浙江省肿瘤医院(中国科学院大...科普号

2020年底《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》公布，新版医保目录已于2021年3月1日起在全国范围内正式启用，我们整理了肝胆胰肿瘤中常用的抗肿瘤药物的降价和医保报销情况，供大家参考。浙江省肿瘤医院(中国科学院大学附属肿瘤医院)肝胆胰肿瘤外科张宇华以上每个治疗周期费用是指医保报销前的费用，如果符合医保适应症还可以纳入医保报销范畴。以乐卫玛为例，其医保适应症为既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。符合该适应症的医保患者，如体重为60kg，其每月的治疗费用为6480元/月，省/市医保报销比例大约为80%，自费比例为20%，每月治疗费用为1296元/月。（报销比例依据不同地方政策可能有不同，具体以实际情况为准）靶向药物和免疫药物的降价和医保适应症的扩大能够使肿瘤病人的治疗选择更加的宽广，同时大大减轻了病人的经济负担。在免疫治疗药物方面，三种国产药物均大幅度降价，同时，进口药物虽未降价，但亦调整慈善赠药政策，等同于降低了药物价格，也能惠及患者朋友。中国科学院大学附属肿瘤医院肝胆胰外科在精于各种平台（传统手术、腹腔镜手术、达芬奇机器人手术）、各种类型肝胆胰肿瘤手术的基础上，对于肝胆胰肿瘤的术前转化治疗也有很深的造诣。国家医保谈判后药物价格的降低，更多的病人能够负担得起原本昂贵的药物，增加了医生手中战胜肿瘤的武器，增加了患者延长生命、提高生活质量的希望。部分病人通过免疫、靶向等药物的应用后肿瘤能够降期至符合手术的标准，再进行根治性的手术。在我们中心，每周一都会进行由肝胆胰外科主持，腹部肿瘤内科、介入治疗科、放疗科等多个实力强大的兄弟科室参与的肝胆胰肿瘤多学科讨论(MDT)，为每一位有需要的病人制定合适的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。精湛的手术技术+肝胆胰肿瘤多学科讨论模式+免疫、靶向药物助力=增加肝胆胰恶性肿瘤治愈的可能！

胰腺囊性疾病胰腺囊性疾病是指由胰腺上皮和（或）间质组织形成的肿瘤或非肿瘤性（单发或多发的肿瘤样）含囊腔的病变，主要包括胰腺囊性肿瘤和胰腺假性囊肿。常见胰腺囊性疾病：IPMN、黏液性囊性肿瘤、浆液性囊性肿瘤以及实性假乳头状肿瘤4种类型。IPMN：排除其他原因导致的胰管梗阻后，影像学显示主胰管节段性或弥漫性扩张＞5 mm为MD-IPMN；囊肿＞5 mm，与主胰管相通，但没有主胰管扩张则为BD-IPMN；同时存在上述两种影像学表现时为混合胰管型IPMN。病理学根据IPMN上皮细胞的异型性分为IPMN伴低、中、高度异型增生和IPMN伴浸润性癌。MD-IPMN的恶变风险相对较高，38%～68%的MD-IPMN切除标本中存在高度不典型增生或胰腺癌。对于MD-IPMN，各指南观念较为一致，均主张积极治疗，而BD-IPMN的处理方式分歧较大。黏液性囊性肿瘤MCN主要见于中年女性，通常位于胰体尾部。MCN具有恶变潜能，国内指南建议一经确诊均应手术治疗，尤其是以下几种情况之一者：（1）病灶引起相关症状；（2）存在壁结节、实性成分或囊壁蛋壳样钙化者；（3）肿块直径＞3 cm；（4）囊液细胞学检查证明或提示恶性可能。欧洲循证指南认为肿瘤直径≥4 cm应手术治疗，对于有症状或存在危险因素（如壁结节）的MCN，无论其大小，亦建议手术治疗；而对于肿瘤直径＜4 cm、无危险因素的MCN，进行随访是安全的。浆液性囊性肿瘤SCN占胰腺囊性病变的16%，绝大多数为无症状的良性病变，预后良好，常见于50岁以上女性（75%）。研究发现SCN恶变为浆液性囊腺癌的风险极低（0.1%）。