南开大学附属医院烧伤整形科科普号

被烫伤后应该马上怎么办？谨记“冲、泡、包、送”的五字秘诀。冲，就是用清水冲洗烧伤创面，效果有二，一是缓解疼痛非常有效，几乎没有比它更方便有效的止痛方法了；二是能达到减轻皮肤损伤深度的效果；脱，就是边冲

皮肤烧（烫）伤后，由于创面深度不同，组织的修复过程也有所不同。对于浅度烧伤来说，两周内愈合，皮肤结构无明显改变，愈合质量高，一般很少出现水疱。对于深度烧伤来说，皮肤损伤严重，受损区域由大量成纤维细胞和细胞外基质来填充，表层由单层上皮细胞覆盖。这种愈合方式表皮与基底连接不够紧密，而且，基底组织含有大量新生的细小血管和炎性细胞，局部血液淤滞明显，因此就产生了水疱。这种水疱的特点是深度创面刚愈合就可以出现，创面越深、愈合越艰难，就越容易出现水疱，一般可持续3到6个月，甚至更长时间，而且水疱容易破溃，不易愈合。 如何应对这种情况呢？首先，深度创面尽量早期手术植皮修复，如果没有植皮条件，也应当早期清除坏死组织，降低感染几率，防止创面加深。其次，在创面大部分愈合后，即采用局部弹力加压疗法，减轻血液淤滞。对已出现的水疱，可以消毒后，引流水疱液，让水疱皮与基底贴附，然后包扎固定，这样可以促进愈合；如果水疱皮已经脱落或者溶解，创面已经形成，则常规清洁消毒后，抗菌药膏换药。 那么位于功能部位的水疱创面如何应对呢？由于创面愈合后，为了恢复关节功能需要进行屈、伸、环转等活动的锻炼，而这种情况会加重水疱创面形成，出现这种情况不能停止功能锻炼，患者可以适当降低锻炼强度，创面清创换药后，佩戴弹力加压套后进行锻炼。随着瘢痕的逐渐成熟稳定，瘢痕水疱的现象会逐渐消失。如果经过上述治疗没有改善，甚至症状加重，建议到医院专科就诊。

烧伤后，大家都想早日康复，于是就会积极来烧伤科处理创面，询问是否需要抗生素防治感染，甚至，很小的创面也要求静脉输液，以为这样就好得快。当然，这种急切的心情我们完全可以理解，但是，大家往往忽略了必要的休息也是一个必要的环节，盲目认为只要输液、用好药创面就可以顺利愈合，其实，这种想法是片面的，因为烧伤治疗除了全身支持，脏器保护，抗生素防治感染，创面妥善处理等专业问题外，适当的休息也是必要条件，而且，创面越严重，就越需要休养。 烧伤创面坏死组织与正常组织之间有一个过渡区域，该区域血液淤滞、组织水肿呈现“间生态”，受伤肢体的运动往往会加重组织水肿，使得“间生态”组织缺血缺氧加剧，导致创面加深，甚至引起局部或者全身感染。对于严重烧伤患者，严格卧床休息毋庸置疑，然而，一些小面积烧伤患者由于忽视了必要的休息则造成创面加深以及感染。因为肢体烧伤后，尤其是足部和小腿下段，血运相对较差，哪怕是比较小的创面，如果长期站立或者走路，尤其是伤后早期，多数会出现创面红肿，疼痛加剧等感染征象，从而更加影响正常的生活和工作，不但延长了病程，也增加了瘢痕增生的几率。所以，大家一定要谨记：休息得好才能康复得快！

