绵阳市人民医院科普号

随着现代生活节奏的加快，人民饮食中脂肪蛋白肉类含量的增高，也随着人民对健康的重视，甲状腺疾病发生发现率是越来越多，其中甲状腺结节的发生率可高达30%—50%，其中恶性结节占比约1%—5%。但是在所有内分泌恶性肿瘤中占比最高，约90%，这期中我们最常见的就是甲状腺乳头状癌，约占甲状腺恶性肿瘤的60%以上。占儿童恶性甲状腺肿瘤的90%，最近三年我院两例儿童甲状腺肿瘤病理证实均是甲状腺乳头状癌。 甲状腺癌是甲状腺恶性肿瘤病变中最常见的病理类型，较其他类型甲状腺癌发病年龄低。早期可无任何临床表现，并且甲状腺乳头状一般不出现甲状腺功能的异常，所以大多数在偶然发现或者体检发现。体检中又以超声检查为最常见最方便和经济的手段。 一般超声表现为甲状腺内单个实性低弱回声结节，形态不规则，边界不清楚，可成角，纵横比大于1.内部回声不均匀，可见沙粒样或者簇状钙化，减少出现液化区，期中沙粒样钙化具有特异性。彩色多普勒检测，肿瘤内部可见稀疏血流信号，血流杂乱无章，血管扭曲粗细不等。 超声检查作为甲状腺病变的不可缺少的诊断手段，不仅方便而且准确可靠，并且有经验的超声医生对良恶性肿瘤的超声初步判断准确率达到90%以上。对我一些艰难定性的肿瘤甲状腺细针穿刺细胞学检测的诊断准确率可达80%以上，如何两者结合准确率可达到95%以上！ 甲状腺肿瘤的早期诊断对我预后有很重要的影响。 甲状腺乳头状癌作为甲状腺恶性肿瘤中最常见的一种，其实是预后最好的一种，一般其5年生存率都可达95%，除开儿童和老年人预后会稍差，一般颈部淋巴结转移对预后影响不大。如果发生远处转移则对预后有一定的影响，就算最常见的远处转移至肺，成人也可以带瘤生存10--30年。

原创： 李雷 协和妇瘤研究 9月12日 HPV是人乳头瘤病毒的缩写。随着HPV疫苗的上市，有关HPV和HPV疫苗接种的困惑和迷思很多。作为一个从事妇科肿瘤专业的大夫，我就以下十个问题尝试解决以下这

手术介绍 宫腔镜手术是用内窥镜从阴道通过宫颈去查看宫腔的手术方式，分为检查性和治疗性宫腔镜两种。区别在于手术目的不同、器械有所差别、手术时间也不一样。宫腔镜属于微创手术，术后恢复较快。 常见不适

在临床工作中时常有患者因为月经多少问题来就诊，这其中“月经过少”的就诊者比较多。月经过多常常是由于某种疾病所导致的，那月经过少又是什么原因呢？月经变少是否意味着快要绝经呢？ 月经是什么 月经是伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。月经初潮是青春期的重要标志，提示卵巢产生的雌激素足以使子宫内膜增殖，在雌激素达到一定水平且有明显波动，引起子宫内膜脱落出现月经。所以，从本质上来说，月经就是血。 何为正常月经 月经有四个基本要素： 月经周期为21-35天，平均28天，经期为2-8天，平均4-6天。经量为一次月经的总失血量，正常月经多为20-60ml，经量多于80ml为月经过多。 月经的主要成分是什么 95%的经血来自静脉和动脉血，其余是组织间渗出的液体和细胞碎片、炎性细胞、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。经血的颜色是暗红色。经血只要产生，就要排出，除非有阻塞。 可见，产生的血多，经血就多；产生的血少，经血就少。因此，不存在体内有什么毒素需要从经血排出体外的道理。通常情况下，没有结构性变化时，月经出血量少也不是有其他的血被“憋”在身体某处无法排出的问题。 所以总的来说，月经过少如果没有什么特殊的器质性疾病，也无生育要求，应可不必治疗，而月经量过多则是失血过多，是需要积极关注的。 何为月经过多和过少 一个月经周期的经量多于60ml为月经过多，少于20ml为月经过少。 病人因月经量的问题就来诊时，医生常常会问：“你的经量比原来减少或增加了有1/2吗？