三爱堂医院科普号

感染乙肝病毒后，病毒在肝细胞中复制繁殖，血清中可检出与乙肝病毒感染相关的各种抗原抗体，医学上称为乙肝病毒检查（俗称两对半），常规可检出的为：表面抗原（HBsAg）、表面抗体（HB?鄄sAb）、E抗原（HBeAg）、E抗体（HBeAb）、抗核抗体（HBeAb）。其中HbsAg阳性， HBeAg阳性，抗HBc阳性，俗称大三阳；HbsAg阳性，抗HBe阳性，抗HBc阳性，俗称小三阳。乙肝大小三阳并不是规范的学术名词，但在患者中广泛流传，大三阳指乙肝病毒处于复制阶段，传染性较大，小三阳则表示病毒已基本停止复制，若乙肝病毒DNA阴性，则基本不再具有传染性。 近年来发现部分小三阳患者血清中乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)阳性，同样具有传染性，证明是乙肝病毒出现了变异株。 病毒的标志与患者的病情是不平行的，病情的轻重与肝功能的好坏一致。幼儿时期感染乙肝病毒的前数年至十余年间，病毒和机体“和平共处”，血清中表现为大三阳，肝脏的损害通常较轻，有一部分被感染者，尤其是女性被感染者，病毒可长期或终身和机体“和平共处”，称为“病毒携带者”，可以生活到50-70岁以上，没有明显症状，并不一定因肝脏疾病病故，他们主要起着传染源的作用。而更多的被感染者在13－23岁，由于机体免疫系统的成熟，能识别受感染的肝细胞而出现清除这些受感染肝细胞的反应，大量病毒被清除，而同时被感染的肝细胞也遭到破坏，此反复的清除、破坏过程，也就是机体自身的自限性愈复（自愈）过程。若干年后病毒基本清除，血清中的E抗体出现，E抗原相继消失，也就是从大三阳转成了小三阳。 遗憾的是，有2/3左右被感染者，其自身的清除反应，不能完全清除肝内潜伏的病毒，病毒的复制、清除、肝脏的修复周而复始地进行，这部分被感染者的未来，则是肝脏不同程度的纤维化，部分病人40岁左右已发展为肝硬化，甚至出现了腹水或癌变，此时尽管转成了小三阳，也仅仅表示病毒被大多清除但肝脏损害已相当严重了。 由此可见，大三阳转为小三阳若在25、30岁以前完成，对机体来说是完成了清除病毒的过程，肝脏的损害也较轻；而清除反应（肝炎持续活动，转氨酶反复升高）持续进行，则40岁前后，对大多数慢性乙肝病人来说，即使转成了小三阳，也都有了不同程度的肝纤化或肝硬化。

慢性乙型肝炎患者30岁前发生HBeAg血清学转换者预后好作者：张福奎文章来源：中国医学论坛报 我国台湾学者报告，在慢性乙型肝炎（CHB）患者中，30岁前发生HBeAg血清学转换者预后好，而40岁后发生HBeAg血清学转换者发生HBeAg阴性肝炎、肝硬化或肝细胞癌（HCC）的风险仍较高。相关论文发表于《肝脏病学》[Hepatology2010，51（2）：435]杂志。 该研究显示，在483例发生HBeAg自发血清学转换时无肝硬化或HCC的患者中，218例（A组）的HBeAg血清学转换发生在30岁前，199例（B组）发生在31~40岁之间，66例（C组）发生在40岁以后。 HBeAg阴性肝炎、肝硬化和HCC的15年累计发生率随发生HBeAg血清学转换时年龄的增加而增加，A组的发生率最低（分别为31.2%、3.7%和2.1%)，C组最高（分别为66.7%、42.9%和7.7%）。

肝硬化是消化内科的常见病，占消化内科住院病人的很大一部分。在中国，肝硬化的主要治疗手段还是药物。但要明确的是，消化科治疗肝硬化的主要目标是各种各样的并发症，其中最主要的并发症是上消化道出血、肝性脑病、腹水、电解质酸碱平衡紊乱等。说是治疗，其实叫抢救更加合适，因为对于失代偿的肝硬化病人，这些并发症都有可能在短时间内夺取患者的生命，即便度过并发症的危险期，肝硬化病人大多数寿命也不会太长，偶尔有肝硬化病人从诊断到死亡二十年以上的，我也见过几个，但这些病人的肝硬化诊断往往存在疑问。肝硬化病人就像走在一个终点已知，坎坷不平的小路上，有些人能够走完这不算长的路程，有些则不小心摔倒在坑坑洼洼里就再也起不来了。内科医生，或者说各种针对肝硬化并发症药物和介入手段，只不过是帮助病人从坑坑洼洼里爬出来，或者尽量避开崎岖不平的地方。能够将终点设置到和正常人相仿，目前可能只有肝移植一种方法。 尽管如此，当一个肝硬化病人来就诊时，我们仍然要给他用“治疗”肝硬化的药物。尤其是中国，所谓治疗肝硬化的药物更是五花八门。大体可以分为这么几类： 第一类、抗病毒药物。因为中国人的肝硬化大多是乙型肝炎后肝硬化，所以抗病毒治疗主要是针对乙型肝炎病毒。因为中国的乙型肝炎病人大多分给感染科或者肝病科治疗，作为消化科医师很少接触乙型肝炎病毒的治疗问题。这方面也没有多少经验。除了干扰素以外，目前有很多核苷类似物。干扰素在中外指南上都不能用于肝硬化的病人。所以肝硬化病人使用的抗病毒药物绝大多数是核苷类似物，比如拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦等等。由于这些药物上市比较新，临床使用还不到十年时间，最早的拉米夫定在中国批准上市是1999年，尽管国内外多数临床试验报告都支持他们的应用，但不要忘了这些临床试验都是由厂家赞助的。笔者倒是确实见到过服用拉米夫定效果显著的，但从来没有亲自做过大样本的随机对照试验。并且这些药物的耐药问题，服用疗程问题都没有定论。最重要的一点，抗病毒药物只能减缓肝脏的破坏，却无法逆转肝硬化。有两个例子可以帮助人们理解这一点，一个是我经常给病人举的疤痕的例子，皮肤上小的伤痕可以完全消失，但如果严重的伤痕，所形成的疤痕是不可能消散的。还有一个是一位老主任对病人作的解释：如果是一个略微缺水的苹果，你赶紧采取点措施可能还有得救，如果是一个已经风干了的苹果，任何方法都不可能使其复原了。 第二类、属于治疗肝硬化并发症的药物，按照我的理解属于急救药物。比如帮助肝硬化患者腹水减少的利尿剂、治疗上消化道出血的血管收缩药、治疗肝性脑病的药物等等。这些药物有便宜的，也有昂贵的，有用了很长时间的，也有刚刚才开始推广的。只要严格掌握适应症，使用药物减轻腹水，治疗急性上消化道出血是安全有效的。当然不可能所有患者都有效，比如有的患者腹水即使将利尿剂用到最大量，多种利尿剂联合应用也没用，这种称之为难治性腹水的治疗相当困难，其中有一部分患者是因为肝硬化病人伴随的功能性肾衰，是由于肝硬化病人多种血管活性因子和血流动力学紊乱造成的肾功能不全。至于最常见的也是最惊心动魄的上消化道出血，药物治疗有便宜的也有昂贵的。经典的就是垂体后叶素，非常便宜，哪怕是自费的穷人也能够用得起，效果也是显著的，但是偶尔有一些缺点，因为这种药物是通过作用于血管使血管收缩从而起到止血的效果，但是由于特异性较差，不仅作用于医生希望它发挥作用的胃肠道血管，同时还作用于外周和心脏的血管，因此有冠心病或者潜在冠心病的病人，使用它有可能诱发心肌梗死。不仅如此，它还能够促进胃肠道的蠕动，所以有相当多的病人使用时会不停的排泄稀便，同时伴有腹痛，比较痛苦。最后一点垂体后叶素的剂量调整相当麻烦，需要慢慢加量和慢慢减量，因为治疗消化道出血的垂体后叶素在点滴中浓度比较高，每分钟的入量又相对较低，即所谓“高浓度、低剂量”，每次调整剂量时护士或医生都要盯着液体的低速，数着秒表来调整。目前国内外很多医院大部分采用生长抑素及其类似物治疗肝硬化病人门脉高压造成的上消化道出血。它的作用机理也是通过收缩内脏血管，抑制胃肠道蠕动起到止血的效果，但是相对垂体后叶素作用部位特异，所以副作用比较少。 这里要提一下白蛋白的应用。以往以及现在很多医生认为低白蛋白血症和门脉高压是肝硬化腹水的两个主要原因，所以对于严重低蛋白血症的腹水病人，应用利尿剂的同时积极补充白蛋白被认为是一种常规的治疗手段。但是近些年来的研究认为，这种说法并没有确凿的证据。由于白蛋白价格较贵，并且属于从人体血液中提取出来的东西，再加上中国人的进补文化，白蛋白一度被认为是大补的东西，笔者甚至遇到过某领导干部自觉身体较虚，托关系伪造低蛋白化验单补上一瓶白蛋白的怪事。甚至某些医生也认为白蛋白是所谓的大补之药。其实白蛋白的主要作用是保持体内的胶体渗透压，以调节血管内外的液体平衡，在他的主要生理作用中，没有所谓的营养价值。肝硬化病人由于肝脏合成能力下降，很多伴有低蛋白血症。所以对肝硬化病人，尤其是伴有腹水者，补充白蛋白一直是教科书上的经典内容。但在2006年发表在国际著名胃肠病学杂志《Gut》上的肝硬化腹水治疗指南上，只字未提白蛋白的应用，对于肝硬化的腹水形成机制，也主要是两条：门脉高压和水钠潴留。第七版以前的《内科学》一直是门脉高压和低蛋白血症，第七版改为胶体渗透压下降，但主要意思还是低蛋白血症。也许这还是一个处于争议之中的问题。然而想要国内医生改变肝硬化腹水补充白蛋白的惯性思维，这不仅仅是一个专业知识的问题，恐怕还有国内医学伦理的考量。如何说服反复就诊、久病成医的病人，大多数人都在用，他也曾经经常用的昂贵的白蛋白居然可能无效，这对患者和病人都是很难接受的。恐怕连教科书的编写者也感到为难。 第三类、众多所谓保肝和抗肝纤维化的药物。不管是中国医院住院的常规静脉用药，还是门诊的口服药，所谓的保肝药都是用量和花费巨大一种药物。医生每天都在开，病人每天都在吃，谁都没有觉得有什么问题。甚至病人会主动向医生提出能否给加点保肝药。这其中有所谓的西药，有中草药和中成药，有很便宜的普通甲类药，有略微贵一些的医保乙类药，还有不少非常昂贵的自费药。不管是哪类药，有一点是明确的，至今没有一种是经过了严格的随机对照双盲检验证明确实有效的。有些稍微严格的试验发现这些所谓的保肝药至少对肝硬化病人延长生存期没有帮助。国内倒是有不少宣称某种保肝药有效的论文发表，但这些论文的作者很多就是他们宣布有效的药物的研发和生产者，或者是受研发和生产者的资助进行所谓的研究。仔细阅读这些论文，发现很多根本没有遵循随机对照的原则，试验组和对照组的病情没有可比性（大部分情况下试验组的病情要轻一些，这样自然治疗效果似乎要好于对照组），观察的指标要么是患者的主观感受，要么是特异性、敏感性以及重复性均不好的检验指标。很少有国际公认的价值较高的生存期，死亡率，致残率，病理变化等指标的观察。尤其是有些中医专业期刊上的文章，经常稀里糊涂的就出来一个治愈率，大概中医对治愈这个医学术语有自己的解释。曾经在网上碰到过一个暗示自己比西医高明的中医，他对治愈的理解就是患者自己感觉好了。所谓的抗纤维化药物也基本上仍属于捕风捉影的阶段，目前很多所谓抗纤维化治疗的观察指标是血清中的纤维蛋白代谢相关的分子，这些分子的血清浓度和实际肝纤维化的相关性，还不能得到证实，拿还不确切的指标来评价疗效，有点星际迷航的感觉。