国内指南推荐肿瘤直径＞6 cm者积极行手术治疗；肿瘤直径＜6 cm者，若出现以下危险因素亦应行手术治疗：（1）出现相关症状（如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等）；（2）肿瘤位于胰头部；（3）无法完全排除恶变；（4）出现侵袭性表现如肿瘤侵犯周围组织（血管、胰周淋巴结等）。如为浆液性囊腺癌，术后仍可长期生存。欧洲循证指南则推荐只有出现压迫症状时（如胆管、胃、十二指肠、门静脉）才行手术治疗，对于无临床症状而影像学诊断为SCN的患者应随访1年，1年后再根据患者症状确定随访计划。实性假乳头状肿瘤国内外指南均推荐所有的SPN行手术治疗，即使出现远处转移或复发，仍建议积极手术治疗，预后相对较好。胰腺假性囊肿。一般认为对于囊肿直径＜6 cm、无症状、无并发症的急性PPs，可暂不手术，通过内科非手术治疗、密切随诊，40%～50%可在6周内自行吸收；对于囊肿直径＞6 cm、随访观察不吸收、伴有不适症状或出现并发症（感染、破裂、出血）的PPs，应积极予以引流治疗。

p.p1 {margin: 0.0px 0.0px 0.0px 0.0px; text-align: justify; -webkit-hyphens: auto; font: 14.0px 'Helvetica Neue'; color: #323333; -webkit-text-stroke: #323333}p.p2 {margin: 0.0px 0.0px 0.0px 0.0px; text-align: justify; -webkit-hyphens: auto; font: 14.0px 'Helvetica Neue'; color: #323333; -webkit-text-stroke: #323333; min-height: 16.0px}p.p3 {margin: 0.0px 0.0px 0.0px 0.0px; text-align: justify; -webkit-hyphens: auto; font: 14.0px 'Helvetica Neue'; color: #ff6827; -webkit-text-stroke: #ff6827}span.s1 {font-kerning: none}span.s2 {font-kerning: none; color: #ff6827; -webkit-text-stroke: 0px #ff6827}目前没有数据能确定使用乐伐替尼治疗的患者在出现进展后使用索拉非尼治疗是最佳治疗方案，也没有数据能确定使用索拉非尼治疗的患者在出现进展后使用乐伐替尼治疗是最佳治疗方案。虽然索拉非尼和仑伐替尼除了一线优先推荐外，还可以作为二线肝癌治疗药物，形成肝癌二线靶向治疗的“五朵金花”。但是肝癌二线治疗方案整体来看，瑞戈非尼、卡博替尼和雷莫芦单抗三大靶向药物依旧作为1级推荐，地位势不可挡！肝癌二线治疗的生态圈，瑞戈非尼、卡博替尼和雷莫芦单抗地位坚挺瑞戈非尼（只推荐Child-Pugh A级患者，1类推荐）卡博替尼（只推荐Child-Pugh A级患者，1类推荐）雷莫芦单抗（只推荐AFP≥400ng/mL，1类推荐）仑伐替尼（只推荐Child-Pugh A级患者）索拉非尼（推荐Child-Pugh A或B7级患者）三大免疫不作为1级推荐：O药单药（推荐Child-Pugh A或B7级患者）K药单药（只推荐Child-Pugh A级患者，2B类推荐）O+Y黄金组合（只推荐Child-Pugh A级患者）

