殷曙光医生的科普号

对于很多喜欢运动或跑步的人来说，在经过长时间运动后，经常会出现膝关节内侧疼痛的情况，也许你会疑惑，“不是说跑步膝疼痛都是在外侧吗？为啥我是内侧痛呢？”，也有些人会在就诊的时候跟我们说：“我为什么膝内侧疼痛？我的膝盖到底怎么了？”、“我是不是半月板受伤了？”、“我是不是内侧副韧带坏了？”、“每天膝盖疼的地方都换地，反正就这一片疼”。苏州市立医院康复医学科殷曙光如果你是膝关节内侧疼痛，很有可能是鹅足炎引起的，今天我们就来聊聊这个“鹅足”吧！提到“鹅足”可能很多人会想，鹅足是什么东西？难道不是吃的嘛？如果你这么想，那你一定是一个吃货。鹅足是由大腿内侧三条肌肉：缝匠肌(Satorius Muscle)、股薄肌(Gracilis Muscle) 和半腱肌(Semitendinosus muscle) 的共同肌腱附着胫骨处所组成，位置在膝前内侧下方的胫骨。而鹅足肌腱及胫骨之間有一滑囊，藉以提供润滑缓冲及减低压力的作用。从解剖上来看，膝盖内侧正好是上述三条肌腱的止点，相当于膝关节内侧的一个稳定装置，肌肉走形像鹅的爪子，故称“鹅足”，也叫鹅足肌腱。1.鹅足有什么作用？鹅足肌腱的主要作用是：屈曲膝关节，并且还具有内旋膝关节的作用，可以防止膝关节过度的旋转，防止膝关节过度的外翻。2.什么是鹅足炎？鹅足肌腱下面有一个软垫似的结构叫“滑囊”，通常出现疼痛要么是鹅足肌腱本身，要么是下面压着滑囊。这都属于“鹅足炎”的范畴。鹅足滑囊炎的症状与内侧半月板撕裂、退行性关节炎或骨关节炎类似，临床容易误诊，但MR诊断明确。 矢状位FS FSE PDWI图像，股薄肌肌腱周围高信号液体（细箭头）。3.鹅足炎有哪些症状？（1）膝关节前内侧疼痛，晨轻夜重，运动后加重，休息后减轻，重者静息时也疼痛。（2）膝关节活动受限，可有不同程度跛行，屈伸时、上下楼梯时尤为明显，疼痛加重。膝关节被动外翻、外旋时疼痛加剧（3）疼痛部位位于胫骨髁内下鹅足部, 局部会有明显压痛、肿胀，疼痛呈刺痛, 酸痛。4.什么情况会容易引发鹅足炎？鹅足肌腱经常进行持续击重复的运动而产生摩擦、压力，导致肌腱及滑囊发炎。 容易出现鹅足肌腱炎的人群包括：过度跑者、体重过大者、患有膝关节炎的人、患有膝外翻或扁平足的人，主要是因为过度使用，创伤或退化导致的。5.鹅足炎如何治疗？（1）药物治疗：外用非甾体类抗炎药，如扶他林、吲哚美辛等，鉴于口服药物的诸多副作用，建议外敷药优先选用。（2）物理因子治疗：比较常用的理疗方法有冲击波治疗、超声波、微波、激光、热磁疗、离子透入等。通过物理因子治疗来增加局部血液循环，促进炎症吸收，促进组织修补。其中冲击波疗法通过对组织进行重塑，对治疗“腱”性疼痛有良好的效果。（3）运动疗法：放松紧张的肌群，对膝关节周围肌群进行力量训练，加强髋周肌群的练习，增加整体运动的协调性。（4）针灸疗法：通过传统针灸疗法，刺激身体穴位经络，调节机体气血运行，放松肌肉，解除痉挛，促进机体功能恢复。（5）肌内效贴治疗：通过贴扎治疗，改善鹅足部位的组织应力，缓解疼痛，消除肿胀，促进软组织的修复。6.鹅足炎如何进行预防？（1）休息就是最好的治疗，在运动时要量力而行，如果遇到膝关节内侧疼痛，建议减少运动量，合理选择运动项目，比如爬山，长距离跑步等高强度运动，要理性的暂时回避。（2）注意调整跑步姿势，特别是跑步时膝关节内扣的朋友，调整为在跑步落地时，膝盖方向与脚尖一致。（3）运动前要充分热身和拉伸，做好准备活动。运动后要及时放松牵拉，充分放松肌肉。（4）跑步时可以使用肌内效贴来做支持保护。（5）平时运动的时候，也要注意适当增加膝关节、髋关节周围力量锻炼，强化膝关节稳定性和运动的协调性。

