浙江省人民医院心血管内科科普号

素未谋面的病友们：您们好，假如不知道怎么介绍雷荣土医生，不知道雷荣土医生能看什么病的，那么就记住下面四句顺口溜6789，告诉有需要的求助者：6主攻临床心理，7强项心血管内科，8杂项不介入不手术，9特色心脏神经官能症。门诊时间：每周六上午，每周一下午专家门诊，每周的周一周二上午普通门诊。就诊地址：杭州市西湖区转塘街道望江山路1号浙江省人民医院望江山院区门急诊，专家门诊137，134诊室，普通门诊132诊室。线上就诊复诊宗旨：看病足不出户，开药快递到家。详情线下面诊后告知。雷荣土医生希望能帮助更多有需要者。该寄语欢迎大家转发朋友圈。

亲朋好友聚会时，香喷喷的肘子或米粉肉摆在餐桌上。我们面对这油腻腻的一块肥肉时，我们是吃还是不吃呢？这样的一块肥肉吃下后，会对我们的心血管产生什么样的影响呢？ 肥肉，主要是脂肪。吃下后，我们的血脂会升高。血脂在血液循环中以脂蛋白的形式转运。根据脂质的含量、超速离心密度、电泳速度以及表面的载脂蛋白的不同，可将脂蛋白分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白及高密度脂蛋白等。引起心血管发生病理改变的主要是极低密度脂蛋白，尤其是极低密度脂蛋白亚型中的小颗粒致密低密度脂蛋白。过高的血脂，可以改变血液的成分和流速，对我们的心血管系统产生一系列的病理变化。 一、高血脂可以直接引起血管内皮细胞的功能障碍及血管内皮细胞的通透性增加 进入血管壁的脂滴会激活单核/巨噬细胞吞噬系统，巨噬细胞吞噬脂滴后，会变成圆形、体积较大、透明像泡沫一样的细胞，称之为泡沫细胞。巨噬细胞还可以吸引血液里面的单核细胞，使单核细胞在此蓄积，刺激各种生长因子和细胞因子的产生，可进一步的损伤血管内皮细胞。 二、血管内皮细胞在上述机制的作用下，内皮细胞的结构和功能发生改变 血管内膜由开始的光滑、完整而变得凹凸不平，这样会促进血小板的黏附增加、平滑肌细胞增生和分泌基质。 三、炎症的作用 这种作用贯穿于病变的开始、进展和并发症形成的全过程。巨噬细胞可以产生多种生物活性物质，如白细胞介素-1和肿瘤坏死因子。这些物质进一步促进炎症的发生。 四、血管内膜形态改变 由于深入脂质的刺激，加上附着于血管内皮的血小板、单核细胞等均会促进平滑肌细胞增生，这时血管内皮便显著增厚、变硬。血管内膜的形态随之发生改变。 以上就是高血脂引起血管病变的原因，这些原因是血管病变的基础，它可以造成血管如下可见的改变。 1. 脂纹形成 在动脉内膜上可见黄色帽针头大的斑点或长短不一的条纹，条纹宽约1-2mm，平坦或微隆起。显微镜下可发现这些就是大量泡沫细胞聚集的产物。 2. 纤维斑块 血管内膜表面散在的不规则隆起的斑块。初为黄色或灰黄色，后因斑块表层胶原纤维的增多及玻璃样变而呈瓷白色，形状像凝固的蜡烛油。斑块大小不等并可以合并。 3. 粥样斑块 血管内膜可见灰黄色斑块，既向表面隆起，又向深部压迫。切开可见黄色粥糜样物质。显微镜下可见胆固醇结晶及钙化，周围有肉芽组织和炎细胞。 4. 血栓形成 病变处的内皮损伤，使血管壁的胶原纤维暴露，血小板在局部聚集而形成血栓，导致缺血和梗死。 5. 其它改变 如斑块内出血、破裂和溃疡形成。钙盐沉积可使血管变硬变脆，易于破裂。动脉瘤形成或造成夹层动脉瘤。 看来，长期的高血脂确实可以对心血管系统产生影响。今天，我们吃一块肥肉，仅会有轻微的改变。但长期的饮食不合理，缺乏运动，这种改变可能就会发生，可能会造成冠心病、脑出血等严重后果。所以，我们还是要从平常的一点一滴做起，养成良好的生活习惯，让健康生活永远围绕者我们。