1.CCCDNA顽固地存在肝细胞核内：乙肝病毒吸附于肝细胞膜, 经脱衣壳后HBV DNA进入肝细胞浆, 进一步进入肝细胞核内,聚合酶修补了正链DNA的裂隙区, 形成乙肝病毒的早期CCCDNA(共价闭合环状DNA),CCCDNA构象变化与核蛋白结合, 就长期成为HBV复制的模板, 复制时先产生各种mRNA, 在细胞浆内翻译成HBV蛋白。CCCDNA的半衰期很长, 它可随着肝细胞的分裂而进入新的肝细胞, HBV不断侵入肝细胞, 形成新的核内CCCDNA,不断增加CCCDNA库。 至今尚无直接抗CCCDNA的药物。 现有的抗病毒药, 主要作用于CCCDNA以下的复制期。虽有报道某某药能减少CCCDNA, 但多为间接作用。所以复制乙肝病毒的模板未除, 慢乙肝很难根治。近来报道当慢乙肝少数患者HBsAg己清除, 血清中HBV DNA己不能测到, 肝组织炎症已消失, 但仍有37%的乙肝恢复者肝组织内尚有低水平的CCCDNA表达, 说明CCCDNA的顽固性。当前治疗只能抑制病毒复制, 减轻肝脏损害, 促进修复，改善肝功。2. HBV的基因型:依据HBV的全基因核苷酸序列异源性≥8%, 或S基因区核苷酸序列异源性≥4%为标准，HBV可分为8个基因型: 即 A、B、C、D、E、F、G、H。我国主要是B和C型, C多于B,这两型对目前抗乙肝病毒比其他型差, C型又比B型差, 从统计学看, C型比B型肝组织的病损程度重；前C和C启动子的变异较多；对抗病毒药的应答较差；预后也较差。所以说中国和亚洲地区的乙肝较其他地区的乙肝难治。3.HBeAg阴性的慢性乙肝逐年增加:当前把慢性乙肝可分为HBeAg阳性慢乙肝和HBeAg阴性慢性乙肝。据报道HBeAg阴性的慢性乙肝在中国大陆的慢乙肝中已约占21%,主要因HBV是利用自身逆转录酶和聚合酶复制, 但这种酶缺乏自我校正作用, 在复制过程中每年核苷酸的代替率高达2.1x10-4/nt，患者体内除优势病毒株外, 同时存在不少准种, 当机体免疫系统对己感染的野生株(自然株)HBV产生强力的特异性免疫应答后，野生株HBV被抑制，而变异株可以逃逸已形成的抗病毒免疫力, 从劣势逐渐成为优势株，机体对高滴度的变异株也会产生免疫应答去清除病毒,造成肝脏再损害。在自然的条件下,常见的有前C基因和C启动子变异, 它不能复制HBeAg, 但仍能复制C抗原, 所以发生HBeAg阴性, 而HBV DNA仍在显著复制, 成为HBeAg阴性的慢性乙肝, 因为HBV DNA基因B和C型, 容易产生前C基因和C启动子变异, 两者中C型比B型更易发生,所以在我国的慢性乙型肝炎中,HBeAg阴性而抗HBe阳性、HBV DNA仍明显复制的慢乙肝约占1/5左右, 这类肝炎病程迁延, 致重型肝炎和肝硬化的比率较多, 治疗比较困难, 造成临床治疗的难点。4.人体对HBV感染的免疫耐受:HBV在母婴传播和幼年感染者, 常引起人体免疫系统对HBV的免疫耐受和部分耐受, 很难激活机体对HBV的特异免疫去清除病毒, 估计现有HBV的感染者中约40%左右是这类型, 至成年后逐渐进入免疫清除期, 病程迁延, 目前尚缺乏增强机体抗乙肝病毒特异免疫力的方法, 这期间用抗病毒药效果较差, 也是慢乙肝的难治点。5.隐匿性乙型肝炎:隐匿性乙型肝炎主要由于S基因变异, 常见的是S基因第145位密码子甘氨酸被丙氨酸替代, 它虽仍在复制HBsAg, 因有变异, 用目前酶联免疫法的抗HBs不能结合, 呈阴性反应, 可以出现其他乙肝病毒指标, 甚至抗HBs也可阳性, 其主要区别是HBV DNA复制水平仍较高, ALT/AST升高。在人口中HBsAg阴性的HBV变异株流行率1.9%~3.4%。致使诊断困难, 延误合理治疗, 据估计在非乙非丙慢性肝炎中可占一半以上。

人体依靠自已的免疫力去清除病毒, 是抗乙肝病毒的主要力量, 现有抗乙肝病毒药物起协助和促进作用, 所以抗病毒药的应用, 要抓住适当时机, 才能达到效果。 HBV感染可分为4个时期, 免疫耐受期、免疫清除期、非活动性HBsAg携带状态、少数患者可有再活动期。母婴传播和幼年感染HBV者, 免疫耐受期较长, 这期间HBV DNA水平很高, HBeAg阳性, 但ALT和AST长期在正常水平, 这期间应用现有抗病毒药治疗, 常不能取得预期的效果, 一般需到成年后才逐渐进入免疫清除期, ALT和AST逐步上升, HBV DNA为中等水平, HBeAg虽仍阳性, 如能测定量或相对定量, 比耐受期有所下降, 这是抗病毒治疗的最佳时期, 一般主张在无降酶药的影响下, ALT水平80 IU/L以上时, 抗病毒治疗效果较好, 但我国存在亚临床进行性慢乙肝临床现象, 要结合影像学检查和临床综合判断后进行抗病毒治疗。免疫清除期经过抗病毒治疗如有效, HBeAg从阳性转为阴性, 抗HBe阴性转为阳性, HBV DNA下降105cps/mL, 又需要抗病毒治疗。所以对非活动性HBsAg携带状态者, 应在医生的长期监护下, 每半年复查肝功能、 HBV DNA定量、 AFP、 B超查肝脾情况, 以防万一。

重症肝炎的诊断与治疗§1. 概念病毒性肝炎发生急性肝衰竭（acute hepatic failure）称为重型肝炎。急性肝衰竭的定义是迅速发生的严重肝功能不全，凝血酶原活动度降低至40％以下，血清胆红素迅速上升而ALT迅速下降（酶 -疸分离）、胆碱脂酶活性显著降低。在发病10日内出现明显肝性脑病的急性肝衰竭，称为暴发性肝衰竭（急性重型肝炎），在发病10日至8周出现明显肝性脑 病的急性肝衰竭，称为亚暴发性肝衰竭（亚急性重型肝炎）。慢性活动性肝炎、乙肝表面抗原携带者或肝硬化基础上出现类同亚急性重型肝炎临床表现的病例，我国 学者称为慢性重症肝炎。§2. 病因FHF最见的病因是肝炎病毒感染所致，其次为药物性或中毒性，其它病因罕见。FHF的病因一般分为①感染；②药物、毒物等化学物质；③肝缺血缺氧；④代谢异常；⑤其它。急性甲型引起的FHF约为0.1%～0.01%，1988年上海甲肝暴发流行时，在发病的数万名患者中，22例为FHF。急性戊型肝炎的流行病学与 急性甲肝相似，但它引起的FHF较甲型多见。我国新疆地区1986～1988年曾有戊肝流行，在有临床与病原学研究的199例中，16例为急性FHF （8.04％），全部均有肝昏迷，孕妇17例中，发生重肝者6例（35.3％），非孕妇68例中，发生重肝者2例（2.9％），这提示孕妇感染HEV后病 情重，发生FHF者远较非孕妇多。HBV单独感染及与HDV协同感染引起的FHF及亚暴肝，据国外报告，分别占25％，60％及65％。现已确认HBV与 HDV协同感染患者发生FHF的危险性比单纯HBV感染者要高的多。在欧洲所见的FHF及亚FHF患者，由HCV引起者占23～44%。此外，非肝炎病毒 为CMV和HSV与HBV协同感染亦可致FHF。§3. 病理急性重型肝炎组织学上分坏死型和水肿型。㈠坏死型：以急性大块坏死为特点，坏死的新旧程度一致，肝细胞溶解消失，仅存小叶周边残存少量肝细胞，肝窦扩张、充血，炎症细胞稀疏，可见较多嗜中性白细胞浸润，早期肝小叶网状支架及门管区结构保存，残存肝细胞及小胆管有胆汁瘀积。㈡水肿型肝实质除有灶性坏死外，更突出的是肝细胞广泛呈极显著的气球样变，相互挤压，形成植物细胞样。亚急性重型肝炎 可见新旧不等的亚大块、大块坏死和架桥样坏死，坏死区淋巴细胞等浸润密集，网状支架塌陷，有明显的门管区集中现象，小胆管大量增生，残存的肝细胞增生成团，肝细胞及小胆管显著淤胆，肝组织结构高度变形。慢性重型肝炎在慢性活动型肝炎或肝硬化的基础上继发性亚大块或大块肝坏死者，即新鲜亚大块或大块坏死有慢性陈旧病变的背景。炎症细胞浸润密集，淤胆显著，肝组织结构高度变形。§4. 发病机理FHF发生于特异性免疫亢进的个体。强烈的T细胞毒反应，迅速破坏大量HBV感染的肝细胞；或由于早期产生大量特异性抗体充斥门静脉血，在肝血窦与 肝细胞释放的HBV特异性抗原结合成免疫复合物，沉积于肝细胞血窦面，激活补体，导致肝脏局限性第三型超敏反应（Arhus），破坏大量肝细胞。在此基础 上，由于肝内屏障受损，肠源性内毒素侵入体循环而形成内毒素血症。内毒素可激发Shwartzman反应，促进肝实质缺血性坏死，还可刺激单核巨噬细胞释 放a-肿瘤坏死因子（TNFa ）、IL1和白三烯（Leucotrienes）等细胞因子，能直接或间接促进肝细胞损害，HBV感染的肝细胞先受TNF致敏后，对TNF溶解细胞作用敏 感性增强。由于本病IFN生成很少，不能建立抗病毒状态，大量肝细胞被感染并大量被TNF破坏。这此原发和继发因素共同导致急性大块肝坏死。TNF也与本 病晚期发生多器官衰竭有关。（所谓二次打击的发病机制）。§5.临床特点FHF实际上是多脏器功能衰竭（MOF），故其临床表现相当复杂。⑴ 一般症状 FHF起病酷似急性肝炎，但也有与其不同之处，全身乏力极度明显，且进行性加重，常卧床不起，生活不能自理，反映了全身能量代谢障碍。现有研究证明： FHF血清中以检出一种Na-K-ATP酶的抑制因子，它除影响细胞内外电解质分布异常外，必然影响细胞的能量代谢。另有人认为，由于神经肌肉间的信息传 递失常，也是极度乏力原因之一。⑵消化道症状 消化道症状不断加重，食欲低下，甚至发展为厌食、频繁恶心，呕逆或呕吐，腹胀甚或发展为鼓胀。黄疸出现后，消化道症状不仅不为之缓解，而且日趋加重，这是 与一般急性黄疸性肝炎显然不同之处。消化道症状加重有多种因素，但最为重要的是全身中毒症状的反应。FHF患者偶见剧烈腹痛，酷似外科急腹症，有时误诊为 胆囊炎，但无外科急腹症的体征，这种腹痛发生的原因，与伴随的胆道运动障碍有关，肝胆同属一神经节支配，大块肝坏死时，神经反射失常，大多表现为胆道运动 失弛缓，从而发生剧烈腹痛。⑶黄疸 黄疸前驱期后，在一般急性肝炎，黄疸徐徐上升，每日上升的幅度，一般低于10umol/L，但在FHF患者黄疸出现后呈迅速上升，每日上升的幅度往往超过 34～51 umol/L。正常肝脏对胆红素清除有很大的储备能力，即使在急性溶血很明显时，其血清胆红素一般也不超过85umol/L，但FHF患者，由于肝细胞广 泛坏死，清除正常胆红素代谢的储备能力急剧下降，故短期内黄疸急剧上升。偶见FHF无明显黄疸时，即出现意识障碍，常误诊为精神病，或于尸检时，才发现明 显黄疸。⑷肝臭与肝脏缩小 在未出现意识障碍时，FHF患者常呼出一种特征气味，叫做肝臭，这是由于含硫氨基酸在肠道被细菌分解生成硫醇，不能被肝脏代谢而从呼气中排泄所致。