走路如同我们每天的吃饭睡觉一样，是生活中最平常的事情。不过有时候我们在小区里和道路上经常能见到一些“奇怪”的走路姿势，这些我们看似“异常”的姿势往往是身体代偿的结果，如果不能纠正时间久了会引发一些新的问题，下面我们一起来了解一下。1.偏瘫步态指一侧肢体正常，而另一侧肢体因各种疾病造成瘫痪所形成的步态。其典型特征为患侧膝关节因僵硬而于迈步相时活动范围减小，患侧足下垂内翻，为了将瘫痪侧下肢向前迈步，迈步相患侧代偿性骨盆上提、髋关节外展、外旋，摆动腿向前迈步时患腿常经外侧回旋向前，故又称回旋步态或划圈步态。2.跨阈步态由于踝部肌腱、肌肉驰缓，踝关节背屈不足，患足下垂，导致廓清障碍，行走时必须高抬下肢才能起步以防止足尖拖地，就像像跨越障碍物，多见于腓总神经损伤。3.剪刀步态由于髋关节内收肌痉挛，行走时迈步相下肢向前内侧迈出，双膝内侧常相互摩擦碰撞，交叉严重时步行困难，足尖着地，步态不稳，又称交叉步或剪刀步是痉挛型脑性瘫痪的典型步态。4.疼痛步态一侧下肢出现疼痛时，常呈现出疼痛步态，其特点为患侧站立相时间缩短，以尽量减少患肢负重，步幅变短。此外，患者常一手按住疼痛部位，另一上肢伸展。疼痛部位不同，表现可有些差异。髋关节疼痛者，患肢负重时同侧肩下降，躯干稍倾斜，患侧下肢外旋、屈曲位，尽量避免足跟击地。膝关节疼痛患者膝稍屈，以足趾着地行走。5.臀中肌步态一侧臀中肌无力时，不能有效的维持髋关节的侧向稳定性，髋关节向患侧凸，患者肩和腰出现代偿性侧弯，使重力线通过髋关节的外侧，依靠内收肌来保持侧方稳定。典型双侧臀中肌无力的步态特征：步行时上身左右交替摇摆，形如鸭子走路，故又称为鸭步。6.臀大肌步态臀大肌无力者，而关节后伸无力，足跟着地时常用力将胸部后仰，使重力线落在髋关节后方，以维持够关节被动伸展，站立中期时膝关节绷直，形成仰胸挺腰腹的臀大肌步态。这些异常的姿势出现是由于身体的神经、肌肉或者关节出现病理性的变化，如果经过系统的康复治疗和正确的步态训练很多异常的步行姿势都能从一定程度上得到改善。

“医生我的脚扭伤已经快半年了，现在还是疼。”“医生我是一年多前扭伤了脚踝，现在站得时间稍微长一点脚踝还是会疼。”近期在我们的康复门诊上来了好几位踝关节扭伤时间超过三个月还存在功能障碍的患者，踝关节扭伤很多人都觉得不是什么大问题，自己休息休息就好了，可以自行恢复，但是如果踝关节扭伤长时间不能恢复可能会发展成为慢性踝关节扭伤、踝关节不稳等比较严重的问题。针对这个问题，今天就和大家谈谈踝关节扭伤“这件小事”。踝关节是人体距离地面最近的负重关节，也就是说踝关节是全身负重最多的关节。踝关节扭伤是临床常见的疾病，是最高发的运动损伤，约占所有运动损伤的40%。在关节及韧带损伤中是发病率最高的疾病。踝关节的稳定性对于日常的活动和体育运动的正常进行起重要的作用。踝关节扭伤类型 内翻扭伤外翻扭伤高位踝扭伤在所有的踝关节扭伤案例中，踝关节内翻扭伤所占的比例最多，约占所有踝关节扭伤中的90%。日常生活中最常见的扭脚一般都属于踝关节内翻扭伤。造成这个结果的原因与我们踝关节的生理构造有很大的关系。踝关节由胫骨腓骨远端和距骨构成。由内外踝和胫骨后缘构成踝穴，距骨上面的鞍型关节面位于踝穴中。距骨的鞍型关节面前宽后窄，背伸时较宽处进入踝穴，跖屈时较窄部进入踝穴，所以踝关节在跖屈位稍松动，其解剖和生理特点决定踝关节在跖屈时比较容易发生内翻外翻扭伤。又因为踝关节外踝腓骨较长踝穴较深而内踝胫骨较短踝穴较浅，故踝关节更易发生内翻扭伤。长期以来很多人甚至是很多医务人员对踝关节扭伤的认知都太狭隘。大多数排除踝关节骨折的扭伤被诊断为距腓韧带的内翻扭伤，其实不然，即使伴有韧带撕裂伤也不太明显，事实上我们的踝关节外侧韧带是非常强壮的，所以外踝通常在顶端发生骨折。