冠心病的治疗方法主要有三种，一是吃药，二是放支架，三是做搭桥手术。 症状较轻时，可以用药物治疗，当冠状动脉狭窄超过75%，心脏供血会受到明显影响，单靠吃药，根本不能彻底消除症状。疾病发展到这个程度，患者要么选择放支架，要么选择做搭桥手术，虽然两者的治疗方法不一样，但目的都是相同的，就是让狭窄的冠状动脉再次恢复畅通，保证心脏的血液供应。 放支架与搭桥手术相比，人们更愿意选择前者。放支架相对简单，对患者的创伤小，同时它是患者做急诊时的首选。 一、心脏支架术后要记得继续吃药 支架治疗冠心病，效果立竿见影。不少患者认为，冠心病的症状都消失了，病就痊愈了。其实不然。冠心病的全称叫冠状动脉粥样硬化，也就是说，得冠心病的人，心脏的所有冠状动脉都狭窄了，只是狭窄的程度不同而已，有的较轻，有的较重。支架的长度有限，解决的是狭窄最严重的冠状动脉，医生不可能把整个冠状动脉都放上支架，支架治疗只是对症治疗，放完支架后，患者还得吃药。 吃药的目的有两个，一是防止支架处再狭窄，二是防止其他冠状动脉粥样硬化的程度再加重。 放完支架，阿司匹林是必须吃的。支架把狭窄血管撑开的同时，也损伤了血管内皮。人体有自我修复的功能，当血管内皮受到损伤时，人体就会调集具有止血功能的血小板到受损位置“救火”，这正是放完支架，有10%左右的再狭窄率的原因。阿司匹林的作用恰好是抗血小板凝集的，一天吃75~300mg（具体应听医生的），这个药很便宜，一个月也就十几块钱。 氯吡格雷片也是抗血小板药，与阿司匹林合用，能降低狭窄率，一天吃一片（75mg/片）。氯吡格雷片比较贵，一个月需要300元左右，它不需要终身服用，吃1~1年半即可。 他汀类药也要吃，目的是降血脂，更重要的起到延缓斑块进展，稳定甚至逆转斑块。血液中，低密度脂蛋白胆固醇是坏分子，当它们的指标高于正常值时，血液中的脂肪就会沉积在血管壁，使血管出现狭窄。他汀类药可降低低密度脂蛋白胆固醇，也要终身服用，而且晚上服用，效果最好。 β受体阻滞剂是个好药，千万别忘了，它可以减少心跳次数，降低心脏的耗氧量。 二、心脏支架术后要有一张“运动处方” 做完支架手术的患者，容易走两个极端，一是感觉病好了，疯狂运动；二是时刻想着心脏里有个“铁丝环”，万事谨慎，基本不运动。 支架手术后，患者应有一张“运动处方”，总的原则是活动应循序渐进，从轻工作量逐渐到正常工作状态，最大工作量不要超过术前的70%~80%，可坚持游泳、步行、慢跑、骑车、打太极拳等。 放完支架后，刚开始锻炼，可以在室内和房子周围走动，走动时要扶着东西。出院后，可以散步，这是一个很好且有效的锻炼方法，这个方法可以改善血液循环，增加肌肉和骨骼的力量。开始行走的速度、步伐，以感觉不心慌为标准，以后可逐渐加快步伐。 在运动和锻炼的过程中出现胸疼，应立即停止，出现气短、哮喘和疲劳感，也应立刻停止。少数情况下，有人感到心脏突然失控或跳速过快，或者感到轻度头晕、乏力、脉搏不规则，应及时拨打120或向陪同人员求救。 三、心脏支架术后必须面临的几个小问题 1、放入支架后可能出现症状 术后可能出现心前区不适或疼痛，原因可能有二，一是支架作为异物撑张在冠脉内，犹如安装假牙的人一样会有不适感，加上病人心理上过度紧张而出现心前区疼痛不适，但与术前心绞痛完全不同，心电图检查结果是正常的，短期内可自愈。二是术后并发急性血管闭塞，冠脉内血栓形成或急性心肌梗死。此种情况需要急诊冠脉造影确诊及急诊再次介入治疗才能治愈。此外还可能出现腹胀、腰痛、恶心、呕吐及失眠等症状，一般1~3天就会消失。 2、放入支架后病人何时下床活动 术后病人下床活动时间要根据病情确定，急性心肌梗死患者因部分心肌坏死需较长恢复期，一般术后4~5天下床活动，但出现心衰等严重并发症时，则需5~10天下床。一般冠心病患者术后24小时即可下床活动。3~4天后即可出院。 3、支架在体内是否会塌陷、移位或生锈 支架一般采用的都是不锈钢合金材料，具有很强的支撑力，耐腐蚀和塑形记忆功能，不会生锈和塌陷。术中操作扩张支架时所给予的高压力，超过汽车轮胎压力的6~8倍，使支架紧紧地镶嵌于冠状动脉壁上，因此不会移位。 4、放入支架后何时可以上班工作 冠心病病人介入支架治疗后，解决了冠状动脉狭窄问题，病人生活质量明显提高，一般病人术后7天即可上班工作。急性心梗患者术后3~8周后可上班工作。

