齐齐哈尔中医院外科科普号

疝的定义：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙进入另一部位即称之为疝。 腹腔和腹腔脏器，就像一对小夫妻 腹腔=老婆，肠管=老公老公出轨， 跑到小三家里去了，这就是腹股沟疝 腹股沟疝的病因 1.腹壁强度降低（老婆看管不严，老公出轨） 2.腹腔内压力增高（老公受不了窝囊气） 腹股沟疝临床分型 易复性疝（在小三家进出自如） 难复性疝（与小三粘在一起，不回家） 嵌顿疝（尴尬疝，被堵在小三家） 绞窄性疝（出现官司了，肠管坏死了） 真是劈腿需谨慎，生命价更高 万恶淫为首，勿以疝小而不为 开刀与腹腔镜手术的优劣

随着甲状腺结节发病率的日益增高，接受甲状腺切除手术的患者也越来越多。由于许多医生对疾病的认识不足，导致患者不能得到与疾病相对应的正确治疗，即治疗不足与治疗过度。尽管国内外已有相关指南作为指导和规范，但在实际临床工作中上述情况仍时有发生，目前已引起了医务界和全社会的广泛关注。 治疗不足是指诊疗过程及结果没有达到目前诊疗规范的基本要求。治疗过度是指由医疗机构提供的超出个体和社会需求的医疗服务。其发生原因与医生自身原因、患者主观原因及社会因素等密切相关。治疗不足与治疗过度都会给患者造成身体及心理的巨大伤害。治疗不足与治疗过度的概念具有明确的时间性，可随着医学的发展而变化，与对疾病认识的不断深化有关。 因此在多数情况下治疗不足或过度并不代表治疗上的失误，也不能归结为医疗差错和事故。治疗不足与治疗过度同样存在着地域差异，如在甲状腺微小癌的治疗及TC手术切除范围等方面，我国与欧洲及美国都有一定的区别。哪一种更科学、更合理则需大量的流行病学资料及临床循证医学资料来完善和支持。 因此，如何认识甲状腺结节的规范化诊疗与临床指南显得尤为重要。本文将结合当下国内新版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（以下简称"指南"），深入讨论在外科治疗中的治疗不足与治疗过度问题。 未严格遵守甲状腺良性结节手术适应症 此类问题多见于治疗过度，在临床工作中并不少见。如本院门诊一位患者： 女，72岁，冠心病病史10年，糖尿病病史20年（伴视网膜病变）。彩超示：甲状腺右叶多发结节，较大约0.3 cm×0.2 cm，均是低至无回声，形态规则，界限清，内部及周边未探及血流信号。甲状腺左叶结节大小约1.5 cm×0.9 cm，等回声，似为多个融合而成，其内可见斑片样强回声，边界欠清，形态欠规则，内部及周边可见血流信号。双侧颈部未见异常肿大淋巴结。TT3 1.48 nmol/L，TT4 63.70 nmol/L，FT3 4.40 pmol/L，FT4 13.80 pmol/L，TSH 1.222 mIu/L。 于当地医院行双侧甲状腺次全切除术，病理为双侧结节性甲状腺肿。术后患者出现甲状腺机能减退症状，口服优甲乐后出现心慌和心悸，无法坚持正常服用，致使患者术后甲状腺功能减退症状不能纠正，生活质量下降。 我国"指南"明确指出，出现下列情况的甲状腺良性结节可考虑手术治疗：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵膈内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并TC高危因素。对无需手术的甲状腺良性结节患者可定期随访。 依据术前甲状腺超声征象，该患者甲状腺左叶结节不排除恶性可能。对此类患者，应在术前充分评估其良恶性，可行细针穿刺抽吸活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB），若结节为良性，根据"指南"中甲状腺良性结节的手术适应证可定期随访，不需手术；若结节为恶性，应结合患者手术和麻醉的风险、伴发疾病、随访的便利、患者的意愿及术后依从性等因素与患者及家属进行良好的沟通，阐述手术的利与弊，制定个体化治疗方案。对老年患者还应注意长期服用优甲乐所产生的心脏毒性。 此外，对于2次甚至多次甲状腺术后的患者，再次手术会大大增加RLN及甲状旁腺的损伤几率，其中甲状旁腺的损伤更为常见。因此，对此类患者除关注上述问题外，还应在术前复查血钙及甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH），充分评估甲状旁腺功能，深刻认识再次手术可能出现并发症的风险。 术中切除标本未行快速病理检查， 按照良性结节处理， 术后病理证实为TC， 手术范围不够 目前由于我国医疗资源分布不均，仍有一些基层医院无法进行术中快速冰冻切片检查，只靠医生的经验来判断甲状腺结节的良、恶性，这种方法主观性差，无科学性可言，往往给患者造成巨大的伤害。 本院于2013年收治了一位患者：女，30岁，7 d前在下级医院因双侧甲状腺多发结节行右叶次全切除术，左叶部分切除术，术中未行快速病理；术后病理：右侧甲状腺微小乳头状癌，左侧结节性甲状腺肿。为行2次手术转入本院，给予双侧甲状腺全切除术及右颈中央区淋巴结清扫术。术后病理：残余腺体内未发现癌细胞，右颈中央区淋巴结转移（1/6）。 "指南"指出，分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。包括"指南"在内，其他很多学者也提出术中在有效保留甲状旁腺和RLN情况下，应行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。根据ATA指南和欧洲共识，一侧为TC，当对侧甲状腺有结节或其他病变时，建议行双侧甲状腺全切术。分化型TC术中在有效保留甲状旁腺和RLN的情况下，应行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。故该类型患者属于治疗不足。