时心怀侥幸。这些都是诊断初期的急性应激反应。之后，他们的心情随孩子情况变化而波动，反复体验挫折感，部分家长接受现实，开始平静，寻求支持，表达情感；部分家长陷入抑郁焦虑混合状态，由于照料负担而产生慢性应激反应。所以患儿父母所具有的心理特征常常是消极与积极相互混合。 积极心态的父母乐于接受困难和子女现状，养育适当，赋予生活新意义。积极寻求家庭内的支持与帮助，主动寻求社会支持。亲子层面良性互动，夫妻关系得到维护，婚姻满意度增加。 消极心态的父母，面对孩子的状况，亲职压力加大，亲子互动失调，养育失当，夫妻关系危机，婚姻满意度下降，父母罹患身心疾病，甚至家庭出现社会隔离，因此适合做家庭治疗。 二、学龄期前后AS患儿家庭治疗要点 1、提升求治欲望，明确治疗目标。 把握早期父母可能出现的拒绝否认的负性心理特征，疏导其负性情绪，告知早期干预的重要性和错失的后果。这个阶段重要的是做科普宣传。让家长清晰了解什么是阿斯伯格综合征，与现在诊断名称孤独症谱系障碍又是一个什么样的关系？特征性的表现有哪些？早期干预对孩子今后发展的意义是什么？他们的预后与低功能的孤独症有什么不同？家长的帮助对孩子发展有什么样的支持作用？当家长了解了这些，明白了自己的孩子确实跟正常的孩子还是有区别的，不是一般的调皮捣蛋、不听话、发育落后，或者胆小内向，需要辅助他们成长。有时夫妻会觉察到他们的某一方有类似AS的表现，对以往的沟通困难就有了自知和谅解。治疗师与来访家庭最初的治疗关系开始建立。 2、梳理患儿存在的问题，评估严重程度并打分。 在第一次治疗的科普教育基础上，请父母回家共同观察讨论孩子存在哪些影响学习，影响生活的问题，并逐个评估打分，供第二次心理治疗讨论用。 第二次治疗，用循环提问的方式，了解患儿哪些问题是夫妻达成共识的，哪些问题只是夫妻一方认为是问题的，他们分别为解决问题做过哪些努力？怎么做的？哪些是有效的？哪些是没有效的？他们认为起效或不起效的原因是什么？ 3、区分一般性问题和特殊性问题。 将一般孩子都会犯的问题，归为一般性问题。将与阿斯伯格综合症特征相关的问题，归为特殊性问题。比如说，上幼儿园总要带着自己的枕头，或者小被子，或者某一个熟悉的娃娃，这是一般性依恋问题。但是患儿走哪都抱着一块砖头，这就是特殊兴趣爱好问题。再比如放学要走某一条道，因为那边有一个游乐场，孩子想玩一下回家，家长不同意就哭，这是一般性的任性问题。但如果上学放学，都坚持要走同一条道，没有什么特殊的理由，那有可能就是患儿的刻板行为。如果孩子偶尔会对大人的指令不理睬，尤其在自己玩的兴致勃勃的时候，这属于正常现象。但如果孩子大多数时候对别人的指令置若罔闻，仅对自己感兴趣的指令有反应，那就可能是患儿自我中心，或者社交障碍的一种表现。学会识别症状，是家长理解孩子，帮助孩子的基础。 对一般行为问题，只要通过提问技术，改变亲子的互动模式，就有可能改变症状。而对与AS症状相关的问题，治疗师就需要跟家长仔细探讨,了解问题行为发生的背景,以及前因后果,理解行为的功能，找到合适的适应性行为，以患儿能接受的方式，替代其非适应性行为。由于患儿的自我中心特征，所以他的一些特殊行为，不一定与亲子互动模式相关，所以治疗师需根据自己的生活经验，给予行为指导。比如某孩子考试分数总是与他在第几题碰到不会做的难题相关，因为他会僵在那，不再往下做题目。家长怎么教他把会做的先做，都没用。治疗师根据对孩子刻板行为的判断，猜测孩子需要每一题有个答案，才能继续往下做，指导他以问号替代不会做题目的答案，从此这个孩子的考试问题迎刃而解。 4、根据患儿的特点，因势利导。 （1）局限的、重复的、刻板的行为、兴趣和活动A、将其作息时间结构化、建立日常生活、学习程序B、环境改变前预先描述、告知注意事项和行为规则C、管教前后一致，奖惩提早告知 （2）在社会交往方面存在质的损害A、解释成因，理解和区别其行为与一般行为问题B、通过角色扮演锻炼社交技能，学习社交规则C、通过老师同学配合，使其获得交往的自信 （3）语言交流缺陷 重点在培养语言的实用能力 结合情景，传授模仿性短句，在不同场合练习应用，促使学习得到迁移 （4）运动技能笨拙 安排体育锻炼时间，参加感统训练 （5）学业困难 A、注意力集中时间短 学习环境中尽量减少分散注意的事物，拆分学习任务，控制课外习题量，分心时及时提醒，好行为及时强化。 B、联想能力较弱 提供精心设计的高度个别化学业计划，可与老师配合实施。 C、考试无法灵活应变 创造性地用一些方法，使其能顺利连续答题，完成考试。 5、中立原则的运用。 对问题的改变抱有中立的原则。不是家长列出的所有问题，都是需要干预解决的。