廊坊中医院心脑电科科普号

患者女性，45岁，心慌气短来院检查。心电图特点：开始一段见快速匀齐的窄QRS速,在ST段上可以见到很明显的P波,频率在176次/分,,阵速的P在I、II、III、AVF导联直立，AVR倒置，阵速R-P和P-R固定，终止后见一比窦周期长的代偿间歇，阵速的P波均在QRS之后，而阵速终止最后一个QRS之后没有出现P波，长II导联倒数第3个P波提前，提前P在T波后，P形态也与窦P接近，后见比窦周期长的代偿，与前面的阵速代偿一样长，P形态也基本接近。I、avL导联ST段轻度下移。需要鉴别的有自律性房速，慢快AVNRT可能，顺传AVRT可能窦房交界折反性心动过速（SNRT），房内折反性心动过速(IART)可能以及房速慢径路传导。阵速中PP或RR间期整齐，终止时P消失，可以考虑为折返性心动过速的可能，后面的房性早搏的代偿间歇和阵速后的代偿间歇相同，考虑房速的可能性增大。是否符合右侧旁道心房开口位置接近窦房结附近的逆行P波？是否房速慢径路传导需电生理检查确诊。其他鉴别请参阅相关内容。诊断：窦性心律房性早搏房性心动过速(房内折返可能)伴P-R>T-R现象心电轴左偏逆钟向转位ST段下移

患者男性，67岁。以胸憋气短来院检查。既往有肺心病。本图患者平卧困难，干扰较大，但II导联不影响心律失常分析。【心电图诊断】窦性心律 肺型P波 非时相性房内差异传导 频发房早伴P-R>T-R现象(提示房室结双径路可能) 部分房早成对偶见未下传,部分呈三联律, 【心电图诊断依据及鉴别诊断】窦P如图红色箭头所 表示，黑色箭头为 房早 。,窦P电压在II、III、AVF超过0.25MV的标准，顶尖，符合肺型P诊断，是否右房大或者右房内传导阻滞，需要心彩鉴别。频繁见提前的房P波，除第3和第14个QRS前提前的P位置在T波顶端而且是连发外，其余发生的的房早均在ST段上T波前肢，发生T波顶端的位置房早均下传，发生在ST段上的P波大 部分部分下传,仅中间一个最长的R-R内的房早没有下传,其位置与其它ST段上下传的P波位置差不多.那么发生在ST段内的房性P正常情况下是不能下传心室的，处于心室的不应期内，都意外的下传了心室，意外传导现象需要考虑房室结双径或空隙传导现象有关系,空隙现象需要有较未下传的房早更晚以及者更早的下传房早来对比证明其空隙带的 存在,但是这里在ST段上下传和未下传的房早P发生的位置是差不多的,所以还是考虑慢径传导可能大.部分房早的窦性P波形态 振幅变低，考虑为 钟氏现象。【临床意义】:频发的房早多见于冠心、风心、肺心、心肌病、洋地黄过量、电解质紊乱等疾病,频率快的可引起明显不适甚至血流动力变化,需要药物以及积极原发病治疗.同时该心电图的房P波发生位置部分在ST段以及QRS后部,这两个位置是心房的易颤期,,提示患者发生心房颤动的可能性大.

患者男性,54岁。望大家积极参与，在分析过程中相互学习，相互切磋。对于分析的有道理、正确的会员，有积分及鲜花奖励 感谢各位朋友的参与，这份心电图很典型但不难诊断，大家对于室性并行心律都能做出准确的诊断，之所以提供给大家讨论，主要是知识点-并行心律的问题，以及长II导联QRS波的形态改变的解释问题。 室性并行心律诊断要点1.QRS波群呈宽大畸形，多提早出现，其配对时间明显不等；2.异位之间间距相等或成倍数关系；3.可形成室性融合波。上述三点特征改变本图都具备。 虽然心电图表现为室性早搏，但是并行心律中的室性早搏与普通室性早搏有所不同，在窦性心律的基础上，室性早搏按照自身的固有频率发出激动，不受窦性心律的影响，也就是所说的室性兴奋点存在保护机制。 室性融合波是室性并行心律的诊断依据之一；间位性室早是由于这次室性激动逆传不深，所以离这么近也没有产生完全性干扰；干扰性P-R延长也是间位性室早常见结果，主要是室早出现较迟，窦性激动来到时隐匿性逆传激动形成不应期已经过度到相对不应期，所以激动可以缓慢下传；室内差异传导与室早出现时间有关，造成长短周期现象所致。 另外值得注意的是室性并行心律的异位节律点多以早搏形式出现，习惯上称室性早搏，但也有表现为室性逸搏出现的，关键是看异位节律点出现的位置。临床上，室性早搏多数都为良性早搏，而室性并行心律的室性早搏都属于病理性的，这种说法记得在那本书上看到过。经过版主讨论，诊断如下（顺便附上我画的梯形图）：窦性心律,室性并行心律（频发室性早搏，室性融合波，间位性室性早搏）干扰性PR间期延长，室内差异性传导。不完全右束支阻滞T波低平

患者女性,16岁 以胸闷心悸前来就诊.11岁时患过心肌炎.望大家积极参与，在分析过程中相互学习，相互切磋。对于分析的有道理、正确的会员，有积分及鲜花奖励经斑竹讨论，一致认为诊断房性心动过速伴有传出阻滞。 第一次看到这份图，脑子里就闪现出肌袖性房性心律失常的概念，（肌袖性房性心律失常---大静脉包被有心房肌形成肌袖--心肌袖有电激动--主动、被动----传导至心房（袖-房接连束）---触发、驱动----各种房性心律失常）。心电图与动态心电图的很多特点常常可以提示此病的诊断，本图长RR间期中有四个快速的心房激动，最后一个P'P间期，频率达到300次每分，这段和肌袖性心房扑动及其相似，虽然心电图对于肌袖性房性心律失常诊断缺乏特异性，但是这种频发的和短阵的由连续3-8个扑动波组成且伴有连续的房室阻滞属于肌袖性心房扑动的特异性表现。本例P'形态先负后正，有别于肌袖性心房扑动的直立的F波。另外从年龄、病史也不支持，更主要的是缺乏电生理的支持。当时建议患者佩戴holter，遭到拒绝。 这份图形诊断房性心律失常应该没有问题，发帖的初衷希望更多的战友了解一下肌袖性房性心律失常的鉴别及诊断。 同意lizheling的诊断，（1 房性心动过速伴部分传出阻滞2 功能性二度房室传导阻滞3 ST-T改变）分析有理有据，心电图的讨论确实需要这样。也希望我们更多的网友参与到心电图的讨论之中，展示出自己的观点、论据。记得二十多年前刚刚接触心电图的时候，老师一直让我们描述心电图的特征然后根据特征思考心电图的诊断。这是很受锻炼的，现在心电图机越来越先进，心电图数据一目了然，自然养成了懒惰的思想。

早搏，临床上很常见，也是心律失常中最主要的部分，根据早搏异位起搏点的不同，临床上分为室上性早搏和室性早搏，室上性早搏又可分为窦性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早搏又可分为间位性室早，室性并行心律型，短联律间期型等。