肝脏进行性缩小提示肝细胞已呈广泛溶解坏死是FHF预后不良的体征，难以叩出浊音界的患者罕见存活者。⑸肝性脑病 这是FHF必具有的临床表现之一。肝性脑病分为四期：Ⅰ期(前驱期) 轻度性格改变和行为异常，如欣快，激动或沉默寡言。常无神经系统体征，脑电图正常。Ⅱ期（昏迷前期） 以睡眠障碍、行为反常和精神错乱为主。计算、定向及理解力减退。神经系统体征明显，如腱反射亢进、肌张力增强、踝阵挛及Babinski征阳性，出现肝臭/和扑翼样震颤。脑电波呈普遍慢波。Ⅲ期（昏睡期） 以昏睡和严重精神错乱为主，各种神经系统体征持续或加重。或神志不清但能唤醒，脑电图异常。Ⅳ期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒，对各种刺激失去反应，瞳孔常散大，肌张力降低，常出现过度换气。§6 诊断1990年我国学者制定了重型肝炎的诊断标准：⑴ 急性重型肝炎 以急性黄疸性肝炎起病，2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速再现Ⅱ度以上的肝性脑病，凝血酶原活动度低于40％，排除其它原因者。肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。⑵亚急性重型肝炎以急性黄疸性肝炎起病，15天至24周内出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间明显延 长，凝血酶原活动度低于40％，并排除其它原因者。黄疸迅速加深，每天上升>17.1 umol/L，或血清胆红素大于正常值10倍，首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型（包括脑水肿、脑疝等），首先出现腹水及其相关症侯（包括胸水等） 者，称为腹水型。⑶慢性重型肝炎其发病基础有：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙型肝炎病毒携带史；③无肝病史及无HBsAg携 带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等），影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检验改变者（如丙种球蛋白升高、白球蛋白比值下降或倒置等）；④肝穿刺检 查支持慢性肝炎；⑤慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其它病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其它型肝炎病毒引起的急 性或亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准（凝血酶原活动度低于40％，血清总胆红素大于正常10倍）。为便于判定疗效及估计预后，亚急性重型和慢性重型肝炎，可根据其临床表现分为早、中、晚三期：①早期： 符合重症肝炎基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素>正常10倍，凝血酶原活动度低于40％>30%，或经病理证实。但未发生明显的脑病亦未出现腹水。②中期有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度低于30％>20%③晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血，严重出血倾向（注射部位瘀斑等），严重感染，难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度低于20％。§7 鉴别诊断一．深度黄疸的急性肝炎 血清胆红素在171umol/L，但全身中毒症状如乏力、全身不适及消化道症状较轻，肝脏不缩小，无腹水及出血倾向，PT延长不超过对照值3秒，PTA在正常范围或略低于正常值。二．淤胆型肝炎症状轻而黄疸深，ALT增高，PTA正常，血清胆红素增高以直接胆红素为主。AKP、胆固醇和胆汁酸浓度异常升高。因淤胆而致肝肿大。三．妊娠急性脂肪肝 本病主要发生于妊娠晚期（26～40周），绝大多数发生于初产妇，但亦可见于经产妇。常以消化吸收道症状开始，继之发热，全身不适。亦有高血压、下肢浮肿 及蛋白尿类似先兆子痫，数日后出现黄疸、神志不清或昏迷腹水等，其特征性改变是黄疸虽深，但尿胆红素可阴性。B超声检查可见脂肪肝波型。四．药物性肝损害药物性肝损害，严重者可致急性或慢性肝坏死。导致药物性肝损害的常见药物有四环素、扑热息痛及利福平等。详细询问病史及服药史有助于鉴别诊断。五．化学性毒剂致肝坏死化学性毒剂有碱、砷等制剂，曾有服灭药、DDV等引起肝坏死及中枢神经系统症状而误诊为重症肝炎者。六．其它如毒蕈中毒，急性溶血性黄疸致脑水肿昏迷，低血糖昏迷者亦须鉴别。§8 治疗重症肝炎的营养管理重症肝炎由于多器官衰竭（MOF），内环境严重紊乱，营养不足问题突出，又反过来影响肝细胞再生。㈠ 营养学原则 国外重症肝炎患者均存在肝性脑病，营养维持主要通过静脉。据估计FHF患者大致与术后患者相似，处于轻度分解亢进的代谢状态，每日氮需要约 0.2g/KG，以每克氮相当于175千卡计每日热量为35千卡/KG。以成人体重60KG计，中心静脉营养供给葡萄糖相当于2100千卡，如出现高热感 染高分解状态时，宜进一步增加热量。㈡不同类型和病期重症肝炎的营养管理1.急性重症型：此型不存在Ⅱ度以上肝性脑病，意识状态基本正常，营养管理以食物疗法为主，基本原则为高蛋白和高热量摄入，热量为354千卡/KG，氮为0.2g/KG （相当于蛋白1.3g/KG）。食欲低下者可予以外周血管输液，但应注意如输液中热量过高可抑制食欲，宜适当减少。本型中约30％患者可发展为重症肝炎， 肝性脑病的预防措施较为重要，如予以乳果糖或硫酸新霉素以调整肠道菌丛，同时监测意识，精神及血氨水平。疑有肝性脑病时暂停进食，建立中心静脉通道和以葡 萄糖为主的输液疗法。2.重症肝炎急性型本型常见血中氨基酸显著增高，应予以葡萄糖为主的输液疗法而无氮质负荷，热量从25千卡/KG，以胰岛素调整血糖浓度。在血浆交换或血液透析滤过后测氨基 酸分析，如氨基酸浓度低，即可输入氨基酸制剂；如BCAA呈低值，而AAA呈高值，可予以BCAA制剂；如BCAA和AAA均呈低值，可予以BCAA制剂 加复合氨基酸制剂。一般从小量开始，在监测血氨及肝性脑病的同时逐渐增加。3. 重症肝炎亚急性型本型营养管理方法与缓发肝衰竭相似。为此应检查热量和氮的摄入，此期患者因感染致死者多见，良好的营养状况是预防感染的重要基础。4.急性肝功能不全恢复期 此期由于肝细胞再生明显，营养学上处于高代谢状态，表现为热量需求多，蛋白分解代谢较旺盛。因此，尽可能进食高蛋白、高热量饮食。然而，在住院期间活动减少情况下长此下去则可引起脂肪肝，故有必要注意控制体重。FHF发病机理复杂而又累及多脏器功能衰竭，故多强调综合治疗。加强护理，密切监测病情。㈠一般支持疗法每日静滴10％葡萄糖液1500～2000ml，内加能量合剂和大剂量维生素C，酌情每日或2～3日输注新鲜血浆、全血或白蛋白。新鲜血浆和全血可补充凝血因子，提高调理素水平，有利于预防出血和继发感染。㈡维持内环境平衡 特别注意纠正低血糖、低血钾、低血钠及碱中毒等。自从血气分析应用于临床以来，发现FHF患者的酸碱十分复杂，不同时期有不同的失衡的类型多见；一般仅在 晚期始有代谢性酸中毒出现。FHF出现代碱的原因有：1.疾病本身的因素：①最初为呼碱，由于PH升高使肾脏排H+吸钠作用减弱，排K+吸Na作用加强，大量K+从尿中排出，加之继发性醛固酮增加，更使K+丢失，造成低钾性碱中毒；②患者严重呕吐，可致K+、Cl-大量丢失，导致低Cl-性碱中毒。2.医源性因素：①利尿剂使用不当，即使保K+与排K+利尿剂同时应用，但由于排K+排Cl-作用强于保K+保Cl-作用，故仍以排K+排Cl-为主，肾脏排Cl-同时亦排H+而增加对HCO3-回吸收。②应用葡萄糖、胰岛素而钾盐补充不够充足时，易致低钾性碱中毒。③不适当地使用碱性药物，如谷钠、谷钾等；此外临床医师仅凭CO2CP降低而误为代酸误用NaHCO3治疗即可造成代碱。④限制NaCl饮食和输入可导致或加重代碱。代碱的治疗：1.给予25％精氨酸40～80ml/日。可直接补充H+，又可补Cl-和精氨酸对纠正低氯、降低血氨、促进昏迷患者苏醒有效。2.给予15％氯化钾溶液，此药含K+，此浓度高，对低K+低 Cl-性碱中毒最为理想，用量每日3～6g,如患者已有低钾血症存在，可将剂量增加到8～9g，可分别从胃肠道和静脉给药。3.氯化钙的应用：每克CaCl2含钙18mmol/L，Cl-9mmol/L，有手足搦搐症者更宜此剂，剂量每日5％CaCl230～60ml加入500～1000ml液体中静滴，连用数日，直到碱中毒纠正。代谢性酸中毒治疗代酸发生于危重患者的晚期，多数为复合型酸碱失衡，血气变化多表现为多样性。当PH<7.25时，始可考虑用计算值的1/3～1/2碱性液纠正，有肝性昏迷者用谷氨酸钠，有低Cl-低Na+者用NaHCO3较妥。需强调的是如患者一旦发生代酸PH急骤下降时，可致致命性高血钾症，使患者心跳骤停。低钠血症治疗：往往是低钠与低氯同时存在，当血钠<120～125mmol/L，并有低氯血症者，可用3～5％氯化钠溶液静滴，每日给200～300ml，给药后立即从静脉给一次利尿剂，一般用2～3天即可。㈢抗肝细胞坏死，促进肝细胞再生⒈胰高糖素/胰岛素疗法 有促进肝细胞再生、降低血氮，纠正氨基酸失衡之效。用法是胰高糖素1mg，胰岛素10u，加于10％葡萄糖静滴。⒉前列腺素E1（PGE1）可 提高肝细胞内cAMP水平而抑制磷酸脂酶对肝细胞的破坏，可抑制内毒素诱导单核巨噬细胞释放TNF，从而保护肝细胞；可通过蛋白激酶系统解除核内组蛋白对 DNA合成的阻遏，促进肝细胞再生，并可拮抗血栓素，扩张小血管，改善肝、肾循环，降低肝肾综合征发生率。用法为每日100～200ug，溶于10％葡萄 糖内，缓慢静滴。⒊肝细胞生长因子（HGF）通过刺激DNA合成而促进肝细胞再生，并可抑制内毒素诱导单核巨噬细胞释放TNF。用法为80～200mg，稀释于10％葡萄糖内静滴。㈣免疫调节治疗对重肝实行免疫调节治疗一直是兴趣存在。过去大多数以超敏反应及特异性体质所致的过强免疫反应解释重肝的发病机制。目前多数学者支持两次损伤学说，一是由病毒直接或间接（免疫反应）所致的原发性损伤，二是内毒素——细胞因子轴——肝损伤学说为核心的继发性损伤。