那么此类型的患者是否需进行2次手术呢？ "指南"指出：复发危险度低的患者，若首次手术已行患侧腺叶切除，可予以随访；若首次手术方式为患侧腺叶部分切除术（仅保留少量非肿瘤腺体组织），如方便随访、患者依从性好，也可暂不手术，在TSH抑制治疗下密切随访，一旦发现异常，再次外科处理。也就是说，对危险度分层为中、高危的患者及残余较多非肿瘤腺体的患者才需行2次手术。而对再次手术时机的选择，"指南"建议在患者自身条件允许的情况下及早或待术区水肿消退后（3个月后）施行手术。术后10 d至3个月是术区炎症、水肿最为严重的时期，若此时行手术治疗可大大增加患者发生术后并发症的风险。 此外，对DTC术后的患者，除内分泌抑制治疗外，还应考虑是否具备131I治疗适应证。131I治疗是分化型TC术后治疗的重要手段之一。不仅可清除术后残留的甲状腺组织，还可清除无法切除的转移病灶。 "指南"建议除所有癌灶均

甲状腺癌（thyroid cancer）是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤之一，占所有恶性肿瘤的 1%，多见于 20～40 岁的年轻人，特别是女性。 根据肿瘤的组织来源及分化程度，甲状腺癌可以分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌，其中，乳头状癌和滤泡状癌又统称为「分化型甲状腺癌（DTC）」。 按患病率排序，依次是乳头状癌（75%）、滤泡状癌（16%）、髓样癌（5%）及未分化癌（3%）；恶性程度由高到底则依次是未分化癌、髓样癌、滤泡状癌及乳头状癌。 值得庆幸的是，经过规范性治疗，绝大部分的分化型甲状腺癌患者预后良好，10 年生存率可以达到 80%～90%。如何降低这部分患者术后复发就成了大家最为关心的问题。 降低分化型甲状腺癌患者术后复发不得不提 TSH 抑制治疗。 降低术后复发为啥要抑制 TSH？TSH 抑制疗法是啥？ 为啥抑制 TSH： 分化型甲状腺癌（DTC）包括乳头状癌和滤泡状癌，这类癌细胞膜表面有 TSH 受体表达，甲状腺刺激素（TSH）与 TSH 受体结合后，可以刺激甲状腺癌组织复发和增生。 怎么抑制 TSH： 分化型甲状腺癌（DTC）术后 TSH 抑制治疗，是指手术后给患者口服超生理剂量的甲状腺激素（L-T4，商品名「优甲乐」）将 TSH 一直在正常低限或低限以下，甚至检测不到的程度，从而达到抑制 TSH 效果。 抑制 TSH 目的： 其目的有二：1. 一方面是为了纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足；2. 另一方面也是更重要的目的，是为了抑制分化型甲状腺癌的复发。 抑制 TSH 副作用： 同时也应该看到，长期服用超生理剂量的甲状腺激素进行抑制治疗也会带来以下三个方面的副作用：1. 会造成亚临床甲状腺功能亢进；2. 加重心肌缺血，诱发心绞痛及房颤（尤其在老年患者），增加心血管疾病的死亡风险；3. 增加绝经后妇女的骨质疏松发生率以及病理性骨折的发生风险。 DTC 复发危险度分组 可以根据病情确定分组，判断复发的可能性。该分组对临床治疗具有指导意义。 TSH 抑制治疗的目标 TSH 抑制水平与分化型甲状腺癌（DTC）的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别是对高危 DTC 者，这种关联性更加明确。肿瘤复发的危险性越高，要求对 TSH 抑制水平越低。 2015 年美国甲状腺学会（ATA）新版分化型甲状腺癌（DTC）管理指南推荐： DTC 复发与进展危险度高的患者应将 TSH 控制在＜0.1mU/L 水平，但如果患者出现甲状腺激素治疗的不良反应，可将 TSH 控制目标调整为 0.1～0.5mU/L。 DTC 复发与进展危险度低的患者，均推荐 TSH 控制在 0.5～2.0mU/L。 TSH 抑制治疗的时限 高危组推荐终生服用 L-T4（优甲乐）。 低危组可在术后 5 年内服用 L-T4，并严密随访，5 年后若无复发，可将 L-T4 调整为生理需要量，维持 TSH 在正常范围内即可。 TSH 抑制治疗具体怎么治？ 分化型甲状腺癌患者术后第一天即应开始服用 L-T4（优甲乐）。 优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定：在全甲状腺切除时，年轻患者直接启用 1.5～2.5 μg/kg/天；50 岁以上，如果没有心血管问题，初始剂量为 50 μg/天，如合并心血管问题，初始剂量应该减半，隔 4～6 周需要复查甲功，根据 TSH 的结果调整优甲乐用量，每次增加 25～50 ug。 达标后 1 年内每 2～3 个月测定一次；达标后 1～2 年内每 3～6 个月测定；2～5 年内每 6～12 个月测定一次。 同时，我们还需考虑抑制 TSH 治疗的利弊。对于 TSH 长期抑制的患者，需保证每日摄取一定量的钙（1200 mg/d）和维生素 D（1000 U/d）。 服用优甲乐注意事项 1. 优甲乐最好早餐前 1 小时一次性服用全天量，如有漏服，应服用双倍剂量，直到补足全部漏服剂量。 2. 若甲功正常患者，出现心慌、心悸等症状，无法耐受者，可以尝试将每天的药物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。 3. 部分病人需要根据冬夏季节 TSH 水平的变化调整优甲乐用量，冬天需加量，夏天要减量。 4. 为了不影响药物吸收，服药时注意与其他药物间隔一段时间。与高血压药物、维生素、滋补品间隔 1 小时，与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时，与奶、豆类食品间隔 4 小时，与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时。 TSH 抑制疗法并不适合所有甲状腺癌患者 需要说明的是，不是所有的甲状腺癌细胞表面都有 TSH 受体表达，对那些不表达 TSH 的甲状腺癌，如未分化癌，髓样癌，某些低分化的 DTC，即使将 TSH 抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长。