综合医院焦虑抑郁专家共识——药物治疗 2017-01-05 中华神经科杂志 医脉通精神科 声明 本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权，仅限于非商业应用。 失眠、疼痛、乏力、全身不适、异常感觉及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系统自主神经功能失调症状是焦虑、抑郁与躯体化患者的常见躯体症状和主要就诊原因，情感症状往往被躯体症状掩盖，难以引起重视。综合医院医生不能正确识别处理，造成患者病情迁延，辗转各处就诊，大量消耗医疗资源，损害社会功能，甚至加剧医患矛盾。如何快速识别焦虑、抑郁与躯体化症状并运用有效手段进行干预成为综合医院医生必须面对和迫切需要解决的问题。 为此，中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组组织相关专家按照循证医学原则，参考美国精神病联合会、加拿大焦虑障碍协会、美国临床肿瘤学会等专业学会制定的最新指南，结合我国综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的临床实践，形成本共识，以期为广大综合医院临床医生提供借鉴与帮助。共识全文发表于2016年12月《中华神经科杂志》，以下为药物治疗部分： 综合医院焦虑、抑郁与躯体化的治疗 本共识的治疗推荐参考了美国精神病联合会、加拿大焦虑障碍协会、美国临床肿瘤学会等制定的国际指南并结合国内临床实践及专家充分讨论，供临床医生参考。证据类别为：Ⅰ级证据———基于多个随机对照实验（RCT）的荟萃分析或至少两项随机安慰剂对照研究；Ⅱ级证据———至少一项纳入安慰剂或活性对照的RCT 研究；Ⅲ级证据———基于样本量足够的非随机对照研究或队列研究；Ⅳ级证据———基于病例分析或专家意见。 推荐强度为：A 级推荐：基于循证医学Ⅰ级证据或获得大多数认可的Ⅱ级证据和高度一致专家共识；B 级推荐：基于循证医学Ⅱ级证据和专家共识；C 级推荐：基于循证医学Ⅲ级证据和专家共识；D 级推荐：基于循证医学Ⅳ级证据和专家共识。 一、总体目标 治疗的总体目标是尽可能缓解或消除焦虑、抑郁与躯体化症状，降低对躯体疾病影响，提高治疗依从性，预防症状复发，提高生活质量，维持良好社会功能。分为以下几种情况：（1）焦虑、抑郁与躯体化与躯体疾病应激或治疗等有关，应尽快控制症状，病情稳定后可考虑逐步减药或停药；（2）慢性躯体疾病伴发焦虑、抑郁与躯体化症状应促使症状持续缓解，防止症状波动发展为慢性化，在急性期控制症状后还需要继续巩固治疗；（3）焦虑、抑郁等达到“障碍”标准应按照急性期、巩固期、维持期及停药期全病程治疗观察。 二、治疗原则 综合医院非精神科医师应认识到焦虑、抑郁与躯体化既与躯体疾病有关，又与患者人格特征、认知特点、应对方式、应激事件、社会支持、经济状况等社会心理因素有关，应考虑综合性治疗策略。症状较轻者可给予健康教育和心理支持；程度较重、伴有严重失眠、精神痛苦显著、严重影响躯体疾病治疗或康复、共病药物滥用、既往有发作史等，应考虑药物治疗或药物联合心理治疗及物理治疗，必要时请精神科医师会诊或转诊；重度抑郁发作、复发性或难治性抑郁、双相情感障碍的抑郁发作、存在自杀风险、伴有精神病性症状或妊娠期、产后妇女的严重抑郁、严重躯体形式障碍患者，应请精神科医师会诊或转诊。 三、药物治疗 1 药物种类 1. 新型抗抑郁药（综合医院常用剂量）：（1） 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：选择性抑制突触前5-羟色胺能神经末梢对5-羟色胺的再摄取而获得疗效，代表药物有氟西汀（20~40mg/d）、帕罗西汀（20~40 mg/d）、舍曲林（50~100mg/d）、氟伏沙明（100~200mg/d）、西酞普兰（20~40mg/d）、艾司西酞普兰（10~20mg/d）；（2）选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂（SNRIs）：具有5-羟色胺和NE 双重再摄取抑制作用，代表药物有文拉法辛（75~225mg/d）和度洛西汀（60~120mg/d）；（3）NE 及特异性5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA）：通过增强NE、5-羟色胺能的传递及特异阻滞5-羟色胺2、5-羟色胺3受体，拮抗中枢NE 能神经元突触前膜α2 自身受体及异质受体发挥作用，代表药物为米氮平（15~45mg/d）；（4） 5-羟色胺受体拮抗和再摄取抑制剂（SARIs）：通过拮抗5-羟色胺2受体，兴奋其他受体特别是5-羟色胺1A 