⒈免疫抑制疗法 肾上腺素重肝早期应用。选择发病时间早、病情进展迅速，包括出现肝性脑病Ⅰ°～Ⅱ°，估计一般对症支持疗法难以控制其发展，而尚未见腹水、感染及大出血等 并发症者。剂量和疗程：神志清醒者采用强的松40～60mg/日，对神志不清者采用地塞米松20mg/日，充分显效（脑病消失，黄疸明显减退，精神食欲好 转等）后逐渐减量（强的松龙每周减5mg)。此外，国内外还有以秋水仙碱治疗重肝的报道。基方法是先以大剂量激素，继以或同时予以秋水仙碱，然后逐步撤除 激素，而保留秋水仙碱，它可起到激素的作用，又可避免激素致继发感染及出血等作用。重肝晚期，鉴于众所周知的副作用，若病情缓和，或已出现Ⅲ°肝性脑病或 腹水，尽量不用此药。⒉免疫增强剂：包括胸腺素，转移因子，免疫核醣酸，左旋米唑，IL-2，LAK细胞及CD3NK细胞等，近年较为重视的有胸腺素α1，即日达仙。有报道该制剂能降低LSP，TNF，IL-2R，IL-6，CD8+T细胞水平，而提高IL-4，CD4+T细胞水平，提示可降低多种神经炎性介质水平，据报道日达仙治疗重肝存活率可达73％。国内多采用胸腺肽治疗，用法：80～200mg/日，溶于葡萄糖内静滴，用药前先做皮肤过敏试验。㈤病因疗法近年来国内外不少学者提出，鉴于大部分重症肝炎乙型肝炎患者有不同程度的病毒复制，宜进行抗病毒治疗。一般主张根据HBVDNA定性/定量结果进行，选择药物有IFNα，拉米夫定、泛昔洛韦及膦甲酸钠等。IFNα是最早用于重症肝炎的抗病毒药，虽然有少数有效报道，但随着国内外临床应用增多，使用后病情加重恶化者较为常见，加上IFNα本身副作用明显，故多数学者不主张单用IFNα。拉米夫定为核苷类似物抗病毒药，以抑制HBVDNA复制为特长，而对HBsAg转阴效果较差，同时副反应较IFNα为低，这此特征使之似乎更运用于 重症肝炎。据称单独与胸腺素α1合用于重症肝炎获良好疗效，但也有用后反而加重者由于本药临床应用的时间不长，对其疗效有待进一步评价。膦甲酸钠为非核苷类广谱抗病毒药，商品名为可耐。基础及临床研究表明膦甲酸钠具有良好的抑制HBV复制作用，体外实验还发现对免疫亢进还有抑制。瑞 典学者用可耐治疗8例乙型暴发性肝炎，其中4例合并丁肝，静滴14天，结果6例存活并完全恢复。王宇明等对血清胆红素≥171umol/L的高黄疸慢性肝 炎重型10例及慢性重型肝炎3例患者，进行了可耐静滴治疗，2.4克/日，疗程28日，结果HBeAg阴转率为60.0％（6/10）HBVDNA阴转率 为69％（9/13）；其中3例慢性重型肝炎HBVDNA阴转率为33.3％（1/3），为避免反跳，疗程结束后继以拉米夫定治疗，一例治疗中出现一过性 血清尿素氮和肌酐增高，停药后恢复；3例患者均恢复。考虑到重症肝炎不宜使用IFNα，可耐和拉米夫定均可作为抗病毒药物的选择。㈥防治肝性脑病⒈降低血氨 每日蛋白摄入量应低于0.5g/KG。口服氟哌酸抑制肠菌繁殖，减少氨的产生，用法为0.2g，日3～4次。口服乳果糖浆，通过降低肠腔的PH值而抑制肠 菌产氨及氨的吸收，用法为25g，日3～4次。或用适量生大黄泡开水口服，使病人保持轻泻状态，以减少氨的吸收。谷氨酸盐包括谷氨酸钾、钙，在体内与氨结 合形成无毒的谷氨酰胺而排出。但该药不易透过血脑屏障，易碱化血液，反而加重肝性脑病，目前趋于不用。氢氯精氨酸通过鸟氨酸循环降低血氨，但急性肝衰竭时鸟氨酸循环中的酶类活性减弱，解氨的作用有限，但可用其纠正碱中毒。用法5～10g，溶于液体内静滴。乙酰谷酰胺 易透过血脑屏障，在脑内分解出谷氨酸，再与氨结合成谷氨酰胺而排出。用法为400～800mg，溶于液体中静滴。阿波莫斯（雅博司） 为门冬氨酸鸟氨酸，可直接参与并促进尿素循环，激活尿素合成过程中的关键酶，有效清除血中有毒的氨。⒉对抗假性神经递质左旋多巴可通过血脑屏障，经多巴胺脱羧酶作用变成多巴胺，再变成去甲肾上腺素（真性神经递质），取代假性神经递质。用法为首剂100mg，静滴，以后每12小时递增100mg，可达300～400mg。维生素B6可使左旋多巴在血中脱羧过快，故禁同用。⒊纠正氨基酸失衡补充富含支链氨基酸溶液，不仅可使血浆支链氨基酸与芳香氨基酸的比例恢复正常，抑制芳香氨基酸入脑，而且可以补充营养。用法为每日250～500ml，静滴。㈦防治脑水肿 脑水肿、脑疝是肝性脑病的直接死因。预防措施主要是限制水的输入量。治疗常用20％的甘露醇或25％的山梨醇，每次1～2g/kg，加压与半小时内输入， 每4～6小时一次，可以单用或与50％葡萄糖液100ml交替，使用。并发肝肾综合征时，为防血容量过高宜改用速尿静注，速尿还可抑制脑脊液分泌。㈧防治消化道大出血 给予氢受体拮抗剂甲氢米呱或雷尼替丁，可静脉注射维生素K1、止血敏、凝血酶原复合物和多次输新鲜血液。用冰盐水洗胃，去肾上腺素8mg溶于10％葡萄糖500中，持续胃管滴入，有一定止血作用。㈨防治肝肾综合征肝肾综合征以由肾脏循环的严重血管收缩引起的肾功能衰竭为特征。从发病机制上看，肝肾综合征由动脉循环极端充盈不足引起的血流动力学源性肾功能衰竭 构成。其诊断标准为血清肌酐浓度>1.5mg/dl,或24小时肌酐清除率<40ml/min，没有休克、当前细菌感染和液体丢失，也没有当 前接受肾毒性药物治疗，在停止利尿剂治疗和试用血管增扩治疗后没有出现肾功能的持续改善（血清肌酐下降到1.5mg/dl以下），没有蛋白尿（< 500mg/d)或血尿（细胞数<50个/高倍视野），没有尿道梗阻和肾实质疾病的超声检查证据，尿钠浓度<10mmol/L(要将肌酐数值 转化为umol/L，则乘以88.4）。肝肾综合征治疗禁用肾毒性药物。多巴胺和前列腺素治疗无效。相反血管收缩剂（加压素类似物或α-肾上腺素能药物）联用白蛋白对大约三分之一病人有效。肝肾综合征病人血管收缩剂治疗建议：使用下列其中之一种药物或多药联用去甲肾上腺素（0.5～3.0mg/h，静脉注射）米多君（75mg口服，每天3次，如果需要可增加到12.5mg，每天3次）联用奥曲肽（100ug 皮下注射，每天3次，如果需要可增加到200ug，每天3次）。特别加压素（0.5～2.0mg, iv 每4～12小时1次）同时使用白蛋白（第1天1g/kg，静脉输注以后20～40g/d。疗程：5～15天。终点：血清肌酐浓度下降到<1.5mg/dl(转换为umol/L，则乘以88.4）。㈩腹水的治疗宜排钾利尿药和保钾利尿药合用。首选的利尿剂是螺内酯（50～200mg/d)，在最初几天可以加用呋塞米（20～40mg/d)，以增强尿钠排 泄，有外周水肿者尤其如此。呋塞米在使用时应小心，原因是有利尿过度的危险，利尿过度导致肾前性肾功能衰竭。为了防治肾前性肾功能衰竭，建议体重减轻的速 度是：在无外周水肿的病人中，300～500g/d，在有外周的病人中，800～1000g/d，利尿剂的疗效根据体重变化和体检提高利尿效果。（十一）自发性细菌性腹膜炎的治疗自发性细菌性腹膜炎以腹内无感染源情况下的腹水自发性感染为特征。当腹水多形核白细胞数>250个/mm3时可诊断该病。需氧的革兰阴性杆菌，主要为大肠埃希菌是常被分离出的细菌。宜选用抗菌强的新型喹诺酮类（如环丙氟哌酸等）及第三代头孢菌素（如先锋必等）治疗，有望控制感染，但预后取决于肝衰竭状态。换血浆及肝移植的开展 人工肝肝支持系统有血液透析、血液灌流和血浆分流等，总的来说，此法繁杂，价值昂贵，又有很多并发症如感染、空气栓塞、消化道出血等，故不能普遍开展。肝移植与肝细胞移植原位肝移植将近百年来30年历史，虽取得了很大进展，但其排异反应问题仍限制其发展。FHF的原位肝移植已有成功的报告，生存率达60%～70%， 但缺乏长期随访。此外FHF原位肝移植的确切指标尚未确定，进行性肝性脑病、脑水肿、功能性肾衰及明显的低血压，已威胁患者的生命，不宜进行移植，故要求 出现合并 以前就决定是否肝移植。伦敦皇家学院医院制定的移植适应症标准为：不管昏迷程度如何，凡凝血酶原时间超过100秒以上者，或不论昏迷程度，下述5项中3项 者：①年龄未满10岁或40岁以上；②成因：非甲非乙型、氟烷、药物性肝炎；③从黄疸到出现昏迷（II度以上）时间超过7天；④凝血酶原时间超过50秒； ⑤血清胆红素超过300umol/L。移植或输注肝细胞也是近几年来开展用于治疗重症肝炎的一项研究，它与HGF、或HSS的作用相似。人胚肝细胞悬液曾 有研究报导，但由于制备、保存和防止不良反应还可能有一些病原体，故现已禁止使用。另有作者将分离的肝细胞移植于脾脏，12～17个月后发现结构重建，在 脾内形成可识别的结节，约占脾实质的40%，故认作移植的肝细胞在脾内“形成第二肝脏”，代偿肝功能，以利病肝的恢复。但有人认为输注的肝细胞为数极少， 不足以代偿FHF的肝功能，移植的细胞有可能引起排异反应而遭破坏。据以上所述，肝细胞移植治疗FHF的研究，还处于探索阶段。重型肝炎的形成是肝细胞以不同速度发生大量坏死而陷入肝衰竭的过程。肝衰竭能否逆转，决定因素是尚存活肝细胞数量多寡。如果肝细胞坏死殆尽，丧失再 生基础，欲用药物使肝衰竭逆转的机会甚少，所以必须在尚有相当数量存活肝细胞早期或较早期抓紧监护和治疗，是提高存活率的关键。