比如，孩子对某一块砖头有兴趣，上学一定要走某一条路，喜欢辨识汽车牌照，读数公交车站牌，这些刻板行为或特殊兴趣爱好，如果不影响他自己的学习生活，也就是没有明显的社会功能损害，那就不一定把它看成需要立即改变的问题行为。那些刻板行为也许这是孩子获取安全感的一种方法，或者是确认记忆的一种方法，那么对于他来说是有意义的，没有必要改变。那些特殊兴趣爱好，也许我们运用作训练其他行为的强化物；或者由他的兴趣入手，逐渐扩展他的视野和学习范围。而且随着年龄的增长，这些行为就会有改变。 6、资源取向原则的运用。 运用提问技术，引发父母正向情绪、正向经验，发现和充分利用自身力量和资源，多给患儿和自身鼓励与赞扬。引导父母明白需要给自己空间，锻炼身体、满足自身需求、保持健康的躯体和稳定的内心状态。同时，通过扰动，改变家庭原有的沉闷状态，让家长体会到，对此疾病自己是有所可为的，而不是无能为力的。家庭动力学的改变，会带给孩子发展的变化。 7、构建社会支持系统。 通过促进夫妻有效沟通、良性互助，争取家庭、亲戚朋友、邻里、社区人际支持，同时告知他们专业的医疗、法律保护、社会保障与服务、专业指导机构与组织等相关信息，构建强有力的社会支持系统。 总之，对AS患儿的家庭治疗与一般儿童心理障碍的家庭治疗稍有区别。咨询师或者治疗师需要对这个群体的心理特征有所了解，从治疗一开始需要家长了解自己面临的是一个特殊儿童的教育，不但需要全家齐心协力，而且需要家长尽可能的了解自己身边的资源，需要时可求助。通过家庭治疗，一方面改善儿童的生长环境；另一方面帮助家长了解患儿，理解患儿，因势利导，用患儿可理解的方法帮助他们成长。 学龄期前后AS儿童行为规范，学习习惯，社交技能的发展十分重要。一旦这些孩子养成了良好的习惯，之后的学习生活就会比较顺利。当家长在实践中了解了这些孩子的特点以及如何有效的帮助他们，家庭治疗就可告一段落。 陈一心 中国心理卫生协会儿童心理卫生专业委员会副主任委员中国心理卫生协会家庭治疗学组顾问委员中国心理学会注册督导师（D-06-003）

语言发育迟缓和自闭都是属于儿童发育不良行为疾病，一般儿童在3岁基本可以正常表达自己的想法了，可以有6个月左右的差异，如果超出这个界限，那么就是存在儿童发育疾病了。 业内专家认为，语言发育迟缓和自闭是有本质上的区别的。 首先，从发病年龄上讲，语言发育迟缓大都发生在5岁以下的儿童身上，即学前儿童，他们在正常能够说话的年龄，仍旧不能正常表达自己的思想，属于语言发育缓慢，是阶段性的。而自闭则大部分虽然在婴幼儿时期即表现出一些异常，但到了学龄儿童时期仍然进步有限。自闭症患者时常一个人呆着，不愿与人交流，面对身边的人和事表现出冷漠的态度，不合群。前者是不会说，后者是不想说。 其次，从症状表现上讲，语言发育缓慢主要针对语言障碍，不能自由交流，患者在其它方面皆属正常。自闭症患者则是能够交流，但是不主动去交流，情绪易急躁。有恋旧情节，如果自己很喜欢的一件物品被损坏，则会很难过，沉迷其中，难以走出这个心理阴影。 再次，从治疗上讲，语言发育迟缓相对自闭症而言，治疗时间少，且见效快，自闭症除了用药疗，还需要家长及学校老师多多配合，让儿童早日走出自己的小天地，走向校园，走向社会。 不论是语言发育缓慢还是自闭症，如果能发现及时尽早干预促进治疗，将会使孩子家庭社会更多受益。 下面一个简单的观察测试，将帮助家长初步判断孩子是自闭症还是语言发育迟缓，仅做参考，如发现孩子有异常行为，还是请家长尽快去医院检查评估确诊。 爹妈们在家可以测试一下!看孩子是否有这些症状? 有语言障碍： 1、不爱说话或不会说话。 2、说话咬字不清、喜欢鹦鹉学舌、单个字词重复不会使用完整句子。 3、不会主动提问，一般都是被动回答。 4、问他问题时多半答非所问，或者喜欢重复对方的提问。 交流障碍： 1、与其他人较少有眼神、表情交流，强迫他与之对视时，眼神变的飘忽不定。 2、喜欢单独玩耍，不受参与集体游戏活动。 3、没有依恋行为，不喜欢与大人有肢体接触 有刻板行为： 1、出门后回家时，会说固定的话，做固定的动作，喜欢自言细语。 2、走路喜欢垫脚尖，爱玩自己的手指或拍手、跺脚、身体前后摇晃、原地转圈等。 3、不正常的特别喜欢某一物件(喜欢看转动电风扇、轮子、瓶盖)。 4、对待玩具有固定的摆放位置，一旦移位会立即将之摆回原位。 5、有些患儿特别喜欢看广告、天气预报一类的，对数字、日期敏感。 如果孩子在这三个方面，每一个方面都达到一半以上，那就表示孩子有自闭症的可能，这时候父母们要提高警惕了，及时带孩子到专业正规的医院去就诊，切莫耽误孩子的治疗!