每天用多少片卫生巾？多长时间换一片？每片都能湿透吗？”当问询经量少的病人时：“经期腹痛吗？最多的时候能湿透卫生巾吗？是不是只用护垫就可以呢？” 病人的回答具有很大的主观性，医生不可能准确的测量出经量，只能根据患者叙述进行大约的评估。 以卫生巾用量进行大概估计，正常的用量平均一天换4-5次，每周期不超过2包（10片）卫生巾。假如卫生巾超过3包还不够，差不多每片卫生巾都湿透，就属于月经过多了。 所以经量的多少很多时候是模糊的，尤其是对于月经过少，在器质性疾病不是很特异时，只能做一些相关的检查罢了。 引起月经过多的原因 月经过多往往是某些疾病的一个临床表现，常见的疾病有： 子宫粘膜下肌瘤：凸向于宫腔内生长的子宫肌瘤，由于肌瘤表面覆盖着子宫内膜，增加了子宫内膜的面积，经量会增加。另外，肌瘤在宫腔内占位，会影响到经血排出，引起子宫异常的收缩，产生痛经。常会引起贫血、不孕等。 子宫内膜增殖症、子宫内膜息肉：由于患者内分泌紊乱，雌激素水平过高、长期无排卵，使子宫内膜增生过盛，突出于子宫腔内、光滑、肉样硬度、蒂长短不一，长的可突出于宫颈外口。常表现为经量增多，经期延长、痛经、不孕、超声可诊断。 子宫腺肌病：子宫内膜出现和生长在子宫肌层内称为子宫腺肌病，其病因是体内雌激素水平增高，致子宫内膜过度增生，向肌层内扩散。其诱因可能是妊娠分娩及过度刮宫等创伤，生殖道阻塞使经血不能向外引流，内膜挤压进入肌层。子宫增大，内膜面积增大；子宫肌层肥大，失去收缩力，无力控制充盈的血管，致出血较多。常表现为：经量增、痛经、子宫增大。 宫内节育环所致：节育环是一种放置在子宫腔内的避孕装置。它本属于人体异物，而人体内的异物会造成局部组织机械性的损伤和慢性炎症。特别是含铜离子的节育环，具有细胞毒性和溶血性。临床表现为月经量增多，伴有腰腹部不适。 炎症：当存在盆腔炎症时，主要是子宫内膜炎时，局部血管变的脆弱，行经时出血不易凝止，经量往往过多。 血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等。 一些药物：错服、漏服避孕药等。 月经过多的治疗 主要是经过症状体征及辅助检查，找到原发病，针对原发病进行治疗。 子宫腺肌病治疗：对于年轻的未生育的患者积极促使妊娠；对于年轻无生育要求者可应用左炔诺孕酮宫内节育环每24h释放20ug左炔诺孕酮，有效期5年。左炔诺孕酮可以使雌激素受体合成受到抑制，间接抑制异位内膜的增殖并使其萎缩，减少出血。对于无生育要求的愿意手术治疗的可行子宫切除术。 子宫内膜增殖症、子宫内膜息肉：对于患者为单纯或复杂子宫内膜增生的，可以应用药物治疗或左炔诺孕酮宫内节育环，详见子宫内膜病变一章。对于子宫内膜息肉，可以应用宫腔镜下行息肉的切除术，预防再复发，可以应用左炔诺孕酮宫内节育环。 应用宫内节育环：少量出血不需治疗，经量多时用止血应用6-氨基乙酸止血治疗，无效时取环，出血久者，应用抗生素抗感染治疗。 炎症：应用抗炎药物治疗。 血液系统疾病：长期的经量增多，经妇科医生检查未发现任何原因，就要考虑血液系统的检查，排除血液系统疾病。确诊后转血液科治疗。 为什么人们更害怕月经过少 相对于月经过多，更多的是因为患者为月经过少来就诊的，她们恐惧月经减少影响体内毒素的排除，会使黄褐斑、皱纹、眼袋产生，此后会逐渐的闭经，过早衰老，更年期过早到来。她们不停的追问月经少的原因，服用各类中药和保健品来解决这一问题。 引起月经过少的原因 排出通道有问题：人流手术后造成的宫腔粘连和宫颈粘连，经血流出不畅，表现为经量少，同时伴有痛经。追问病史可知有人流手术史。 子宫内膜受损：人流手术刮伤子宫基底层内膜，特别是无痛人流，由于静脉麻醉后，患者无痛觉，往往吸刮过于严重，内膜损伤严重。有人说药物流产更安全，避免了宫腔手术操作。但若流产不全，会使出血时间延长，不仅易造成贫血，而且也易造成宫腔感染，在清除宫腔残留物时一样会造成内膜的损伤。