【临床表现】1.拇指套状撕脱伤 这种损伤的特点为全拇指或绝大部分拇指的皮肤、指神经血管束,甚至连同拇长屈肌腱、拇长伸肌腱、拇短伸肌腱和末节指骨一并撕脱,使拇指指骨全部裸露。2.手指套状撕脱伤 手指套状撕脱伤有单指和多指之分。3.全手套状撕脱伤 这种损伤极为严重,皮肤撕脱往往包括腕部及以下手背、手掌和手指的全部撕脱,甚至连同末节指骨一并撕脱。【诊断要点】1.手部撕脱伤史。2.拇指撕脱伤时,被撕脱的组织有时外观尽管无挫伤痕迹,但其动、静脉常被牵拉致大范围内的损伤。3.手指撕脱伤,背侧多在伸肌腱浅层,而腱周组织多受损,掌侧多在腱鞘浅层,而腱鞘多有损伤。血管神经束多有损伤。4.全手套状撕脱伤的皮肤撕脱层次并非一致,在前臂、腕部和手背部一般在深筋膜的浅层,掌部在掌腱膜浅层,手指部在骨关节及肌腱、腱鞘浅层。5.X线检查:确定有无骨折。【治疗原则】1.逆行皮肤撕脱伤,皮瓣血运不良,特别是表现为静脉回流不好时,可行手背静脉吻合或血管移植修复静脉,改善皮瓣血运使伤口愈合。2.拇指套状撕脱伤的治疗方法较多,有吻合血管的游离拇甲瓣移植术,中、环指侧方双岛状皮瓣转位术,环指桡侧或中指尺侧岛状皮瓣加示指背侧岛状皮瓣移位术,前臂逆行岛状皮瓣移位术,胸部或季肋部皮管成形术等。具体应用时需根据病人的伤情及医疗单位的医疗技术水平,作出恰当的选择。拇指套状撕脱伤一般不采用简单地咬除指骨行残端修整,这样会给手的功能和外形带来严重的影响。3.环、小指的单指撕脱伤,从手功能角度考虑,以截除为好。示、中指的单指撕脱伤,应根据病人的年龄,职业,及个人的要求决定是否保留。修复的方法有皮管成形术埋藏法及植皮术等。4.多指撕脱伤的治疗可采用腹部“S”形皮瓣成形术。多指套状撕脱伤,经清创后,去除外露的末节指骨,分别用一枚克氏针纵行固定手指于伸直位(克氏针在断蒂时拔除,开始练习活动)。根据皮肤及软组织缺损大小在腹部一侧(一般在同侧)设计“S”型皮瓣,形成两方向相反的皮瓣,皮瓣长宽比例一般不超过1.5:1。两皮瓣交错对合成一袋状。分别覆盖手指掌侧及背侧创面。术后5~6周行断蒂术。如皮瓣修薄为带真皮下毛细血管网的薄形皮瓣,断蒂时间可缩短。腹部供区可直接缝合。5.全手套状撕脱伤的治疗比较困难。经彻底清创后,用游离植皮和皮瓣移植修复创面。一般前臂部,腕部、手背及手掌可用游离植皮,手指部应行皮瓣移植。而且拇指与其他四指所用皮瓣移植方式不同。拇指最好用管状皮瓣,2~5指用袋状皮瓣。术后4周拇指皮管断蒂,在袋状皮瓣一侧行延迟术,术后5~6周,袋状皮瓣断蒂,手指背为袋状皮瓣覆盖,手指掌侧带有重建血运的软组织,行游离植皮术。伤口完全愈合后鼓励患者练习掌指关节活动,其指间关节大部分强直。3个月后再行分指术,首先作中、环指分指。再待2~3个月后行示、中及环、小指分指植皮术。近年来,有作者对全手脱套伤采用吻合血管的显微外科方法修复,获得较满意的效果。用拇甲瓣修复拇指,带神经的股前外侧皮瓣修复手掌,胸脐皮瓣修复手背,手指间隔保留,以皮瓣包绕。亦有对手指损伤严重者,用游离足趾移植,重建手指。但显微外科修复技术难度大,一旦失败伤残更重。