1、喂哺次数： ⑴．出生头1—2月婴儿每天喂乳8—12次 ⑵． 3个月的婴儿，24小时内 哺乳次数至少不少于8次。(听见吞咽声) 2、排泄情况：每天6次以上小便，有一次质软大便。 3、睡眠：婴儿睡得很安详，常在吸吮 中入睡 4、体重：满月增重>600克，如出生两周后，体重低于出生体重，说明母乳量不足。 5、神情：可见婴儿眼睛明亮，反应灵敏。

    儿童体检中发现血铜超标，即使孩子没有明显临床异常表现，也应及时在专业儿科医师和其他科医师指导下积极监测寻找原因，或规范诊疗及时排除肝豆状核变性。因为铜是从食物摄入获取，所以对血铜超标孩子的日常饮食管理尤为重要。通过减少铜的摄入，促进铜的排出，可以保护肝、肾、脑等器官功能，可以防止病变显现和病情发展。一、饮食原则1、低铜、促排铜饮食。2、增加优质蛋白质的摄入，以保护肝功能（严重肝功能差、肾功能不全者蛋白质摄入量遵医嘱）。3、高维生素饮食，尤其是B族、Vc含量高的果蔬以及含VA和叶黄素的食物。4、控制脂肪摄入量。5、适量摄入碳水化合物。二、食物选择    在低铜的基础上，选择高锌、高钙、高钼、高镁等矿物质的食物。选择高蛋白、高维生素食物。脂肪摄入量因人而异。慎食油炸、坚硬、粗纤维食物。1、强调低铜饮食，避免食用含铜高的食物：如动物内脏和血、豆类、坚果类和菌类、鱿鱼、巧克力、咖啡、可可、蛋黄、小米、荞麦面、糙米、豆类、坚果类、薯类、菠菜、茄子、南瓜、蕈类、菌藻类、干菜类、干果类、软体动物、贝类、螺类、虾蟹类。某些中药，如龙骨、牡蛎、蜈蚣、全蝎等。    日常适宜摄食的低铜食物有：精白米、面、猪前腿肉、鸡翅、鸡脯肉、白菜、萝卜、藕、茎蓝、苹果、桃子、牛奶(牛奶不仅低铜，而且长期服有排铜效果)等。2、增加摄入锌、锰、钼、蛋白质、维生素含量高的食物，以促进铜的排出。a、增加含B族维生素食物的摄入量，尤其是含VB6的食物。由于低铜的食物大多VB6缺乏，同时在消化VB12时，B6是必不可少的；人体在利用镁时，B6也是必要的。而镁能协助抵抗抑郁症，可作为天然的镇静剂。b、增加含维生素C的食物。VC含量高的食物有保护肝脏的食疗功效，同时还可以防感染。如金橘（对呼吸道疾患有益）、鲜栆（天然维生素丸）尤其是冬栆含VC243mg/100g、含铜0.08mg/100g、含锌0.19mg/100g、含锰0.13mg/100g（2004中国食物成分表）综合起来看，比较适合肝豆患者。草莓铜低硒高、西瓜含VC等维生素丰富。说到水果顺便提一下无花果和桑葚。无花果每100克可食部含铜微量，含锌0.80mg、含镁96mg（2004中国食物成分表）。河北的红桑葚每100克可食部含铜0.06mg、硒6.50ug、锌0.25mg、钙30mg；河北的白桑葚每100克可食部含铜0.08mg、硒4.80ug、锌0.27mg、钙43mg（2002中国食物成分表）。这两样水果虽然VC含量低，但是营养价值高，可算低铜高硒、高锌水果。尤其是无花果干保存期较长，是肝豆患者难得的零食。c、增加摄入含锌高的食物。含锌高的食物大多含铜都高。故可遵医嘱药物补充葡萄糖酸锌。d、国外有用四钼硫酸盐沺疗肝豆状核变性的报道。所以可增加食物中的钼含量，如鲤鱼、木耳等食物，都是铜低钼高的食物，同时鱼类优质蛋白质含量丰富，可保护肝脏促迚排铜。海带（钼2324.2、铜0.13），因铜比较高，可适当选择食用。海带较适于便密、高脂、高压、支气管哮喘的肝豆患者。脾胃虚寒泄泻的肝豆患者慎食。e、增加维生素A含量高的食物，以提高视力，保护呼吸道粘膜功能。在低铜的基础上选择黄心胡萝卜、黄色水果、牛奶、奶制品、鱼肝油等。f、增加优质蛋白摄入,以保护肝功能。蛋白质的分解产物氨基酸可促进排铜。可选用蛋清、鹌鹑蛋、牛奶、酸奶、鲤鱼、鲫鱼、鲑鱼、黄花鱼、带鱼等优质蛋白质。3、减少脂肪的摄入。肝豆患者多有脂代谢紊乱，所以应控制脂肪摄入。少食肥肉。处于青春发育期的轻症患者可适当放宽。4、补钙。牛奶是肝豆膳食补钙的首选。肝豆患者常有钙、磷代谢障碍，加上长期用药，多缺钙，应给含钙丰富的食物。同时还要注意维生素D和镁（这里又回到WB6的问题）的补充。a、避免过多摄入含磷高的食物。不考虑铜，单从钙吸收的角度看，就要避免摄入碳酸饮料、咖啡、汉堡包、炸薯片等含磷高的食物。青少年肝豆患者尤其注意，坚持拒绝洋快餐。b、注意钙与镁的平衡。因为当钙与镁的比例为2：1时最利于钙的吸收利用。含镁较多的食物坚果类、豆类、瓜子、谷物等食物含铜都比较高，肝豆患者不宜选用。肝豆患者可选用（金枪鱼、鲑鱼、鲭鱼）。必要时可在专业医生的指导下补充镁剂。c、据报道将含钙高的食物和维生素C含量高的食物一起服用，其生物利用度可增加12％。d、膳食纤维和钙的吸收有报道：正常成年人的饮食从每顿纤维含量低的精面包改为纤维含量高的粗面包时，钙（镁、锌和磷）随着出现负平衡。过多摄入膳食纤维可使肠蠕动增快，食物通过肠道速度加快，使钙的吸收率降低。故低钙的肝豆患者要少食高膳纤的食物。有食管静脉曲张的肝豆患者也需慎食膳食纤维高的食物，以防消化道大出血。便密的轻症肝豆患者可适当选用低铜的膳食纤维食物，如芹菜茎、韭菜等以增加粪铜排泄。