在这里呼吁大家，在不想生育时，一定要严格的避孕，因为内膜损伤会直接导致不孕，治疗起来很难。 感染结核：子宫内膜感染结核后会使内膜损伤，导致经量减少，甚至发生闭经。有些患者自幼患盆腔结核，但自己不知道，常以原发闭经就诊。这类患者因内膜严重损伤，尽管抗痨治疗成功，亦很难受孕。 卵巢功能减退：当卵巢功能减低时，雌激素水平降低，影响子宫内膜的增殖，经量减少。可以通过测定FSH、LH、E2明确诊断。 内分泌疾病：高泌乳素血症、多囊卵巢综合征，甲状腺功能异常均会造成经量得让减少，甚至闭经。可以通过激素测定确诊。 药物：服用避孕药和治疗精神病药物可使经量减少。 月经过少的治疗 宫颈和宫腔粘连：通过宫腔镜手术分离粘连，术中宫腔置节育环，术后应用雌激素3个月以便内膜的修复。3个月后宫腔镜检查，评估内膜情况。 感染结核：诊断依靠内膜活检，对于结核患者若为活动期，应该抗结核治疗。很遗憾，目前没有任何方法来使内膜生长，因为内膜基底层已经破坏，内膜对雌激素毫无反应，应用再多的雌激素也不能改变月经问题。 卵巢功能减退：对于因卵巢功能减退造成经量减少的患者，根本无法通过改变卵巢功能，来增加月经量，目前推崇的卵巢保养是极不科学的。但我们可以应用激素替代来补充雌激素，使子宫内膜增殖，经量增加。 内分泌疾病：治疗相关疾病即可。多囊卵巢综合征患者减重同时可以应用达因-35降雄，恢复规律月经；高泌乳素患者应用溴隐亭降泌乳素，恢复排卵，恢复月经。 总之，对于有生育要求的经量减少的患者，根据病因进行治疗，其中内膜结核和卵巢功能减退的患者生育很难实现。对于无生育要求的患者，无宫腔、宫颈粘连，又无内分泌疾病，卵巢功能正常，经量减少并不是什么大问题。 许多患者认为经血可以排出毒素，经量减少使毒素排出不畅，影响健康，使面部色斑产生，面色不佳。其实月经只是一个现象，多少并不重要。 患子宫内膜结核的无生育要求的患者，只要卵巢功能正常，根本不用治疗闭经问题。对于卵巢功能衰退的患者，任何试图纠正卵巢功能的治疗均是无益的，也就是说，明明知道卵巢功能正在走向衰退，可我们却无力阻止，只能任其发展。但我们可以通过激素替代来补充雌激素，实现规律月经。

各位病友您好！好大夫上常有病友咨询我的门诊时间，为了方便您就诊安排，每周我的出诊时间，都会提前一周公布给大家，需要看我门诊的朋友请注意关注。另外，我同时看《生殖健康与不孕》和《妇科》两个专科。请看不孕不育、复发性流产的病友，不必挂我的妇科号，最好挂我的生殖健康号，可以更方便您的就诊，同时也便于我的精细化管理。感谢您的信任，谢谢您的支持和配合！

妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识（2015） 2015-11-25 妇产科空间 选自：中华妇产科杂志2015 年11月第50卷第11期第801-804页 作者：中华医学会妇产科学分会产科学组 妊娠早期

一般夫妻在开始备孕，男方就需要去做个详细的精液检查，以确保男方提供的小蝌蚪是健康有活力的，那么精液检查都查啥？各项数值代表啥？检验报告怎么看？今天这篇文章给你答案！ 精液检查是评估男性生育力的重要手段。精液常规检查结果对精液的量、气味、颜色、液化时间和精液中精子的数量、活动力、活动率、形态有一个大致的了解。 一般检查 1、精液量：正常人一次排精2～5ml。 2、颜色和透明度：正常刚射出的精液呈乳白色或灰白色，液化后呈半透明乳白色，久未排精者可呈淡黄色。鲜红色或暗红色的血精见于生殖系统炎症、结核、和肿瘤，黄色脓样精液，见于精囊炎或前列腺炎。 3、粘稠度和液化：正常新鲜的精液排出后数秒呈粘稠胶冻状，在精液中纤溶酶的作用下30分钟后开始液化。如果粘稠度降低呈米汤样，可能是精子数量减少，见于生殖系统炎症，精液不凝固见于精囊阻塞或损伤；如果精液1小时后不液化，可能是由于炎症破坏纤溶酶所致，如前列腺炎，精子不液化可以抑制精子活动力而影响受孕。 