受体而发挥作用，主要代表药物为曲唑酮（50~100mg/d）；（5）NE 和多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs）：抑制神经元对5-羟色胺、NE 和多巴胺的再摄取，代表药物为安非他酮（150~300mg/d）；（6）褪黑素受体激动剂和5-羟色胺2C受体拮抗剂：代表药物为阿戈美拉汀（25mg/d）；（7）选择性NE 再摄取抑制剂（NRI）：抑制NE 再摄取，对5-羟色胺、多巴胺的再摄取没有作用，主要在SSRIs、三环类抗抑郁剂（TCAs）疗效不佳时使用，代表药物为瑞波西汀。 2. 经典抗抑郁药： TCAs：抑制5-羟色胺和NE的再摄取，也有M1、α1 和H1 受体阻断作用。以阿米替林、丙咪嗪、多塞平、氯丙咪嗪为代表药物，疗效与SSRIs 相当，但其不良反应影响了在综合医院的临床应用。 3. 抗焦虑药：（1）苯二氮?类（BZD）：能增强抑制性神经递质GABA 系统的作用，减少中枢神经系统内神经信息的传递。代表药物为阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮等。（2）选择性5-羟色胺1A受体激动剂：通过激活突触前5-羟色胺1A受体，抑制神经元放电，减少5-羟色胺的合成与释放发挥抗焦虑作用。主要代表药物有丁螺环酮和坦度螺酮。（3）β肾上腺素能受体阻滞剂：能阻断周围交感神经的β肾上腺素能受体，对躯体性焦虑尤其是焦虑症的心血管症状，或有药物滥用倾向者较为适宜，代表药物为普萘洛尔；部分抗抑郁药兼具抗焦虑作用，临床也作为抗焦虑药物使用。 4. 其他：（1）配方/ 合剂药物：代表药物为氟哌噻吨美利曲辛。氟哌噻吨是一种抑制突触后D1、D2受体的抗精神病药，美利曲辛是一种抑制5-羟色胺和NE再吸收的抗抑郁剂，对轻中度焦虑抑郁有一定疗效。（2）中药制剂：有一定镇静安神、抗焦虑和抗抑郁作用，安全性好，可用于轻中度焦虑、抑郁患者，重度患者应联合抗抑郁药使用。代表药物如乌灵胶囊。 2 药物治疗的一般推荐建议 1. 焦虑药物治疗的一般推荐建议：综合医院轻中度焦虑常见，大多并未达焦虑障碍严重程度，但焦虑形式不同临床处理有所不同，治疗药物可参照精神科焦虑障碍临床药物推荐，在剂量和疗程上根据焦虑程度及与躯体疾病的关系会有所区别。 ▲ 广泛性焦虑：推荐帕罗西汀、文拉法辛、艾司西酞普兰、度洛西汀、舍曲林、阿戈美拉汀作为广泛性焦虑首选药物使用（Ⅰ级证据/ A 级推荐）；丁螺环酮、坦度螺酮、阿普唑仑、溴西泮、地西泮、劳拉西泮、丙咪嗪等也可选用，但要注意药物的不良反应（Ⅰ级证据/ A 级推荐）；西酞普兰、曲唑酮、氟西汀、米氮平、阿米替林、多塞平等可用，但证据级别不高，不作为首选药物推荐。不推荐单独使用β受体阻滞剂。 ▲ 惊恐障碍：帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明、艾司西酞普兰、米氮平等（Ⅰ级证据/ A 级推荐）可作为惊恐障碍首选药物使用；氯米帕明、阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、丙咪嗪、劳拉西泮、瑞波西汀等（Ⅰ级证据/ A 级推荐）也可选用，但要注意药物的不良反应；度洛西汀可用，但证据级别不高，不作为首选药物推荐。 ▲ 恐怖性焦虑障碍：推荐艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀为治疗首选药物（Ⅰ级证据/ A 级推荐）。 配方/ 合剂药物氟哌噻吨美利曲辛因同时具有抗焦虑、抗抑郁和兴奋特性，适用于轻、中度的焦虑及伴发抑郁患者。中药制剂也可用于焦虑伴轻中度抑郁或睡眠障碍的辅助治疗。 推荐意见：急性、严重焦虑症状或伴明显睡眠障碍时建议BZD 药物和抗焦虑、抑郁药物联合使用（Ⅱ级证据/ B 级推荐），一旦焦虑症状缓解，为防止药物依赖应在4 周内逐步停用BZD 药物，以抗焦虑、抑郁药物维持治疗。躯体疾病患者应尽量选择推荐首选药物，避免使用抗精神病药物。 2. 抑郁药物治疗的一般推荐建议：推荐艾司西酞普兰、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、阿戈美拉汀、安非他酮作为综合医院抑郁患者首选药物（Ⅰ级证据/ A 级推荐）。