    婴幼儿湿疹是小儿常见的皮肤病之一，患湿疹后，孩子会用手搔抓湿疹部位，造成皮肤破溃，甚至继发感染，发烧，局部淋巴结肿大。由于湿疹伴有奇痒，患儿因剧痒而表现烦躁不安，哭闹不宁，夜不能寐，严重影响婴幼儿的身体健康和正常发育。因此了解如何预防婴幼儿湿疹尤为重要。1.饮食预防     孕期补充维生素D有助于降低婴儿湿疹的发生率。    纯母乳喂养可预防婴儿湿疹的发生。    哺乳期间母亲饮食禁辛辣刺激性食物，禁止饮酒。    在给婴幼儿试用某种新的食物时，在给量上应由少到多，循序渐进，使之慢慢适应，以免因不适应而造成湿疹疾患。如果宝宝对蛋白过敏，可单给蛋黄，或由少量蛋白开始逐渐加量，喂奶的母亲可暂停吃鸡蛋。2.日常生活预防     孕期吸烟环境暴露和出生后吸烟环境暴露与婴儿湿疹的发生率高有关，出生前后避免吸烟环境暴露可以预防婴儿湿疹的发生。    平时要给宝宝选用纯棉质地的衣物和被子，避免羊毛、化纤、尼龙质地的衣物接触宝宝皮肤，以引起刺激。    宝宝的衣服和尿布要勤换勤洗。洗涤时尽量选择婴幼儿专用洗涤剂，并彻底漂洗干净，以避免残留在衣物上的洗涤剂伤害宝宝的皮肤。如果宝宝溢奶、吐奶，妈妈要及时处理，避免唾液和奶液污染皮肤。3.患有湿疹的宝宝如何预防湿疹加重     母乳喂养的宝宝如果已经患上了湿疹，妈妈在吃过鱼、虾、蟹、蛋等食物后，要细心观察宝宝的湿疹是否加重。应用食物排除法寻找确定过敏的食物。如果加重了，说明这些食物可能就是过敏源，要尽量地少吃或完全不吃这些食物；如果无明显的变化，那么妈妈可以适量摄入，以保持营养的均衡。    混合喂养或人工喂养的宝宝一旦患上湿疹，要改用低敏配方奶粉，它采用无敏氨基酸作为蛋白质来源，营养均衡全面，可作为0-6月龄宝宝的唯一营养来源，助力生长发育，促进自身防护敏感能力建立。坚持使用低敏配方奶粉6个月，可帮助宝宝顺利过渡高致敏期，避免过敏反复。    为了避免宝宝抓破皮肤使湿疹更严重，要及时给宝宝剪指甲。由于湿疹怕热，不要给宝宝捂得过于严实，使湿疹加重。    患儿的生活环境要保持清洁，枕巾、被单要经常换洗，睡觉前要擦地，保持开窗20min通风再入睡。生活环境中要做到尽量减少与过敏源的接触，如花粉、尘埃、蜡、霉菌、真菌，尽量不要铺地毯及养宠物。    湿疹严重的患儿应避免强烈的紫外线照射。为防止汗液刺激，衣被不可过厚，穿过的衣服和尿布需先用清水洗净，再用阳光照射后才可以二次使用。    患湿疹的婴幼儿不要洗澡过勤，隔日1次即可。湿疹合成片状，并有些分泌物时，切勿洗患处，以免引起感染，发烧。洗澡水温不要过热，避免接触香皂和其他刺激性物品。    湿疹是婴幼儿时期常见疾病，以各种类型的瘙痒性皮疹、红斑、丘疹、鳞屑、苔藓样变及轻度渗出等为临床特征，常反复发作，影响患儿休息、睡眠和食欲，并易继发细菌感染，甚至延缓小儿生长发育，给婴幼儿及其父母的身心健康造成了很大的危害。因此，我们在日常生活及饮食中应更加小心谨慎，以避免或减少婴幼儿湿疹的发生，减少其对婴幼儿的危害。

一、青春期男性乳腺增生常见吗？    男性乳腺增生，又称男子女性型乳房（gynecomastia），是由于男性乳腺腺体组织和基质过度增生所致，通常为良性，在新生儿期、青春期及老年期发生者大多数属于生理性。    男性乳腺增生在青春期多见，约有25%~50%青春期男性可能出现乳房发育，甚至有研究发现，14岁男孩的发生率高达65%，到17岁时下降至10%，也就是说绝大多数青春期男性乳腺增生可以自然消退，无须特殊处理。但是，也有研究表明25%患者可持续至2年或以上。男性乳腺增生的好发年龄在12~16岁之间，平均年龄为14岁，13-14岁男孩尤其好发。    丹麦有一项研究调查20年间男性乳腺发育的发病率，对1998年至2017年丹麦国家患者登记处所有丹麦男性（0-80岁）的男性乳房发育症诊断进行了随访。    在20年的研究期内，总共有17601名男性（0-80岁）被登记为男性乳房发育症，相当于每年880例新病例和每10000名男性（0-80岁）20年平均发病率为3.4。年平均发病率：16-20岁青春期后男性为6.5/10000，61-80岁男性为4.6/10000，这两个年龄组在20年期间分别增加了5倍和11倍。    上述研究结论为：男性乳房发育症的发病率在过去20年中急剧增加，这意味着内源性或外源性类固醇环境发生了变化，这与男性的其他不良健康后果有关，例如前列腺癌、代谢综合征、2型糖尿病的风险或心血管疾病。    此外，临床上比较严重的男性乳腺发育几乎都是超重或肥胖儿童（需与肥胖导致的假性乳腺发育鉴别），瘦子很少出现男性乳房发育，即使有也不严重。（注：此处为个人经验，需要更多研究证实）二、单侧乳腺增生正常吗？    男性乳腺增生通常是双侧的，但是多数两侧不等大，甚至也可以是单侧的。增大的乳房组织，表现为乳晕下大小不等的结节，如同女性青春期发育的Tanner分期的3~4期（3期：乳房和乳晕更增大，侧面呈半圆状，4期：乳晕、乳头增大，侧面观突起于乳房半圆上），甚至5期（女性成人形状）。三、青春期男孩子为什么也会有乳腺增生？    具体病因不清楚，主要包括以下两种说法。一种解释认为：男孩血中睾酮达到成人水平之前，血浆雌二醇浓度已经达到成人水平，因而雌激素/雄激素比值增高。另一种解释：青春期乳房局部组织芳香化酶作用增强，局部雌激素形成增多，导致青春期男子乳腺增生症。