NCCN官网发布了2020年V1版《NCCN肝胆癌临床实践指南》。肝癌一线治疗新增A+T方案和O药单药方案，终结肝癌一线靶向统领的时代！肝癌二线治疗新增O+Y黄金组合和仑伐替尼单药，形成五大靶向三大免疫的局面！1 A+T组合正式荣登肝癌一线，与两大靶向药物比肩！均是一线优先推荐！该批准基于III期Imbrave 150研究结果，与索拉非尼头对头比较，发现PD-L1单抗Atezolizumab阿替利珠单抗（T）联合贝伐单抗一线治疗晚期肝细胞肝癌患者，不仅在全球患者中达到了主要研究终点（PFS和OS）双阳性的研究结果，且在中国患者中带来更大获益，降低了56%死亡风险，而降低全球研究中降低42%死亡风险。A+T成为全球首个获得成功的肝癌免疫联合疗法一线治疗III期研究。如今NCCN指南率先给予A+T一线治疗身份，且作为优先推荐，意义非凡，这是肝癌史上首个免疫联合的一线治疗方案被国际认可！今年1月份，该方案也已经申请国内一线治疗肝癌适应症，期待早日批准，中国肝癌CSCO指南也再次更新！p.p1 {margin: 0.0px 0.0px 0.0px 0.0px; text-align: justify; -webkit-hyphens: auto; font: 15.0px 'Helvetica Neue'; color: #419b8b; -webkit-text-stroke: #419b8b}p.p2 {margin: 0.0px 0.0px 0.0px 0.0px; text-align: justify; -webkit-hyphens: auto; font: 14.0px 'Helvetica Neue'; color: #ff6827; -webkit-text-stroke: #ff6827}p.p3 {margin: 0.0px 0.0px 0.0px 0.0px; text-align: justify; -webkit-hyphens: auto; font: 14.0px 'Helvetica Neue'; color: #323333; -webkit-text-stroke: #323333}span.s1 {font-kerning: none}span.s2 {font-kerning: none; color: #323333; -webkit-text-stroke: 0px #323333}span.s3 {font-kerning: none; color: #ff6827; -webkit-text-stroke: 0px #ff6827}2.仑伐替尼升为1类优先推荐指南提出基于REFLECT试验结果仑伐替尼推荐等级由2A类上升为1类，至此，肝癌一线优先推荐了三大治疗方案：索拉菲尼（Child push A 或者B7）、仑伐替尼(Child push A）和阿替利珠单抗联合贝伐单抗(Child push A）。3、PD-1单抗 O药打卡一线成功，先于K药一步谈到PD-1单抗opdivo（O药）和keytruda（K药），在肝癌的治疗都是有喜有悲，浮浮沉沉，但最终O药凭借Checmate-459试验结果，虽然没有达到主要研究终点，但是O药相对于索拉非尼，依旧延长患者的中位OS，其中O药16.4个月vs 索拉非尼14.7个月， HR=0.85; p=0.0752。被NCCN指南纳入一线，作为2B类推荐。指南指出只有不适合使用酪氨酸激酶抑制剂[TKIs]或其它抗血管生成药物的患者，其一线才可使用O药，虽然有条件限制，但也是首个肝癌一线治疗的免疫单药！而K药因III期的Keynote-240研究的失败，目前保住二线治疗的地位已经步履维艰！一线之路且漫长！待续！！