看图学心电04心律失常总论爱爱医-trg（冬秋） 下载 (82.81 KB)2011-11-28 20:57常常听有人这样说，心电图属于辅助科室，诊断结果只是辅助临床，我不否定心电图的辅助地位，但是我们翻开实用内科学的循环系统中心律失常一章节，对于心律失常的诊断无一例外的离不开心电图，也就是说心电图在诊断心律失常方面，到目前为止，还没有更好的仪器可以代替它，心电图有着绝对的诊断价值，是任何仪器所不能代替的。对于心律失常的诊断，关键是我们要掌握心律失常都包括哪些，这样诊断的时候才能不至于丢三落四的，很多的情况下诊断的失误是因为我们头脑里没有这个诊断的概念，以至于诊断上出现明显的差错，我常常在会诊的时候，尤其基层医院拿过来的心电图报告，看到有很多心电图医师把预激综合症诊断为左室肥厚或心肌缺血，下面得两份图中分别是病人在我院检查的心电图，基层医院分别诊断为心肌梗死和ST-T异常，怀疑冠心病。 下载 (90.71 KB)2011-11-28 20:57 下载 (84.84 KB)2011-11-28 20:57这些问题的出现，我觉得关键在于头脑里没有预激综合症的概念，假如你知道预激综合症，并且懂得它的典型改变，那么在你看到由预激综合症引起的左室高电压和ST段下移的时候还把它诊断为左室肥厚吗？看到病理性Q波还坚持心肌梗死的诊断吗？我想不会的。这两份图我只是举一个例子说明，我们应该充分了解心电图所能诊断的病名。只有我们头脑里有这个概念存在，就不会出现漏诊或是张冠李戴的现象出现了。如下图所示，一个显示的是起搏点在心脏的多个部位都存在，另一个显示的是心脏激动在心肌中的传导路径。 下载 (130.27 KB)2011-11-28 20:57 下载 (77.99 KB)2011-11-28 20:57正常人之所以是窦性心律，是因为我们人为地把窦房结作为正常的起源点发放激动引起心脏的除极和复极，其实心脏内的各部分心肌都有起搏细胞存在，一旦遇到了合适的机会都有可能形成新的起搏点，只是心肌的特点就是按照起搏点的频率高的一方工作，正常状态下，窦房结的自主搏动频率能够达到每分钟60-100次的跳动能力，均高于其他部位的起搏点，因为心脏维持正常的窦房结心率就可以理解了。我们复习一下，各个级别的起搏点的自主频率，窦房结起搏点自主频率60-100次/分，心房起搏点自主频率50-70次/分，交界区起搏点自主频率40-60次/分，心室起搏点自主频率20-40次/分，就好像是部队的各级指挥部，窦房结就是总司令部，其他的分别属于军部、团部、营部、连部等等，一旦窦房结出现问题，比如病态窦房结综合症，当出现心脏停止跳动的时候，下一个起搏点心房或房室交界区就要成为替代起搏点，这些下级起搏点往往都是被动的替代上一级起搏点，在心电图上都是以逸搏或逸搏心律的方式出现，当超过本身的自主起搏频率的时候，称之为相应起搏点的过速，就好像窦房结一样，超过100次，我们称之为窦性心动过速，如果是房室交界区的起搏点超过60次，就可以成为交界性心动过速，但是这种心动过速应该为非阵发性交界性心动过速，有别于阵发性交界性心动过速（频率大于160次以上），又可以称为加速性交界性逸搏心律，属于被动的心律失常，很多的文献一直把非阵发性交界性心动过速归为主动性的心律失常，我一直表示怀疑，既然逸搏属于被动性的，加速性的逸搏心律也应该归为被动性的心律失常，这样更符合我们的记忆。这只是我的看法。下面我在心律失常分类的讲解中也是按照自己的考虑讲述的，如有不对或有争议的地方，希望给予斧正。当我们把窦房结看作是正常人的起搏点时候，那么窦房结以外的任何起搏点都属于异位的起搏点，常见的包括房性的起搏点、交界区的起搏点以及室性的起搏点。每一种起搏点的出现表现在心电图上会出现两个情况，一个是以主动的形式出现，另一个是以被动的形式出现，前者包括早搏、阵发性心动过速、颤动和扑动，后者表现为逸搏、逸搏心律以及加速性逸搏心律。下载 (26.96 KB)2011-11-28 20:57当起搏点为窦房结的时候，激动传导到心室的过程中，所涉及到的传导系统的任何一部分都可出现阻滞，从上到下可以见到窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞。在传导异常的这部分内容里还应包括传导路径的异常，典型的代表应该属于预激综合症。当起源点不是窦房结的时候，异位起搏点在下传或者上传的过程中也同样会出现传导的异常，包括传导延缓、传导阻滞等。这就是我们常说的复杂心律失常中所涉及的内容，最简单的代表就是房性早搏伴有室内差传，起源点是心房，在下传心室的过程中出现了束支阻滞。还包括：差异性传导(房性,房室交界性,室性)，时相性传导阻滞(3相,4相传导阻滞)，空隙现象,超常传导,魏登斯基现象，并行心律(房性,房室交界性,室性)，反复心律(房性,房室交界性,室性)，异位心律伴外出阻滞:异位-心房外出阻滞，房室交界性外出阻滞，异位-心室外出阻滞，这些在今后的发帖中陆续会提到一部分。其实看似非常繁杂的心律失常的各种病名，如果按照以下我们的比喻记忆是很容易记清楚的。心律失常就好像一个大树的树干，小树枝相当于心律失常中的各种心电图诊断的病名。我只是简单在纸上画了一幅草图，画得很差劲，意思就是想说明这棵大树起到的作用，下面有更详细的心电图病名以及分类，我会使用文字的方式表述。 下载 (43.31 KB)2011-11-28 20:57上图只是形象地表示一下，画得很难看，请谅解！ 下面是通过文字把心律失常分类，上文说过，是按照我的理解进行的分类，如有不妥之处请海涵。 下载 (69.91 KB)2011-11-28 20:58下载 (71.77 KB)2011-11-28 20:58 下载 (77.44 KB)2011-11-28 20:58 下载 (61.59 KB)2011-11-28 20:58以上就是心律失常的大致情况，在临床上存在着数不清的诊断名词，但是万变不离其宗，只要我们真正理解了心律失常，就能够举一反三，比如下表的束支阻滞，可以通过不同的组合，诊断出很多的名称来。心室内传导阻滞的分类与临床分型心室内阻滞单支阻滞右束支阻滞(RBBB)左束支阻滞(LBBB)左束支前分支阻滞(LAFB)左束支后分支阻滞(LPFB)左束支间隔分支阻滞(LSFB)不完全性室内阻滞双束支阻滞RBBB+LAFBRBBB+LPFBRBBB+LPFBRBBB+LSFB左束支双分支阻滞LAFB＋LPFBLAFB＋LSFBLPFB＋LSFB三分支阻滞RBBB＋LAFB＋LPFBRBBB＋LAFB＋LSFBRBBB＋LPFB＋LSFBLAFB＋LPFB＋LSFB（＝LBBB）四分支阻滞LAFB＋I或II度A—VBLPFB＋I或II度A—VBLSFB＋I或II度A—VBLAFB＋LPFB＋I或II度A—VBLAFB＋LSFB＋I或II度A—VBLPFB＋LSFB＋I或II度A—VBRBBB＋LAFB＋I或II度A—VBRBBB＋LPFB＋I或II度A—VBRBBB＋LSFB＋I或II度A—VBRBBB＋LAFB＋LPFB＋I或II度A—VBRBBB＋LAFB＋LSFB＋I或II度A—VBRBBB＋LPFB＋LSFB＋I或II度A—VBLAFB＋LPFB＋LSFB（＝LBBB）＋I或II度A—VBRBBB＋I或II度A—VB完全性阻滞QRS波宽大型完全性室内双束支阻滞（LBBB＋RBBB）末稍（浦肯野氏纤维）传导阻滞完全室内阻滞 对于起源点异常又伴有传导异常的心律失常多在心电图诊断中伴随着上述的诊断表示出来。其实心电图的诊断用于很多，很难全部叙述清楚，但是只要能够表达出诊断者想要表的意思即可。 下面的附图是我根据2009年心电图诊断术语整理出来的，费了半天的劲儿，刚好两页A4的纸，大家可以打印出来，放在办公桌上供参考。 下载 (217.24 KB)2011-11-28 21:06下载 (184.02 KB)2011-11-28 20:582011-11-28 20:58(128.95 KB)2011-11-28 20:58

