男人“能行”,不仅要坚挺(能坚硬勃起),还得要持久(射精潜伏期足够长)!阴茎不能正常勃起常诊断为阳痿,而射精潜伏期短是早泄的典型症状,此二者分属不同男性性功能障碍类型,从发病机理到治疗方式均不相同。“伟哥”类药是目前治疗阳痿的最常用药,主要有三种:万艾可、希爱力、艾力达。但是,“伟哥”不是传说中的“春药”或“性药”,服用“伟哥”并不能引起或提高人的性欲。“伟哥”的真正作用,是在性冲动存在时,增加阴茎血流量,以恢复或改善阴茎勃起功能。换句话说,就是帮助一个有性冲动的男人完成正常的阴茎勃起,目的是治疗阳痿。尽管有研究表明,“伟哥”可在一定程度上延长射精潜伏期,但机制不明,可能与患者心理因素有关。从理论上讲,“伟哥”并不能使一个“秒射”的“快男”变身为持久不泄的“猛男”。因此,如果存在早泄,还应配合其它药物或疗法。
郁华亮 叶林阳 杨渝 林茂虎 朱晓应 吴元翼[摘要] 目的 探讨全膀胱切除术后三种尿流改道方式的效果。方法 回顾性分析全膀胱切除术后尿流改道病例37例,其中回肠膀胱术14例,原位回肠代膀胱术19例,输尿管皮肤造口术4例。结果 回肠膀胱手术组与原位回肠代膀胱手术组在手术时间、出血量方面比较,无显著差异(P>0.05),输尿管皮肤造口手术组与另外两组比较,有显著差异(P<0.05)。术后1个月原位回肠代膀胱术组出现轻度肾积水4例,回肠膀胱术组出现轻度肾积水1例,术后两个月复查B超积水消失。所有病例术后随访6-18个月,患者恢复良好,无肿瘤复发。结论 膀胱全切是膀胱多发肿瘤及浸润性膀胱肿瘤的首选治疗方法,回肠膀胱术及原位回肠代膀胱术都是尿流改道的较好选择,部分特殊病例可选择输尿管皮肤造口术。[关键词] 膀胱肿瘤;全膀胱切除;尿流改道。[中图分类号] R737.14 The efficacy of radical cystectomy with different urinary diversion.(A report of 37 cases.)[Abstract] Objective To study the efficacy of radical cystectomy with three types of urinary diversion.. Methods Totally of 37 patients with urinary diversion after radical cystectomy, including 14 cases with Bricker operation, 19 cases with orthotopic continent neobladder, and 4 casess with ureterostomy.. Results To compare Bricker operation,group with orthotopic continent neobladder group, there is no significant deviation in operation time and volume of blood(P>0.05). To compare ureterostomy. group with other group, there is significant deviation in operation time and volume of blood(P<0.05). After 1 month of the operation, mild hydronephrosis was found in 4 cases in Bricker operation,group and 1 cases in orthotopic continent neobladder group. Hydronephrosis was disappeared after 2 month of the operation. Follow up had been made in 6-18 months, all patients recovered smoothly, and no tumor recurrence. Conclusions Radical cystectomy is one of the optimal means in treating multiple or invasive bladder tumor. Bricker operation and orthotopic continent neobladder are good means of urinary diversion. Ureterostomy is a reasonable selection in some patients.