很少数情况下，可能为肿瘤导致的雌激素增多，刺激乳腺增生。四、青春期男孩乳腺增生会自己消退吗？    青春期男孩乳腺增生多数为一过性，多数可以自己消退。乳房增大可持续数月至1~2年，绝大多数在20岁前自然消退，仅有少数男孩一侧或双侧乳房不能完全消退。五、什么情况下不会自己消退呢？    有研究表明，病程持续1年以上，乳腺组织纤维变性和玻璃样变性可很广泛，即使去除病因后，增生的乳腺也很难完全退缩。此外，如果乳腺增生过大，也难以自己消退；直径大于5cm，这种情况称为青春期巨乳症（pubertalmacromastis）,可一直持续到成人阶段。六、青春期男孩乳腺增生如何评估？    在评估之前，需要排除肥胖导致的假性乳房发育症，可以通过体格检查初步鉴别。    检查时，患儿仰卧，用食指和拇指抓住乳腺部位，轻轻向乳头方向触诊，如果是乳腺，应为较硬或有弹性的组织与乳晕和乳头同轴；如果是肥胖，应该是脂肪堆积而成的软组织，没有硬结（无乳核）。    男性乳腺增生通常两侧不对称，一般无溢乳。此外，查体还应注意是否有乳腺癌的乳房皮肤改变。    青春期男孩乳腺增生的评估，主要包括以下4个方面：（1）首先，应该排除药物因素。包括两类，一类雌激素类似物，或导致雌激素灭活减少的药物；另一类为抑制雄激素产生的药物，或与雄激素受体结合的药物。有报道，男子使用洋地黄叶一年后，约有10%发生乳腺增生；长期应用类固醇利尿剂[螺内酯]、雌激素、甲硝唑、雷尼替丁、甲氰米胍、奥美拉唑、赛普龙、氯硝丁酰胺、苯妥英钠、异烟肼、甲基多巴、利血平、硝苯地平、维拉帕米、酮康唑和三环类抗抑郁药等也可以导致男性乳腺增生。此外，健美者、运动员应用甾体激素也可能导致男性乳腺增生。（2）其次，排除肝脏疾病。男性雄激素在体内可以转化为雌激素，雌激素增多可以刺激乳腺增生。雌激素的灭活主要在肝脏，如果有慢性乙肝、肝硬化，雌激素灭活障碍，也可以导致男性乳腺增生。（3）再次，排除内源性雌激素增多。内源性雌激素，多由睾酮转化而来。男性睾酮主要来自睾丸和肾上腺，因此临床上需要评估睾丸及肾上腺功能，行影像学检查排除肿瘤。较少见的原因为芳香化酶的增加，使得睾酮转化为雌激素增加。极少数情况下，男性乳腺癌可以表现为乳腺增生。（4）最后，雄激素缺乏，导致雌雄激素比例异常，也可以导致男性乳腺增生。内源性雄激素减少包括先天性无睾症，Klinefelter综合征和病毒性睾丸炎等。七、医生如何快速评估男性青春期乳腺增生？    首先，根据上述四个步骤快速初步评估。一般而言，典型的青春期男性乳腺增生症者不需要进行很多实验室检查。    有一项为期26年的回顾性研究，197名患者符合纳入标准。98人（50%）超重或肥胖，29人（15%）有阳性家族史。发病的中位年龄为11.5岁；25例（13%）处于青春期前。共有15名患者（7.6%）被诊断为继发性男性乳房发育症（10名与外源性物质使用有关）。对173名患者（87%）进行了内分泌检查，其中3例（1.7%）呈阳性。观察到101名患者，中位年龄为14.6岁；86名患者接受手术，平均年龄为16.5岁。上述研究表明，内分泌检查确定了7.6%的患者继发性男性乳房发育症，其中只有1.7%的血液检查结果明显。大多数继发性男性乳房发育病例(67%)是药物引起的。    这项研究表明，男性乳腺发育的内分泌检查通常为阴性，不建议常规进行太多内分泌相关的实验室检查。作者的数据表明，如果男性乳房发育症持续超过16岁，则需要转诊进行手术。    但是，如果是「青春期前」就出现乳腺增生，则需要进行评估。也就是说，如果男孩没有任何第二性征（如睾丸超过4ml、阴茎增长增粗、变声、喉结和遗精等）就出现乳腺增生，则需要引起警惕。需要检查肝肾功能、性激素四项、肾上腺四项及HCG等检查。如果激素水平异常，需要进一步影像学检查以排除分泌激素的肿瘤；对于睾丸很小，青春期发育延迟的孩子，还需要考虑Klinefelter综合征的可能，应进行染色体核型分析。八、青春期男性乳腺增生如何治疗？要手术吗？    一般来说，青春期男性乳腺增生无须治疗。但是，如果乳腺增生引起患儿不安、痛苦，以至于影响其日常生活时，应考虑药物或手术治疗。    常用且较为安全的药物包括双氢睾酮、芳香化酶抑制剂和抗雌激素类药物（临床很少用，建议在专科医生指导下应用）。    需要强调的是，药物治疗一般只在乳腺增生的早期有效，如果乳腺增生时间太长（超过1年）或乳腺太大，药物治疗则通常无效。对于病程长，乳房较大者，如果影响其日常生活，可以考虑手术。手术的适应证包括：（1）乳腺直径＞4cm，长期不消退；（2）乳腺增大明显影响美观；（3）药物治疗无效；（4）疑似恶变者或病人恐癌等。外科手术相对安全，但是不一定具有美容效果。常见的手术并发症包括色素沉着疤痕、双侧乳腺不对称和乳腺与胸部间的系绳感等。