超过三分之一的甲状腺癌患者年龄

无论癌灶可否切除，及时减压梗阻上方肠腔是梗阻性左半结肠癌(Obstructed left colonic carcinoma, OLCC)处理的基本要求和阻断病情进展的关键所在[1]。传统的紧急手术，并发症发病率和病死率分别高达32%～64%、15%～34%[2]。而由于左半结肠的生理特点和梗阻后的病理改变，即使癌灶得以切除，是否一期吻合肠管也难于决策。最终近2/3的患者将行永久性肠造口[3]。经肿瘤所在肠管腔隙置入自膨胀金属支架(Self-expanding metal stent, SEMS)扩张梗阻肠管技术的出现，使不能切除的OLCC梗阻得以及时解除、至少暂免于手术，使能切除的OLCC可在完成肠道准备、了解肿瘤分布、调理全身情况后限期手术，因而临床医师得以从前述窘境中解脱出来。但历经20多年的临床应用，对结肠支架置入相关并发症的发生和SEMS置入对肿瘤复发和远期生存的影响仍心存担忧和顾忌，这在欧洲胃肠内镜学会(ESGE)于2014年发表的临床指南中体现得十分明显[4]。本文试就采用SEMS处理OLCC结合文献谈几点看法。 1　支架置入"架桥"处理的适应证不宜过严 OLCC的理想处理是及时减压肠管、根治切除病灶并一期吻合肠管。为避免实现"理想"而付出术后并发症多、病死率高的代价，需采取其他非手术措施减压肠管，赢得时间完成肠管准备、术前检查和全身情况调理。支架置入就是应此而生的"架桥"方法。支架置入不可能绝对每次都成功且不出现肠管的副损伤，置入后SEMS对肠壁和肿瘤的压迫和扩张更可能导致其缺血、出血、坏死和穿孔。随着置入时间的延长，SEMS内尚可被粪块或长入的肿瘤嵌塞，肿瘤的缩小、坏死及肠道的蠕动亦可造成移位。 法国于2002年12月启动急诊手术(Emergency surgery, ES)和以支架置入作为"架桥"处理OLCC的对比研究[3]。到2006年10月共入组60例符合条件的病例并随机分为2组。"架桥"组30例中16例未能操作成功(导丝不能通过狭窄13例，支架释放系统故障1例，结肠穿孔2例)。技术成功率仅47%(14/30)。置入SEMS的14例中，1例未能缓解梗阻、1例于操作结束后出现盲肠穿孔，12例梗阻得以缓解，临床成功率为40%(12/30)。 值得注意的是，支架置入后7 d(5～19 d),这12例患者顺利完成一期手术，但其中8例切除标本上有无临床症状的穿孔。最终未见"架桥"组较之ES组在降低造口率方面的优势。因严重并发症发病率过高，该研究已提前关闭。Pirlet等[3]认为，这是因为有意严格选择了完全梗阻的病例、患者情况紧急的结果。但细阅文献可发现，该研究的60个病例来自9个中心，时间跨度40个月，且由多个专业的操作者完成，支架置入成功率甚低。因此，该文得出的结论应有斟酌之处。 实际上，最缺经验和条件的应是结肠支架置入开展之初的20世纪90年代。Martinez-Santos等[5]收集了自1994年2月－1999年11月的72例资料，43例为支架置入组，29例为ES组。前者的技术与临床成功率达95%(41/43)，且26例进行了手术，22例一期完成吻合(84.6%)，而ES组仅41.4%一期吻合。最近，Kwak等[6]收集2005年1月－2011年12月的42例支架置入作为"架桥"的OLCC，置入技术与临床成功率分别高达97.6%、92.9%，穿孔率4.8%。 Zhao等[7]收集了2001－2013年发表的采用支架置入作为"架桥"后手术与急诊手术处理OLCC的5项随机对照研究，前者136例，后者137例。Meta分析结果表明，前者总体造口率低(41.9% vs 56.2%)，手术部位感染发生少(10.2% vs 19.7%)，总体并发症发生亦少(29.2% vs 60.5%)。总体而言，支架置入相关的结肠穿孔率为4%～5%，病死率低于1%[2]。 欧洲胃肠内镜学会不推荐常规应用支架置入作为"架桥"手段的另一主要理由是可能增加肿瘤复发并降低长期生存率[4]。SEMS必然对肿瘤构成直接挤压，而不可完全避免的穿孔则更可能使肿瘤扩散。已观察到支架置入后血液中CK20 mRNA水平明显升高[8]。Erichsen等[9]根据丹麦全国人口队列资料，报道了2005－2010年1627例急诊切除和286例支架置入后切除的结直肠癌患者的生存情况。两组的Dukes分期和并存疾病状况相似，后者的5年复发危险高于前者(39% vs 30%)。 Kim等[10]收集了2009年5月－2012年5月的恶性结直肠梗阻病例，其中支架置入后手术组27例，直接手术组29例。两组的3年总体生存和无复发生存无明显差异，支架置入过程中及置入后发生穿孔的病例，种植转移的比值比(OR)为46(P＝0.016)。但Kwak等[6]病例资料中，即使按治疗意向将未能通过SEMS减压成功和支架置入后穿孔的病例归入一组(42例)，其3、5年总体生存率(87%和71%)与ES组(76.4%和76.4%)均相似(P＝0.931)。Matsuda等[11]发表的Meta分析收集了11项研究，总病例数为1136例，其中ES组704例，"架桥"组432例。两组在总体生存、无病生存及复发率方面均无明显差异。 笔者认为，从支架置入的操作与取得效果的机制看，促进转移和局部复发的可能是存在的，应予以关注，但这方面的临床证据是有限和冲突的。以闭袢性结肠梗阻入院者在处置前即确定肿瘤可否根治切除是有困难的，而解除梗阻是当务之急则是明确的。