[Key words] Bladder tumor; Radical cystectomy; Urinary diversion.目前全膀胱切除已成为膀胱多发肿瘤、膀胱浸润性肿瘤以及严重膀胱损伤的首选方法。膀胱全切后有多种尿流改道方式,各有优缺点。2006年5月至2007年10月我科共行膀胱全切37例,术后行回肠膀胱术、原位回肠代膀胱术及输尿管皮肤造口术三种尿流改道方式。本文对37例资料进行总结,探讨膀胱全切后三种尿流改道方式的效果。1 资料与方法1.1 临床资料本组共37例,男26例,女11例;年龄34-78岁,平均56岁;膀胱多发肿瘤10例、膀胱浸润性肿瘤24例,滤泡性膀胱炎1例,严重的膀胱阴道瘘1例,严重的膀胱会阴瘘1例。膀胱肿瘤患者中行回肠膀胱术13例,原位回肠代膀胱术18例,输尿管皮肤造口术3例;滤泡性膀胱炎1例,行膀胱全切、原位回肠代膀胱术;严重的膀胱阴道瘘1例,合并双肾重度积水及双侧输尿管扩张,行膀胱全切、双侧输尿管端侧吻合、左侧输尿管皮肤造口术;严重的膀胱会阴瘘1例,行膀胱全切、回肠膀胱术。临床病史:肉眼血尿就诊者26例,排尿困难者5例,尿频尿急者4例,尿失禁者(膀胱阴道瘘、膀胱会阴瘘)2例。有膀胱电切病史者10例。合并糖尿病3例,冠脉搭桥术后1例。术前常规行B超、膀胱镜活检证实,膀胱肿瘤患者采用CT或MRI检查进行术前临床分期。膀胱肿瘤患者术后病理检查报告:膀胱移行细胞癌31例,移行细胞癌伴鳞状细胞癌3例;4例累及膀胱顶部,16例累及膀胱后壁及基底部,9例累及膀胱前壁,8例累及膀胱左右侧壁,12例累及膀胱三角区,2例累及膀胱颈部,2例出现髂血管周围淋巴结转移;肿瘤分期:T1期3例,T2期7例,T3期18例,T4期6例。1.2 手术方法患者取下腹正中切口,游离膀胱前壁和侧壁,在腹膜外膀胱后壁之间找到双侧输精管将其切断,随后游离出双侧输尿管在近膀胱处将其切断,近端插入尿管引流尿液,远端结扎,钝性游离膀胱后壁,显露膀胱两侧壁,分别切断并缝扎膀胱两侧韧带。男性患者切断、缝扎耻骨前韧带及前列腺侧韧带,切除前列腺,切断尿道,完整切除膀胱。行髂血管周围淋巴结清扫术。尿流改道:回肠膀胱术:回肠末端距回盲瓣15cm取回肠肠管约15cm,封闭一端,左右输尿管内置单“J”管后分别与回肠段行乳头法吻合,在右侧髂前上嵴与脐连线中点上方,腹直肌外侧作一直径为3cm的圆形切口,直达腹腔,将所取肠管的远端自此孔拉出,将肠管与皮肤作外翻缝合。原位回肠代膀胱术:距回盲瓣15cm处取回肠段约35cm,封闭两端,纵行劈开中间约20cm,粘膜表面以无水酒精固化后折叠成“U”形,对缘连续缝合成囊袋状。U形中点处近盆腔留出可容1指大小吻合口,左右输尿管内置单“J”管后分别与回肠囊袋近端行乳头法吻合,经尿道插入F20气囊导尿管置入新膀胱,2-0可吸收线吻合新膀胱与尿道。输尿管皮肤造口术:膀胱切除后游离双侧输尿管至无张力、无扭曲,于双侧腹直肌外侧戳孔引出输尿管与皮肤外翻缝合(单侧造口者将两输尿管腹膜外行端侧吻合),留置16-18F气囊导尿管或单J管。1.3 统计学处理所有数据采用CHISS软件包进行统计学处理,三个不同手术组的手术时间及术中出血量比较采用均数t检验。2 结果回肠膀胱手术组手术时间180-300分钟,平均253±37分钟;术中失血300-700ml,平均失血493±133ml;术后住院时间14-25天,平均17天。原位回肠代膀胱手术组手术时间210-300分钟,平均262±28分钟;术中失血300-800ml,平均失血516±130ml;术后住院时间14-30天,平均20天。输尿管皮肤造口术组手术时间180-240分钟,平均203±29分钟;术中失血200-400ml,平均失血300±82ml;术后住院时间10-16天,平均12天。输尿管皮肤造口术组平均手术时间、出血量均明显少于另两组(p均<0.05),而回肠膀胱手术组与原位回肠代膀胱手术组在手术时间、出血量方面比较均无显著性差异(p>0.05)。回肠膀胱术组术后3天覆盖造口袋,术后4周拔除双侧单J管。