1.如何诊断食物过敏？确诊某种食物过敏后，需要回避该食物多久再尝试添加？通常采用食物回避+食物激发的方法诊断食物过敏，也就是停用可能致敏的食物2~6周。例如考虑2月龄的宝宝可能是牛奶蛋白过敏，就回避现在吃的奶，给予氨基酸配方奶粉2~6周，期间如果看到宝宝过敏症状明显改善，再把原来吃的奶粉慢慢加上来，也就是食物激发，加上之后又出现食物过敏的情况，此时即可确定宝宝是牛奶蛋白过敏。2.母乳喂养的新生儿排便频繁，10～20次/天，每次1～3ml。是什么原因？该如何诊断、治疗或护理？母乳喂养新生儿排便相对比人工喂养儿更频繁，但每天10~20次确实又太多，一般5次左右都还可以，但这样频繁说明胃肠道情况不是很理想，所以要排查一下是否存在母乳喂养问题，例如不耐受、过敏等，然后进行相应管理，如果能够做一些过敏的相关检查，例如点刺试验、血检、过敏原检测也可以，如果新生儿在家里，不方便去医院，可以让母亲食物回避，例如不喝牛奶，不吃奶制品，不吃鸡蛋等，可以样样回避，观察宝宝大便频率是否有改善，如果有改善，可以反过来确认是哪种食物影响宝宝。另外，母亲的饮食也会影响宝宝的大便次数，比如饮食过于油腻、脂肪泻等等，所以还要做一些诊断跟鉴别诊断。护理上要防止宝宝尿布疹、屁股红疹。当然也要解决大便次数过多的问题，可以适当用一些益生菌调节肠道功能。3.临床上有皮肤、消化道、呼吸道症状孩子，过敏原检查只有个别几项有问题，IgE偏高，食物不耐受项目基本上都是阳性。这样的情况该如何给家长解释？如何指导饮食回避？通常来说，临床上有皮肤、消化道、呼吸道症状孩子，可以确定是存在过敏，至于过敏原，做IgE过敏原检测的时候，查到阳性要高度重视。对于查到的过敏原，需要做食物回避，食物回避一般最少6个月，经过6个月的回避，大约80%的孩子可以逐渐建立耐受，但还是有20%的孩子不能完全建立耐受。在管理好IgE介导的过敏的同时，如果IgG的指标比较高，还伴有其他临床症状，那么也要做好IgG不耐受项目阳性指标的管理。4.五个月的宝宝，确诊牛奶蛋白过敏。母乳不足，氨基酸配方和深度水解配方宝宝都不吃，该怎么办？这个问题很常见，更多是属于依恋母乳喂养的行为问题，并不是完全排斥配方粉的口感。有两种解决方法：第一，如果母乳差距不大，那就等孩子特别饿的时候再给他提供氨基酸配方粉吃。如果在孩子迷迷糊糊不太清醒的时候给他吃，他也不会抗拒。第二，如果母乳差距太大，也就是只够喂一两餐，大多数时候都是不够的，那就建议家长母乳改为瓶喂，但前提是要母亲回避3天，因为如果孩子看到妈妈，由于有直接的情感联结，过渡会非常困难。5.孕35周的早产儿，现在8月龄，还在吃深度水解配方，请问什么时候可以转奶呢？如果氨基酸奶粉已经喂养了6个月，临床症状已经消失了，刚刚从氨基酸奶粉转到深度水解配方粉，那么需要喂养深度水解配方粉2~3个月，喂养2~3个月临床症状完全消失后，可以逐渐转到适度水解配方粉。6.六月龄女婴，身高、体重中等，人工喂养，一直有湿疹。考虑牛奶蛋白过敏，打算更换氨基酸奶粉。请问，如何指导辅食添加？更换配方粉期间能否正常添加辅食？如果已经确诊牛奶蛋白过敏，建议尽快更换为氨基酸奶粉，一定要持续6个月再考虑判断是否建立耐受，因为不是100%的孩子都能在6个月建立耐受。另外过敏的孩子也需要像正常孩子一样在4~6个月加辅食，但是过敏的孩子有可能也会对辅食过敏，所以要严格按照辅食添加原则，一种一种添加，观察孩子的反应。7.临床上遇见囟门偏小或者囟门早闭的婴儿，是不是应该建议补D和/或补钙？补D/钙跟囟门早闭/偏小没有相关性。要判断孩子生长过程中是否存在钙不足的问题，比如血钙水平下降，骨密度值特别低，孩子生长速度不够，按照指南规范，应该适当补充钙。8.牛奶过敏的宝宝从普通奶粉换到氨基酸奶粉，是直接换还是与之前的奶粉掺着慢慢转？如果是特别小的孩子，比如1月龄、2月龄，味觉稳定性并没有建立起来，敏感度也不是特别高，可以一步到位直接换氨基酸奶粉。但是如果是大一点的孩子，可以跟之前的奶粉掺着慢慢过渡。

过度屏幕时间如何影响孩子的健康及语言发展？家长们应该如何合理限制和科学利用孩子的屏幕时间。 知识点： 1. 屏幕时间为什么不如真人之间的社交互动对孩子的语言发展有帮助？ 2. 除了影响语言发展之外，过度屏幕时间还可能会对孩子产生哪些负面影响？ 3. 有哪些方法有助于合理限制孩子的屏幕时间？ “不能再看动画片/玩游戏了，小小年纪近视了怎么办？”——这是家长在“没收”孩子手机和平板电脑时最常见的台词。家长们限制孩子的屏幕时间，往往是出于保护孩子视力的目的，然而，电子产品对儿童的危害却远不止如此。 过度屏幕时间——影响孩子健康及语言发展 细心的家长可能会发现，宝宝在半岁前就已经开始对电子屏幕表现出兴趣。他们的目光会随着电视屏幕里的人和物移动，看到兴奋时甚至会手舞足蹈。待到1-2岁时，长时间接触电子产品的宝宝已经能将手机、平板电脑玩得很“溜”，能够驾轻就熟地打开视频软件挑选自己喜欢的动画片，玩起小游戏来甚至比大人还游刃有余。长此以往，当有些孩子表现出语言沟通落后的时候，一些家长们还会陷入困惑：我家宝宝明明很聪明，玩起手机来反应特别快，为什么说话这么晚？ 对于孩子的语言沟通发展，屏幕时间之所以有害，在于它夺走了孩子与家长互动的机会。婴幼儿的语言学习和他们与家庭成员的日常互动密切相关，而不能仅仅通过屏幕时间的被动输入来自然习得一门语言。在和爸爸妈妈玩耍、阅读，甚至日常的吃饭、洗澡、穿衣、出门的活动中，宝宝的“语言沟通小雷达”在不停地从家长的表情、语音语调、肢体动作和语言中接收信号，也在生活情境中不断积累新的词汇和语法。