看图学心电-03功能性T波异常的鉴别试断爱爱医-trg（冬秋） 下载 (292.36 KB)2011-11-20 20:29上图为窦性心律，胸导联可见逆钟向转位，T波在胸导联低平或浅倒置，属于不正常心电图，这类心电图在临床上非常多见，主要是表现为T波的低平和浅倒置，对于这样的心电图变化，很多同行认为属于冠心病供血不足，尤其基层医院更是多见。那么如何理解心电图上的T波低平倒置的情况呢？我觉得，作为心电图报告来说应该属于不正常心电图，但是临床上要诊断冠心病供血不足很不合适，现在更多的研究表明，出现这类T波改变有很多情况下和患者的情绪方面内分泌方面有很大的关系，经过反复心脏检查并没有发现器质性疾病的存在。所以临床上，我们常常利用一些辅助的试验对这类患者进行鉴别。这些试验尤其适用于广大的基层医院进行初步帅选。对于试验阳性的患者可以得到进一步检查确诊。在这方面本人做了很多的工作，结合以前发表的有关杂志文章向大家介绍一下有关功能性T波的鉴别试验方法供大家参考。至于目前无创的高费用的大型仪器的检查，本文并不涉及。关于功能性T波异常的命名 1962年Wasserburger等报告了一组无心脏病证据而有心电图T波异常患者，这类 T波改变与种族和情绪、精神异常密切相关，服用钾盐可使T波恢复正常。他们将这类T波改变称为 “功能性T波异常”。此外尚有诸如“T波的正常变异”、“非特异性ST-T异常”、“变异性非特异性T波异常”、“非病理性T波改变”、“良性T波改变”等类似的命名，这些命名虽代表了不同人群具有不同特点的T波异常， 但其共同点都是缺乏器质性心脏病的证据。我们将这些T波异常统称为功能性T波异常。功能性T波异常较常见，约占正常人群中的0.5～4.2％，且误诊率极高,故有必要对此种 T波异常进行深入研究。功能性T波异常的发生机制大多数原发性T波异常是因心室各部位心肌非同步复极所致，功能性 T波异常更是如此，但导致复极紊乱的确切机制尚不清楚，有以下几种可能：与植物神经功能紊乱有关的功能性T波异常交感神经兴奋性增强：包括直立性T波异常，因恐惧、焦虑、紧张等情绪因素所致的T波异常，β受体过敏综合征等。其发生机制可能主要因交感神经活性增高，血中去甲肾上腺素浓度与体液异常程度相关，而与β受体应答性的改变关系更为密切。心室某些区域缺乏交感刺激迷走神经紧张度增高与植物神经功能无关的T波异常：心肌细胞钾离子转移：身体结构正常变异：童稚型T波、两点半综合征、心尖现象此外，尚有人认为此类T波异常有病理意义，例如КаРпман等认为运动员巨T倒置可能是低血钾或儿茶酚胺过多的毒性作用， 使心脏发生非特异性坏死性损伤的结果。也有人认为健康青年人II,III,avF导联出现ST-T异常是因感染后心肌炎所致。功能性T波异常的诊断标准及分类凡在以R波为主的多个导联出现T波低平或倒置，但一般健康状态良好，能胜任较大强度的体力劳动，无器质性心脏病的典型症状及客观证据，亦可除外电解质紊乱及药物所致的T波异常者，再经相应的鉴别试验后，T波恢复正常者，则可诊断为功能性T波异常。功能性T波异常的分类根据功能性T波异常的病因分类正常变异：幼稚型T波、两点半综合征、心尖现象等。神经、精神性疾患所致的T波异常。心外因素所致的短暂T波异常。原因不明的T波异常。如可排除上述原因的“正常人”T波异常、运动员巨大T波倒置。根据T波异常与心率的关系又可分为3种类型：与正常或慢的心率相关的T波异常 当心率正常或缓慢时T波显现异常，而心率增加超过某个阈值时T波恢复正常。与快心率相关的T波异常 当心率快速时T波显现异常，心率减慢时T波恢复正常。与心率无关的T波异常 T波异常的出现与消失和心率无关。各种功能性T波异常的分类及鉴别诊断表见表1鉴别功能性T波异常的常用试验氯化钾试验试验原理： 增加血清钾离子浓度后，可加快心室动作电位时相3的速度，缩短动作电位时间，使心室复极趋于一致，从而消除心室因非同步复极而致的T波异常。试验方法： 10％氯化钾注射液40ml口服，服后30-60min可使T波正常化。适应证：与心率无关的T波异常，β受体过敏综合征，直立性T波异常，焦虑及各种精神紊乱所致的T波异常。临床应用体会： 氯化钾试验对多种类型功能性T波异常均有快速扭转作用，几乎无假阳性，对心率无影响，方法简便，可作为功能性T波异常的首选试验方法。国外资料一般用10g钾盐口服，为避免顿服大量钾盐造成室速、室颤和停搏的致命性副作用，我们将氯化钾用量减到4g，但其阳性率可能有所降低。当氯化钾试验阴性时，再做异丙肾试验或心得安试验有时会成阳性反应。异丙肾上腺素试验试验原理：Sparks等发现异丙肾具有β肾上腺素能刺激作用而影响心室复极， 此作用可被β 受体阻滞剂所阻断。Surawicz等的实验表明异丙肾能加速狗的心肌动作电位时相3， 使动作电位发生非均一性缩短，它对缺乏交感神经刺激的区域的动作电位缩短更明显，而使功能性T波正常化。试验方法： 异丙肾注射液1mg，加入5％葡萄糖注射液500ml，（每ml含异丙肾2vg）按6vg/min速度静脉滴注，一般4-6min可逆转T波异常。适应症：与心率无关的T波异常。临床评价：异丙肾是β受体激动剂，使心率加快，心肌耗氧量增加， 使冠心病患者缺血性心电图改变加重，有利于功能性T波异常与冠心病相鉴别。该试验可作为β受体过敏综合征的诱发试验。我们体会，凡无交感神经兴奋性增高的功能性T波异常均可用此试验使T波正常化。麦角胺试验试验原理：麦角胺有明显减慢心率作用，可扭转与快心率相关的T波异常。试验方法： 静脉注射酒石酸麦角胺0.5-1mg或双氢麦角胺0.25-1mg，阳性反应多发生在5-15min。注意：麦角胺能使冠状动脉收缩，而使冠心病患者T波异常加重，甚至诱发心绞痛，应慎用。心得安试验试验原理：从交感神经末稍释放的神经传递介质或给予外源性儿茶酚胺，必须与细胞膜上的相应α或β受体相结合，才能产生生物学效应。β受体过敏综合征的症状与T波异常是由于β体对激动剂过度敏感而致，β-阻滞剂可以增加迷走神经张力，降低拟交感神经的β受体兴奋性，缩短心肌复极时间，因此可以减少Q-Tc值，使异常 T波恢复正常 。