4、酸碱度：pH值。正常精液呈弱碱性pH7.2-8.0，以利于中和酸性的阴道分泌物，pH值小于7或大于8都能影响精子的活动和代谢，不利于受孕。 显微镜检查 1、精子存活率：排精后30～60分钟，正常精子存活率应为80%～90%，精子存活率降低是导致不育的重要原因。 2、精子活动力：指精子活动状态，也是指活动精子的质量。世界卫生组织（WHO）推荐将精子活动力分为4级： 第一级：精子活动好，运动迅速，活泼有力，直线向前运动； 第二级：精子活动较好，运动速度尚可，游动方向不定，呈直线或非直线运动，带有回旋； 第三级：精子运动不良，运动迟缓，原地打转或抖动，向前运动能力差； 第四级：死精子，精子完全不活动。正常精子活动力应在第三级以上，若>40%的精子活动不良(第三、四)级，常是导致男性不育的重要原因。 精子活动力低，主要见于精索静脉曲张、泌尿生殖系统非特异性感染，应用某些药物如抗疟药、雄激素等所致。 3、精子计数：正常人精子计数为0.6×108-1.5×108/ml，相当于一次排出的精子总数为4×108-6×108。 当精子计数值< 2×107/ml或一次排精总数20%，将会导致不育，可能是由于精索静脉曲张、血液中有毒代谢产物、铅污染等或应用大剂量放射线及使用细胞毒性药物导致的精子形态异常。 如果精液中发现>1%的病理性未成熟细胞，包括精原细胞、精母细胞和发育不完全的精细胞，提示睾丸的曲细精管的生精功能受到药物或其他因素影响或损伤。如果精子凝集>10%，提示生殖道感染或免疫功能异常。 精液少于1.5ml、离体后30分钟不液化或液化不完全、有活动力的精子少于40%或精子活动不良、精子数在0.6×108/ml以下、正常形态精子不足80%者都可能导致不育。 ① 精液量少常见于精囊和前列腺疾病； ② 无精子或精子过少常见于生殖系统结核及非特异性炎症，如腮腺炎并发睾丸炎、睾丸发育不良等； ③ 精液中出现大量白细胞常见于精囊炎、前列腺炎或结核； ④ 精液中有大量红细胞常见于精囊结核及前列腺癌。 精液检查几十元到一百多元不等，检查项目越多，费用越高。精液检查是检查男性生育功能的一项最基础的方法，检查中的采精程序十分重要，必须按规定严格遵守，化验结果才会准确有效。 进行精液检查的男性，要注意以下几点： 注意事项 1、检查前要禁欲3-5天，最多不超过7天。禁欲时间过短，精液量和精子密度不够;时间过长则会导致精子活动度下降，影响检查的准确性。 2、避开身体健康不佳时期，如感冒、发热或大量饮酒之后。因为此时可能会出现少精或死精的情况，也会影响检查的准确性。 3、精子采样时，最好在门诊现场采集。一般是在精液检查室或门诊卫生间用自慰方法采样，采样后立刻送检，可避免精液离体时间过长或中途被污染。

生一个健康聪明可爱的小宝宝是各位准爸爸准妈妈的心愿。如何才能生一个健康聪明可爱的小宝宝，产前筛查特别重要。这其中最让妈妈们纠结的一关就是唐氏综合征的筛查，作为评估和诊断唐氏儿的项目， 唐筛、无创、羊穿有什么区别，孕妈到底该怎么选择？ 唐氏综合征，又称先天愚型或Down综合征，是由于染色体异常（多了一条21号染色体）而导致的疾病。60%患儿在胎内早期即自然流产，存活的患儿具有明显的特殊面容体征，如眼距宽，鼻根低平，眼裂小等。常呈现嗜睡和喂养困难，其智能低下表现随年龄增长而逐渐明显，智商通常在25～50，动作发育和性发育都延迟。患儿常伴有先天性心脏病等其他多种畸形，因免疫功能低下，易患各种感染，白血病的发生率比一般增高10～30倍。如存活至成人期，则常在30岁以后即出现老年性痴呆症状。 唐氏筛查 概念：中孕期母血清学产前筛查是通过中孕期母体血清甲胎蛋白、血清人绒毛膜促性腺激素游离β亚基、和非结合雌三醇指标结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患21-三体、18-三体和神经管缺陷的风险度。 