一.指骨骨折(一)远节指骨骨折【临床表现】1、指末节肿胀,皮肤有瘀斑或甲下有血肿。2、疼痛与局限性压痛。3、手指活动受限,畸形。【诊断要点】1、外伤史。2、局部肿胀、疼痛、轴向挤压痛。3、X线平片可显示远节指骨损伤的类型。【治疗原则】1、没有明显移位的纵行骨折及甲粗隆粉碎性骨折,不需特殊治疗,局部可稍加包扎以保护伤指减少疼痛,或用金属及塑料指托制动。2、远节指骨骨折伴有甲下血肿,指腹张力较大并疼痛剧烈时,则可用烧红的钝针,在甲板上灼洞,引出积血,以此来降低张力缓解疼痛。3、横行成角移位骨折,闭合整复后,制动4~6周。如不稳定可用适当内固定。4、远节指骨基底骨折伴甲床损伤,拔除指甲,将骨折复位后固定,同时修复裂伤的甲床。5、严重压砸的远节指骨骨折,常常并发有广泛的软组织损伤。若出现不可逆的血液循环障碍,可予以截指治疗。(二)近中节指骨骨折【临床表现】1. 局部肿胀,压痛。2. 反常活动,骨擦感,骨擦音。3. 手指活动受限。4. 手指畸形。【诊断要点】外伤史。典型临床表现。X线片显示骨皮质连续性中断。【治疗原则】1. 无移位骨折,复位后稳定的骨折,可选择保守治疗,石膏或支具制动;也可选择切开复位内固定或外固定架固定,有利于早期活动。2. 开放骨折,陈旧骨折,骨折不愈合等情况,根据伤情选择合适的治疗方法。二.掌骨骨折【临床表现】1. 局部肿胀,压痛。2. 反常活动,骨擦感,骨擦音.3. 手指活动受限。4. 手掌畸形。【诊断要点】1. 外伤史。2. 典型临床表现。3. X线片显示骨皮质连续性中断。【治疗原则】1. 无移位骨折,复位后稳定的骨折,可选择保守治疗,石膏或支具制动;也可选择切开复位内固定或外固定架固定,有利于早期活动。2. 开放骨折,陈旧骨折,骨折不愈合等情况,根据伤情选择合适的治疗方法。三.掌指关节脱位【临床表现】1. 局部疼痛,肿胀。2. 掌指关节背伸畸形。3. 活动受限。【诊断要点】1. 外伤史。2. 典型临床表现。3. 正位X线片显示掌指关节脱位。【治疗原则】1. 首选闭合复位,支具或石膏固定。2. 闭合复位失败或某些骨折脱位,可进行手术治疗。3. 对于开放脱位,先进行清创,再按脱位处理原则处理。四.指间关节脱位【临床表现】1. 局部疼痛。2. 关节畸形。3. 活动受限。【诊断要点】1. 外伤史,尤以运动性损伤多见。2. 典型临床表现。3. 正位X线片显示关节间隙消失,侧位X线片显示指间关节远近关节面错位。4. 如就诊时,脱位已经复位,则只能依靠病史和局部症状进行诊断。【治疗原则】1. 首选闭合复位,支具或石膏固定。2. 闭合复位失败或某些特殊骨折脱位,可进行手术治疗。3. 对于开放脱位,先进行清创,再按脱位处理原则处理。五.腕掌关节脱位【临床表现】1. 局部疼痛,肿胀。2. 畸形。3. 活动受限。【诊断要点】1. 外伤史。2. 典型临床表现。3. 正位X线片显示腕掌关节间隙宽窄不等,斜位及侧位X线片显示掌骨基底向掌侧或背侧脱位。有时可见关节内、外骨折。【治疗原则】1. 单纯性脱位,一般可闭合复位,经皮穿针固定。2. 合并骨折的脱位,如第二和第五掌骨基底骨折脱位,多需切开复位,进行内固定手术。3. 对于开放脱位,应根据是否合并骨折等情况进行手术治疗。六.韧带损伤(一)指间关节【临床表现】1. 局部疼痛,被动桡偏或尺偏时加重。2. 被动桡偏或尺偏时呈现明显的侧方倾斜。【诊断要点】1. 外伤史,尤以运动性损伤多见。2. 典型临床表现。3. 应力位X线片显示损伤侧关节间隙增宽。【治疗原则】1. 急性不完全性断裂,可予以非手术治疗。2. 急性完全性断裂,可予手术缝合,修复断裂的韧带。3. 陈旧的完全性断裂,可予手术治疗,修复或重建伤侧韧带。(二)掌指关节【临床表现】1. 局部疼痛、肿胀和压痛。2. 关节活动受限。【诊断要点】1. 外伤史。2. 典型临床表现。3. X线片有时可见掌骨头或近节指骨基底有撕脱骨折。【治疗原则】1. 急性单纯性损伤,可予以非手术治疗。2. 若伴有较大的撕脱骨折块或骨折有2~3mm移位,可先试行手法复位及合适的固定,失败后可予切开复位及合适的内固定。