心得安是最常用的β受体阻滞剂，通过静脉注入或口服心得安则可使此类患者的ST-T改变恢复正常。而冠心病的ST-T改变是由于长期慢性缺血而致， 一次量的心得安不会对这类T波异常产生立竿见影之效，所以心得安试验多呈阴性。试验方法：心得安注射液5mg加入5％葡萄糖液20ml缓慢静脉注射， 注射后5-10min 可使T波正常化， 也可将心得安片20-40mg顿服，一般在服后30-60min内出现阳性反应。 心得安试验可使β受体过敏综合征、与快心率相关的T波异常恢复正常。临床评价：绝大多数β受体过敏综合征在心率增快、心电图有ST-T改变时做心得安试验呈阳性反应。试验阴性者可做氯化钾试验，阳性者仍可诊断本症。器质性心脏病心得安试验多呈阴性，也有少数为阳性，可能因合并β 受体过敏所致。阿托品试验试验原理：阿托品类药物可降低迷走神经张力，又能增快心率，而使迷走神经紧张度过高引起的T波异常或 “与正常或慢的心率相关的T波异常”正常化。试验方法：阿托品注射液2mg静脉注射，注射后3-10min T波可直立。表1中使功能性T波异常转为正常的其他方法较简单，不需在此解释。氯化钾－心得安试验试验方法 使用10% 氯化钾注射液40ml+心得安30mg一次性经口顿服，服后在20、30、60、90、120分钟分别描记12导联心电图，结果分别经两名心电图医师诊断。阳性标准：在口服药物后2小时以内，原来心电图T波倒置或低平转为直立者为该试验阳性，未发生改变或改变不明显者为阴性。关于这个试验我们做的工作很多，曾属于河北医大资助项目并获奖，资料选取对照组:病例选择近 7年来门诊及住院病人中确诊的器质性心脏病患者 460例中具有 T波低平倒置的患者 100例 ,男性 43例 ,女性 57例 ,年龄在 45 ±14岁 ,其中冠心病 67例 ,心肌炎 12例 ,心肌病 6例 ,其他 15例。试验组:选取 300例具有功能性 T波患者 ,其中男性 124例 ,女性176例 ,年龄在 39 ±12岁 ,试验前均停用药物 2天以上 ,经过化验、彩超、X线等一系列检查未发现明显器质性异常。所有参与试验者临床上均有胸闷、心慌、气短、头昏等症状 ,参加试验前均作平卧 12导联心电图一份。上述两组均剔除预激综合征、束支阻滞、左心室肥大等继发性 ST- T改变的病例。结果分析对照组阳性率仅为 7% (7/100) ,试验组阳性率 93% (278/300)。两组比较相差非常显著 (P 等情况出现 ,本试验中未发现此类异常情况。因此提示我们在进行试验前 ,注意选择具有适应症的患者 ,对于西药过敏者应注意氯化钾的过敏反应 ,对支气管哮喘、心肺功能不全、低血压、心动过缓和房室传导阻滞、阿 -斯氏综合征等应列为禁忌 ,对心率在 75次 /分以下的患者尽量不要使用此试验 ,以防心动过缓引起突发事件 ,由于我们选取的病例严格 ,只出现 2例明显异常情况。结果提示试验阳性者 , 可以用于指导临床治疗 ,采用钾盐、β-受体阻滞剂治疗会产生良好的效果 ,可以把氯化钾 -心得安试验用作器质性 T波与功能性 T波的鉴别手段。本试验的特点方便快捷 ,尤其适用于基层医院对器质性 T波的筛选。对于阴性患者给予必要的其他检查。上述试验中的几个具体问题试验结果的判断阳性：异常的T波，试验后转为正常。弱阳性： 试验后T波较前明显改善，但未达到正常标准。凡弱阳性者改用另一种试验方法，均为弱阳性者按阳性判断，另一种试验阴性者则按阴性判断。阴性：试验前后T波无明显变化。试验方法的选择请参照表1，根据T波异常所分布的导联及临床特征，大体归类，选择相应试验方法。若T波异常原因不明，则可根据T波异常时的心率来选择试验方法。根据我们的经验，首先做氯化钾试验初选，心率快者加做心得安试验，如心率慢者加做阿托品试验或异丙肾试验。而更多的试验采用氯化钾-心得安实验一起做，可快速检出功能性T波改变。试验中应连续做心电监护功能性T波异常 试验时转为正常时间不等，且持续时间很短，有时瞬息即逝。一般氯化钾试验阳性表现仅几分钟，若按固定时间描记心电图常会遗漏部分阳性反应。功能性T波异常的诊断应多种试验参照判断每一例功能性T波异常都有各自不同的发病机制， 对各个试验的反应不一，不能仅凭某一种试验结果简单地下结论，有时需两种以上的试验综合全面分析，才能使 T波异常的诊断明朗化。（参见表2）表2附：（摘自网络）心尖现象又称孤立性负 综合征，见于瘦长型健康青年，属于心电图的正常变异，表现在体表心电图V4或/和V5导联出现孤立的T波倒置。心电图诊断在仰卧时，在体表心电图V4或/和V5导联出现孤立性 波倒置，令患者右侧卧位时，这些导联的T波又可转变为直立图 。 下载 (108.92 KB)2011-11-20 20:29上图 患者男，30岁，平素健康，无器质性心脏病，本图为体检心电图。图A：仰卧位时的6个胸前导联心电图，V4导联可见倒置T波。图B：右侧卧位时的胸前导联心电图，V4导联的T波由倒置变为正常直立。形成机制 目前认为心尖现象可能是心尖与胸壁之间存在压力的接点有关，特别当记录电极与胸壁接触过紧时，干扰了心肌复极顺序而引起T波倒置。而右侧卧位时因心脏下垂离开左侧胸壁，T波则转为直立。两点半综合征（摘自网络）两点半综合症 电轴+90度，II、III、aVF导联R波为主时，T波倒置，称二点半综合征。所谓两点半综合征是心电向量图上出现的一种QRS和T波电轴夹角的正常变异现象。由于其额面QRS波群的电轴指向+90度（相当钟表的长针），而T波的电轴指向-30度（相当钟表的两点半），这样的T-QRS波群就象钟表的两点半。 其心电图特点表现为：1）I导联RS相等。2）II、III、aVF导联的QRS波群主波方向向上，而T波倒置。3）氯化钾试验可以使T波变为直立。 个别健康人、正常瘦长体型的人也可见到此类表现。幼稚型T波（摘自网络）持续幼稚型T波，也称“幼年型T波”、“童稚型T波”或“单纯T波倒置综合征”，是一种正常的T波变异。V1-V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置，一般成年后转为直立。当正常成人同时有2个或2个以上的右胸导联T波倒置，其改变类似于正常儿童或青少年，则将这种心电图现象定义为持续幼稚型T波。参考文献：略附件中是相关论文电子版，提供参考。 下载 (145.24 KB)2011-11-20 20:29