优点 操作性：强，只需抽取2-3ml孕妇外周血；价格：三者中最低。 局限性 1.不做筛查不放心，但筛查低风险也不安心（检出率60-80%时，筛查假阴性率相对较高）。 2.高风险不敢不做羊水穿刺，但做了多数都正常（假阳性率约为5%，筛查阳性预测值约1%-2%）。 3.影响风险评估的因素较多，质控困难。 适应证 年龄小于35岁（指到了预产期时孕妇的年龄）的单胎妊娠孕妇。 结果处理 唐氏综合征或18三体综合征结果为高风险建议行产前诊断即羊水穿刺；开放性神经管缺陷高风险，建议行超声产前诊断。唐氏综合征或18三体综合征结果为临界风险建议行无创DNA产前检测。若为低风险建议常规产检。 无创性胎儿染色体非整倍体检测（NIPT） 概念：无创产前基因检测是通过采集孕妇外周血，运用母血浆中含有胎儿游离DNA这一理论基础，采用新一代测序技术进行高通量测序，并将测序结果进行生物信息分析，得出胎儿患“21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征”的风险。针对标准型21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征有较为准确的检测。 优势 比唐筛更准确，比羊穿更安全，预期检出率远远高于唐氏筛查：对21三体，18三体，13三体的检出率均高于99%；操作性：强，只需抽取5-10ml孕妇外周血；检测时限：早期即可检测，适宜孕周为12-26周。 局限性 1.价格：较贵。 2.检测范围：目前只针对唐氏综合征、18三体综合征、13三体综合征进行检测，不能完全覆盖23对染色体。 3.无创产前基因检测对低比例嵌合型21-三体、18-三体、13-三体不能明确检测。 4.对于其他染色体数目及少数结构异常仅存在提示作用。 5.母亲本人为染色体病患者、近期接受输血及干细胞移植等孕妇不适合这一技术。 特别适合 1.拟进行唐筛且经济条件允许的孕妇。 2.错过唐筛的孕妇。 3.唐筛临界风险的孕妇。 4.有介入性产前诊断禁忌证（如先兆早产、发热、出血、感染未愈等）的孕妇。 5.对羊水穿刺极度焦虑的孕妇。 比较适合 1.唐筛高风险的孕妇：风险度低于1/50。 2.高龄孕妇：35-38岁。 3.双胎妊娠孕妇。 4.不适宜进行有创产前诊断的孕妇，如病毒携带者、胎盘前置、胎盘低置、羊水过少、RH血型阴性、流产史、先兆流产或珍贵儿等。 5.错过唐氏筛查时间及羊水穿刺时机；超声发现胎儿细微结构异常，不够羊水穿刺标准或错过羊水穿刺时机而不愿进行脐血穿刺检查的。 结果处理 无创基因检查异常需要进一步行介入性产前诊断以明确诊断。 介入性产前诊断手术 概念：通过有创的穿刺技术获取胎儿成分（如羊水、脐带血、胎盘绒毛组织）的手术，主要包括：羊膜腔穿刺术、脐静脉穿刺术、绒毛取材术。通常说的羊穿或羊水穿刺就是指羊膜腔穿刺术，是在超声定位或引导下，用穿刺针穿过腹壁、子宫肌层及羊膜进入羊膜腔，抽取羊水的技术。通过抽取约20ml羊水，得到羊水中的胎儿脱落细胞，进而利用这些细胞诊断胎儿是否患有某些先天性疾病。 优势： 1.地位：是胎儿染色体病诊断的“金标准”。 2.检测范围：能检测胎儿所有的染色体数目异常以及大片段的染色体结构异常。 3.检测时限：适宜孕周为18-24周。 局限性： 1.可以排除拟诊断的染色体病，但受医学技术水平的限制，此项检查结果正常不能排除孕妇有生育染色体微小缺失、性反转综合征、其他单基因遗传病、多基因遗传病、其他原因导致的胎儿畸形或异常的可能性。 2.羊水细胞系胎儿脱落细胞，如出现细胞量少、细胞活性差、血性羊水等情况，体外培养有失败的可能。 3.因孕妇子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败，孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。 