烧伤治疗过程中饮食上要注意什么呢？首先，要忌酒，因为饮酒会导致创面局部血液瘀滞，加重组织肿胀，造成创面加深。其次，要忌食辛辣食物，因为这些物质会导致创面局部痛痒等刺激症状加重。还有就是要尽量避免食用太过油腻的食物，也不要吃得过饱，这样才能保持胃肠道的健康状态，从而有效吸收各种营养物质，促进合成代谢，以利于创面愈合 那么对于大家经常说的“发物”呢？通常大家会把牛羊肉和鱼虾蟹等海鲜河鲜称为发物，其实，这些东西都是优质蛋白质，是组织修复所必需的营养成分，但是，由于这些蛋白质往往会导致少部分人产生过敏，所以，发物一说，更接近是导致过敏的食物。那么，只要是对这些“发物”不过敏的人就可以继续适量食用，不必忌讳。 因此，烧伤后只要保持原有的健康饮食习惯，避免饮酒、辛辣、油腻、过饱就可以了。如果把原本对恢复有益的营养物质都放弃了，反而不利于创面愈合。

正确有效的创面处理可以防治感染，缩短病程，最大程度的恢复外观和功能。包扎疗法和暴露疗法是比较常用的两种创面处理方法。包扎疗法可以隔绝外界污染，减轻疼痛，有效引流渗出液和分泌物，还为创面愈合提供了温暖湿润的适宜环境，主要适用于躯干和四肢的烧伤创面，甚至面部、颈部也可以采用包扎疗法。 暴露疗法就是把药物直接作用于烧伤创面，不再覆盖纱布等敷料，这种方法主要适用于不方便包扎的部位，比如头面部和会阴部。有时，为了防止深度创面焦痂溶解，也采用暴露疗法。对于中小面积的非手术创面，采用这种办法时则容易被污染，而且如果创面干燥则失去了组织再生时温暖湿润的微环境，不利于愈合，如果渗出液和分泌物比较多则不利于引流，容易导致细菌滋生，因此，必须要经验丰富的专科医生才能把握这种方法。目前，我们医院烧伤治疗中心比较常用的还是包扎疗法，这样只要患者按时就诊换药就可以了，不需要太多的观察指标，只有比较少数的情况采用暴露疗法，这要根据创面的深度和位置来选择。 综上所述，如果患者来我们医院就诊，医生选择了包扎疗法，那就说明这个创面适合包扎，广大患者也不用再怀疑是不是暴露疗法比较好。

由火焰，高温的液体、气体、固体以及激光所造成的组织损害都属于烧伤。烧伤以后，正确有效的早期处理对创面愈合具有至关重要的作用。烧伤后的早期处理主要包括冲、脱、泡、盖、送这5个方面。 冲就是用流动的清水冲洗创面20-30分钟，这样能冲调残留在皮肤上的热液、灰烬等致热源和污染物，起到降温和清洁的作用，防止组织的进一步损害，这个流动清水用凉自来水就可以，它不会造成创面的感染。 脱就是脱去沾有热液、热灰的衣物，防止致热源对组织进一步造成损害，冲和脱无所谓先后，哪个方便就先进行那个，也可以同时进行，比如受伤以后，在冷水冲洗的同时，把沾染上热液体或者热灰烬的衣物脱去。 泡就是把烧伤后剧烈疼痛的肢体浸泡在冷水当中，这样能有效止痛，还能减轻组织肿胀。浸泡的时间可以掌握在30分钟，甚至1、2个小时，直到疼痛缓解。 盖就是用无菌纱布或者干净的棉布毛巾覆盖创面，防止创面被污染，对于损伤面积较大、不容易浸泡的地方也可以用湿棉布冷敷创面，兼有保护和止疼的作用。 送就是经过上述妥善的处理以后，将伤者送往具有救治能力的医院，接受进一步的专科处理。 在门诊，我们经常会遇到好多患者不但没有正确的早期处理，反而做出了一些错误的举动。比如：有的人往伤口上倒酱油、醋，有的往创面上涂抹面酱、牙膏，有的往创面上撒食用碱、食盐，还有的用白酒浸泡或者冲洗创面，上述这些方法都是不可取的，而且对创面是有危害的。这些物质对组织具有刺激性，创面吸收后还会对身体造成进一步的损害，甚至危及生命。还有一些患者会在创面上外用一些红汞、紫药水，或者是颜色很深的药膏，这些做法也是不可取的，深颜色的药物会影响医生对创面深度的判断，而且，有些药物也不适用于烧伤创面，所以，大家完成正确的早期处理后，接下来只需到医院让医生做进一步治疗即可。