原位回肠代膀胱术组术后2周拔除双侧单J管,术后3周拔除气囊导尿管。输尿管皮肤造口术组术后3天覆盖造口袋,术后2周拔除气囊导尿管或单J管。术后1个月原位回肠代膀胱术组出现轻度肾积水4例,回肠膀胱术组出现轻度肾积水1例,术后两个月复查B超积水消失。原位回肠代膀胱术组术后3周拔除尿管后出现尿失禁,患者进行缩肛练习及予以针灸治疗,术后3个月恢复自主控制排尿,每次尿量250-400ml,残余尿少于30ml。输尿管皮肤造口术组术前均有肾积水伴输尿管严重扩张(单侧3例,双侧1例),术后两个月复查肾积水情况较术前明显好转。所有病例术后随访6-18个月,肾功能良好,无水电解质平衡紊乱发生,膀胱肿瘤无复发。3 讨论膀胱全切是膀胱多发肿瘤、膀胱浸润性肿瘤以及严重膀胱损伤的首选方法。肠代膀胱术是全膀胱切除后膀胱重建和尿流改道的常用方法。由于肠道与膀胱在储排尿功能、粘弹性、生物学特性上存在较大差异,因此寻找符合尿路生理状态的尿流改道方式一直是泌尿外科医生的目标[1]。理想的肠代膀胱应满足以下条件:1、原位可控性排尿;2、上尿路稳定,无返流和逆行感染;3、低压、高顺应性、容量大;4、无或仅有轻微的水电解质平衡紊乱,内环境相对稳定[2]。 目前常用的肠代膀胱术主要有以下几种:原位回肠代膀胱术、回肠膀胱术、可控回结肠膀胱术。 不同的尿流改道方式术后下尿路改变各不相同,原位回肠代膀胱术后储尿期功能接近于正常,但缺点是早期病人控制排尿能力差,伴尿失禁,但我们嘱患者进行缩肛练习及予以针灸治疗锻炼盆底肌肉后患者基本能恢复自主排尿,残余尿量能控制在小于30ml。下列情况不适合行原位回肠代膀胱术:1、膀胱颈部、三角区肿瘤,或肿瘤已侵犯尿道;2、已有髂血管周围淋巴结转移;3、膀胱鳞癌、腺癌。上述情况我们建议采用回肠膀胱术,回肠膀胱术后由于流出道的压力低,储尿量少,残余尿量少,上尿路较安全[3],但其缺点是排尿过程较生理排尿有较大差异,病人需终生携带尿袋。根据我们的临床观察,回肠膀胱术与原位回肠代膀胱术后1个月左右部分病人会出现轻度肾积水,可能与拔除单J管后肠代膀胱输尿管吻合口水肿导致狭窄有关,临床上我们在病人拔管后短期内予以呋塞米利尿,肾积水能自行逐步缓解乃至消失。术前肾积水伴输尿管严重扩张(输尿管直径大于1cm)患者如行肠代膀胱术,术后易出现输尿管返流导致上尿路感染和肾功能进一步受损,此组资料中4例类似患者(3例膀胱肿瘤、1例膀胱阴道瘘)我们采用输尿管腹壁皮肤造口术,术后患者并发症少,肾功能及肾积水情况较术前明显好转。另外,如患者年龄大,一般情况差,我们建议采用输尿管腹壁皮肤造口术,因为与另外两组比较,此种手术方式在手术时间和出血量方面有一定优势。近年来,随着腹腔镜技术的进步,腹腔镜下全膀胱切除术正在各大医院逐步开展[4]。微创手术在泌尿外科将扮演越来越重要的角色。总之,回肠膀胱术及原位回肠代膀胱术都是较好的尿流改道方式,在部分特殊病例,输尿管皮肤造口术也不失为一种安全可靠的选择。主要参考文献:1、Kajbafzadeh A M,Chubak N.Simultaneous Malone antegrade continent enema and Mitrofanoff principle using the divided appendix:report of a new technique for prevention of stoma complications[J].J Urol,2001,165(6pt2):2404-2409.2、肖亚军,邢毅飞,肖传国。改良W形回肠代膀胱术的疗效观察。临床泌尿外科杂志 2004年4月第19卷第4期:193-195。3、李龙坤,宋波,金锡御。三种肠代膀胱术的下尿路尿动力学研究。第三军医大学学报 2005年11月第27卷第21期:2174-2176。4、董隽,徐阿祥,高江平。腹腔镜下膀胱全切术(附7例报告)。解放军医学杂志 2006年2月第31卷第2期:143-144。