4.如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡的可能。 适应症 1.预产期年龄大于35岁的孕妇（唐氏综合征及其他染色体异常发生率增加，尤其是38岁以上）。 2.产前筛查高风险人群（尤其是无创DNA检测高风险、唐筛风险度在1/50以上、早孕期NT＞3.5mm等）。 3.曾生育过染色体病患儿的孕妇。 4.产前检查怀疑胎儿患有染色体病的孕妇（如超声提示胎儿结构畸形、宫内生长发育迟滞等）。 5.夫妇一方为染色体异常携带者。 6.孕妇可能为X连锁遗传病基因携带者。 7.其他:如曾有不良孕产史或特殊致畸因子接触史者。 穿刺禁忌证 1.术前感染未治愈或手术当天感染及可以感染者。 2.中央性前置胎盘或前置、低置胎盘有出血现象。 3.先兆流产未愈者。 异常处置 经遗传咨询医师或产科医师告知诊断结果并选择是否继续妊娠。 结论 1.唐筛、无创、羊穿三者各有优劣。 2.唐筛普及率高，价格便宜，但准确率相对较低。 3.筛查低风险并不意味着没有风险，筛查高风险羊穿后绝大多数结果是正常的。 4.无创DNA准确率高，安全可靠，有经济条件的孕妈妈可以选择。无创筛查阳性，依然需要进行羊穿确诊 。 5.高风险人群建议选择羊水穿刺。羊穿有比较低的，可控的，可接受的风险。

一、孕16周前，不打前置胎盘的诊断 二、孕16周-31周（特别在28周前），打“...状态”较妥当，这样，把英文的labeled精神反映出来了 1，胎盘下缘距宫颈内口＞20mm ，正常 2，胎盘下缘距宫颈内口

郁琦教授：聊聊关于围绝经期激素补充那些事 2016-11-30 安心之选健康加芬 导语 围绝经期是指女性卵巢功能开始减退，直至绝经后1 年内的一段时期，整个过程大约持续 3-5 年。处于绝经期的女性，卵巢功能逐渐衰退、丧失，出现潮热、失眠、易怒等不适症状，且绝经 10-15 年后患骨质疏松、心血管疾病等老年慢性疾病的概率也会大大增加。 所以，当围绝经期综合征给女性带来种种困扰时，需要补充激素缓解症状，并为老年性疾病做预防。丁香园特邀北京协和医院妇产科郁琦教授，跟大家聊聊关于围绝经期管理以及激素补充治疗的那些事。 郁琦 教授 北京协和医院妇产科教授，博士生导师 妇产科副主任，妇科内分泌专业组长，辅助生殖中心总负责人 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组委员 中华医学会妇产科分会绝经学组组长 毕业于8年制的中国协和医科大学，获医学博士学位 多年来从事妇科内分泌工作，担任多本国内外权威杂志编委 Q 当女性进入围绝经期时，体内雌孕激素水平的变化是怎样的呢？ 郁琦教授：绝经是一个自然过程，但它也是很多老年慢性疾病的一个诱因，主要原因就是激素的变化，在众多的卵巢所产生的激素里面，大家总认为雌激素是第一个消失的，其实首先消失的应该是孕激素。雌激素在围绝经期是变化无常的，有时升高，有时降低，有时波动，但总的趋势是越来越低，而第一个消失的激素应该是孕激素。 Q 那这些激素的变化会引起什么样的疾病或者怎样的相关症状呢？ 郁琦教授：孕激素缺乏所造成的第一个问题就是月经紊乱，所以我们把月经紊乱作为一个更年期或绝经过渡期或围绝经期的标志，实际上这三个名词所体现的起始点是一样的。我们把月经紊乱作为这三个名词的起始点，也就是说孕激素缺乏所造成的第一个大的症状是月经紊乱。 月经紊乱的确切定义是相邻两个月经周期长度的变化在一个星期以上，比如说这个月的周期是 21 天，那么下个周期可能会在 28 天以上，这个就有超过七天的变化，就称为进入了更年期或围绝经期。 Q 那么处在围绝经期早期的女性，由于卵巢功能衰退，常见 AUB-O（排卵障碍型异常子宫出血）。