今天开始讲一讲瘢痕吧，毕竟大家在受伤以后，除了关心好不好好，什么时候好以外就是会不会留疤了。这里说明一下，疤痕和瘢痕其实并没有什么区别，至少在我们说的过程当中并没有明确区别，大家理解一下就是疤痕是口语，而瘢痕更贴近于书面语。 瘢痕是各种创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称，临床上最常见的瘢痕是发生在皮肤组织上，但实际上任何深部组织及器官在创伤修复和愈合过程中都会产生各种程度的瘢痕组织和可能带来并发症，比如肌腱断裂后，虽然经过治疗好了，但是医生仍然会嘱咐，早期别太用力了，就是因为这种愈合其实也是会产生瘢痕的，只不过在里面大家看不见而已，而瘢痕最大问题就在于大和正常组织还是有区别的，它的弹性差，不结实。但从广义上说，没有瘢痕组织也就没有创伤的愈合，瘢痕愈合是人体愈合创伤的一种手段，它是人体创伤修复过程中必然的产物。只不过愈合时候瘢痕多少会有差异，同时在后期机体会让瘢痕组织向正常组织进行转化，从而倾向于使局部组织正常化。所以总体来说瘢痕越少越好，瘢痕越少越容易恢复。在烧伤中越早愈合的创面，形成的瘢痕必然越少，所以形成明显瘢痕的几率就越低，目前来说通常将我们会有一个时间点来简单的判断出现明显瘢痕的几率。即一周以内愈合的创面基本不会出现瘢痕，10天愈合的0%-6%，10-14天愈合，发生率为4%-19%，伤后14-21天愈合，发生率为30-35%，且多为增生性瘢痕，伤口在21天以后才愈合，增生性瘢痕的发生率会高达50%-83%，因此大家可以这么认为，烧伤后创面愈合时间是瘢痕增生的主要因素之一，尽快愈合创面才是防止出现瘢痕的最有效办法。当然了治疗过程中的很多因素也会影响瘢痕出现的几率，比如我们常说的感染，烧伤创面感染，尤其是反复感染或形成肉芽组织后，伤口未手术自行愈合的病人，易产生增生性瘢痕。还有就是部位，这里我们要说一下什么是瘢痕好发部位，如：颜面下半部、颈部、肩部、胸骨前、手背、会阴、臀部、以及肢体的运动部位，这些其实都属于瘢痕好发的部位。另外就是年龄，一般来说青壮年更容易出现瘢痕增生，而老年人很少，5岁以下的孩子瘢痕增生率至少50%，还有就是体质，举个例子，歪果仁研究的：黑人的瘢痕发生率是白人的两倍，中国人的发生率目前没有明确的研究，但我们临床感觉，绝对不算小。 说这些就是为了让大家了解一下瘢痕知识，为什么我们几个人总是和大家说别信什么不留疤之类的宣传，因为这个东西本身就是几率性问题，说白了就是谁赶上算谁，我们能做的就是让这个几率无限小。而很多的人正是利用了这点，变成了没留瘢痕就是药好，而有瘢痕是命歹，所以能希望大家能够正视瘢痕问题。后面我会详细将一些瘢痕问题，然后是治疗的问题。今天先这样吧。