p.p1 {margin: 0.0px 0.0px 0.0px 0.0px; -webkit-hyphens: auto; text-indent: 34.0px; font: 16.0px Times; color: #323333; -webkit-text-stroke: #000000}p.p2 {margin: 0.0px 0.0px 0.0px 0.0px; text-align: justify; -webkit-hyphens: auto; font: 16.0px Times; color: #323333; -webkit-text-stroke: #000000}p.p3 {margin: 0.0px 0.0px 0.0px 0.0px; text-align: justify; -webkit-hyphens: auto; font: 17.0px 'Helvetica Neue'; color: #323333; -webkit-text-stroke: #323333; min-height: 20.0px}p.p4 {margin: 0.0px 0.0px 0.0px 0.0px; text-align: center; -webkit-hyphens: auto; text-indent: 34.0px; font: 17.0px 'Helvetica Neue'; color: #323333; -webkit-text-stroke: #323333; min-height: 20.0px}p.p5 {margin: 0.0px 0.0px 0.0px 0.0px; -webkit-hyphens: auto; text-indent: 32.0px; font: 16.0px Times; color: #323333; -webkit-text-stroke: #000000}span.s1 {font: 16.0px 'Helvetica Neue'; font-kerning: none}span.s2 {font-kerning: none}2018年10月12日，在杭州国际博览中心举办的第三届全国普通外科中青年医师手术展演暨“中华外科金手指奖评比”总决赛中，我科张宇华副教授表现优异，获得一等奖。“中华外科金手指奖”是外科领域中含金量非常高的奖项。此次比赛由中华医学会外科分会主办、中华外科杂志承办。自2018年4月启动以来，比赛历经征集、初筛、复赛、总决赛四个阶段，吸引众多名家大咖参与，各路专家倾情奉献，选手逐鹿群雄。张宇华副教授所在的肝脏组，比赛异常激烈，从上百份肝胆手术参赛视频通过双盲筛选审出13份手术视频参加现场复赛。2018年6月在杭州进行的复赛中，张宇华副教授等3人从13人中脱颖而出，进入此次的“中华外科金手指奖”总决赛。在10月12日当天的总决赛中，张宇华副教授同胃肠组、胰腺组等14名外科医生一同角逐最终的“中华外科金手指奖”。张宇华副教授从容不迫，凭借完善的术前评估，清晰的手术思路，高难度的手术案例，以及精湛流畅的手术技巧，获得肝脏组总分第一的好成绩，获得第三届“中华外科金手指奖”总决赛一等奖。近年来，浙江省人民医院肝胆胰外科、微创外科在张成武主任的带领下，不断提升自身实力，积极走出去加强国内外交流；此次的好成绩取得，确立了浙江省人民医院肝胆胰外科在省内的领先地位，并提升了在国内的影响力。

在微创外科迅猛发展的今天，胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy , PD）由于其复杂性，仍未被广泛接受和认可。虽然早在1994年Gagner等[1]就首次报道了腹腔镜胰十二指肠切除术（Laparoscopic pancreaticoduodenectomy , LPD）。2003年Giulianotti[2]首次报道达芬奇机器人手术系统胰十二指肠切除术（robotic pancreaticoduodenectomy，RPD）。至今外科界对微创PD的手术时间、手术并发症和生存率、是否有微创优势等问题还存在争议。然而，近5年大宗病例的LPD和RPD的研究报道不断增多，并且出现联合血管切除重建等微创PD的报道。