当电子产品代替了这些互动，宝宝在生活中缺少了丰富的沟通机会、语言刺激和语言输入，其语言和沟通发展自然会受到影响。研究表明，6-24个月的婴幼儿日均屏幕时间每增加30分钟，出现语言迟缓的概率就会增加49%。 由于屏幕时间对于儿童的语言、运动、睡眠、饮食、视力等方面均有负面影响，世界卫生组织（World Health Organization）呼吁家长务必限制孩子的屏幕时间！比如睡眠方面，一项伦敦大学学院的研究表明，婴幼儿每增加一小时的屏幕时间，就会减少大约16分钟的睡眠时间，研究人员认为电子设备发出的蓝光会扰乱正常的睡眠节奏。 在世界卫生组织最新发布的婴幼儿指南中，建议一岁以下的婴儿完全避免接触电子屏幕，1至5岁的儿童每天至多只看一个小时。这与美国儿科学会（American Academy of Pediatrics）在2020年发布的指南也基本吻合：18个月之前，宝宝应避免接触电子屏幕；在5岁内，屏幕时间保持在每天一小时以内。 幼时养成屏幕瘾，上学后仍有深远影响 屏幕时间对于婴幼儿的负面影响是毋庸置疑的。那么对于学龄儿童来说，它又有怎样的影响？ 近日，澳大利亚墨尔本默多克儿童研究所的一项前瞻性纵向研究发现，学龄儿童长时间接触电视和电脑屏幕可能会导致阅读和数学能力下降。研究对象包括1238名8-9岁的儿童及其父母，研究人员用国家成绩测试来衡量他们的学习成绩，并在10-11岁时再次进行测试。同时根据家长的报告记录孩子使用电子产品的时间。 研究发现，当阅读时间基本相同时，8-9岁的孩子每天看电视超过两个小时，预计10-11岁时的阅读能力会下降12个百分点，相当于损失了三分之一的学习时间。每天使用电脑超过一小时，计算能力也会降低12个百分点。 如何为家长们提供关于屏幕时间的建议？ 1.尽可能培伴孩子，减少“屏幕替代”的时间 这对于每天忙于工作的爸爸妈妈来说可能并非易事，但我们仍然鼓励家长每天至少抽出15-30分钟与孩子进行游戏、阅读和音乐互动，并在吃饭、穿衣等日常活动中多多制造沟通机会，切勿为了避免宝宝来“烦”自己，直接用电子产品替代自己陪伴宝宝。 2.避免让屏幕强化宝宝的负面行为 许多家长都有过这样的经历：当孩子情绪崩溃，哭闹尖叫时，塞给他们一个手机，他们就会立刻安静下来，于是家长们将手机视为让孩子乖乖听话的“神器”。然而，使用电子设备作为安慰孩子的手段，只会强化孩子的消极的行为，孩子也会逐渐学会通过发脾气来获得更多的屏幕时间。因此，家长们要有意识地避免强化孩子的负面行为，只在孩子平静的时候才允许他们玩电子设备或看电视，而不是在他们尖叫或哭闹的时候。 3.提供替代品 如果孩子已经习惯吃饭时看手机，或是在公共场合总需要电子设备安抚，家长不妨尝试提供一些其他选项，例如孩子喜欢的玩具，绘本，或者随身携带一个没有屏幕的音频设备播放孩子爱听的儿歌，必要时甚至可以提供零食，一样一样地尝试下来，尽可能避免使用看手机作为其他问题的解决手段。 4.“活跃”和“被动”屏幕时间 “被动“屏幕时间意味着孩子默默独自观看节目时，不以任何方式对节目的内容和角色等做出反应。“活跃”屏幕时间则是孩子与他人进行视频通话，或在观看节目和玩游戏时和他人同时有现实世界的沟通交流。 因此，在孩子观看动画片时，家长可以尽可能变“被动”为“活跃”，和孩子边看边聊，提问一些动画片中的情节，例如：“这几个小伙伴要去哪里冒险？他们和坏人战斗都用什么武器？”鼓励孩子对您“科普”。 5. 结合孩子情况来合理选择内容 在合理的屏幕时间之后，家长可以挑选符合孩子年龄的游戏、故事、和歌曲，和孩子一起看和玩，这样能与孩子谈论共同关注的内容，帮助孩子把屏幕上看到的和生活中场景联系在一起。如果家里面有相应的物品和玩具，我们可以引导到和大人之间互动上来，比如把刚才手机视频上的游戏在家里重现一遍，这样有趣的活动可能会让孩子觉得比一直看视频更有趣，从而也可以达到降低屏幕时间的目的。 希望本篇文章可帮助大家更好地了解屏幕时间和孩子语言发展之间的关系，以及如何有效地控制屏幕时间。同时，指导帮助家长更加科学、合理地利用有限的屏幕时间来发展孩子的能力。

为什么我的幽门螺杆菌杀不死？浅析HP根除失败的原因 作者丨王伯军 宁波大学附院消化内科主任医师 来源丨胃肠病 一、细菌因素 1. Hp耐药是根除失败的最主要原因 随着抗生素的广泛使用，Hp通过基因突变，对多种抗菌药物产生耐药，尤其是对甲硝唑和克拉霉素耐药的广泛流行，是导致Hp根除失败的重要原因。 目前Hp对甲硝唑的耐药率高达90%、克拉霉素36%、左氧氟沙星32%左右，对呋喃唑酮的耐药率各地区差异较大，在6%到50%之间，对阿莫西林、四环素的耐药率总体上还是比较低。 因此，不推荐同时使用两种高耐药率的药物。 2. Hp毒力因子 Hp毒力因子主要是： 空泡细胞毒素（VacA）和细胞毒素相关蛋白（CagA）。这两种毒素在Hp致病中起重要作用，与临床疾病的严重程度密切相关，其对根除治疗也有一定影响。CagA阴性菌株复制速度低于CagA阳性菌株，从而导致其对抗菌药物敏感性降低，是导致治疗失败的原因之一。 3. Hp在胃内定植部位 Hp在胃内呈局灶性分布，不同部位的Hp对抗生素的敏感性有差异。 动物实验显示，定植于胃窦胃体交界区域的Hp对抗生素敏感性差，可能会逃脱抗菌药物的作用，导致治疗失败。 