今天再多说点，关于创面用药的问题 其实就是中药还是西药的问题。说这个呢其实并不是我的本意，因为什么呢，药海无涯，谁能说全呢？所以这里的观点只代表我个人，且偏向于经验，不属于书本东西，没有定论。 我本人认为中药西药都具有其长处，中西药有时候只是理论之争（医生都是这样的，文无第一吗！）但我在应用过程中确实会有一定的倾向性，比较喜欢的是，能快速愈合的浅度创面和深度创面早期均使用西药，深度创面后期或一些慢性创面使用中药。小面积用中药，大面积不用中药。主要原因就两点， 首先一点就是无菌的问题，西药的无菌观念比中药要强很多，毕竟无菌概念是来源于西医的，中医很多药物不能消毒（中药很多是动植物加工而成，常规的消毒手段有可能会改变药性或破坏其有效成分。其实从中药很少能静脉输入来说，大家就能理解了，相对于西药，中药能静脉用的少之又少，为什么？我感觉就是因为静脉输入需要很高的无菌要求啊！虽然说很多时候是说中药的有效成分不明，或者需要很多的配伍来增加药性同时降低副作用等等的原因，导致了中药的成分复杂而使其无法制成静脉制剂，但是相对于西药的同一种药口服和静脉几乎是都有的情况来说，很大一部分中药仍然局限于口服是一个事实。），所以在对无菌有要求的时候，我们尽量不使用中药，毕竟能不感染是最好的。而后期创面尤其是慢性创面几乎都是感染创面，我就会选择一些中药，因为目前临床中我个人感觉在后期收敛一些慢性创面尤其是小面积肉芽创面时，中药确实比西药要快（通俗的说就是劲大，但现在很多的中药的效果也不是很好了，个人猜测可能和现在很多中药的生长周期不达标，很多没到时间就被采摘了有关）。 另外还有一点是关于药物吸收导致病情变化问题，尤其是相对较大的创面的时候。在这方面不得不说西药的临床比中药的临床要更加的严禁一点，西药对半衰期的研究非常明确，对血药浓度以及风险的评估有较好的数据依据，但中药很多时候却没有。中药的创面吸收肯定会有，多少不定，但毕竟中药也是要有量的概念的，不能过量，而且实际中确实有一些面积较大的病人在大量外用中药后出现病情变化，停用后即逐渐好转，所以虽然我不能不让各位用，但是希望各位能在保证安全为第一要务的前提下，对面积较大的创面控制中药使用量，我的做法通常是中药西药交替使用，或者控制一次用药面积等方法来防止特殊情况的出现。另外说明一点我所说的中药不是什么小商小贩的药，是要有正规药厂出的哦，目前我使用较多的是橡皮生肌膏、如意金黄散，复春散等，其他的不在我说的范围里面，请大家不要混淆了哦，西药也是一样的哦，是正规的烧伤用药如生长因子类，磺胺嘧啶银，纳米银，离子银等的哦，别给我瞎整点药就往这些理论上套哦，乱用药可是有生命危险的！！！警惕！警惕！