这表明LPD和RPD已进入了快速发展期，在一些大的医疗中心，微创PD已成为一种成熟的、甚至常规的手术方式。因此，现在非常有必要对微创PD一些争议的问题进行分析和总结。1 微创PD的历史1994年Gagner等[1]报道了他们在1992年完成的1例LPD，患者是一位30岁的慢性胰腺炎患者，手术耗时10h，患者术后并发胃排空障碍。随后Ganger等[3]继续探索，1997年报道了10例LPD的结果，从手术时间和术后并发症分析，微创PD并没有优势。研究者总结了90年代全球报道的12例LPD患者，提出LPD并不能使患者获益，此后LPD陷入发展的停滞期，1997至2005年无LPD的文献报道[4]。2006年后，国内学者分别报道了LPD的个例[5]。2006年，法国学者Dulucq[6]报道了25例LPD，其中3例中转开腹，9例使用小切口重建，13例全腹腔镜下完成，结果令人满意。随后，大宗LPD的报道开始出现，样本量均>50例[6]。2 LPD手术适应证不适合保留十二指肠胰头切除术的壶腹周围良性和低度恶性肿瘤、胆总管下端癌，十二指肠乳头癌，十二指肠癌、壶腹部癌以及T1期、T2期胰头癌，患者无其他手术禁忌证，这是LPD和RPD较好的适应证。对于刚开展LPD的单位，选择患者为胆胰管扩张的壶腹部周围肿瘤，有利于胰腺与消化道和胆肠吻合。对于一个已常规开展LPD和RPD的医疗机构，其适应证和传统PD相同。如Kendrick开展的非随机对照研究，其研究结果发现：108例胰头癌患者行LPD108；214例行开腹PD，两组患者术后病理学分期和联合血管切除重建率（LPD为20.4%，开腹PD为23.8%）比较，差异均无统计学意义[7]。3 LPD和RPD技术难点3.1 切除钩突和清扫淋巴与神经软组织对于术前影像学检查明确可切除的胰十二指肠切除术，在探查全腹腔、盆腔后，先切除胆囊、离断肝总管，自上而下清扫肝十二指肠韧带相关淋巴结，并结扎离断胃十二指肠动脉。Kocher切口游离十二指肠、离断胃和空肠后，沿钩突游离肠系膜上静脉，胰颈后隧道建立后，运用超声刀离断胰腺，进入LPD和RPD的第一个技术关键点：胰腺钩突切除。胰腺钩突与血管关系密切，切除风险大，以往对LPD和RPD能否完整切除胰腺钩突，达到根治标准持怀疑态度。笔者的体会：在胰腺钩突等腹腔内深部器官的显露上，腹腔镜下或达芬奇机器人手术系统视野比传统开腹手术更加清晰。切除钩突过程中，自下而上离断肠系膜上静脉分支。血管夹结扎或缝扎第一支空肠静脉和胰十二指肠上静脉等较大分支后，使用血管牵引带悬吊肠系膜上静脉或应用吸引器头推压，使肠系膜上静脉位于肠系膜上动脉的左侧，暴露肠系膜上动脉前壁后，与钩突保持适当的张力，充分显露钩突系膜。紧贴肠系膜上动脉右侧完整离断钩突系膜，在离断过程中需结扎胰十二指肠下动脉。若交界性可切除胰头癌施行LPD或RPD，也可应用肠系膜上动脉优先技术，根据肠系膜上动脉搏动，游离肠系膜上动脉悬吊后，再游离肠系膜上静脉。初步临床结果表明微创LPD和RPD的近期、远期疗效等同于甚至好于传统开腹PD。Kendrick等[7]的研究结果表明：LPD和开腹PD淋巴结清扫数目分别为21.4枚和20.1枚，局部复发率分别为15%和27%，两组比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。但两组患者总生存率比较差异无统计学意义（P=0.12），无疾病进展生存率LPD优于传统开腹PD（P=0.02）。Asbun等[8] 报道LPD与传统开腹PD淋巴结清扫的数目分别为23.44枚 和16.84 枚（P＜0.001）。