看图学心电02爱爱医-trg（冬秋） 下载 (162.67 KB)2011-11-15 18:23电轴偏移在心电图诊断上必不可少，其重要性不言而喻，上面的三份图分别显示的是标准导联I、II、III，这三个导联也是常常用来描述电轴偏移的，目前，心电轴的测量方法有多种,如 爱氏三角法、六轴系统坐标法、振幅法、面积法及圆形系统测定法，下面介绍几种常见的方法供大家参考和理解。①查表法：利用Ⅰ、Ⅲ 导联QRS波群电压代数和查表，求出心电轴值。 下载 (377.25 KB)2011-11-15 18:23查表法也就是振幅法，是利用的I、III导联的振幅计算，然后再上述四个表格中查到电轴偏移的度数数据。举一个例子可以说明，假如I导联呈现qR型，q波得深度为-3mv，R波的高度为+13mv，那么I导联就可以确定了一个数+13+（-3）=10mv，III导联呈现rS型，r波的高度为+4mv，S波的深度为-12mv，那么III导联也可以确定一个数+4+（-12）=-8mv，我们利用六轴系统I导联和III导联的组成的坐标，分别按照各自导联轴的正侧和负侧找到相对应的点，画出垂直线，两条垂直线的交点与原点的连线。再测量与横轴的夹角，测出的度数就是电轴偏移的度数。 下载 (20.56 KB)2011-11-15 18:22值得一提的是，在计算振幅的时候，当QRS波形呈现多相波形的时候，应该把向上的和向下的分别计算出来，再代数和。例如，I导联呈现qRs型，向上的波形只有R波，向下的振幅有q和s波应该计算q+s的波幅，负负相加后再和R波的振幅代数和。根据剩余的振幅数据的正负在查表计算度数。②目测法：1.观看Ⅰ、Ⅲ 导联QRS波群主波方向。如果I、III导联的主波都是向上，说明电轴不偏，电轴在+30度--+90度之间；如果I主波向上、III导联的主波向下，说明电轴左偏，电轴在+30度---90度之间；如果I主波向下、III导联的主波向上，说明电轴右偏，电轴在+90度--+180度之间。另外还有一个特殊的情况就是如果I主波向下、III导联的主波向下，电轴属于极度右偏，电轴在+180度-- +270度之间，这种情况少见，常常叫做无人区电轴。在鉴别宽QRS心动过速的时候经常用到，对于宽QRS型心动过速，如果出现无人区电轴，应考虑室速。对于小，对于现在同步12导联心电图来说，室性早搏和房早伴室内差传的鉴别也有很好的鉴别作用，宽大畸形的QRS波群如果在三个标准导联中主波都向下在，则高度提示为室性早搏。 下载 (19.07 KB)2011-11-16 21:32目测法简单实用，但是误差较大，只能大概估计出电轴偏移的度数，或者说只能看出电轴左偏、右偏或者不偏。 下载 (162.61 KB)2011-11-15 18:22上图中，显示正常范围的部分电轴为+30度--+90度之间，按照我们所讲应该属于电轴不偏，正常范围应该包括一部分电轴轻、中度左偏，也就是正常人群中电轴偏移程度可以达到+90度---30度之间。2.观察六轴系统中QRS波群电压最大的导联，电压最大说明最大向量的投影在该导联最大，也就是和该导联应该是平行的关系。因为平行所以投影就最大。 下载 (37.16 KB)2011-11-15 18:22上图是经典的六轴系统，我们大家要分清楚实线和虚线的区别，实线代表该导联的正侧，虚线代表该导联的负侧，每条线的角度都是三十度，可以说这些度数都是特殊角度，临床上比较好记住。举个例子说明，比如I导联在六轴系统里是平行于左右的一条线，属于0度和+180度，如果在肢体导联中I导联的主波R波振幅最大，说明电轴接近0度，如果在肢体导联中I导联的主波S波振幅最大，说明电轴接近+180度；同样道理，如果avL导联主波R波最大，电轴应该是-30度，如果avL导联主波S波最大，电轴应该是+150度；如果avR导联的负向波S最大，那么电轴应该是+30度，其他情况对照六轴系统的实线和虚线可以试着观察一下这些特殊的电轴偏移。正常人的电轴往往不偏，所以在II导联上R波最大，也就是说如果II导联R波最大，说明电轴和II导联平行，为+60度。如果在avF导联R波最大，电轴应该接近+90度。所以大家可以举一反三，参看上面的六轴系统反复练习。久而久之对于电轴偏移的特殊度数值就会了如指掌。③面积法：通过测量I、III导联QRS波的净面积，根据QRS波的波幅，比如，I导联呈现qR型，那么把q波的的面积和R波的面积分别求出来，然后通过加减取得净面积。III导联呈现rS型，那么把r波的的面积和S波的面积分别求出来，然后通过加减取得净面积。利用查表法查出电轴偏移的度数。至于每个波的面积，利用三角形面积的方法 底×高÷2取得。这种方法测量的比较准确，比振幅法相对准确，比如遇到束支阻滞的病人心电图，振幅法就没有面积法准确，但是这种方法很费时费力，临床上一般不用，但是目前的12导联心电图机一般都有自动测量功能，对于电脑采取这种方法易如反掌。可以快速的准确的测量出P-R-T的电轴。④圆形系统测定法： 下载 (247.02 KB)2011-11-15 18:22 下载 (147.49 KB)2011-11-15 18:23应用本圆形图可以使用标准导联和加压单极肢体导联的面积或振幅值来测量额面的平均心电轴，个人感觉并不是一个好方法，我总觉得眼花缭乱的，自己从来不使用。大家可以根据自己的喜好应用，毕竟相关介绍中说很简便。具体使用方法可以参看相关文献，这里不多介绍。下面介绍的是本人在实际工作中经常使用的一种方法。发表在2007年《心脏杂志》第19卷第三期上。我们知道，心脏在激动过程中，产生众多瞬时电动力。它具有一定的方向、电量称为瞬时向量，无数个瞬时向量的总和称为综合向量。通常所说的心脏平均心电轴就是心室除极过程中QRS综合向量在额面的投影或方向。即该向量与I导联正电段所成的夹角，简称为心电轴，一般正常心电轴在0度－90度的范围。因I近0度，III近90度，所以可由I导联及III导联主波的方向（实测电轴角度）即正向或负向的变化中可知心电轴概略的角度。此即上述目测电轴法的原理。 由于需要查表、测量，方法烦琐，工作中往往需要一些辅助工具，实际极少应用，作为临床医生需要简便且不需要辅助工具就能快速读出电轴度数的方法。传统的目测法只能粗略估计，不能判断具体度数，但在某些心脏疾病中，如心室肥厚、束支传导阻滞、冠心病、肺心病、心肌炎、心肌梗死、预激综合征、右位心和某些先心病等，心电轴却是一个具有重要诊断价值的指标。显然,单纯判断出电轴左偏或右偏是不能满足临床需要的,尤其是诊断左前分支阻滞,左后分支阻滞等要求较为确切的心电轴偏移度数。在长期临床工作中 探索出一种利用心电图纸目测法， 既简便快捷又准确，不需要其他辅助工具，误差仅在正负3度。临床上，常常只用到电轴左偏和电轴右偏，因此首先确定电轴是否偏移，采用的是传统的目测法，如果Ⅰ与Ⅲ导联的QRS主波均向上则电轴为不偏；如果Ⅰ导联主波向下、Ⅲ导联主波向上，则为电轴右偏，即“针锋相对”；如果Ⅰ导联主波向上、Ⅲ导联主波向下，则为电轴左偏，即“背道而驰”。然后根据三角定律的原理掌握心电轴的特殊角度，进一步测算心电轴特殊度数，在这个基础上，我们可以继续找出下列规律： 下载 (14.48 KB)2011-11-15 18:23上图是心电轴的特殊度数。这和上面我们所讲的六轴系统的实线和虚线是一致的。一般规律是以I导联值（CQRS波的代数和）与III导联（CQRS波的代数和）的比值为基础。