这样的患者，在止血后经常出现复发，该如何处理呢？ 郁琦教授：大家一定要记住进入更年期或围绝经期以后的月经紊乱是因为卵巢功能衰退，缺乏孕激素所造成的。这种状况几乎是不可逆的，也就是说这个月治好了，补充一些孕激素，将其月经调整过来了，但是这种状态本身是不可能彻底加以纠正的，所以每个月都可能发生类似的 AUB-O 的状态。因此，发生了一次之后，就意味着以后可能越来越易发生，这就要长期的进行定期孕激素补充了。 那具体补充多少呢？按照我们绝经激素补充治疗的经验，一个月有至少 10 天以上的孕激素作用才能够充分地保护子宫内膜，因此我们应该每个月要补 10 天以上的孕激素。 这又牵扯到了在围绝经期可能发生了除了月经紊乱以外另一个重要的问题，就是子宫内膜的病变。内膜的病变说白了就是内膜癌，因为没有了孕激素，而雌激素没有完全消失，此时就特别容易发生内膜的病变。内膜癌主要发生在四十多岁的女性，这个时候就需要定期地补充孕激素，不仅是为了规律月经，治疗月经紊乱，还要保护子宫内膜，让子宫内膜病变的发生率下降，这是确实可以实现的。 Q 在围绝经期用孕激素来调整周期治疗的时候，您选择地屈孕酮的原因是什么？您会推荐患者使用多久呢？ 郁琦教授：孕激素有很多种，其实对于调节月经周期和保护子宫内膜的效果来说，各种孕激素差不多，但是我们要考虑几个问题。围绝经期的患者由于雌激素水平在波动性地下降，可能会有一些高雄激素的症状和代谢的问题，因为到了围绝经期普遍发胖，各种代谢问题都会增加，而且在围绝经期的时候有些更年期症状比如睡眠障碍本身的发生率都很高，所以我们应该尽量选择对代谢紊乱影响小孕激素。 而地屈孕酮应该是在这个方面相对来说比较优越的一种孕激素，它对代谢影响比较小，又有一点抗盐皮质激素的作用，也就是减少水钠的滞留，同时又没有雄激素的作用，甚至还有一点点抗雄激素的作用，对于可能有高雄激素的病人是比较好的，同时也不会产生对中枢的一些不良反应，如嗜睡、头晕等，所以相对来说比较适合四十多岁围绝经期的患者。 Q 有些患者在服用地屈孕酮调整周期的时候，出现点滴出血是什么原因呢？应该如何处理？ 郁琦教授：通常我们用这些药就是为了防治点滴出血，否则，点滴出血的发生率会更高。在开始用药的期间，还没有完全调整过来时，可能还会有一点滴状的出血，甚至有的时候每个月用 10 天或者 14 天，没用完药就已经开始出血了，这些其实挺常见的，也就是说这些人在围绝经期的月经紊乱是非常顽固的，在开始用药期间总是会遇到一些这样的问题，不要特别担心，坚持用下去。但是一定要注意用孕激素包括地屈孕酮都不能够有效地控制月经时，要高度怀疑或者警惕是否已经发生了内膜的病变。 很多人选择用刮宫的方法来解决围绝经期出血的问题，我们一定要记住这不是一个常规的止血方法，那么什么时候适合用诊刮？什么时候要去做内膜的活检？最合适就是用药物控制不好的患者，此时，我们要去做内膜的病理组织的检查，原因就是应该怀疑有内膜的病变。 如果一年之内做过的，就不需要再去做，对于这些人来说，只要我们做过内膜的活检，内膜的病理也没问题，当中有些点滴出血也不用太在意；对于那些很长时间没有做过内膜的病理检查，药物也控制不好的患者，确实需要做一个活体的病理检查。 Q 有些临床医生会建议患者服避孕药来进行围绝经期 AUB-O 的治疗，那您觉得服避孕药是否适用于围绝经期 AUB-O 的患者？长期使用会增加血栓风险吗？ 郁琦教授：所谓的围绝经期患者都是指四十岁以上的人，四十岁以上并不是口服避孕药的绝对禁忌症，但是需要慎用。 避孕药确实含有孕激素和雌激素的成分，基本上都是人工合成的，这也是为什么其血栓形成的风险比天然的孕/雌激素要高的主要原因，所以对于围绝经期的人，虽然不是说不能用，但是不要把它作为一个首选的应用和治疗方法，而是用孕激素定期撤退疗法或者孕激素全周期疗法。 