酒精性肝病诊疗指南（2010年修订版）中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭；该病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。为进一步规范酒精性肝病的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了本《指南》。其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次，见表l，文中以括号内斜体罗马数字表示。表 1 推 荐 意 见 的 证 据 分 级证据等级定义I随机对照试验Ⅱ-1非随机对照试验Ⅱ-2分组或病例对照分析研究Ⅱ-3多时间系列，明显非对照实验Ⅲ专家、权威的意见和经验，流行病学描述本《指南》旨在帮助医生对酒精性肝病诊断与治疗作出正确决策，并非强制性标准，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。一、流行病学我国尚缺乏酒精性肝病的全国性大规模流行病学调查资料，但地区性的流行病学调查显示我国饮酒人群和酒精性肝病的患病率有上升趋势。华北地区流行病学调查显示，从20世纪80年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中的比例从0.21%升至14.3%；本世纪初，南方及中西部省份流行病学调查显示饮酒人群增至30.9%~43.4%（III）。饮酒人群中一部分嗜酒者或者饮酒过量的人群出现酒精相关健康问题，其中酒精性肝病是酒精所致的最常见的脏器损害。本世纪初，南方及中西部省份酒精性肝病流行病学调查资料显示，成人群体酒精性肝病患病率为4.3%~6.5%（III）。酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例在不断上升，从1991年的4.2%增至1996年的21.3%；酒精性肝硬化在肝硬化的病因构成比从1999年的10.8%上升到2003年的24.0%（III）。酒精所致的肝脏损害已经在中国成为一个不可忽视的问题。二、危险因素影响酒精性肝损伤进展或加重的因素较多，目前国内外研究已经发现的危险因素主要包括：饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况等。根据流行病学调查资料，酒精所致的肝损伤是有阈值效应的，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险（III）。然而，由于个体差异较大，也有研究显示饮酒与肝损害的剂量效应关系并不十分明显（III）。酒精饮料品种较多，不同的酒精饮料对肝脏所造成的损害也有差异（III）。饮酒方式也是酒精性肝损伤的一个危险因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式更易造成肝损伤（III）。女性对酒精介导的肝毒性更敏感，与男性相比，更小剂量和更短的饮酒期限就可能出现更重的酒精性肝病（III）。饮用同等量的酒精饮料，男女血液中酒精水平明显有异常（II-2）。种族（II-2）、遗传（III）以及个体差异（III）也是酒精性肝病的重要危险因素。汉族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脱氢酶（ADH）2、ADH3和乙醛脱氢酶（ALDH）2的等位基因频率以及基因型分布不同于西方国家，可能是中国嗜酒人群和酒精性肝病的发病率低于西方国家的原因之一。并不是所以得饮酒者都会出现酒精性肝病，只是发生在一小部分人群中，表明同一地区群体之间还存在着个体差异。酒精性肝病病死率的上升与营养不良的程度相关（III）。维生素A的缺乏或者维生素E水平的下降，也可能加重肝脏损害（III）。富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用（III）。肥胖或体质量超重可增加酒精性肝病进展的风险（III）。肝炎病毒感染与酒精对肝损害起协同作用（III），在病毒性肝炎基础上饮酒，或者酒精性肝病基础上并发HBV或HCV感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。三、酒精性肝病临床诊断标准1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量＞80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。乙醇量（g）换算公式为=饮酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.8。2.临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体质量减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等症状表现。3.血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)（II-2）、丙氨酸氨基转移酶(ALT)（III）、谷氨酰转肽酶(GGT) （II-2）、总胆红素（TBil）（III）、凝血酶原时间(PT) （III）和平均红细胞容积(MCV) （II-2）和缺糖转铁蛋白（CDT）（II-2）等指标升高。其中AST/ALT>2，GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点，而CDT测定虽然较特异但临床未常规开展。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常（但GGT恢复较慢）（II-2），有助于诊断。4.肝脏B超或CT检查有典型表现。5.排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等（III）。符合l、2、3项和5项或l、2、4项和5项可诊断酒精性肝病；仅符合1、2项和5项可疑诊酒精性肝病。符合第1项，同时有病毒性肝炎现症感染者，可诊断为酒精性肝病伴病毒性肝炎。符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下：1.轻症酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。2.酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常。3.酒精性肝炎：是短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理综合症，可发生于有或者无肝硬化的基础上，主要表现为血清ALT、AST升高和血清TBil明显增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现，如凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。4.酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。四、影像学诊断影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，且难以检出＜33%的肝细胞脂肪变。应注意弥漫性肝脏回声增强以及CT密度值降低也可见于其他慢性肝病。（一）超声显像诊断具备以下三项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝：（1）肝区近场回声弥漫性增强，回升强于肾脏；（2）肝脏远场回声逐渐衰减；（3）肝内管道结构显示不清。（二）CT诊断弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比≤l。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者为中度；肝/脾CT比值≤0.5者为重度。五、组织病理学诊断酒情性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为：单纯性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。酒精性肝病的病理学诊断报告应包括肝脂肪变程度（F0-4）、炎症程度（G0-4）、肝纤维化分级（S0-4）。(一)单纯性脂肪肝依据肝细胞脂肪变性占肝组织切片的比例，依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度(F0-4)：F0<5%肝细胞脂肪变；F1 5%-33%肝细胞脂肪变； F2 33%-66%肝细胞脂肪变性；F3 66%-75%肝细胞脂肪变；F4 75%以上肝细胞脂肪变。(二)酒精性肝炎和肝纤维化酒精性肝炎时脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为4度(F0-4)；依据炎症程度分为4级(G0-4)：G0无炎症；G1腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死和中央静脉周围炎；G2腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，出现Mallory小体，门管区轻-中度炎症；G3腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，出现Mallory小体和凋亡小体，门管区中度炎症伴/或门管区周围炎症：G4融合性坏死和/或桥接坏死。依据纤维化的范围和形态，肝纤维化分为4期(S0-4)：S0无纤维化；S1腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化和中央静脉周围纤维化；S2纤维化扩展到门管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化；S3腺泡内广泛纤维化，局灶性或广泛的桥接纤维化；S4肝硬化。酒精性肝病的病理学诊断报告需包括肝脂肪变性程度F(0-4)、炎症程度G(0-4)、肝纤维化分级S(0-4)。(三)肝硬化肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。六、酒精性肝病的治疗(一)评估方法（II-2）有多种方法用于评价酒精性肝病的严重程度及近期存活率，主要包括Child-Pugh分级、凝血酶原时间-胆红素判别函数(Maddrey判别函数）以及终末期肝病模型(MELDF)积分等，其中Maddrey判别函数有较高价值，其计算公式为：4.6×凝血酶原时间（PT）差值(秒)＋血清胆红素TBil)(mg/dl)。(二)治疗酒精性肝病的治疗原则是：戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度；改善己存在的继发性营养不良和对症治疗对酒精性肝硬化及其并发症。1.戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施(I)。戒酒过程中应注意戒断综合征。2.营养支持：酒精性肝病患者需良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、C、K及叶酸(II-2)。3.药物治疗：(1)糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎(有脑病者或Maddrey指数＞32)患者的生存率(I)。