【临床表现】1.环小指麻木,感觉减退或消失。2.手指无力,尤以对捏功能及精细动作差。3.尺神经腕背支支配手背尺侧感觉正常,而环指尺侧小指掌侧感觉异常,小鱼际肌、骨间肌萎缩,环小指呈爪形手畸形伴手指分开、合拢受限。【诊断要点】1.手掌尺侧一指半感觉减退,手背尺侧感觉正常。2.小鱼际肌、骨间肌萎缩,环小指爪形手畸形伴手指分开、合拢受限。3.特殊试验可呈阳性1)Froment征:正常拇、示指用力相捏时,由于手内肌的协同作用,拇指指间关节及掌指关节均呈微屈曲位。尺神经损伤后,拇短屈肌深头、拇收肌及第一背侧骨间肌萎缩致拇指掌指关节屈曲减弱,故拇示指用力相捏时,拇指呈掌指关节过伸、指间关节过屈,示指远侧指间关节过伸现象,此即为Froment征阳性。2)Wartenberg征:小指不能内收即为阳性。3)Fowler征:在爪形手畸形时,用手指压住近节指骨背侧使掌指关节平伸,若此时爪形手消失即为阳性,这说明伸指肌在掌指关节屈曲时可伸直指间关节,是行静止性手内肌功能重建术(Zancolli手术)的依据。4.神经肌肉电生理检查示:尺神经在腕部卡压。1) 神经相应支配肌肉出现失神经支配的纤颤波、正尖波。2) 相应支配肌肉复合运动电位(CMNAP)出现波幅降低,潜伏期延长,严重者甚至不能引发出现。3) 尺神经腕部感觉和运动传导速度减慢。【治疔原则】1.非手术治疗:早期病例给予神经营养药物、制动、局封及物理治疗等。2.手术治疗:1) 适应证:(1)手尺侧麻痛,环指尺侧半及小指针刺痛觉减退或丧失者。(2)骨间肌、小鱼际肌群肌萎,爪形手形成者。(3)电生理提示尺神经腕部卡压者。(4)保守治疗无效者。2) 手术方法:腕部探查与松解神经卡压因素。
【临床表现】1. 手背尺侧及手掌尺侧一指半感觉异常,麻木不适,麻痛感或蚁走感。2.体检:尺神经支配区感觉障碍,尺神经支配手内肌萎缩,爪形手畸形。亦可有尺侧屈腕肌、尺侧屈指深肌肌萎、肌力减弱。3.特殊试验可呈阳性1)屈肘试验:将双侧肘关节主动屈曲到最大限度,很快引起患侧手尺侧发麻、疼痛或感觉异常为阳性。提示肘部尺神经卡压。2)Froment征:正常拇、示指用力相捏时,由于手内肌的协同作用,拇指指间关节及掌指关节均呈微屈曲位。尺神经损伤后,拇短屈肌深头、拇收肌及第一背侧骨间肌萎缩致拇指掌指关节屈曲减弱,故拇示指用力相捏时,拇指呈掌指关节过伸、指间关节过屈,示指远侧指间关节过伸现象,此即为Froment征阳性。 3)Wartenberg征:小指不能内收即为阳性。 4)Fowler征:在爪形手畸形时,用手指压住近节指骨背侧使掌指关节平伸,若此时爪形手消失即为阳性,这说明伸指肌在掌指关节屈曲时可伸直指间关节,是行静止性手内肌功能重建术(Zancolli手术)的依据。【诊断要点】1. 手背尺侧及手掌尺侧一指半感觉减退或异常,前臂内侧感觉正常。2. 拇收肌萎缩、骨间肌萎缩,爪形手畸形。3.肘部有陈旧性骨折。4.肘部尺神经滑脱、增粗或压痛。5.特殊试验可呈阳性(Froment征、Wartenberg征、屈肘试验、肘部Tinel征等)。6.神经肌肉电生理检查示:尺神经在肘部卡压。1) 神经相应支配肌肉出现失神经支配的纤颤波、正尖波;2) 相应支配肌肉复合运动电位(CMNAP)出现波幅降低,潜伏期延长,严重者甚至不能引发出现。3) 尺神经肘段感觉和运动传导速度减慢。【治疗原则】1.非手术治疗:对于病程短、症状轻,可给予制动、物理治疗及药物治疗等。2.手术治疗:1) 适应证:(1)环小指及手掌手背尺侧麻痛、感觉异常。(2)手内在肌肌萎或爪形手畸形。(3)电生理提示尺神经肘管段受压。(4)保守治疗无效。2) 手术方法:根据尺神经受压程度及肘部卡压因素,可选用单纯肘管切开减压、肱骨内上髁切除及尺神经前置术等。