如上图所示，I导联为正值，III导联为负值，则电轴偏左，如正负值之差为0（+I＝-III），则为-30度，比如I导联+3，III导联-3则为-30度，如I导联为正值，III导联为负值，并且+I＝-1/2 III，则电轴偏左为-60度，（比如I导联+3，III导联-6则为-60度），因此其III导联负值增加了1倍，则电轴左偏增加了-30度，如果按比例推算III导联负向振幅每增加0.1倍就应该左偏加大-3度，还是具体列举一些例子说明，如I导联+3，III导联-3.3，III导联比I导联多增加了0.1倍，则电轴左偏为-30+（-3）＝-33度。如果I导联+3，III导联-3.9，III导联比I导联多增加了0.3倍，则电轴左偏为-39度。同理，如果III导联为正，I导联为负，I导联为负值时则电轴右偏，如果两导联正负之差为0时（-I＝III），则为+150度，例如I导联为-1/2 III导联时，则为+120度，如果I导联为III导联负2倍时，则为+180度，如果按比例推算III导联负向振幅每增加0.1倍就应该右偏-3度，如I导联-3，III导联+3.3，III导联比I导联增加了0.1倍，则为+150+（-3）＝+147度。如果I导联-3，III导联+3.9，III导联比I导联增加了0.3倍，则也为+141度。简言之，电轴目测法是根据I导联的QRS综合波及III导联的QRS综合波在额面的投影的向量角为基础的。临床上多见于电轴左偏，电轴右偏相对较少，一般电轴右偏120度以上，多为器质性心脏病引起。下面是快速目测电轴法的举例说明。快速目测电轴法举例电轴左偏电轴右偏I倍数III度数I倍数III度数+6.0-1.0-3.00-6.0-1.0+3.0+180+5.7-0.9-3.0-3-5.7-0.9+3.0+177+5.4-0.8-3.0-6-5.4-0.8+3.0+174+5.1-0.7-3.0-9-5.1-0.7+3.0+171+4.8-0.6-3.0-12-4.8-0.6+3.0+168+4.5-0.5-3.0-15-4.5-0.5+3.0+165+4.2-0.4-3.0-18-4.2-0.4+3.0+162+3.9-0.3-3.0-21-3.9-0.3+3.0+159+3.6-0.2-3.0-24-3.6-0.2+3.0+156+3.3-0.1-3.0-27-3.3-0.1+3.0+153+3.0-3.0-30-3.0+3.0+150+3.00.1-3.3-33-3.00.1+3.3+147+3.00.2-3.6-36-3.00.2+3.6+144+3.00.3-3.9-39-3.00.3+3.9+141+3.00.4-4.2-42-3.00.4+4.2+138+3.00.5-4.5-45-3.00.5+4.5+135+3.00.6-4.8-48-3.00.6+4.8+132+3.00.7-5.1-51-3.00.7+5.1+129+3.00.8-5.4-54-3.00.8+5.4+126+3.00.9-5.7-57-3.00.9+5.7+123+3.01.0-6.0-60-3.01.0+6.0+120+3.01.1-6.3-63-3.01.1+6.3+117+3.01.2-6.6-66-3.01.2+6.6+114+3.01.3-6.9-69-3.01.3+6.9+111+3.01.4-7.2-72-3.01.4+7.2+108+3.01.5-7.5-75-3.01.5+7.5+105+3.01.6-7.8-78-3.01.6+7.8+102+3.01.7-8.1-81-3.01.7+8.1+99+3.01.8-8.4-84-3.01.8+8.4+96+3.01.9-8.7-87-3.01.9+8.7+93+3.0-90-3.0+90至于测量心电轴的临床意义以及影响因素请查看相关的专著。测量电轴偏移的临床意义主要是：1.心电轴右偏见于右心室肥大，左后分支阻滞。2.心电轴左偏见于左心室肥大，左前分支阻滞。 影响心电轴偏移的生理因素： 1. 横位心：心电轴左偏(肥胖、妊娠、腹水等)。2. 垂位心：心电轴右偏(瘦长型、婴儿)。六轴系统.JPG (50.19 KB) 下载次数:02011-11-15 18:23 文中第一份图就出现错误，多亏山羊老师及时提醒，现已经改正，如下图。再次感谢山羊老师的指正！ 下载 (162.28 KB)2011-11-18 20:12

首先让我们看同一个病人的两份心电图，第一份图是学生为患者检查心电图的时候错把左上肢的电极和右上肢互换了，第二份图是经过把两上肢电极重新互换过来描记的心电图。 下载 (205.3 KB)2011-11-5 09:42 下载 (208.93 KB)2011-11-5 09:45 001-1图中我们可以清楚的看到， I导联出现P波倒置，avR导联P波直立，并且QRS主波方向出现向下。和我们常见的窦性心律不一样，窦性心律的诊断标准就是P波在I、II、avF以及V5、V6直立，在avR导联必须倒置。通过两份图的对比，我们发现II导联和III导联互换，avR和avL互换，而I导联的形态发生倒置但P-QRS-T的振幅却没有改变，avF导联以及V1-V6导联心电图都没有发生任何改变。 下载 (79.27 KB)2011-11-5 09:47那么我们看一下左右手反接以后心电图到底是如何改变的。先复习一下心电图导联的知识。 心电图创建100多年来，在长期临床心电图实践中，形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系(lead system)，称为常用12导联体系。也就是我们目前医院门诊使用的静态12导联心电图，它包括12个导联，这12个心电图导联有着明显的不同，其机理需要我们弄清楚，要了解以下12个字：标准 双极 加压 单极 肢导 胸导。 1.标准 双极 肢导 联包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。 2.加压 单极 肢导 联包括avR、avL、avF。 3. 单极 胸导 联包括V1、V2、V3、V4、V5、V6。下图为双极导联，仔细看图所示 下载 (111.67 KB)2011-11-5 09:531. 定义：将两个电极置于人体两肢体上的导联。2. 连接方法： Ⅰ导联：左上肢接正极，右上肢接负极; Ⅱ导联：左下肢接正极，右上肢接负极; Ⅲ导联：左下肢接正极，左上肢接负极。 下载 (22.97 KB)2011-11-5 09:533. 特点：(1).综合反映两肢体间的电位变化。(2).Ⅱ导联是测量基本间期的导联。(3).利用Ⅰ、Ⅲ导联电压代数和测定心电轴。下图为加压单极肢体导联，仔细看图所示 下载 (98.87 KB)2011-11-5 09:531.