(2)美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常（I）。(3)S-腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性肝病患者的临床症状和生物化学指标（I）。多烯磷脂酸胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势（I）。甘草酸制剂、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱和还原性谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标（II-2，II-3）。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。(4)酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，故应重视抗肝纤维化治疗（III）。对现有多个抗肝纤维化中成药或方剂，今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范（GCP)进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评估其疗效和安全性。(5)积极处理酒精性肝硬化的并发症（如门脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等）（III）。(6)严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3-6个月。并且无其他脏器的严重酒精性损害（II-2）。(摘自中华肝脏病杂志）

《中国丙型肝炎防治指南》 丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可导致 肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC），对 患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。在卫生部和中华 医学会有关领导的支持下，中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会组织 国内有关专家，按照循证医学的原则，并参照国内外最新研究成果，制订了我国丙 型肝炎防治指南。必须指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医 疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，不应将本指南看作为一成不变的金科玉律 。现代医学的发展日新月异，新理论、新观点、新的诊断技术和新的防治方法会不 断出现，本指南将根据最新的临床医学证据定期进行修改和更新。一、丙型肝炎的病原学 （一）HCV特点 HCV属于黄病毒科（flaviviridae），其基因组为单股正链RNA，易变异，目前 可分为6个基因型及不同亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV基因型 ，以小写的英文字母表示基因亚型 (如1a、2b、3c等)。基因1型呈全球性分布，占 所有HCV感染的70％以上。HCV感染宿主后，经一定时期，在感染者体内形成以一个 优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种。 （二）HCV基因组结构特点 HCV基因组含有一个开放读码框（ORF），编码10余种结构和非结构（NS）蛋白 。NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸 核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依赖的RNA聚合酶，均为HCV复制所必需，是抗病毒治 疗的重要靶位。 （三）HCV灭活方法 HCV对一般化学消毒剂敏感；100℃ 5min或60℃ 10h、高压蒸气和甲醛熏蒸等 均可灭活病毒。 二、丙型肝炎的流行病学 （一）世界丙型肝炎流行状况 丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据世 界卫生组织统计，全球HCV的感染率约为3%，估计约1.7亿人感染HCV，每年新发丙 型肝炎病例约3.5万例。 （二）我国丙型肝炎流行状况 全国血清流行病学调查资料显示，我国一般人群抗-HCV阳性率为3.2%。各地抗 -HCV阳性率有一定差异，以长江为界，北方（3.6%）高于南方（2.9%），西南、华 东、华北、西北、中南和东北分别为2.5%、2.7%、3.2%、3.3%、3.8%和4.6%。抗- HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，由1岁组的2.0%至50～59岁组的3.9%。男女间无 明显差异。HCV 1b和2a基因型在我国较为常见，其中以1b型为主；某些地区有1a、 2b和3b型报道；6型主要见于香港和澳门地区，在南方边境省份也可见此基因型。 （三）丙型肝炎传播途径 1．HCV主要经血液传播，主要有：(1)经输血和血制品传播。我国自1993年对 献血员筛查抗-HCV后，该途径得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HC V检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV，因此，无法完全筛除HCV RN A阳性者，大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。(2)经破损的皮肤和黏膜传播。 这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60%～9 0%。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和 针刺等也是经皮肤和黏膜传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传 统医疗方法也与HCV传播有关；共用剃须刀、牙刷、文身和穿耳环孔等也是HCV潜在 的经血传播方式。 2．性传播：与HCV感染者性交及有性乱行为者感染HCV的危险性较高。同时伴 有其他性传播疾病者，特别是感染人类免疫缺陷病毒（HIV）者，感染HCV的危险性 更高。 3. 母婴传播：抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%，若母亲在分 娩时HCV RNA阳性，则传播的危险性可高达4%～7%；合并HIV感染时，传播的危险性 增至20%。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。 部分HCV感染者的传播途径不明。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共 用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。 三、丙型肝炎的自然史 暴露于HCV后1～3周，在外周血可检测到HCV RNA。但在急性HCV感染者出现临 床症状时，仅50%～70%患者抗-HCV阳性，3个月后约90%患者抗-HCV阳转。 感染HCV后，病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染，丙型肝炎慢性化率为 50%～85%。感染后20年，儿童和年轻女性肝硬化发生率为2%～4%；中年因输血感染 者为20%～30%；一般人群为10%～15%。40岁以下人群及女性感染HCV后自发清除病 毒率较高；感染HCV时年龄在40岁以上、男性及合并感染HIV并导致免疫功能低下者 可促进疾病的进展。合并乙型肝炎病毒（HBV）感染、嗜酒（50g/d以上）、非酒精 性脂肪肝（NASH）、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致 的有毒物质等也可促进疾病进展。 HCV相关的HCC发生率在感染30年后为1%～3%，主要见于肝硬化和进展性肝纤维 化患者，一旦发展成为肝硬化，HCC的年发生率为1%～7%。上述促进丙型肝炎进展 的因素以及糖尿病等均可促进HCC的发生。输血后丙型肝炎患者的HCC发生率相对较 高。发生肝硬化和HCC患者的生活质量均有所下降。 肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代偿期肝硬化最为主要 。有报道，一旦发生肝硬化，10年生存率约为80%，如出现失代偿，10年的生存率 仅为25%。干扰素(IFN)α治疗后完全应答者(包括完全应答后复发者)的HCC发生率 较低，但无应答者的HCC发生率较高。四、HCV传播的预防 （一）丙型肝炎疫苗预防 目前尚无有效疫苗可预防丙型肝炎。 （二）严格筛选献血员 严格执行《中华人民共和国献血法》，推行无偿献血。通过检测血清抗-HCV、 丙氨酸氨基转移酶(ALT)严格筛选献血员。应发展HCV抗原的检测方法，提高对窗口 期感染者的检出率。 （三）经皮肤和黏膜途径传播的预防 推行安全注射。对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员接触患者 血 液及体液时应戴手套。对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育，劝其戒毒。 不共用剃须刀及牙具等，理发用具、穿刺和文身等用具应严格消毒。 （四）性传播的预防 对有性乱史者应定期检查，加强管理。建议HCV感染者在性交时使用安全套。 对青少年应进行正确的性教育。 （五）母婴传播的预防 对HCV RNA阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的 完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。 