彭承宏等[9]对比研究86例行RPD、392例行传统开腹PD的患者资料，术中淋巴清扫数目分别为(13.6±6.0)枚 和（12.05±8.0）枚，总生存率分别为25.0个月和 23.6个月，无病生存时间分别为15.0个月和14.6个月，两组患者比较，差异均无统计学意义（P=0.317， 0.581， 0.792)。这表明在有经验的LPD或RPD手术中心，LPD和RPD完全能达到根性性切除标准。在胰腺钩突切除过程中，很少情况下可能损伤肠系膜上静脉、门静脉、脾静脉和肠系膜上动脉分支而引起出血。游离过程中充分暴露，确切结扎主要分支是预防出血的关键点。出血发生后，显露出血点是止血的关键，有效的方式是助手使用吸引器，在出血点处压迫并适度吸引，保持术野清晰，确切显露出血点后，可以应用Prolene缝扎或血管夹夹闭，很少需中转开腹止血。在LPD或RPD与传统开腹PD的对比研究中，LPD和RPD组患者术中出血量显著性减少。有研究结果显示：LPD和传统开腹PD患者术中出血分别为（492.4±519.3）mL和（866.7±733.7）mL（P<0.001< span="">），LPD中转开腹率4.6%[7]。彭承宏等[9]报道的RPD与传统开腹PD术中出血分别为（391 ± 285）mL和（591 ± 351）mL（p=0.003）。上述研究结果均充分表明：LPD及RPD切除钩突的安全性和微创优势。3.2 胰腺消化道重建RPD最大的优势是化解了LPD胰消化道重建的复杂性和技术难度。对LPD而言，胰消化道重建是另外一个技术关键点，尤其对于质地软，胰管直径<< span="">3mm最为困难，也是限制LPD发展的技术瓶颈。因为胰腺消化道重建的质量影响PD术后胰瘘的发生率。由于腹腔镜的筷子效应，腹腔镜胰腺消化道重建的策略和技术不能完全遵循开腹PD。术者即使在开腹PD熟练掌握胰腺消化道重建技术，在腹腔镜下应用可能也会力不从心；选择合适的腹腔镜胰腺消化道重建技术不仅有助于增强术者手术信心，而且有助于显著降低患者术后严重胰瘘的发生率。因此笔者团队的个体化胰腺消化道重建经验是：（1）胰管直径≥3mm，选择胰管空肠黏膜端侧吻合术。该吻合方式作为PD最经典的吻合方式，吻合角度也非常适合腹腔镜下胰腺消化道重建，也是LPD中最常用的胰肠吻合术。该吻合方式的优点是胰腺残端不接触消化液、不需要游离胰腺残端、远期通畅性好。（2）胰管直径<3mm< span="">、边缘性胰管、或存在胆肠吻合口瘘高危风险的患者，选择捆绑式胰胃吻合术。该吻合方式的优点是吻合技术相对简单，不受胰管直径和解剖位置限制，降低胆肠吻合口瘘风险，因为选择胰肠吻合术，如发生胆肠吻合口瘘，其性质如同胰肠吻合口瘘[10-14]。2005年国际胰瘘小组统一了胰瘘的定义，而后的Meta分析结果显示：胰胃吻合术胰瘘发生率低于胰肠吻合术，但术后Clavien-DindoIII级以上并发症发生率两种吻合方式比较，并无统计学意义[15, 16]。捆绑式胰胃吻合术的缺点是：（1）胰腺残端切面接触消化液，可能被腐蚀引起消化道出血，需要游离胰腺残端至少75px；（2）选择胰肠端侧吻合，但胰腺残端切面仍需接触消化液，而且如果发生胆肠吻合口瘘，胆漏同时也会有胰液从瘘口漏出，等同于胰肠吻合口瘘，故胰肠吻合口瘘的发生率可能高于其他吻合方式。因此，笔者认为：我国目前达芬奇外科机器人手术系统短期难以普及，在确保胰腺消化道吻合口吻合质量的前提下，个体化胰腺体消化道重建策略和技术是目前LPD普及最好的选择。4 完全达芬奇机器人手术系统及腹腔镜联合达芬奇机器人手术系统行PD4.1完全达芬奇机器人手术系统行PD腹腔镜技术由于长筷效应，所有的操作器械只能通过腹壁上的支点来活动，器械没有关节，灵活性欠缺。正是由于这个特点，目前的腹腔镜手术以切除为主，重建(胃肠、肠肠吻合术等)主要依赖吻合器进行，对尚无吻合器可用的高难度胰肠吻合、胆肠吻合术，只有具备丰富腹腔镜经验和技术的少部分外科医师在镜下能完成，部分医疗中心还使用小切口辅助重建。