【临床表现】1.好发于40-60岁的女性,优势手多见。2.手部麻木,以桡侧三指为主。有夜间麻醒史,甩手后缓解。3.晚期可有大鱼际肌萎缩,拇指对掌功能受限。【诊断要点】1.手部桡侧三指麻木,有夜间麻醒史。2.桡侧三个半手指感觉障碍。3.晚期大鱼际肌萎缩,拇指对掌功能障碍。4.特殊试验可呈阳性1)腕掌屈试验(Phalen 征):双手背紧贴,手指下垂前臂于胸前呈一直线。如在一分钟内桡侧三个半手指麻痛为强阳性。三分钟内麻痛为阳性。提示腕部正中神经卡压即腕管综合征。2)腕背屈试验(ReversePhalen 征):双手伸指掌侧合拢,前臂于胸前呈直线。如在一分钟内桡侧三个半手指麻痛为强阳性,三分钟内麻痛为阳性。提示腕管综合征。5.神经肌肉电生理检查示腕部正中神经受压。1) 神经相应支配肌肉出现失神经支配的纤颤波、正尖波。2) 相应支配肌肉复合运动电位(CMNAP)出现波幅降低,潜伏期延长,严重者甚至不能引发出现。3) 正中神经腕部感觉和运动传导速度减慢。【治疗原则】1. 非手术治疗:病程短,症状轻,阳性体征不显著者给予休息、制动、局封、物理治疗以及神经营养药物等。2. 手术治疗: 1)适应证:(1) 手麻痛,夜间麻醒,影响工作、生活者。(2) 桡侧三个半手指针刺痛觉减退,或感觉完全丧失者。(3) 大鱼际肌有萎缩,拇对掌肌力减弱或丧失者。(4) 电生理检查提示正中神经腕部卡压明显者。(5) 保守治疗无效者。2)手术方法:分开放性腕横韧带切断术与内窥镜下腕横韧带切断术二大类,应根据病情、病人要求及医生经验选择。
【临床表现】1.桡神经深支在前臂上1/3部损伤,拇指掌指和指间关节以及其他四指的掌指关节不能主动伸直,拇指桡侧外展障碍。2.桡神经在肱骨中下段损伤者,尚有垂腕、垂指、垂拇,肱桡肌瘫痪和手背桡侧感觉障碍,3.桡神经在肱骨桡神经沟以上损伤时,还因肱三头肌麻痹而致伸肘障碍,并在上臂和前臂出现部分感觉障碍。【诊断要点】1.上肢外伤、异常体位压迫或手术史;2.垂腕、垂拇、垂指畸形,高位损伤时尚有肱三头肌麻痹;3.桡神经的绝对感觉支配区通常为虎口背侧的一小块区域,有时在拇指背侧区域,其诊断意义不大。4.神经—肌电图检查:根据损伤程度不同,可出现各种异常的肌电图及神经电生理表现。【治疗原则】1.非手术治疗:包括理疗、康复训练、中医中药及给予神经营养药等治疗方法;2.手术治疗:神经手术治疗:同“腋神经损伤”。肱骨中段骨折常同时伴有桡神经损伤,如中段骨折处行切开复位内固定,可同时探查桡神经。功能重建手术:根据患者的病情选择相应的功能重建手术。
【临床表现】1.指神经损伤后,其相应的支配区域出现感觉障碍,Tinel征阳性。2.痛性神经瘤主要见于截指残端,呈灼性神经痛的表现。【诊断要点】1.手部外伤史;2.手指相应区域出现感觉障碍及Tinel征阳性;3.可有灼性神经痛的表现。【治疗原则】1.指神经断伤后均需行手术修复。手术时根据神经缺损状况采用神经直接缝合或神经移植。数年后修复,仍有恢复感觉的可能。2.残端痛性神经瘤的防治:在作手指残端处理时,为避免痛性神经瘤的产生,应注意将神经残端埋入血供丰富的软组织床内,并尽可能预防感染的发生。