支架置入过程中发生穿孔的结果是直接导致肿瘤的种植转移。但早期穿孔率并不高，且支架置入在取得成功后应尽快完善检查与准备，大多能够也应该于1～2周手术[6]，从而减少后期穿孔和由此而致的区域局部种植。ES时扩张胀大的肠管和手术时间紧迫，不利于彻底行淋巴清扫。Kwak等[6]在支架置入后手术组清扫的淋巴结数就明显多于ES组(28 vs 20, P＝0.017)。 最后须提出的是，支架置入的兴起就是因OLCC行ES并发症多、病死率高，而该法可使70%～94%的患者免于急诊手术[12]，而充分准备后的结直肠手术病死率小于5%，不能仅因顾忌支架置入可能造成穿孔和肿瘤种植、播散，使原可治愈的肿瘤变为不能治愈而忘记支架置入的初衷。因此，为尽量回避ES的风险，尽管SEMS费用高，如医师技术熟练、设备条件许可、患者经济状况允许并能充分理解，应花钱买"桥"以最大可能留住生命这一"青山"，而不是仅在70岁以上、ASA评分>3的患者身上推荐使用。 2　可姑息切除的肿瘤应适时切除并取出支架 已远处转移的OLCC在成功置入支架后肠道可即刻减压。临床多将SEMS继续留置，期望其能长期维持肠道通畅。欧洲胃肠内镜学会也把支架置入作为姑息处理OLCC的优先措施强烈推荐[4]。但一个不难想象的结果是，SEMS留置时间越久、患者生存时间越长，压迫肠壁或肿瘤造成穿孔、肿瘤长入SEMS腔内导致再梗死或随肠管的蠕动、肿瘤坏死而移位的可能性越大，因而相关的并发症发生越多。Fernández-Esparrach等[13]报道41例成功置入SEMS并得到随访的梗阻性结直肠癌患者，21例由于后期并发症而失败(51%)，其中因支架移位者9例、梗阻者7例、穿孔者3例。 作者呼吁，SEMS置入不如预想的有效，对适于化疗并有较长预期寿命的患者不宜采用。Lee等[14]报道了2000年1月－2010年12月成功置入SEMS的130例伴有转移的梗阻性结直肠癌患者，支架维持通畅的中位时间157 d(2～1590 d)。58例(44.6%)发生了再阻塞、支架移位和穿孔等相关的长期并发症，需要再行干预和住院治疗。 将支架置入用于OLCC姑息治疗的一个优势是梗阻缓解快，可尽早实施化疗。当代肿瘤内科治疗已使Ⅳ期患者的中位生存期从传统化疗的11个月提高到20个月以上[15]。72例置入SEMS的结直肠癌患者中，尽管接受化疗的30例患者发生的后期梗阻少于同期42例未行化疗者，SEMS移位却明显增加(20.0% vs 2.4%, P＝0.018)[16]。贝伐单抗等靶向治疗药物是推动当代全身治疗效果提高的主力。但Meta分析显示[17]，4086例SEMS置入病例总体穿孔率7.4%，而用以贝伐单抗为基础的全身治疗穿孔率则为12.5%。小样本的临床观察更是高达20%[18]。 笔者认为，支架置入解除了不能根治切除的OLCC紧急情况后，即有充分时间对局部肿瘤的可切除性作评估，甚至可开展数个周期的化疗。但与其留待其出现穿孔并发症或因再梗阻而再次支架置入、有效的全身抗肿瘤治疗又不能无顾忌地进行，不如适时切除肿瘤，同时取出SEMS，"自找台阶下" ，这样，既能减少支架置入相关的后期并发症，又利于其他有效抗肿瘤治疗措施的展开。目前已有这方面的尝试并取得了预期效果[14]。当然，对局部不能切除或体质差、不能耐受手术者，只能听任SEMS继续留存。 3　重视支架置入对肿瘤复发及生存率的影响 支架置入和随后的膨胀扩张对肿瘤的扩散与复发理论上是有影响的。但目前资料所得出的结论却模棱两可并不确定。支架置入以其即时明显的减压效果、较低的早期并发症发病率在化解临床急诊情况又有着独特的优势。应尽早通过多中心的前瞻随机临床对照试验明确回答这一问题。但面临两个方面的困难： (1)实际应用病例数有限。Borowiec等[19]据加拿大安大略省2008年的资料估计，仅5%的结直肠梗阻病例做支架置入。且受业已实施却又提前终止的2项临床研究[3,15]和相关指南公布的影响[4]，支架置入在OLCC中的应用已由2009年的18%下降到2012年的6%[20]。 (2)医师的应用意向。Suen等[21]向澳大利亚和新西兰结直肠外科学会成员发放过问卷调查，仅29%的医师愿参与有根治可能的结直肠癌患者SEMS随机对照研究，且70%以上的医师愿对情况尚好的患者优先采用手术。90%以上的受调查者认为，有根治可能者应用SEMS是不划算的。基于这些理由，预计这一问题的答案在较长时间内仍悬而难决。有条件的临床医师应积极参与，至少应高度关注该问题的研究。 4　加强医患交流与沟通，重视质控与协作 OLCC病情急重，处理时间紧迫。单就治疗项目而言，支架置入费用较高。故事前需向患者告知处理的紧迫性和可供选择的多种方法，客观告知SEMS的费用和存在的技术问题，如技术与临床成功情况、可能出现的早期和后期并发症、后续的治疗与注意事项。 传统上，OLCC属外科处理的疾病。结直肠内镜则长期由消化内科医师操作，支架置入的实施又多需在放射影像科室完成，由此形成了在不同医院开展结肠支架置入不同的组织模式。但由相对固定的医师实施并加强科室之间的密切协作配合，无疑是快速积累经验、尽可能保证质量(技术与临床成功率高、早期并发症发病率低)的重要环节。 事实上，患者急诊入院无时间规律，病情则要求随时尽快行支架置入。欲行支架置入先须排除有无可疑的腹膜炎及穿孔，置入技术上成功并不等同于临床成功，支架置入相关并发症需密切观察与及时处置，出于"架桥"目的的支架置入后术前准备与手术时机选择、姑息目的的支架置入后肿瘤相关的后续治疗等，均非单打独斗可完成，需相关科室密切协同配合。