在踝关节内翻扭伤的时候即使超过外侧韧带本身的角度，对韧带也只产生微小损伤而是腓骨被往前扭伤而产生错位。踝关节扭伤的康复流程1.复位内翻扭伤如果没有合并骨折，应该在受伤后尽快让腓骨及跗骨复位。尽早地复位，让关节处于正确的位置可以减少急性期的渗出和炎性反应。适用于急性踝关节扭伤及慢性踝关节不稳伴随疼痛、活动障碍的患者。2.肌内效贴治疗2.1.肌内效贴贴扎治疗可以让复位的关节保持在原来的位置，有利于治疗效果的维持。2.2.通过改善淋巴循环的贴扎可以预防及治疗踝关节肿胀。2.3.肌内效贴的拉力和张力对本体感受器的刺激，是一种正确感觉的输入，有利于后期踝关节本体感觉的恢复。3.POLICE原则（48H内）P：Protect(保护)：避免踝关节再受伤，可用绷带加以保护OL：Optimal Loading（适当负重）：力学负荷能提高全面的反应以促进组织结构的改变。适当负重意味着用一种平衡的、递增的康复方案来取代休息，这种康复越早进行就恢复越早。I：Ice(冰敷)：让受伤部位温度降低，降低发炎反应和肌肉痉挛，每1—2小时冰敷1次，每次约5至10分钟，不定时翻开、检视，避免冻伤。C：Compression(加压)：使用弹性绷带紧包住脚踝，减轻肿胀。E：Elevation(抬高)：将脚抬高，高于心脏位置，增加静脉和淋巴回流，加快恢复速度。4.消肿、止痛4.1气压治疗4.2超声波治疗4.3低频脉冲电治疗4.4中频脉冲电治疗4.5药物治疗5.踝关节活动度恢复5.1生理运动（主动运动+被动运动）5.2附属运动（Maitland & MWM）6.本体感觉训练踝关节扭伤后可导致肌肉力量下降，踝关节韧带松弛甚至断裂，本体感受器损伤。目前研究认为本体感受器损伤,使感觉输入的反馈保护机制丧失作用,从而导致身体摇摆程度增大,对地面传导力的感觉作用降低，肌肉反应时间延长,最终影响到身体的平衡能力及容易发生反复踝关节扭伤。案例分享李女士，30岁，2016年10月家中不慎踝关节内翻扭伤，未做特殊处理，后自行恢复。1月后穿高跟鞋，小跑时再次扭伤，疼痛肿胀明显，进行针灸治疗数次，疼痛缓解不明显。曾就诊于中医科、骨科、运动医学科未有明显好转。踝关节MRI显示关节内少量积液，未有韧带及关节损伤。治疗：针灸、中药药浴、膏药、止痛药等。症状：外踝处疼痛；阴雨天冰刺感；久站及长时间步行外踝及外踝上无力感2019年7月就诊于我科康复门诊。查体 压痛：外踝压痛明显，跟骰关节压痛、跟腱处压痛ROM：踝关节背屈、跖屈、外翻AROM/PROM正常，内翻AROM30°外踝疼痛加剧MMT：背屈3级，其余正常VAS：5-6/10分，腓骨复位后1-2分康复治疗STEP11.远端胫腓关节复位2.附属运动（Maitland & MWM，距上、距下、跗横关节)3.生理运动(主动+抗阻）STEP2肌内效贴贴扎治疗STEP3超短波治疗STEP4本体感觉训练本体感觉训练经过两周共10次的治疗，患者的疼痛消失，可以慢跑，踝关节稳定性和肌肉力量都得到了明显的进步，每次治疗结束我们会给予患者针对性的家庭康复练习，让患者在家中练习，让患者的康复连续性得到更好保证。大部分轻度的踝关节扭伤不需要特殊的处理也能自我慢慢恢复，如果踝关节扭伤后很长时间都没有恢复需要引起警惕，最好到医院查明原因进行针对性的治疗。

