江苏省人民医院感染病科科普号

南京医科大学第一附属医院感染病科孙南雄回复：为什么“孩子口腔溃疡，破了皮，还可以继续母乳，并且不会被感染”？乙肝病毒（HBV）不像“寄生虫”，不会主动侵入人体细胞。HBV入侵人体细胞，需要该细胞具有HBV的“受体”。“受体”的含义是特异性吸附HBV。受体一旦特异性吸附到HBV，立刻启动细胞膜发生“卷入”运动，把HBV“卷入”到细胞内，并送到细胞核，成为cccDNA，完成对肝细胞的“劫持”。具有HBV“受体”的细胞只有肝细胞和少数免疫活性细胞。人体全消化道的细胞都没有HBV“受体”。所以乙肝病毒不会通过消化道传播，不属于“消化道传染病”。通俗的说，直接喝乙肝病毒，都不会感染乙肝！感染乙肝病毒的途径：只有通过：针刺（注射使用的针头、针灸针）、性接触（粘膜的破损）等等）而感染、分娩（在胎盘剥离过程中），等等方式而感染。喂奶过程，即便乳头皲裂，有血液流出，但是宝宝口腔没有伤口，不会导致HBV的消化道传递。这就是为什么WHO（世界卫生组织）多年来一直呼吁，鼓励乙肝妈妈哺乳。本文系孙南雄医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者提问：谢谢医生！那孕后期抗病毒治疗的话，小孩的感染几率是不是比不抗病毒要小一些？如果不抗病毒，小孩的感染几率大概多少呢？心里还是害怕阻断不成功，担心较多，望医生理解南京医科大学第一附属医院感染病科孙南雄回复： 1，就感染几率而言，两者没有区别； 2，乙肝免疫耐受期的患者，强行进行抗病毒治疗，问题较多。 3，不进行抗病毒治疗，宝宝出生后可以哺乳。这不仅有利于宝宝的健康，有利于宝宝的智商，更有利于母亲产后的恢复。 4，分娩前4个月进行抗病毒治疗，是美籍华人Anna Lok教授提出，学术界一直有争议。我国2015年版《慢性病毒性肝炎防治指南》做了如下建议：为进一步减少HBV母婴传播，免疫耐受期妊娠中后期HBV DNA>2×106 IU/mL，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第24-28周开始给予TDF、LdT或LAM，建议于产后1-3个月停药，停药后可以母乳喂养（以上黑体字为《防治指南》的原文）。这样做的话，实际用药的时间是3-4个月，这么短的时间，产后1-3个月突然停药，对母亲可能造成病毒反跳，和可能的肝脏损伤的可能性都是很大的。目前，新生儿标准乙肝免疫预防的有效率在95-97%以上。为了100%的可靠，是否需要母亲承担如此100%的风险？所以，《防治指南》特别提醒：在充分沟通知情同意基础上，......。以上请小夫妻两人共同协商、决定。 南京医科大学 孙南雄 本文系孙南雄医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者提问：孙主任您好，想请教下您：1、我现在这种情况和宝宝接触有什么需要注意的地方？(比如亲宝宝，夏天蚊子叮咬会不会传染，是否需要隔开。) 2、宝宝什么时候可以查两对半看是否有抗体(已打两针疫苗），谢谢！南京医科大学第一附属医院感染病科孙南雄回复： 1，乙肝的传播只有三种途径，输血，母婴（仅仅分娩的12小时之内），以及性接触（属于性病之一）。出生后，乙肝妈妈和健康宝宝没有任何传播、或被传播的机会。请看我的文章：点击此处参考文章 《反对乙肝歧视》 2，宝宝被感染最危险的时段已经过去。无论是否已经感染，两年内都不需要再复查。 理由：目前的阻断成功率在95%以上，从统计学的角度就是大概率事件；其次，即使被感染，治疗时间也必须在两岁以后，况且肝功正常也不需要治疗；最后，婴幼儿采血困难，都需要股静脉采血，婴儿不会说话，其实是很痛苦的。对无任何意义的检查、特别是仅仅满足监护人的无知而做的的检查，都是不足取的。 很抱歉，我们的一线医务从业人员，不仅仅是理论或经验的不足，也是导致过度检查的纵容者。 3，宝宝两岁以后，万一有其它疾病需要抽血时，顺便查定量乙肝两对半即可。 4，母爱是伟大的，但是不可以被无知所扭曲。在本案例中你是属于智者，因为提前咨询了。在我的案例中，类似的悲剧令人落泪。 仅供参考。 南京医科大学 孙南雄