郁华亮,叶林阳,杨渝,林茂虎,朱晓应,马晗 (解放军总医院第一附属医院泌尿外科 北京 100037)【摘要】 目的:探讨保留肾单位手术治疗小肾癌的疗效。方法:47例患者行保留肾单位的小肾癌切除术,男31例,女16例,平均年龄48岁。肿瘤直径0. 8~3. 0 cm,平均2. 3 cm。透明细胞癌38例,嫌色细胞癌6例,乳头状肾细胞癌2例,囊性肾癌1例。术后定期行腹部CT、超声、尿常规及肾功能检查。结果:47例手术均成功。术后随访45例,失访2例,平均随访17个月,45例肿瘤均无复发。 结论:保留肾单位手术治疗小肾癌安全有效。【关键词】 小肾癌;外科手术;保留肾单位[中图分类号] R737.14 [文献标识码] A [文章编号]Nephron sparing surgery for small renal cell carcinoma YU hua liang, YE lin yang, YANG yu, LIN mao hu, ZHU xiao ying, MA han (Department of Urology, The First Affiliated Hospital, General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100037, China)【ABSTRACT】 Objective: To investigate the clinical effects of nephron sparing surgery in small renal [1]cellcarcinoma patients. Methods: Nephron sparing surgery in small renal cellcarcinoma was performed in 47 patients (31 males and 16 females; mean age, 48 years). The tumor diameter ranged from 0. 8 to3. 0 cm with a mean of 2. 3 cm.. Pathological examination showed that 38 cases had clear cell carcinoma, 2 had chromophobe carcinoma,2 had papillary cell carcinoma and 1 had cystic renal carcinoma. After operation all the patients underwent abdominal CT, ultrasound, urine test and renal function examination regularly. Results: The operation was performed successfully in all the 47 patients. Follow up 45 patients .The mean follow up was 17 months. Follow up showed that 45 patients lived without tumor recurrence. Conclusions: Nephron sparing surgery is an safe and effective procedure for small renal cell carcinoma patients.【KEY WORDS】 Small renal cell carcinoma; Surgery ;Nephron sparing 为了探讨保留肾单位手术治疗小肾癌的临床疗效,我们对2005年7月-2007年12月47例行保留肾单位小肾癌切除术患者的临床资料进行总结,现报告如下。 对象和方法1. 临床资料 本组患者47例,男31例,女16例。年龄26 ~73岁,平均48岁。左侧27例,右侧19例,双侧1例。术前常规行B超及双肾增强CT检查,肿瘤位于肾上极12例,肾中部14例,肾下极21例。肿瘤直径0. 8~3. 0 cm,平均2. 3 cm。术后病理透明细胞癌38例,嫌色细胞癌6例,乳头状肾细胞癌2例,囊性肾癌1例。所有病例均属于T1aN0M0。无症状者43 例, 主要因体检发现,低热1例,高血压3例。孤立肾2 例。对侧肾脏合并疾病7例,其中糖尿病肾病2例,肾结石5例。2. 手术方法 气管插管全麻,12肋缘下切口,游离肾脏,显露肾动脉并阻断,肾周冰水降温,环绕肿瘤凸起部位,距正常肾实质1cm处用小圆刀沿肿瘤周缘肾实质环形切开,再以刀柄钝性分离至瘤体基底部,将肿瘤及周围部分正常肾组织剜除,外生性肿瘤将其周围肾周脂肪一并切除,如遇肾盂破坏,用可吸收线缝合。