严重抑郁可选用TCAs中的阿米替林、氯米帕明等治疗（Ⅰ级证据/ A 级推荐），但要密切注意不良反应。其他TCAs 与MAOIs不推荐有躯体疾病的抑郁患者使用，MAOIs 应避免与其他抗抑郁药物合用。 推荐意见：轻中度抑郁可采用推荐的首选药物治疗，重度抑郁也可考虑TCAs 治疗，具自杀观念及行为者转精神科治疗，难治性抑郁需加用增效剂或联合用药，建议精神科医生参与治疗方案的制定或转精神专科治疗。严重躯体疾病或老年患者伴抑郁障碍，因为安全性与耐受性建议使用首选药物治疗。 3.躯体化药物治疗的一般推荐建议：SNRIs、NaSSA、SSRIs 被证实对情感症状和躯体症状均有显著疗效。针对躯体合并症多的患者，应优先考虑艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、米氮平等（Ⅰ级证据/ A 级推荐）。 推荐意见：对躯体化症状尽量避免使用抗精神病药，确实难以治疗的病例或有明显的精神症状可以使用小剂量非典型抗精神病药物如维思通、奥氮平、喹硫平等。氟哌噻吨美利曲辛同时含抗精神病和抗焦虑、抑郁成分，也可用于治疗躯体化症状。 3 药物治疗的具体推荐 1. 疗程：焦虑、抑郁达障碍程度者药物治疗要足量足疗程。急性期争取在6~12周完全缓解；巩固治疗期需持续4~6个月；维持治疗期首次发作6 ~12个月，第2 次发作3~5年，3次以上发作应长期维持。未达障碍严重程度或与躯体疾病共病者，疗程可视躯体疾病状况及症状与躯体疾病的关系而定。躯体化达障碍程度原则上也应长程治疗。 2. 药物调整：药物治疗起效时间有一定差异，一般1~2周开始起效，治疗6~8周后仍然应答不良，可换用另一类抗抑郁药或联合用药。一般不推荐2种以上抗抑郁药联用，伴有严重失眠的焦虑、抑郁、躯体化患者治疗初期，或足量、足疗程、单一抗抑郁药治疗疗效不佳时可考虑联用不同机制的药物或增效剂，SSRIs、SNRIs 常与NaSSA类药物（如米氮平）、5-羟色胺1A受体激动剂（如丁螺环酮或坦度螺酮）、非典型抗精神病药物（如维思通、奥氮平、喹硫平等）、情感稳定剂（如碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平等）联用。 3. 疗效：证据显示，新型抗抑郁药中米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛及舍曲林的抗抑郁疗效较优；艾司西酞普兰、帕罗西汀、文拉法辛抗焦虑疗效较优；度洛西汀治疗疼痛与躯体不适感等躯体化症状疗效较优（Ⅰ级证据/ A 级推荐）。 4. 耐受性：艾司西酞普兰、舍曲林、安非他酮、西酞普兰是耐受性累积排序靠前的药物。 5. 特殊人群：氟西汀、舍曲林和氟伏沙明对于儿童青少年相对安全，需注意监测可能增加的自杀风险及生长发育情况。对于怀孕和哺乳期妇女，在评估受益大于风险时应谨慎使用。老年患者首先推荐抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微的SSRIs、SNRIs、NaSSA、SARIs 等，剂量应个体化，初始剂量为最小推荐初始剂量的1/2 ~1/4，缓慢增量。 6. 肝肾功能不全：慎用抗焦虑、抑郁药物，在治疗起始及加量过程中须规律监测肝肾功能。须特别注意阿戈美拉汀的肝功能损害风险（Ⅲ级证据/ C 级推荐）。 7. 体重影响：米氮平、帕罗西汀、阿米替林对体重影响较大（Ⅰ级证据/ A 级推荐）。 8. 性功能障碍：TCAs、SSRIs 及文拉法辛出现性功能障碍的风险高于米氮平、安非他酮、度洛西汀、阿戈美拉汀等（Ⅰ级证据/ A 级推荐）。 9. 镇静作用：新型抗抑郁药中米氮平镇静作用较为明显（Ⅲ级证据/ C 级推荐）。 10. 其他不良反应：米氮平胃肠道反应的发生频率较SSRIs 低。SSRIs 有抗血小板活性作用，在与抗凝或抑制血小板聚集药物联用和已知有出血倾向的患者使用时，建议监测出血的临床征象及相关指标。SSRIs 过量服用的毒性显著低于文拉法辛、米氮平和TCAs。对青光眼和前列腺肥大患者建议使用SSRIs 和SNRIs 等抗胆碱能作用轻微药物。 