患者提问：孙医生你好，我吃了半个月药，今天查了肝功，转氨酶比以前还高，怎么回事？请指点！南京医科大学第一附属医院感染病科孙南雄回复：应该在三个月复查（参考5月6日的答复）。三个月是平均恢复时间，而且是预测长期疗效的“初始疗效”预测点。乙肝ALT的升高，主要反映肝细胞损伤的数量，该值是波动的。用了抗病毒药物后，病毒数会逐渐减少。如果连续观察，是一个“波动且下降趋势的曲线”。所以观察时间通常选择在三个月，此时95%以上的患者，ALT基本恢复正常。如果没有正常，通常反映可能有耐药、服药依从性不好、或有其它肝损伤的原因。其次，三个月同时复查的HBV DNA是“初始疗效”的判断依据，是判断该抗病毒药长期治疗的效果预测点。所以乙肝抗病毒治疗的首次复查定在服药三个月后。

患者提问：吃恩替卡韦4个月,服药前e抗原只有29 NCU/ml，4个月后上升到236NCU/ml了？肝功能和DNA等也都一直正常南京医科大学第一附属医院感染病科孙南雄回复：你说的这种情况，即：在肝功能和HBV DNA都正常的条件下，而HBeAg反而升高，多见于漏服。这是因为恩替卡韦（也包括其它核苷类药物）只能抑制HBV的复制，而不能消灭HBV。漏服的那一天，大量HBV重新入侵新的肝细胞，导致已经下降的HBeAg大量产生，此时定量检查HBeAg，就由29.41NCU/ml，升高到236.81NCU/ml了。据英国科学家的计算，停药一天，由于药物浓度的下降，解除了对病毒复制的抑制，一次会有十几万的HBV侵犯新的肝细胞，具体表现为HBeAg和HBsAg的定量测定明显上升。以清除HBeAg和HBsAg为目的的抗病毒治疗时间就会大大延长。这就是“漏服一天，前功尽弃”的道理。所以乙肝抗病毒治疗的关键是“每日服药，不可漏服”！如何才能做到这一点呢？请阅读我的文章：点击此处参考文章《乙肝患者服用核苷类药物注意事项》少数坚持下来的乙肝患者已经摘帽，痊愈了。这里面既有对目前治疗方法的无奈，也有长时间服药的坚持。请参考我给某位病友的评语：点击此处参考文章《乙肝抗病毒治疗获得”理想疗效”案例的评语》保持联系，并祝早日康复！南京医科大学孙南雄

患者提问：医生您好，我想问一下我发的这个图片上的药盒上的一个是产品追溯码，一个是中国药品电子监管码，这两个码是什么意思，为什么不一样呢南京医科大学第一附属医院感染病科孙南雄回复：中国药品电子监管码是国家强制性的编码，用于防伪和追溯产品来源用的。是国家强制性的编码。产品追溯码是药厂自己防伪追溯用的 ，是药厂自己的质控行为。

患者提问：孙教授我还想问，肝有一定的纤维化要不要抗纤维化治疗？南京医科大学第一附属医院感染病科孙南雄回复： 目前没有“抗纤维化治疗”，这是伪科学。 脸上长了“疖子”，化脓，好了以后留下了“疤”。“疤”的本质就是“纤维化”。可以服药“抗纤维化治疗脸上的疤”吗？“肝炎”是同样的道理。反复的肝脏炎症，历经数十年，留下的就是炎症的结果，纤维化。防止肝脏发生纤维化，最好的办法就是在“发炎”的时候抗病毒治疗！“发炎”的信号，就是转氨酶升高。一旦发现ALT大于80，立即抗病毒治疗。治疗目标是HBsAg转阴，即乙肝痊愈，达到理想疗效的目标。