近日，李女士因手臂无力、疼痛就诊于康复门诊。李女士主诉手臂用不出力，连家里的热水瓶都无法拎起，早晚洗漱的时候拧毛巾会出现手臂外侧疼痛并且用不出力，最近一段时间做家务的时候手臂伸直和弯曲都有点困难。康复专科查体发现李女士肱骨外上髁压痛，前臂伸肌抗阻实验阳性，前臂旋转抗阻实验阳性，伸肌腱局部轻度压痛，被诊断为肱骨外上髁炎，也就是我们俗称的“网球肘”。李女士听后很是不解，我一个家庭主妇也没做什么体育运动，更别说打网球了，怎么会得了“网球肘”呢。其实，打网球的人不一定会得网球肘，不打网球的人，也可能会患上网球肘。为了让更多的人能正确地认知这个疾病，下面小编就来跟大家聊一聊“网球肘”的前世今生。最早在19世纪的时候，有医生发现在打网球的选手中，尤其那时候还是草地网球比较多见，草地网球选手中经常会出现肘关节外侧一个比较固定的一个点的疼痛，很影响击球动作，这种病最后被总结出来叫做“网球肘”。现代医学的观点认为网球肘是肘关节外侧，前臂伸肌腱起点（肱骨外上髁）发炎导致疼痛。这种炎症在显微镜下的表现形式与细菌感染后的炎症很相似，但并不存在细菌感染，是一种“无菌性炎症”。导致肱骨外上髁发炎的原因主要是长期、反复、大阻力、大量伸肘运动和在抓握东西（如网球拍）时前臂伸肌肌腱收缩、紧张，过多使用这些肌肉会造成这些肌肉起点的肌腱变性、退化甚至撕裂，产生症状。因此，凡需反复用力活动肘部和腕部的职业和生活动作均可导致这种损伤，如网球、羽毛球、乒乓球运动员，钳工、厨师和家庭主妇等也容易得肱骨外上髁炎（网球肘）。通过询问李女士的生活习惯我们得知，李女士平时比较喜欢干净整洁，家里的地板一天要拖两次，平时买菜和外出购物经常会拎提重物，长期、反复、用力地使用前臂伸肌肌群，才导致她患上了网球肘。针对李女士的病情，通过系统的康复评估后我们制定了具体的康复治疗方案。1.中频脉冲电治疗通过中频电治疗中的消炎、镇痛处方降低患者的疼痛和激惹性，提高本体感觉和恢复肌肉力量。2.肘关节MWM（动态关节松动术）手法学的观点认为肱骨外上髁炎，虽然炎症局限但范围每个病人不尽相同，有的在肱骨外髁尖部，有的在肱骨外髁与桡骨头之间，大部分的患者会因为这种原因出现桡骨及外上髁间相对位置的变化（错位），通过肘关节MWM对桡骨头行前/后滑动同时进行外侧滑动，错位将得到矫正。此时患者做原本疼痛的动作时将不会再痛。3.肌内效贴贴扎治疗手法治疗结束后的肌内效贴贴扎固定，能够很好地延长治疗效果，让关节、肌肉处于放松、无痛的位置能更好地促进修复，无痛状态下进行日常生活，增加了患者的信心。4.居家康复训练治疗结束后我们会根据患者情况教导患者在家里做常规运动，为患者示范如何进行自我关节松动，这些运动是不会产生疼痛的，患者能够欣然接受。经过3次系统的康复治疗，李女士症状得到明显好转，日常生活不出现疼痛，只有拎重物时才偶有不适。我们也提醒李女士要改变一些生活习惯如用手拉车代替手拎重物，拖地、打扫卫生手不要过度用力握持清洁工具，尽量减少反复伸腕、伸肘的活动（如打麻将）。得了网球肘并不可怕，只要找到适合的治疗方法和改变一些“不良”生活动作，相信这种“无力感”将很快离你而去。参考文献：1.Mulligan , Brian R . (2003) . Manual Therapy NAGS , SNAGS , MWMS , etc. , 6th Edition , Plane View Services Ltd. , New Zealand .2.Dr.Deepak Kumar. (2015). Manual of Mulligan Concept. Capri institute of Manual Therapy .3.Ronald McRae .(2011). Clinical Orthopaedic Examination , 6th ,Elservier Pte Ltd .4.何成奇. 物理因子治疗技术. 北京：人民卫生出版社，2010 . 5.陈文华. 软组织贴扎技术临床应用精要. 上海浦江教育出版社，2012 .