五、丙型肝炎的临床诊断 （一）急性丙型肝炎的诊断 1．流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性 丙型肝炎的潜伏期为2～16周（平均7周），散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究 。 2．临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热， 轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状 ，表现为隐匿性感染。 3．实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA阳性。HCV RNA常 在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。 有上述1+2+3或2+3者可诊断。 （二）慢性丙型肝炎的诊断 1．诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织 病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析 ，亦可诊断。 2．病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会 、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）中关于肝脏炎 症和纤维化分级、分期的诊断标准。HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HBV 、HIV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。HCV感染所 致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚 急性和慢性经过。 3．慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应 所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征（sjogren syndrome）、扁平苔藓、 肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。 4．肝硬化与HCC：慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化 和HCC。 5．混合感染：HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国HCV与 HBV或HIV混合感染较为多见。 6．肝脏移植后HCV感染的复发：丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展 速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并 发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎复发与移植时 HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有关。 六、丙型肝炎的实验室诊断 （一）血清生化学检测 ALT、天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平变化可反映肝细胞损害程度，但ALT、 AST水平与HCV感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不一定平行；急性丙型 肝炎患者的ALT和AST水平一般较低，但也有较高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋 白、凝血酶原活动度和胆碱酯酶活性降低较少，但在病程较长的慢性肝炎、肝硬化 或重型肝炎时可明显降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比。 慢性丙型肝炎患者中，约30%ALT水平正常，约40%ALT水平低于2倍正常值上限 。虽然大多数此类患者只有轻度肝损伤，但有部分患者可发展为肝硬化。ALT水平 下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一。凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎 患者病情进展的监测指标，但迄今尚无一个或一组血清学标志可对肝纤维化进行准 确分期。 （二）抗-HCV检测 抗-HCV酶免疫法（EIA）适用于高危人群筛查，也可用于HCV感染者的初筛。但 抗-HCV阴转与否不能作为抗病毒疗效的考核指标。用第三代EIA法检测丙型肝炎患 者，其敏感度和特异度可达99%，因此，不需要用重组免疫印迹法（RIBA）验证。 但一些血液透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性，因此 ，HCV RNA检测有助于确诊这些患者是否合并感染HCV。 （三）HCV RNA检测 在HCV急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到10的5次方～10的 7次方拷贝/ml。 七、丙型肝炎的病理学诊断 病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤维化程度、评估药物疗效以 及预后判断等方面至关重要。急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小叶内炎 症及汇管区各种病变。但也可观察到其他的一些组织学特征，如：（1)单核细胞增 多症样病变，即单个核细胞浸润于肝窦中，形成串珠状；（2)肝细胞大泡性脂肪变 性；（3)胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成。胆管细胞损 毁，小叶间胆管数量减少，类似于自身免疫性肝炎；（4)常见界面性炎症。 八、抗病毒治疗目的和药物 （一）抗病毒治疗的目的 抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害、阻止 进展为肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并提高患者的生活质量。 （二）抗病毒治疗的有效药物九、抗病毒治疗的适应证 只有确诊为血清HCV RNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。 （一）一般丙型肝炎患者的治疗 1. 急性丙型肝炎：IFNα治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如 检测到HCV RNA阳性，即应开始抗病毒治疗。目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方 案，建议给予普通IFNα 3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，疗程为24周，应同时服用 利巴韦林800～1000mg/d。 2. 慢性丙型肝炎：(1)ALT或AST持续或反复升高，或肝组织学有明显炎症坏死 （G≥2）或中度以上纤维化（S≥2）者，易进展为肝硬化，应给予积极治疗。(2) ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻，应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。对 已有明显纤维化（S2、S3）者，无论炎症坏死程度如何，均应给予抗病毒治疗；对 轻微炎症坏死且无明显纤维化（S0、S1）者，可暂不治疗，但每隔3～6个月应检测 肝功能。(3)ALT水平并不是预测患者对IFNα应答的重要指标。既往曾报道，用普 通IFNα治疗ALT正常的丙型肝炎患者无明显效果，因而不主张应用IFNα治疗。但 最近有研究发现，用PEG-IFNα-2a与利巴韦林联合治疗ALT正常的丙型肝炎患者,其 病毒学应答率与ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，对于ALT正常或轻度升高的丙 型肝炎患者，只要HCV RNA阳性，也可进行治疗，但尚需积累更多病例作进一步研 究。 3. 丙型肝炎肝硬化：(1)代偿期肝硬化（Child-Pugh A级）患者，尽管对治疗 的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝功能衰竭和HCC等并发 症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。(2)失代偿期肝硬化患者，多难以 耐受IFNα治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。 4. 肝移植后丙型肝炎复发：HCV相关的肝硬化或HCC患者经肝移植后，HCV感染 复发率很高。IFNα治疗对此类患者有一定效果，但有促进对移植肝排斥反应的可 能，可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。 （二）特殊丙型肝炎患者的治疗 1. 儿童和老年人：有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分。初步临床研 究结果显示，IFNα单一治疗的SVR率似高于成人，对药物的耐受性也较好。65岁或 70岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗，但一般对治疗的耐受性较差。因 此，应根据患者的年龄、对药物的耐受性、并发症（如高血压、冠心病等）及患者 的意愿等因素全面衡量，以决定是否给予抗病毒治疗。 