随着达芬奇机器人手术系统的出现，外科微创手术将可能迎来一个全新的时代。达芬奇机器人手术系统由于具有光学放大10倍的高清晰3D立体图像；EndoWrist器械可完全模仿人手腕动作；7个自由度使其活动范围甚至远大于人手；动作被等比例调整，滤除抖动，并精确地传递至患者身旁的机器臂及器械上。这些特点使钩突切除、淋巴清扫等腹腔深部操作，以及胆肠、胰肠吻合一些精细的缝合操作更容易和安全。因此，即使胰管直径<< span="">3mm，在腔镜下行胰管空肠黏膜吻合术非常困难的患者，在达芬奇机器人手术系统下都可容易施行手术。但目前的达芬奇机器人手术系统也有缺陷，如手术操作视野小，容易在腹腔内“迷失方向”，力反馈缺失，当机械臂移动范围大时容易相互干扰，手术费用高等。自2003年Giulianotti教授[2]报道RPD以来，10年时间内获得了长足的进展，国内王知非等首次有RPD报道[17]，彭承宏等[9, 18, 19]也有将近100例RPD的积累，全球已有将近300例报道包括完全RPD及腹腔镜联合达芬奇机器人手术系统。4.2腹腔镜联合达芬奇PD杂交手术如何最大程度发挥达芬奇机器人手术系统和腹腔镜技术的优势，扬长避短，一直是外科医师探索的课题。Narula等[20] 首先提出腹腔镜联合达芬奇机器人手术系统行胰十二指肠切除术，Zeh等[21] 报道了50例使用达芬奇机器人手术系统+腹腔镜切除标本，运用达芬奇机器人手术系统行胰腺与消化道重建的手术，虽然手术时间长，但患者术后恢复快，术后平均住院仅10天。Chalikonda等[22]报道了30例腹腔镜切除+达芬奇机器人手术系统消化道重建行PD，并和传统开腹PD比较，前者的手术时间长(476.2min 比 366.4min )，术中出血量相对少(485.8mL 比 775mL) ，住院时间短（9.79d 比 13.26d），在并发症发生率，病死率等方面比较差异无统计学意义。笔者团队采用腹腔镜联合达芬奇机器人手术系统行PD的策略是：应用达芬奇机器人手术系统鞘管布孔，然后应用腹腔镜切除胰十二指肠，然后转换成达芬奇机器人手术系统进行胰肠、胆肠、胃肠吻合术。该手术方式的优点是：（1）标本切除过程中避免了达芬奇机器人手术系统牵拉组织力反馈的缺失.（2）避免了在达芬奇机器人手术系统下大范围移动操作臂更换手术视野。（3）消化道重建过程中最大程度地发挥了达芬奇机器人手术系统在精细缝合上的优势，缩短了手术时间。（4）节省了因达芬奇机器人手术系统探查或手术中转开腹手术的费用。目前并没有LPD和RPD或腹腔镜联合达芬奇机器人手术系统行PD的比较。这可能与同时行上述几种手术的医师较少有关。目前笔者团队的初步经验显示：腹腔镜联合达芬奇机器人手术系统与LPD比较，手术时间延长，但术后的胰液漏发生率下降，患者住院时间缩短，但其确切的临床疗效仍需要前瞻性随机对照研究结果验证。5. 小结目前达芬奇机器人手术系统在我国短期很难普及，而腹腔镜在我国已广泛普及的国情下，如何普及LPD将是胰腺外科的挑战。由于LPD的复杂性，学习曲线较长，正如Pitt教授在Kendrick教授论文的讨论中提到， 2012年美国43个较大中心共行1781例PD，仅7.4%采用了LPD[7]。这说明美国LPD也未得到普及。笔者认为：LPD推广的最大动力来源于研究者能够进一步验证LPD的优势，包括近期恢复快及远期预后好。术者转变理念，缩短学习曲线，增加手术安全性，进一步探索胰腺消化道重建技术和策略则是LPD能否推广的关键。（1）大量的开腹及腹腔镜肝胆胰手术经验是开展LPD的基础[7]；（2）关键技术的改进：如胰肠、胆肠吻合技术的改进，能否有更加适合腹腔镜下的吻合技术，甚至吻合器的出现，将是下一个重要的发展方向；（3）随着达芬奇机器人手术系统的进一步发展和普及，RPD和LRPD将会取得突破性发展。