研究还发现，在单独使用抑酸剂时，定植在胃窦的Hp数量明显降低，而胃体Hp数量则明显升高。 这会降低其后根除Hp的疗效，故在Hp根除治疗前不宜使用质子泵抑制剂，建议停药两周以上，停用抗生素、铋剂至少四周。否则根除率降低。对于失败后的再治疗，建议间隔2~3个月，而不是草草开始，自行决定再根除开始的时间。 4. Hp负荷量 胃内细菌负荷量过高，易导致Hp根除失败，加用铋剂可提高疗效。 Hp呼气试验、胃黏膜组织切片染色、快速尿素酶试验，可半定量反映细菌负荷量的高低。后两者要经胃镜活检取材，可显示Hp+、++、+++，“+”号越多表示细菌越多。13C-呼气试验DOB值高于正常值的10倍时，提示细菌负荷量过高。 二、宿主因素 1. 患者不遵医嘱 采用共识标准方案治疗时，除细菌对抗生素耐药影响患者的疗效外，患者依从性差是治疗失败的一个常见原因。 医生让吃10~14药，只吃7天；手头上的药吃完了不再继续开药；或者隔三差五的忘吃药；再或者让饭前服非要饭后服。他们可能认为幽门螺杆菌感染是件小事，根除治疗也没什么大不了的。殊不知，多次根除失败的话，根除的成功率就会大大降低。 2. 胃内pH值 多数抗生素如阿莫西林、克拉霉素等，其抗菌活性与胃内酸度相关，在无酸环境下才能发挥最大抗菌作用，因此在根除Hp治疗方案中需加入双倍剂量的质子泵抑制剂以提高胃内pH值，从而提高抗生素对Hp的抗菌活性。 3. 基因不好 PPI可以抑制幽门螺杆菌的活性，很大程度上抑制幽门螺杆菌对甲硝唑、克拉霉素的耐药。有些人的CYP2C19基因具有多态性，可削弱PPI的抑酸作用，导致除菌失败。 “基因不好”这是天生的，但解决的办法也是有的，换用受CYP2C19基因多态性影响小且抑酸效果好的雷贝拉唑、埃索美拉唑可以避免“基因不好”的影响。 4. 其他原因 研究表明，吸烟、胃酸过量分泌（如胃泌素瘤患者）、共存疾病（如尿毒症、呼吸衰竭、肝硬化）对幽门螺杆菌的根除亦有影响。消化性溃疡患者的根除率高于非溃疡消化不良患者。 因此，吸烟者可以考虑在服药期间戒烟。 也有研究表明，益生菌可以作为辅助药物提高根除率。 5. 女性Hp治疗失败率高于男性 美国一项纳入3624例患者的meta分析发现，女性患者对甲硝唑和克拉霉素的耐药率明显高于男性，从而导致治疗失败。其他研究，台湾女性患者甲硝唑原发耐药高于男性；北京女性患者甲硝唑、左氧氟沙星耐药率高于男性；越南女性患者左氧氟沙星耐药率高于男性等。 6. 老年患者Hp根除率通常高于年轻患者 日本一项研究显示，在采用兰索拉唑联合阿莫西林和克拉霉素三联疗法一线治疗时，年龄＞50岁者根除成功率高于年龄＜50岁者。 这是老年患者用药依从性更好；萎缩性胃炎发生率高，致胃酸分泌减少。 7. 口腔Hp问题 胃病患者的牙菌斑中能成功分离培养出Hp，口腔可能是Hp的另一个居留地，是Hp根除失败或复发的重要原因，并可能是Hp传播的重要途径。 口腔牙菌斑中微生物具有独特的“生物膜”结构，常规Hp根除治疗对口腔Hp无效。 对Hp根除反复失败者采用雷贝拉唑+铋剂+阿莫西林+呋喃唑酮治疗10天，同时进行口腔洁治，其Hp根除率85.9%高于单用四联疗法的患者75.0% 。 这提示多次Hp根除失败者在治疗的同时进行口腔洁治可提高Hp根除率。 三、糖尿病是Hp根除失败的危险因素 —项纳入了8项研究共966例患者的meta分析显示，糖尿病是Hp根除失败的危险因素。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者Hp根除失败的危险比为2.19，提示糖尿病患者在治疗Hp感染时需延长疗程并有待开发出新的治疗方案。 可能原因有：糖尿病患者易感染，常频繁、大量使用抗生素，使其对抗生素的耐药率提高；糖尿病微血管病变引起抗生素的吸收减少；根除后再感染较多。 四、环境因素导致Hp再感染 Hp治疗后，要确定Hp是否被根除，需在Hp根除治疗结束至少4周后再复查，通常采用Hp呼气试验来检测。 因为4周之前检测，Hp如没被杀灭只被抑制，Hp检测仍可显示阴性，但4周以后Hp可重新繁殖，此时检测又会阳性。 但在患者等待复查期间就有可能再次被感染。 流行病学调查提示，Hp感染主要与生活环境和生活习惯有关，显示出明显的家庭聚集性。Hp的重要传播途径是人→人传播，而经济状况和卫生条件差、文化程度低、居住拥挤以及非自来水水源等因素均是Hp感染或再感染的高危因素。 因此，目前强调家庭成员中一人感染Hp，全部成员均需检测Hp，并进行Hp根除治疗，以防家庭成员之间相互传染。 小结： 如果真的多次除菌后仍然失败该怎么办呢？这时候就要评估除菌后的风险-获益比了。 若不是有强烈根除的指征，如消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤、胃癌高发因素，可以考虑暂缓杀菌。 如果已经是规范治疗、规范检查，检查细菌仍存在，除了更换抗生素以外，还可以提前做好抗生素药敏检测，有目的的选择最佳抗生素组合来提高根除率，并根据病人情况选择不同的ppi和铋剂，做到个性化治疗； 此外还要注意两次治疗间隔最好超过3个月，否则连续的治疗也会让细菌变的更耐药。 文章转载自公众号胃肠病