推荐意见：必须综合考虑治疗药物的疗效、患者的耐受性、年龄、躯体疾病的性质、严重程度、症状特点、药物相互作用等因人而异个体化合理用药。SSRIs、SNRIs、NaSSA、SARIs、选择性5-羟色胺1A受体激动剂等新型抗抑郁抗焦虑药物具有疗效确切、不良反应少、耐受性好、服用方便等特点，应优先选择。 （点击查看大图） 图1　焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗流程图 4 各系统躯体疾病的治疗推荐 1. 神经系统疾病：药物的抗胆碱能作用影响记忆力和注意力等认知功能，痴呆患者应选择抗胆碱能作用小的安非他酮、氟西汀、舍曲林、曲唑酮等。西酞普兰、舍曲林、艾司西酞普兰等SSRIs 类及TCAs 中的阿米替林等药物对卒中后抑郁有效（Ⅰ级证据/ A 级推荐）。卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪等同时具有治疗癫痫和稳定情绪的作用，而巴比妥类药物可能增加抑郁的风险。乌灵胶囊可有效改善癫痫患者的抑郁且不增加癫痫发作频率和严重程度（Ⅰ级证据/ A 级推荐）。安非他酮、TCAs 等应避免用于不稳定的癫痫发作患者，SSRIs 和SNRIs 诱发癫痫发作的风险较小。帕罗西汀及文拉法辛缓释胶囊可明显改善帕金森病抑郁症状，且不加重帕金森病的运动症状（Ⅰ级证据/ A 级推荐）。TCAs 和SNRIs 能有效预防偏头痛和紧张性头痛（Ⅰ级证据/A 级推荐）。 2. 心血管疾病： 有心血管疾病的患者使用SSRIs、SNRIs、安非他酮等相对安全，但需注意高剂量的此类药物与QT 间期延长相关（如西酞普兰）。SSRIs 的使用可降低心肌梗死后抑郁患者心血管病再发率和病死率。使用SNRIs 类药物需注意监测血压。TCAs 和曲唑酮可使降压药的α 受体阻滞作用得到增强，需注意防止体位性低血压。安非他酮很少发生心血管不良反应，因而较适合老年患者长期服用（Ⅰ级证据/ A 级推荐）。 3. 消化系统疾病：TCAs 或SSRIs 中氟西汀、舍曲林和西酞普兰等对于难治性的饱胀、食欲不振、嗳气、便秘等胃肠生理功能减弱症状有一定疗效；帕罗西汀和氟伏沙明以及抗焦虑药物对于反酸、烧灼感、腹痛、腹胀、腹鸣、腹泻等胃肠功能亢进但不协调症状有效。肠易激综合征患者使用TCAs、SSRIs、SNRIs 能有效缓解全身症状，减轻腹痛以及焦虑、抑郁症状。 4. 内分泌系统疾病：SSRIs 能减少对胰岛素的抵抗性，有利于血糖控制（Ⅲ级证据/ C 级推荐）。库欣综合征患者用类固醇抑制剂治疗抑郁症状有效，伴严重抑郁者可同时使用抗抑郁药物（Ⅰ级证据/ A 级推荐）。 5. 其他：SSRIs 和SNRIs 对伴有抑郁的癌症患者疗效肯定（Ⅰ级证据/ A 级推荐）；米氮平在镇静和刺激食欲方面有一定效果，可以作为疼痛患者辅助的镇痛剂和止呕药（Ⅲ级证据/ C 级推荐）；伴有躯体疼痛症状的焦虑、抑郁、躯体化应优先选择对疼痛疗效好且不良反应小的SNRIs（Ⅰ级证据/ A 级推荐）。

1. 阿司匹林：小剂量更获益 转载自365心脏网阿司匹林在STEMI患者中的益处已在无数临床试验中得到证明，因此指南建议STEMI患者终生服用。既往指南均建议阿司匹林服用剂量为300-325mg/天。但根据近期的大型随机对照临床试验CURRENT/OASIS 7研究的结果，大剂量阿司匹林（300-325mg/天）与小剂量阿司匹林（75-100mg/天）相比并不能额外降低缺血终点的发生率，反而增加了消化道出血的风险。因此，对于普通STEMI人群，新指南中建议阿司匹林小剂量（70-100mg）长期服用。对于伴糖尿病的STEMI患者，有研究显示需要更大的剂量和更频繁地用药以达到血小板的充分抑制，但目前相关证据并不充分。对阿司匹林不耐受的患者则建议服用氯吡咯雷（75mg/天）长期服用。 2. 双联抗血小板治疗：并非越长越好 阿司匹林联合ADP受体阻断剂（包括氯吡咯雷、普拉格雷或替卡格雷）的双联抗血小板治疗是所有STEMI患者抗栓治疗的基石，不管是接受急诊PCI、溶栓治疗、还是未接受任何再灌注治疗。既往指南中，置入支架的患者建议双联抗血小板治疗持续12个月，而未行PCI的患者则建议9-12个月。