甲状腺结节的检出率越来越高，而结节中有5%-10%被诊断为甲状腺癌，《2012中国肿瘤年报》显示，我国城市地区甲状腺癌的发病情况不容乐观，目前已居肿瘤发病率排行榜的第四位。谈癌色变，那么，甲状腺结节是不是甲状腺癌的“前奏”呢?甲状腺结节会变成甲状腺癌吗？体检中，“结节”“钙化”那些常见的字眼。随着颈部超声检查成为体检套餐中的常规项目，每年都会有相当比例的受检者戴上甲状腺结节的“帽子”。看到体检报告上的描述，比如甲状腺结节、结节钙化、冷结节、热结节、囊性结节、实性结节这些字眼，很多人都会陷入恐慌，脑海中涌出各种疑问——甲状腺结节与甲状腺癌之间是怎样的关系?会是癌症的“前奏”吗?有了结节怎么办?是密切观察、定期随访还是尽早切除?得了甲状腺癌该如何治疗? 甲状腺结节是癌变前奏吗? 甲状腺结节虽然发病率极高，但一般95%为良性。结节性质有各种各样，在临床上区别结节为良、恶性两种，诊断和治疗甲状腺结节时，应根据结节者的具体情况，作具体的分析，而后分别情况给予不同的处理。 也就是说，甲状腺癌只是结节中很少的一部分，良性的甲状腺结节通过有效的治疗，是完全可以避免病情发展而癌变的。 良性结节不管不治行不行? 通常良性结节患者病情较轻，但这并不意味良性的甲状腺结节就不用管了，要知道，很多钙化或者恶性的结节，是由于良性结节长期得不到有效治疗转化而成的。所以良性结节也不能忽视。 临床上，有很多良性结节患者选择观察病情，虽然也会定期复查，但还是有病情发展恶化的风险的，所以还是建议大家即使确诊为结节是良性，也最好接受治疗，早日解除隐患。 癌变了，还能活多久? 甲状腺癌是癌症里比较安全的一种，一般不会危及生命，但具体的生命长短要根据患者治疗情况、患者病情发展程度、患者个人体质等多方面决定的，不能一概而论。 甲状腺结节患者的饮食 只有健康合理的饮食才能让病人更快更好的康复，那么，甲状腺结节患者该吃什么呢？ 1、忌吃以下食物： （1）忌烟、酒 （2）忌辛辣刺激性食物，如葱、花椒、辣椒、桂皮等； （3）忌肥腻、油煎食物； （4）不宜食含碘高的食物比如海带、紫菜、虾皮、海鱼等。 2、宜吃以下食物： （1）宜多吃具有消结散肿作用的食物，包括菱、油菜、芥菜、猕猴桃等； （2）宜多吃具有增强免疫力的食物，如香菇、蘑菇、木耳、核桃、薏米、红枣、山药和新鲜水果等。 3、甲亢伴发甲状腺结节，需要严格忌碘饮食，食用无碘盐，禁食海带、紫菜、海鱼等海产品； 4、如果是桥本甲状腺炎伴发结节，无需严格忌碘，但大量食入高碘食物会增加甲状腺滤泡细胞的损伤及抗体产生，加重甲状腺细胞的破坏，因此不主张过度食入大量海产品； 5、如果结节是能分泌甲状腺激素的高功能腺瘤，也需要严格忌碘，因为碘是甲状腺激素的合成原料之一，碘的摄入也会增加甲状腺激素的合成，使甲亢的症状加重； 6、如果是无功能结节，也就是说对甲状腺功能没有影响，饮食上少碘。建议少食用萝卜、卷心菜等食物，因为目前研究发现这两种食物会促进甲状腺结节的长大。

胃癌创新药靶点梳理|MSI篇根据GLOBOCAN2020年数据显示，胃癌在世界范围内发病率和死亡率分列第六位（约108.9万人/年）和第三位（约77万人/年）。其中，我国胃癌患者约占世界范围内的40-50%[1]（发病人数约48万人/年，死亡人数约37.4万人/年），且超过80%患者确诊时已处于相对晚期状态，临床中已无手术治疗机会，以放化疗、靶向治疗及免疫治疗为基础的综合治疗方案是这部分患者的主要治疗手段，大多数患者在现有治疗体系下预后较差，亟需进一步提高[2]。MSI-H（MicroSatelliteInstability-High，高频微卫星不稳定性）/dMMR（MisMatchRepair-deficient，错配修复蛋白缺失）已经成为胃癌精准治疗的重要靶点之一，相关靶向药物/免疫治疗药物的干预可有效改善这部分标志物阳性患者的预后。本文基于近期胃癌相关靶向药物/免疫药物的临床研究，求臻医学将系统性梳理 MSI-H/dMMR靶点在胃癌治疗中体现出的临床价值与潜力，旨在胃癌治疗中为读者提供更清晰的循证医学证据链，以期在临床中实现对胃癌患者的精准化全程管理。不可手术切除的晚期胃癌治疗中MSI-H的临床价值近年来，免疫治疗在胃癌领域中屡获进展，其分子标志物的研究也成为临床关注热点，在众多免疫治疗疗效预测的分子标志物中，微卫星不稳定性（MSI）的临床价值在胃癌的各项临床研究中表现稳定。KEYNOTE-158研究奠定了MSI-H这一分子标志物在晚期实体瘤免疫治疗中的临床地位，包括胃癌在内的多个癌种的MSI-H/dMMR患者被纳入KEYNOTE-158研究，其中无论入组患者数量还是帕博利珠单抗的临床疗效，胃癌患者均优于除结直肠癌、子宫内膜癌外的多数癌种[3]，正因如此，晚期胃癌患者的MSI状态一直被大家认为是免疫治疗重要的分子标志物。在该领域，我国创新药物企业也在逐步发力，基于一项国内II期临床研究KN035-CN006的结果，恩沃利单抗被推荐用于MSI-H/dMMR晚期胃癌患者的二线治疗，在该研究中，胃癌是除结直肠癌外入组患者最多的癌种，该研究中胃癌患者队列的ORR（OverallResponseRate，客观缓解率）可高达55.6%[4]。此外，基于ASTRUM-010研究，斯鲁利单抗成为首款获批的国产PD-1单抗，用于单药治疗经标准治疗失败后、不可切除、转移性高度微卫星不稳定型（MSI-H）实体瘤。除上述研究外，大量针对HER2+/HER2-胃癌患者展开的免疫治疗临床研究也将MSI作为重要标志物展开分析。下面主要梳理一下在这些研究中MSI表现出的在免疫治疗疗效预测方面的价值及其临床应用前景。HER2阴性胃癌患者人群胃癌是一种异质性很强的恶性肿瘤，这也给胃癌的临床治疗带来了巨大的挑战。HER2-人群中，MSI-H比例相对较高，在既往的研究中，晚期HER2-胃癌患者的MSI-H比例约为5-15%[5]。需要注意的是，本文所指HER2阴性人群包括IHC-人群及HER2低表达人群（IHC+/IHC2+且FISH-人群），对于HER2低表达人群（IHC+/IHC2+且FISH-人群）中MSI的分布特征及临床意义目前尚无相关研究，还有待进一步揭示。