患者提问：转氨酶41，我好怕它一直就这样不温不火的波动，另外能麻烦您和我说详细点哪些指标显示不像免疫复苏？南京医科大学第一附属医院感染病科孙南雄回复： 为什么“ALT 41”不像“免疫复苏”？ 1，40和41，只增加1单位：免疫复苏是一批肝细胞被破坏，岂有1单位的ALT的增加。 2，实验误差：如果同一份血，加上试剂，重复20次测定，你会看到20个数据，此为“实验误差”。这种误差用平均数正负标准差表示，这个数字就是5-40。这仅仅是95%可信度。如果99%可信度，就是3-55的正常值范围。你的检查值是41，你看呢？ 3，万一仅仅是开始，再过几天就升高了呢？所以建议你两周后复查。 一切可能性都考虑过了。

患者提问：孙大夫你的文章已经拜读，小三阳也必须要谷丙转氨酶80以上才能抗病毒吗？我担心小三阳病毒长期阳性，不去抗病毒，会造成肝损伤，肝硬化南京医科大学第一附属医院感染病科孙南雄回复：1，谷丙转氨酶（ALT）是肝细胞内的正常物质。当肝细胞被破坏而损伤后，ALT就漏出肝细胞。由于ALT主要存在于肝脏，所以，ALT升高，就代表肝细胞损伤。你现在ALT在正常范围，不会有“肝损伤”。没有肝损伤，就不会“肝硬化”。放心。2，寻找“最佳治疗的时机”：虽然ALT升高损伤肝脏，但也是治疗的“最佳时机”。因为损伤肝脏是我们人体免疫机制启动清除病毒的机制。在人体免疫机制起作用时，及时给予抗病毒治疗，是治疗乙肝的“最佳时机”。现在有很多患者，为了“降酶”，“保肝”，错失了抗病毒的治疗时机，犯了“本末倒置”的错误。3，在ALT正常时，不可给予抗病毒治疗。否则，不仅时间长，疗效差，而且在人体对乙肝病毒“免疫耐受”的情况下，会造成耐药毒株的形成，是不可取的。本文系孙南雄医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者提问：病情描述:女,30岁。现怀孕26周+6，肝功能一直正常。最近检查结果HBV DNA1.7E+8，表面抗原79.60、e抗原44.00。希望提供的帮助：医生说病毒量太高，宫内感染率10%。建议在28周吃抗病毒药。我现在不知道要不要吃药？南京医科大学第一附属医院感染病科孙南雄回复：妊娠后期的高病毒载量，为避免母婴传播，有学者建议在28周时给予抗病毒治疗。该建议最早由美国华裔学者Anna Lok教授提出。个人意见如下：理由：1，没有必要。目前的预防机制，即分娩后12小时内，注射HBIG 100以上国际单位；不同部位按照0,1,6程序给第一针乙肝疫苗，已经有很好的阻断成功率，至少可以保证95%以上的成功阻断。2，药物提高阻断结果存疑。Anna Lok教授要把95%的阻断率提高到98%以上，在统计学上数千例是远远不够的，不符合统计学的要求。因此，她的结论需要更多病例的验证。3，不符合乙肝抗病毒的原则。高病毒载量的患者目前处于免疫耐受期。在本期强行进行抗病毒治疗有诸多问题。在普通病例都不可取的方法，在孕妇岂可试用？这些问题包括：如：何时停药？诱发耐药？如何监控？等等。4，分娩后不能立即哺乳。宝宝出生后的哺乳，有利于宝宝的健康发育和智商的发展；更有利于母亲的产后康复。WHO（世界卫生组织）强烈推荐乙肝妈妈产后哺乳，就是这个原因。一旦服药，宝宝就失去母乳的机会。得不偿失。以上仅供参考。5，另外，关于“宫内感染率10%”的提法也是不对的。这是概念的错误。“宫内感染”仅仅指胎儿在子宫内受到HBV的感染。此种情况，仅仅见于胎儿在三个月内，受到风疹病毒，弓形虫病等病毒、或者寄生虫的感染，造成母婴血窦开放所致。这种“宫内感染”的乙肝，分娩后已经无法“阻断”。不在讨论之列。