今天来给大家说说包扎， 包扎作为目前烧伤中治疗中小面积最为常用的办法，其主要的理论是维持创面湿润环境有利于创面愈合，其实这个来源于国外的一项大数据研究，但具体怎么做的我已经记不太清楚了，因为这个确实是一个很早的理论的，并非近年才出现的。它主要就是说湿性环境本身更接近于人体原本的皮肤环境，在这种环境下，皮肤的修复增殖会较干燥环境更快，从而使得创面的修复速度更快，同时减少瘢痕的产生。给大家做一个比喻吧，可能更好理解，大家听过一句话叫做“野火烧不尽春风吹又生”，这里我们就可以想象一下，皮肤就是小草，（土上面的是表皮和浅层真皮，土里面的就是深层真皮），就像火烧之后，小草是依靠土里的根系来重新生长一样，烧伤后的皮肤也是依靠残留下来的深层部分来增值覆盖创面的，如果火烧之后有降雨，小草就会很快的重新长出来，如果是干旱，不是说完全长不出来，但肯定会有一些旱死的，而且就算长出来的也不会很茁壮而且稀疏。烧伤创面也一样，干燥会使愈合变慢，同时可能造成部分创面加深，部分创面愈合后会出现易破溃，易留疤的问题。 当然包扎也是有要求的，理论的东西我就不多说了，说一些大家需要注意的， 第一， 关于换药频次，到底是换勤点好的快呢？还是少换几次好呢？为什么会有一天换两次的，也有两三天换一次的呢？其实呢换药频次的高低并不能从根本上决定创面愈合时间得长短，频次主要是由创面渗出的多少来决定的。烧伤创面普遍存在不同程度的渗出，上面说了，皮肤就是保护家的墙，墙出现了损坏，外面坏东西会进去的同时，里面的好东西也会出来，渗出来的东西就是这些好东西(透明的黄色浆性液体，高蛋白高营养，本来就是在身体里面的东西，肯定是好的，谁要是有坏东西在身体里面循环的话，自己想辙去)，包扎时候纱布会将这些东西做充分的引流，防止这些东西发生积聚，因为什么呢，由于它的高营养，在一个地方积聚以后，就会形成像培养基一样的东西，会引来细菌定植，繁殖，最终形成创面感染，大家这么理解，家里墙破损了，家里的好东西香味飞出来了，引来了贪吃的坏家伙，贪吃的坏家伙聚集的会越来越多，最后甚至会加重墙的损伤，严重的时候甚至会破坏了墙冲进屋子里来，造成屋子里东西的损坏。所以我们要怎么办呢，首先用东西把坏了的地方堵起来（创面包扎），飞出来的东西会不断的渗透我们用来堵漏的东西（纱布被不断的渗透），所以不能让他渗透了，因为渗透了，味道就又飞出去了，怎么办？定期更换堵漏的东西啊！，所以包扎换药的原则之一就是当纱布被渗透后就要进行更换，防止细菌通过渗透部分感染创面。但是实际操作中由于牵扯到大家对创面渗出多少的判断问题（那个病人自己也说不出来他自己到底是渗出多还是少，但是非住院病人又不能一直在医院呆着啊），其次就是成本的问题（来一趟医院可不光是挂号费、换药费还要有路费、搭时间呢），我们会依据创面的大小深浅，根据经验来制定一个相对的换药频次，即如果考虑渗透较多就每日换药甚至每日两换，如果渗透较少可两日日换药一次甚至三日换药一次。这样就是大家换药次数的来历。当然一部分自行包扎换药的呢也可以通过参考最外层纱布的干燥程度来确定自己的换药频次了。 第二， 就是关于抬高患肢的问题，相信很多吧里的吧友经常会看到我们几个强调抬高患肢的问题，尤其是下肢（其实上肢最好也要抬高）。为什么呢？今天我就给大家简单说一说（专业人士别较真，我只说浅层的东西了，希望的是让吧友们理解，然后自己积极的去抬高），人的肢体基本上都是有深静脉回流系统和浅静脉回流系统的，烧伤后（尤其是比较深的烧伤），浅静脉回流系统会在不同程度上收到损伤，这时候就出现一个问题了，动脉供血没影响，但回流减少了，会造成什么？淤血啊！过去了回不来吗！就像我们原来小学做的数学题，一个管子往池子里注水，两个管子往外防水，池子里的水量不变，现在关上了一个放水管，问多长时间注满池子一样。怎么办呢？抬高依靠重力的作用促进回流，同时防止重力阻碍回流，人血是有质量的啊同志们，从下往上运多费劲啊，平地运多省力啊！这也就是为什么抬高患肢的标准要求是水平高度与心脏一平了。为什么要休息，也是这个理论，只不过加上一点，你活动了，肌肉工作了，它消耗的东西必然会增加，供应就要增加，供应增加了，供应的东西（氧气和营养）经过后就会变成（二氧化碳和废物）要运回去，可回去的道却堵了一般，当废物堆积到一定程度的时候，供应就会被停止，因为已经没有地方装供应来的东西了，只能腾点一点地方装一点东西这样一点一点来，最终结果就是好一点的呢，局部修复时断时续了速度明显减慢（创面延迟愈合），坏的就是局部一些好细胞也都被饿死了（创面加深了）。这样大家应该能比较明确的理解抬高患肢的重要性了吧。