在针对HER2-患者开展的 KEYNOTE-062 研究中，帕博利珠单抗±化疗折戟于晚期胃癌的一线治疗，PD-L1CPS（CombinedPositiveScore，综合阳性评分）水平无法成为有效的疗效预测标志物，亚组分析中显示仅PD-L1CPS≥10亚组患者，帕博利珠单抗单药相较于化疗在OS方面体现出统计学差异[6]，显然，PD-L1CPS表达水平无法成为有效预测帕博利珠单抗一线治疗疗效的有效分子标志物。然而，在基于MSI状态的亚组分析中我们发现，MSI-H有成为该部分患者免疫治疗疗效预测标志物的潜力。帕博利珠单抗单药组与化疗组的比较结果显示，在MSI-H且PD-L1CPS≥1患者中，两组患者的中位OS分别为NR（NotReached，未达到）vs8.5个月，在MSI-H且PD-L1CPS≥10患者中，两组患者的中位OS（OverallSurvival，总生存期）分别为NRvs13.6个月。帕博利珠单抗联合化疗组与化疗组的比较结果显示，在MSI-H且PD-L1CPS≥1患者中，两组患者的中位OS分别为NRvs8.5个月。无论在帕博利珠单抗单药组中还是联合化疗组中，MSI-H亚型患者的生存期均得到了显著延长。KEYNOTE-062 研究显示TMB（TumorMutationalBurden，肿瘤基因突变负荷）≥10mut/Mb患者，使用帕博利珠单抗单药或联合化疗相较于单纯化疗组，PFS（Progression-freeSurvival，无进展生存期）、OS等数据均有明显提升，而在TMB＜10mut/Mb患者中，帕博利珠单抗单药或联合化疗相较于单纯化疗未体现出统计学差异，TMB在预测晚期胃癌一线免疫治疗获益方面体现出了一定的临床价值。值得注意的是，将MSI-H患者剔除后发现，TMB≥10mut/Mb患者中帕博利珠单抗单药或联合化疗相较于单纯化疗组，其获益趋势相较于所有TMB≥10mut/Mb患者明显缩小，提示在预测晚期胃癌一线免疫治疗获益方面，MSI可能是更优于TMB的分子标志物。KEYNOTE-059、KEYNOTE-061和KEYNOTE-062三个帕博利珠单抗在晚期胃癌中的研究并未改变HER2-患者免疫治疗的格局，但有研究者基于这三个研究中的MSI-H亚组人群进行了回顾分析，系统分析了MSI-H对帕博利珠单抗应用于晚期胃癌治疗的预测价值[7]。ORR方面，KEYNOTE-059单臂研究中总人群ORR仅为11.6%，MSI-H患者为57.1%；KEYNOTE-061总人群中帕博利珠单抗组为11.1%，与化疗组的12.5%相当，MSI-H患者中帕博利珠单抗组为46.7%，显著优于化疗组人群的16.7%；KEYNOTE-062总人群中帕博利珠单抗组、帕博利珠单抗联合化疗组、化疗组ORR分别为14.8%、48.6%、37.2%，相较于化疗，免疫治疗未体现出优势，MSI-H患者中帕博利珠单抗组、帕博利珠单抗联合化疗组、化疗组ORR分别为57.1%、64.7%、36.8%，免疫单药或免疫联合化疗相较于单纯化疗ORR有明显提升。在其他疗效预测指标方面，如PFS、OS、DOR、DCR的对比中同样能够发现，MSI-H患者群体相较于总患者群体，帕博利珠单抗组或帕博利珠单抗联合化疗组均有显著提升，而化疗组疗效则与MSI状态未观察到明确相关性。在中位OS数据方面，KEYNOTE-061总人群中帕博利珠单抗组为6.7个月，与化疗组的8.3个月相当，MSI-H患者中帕博利珠单抗组为NR（5.6-NR），显著优于化疗组人群8.1个月（2.0-16.7）。KEYNOTE-062总人群中帕博利珠单抗组、帕博利珠单抗联合化疗组、化疗组中位OS分别为10.6个月、12.5个月、11.1个月，相较于化疗，免疫治疗未体现出优势，MSI-H患者中帕博利珠单抗组、帕博利珠单抗联合化疗组、化疗组中位OS分别为NR（10.7-NR）、NR（3.6-NR）、8.5个月（5.3-20.8），免疫单药或免疫联合化疗相较于单纯化疗中位OS有明显提升。HER2阳性患者人群在HER2阳性晚期胃癌患者中，MSI-H出现的频率极低。HER2阳性通常与微卫星稳定状态及TMB-L相关，既往的研究报道中，HER2阳性群体中MSI-H比例通常不足1%。尽管HER2阳性人群更易出现MSS或TMB-L，但 KEYNOTE-811研究同样在免疫治疗方面给了我们很大的信心，该研究中期结果显示，在ORR、DCR等观察终点方面均取得了令人欣喜的成绩，尤其是在PD-L1CPS≥1的患者群体中获益更明显，但入组的434例患者中，MSI-H状态患者仅为3例，比例仅为0.7%[8]。因此，受限于阳性比例过低等因素，HER2阳性人群中MSI-H的临床价值并不成熟，对于HER2阳性人群，PD-L1表达水平可能是更具临床意义的生物标志物。基于上述的相关研究结果，2022胃癌CSCO指南已经形成HER2阳性、HER2阴性、MSI-H/dMMR三大模块。在晚期患者，尤其是HER2阴性晚期患者的临床治疗中，MSI-H这一标志物将扮演更加重要的角色，但在HER2低表达这一特殊亚型患者群体中，MSI-H的分布特征及临床意义则有待进一步明确。胃癌围手术期治疗中MSI-H的临床价值随着免疫治疗在胃癌晚期治疗中取得成功，其临床阵线也逐渐前移，胃癌围手术期免疫治疗研究广泛开展，在相关研究中MSI-H已体现出一定的免疫治疗疗效预测价值。DANTE研究（登记号：NCT03421288）是一项来自于德国及瑞士的研究者发起的临床研究，共入组295例可切除的胃/胃食管结合部腺癌患者。研究者对入组患者在术前和术后行阿替利珠单抗联合FLOT方案治疗，并在随后进行了阿替利珠单抗的维持治疗，取得了预期的效果。基于DANTE研究分析发现，在FLOT方案基础上加入PD-L1抗体阿替利珠单抗对入组患者进行围手术期治疗，使得患者在肿瘤退缩、降期等指标中均取得了令人欣喜的效果。