【临床表现】1.感觉障碍:尺神经在腕部损伤时,尺侧手掌及1个半手指掌面感觉消失或减退;在前臂远侧1/3以上损伤时,因手背支累及而致尺侧手背及1个半手指背面感觉障碍;小指的感觉功能不会被邻近神经代偿,为尺神经绝对支配区。 2.运动障碍:除拇短展肌、拇指对掌肌、拇短屈肌浅头及第1、2蚓状肌外的所有手内肌均萎缩,环小指外观呈爪状(掌指关节过伸指间关节屈曲),此二指的指关节在掌指关节平伸时不能主动伸直。患者握力减弱、持物不稳、精细动作明显受损,手指夹力减弱或消失。偶尔这个部位尺神经损伤时,手内肌功能无明显受限,是为正中神经在前臂进入尺神经的交通支支配手内肌的缘故。尺神经在肘上发出尺侧腕屈肌及环小指屈指深肌肌支平面以上损伤时,还伴有尺侧腕屈肌及环小指屈指深肌的麻痹,由于无环小指屈指深肌的牵拉,爪形手反而不明显。3.特殊体征1)Froment征:正常拇、示指用力相捏时,由于手内肌的协同作用,拇指指间关节及掌指关节均呈微屈曲位。尺神经损伤后,拇短屈肌深头、拇收肌及第一背侧骨间肌萎缩致拇指掌指关节屈曲减弱,故拇示指用力相捏时,拇指呈掌指关节过伸、指间关节过屈,示指远侧指间关节过伸现象,此即为Froment征阳性。 2)Wartenberg征:小指不能内收即为阳性。 3)Fowler征:在爪形手畸形时,用手指压住近节指骨背侧使掌指关节平伸,若此时爪形手消失即为阳性,这说明伸指肌在掌指关节屈曲时可伸直指间关节,是行静止性手内肌功能重建术(Zancolli手术)的依据。【诊断要点】1.上肢外伤史;2.尺侧手部及1个半手指感觉障碍; 3.环小指爪形畸形,肘部损伤时尚有环小指屈指深肌及尺侧腕屈肌麻痹;4.Froment征、Wartenberg征、及Fowler征阳性;5.神经—肌电图检查:根据损伤程度不同,可出现各种异常的肌电图及神经电生理表现。【治疗原则】1.非手术治疗:包括理疗、康复训练、中医中药及给予神经营养药等治疗方法;2.手术治疗:神经手术治疗:同“腋神经损伤”。功能重建手术:根据患者的病情选择相应的功能重建手术。
【临床表现】正中神经在不同部位损伤,有其相应的症状与体征。1.感觉障碍:正中神经在腕部损伤时,桡侧3个半手指掌面及它们近侧指间关节远端背面出现感觉障碍,示指远端的感觉功能不会被邻近神经代偿,为正中神经的绝对支配区;在前臂远侧1/3以上损伤时,因掌皮支累及而致手掌桡侧感觉障碍。2、运动障碍:拇对掌受限,拇指处于手掌桡侧,不能掌侧外展以完成对掌及对指并存在大鱼际肌萎缩,称为“猿掌”。某些正中神经完全断伤者,拇指掌侧外展不完全消失甚至正常,为尺神经的变异支配(Riche-Cannieu变异)。若正中神经在肘以上受伤,除上述症状外,指浅屈肌、屈拇长肌及示指指深屈肌萎缩,致使拇示指主动屈曲障碍。此外尚有旋前圆肌、旋前方肌、桡侧屈腕肌、掌长肌的麻痹。前臂旋前功能出现障碍。【诊断要点】1.上肢外伤史;2.桡侧3个半手指感觉障碍;3.拇对掌功能障碍,若同时出现拇示指屈曲障碍,则表明损伤在前骨间神经分支平面以上;4.神经—肌电图检查:根据损伤程度不同,可出现各种异常的肌电图及神经电生理表现。【治疗原则】1.非手术治疗:包括理疗、康复训练、中医中药及给予神经营养药等治疗方法;2.手术治疗:神经手术治疗:同“腋神经损伤”。功能重建手术:根据患者的病情选择相应的功能重建手术。
【临床表现】1.肌皮神经损伤后患者肱二头肌及肱肌萎缩,屈肘功能障碍,但由于肱桡肌的代偿,患者仍能完成屈肘,此时应注意触诊肱二头肌肌腹有无收缩,以作鉴别。2.因前臂外侧皮神经的分布区域有交叉支配,故肌皮神经损伤的感觉障碍不明显。【诊断要点】1.肩部外伤史;2.屈肘功能障碍,检查发现肱二头肌萎缩,前臂处于旋后位时,屈肘功能障碍。3.神经—肌电图检查:根据损伤程度不同,可出现各种异常的肌电图及神经电生理表现。【治疗原则】1.非手术治疗:包括理疗、康复训练、神经营养药等。2.手术治疗:神经手术治疗:同“腋神经损伤”。功能重建手术:根据患者的病情选择相应的功能重建手术。