连接方法： avR导联：右上肢接正极 ，中心电端（由左上肢、左下肢构成）接负极。avL导联：左上肢接正极 ，中心电端（由右上肢、左下肢构成）接负极。avF导联：左下肢接正极 ，中心电端（由右上肢、左上肢构成）接负极。2.特点：（1）探查局部心肌电位改变。（2）avR导联是心律诊断的关键导联。下图为单极胸导联，仔细看图所示 下载 (31.64 KB)2011-11-5 09:531.连接方法： 中心电端（由左上肢、左下肢、右上肢构成）与心电图机的负极相连，探查电极接于心电图机的正极，探查电极安放在心前区不同的位置，即胸导联。2.特点：( 1 )因距心脏近，因此电压较高。( 2 )决定心脏的钟向转位。这里需要我们学习理解什么是单极和双极，什么是加压和没有加压，什么是肢体导联和胸导联，以及什么是标准。单极和双极：任何一个电路都需要有两个电极，正极和负极，我们举一个例子可以很好的说明这几个问题，假如左手的电极测得的电压是+3mv，右手的电压测量的电压是-5mv，那么它们之间的电位差就是+3-（-5）=+8mv，这就是I导联的电压，两个电极分别是+3mv和-5mv，都存在自己的电压，这样的导联连接就是属于双极导联，爱爱医001-1心电图中I导联P-QRS-T出现倒置，其实就是电压测量变成了-5-（+3）=-8mv，振幅的绝对值没有发生改变，只是方向发生改变而已。如果不理解，我们再看单极导联，比如测量avR导联的电压，是把正极电极（又叫探查电极）放在右手可以测的电压，比如说是-3mv，那么还有一个负极放在那里呢？这个负极是放在一个0电位的地方，也就是我们常说的中心电端。探查电极测出的电压与0电位的差就是-3-0=-3mv，这样的连接导联就是单极导联，可以这样理解，任何两个点都有自己的电压，这样的属于双极导联，而其中一个点有电压，另一个点一定为0mv，这样的属于单极导联。 再看加压和不加压，也就是中心电端这个0电位是如何产生的。中心电端定义：将肢体导联三个电极（右手、左手、 左脚)各串一个5000 电阻 ， 然后将三者连接起来，构成 “无干电极” 或称中心电端。在上初中的时候大家都做过一个关于滑动变阻器的物理实验，随着滑动变阻器的滑动，电阻变得越来越大，电路中的小灯泡由亮变暗最后熄灭，那是因为电阻越来越大，电压越来越小，那个实验的电压采用的是福特级别，而我们人体的心电图的电压属于mv级别，可以想象，每个电极加上5000电阻以后，对于毫伏级别的心电信号来说几乎就成为0mv，那么三个电极分别加上5000电阻连接在一起后，同样电压为0mv，这一个0mv的点就成为中心电端，每一个探查电极作为正极，然后负极连在中心电端上就构成了某个导联。这样的导联就是单极导联。由右手、左手、 左脚这三个电极作为探查电极构成的导联分别为vR、vL、vF，属于单极导联，目前我们临床上使用的是avR、avL、avF就是经过加压的导联，当以右手为探查电极的时候，把构成中心电端的三个电极中去掉其中的右手这个电极，只剩下左侧的上下肢（也就是说有三个电极变成另外两个电极）构成中心电端，这样就变成了加压电极导联avR。其他的avL和avF同样道理中心电端都变成另外两个电极构成0电位。而胸导联的六个导联就不是加压单极，因此它们得中心电端都是右手、左手、 左脚这三个电极构成的。明白了上述道理不难理解什么是肢体导联，什么是胸导联了，六个肢体导联是通过右手、左手、 左脚这三个电极（当然右脚的电极为无干电极，不参与导联连接）描记出来的心电图，没有胸前吸球的参与。而六个胸导联是由六个胸前吸球作为探查电极参与，也还需要右手、左、左脚这三个电极参与中心电端的。在实际工作中，还有一部分单极导联，比较常用的是V7-V9，V3R-V6R。这些和胸导联V1-V6属于同一类型的导联。只要按照红黄绿黑四个肢体电极顺序放置在身体的四肢，通过心电图机内部的规范设置就可以描记出我们需要的导联了，不需要我们一个一个地按照上述讲解中去连接每一个电极。单极导联的优越性就在于它能够描记出探查电极下面的那部分心肌的电活动。举个例子，比如，avR对应的是心脏的右侧，可以反映右室壁的电活动，avL对应心脏的左侧偏上，反映的是心脏的高侧壁的电活动，avF对应心脏的下面，反应的就是下壁的电活动，V1-V6依次对应心脏的室间隔-侧壁的电活动，V3R-V6R对应的事右室壁电活动。至于标准双极肢导中的标准是什么意思，记得曾经看过一本书，说是这个“标准”是指最早应用于临床的导联，所以称之为“标准”，用现代电生理观点看，似乎爱氏三角的倒三角形并不成立，临床心电杂志封面上的三角才应该是标准的I、II、III导联的关系，是一个向右侧倾斜的倒三角形。根据上述的理解，我们思考几个问题一．如果我们只做II导联，应该如何简单连接电极？因为I、II、III导联属于双极导联，双极导联的特点就是在身体的任何两点放置两个电极就可以描记出心电图，不需要中心电端的参与，所以如果只做II导联，只需要在左下肢接正极，右上肢接负极就可以了。二．如果我们只做avR导联，应该如何简单连接电极？因为avR、avL、avF导联属于单极导联，单极导联的特点就是必须有一个探查电极放在正极，另一个电极放在中心电端作为负极才可以描记出心电图，必须需要中心电端的参与，所以如果只做avR导联，只需要在右上肢接正极作为探查电极，左上肢、左下肢接负极就可以了，其中左上肢、左下肢是负责构成加压的中心电端的。三．如果我们只做V1导联，应该如何简单连接电极？因为V1-V6导联属于单极导联，单极导联的特点就是必须有一个探查电极放在正极，另一个电极放在中心电端作为负极才可以描记出心电图，而这个中心电端是不加压的，需要右手、左手、 左脚这三个电极的参与，所以如果只做V1导联，只需要在胸骨右缘第四肋间放置一个电极接正极作为探查电极，右手、左手、 左脚这三个电极构成中心电端接负极就可以了，其中右手、左手、 左脚这三个电极是负责构成不加压中心电端的。大家想一下，这三个电极的顺序是否可以任意放置？回答是可以的，这三个电极只是参与构成中心电端，与顺序没有关系。通过上面介绍的心电图导联知识，现在我们看看开始的第一份左右手反接的心电图，I导联之所以出现QRS波振幅倒置，是因为从正常情况下的左手电压减去右手电压变成了右手电压减去左手电压，就是我们上面讲到的-3-（+5）=-8mv了。II导联应该是左下肢电压减去右上肢电压，因为左右手反接的缘故，其实II导联描记出来的心电图变成了左下肢电压减去左上肢电压，而这正是III导联的电压，相反，当描记III导联的时候，却变成了左下肢电压减去右上肢的电压，所以左右手反接产生的心电图是II和III互换。当我们描记avR导联的时候应该是右上肢是探查电极，左侧上下肢作为加压的中心电端为负极，因为左右手反接把左手的电极放在了右上肢上，其实avR描记的却是avL导联，而描记的avL导联正好也是错放的右上肢电极，变成了avR，因此产生的心电图是avL和avR互换。