其中最大的亮点，就是在PD-L1CPS高表达人群及MSI-H人群中，阿替利珠单抗+FLOT方案获得了更好的疗效，尤其是在MSI-H患者中，取得了最佳疗效[9]。另一项纳武利尤单抗新辅助治疗可切除胃癌的I期临床研究显示，MSI-H可以很好帮助临床筛选新辅助免疫治疗的优势人群。该研究共招募31例胃癌患者，其中MSI-H7例，MSI-L4例、MSS20例，在全部入组的31例患者接受纳武利尤单抗新辅助治疗后，5例患者出现MRP（MajorPathologicalResponse，主要病理缓解）（16.1%，5/31），其中有4例发生在MSI-H患者中（57.1%，4/7），1例患者出现pCR（PathologicalCompleteResponse，病理完全缓解），发生在MSI-H患者中。通过该研究分析发现，MPR或pCR均主要发生在MSI-H患者中，微卫星状态有望成为纳武利尤单抗新辅助治疗疗效预测的重要标志物。近年来，多项胃癌围手术期免疫治疗的研究结果陆续公布，从数据上来看，相较于MSS/MSI-L的患者，MSI-H的患者在MPR等方面体现出了一定的优势，但其距离成熟应用于临床还有一定的差距，还需更多的临床数据予以支持。虽然无论在晚期胃癌的临床应用中，还是在围手术期胃癌治疗的探索中，MSI-H都表现出了极佳的优势人群筛选能力，但其检测的方法及准确性仍有待进一步提升。MSI-H与MMR蛋白免疫组化的一致性一直是临床关注的热点，尽管检测方法不断完善优化，仍存在10%左右的不一致比例，虽然其中一部分不一致现象可以被MLH1甲基化、MMR蛋白功能代偿等原因解释，但检测方法造成的差异仍然存在，还需要进一步提升检测准确性。另外，由于晚期患者的肿瘤组织可及性较差，基于ctDNA的bMSI一直以来也是晚期患者更为关注的标志物，虽然在一部分地区已开始在临床中尝试bMSI的检测及应用，但目前尚缺乏大样本的研究证实其临床性能。小结总体来说，胃癌是一种异质性很强的恶性肿瘤，MSI-H患者是其中一类非常重要的患者群体，这部分患者与免疫治疗的密切相关性在大量研究中也均有报道。目前，微卫星状态在晚期胃癌的治疗中已成熟应用于临床，在诸多HER2阴性患者的临床研究中，也体现出了其与免疫治疗的高度相关性，但对于HER2低表达人群中微卫星状态的临床意义还有待进一步揭示；在HER2阳性患者中，由于MSI-H比例过低，还需要更大样本的临床研究进一步明确其临床价值。对于胃癌围手术期的免疫治疗，MSI-H的患者体现出了在MPR、pCR等方面的获益，有成为该部分人群免疫治疗疗效预测标志物的潜力，但MPR、pCR等数据能否转化为长期生存数据的获益，还有待相关研究结果进一步公布。整体来说，MSI已经成为胃癌免疫治疗最可靠的生物标志物之一，但在目前临床实践中更多依靠免疫组化对MMR蛋白进行相关检测，MSI检测并未完全普及，这导致临床实际工作中MSI-H/dMMR比例比真实数据偏低，并导致一部分免疫治疗潜在获益人群错失用药机会。相信随着相关临床研究的深入，随着检测技术的进一步优化升级以及临床对这一标志物认知的进一步加深，微卫星状态可以在胃癌的免疫治疗疗效预测方面扮演更加成熟、更加重要的角色，帮助临床更好的对这部分患者做出精准决策。

导语影像学检查是诊断疾病的重要诊疗手段。不少哺乳期妈妈生病后，可能会遇到做增强CT或增强MRI检查。出于对宝宝安全的考虑，不少妈妈会担心，使用造影剂是否会影响哺乳？对于哺乳期妈妈来说，绝大部分造影剂都是安全的。做CT、MRI检查用的造影剂一般是碘化造影剂、钆造影剂。碘化造影剂多数静脉内碘化造影剂呈高度蛋白结合性，且可从母体循环中迅速清除(半衰期<60分钟)，其在母乳中的含量很低。而且，造影剂的口服生物利用度很低，因此胎儿吸收的碘量极少。据估计，哺乳婴儿吸收的碘化造影剂小于母体剂量的0.01%。钆造影剂在人母乳中的含量非常低，且婴儿肠道不能充分吸收；目前未报道母乳喂养对婴儿具有不良影响。据估计，哺乳婴儿吸收的钆造影剂的剂量小于母体剂量的0.0004%。综上，美国放射学会(AmericanCollegeofRadiology,ACR)针对哺乳期女性应用造影剂的声明中，得出的结论认为，女性在接受造影剂后进行母乳喂养是安全的。由此看来，使用造影剂后，不需要中断哺乳。建议如果需要做CT/MRI增强的哺乳期宝妈担心造影剂理论上的不良反应，或者宝宝存在过敏风险，宝妈们可在应用造影剂前泵取乳汁，并将影像学检查后24小时内的乳汁挤出丢弃，这也是多数造影剂生厂商在其说明书中建议的。

寒暑假来了，很多家长在思量，儿子包皮有点长，要不要割，是不是夏天割好一点?到底几岁割最好呢？今天我为大家详细介绍。 包皮过长和包茎是两码事 “包皮过长”：是指龟头完全被包皮包裹，但能上翻露出尿道口和阴茎头。是一种先天性发育异常。 “包茎”：是指包皮口狭窄或者包皮与龟头粘连，不能上翻显露龟头。 包皮过长或包茎，一定要手术吗？ 包皮是不是要切除，需要根据具体情况，如是否经常发生感染、能否轻易上翻等，进行评估后再做决定。 新生的男宝宝几乎百分之百是包茎（生理性包茎），包皮比阴茎相对长，包皮和龟头部有上皮粘连，包皮不能上翻显露龟头。但随着成长发育，包皮会逐渐和阴茎头分离，狭窄的包皮口可扩张开，包皮能翻起来，特别是进入青春发育期后，阴茎长大而包皮后缩，龟头就可露出来。 所以，5岁以内生理性包茎的孩子如果无包皮感染以及排尿困难等症状，无需治疗。父母可坚持每天沐浴时将其包皮温柔渐进地上翻，露出阴茎头后进行清洗，涂抗生素药膏后将包皮复原。切忌一下用力外翻。 哪种情况要做手术？ 当存在以下情况时，家长需要和医生商讨是否为孩子做手术： ①5岁以上男孩，包皮口仍狭窄不能上翻者； ②反复发生包皮龟头炎； ③发复发生尿路感染； ④发生过包皮嵌顿。 哪种手术方式更适用于儿童？ 目前临床使用的包皮手术方式中，包皮环切套扎术手术时间短（3～5分钟）、出血量少、切口整齐、并发症少、护理简单、恢复较快、患儿痛苦较小，手术不熟季节影响，术后第二天即可上学工作，是最适合儿童的手术方式。 