2. 酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促进HCV复制，加剧肝损害，从而 加速发展为肝硬化甚至HCC的进程。由于酗酒及吸毒患者对于抗病毒治疗的依从性 、耐受性和SVR率均较低，因此，治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。 3. 合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的 进展。对于HCV RNA阳性/HBV DNA阴性者，先给予抗-HCV治疗；对于两种病毒均呈 活动性复制者，建议首先以IFNα加利巴韦林清除HCV，对于治疗后HBV DNA仍持续 阳性者可再给予抗-HBV治疗。对此类患者的治疗尚需进行深入研究，以确定最佳治 疗方案。 合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的进展，抗-HCV治疗主要取决于患者的CD4+细 胞计数和肝组织的纤维化分期。免疫功能正常、尚无即刻进行高活性抗逆转录病毒 治疗（HAART）指征者，应首先治疗HCV感染；正在接受HAART治疗、肝纤维化呈S2 或S3的患者，需同时给予抗-HCV治疗；但要特别注意观察利巴韦林与抗-HIV核苷类 似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。对于严重免疫抑制者（CD4+阳性淋巴 细胞<2×108/L），应首先给予抗-HIV治疗，待免疫功能重建后，再考虑抗-HCV治 疗。 4. 慢性肾功能衰竭：对于慢性丙型肝炎伴有肾功能衰竭且未接受透析者，不 应进行抗病毒治疗。已接受透析且组织病理学上尚无肝硬化的患者（特别是准备行 肾移植的患者），可单用IFNα治疗（应注意在透析后给药）。由于肾功能不全的 患者可发生严重溶血，因此，一般不应用利巴韦林联合治疗。 十一、抗病毒治疗应答的类型及影响因素 十二、慢性丙型肝炎治疗方案 治疗前应进行HCV RNA基因分型 (1型和非1型)和血中HCV RNA定量，以决定抗 病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。 HCV RNA基因为1型，或(和)HCV RNA定量≥2×106拷贝/ml者，可选用下列方案 之一：1．PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案 2．普通IFNα联合利巴韦林治疗方案3. 不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案 （三）对于治疗后复发或无应答患者的治疗 对于初次单用IFNα治疗后复发的患者，采用PEG-IFNα-2a或普通IFNα联合利巴韦 林再次治疗，可获得较高SVR率(47%，60%)；对于初次单用IFNα无应答的患者，采 用普通IFNα或PEG-IFNα-2a联合利巴韦林再次治疗，其SVR率较低（分别为12%～ 15%和34%～40%）。对于初次应用普通IFNα和利巴韦林联合疗法无应答或复发的患 者，可试用PEG-IFNα-2a与利巴韦林联合疗法。 十三、抗病毒治疗的不良反应及处理方法十四、丙型肝炎患者的监测和随访 （一）对接受抗病毒治疗患者的随访监测 1. 治疗前监测项目：治疗前应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、血糖及 尿常规。开始治疗后的第1个月应每周检查1次血常规，以后每个月检查1次直至6个 月，然后每3个月检查1次。 2. 生化学检测：治疗期间每个月检查ALT，治疗结束后6个月内每2个月检测1 次。即使患者HCV未能清除，也应定期复查ALT。 3. 病毒学检查：治疗3个月时测定HCV RNA；在治疗结束时及结束后6个月也应 检测HCV RNA。 4. 不良反应的监测：所有患者在治疗过程中每6个月、治疗结束后每3～6个月 检测甲状腺功能，如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能。 对于老年患者，治疗前应做心电图检查和心功能判断。应定期评估精神状态，尤其 是对表现有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应停药并密切防护。 十五、提高丙型肝炎患者对治疗的依从性

从某种意义上讲，慢性乙型肝炎目前还是一种不可治愈的疾病。至今为止，还没有任何一种药物或治疗方法能够很有把握的实现乙肝表面抗原的阴转或血清转换（HBsAg→HBsAb,在很大程度上意味着病毒的彻底清除）。当然有部分患者经过积极地抗病毒治疗可以实现上述目标，这其中包括很小一部分年轻的e 抗原阳性（通常所说的大三阳）慢乙肝患者，也包括极少数年龄相对偏大的e抗原阴性（小三阳）慢乙肝患者；还有一部分病人在经历了漫长的疾病进程，甚至于病情已经发展到肝硬化、肝癌阶段，自发的实现了表面抗原的阴转或血清转换（HBsAg→HBsAb）,但此时病情已接近或达到终末期，患者从病毒清除中所获得的收益已经微乎其微。因此，积极地抗病毒治疗，尽最大努力从疾病早期开始有效地抑制乙肝病毒复制比彻底清除病毒具有更加现实的意义。 乙肝病毒是慢乙肝发病的根源，抗病毒是慢乙肝治疗的基础，在此基础上再结合适当的免疫调节，抗炎、保肝，抗纤维化药物治疗可以将慢乙肝阻止在肝硬化阶段之前并防止肝癌和肝功能衰竭的发生。不同的患者因诸多条件的不同对抗病毒治疗反应也不同，所以能够实现的抗病毒治疗的目标也会有所差异。目前，国际上将抗病毒治疗的终点确定为三个层次。第一个层次基本的治疗终点：对于未能实现血清转换的HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者，采用核苷（酸）类似物长期治疗，保持HBVDNA始终在不可检测水平即为基本的治疗终点。血清中HBVDNA水平是肝癌和肝硬化发生的重要预测因素，如果将HBVDNA水平控制在104copies/ml以内就可以显著改善患者的预后。第二个层次是满意的治疗终点：e 抗原阳性的慢乙肝患者实现HBeAg的血清转换（HBeAg→HBeAb）。抗病毒治疗可以加快和促进HBeAg的血清转换的实现，血清转换的发生可以持久的降低HBVDNA水平，减轻肝脏的炎症和纤维化，减少和阻止肝硬化的发生，大大的改善患者的预后。实现这一目标的年龄对病情的发展至关重要，国内外已有的循证医学证据表明40岁以前实现这一目标更有助于改善预后。第三个层次是是理想的治疗终点：不论e 抗原阳性还是e抗原阴性慢乙肝患者，HBsAg的消失或血清转换（伴或不伴HBsAb的出现），意味着理想目标的实现。如果能达此终点，就可以使生化指标（主要是肝功）持久复常、炎症坏死减轻或消失，纤维化进展停止甚至逆转。肝硬化和肝癌的发生率也明显的降低。三个不同层次的终点要求的目标不同，实现的难易程度不同，但三者有一个共同点就是通过最大限度的抑制乙肝病毒的复制实现慢性乙型肝炎的长治久安。有人将三个终点作了精辟、生动的总结：基本的治疗终点不太满意（需要长期甚至终身的抗病毒治疗）；满意的治疗终点不太理想（HBeAg血清转换后有可能重新转阳，也可以发生病毒变异转化为HBeAg阴性的慢乙肝）；理想的治疗终点很难实现（能实现HBsAg的消失和转换的患者毕竟是少数）。但是对于多数的患者来说，选择适当的时机和合适的药物，采取积极地态度进行抗病毒治疗无论达到哪一个层次的治疗终点总会得大于失、利大于弊。实际上对慢乙肝患者来说最好的终点就是通过适当的治疗和监测实现有尊严、有质量、有价值、无期限的生活。

病毒性肝炎患者的自我护理？* 禁绝酒类饮品* 尽量把治疗时间安排在没有重大事件的时间* 出现任何病情变化要及时通知医生* 使用保肝/降酶药或保健品之前要征得医生的同意* 切莫擅自更改治疗方案，擅自停药* 正确处理治疗的不良反应，坚持完成整个治疗疗程对于疗效最大化至关重要酒精：不碰为好* 对于肝炎患者，没有饮酒的“安全量”，对于某些患者，即使是少量酒精也会加速肝病的恶化* 把酒精想象成肝脏有害的毒物，并注意以下事项：** 饮酒越多，肝损伤越重，甚至导致肝硬化和其他如肝癌在内的并发症** 酒精会干扰肝炎的治疗** 酒精会减弱免疫系统的功能，提高病毒水平，免疫力低下易导致病毒攻击肝脏对有些人来说，禁酒是患乙肝以后最难克服。他们认为饮酒是社交和放松的需要，如果自己的朋友、家人、同事也喝酒的话，戒酒就更加困难。为了自己的健康考虑，您可以要求您的家人和朋友不要在您面前饮酒。保持有益肝脏的健康饮食虽然营养不良很少会引起肝脏病变，但均衡的饮食习惯能保证机体良好的营养供给，有利于帮助受损肝细胞再生，生成新的肝脏细胞。因此，营养也是慢性肝炎治疗中非常重要的组成部分。保持饮食健康小常识：品种多样，平衡饮食。品种多样，就能得到身体所需的维生素和矿物质。请医生或健康专业人员为您提供基本食物种类和就餐次数指南。少吃垃圾食品（如油炸食物、巧克力）。有时，由于时间紧迫，您可能想吃垃圾食品，但是任何人——尤其是乙肝患者必须尽量避免这些食品。这些食品营养元素很少，但脂肪含量很高。一般来说，低脂、低胆固醇的饮食才对健康有利。减少咖啡因和糖。有些人在疲劳时总想吃含糖食品和含咖啡因饮料来提神。这些食品和饮料适量饮用是可以的。但是咖啡因会引起脱水，而高糖饮食会引起诸如肥胖、心脏病和糖尿病等问题。如果给不想放弃早晨的一杯咖啡，那么请喝过咖啡后喝一、两杯水。不要限制蛋白质吸收。有些患者认为应限制蛋白质摄入量以保护肝脏功能。其实只有那些肝硬化患者限量蛋白质摄入量。尽量多摄入些肉、鸡蛋、奶酪或鱼类等蛋白质，除非医生另有建议，不应选用低蛋白饮食。选择低脂源的蛋白质。如果您担心饮食中脂肪含量过高，应将红肉的摄入次数控制到每周一至二次。虽然红肉蛋白质含量高，但这类食物也富含饱和脂肪。大量饮水。整天要饮水，保持身体不缺水。适量用盐和其他含钠产品，减少高血压的危险。保持健康体重，减少高血压、心脏病、中风及某些癌症和糖尿病的危险。体育锻炼虽然锻炼不会清除病毒，但能使您一直保持健康，锻炼好处很多，包括： 增强免疫系统，有助于防止或减缓肝硬化的发展 减轻疲劳和抑郁 增强记忆力和注意力 减轻全身疼痛和肌肉痉挛 减轻压力，有利放松 改善心脏功能和全身循环体育锻炼注意事项： 散散步、游泳、打太极、修练瑜伽等比较适合 锻炼前，征询医生这样的项目是否适合您 开始时要缓，根据您每天的感觉作出调整 过度锻炼或是强制锻炼都会削弱您的免疫力