avF导联之所以没有变化，是因为左下肢的探查电极avF没有变，左右手电极只是作为加压的中心电端参与其中，反接和不反接 对于中心电端而言没有任何变化，都是以0电位的形式参与avF导联的负极。至于V1-V6就更好解释了，胸导联是单极胸导联，每一个电极都是作为探查电极作为正极，另一个负极就是左右手和左下肢电极共同组成的不加压的中心电端。不光是左右手反接不影响胸导联，就是三个肢体导联随便连接也不会对胸导联产生任何的影响，因为它们只是作为中心电端的负极参与连接的。这一节当中的重点就是要理解左右手反接的心电图改变，如果不理解这些，非常容易出笑话，记得二十年前，某病房一个当时还年轻的医生曾经出现过一个这样的病例，因为左右手反接检测出的心电图，当成了高侧壁心肌梗死而写入病历中，因为病人其他的原因，在病例讨论的时候才发现的。这种错误其实是很低级的，只要我们能够仔细认真些，都应该能够及时发现，马上重新检查即可。关键是看I导联的P-QRS-T的形态，正常人几乎看不到倒置的P波，当发现I导联P波倒置的时候，一定要观察是否为左右手反接存在，如果没有，接下来就应该考虑病人有无镜像性右位心。接下来让我们看看镜像性右位心和左右手反接有什么异同点。请看下面的三份心电图：001-3是正常连接，001-4是左右手反接以及胸导联改为右胸描记，顺序为V2、V1、V3R、V4R、V5R、V6R。001-3 下载 (395.35 KB)2011-11-5 09:53001-4 下载 (369.43 KB)2011-11-5 09:53001-5 下载 (136.16 KB)2011-11-5 09:53001-3图中可见有一室性早搏，在肢体导联上看，I导联的P-QRS明显的向下，T波相对的不明显，avL导联的图形很像正常avR导联的图形，根据这个现象，我们可以怀疑该患者心电图是否存在左右手反接，按照我们上面学到的知识，左右手反接对于胸导联不会产生影响，而本例胸导联却出现明显的左胸导联V4-V6的低电压，并且均呈现rs型，而右胸导联V1-V3电压倒是相对高一点，越是倾向于V1导联，r波越高，为什么会产生这样的现象呢？001-4图中把左右手电极故意反接，把胸导联电极依次放在右侧，再看I导联的P-QRS明显的改变为正向，很像我们平时见到的I导联图形，再看胸导联，（右位心校正方法改变导联连接:①左、右手反接;②V1～V6电极依次放在V2、V1、V3R～V6R位置,描记心电图），从V1-V6出现了正常的R波递增和S波递减的情况。爱爱医001-5是当时拍摄的X线片，提示心脏为右位心。 下载 (44.64 KB)2011-11-5 09:53 下载 (23.82 KB)2011-11-5 09:53 下载 (124.55 KB)2011-11-5 09:53通过镜像性右位心心电图和左右手反接心电图比较，我们可以发现，如果不观察胸导联的话，单从肢体导联上来看，是很难分出是左右手反接还是镜像性右位心造成的，如果当时操作的时候发现这种现象，我们可以通过重新描记心电图来区分，但是如果已经是操作完成后的心电图，那么就要通过所学的知识进行区分了。正常人的心脏位于左侧胸腔，心尖的位置向着左侧L和F，而心底部正好对着右侧R，描记心电图的时候，胸导联V1-V6分别放在左侧的相应部位，而V4非常接近心尖的地方，因此正常的情况下，胸导联的QRS波呈现规律的R波递增和S波的递减现象，在V4导联往往出现最高的R波。镜像性右位心的患者心脏位于胸腔的右侧，下图B是镜像性右位心的解剖示意图，明显区别于心脏右移，心脏右移不会改变心脏的解剖部位，而镜像性右位心改变了解剖部位，心脏的四个腔分别发生变化，具体的情况请看下图可以帮助理解。心尖指向右侧R，位于V4R水平，而心底则指向了左侧L，正常情况下连接的胸导联V1-V6已经远离了胸壁下方的心脏位置，因此所描记出的心电图波峰很小，尤其是V4-V6更为明显，V1相对距离右侧的心脏距离近些，QRS波电压因此在V1-V6中往往是最大的。我们再看肢体导联为什么和左右手反接类似的原因。正常情况下，心脏在左侧，心底指向右侧导联avR，左右手反接的时候，相当于人为地把心底部指向了avL，镜像性右位心的情况下，心底部指向的是avL，两种情况avF电极并没有改变，只是左右手电极的改变而已。归纳起来这两种情况就好像是一种是左右手电极互换，而另一种相当于左右手电极不动而互换心脏的左右位置，因此产生相同的肢体导联心电图改变就很容易理解了。反映到胸导联就会出现明显的改变。 下载 (67.89 KB)2011-11-5 09:53心脏右位心临床常见于心脏右移、镜像右位心和右旋心,三者心脏虽均位于胸腔右侧,但解剖改变不同,心电图表现不同，心电图对于镜像性右位心有特异性的诊断。通过分析Ⅰ导联P-QRS-T波和V1～V6导联QRS波群特征,可初步明确是否镜像右位心。心电图是一种常用、简便的镜像性右位心检查方法,但在诊断时也必须结合临床综合分析。

目前,心电轴的测量方法有多种,如 爱氏三角法、六轴系统坐标法、振幅法、面积法及圆形系统测定法,由于工作中常需要辅助工具,实际极少应用,作为临床医生需要简便且不用辅助工具就能快速读出电轴度数的方法,传统的目测法只能粗略估计,不能判断具体度数,我们利用心电图纸目测法,简便快捷,不需要辅助工具,误差仅在±3度。临床上,常用电轴左偏和右偏,首先确定电轴是否偏移,采用传统的目测法,如果Ⅰ主波向下、Ⅲ主波向上,则右偏,即“针锋相对”；如果Ⅰ主波向上、Ⅲ主波向下,则左偏,即“背道而驰”；如果QRS主波均向上为不偏；。然后根据三角定律的原理继续找出下列规律：一般是以I代数和与III代数和的比值为基础。I为正值,III为负值,则电轴偏左,如正负值之差为0（+I＝-III）,则为-30度,比如I+3,III-3则为-30度,如I为正值,III为负值,并且+I＝-1/2III,则电轴偏左为-60度,比如I+3,III-6则为-60度,因此，III负值增加了一倍,则电轴左偏增加了-30度,如果按比例推算III负向振幅每增加0.1倍左偏应加大-3度,例如I+3,III-3.3,III比I多增加了0.1倍,则电轴左偏为-30+（-3）＝-33度。如果I+3,III-3.9,III比I多增加了0.3倍,则电轴左偏为-39度。同理,如果III为正,I为负,I为负值时则电轴右偏,如果两导联 正负之差为0时（-I＝III）,则为+150度,例如I为-1/2 III时,则为+120度,如果I为III负2倍时,则为+180度,如果按比例推算III 负向振幅每增加0.1倍右偏应加大-3度,如I-3,III+3.3,III比I 增加了0.1倍,则为+150+（-3）＝+147度。如果I-3,III+3.9,III比I增加了0.3倍,则也为+141度。简言之,电轴目测法是根据I的QRS综合波及III的QRS综合波在额面的投影的向量角为基础的。