手术后如何护理？ ①术后当日起每天用稀释的碘伏泡洗伤口（1份碘伏加4～5份凉开水稀释），每次约3～5分钟，药水必须覆盖整个内环（伤口在内环后面），每天2～3次，泡完后用电吹风吹干，保持伤口干燥。 ②术后衣着宽松裤子，减少伤口摩擦疼痛；带环期间勿久坐、久站，减少剧烈活动。 ③术后第2天即可淋浴，沐浴后须用稀释碘伏泡洗伤口并吹干。 ④包茎患者多伴有粘连，分离粘连过程会造成包皮或龟头部分损伤，愈合过程中可能会出现较多的分泌物，故术后数天内龟头及包皮上会覆盖一层黄色分泌物，会慢慢变成结痂，此为正常现象。 ⑤术后需带环8～10天，视伤口情况来医院进行拆坏。拆环当日在离家前或拆环前用稀释碘伏泡洗伤口10～15分钟，消除手术部位和内环间的粘连，以减轻拆环时疼痛。拆环后仍需注意伤口护理，每日用棉签粘碘伏擦拭2次即可，直至伤口完全愈合。 ⑥术后配合使用消炎药，可减少术后感染和疼痛。 术后水肿怎么办？ 术后水肿往往是让家长们担心和纠结的一个问题。是为什么呢？ 手术会破坏原有的淋巴循环和微循环，淋巴循环和微循环的破坏会导致大量淋巴液、组织液渗透到包皮内出现淤积、水肿现象。因此术后都会出现不同程度的水肿。 水肿程度和恢复时间与患儿自身的淋巴循环和微循环的再造能力有关。可每天用高渗盐水浸泡（15～30克食盐加入150毫升温开水制成）10～20分钟，可促进消肿。 一般水肿周期是2～3周。少数患儿水肿时间稍长。

优甲乐或雷替斯，学名叫左甲状腺素片。提到优甲乐或雷替斯，想必你一定关心如下问题： 一、我是该吃优甲乐或者雷替斯的人吗？ 下面这些情况应该吃。 1. 各种原因的甲状腺功能减低的替代治疗 2. 甲状腺肿切除术后，预防甲状腺肿复发 3. 治疗甲状腺功能正常的良性甲状腺肿 4. 抗甲状腺药物治疗甲亢的辅助治疗 5. 甲状腺癌术后抑制性治疗 6. 甲状腺功能抑制实验（医生诊治疾病时使用） 二、如果需要服用，优甲乐或雷替斯什么时间吃？ 一般选择清晨早餐前30分钟，空腹将一日剂量一次性用适当液体送服。这样容易让患者养成按时吃药的习惯，避免漏服导致甲功波动。婴幼儿应在每日首餐前至少30分钟服用本品的全剂量，可用适当的水将片剂捣碎制成混悬液，再将混悬液用适当的液体送服。需要提醒的是：偶尔忘记了一天没有吃，也不必补服，更不要在第二天把药加成两倍剂量。 三、优甲乐和雷替斯每次吃多少？该吃多长时间？ 医生会根据你的临床诊断给出适合你的初始剂量并嘱咐复查时间。至于疗程，因病情和病人具体情况而有所不同，应认真遵从医嘱。当感觉自己的药效似乎不合适的时候，建议患友到医院复查甲功或其它必要检查，尤其是自身有心血管疾病或其他病史的患者。具体的剂量和疗程一定要具体情况具体分析，遵医嘱很重要。 四、服用优甲乐或雷替斯后什么时间复查? 一般在术后第4-6周复查第一次甲功。在术后一年内一般3-6个月复查一次，手术一年后可6个月复查一次。需要注意的是，只要服药剂量发生变动，均需4-6周后复查甲功。复查的时间是从开始服用优甲乐或雷替斯计算的。复查当天的优甲乐或雷替斯到底吃还是不吃去采血？吃或者不吃均可，我建议正常吃，尽量少喝水就好了，通常对T3、T4结果影响不大，但TSH会更一致些。 五、服用优甲乐或雷替斯可能会有哪些不良反应？ 大多数情况下使用优甲乐或雷替斯是安全的。服用期间可能出现的不良反应主要是过度治疗引起的甲亢症状，如：心律失常、心动过速、心悸、头痛、肌肉无力、皮肤潮红、腹泻、呕吐、月经紊乱、坐立不安、失眠、体重下降，所以要遵医嘱服用适当的剂量。优甲乐和雷替斯的成分有一点不同，对乳糖不耐受的病人推荐使用雷替斯更好。 六、吃优甲乐或雷替斯饮食需要忌口吗？ 一般来说无需特别忌口。但尽量避开与豆制品和钙片同服，如黄豆、黑豆和它们的制品如：豆浆、豆腐等，最好错开1-2小时服用。 七、特殊人群应该如何服用优甲乐或雷替斯? 1. 孕妇及哺乳期妇女：在孕妇中进行的研究发现推荐剂量下不会导致致畸性，但是妊娠的妇女过度使用可能对胎儿或胎儿出生后发育产生不良反应。同样，推荐治疗剂量下，在哺乳时分泌到乳汁中的甲状腺激素不足以影响胎儿的甲功。 2. 儿童和老年人由于生理情况的特殊性，应该经医生的专业考量后给出药物剂量及服用疗程。 3. 对于甲状腺全切的患者，如术后需做放射性核素（131I）治疗，可以选择术后不服或者停服左甲状腺素（至少三周），以免影响治疗效果。 八、市面上买不到优甲乐或雷替斯怎么办？ 优甲乐或雷替斯通用名称为：左甲状腺素钠片。市面上还有其他替代品，如加衡等。唯一需要注意的是：多数医生开药时习惯了医嘱剂量直接写成了一片或者两片，这时的剂量是按每片50微克计算的，但并非所有的产品剂量都是50微克，有时是每片100微克，所以一定要仔细阅读药物说明书并询问医生。 九、优甲乐或雷替斯与哪些药物有相互作用？ 1. 抗糖尿病的药物：左甲状腺素可能降低该类药物的降糖效果。所以，开始甲状腺素治疗时，应经常检测患者的血糖水平，如需要，应该调整抗糖尿病药物的剂量。 2. 抗凝药物：甲状腺素能增加抗凝药物的作用，从而导致出血事件的风险增加。因此，应该定期监测凝血指标，必要时调整抗凝药的剂量。 3. 服用避孕药的妇女或采用激素替代疗法的绝经妇女对甲状腺素的需求量可能会增加。 4. 抗酸药 ：甲状腺素一般在小肠吸收，所以胃内的PH影响其吸收 。 十、哪些患者不能服用优甲乐或雷替斯？ 1. 对本品的辅料过敏的患者。 2. 未经治疗的肾上腺功能减退、垂体功能不全和甲状腺功能亢进。 3. 急性心肌梗死、急性心肌炎。 最后需注意，优甲乐或雷替斯不适用于减肥。甲状腺功能正常的患者服用生理剂量不会引起体重减轻，服用超生理剂量则会引起严重的甚至危及生命的不良反应。同样，也不用于治疗男性和女性的不育症，除非不育症是甲状腺功能减低引起的。 以上是服用优甲乐或者雷替斯常见的问题，看完这些，想想你的优甲乐和雷替斯吃对了吗？