对于双联抗血小板治疗是否应该持续更长时间，目前仍缺乏结论性建议。鉴于组织学和血管镜资料显示部分患者内皮修复可能会延迟至12个月以上，有学者建议双联抗血小板治疗应延长至2年甚至更长，然而目前该建议并无充分的证据支持。近期有几项研究显示，延长双联抗血小板治疗至6个月或12个月以上与相对短期的治疗相比，并不能使患者进一步降低缺血事件和支架血栓的风险。然而，这些研究均样本量偏小，不足以得出确切性结论。目前正在进行的几项大样本临床试验，包括DAPT（Dual Antiplatelet Therapy）研究，将会对这一热点问题进行回答。鉴于目前证据的缺乏，新指南仍建议STEMI患者双联抗血小板治疗应维持9-12个月，对于置入BMS的患者，双联治疗至少1个月，而置入DES的患者，则至少6个月。所有的患者均应充分了解双联抗血小板治疗的重要性，以避免提前停药。 3. STEMI伴心房颤动：抗栓方案仍有待明确 指南建议，对于STEMI伴心房颤动的患者，应结合CHADS2-VASc评分系统选择抗栓治疗方案。CHADS2-VASc评分系统根据患者是否伴发心力衰竭（C）、高血压病（H）、年龄大于75岁（A，2分）、糖尿病（D）、脑卒中（S，2分）、血管疾病（V）、年龄65-74岁（A）、女性（Sc）进行评分，如≥2分，则建议双联抗血小板治疗基础上加用华法令“三联抗栓治疗”。然而这一建议并无确切的循证医学证据。目前相关研究大多为小样本的观察性研究。我们中心近期进行的一项荟萃分析显示，冠心病伴心房颤动患者的三联抗血小板治疗虽然可降低缺血事件，但同时增加出血的风险。尽管在不少专家共识中都对此类患者的抗栓治疗方案提出了各种计算方法，但均缺乏充足的证据支持。指南建议，对于具有抗凝治疗指证的STEMI患者，可考虑选择BMS，以减少三联抗栓治疗的持续时间，但应结合患者发生再狭窄的风险进行综合评估。 4. PPI与氯吡咯雷的相互作用：证据不足 消化道出血是双联抗血小板治疗的主要并发症之一。对于出血风险高的患者，如有消化道出血或胃溃疡史、高龄、同时应用抗凝药物、甾体和非甾体类消炎药物等，质子泵抑制剂（PPI）是保护胃粘膜防止消化道出血的重要治疗方案。但是，氯吡格雷为药物前体，本身不具抗血小板活性，必须在体内需通过细胞色素P450（CYP）系统代谢成活性成分。几项实验室研究和回顾性研究显示，部分也通过P450代谢途径的PPI可能和氯吡格雷存在相互作用，从而影响氯吡咯雷的疗效。美国FDA在2009年多次就氯吡格雷与PPI的联合应用提出了黑框警告（boxed warning）建议避免在应用氯吡格雷的同时联用PPI奥美拉唑和艾美拉唑（esomeprazole），因为两种药物都通过P450代谢途径，因此会对氯吡格雷的代谢带来影响，从而影响氯吡格雷的疗效。但由于证据不足，FDA未对奥美拉唑和艾美拉唑以外的PPI提出明确建议。但PPI与氯吡咯雷的相互作用并未得到前瞻随机对照临床试验的证实（包括COGENT研究）。鉴于此，新指南认为该相互作用证据不足，并且PPI和氯吡咯雷以外的ADP受体阻断剂，包括普拉格雷和替卡格雷，均未发现存在相互作用。因此，对于消化道出血的顾虑远高于对药物相互作用的担忧。 5. Xa因子拮抗剂：初露峥嵘 近期ATLAS ACS 2–TIMI51试验的结果显示，在阿司匹林和氯吡咯雷的基础上加用小剂量利伐沙班（rivaroxaban。2.5mg，每日两次）可显著降低急性冠脉综合征（ACS）患者的心源性死亡、全因死亡、心肌梗死和脑卒中的发生率，并且支架血栓的风险降低了1/3。但同时，利伐沙班使非CABG相关的出血和颅内出血的风险增加了3倍。而大剂量利伐沙班（5mg，每日两次）并未获得与小剂量相同的益处，且进一步增加了出血的风险。试验并未对利伐沙班和普拉格雷或替卡格雷的联用进行验证，但可以推测出血的风险将会更高。研究提示，对于低出血风险的ACS患者，可以考虑在联用氯吡咯雷和阿司匹林的基础上家用小剂量利伐沙班。然而，其他的Xa因子拮抗剂，包括阿派沙班（apixaban）、达比加群（dabigatran）和darexaban等，均未在临床试验中显示出同样的益处。因此，在STEMI的二级预防中，双联抗血小板基础上加用Xa因子拮抗剂的益处仍有待进一步研究。