所谓孕激素定期撤退就是每个月用 10 天到 14 天的地屈孕酮或其他孕激素来调整月经；所谓全周期疗法就是有的时候定期撤退，但仍有点滴状出血，担心存在内膜病变，做内膜的活检也没问题，那这个时候就要用孕激素全周期疗法，一个月服用 20 天孕激素，比如地屈孕酮，从月经第 5 天开始服用，一天一片或者两片，连续服用至 20 天后停药，停药以后来月经，然后到月经第 5 天再开始服用，服用 20 天，这个可能比每个月只服用 10 天控制月经会更好。 Q 刚才您提到的是人工合成的雌孕激素，那合成的孕激素是否适用于围绝经期 AUB-O 的患者？ 郁琦教授：孕激素的种类实在是太多了，每种孕激素又有各种各样的特性。其实我们希望的孕激素就是单纯的孕激素，没有别的激素的活性，但是也不是说所有的其他激素的活性都是不好的，比如说抗盐皮质激素的活性，这个是一个好的激素活性，我们也希望它有，以及抗雄激素的活性，这也是一个好的方面。 但是有的孕激素本身带有一些糖皮质激素的活性，比如说强的松、皮质醇的活性；还有可能相当多的合成的孕激素都带有一定的雄激素的活性，这个就不好了。所以我们不希望有的孕激素有这些激素的活性，而希望它有抗盐皮质激素、抗雄激素的活性，因此保留它是比较好的。 Q 围绝经期女性当雌激素水平开始下降的时候，会出现潮热盗汗，失眠等围绝经期综合征。治疗绝经相关症状最有效的方法是激素替代治疗，但是提到激素还是有很多医生和患者会担心乳腺癌的风险，对此您是怎么看的呢？ 郁琦教授：任何的医疗措施，完全没有风险是不可能的，我们需要权衡利弊关系。比如一个长久存在的误区是认为乳腺癌跟雌激素有关，但是现在通过大量的循证医学的证据都非常明确地证明了乳腺癌实际上跟雌激素尤其是低剂量天然的雌激素关系不大。 大量的研究，特别是近期的这些大规模的前瞻性的循证医学的随机双盲对照的研究，都证实单用雌激素用到九年十年的人都没有乳腺癌风险的增加，甚至还略有降低。 使用孕激素或许有一定程度的乳腺癌风险的增加，但不是所有的孕激素都会增加乳腺癌的风险，循证医学表明合成的孕激素特别是以前常用的醋酸甲羟孕酮可能会增加乳腺癌风险的；而像地屈孕酮、天然黄体酮、替勃龙、屈螺酮这些孕激素目前来看应该是不增加乳腺癌风险的。 Q 在您看来围绝经期的女性如果使用激素补充治疗的话，您建议使用什么样的治疗方案呢？ 郁琦教授：这取决于两个问题。第一是患者的意愿，有的患者六十多岁还想来月经，那么我们就用序贯的方法。通常大多数真正完全绝经了的患者是不想来月经的，这个时候就用连续联合就好了。 第二个重要的问题取决于患者绝经的阶段，如果是处于围绝经期的患者，即使不想来月经，采用连续联合方案，患者还是会来月经的。因为这时患者体内还是有雌激素的，水平还是在波动的，所以我们一般建议围绝经期包括在绝经早期的人群用序贯的方法来进行激素补充治疗为好。直至调整用到最后一次来（自然）月经一年以后，再换成连续联合的不来月经的方案，这样相对来说会比较好。 Q 服用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片治疗围绝经期综合征的时候，病人有点滴出血是什么原因呢？应该如何处理？ 郁琦教授：补充雌激素目的就是为了解决病人的更年期症状，规律月经，并预防老年慢性代谢性疾病。我们的目的不是要恢复到绝经前状态，而是为了预防这些疾病。 那这样就带来一个问题，雌激素水平不够高，当然大多数患者是没有问题的，但是在少数患者中可能不足以维持内膜处于一种恒定的增殖或者分泌的状态，会出现一些突破性出血，这也是很常见的。 但如果患者频繁发生这种状态，而且出血量很多，难以控制，那还是要怀疑是否有内膜病变的风险。如果在一年之内做过内膜的活检病理，发现没问题，那出现这种突破出血的状态时，我们也不必担心。这是因为我们补充的雌激素没有达到育龄期妇女的激素水平，所以出现一些突破性出血是常见现象，不必担心！ 点击「阅读原文」，观看郁琦教授采访视频。 阅读原文阅读 613735 投诉