直播时间：2022年06月19日18:57主讲人：林敬阳副主任医师浙江省人民医院心血管内科问题及答案：问题：做过以后，可以发您看吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：林医生，依折麦布副作用大吗，现在他汀降低的血脂好像有限了？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：林主任，我爱人，女性，先天性心脏病，现44岁，十五岁那年做过外科手术，现阶段如何复诊？及日常注意？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：可以发送今年住院记录给你看的吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我一现在是诺信妥每一天100.如果加至200后，对谢血功能有好处吗吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：18年就是你做的造影视频解答：点击这里查看详情>>>问题：林医生，静息心电图ST改变，造影50%狭窄，运动实验阴性，怎么找到ST改变原因视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我母亲的静脉曲张处（已术后），近期特别刺挠（氧），如何处置？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：女性49岁先天性心脏病18年做过造影血管堵塞百分之三十几今年胸痛闷的次数增加视频解答：点击这里查看详情>>>问题：林医生好，我爸爸5年前放了一个支架，什么情况需要复查，需要定期吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：立`普妥s与-可定一有′区别吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：林主任，血压控制欠佳，现在贝那普利和氨氯地平联合使用，能不能加用氯沙坦钾视频解答：点击这里查看详情>>>问题：林主任好！我血管狭窄50%，吃氯吡格雷偶尔手脚有乌青出现，怎么办？是否需要停药视频解答：点击这里查看详情>>>问题：林主任：我母亲，高血压，71岁，平时用氨氯地平降压，但是近期有水肿现象，是否要换药？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：林一医生是射血功能。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：奥斯匹林伤胃，换成利比格雷问题：倍他乐克视频解答：点击这里查看详情>>>问题：老师你好！我放了一个支架！病历上说我是冠状动脉硬化！我现在常用的药物是氨氯地平，氯吡格雷！依姆多，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生我最近经常胸部两边痛针杂进去一样。一下子就好了。42岁视频解答：点击这里查看详情>>>问题：休息后就会好的问题：尤其是劳累过度时，45岁，男性视频解答：点击这里查看详情>>>问题：林医生，失血功辛率多少算一正常，我1上次检查是30在在右视频解答：点击这里查看详情>>>问题：林主任：右侧胸口偶尔会痛，可能是心脏问题吗？还有右后脑有时会疼视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问林主任，我30多岁，最近2年经常会心慌，没有胸痛，请问这个要考虑心绞痛吗，要做哪些检查？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：心率不齐，平时没有症状，如何处理？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：寇心病一共有几级呀？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：林医生你好视频解答：点击这里查看详情>>>