肾脏创面覆盖止血纱布及喷洒生物蛋白胶,肝针多个“8”字缝合关闭肾脏创面。阻断时间12~25 min,平均17 min。 结 果 47例手术均成功。手术时间70 ~180 min,平均(136 ±29)min。术中出血量100~350 ml,平均(224 ±65)ml,未输血。术后平卧3d。无术后迟发性出血、尿漏、肾功能不全等并发症。术后随访45例,失访2例,随诊7~36个月,平均22个月,均无肿瘤复发。 讨 论 随着医学影像学长足进步,直径小于3cm的小肾癌的检出率不断上升。因为小肾癌的恶性度多数较低,保留肾单位的肾癌手术(nephron-sparing surgery,NSS)与根治性肾癌手术在疗效上无显著性差异,而且后者需要面临孤立肾和对侧肾再次出现肿瘤的风险,所以NSS逐步成为小肾癌的首选治疗方案。【1】在对侧肾脏有病变者,例如尿石症、肾积水、糖尿病等,NSS更具有优势。 NSS的主要风险在于术后肿瘤局部复发,所以手术切缘的确定成为关键。理想的手术方式应该术中连续冰冻切片判断有无肿瘤残存,但是这可能导致长时间肾脏缺血,在临床操作上可行性小。另外有研究表明术中冰冻切片阳性率极低,所以中华泌尿外科学会最新的肾癌诊治指南上也建议术中不必常规行切缘组织冰冻病理检查。Blackley等对26例肾癌根治术标本在体外进行剜除试验,结果证实近半数肾癌缺乏完整假包膜,约1/3的肿瘤存在假包膜外癌灶,分布在假包膜外1-8cm。【2】目前国内外学者多数认为保肾手术的切缘应包括肿瘤外1cm正常肾组织,单纯肾肿瘤剜除术是不合适的。 术中采用适当的方式保护肾功能非常重要。肾功能损害与术中阻断方式及热缺血时间有关。相比术中用手压迫止血和肾蒂完全阻断,单纯肾动脉阻断对肾脏损害最小【3】。本组手术从肾周筋膜外肾脏背侧游离,很方便就能找到肾动脉,予以阻断后肾周放置冰块降温,能有效保护肾功能。术中如遇集合系统破坏予以可吸收线缝合,一般不需要留置肾盂引流管,肾脏创面如有明显血管断裂,予可吸收线缝扎,创面覆盖止血纱布和喷洒蛋白胶后肝针缝合,能有效防止术后出血及漏尿。术后随访十分必要,B超和CT增强扫描结合能有效检出肾癌,术后1年内应每3个月复查尿常规、肾功能、B超、CT、胸部X线片, 1年后每半年检查1次,2-5年每年检查1次。 参 考 文 献 [1] 凡杰,夏术阶,高鹏等。小肾癌的诊断和治疗[J]。 广东医学 2004年7月第25卷第7期:751-752。 [2] Blackley SK,Ladaga L,Woolfitt RA,et al.Ex situ study of the effectiveness of enucleation in patients with renal cell carcinoma [J].J Urol,1988,140:6-10. [3] 杨波,王林辉,孙颍浩等。小肾癌的保留肾单位手术治疗[J]。中华泌尿外科杂志 2006 年2月第27卷第2期:97-100。
高压球囊扩张术治疗良性输尿管多节段狭窄 郁华亮,叶林阳,杨渝,林茂虎,朱晓应,吴元翼,俞波,胡晓娟 (解放军总医院304临床部泌尿外科 北京 100048)摘要: 目的 探讨高压球囊扩张术治疗良性输尿管多节段狭窄的疗效。方法 采用高压球囊扩张术治疗良性输尿管多节段狭窄15例(17侧),男11例,女4例,平均年龄40岁;单侧多节段狭窄13例,双侧多节段狭窄2例;手术后瘢痕狭窄7例,先天性狭窄5例,炎性狭窄3例;经尿道插管逆行法13侧,经皮肾穿刺顺行法4侧。结果 所有手术均成功,术后15例全部随访,治愈9侧,有效 5侧,无效3侧,总有效率82.4%。 结论 高压球囊扩张术治疗良性输尿管多节段狭窄安全有效。关键词: 球囊扩张术;输尿管疾病中图分类号: R737.14 文献标识码: A 文章编号:The treatment of multi-segment benign ureterostenosis by high pressure balloon catheter dilation YU Hua-liang, YE Lin-yang,YANG Yu,LIN Mao-hu,ZHU Xiao-ying,WU Yuan-yi,YU Bo,HU Xiao-juan(Department of Urology, The 304 clinical department, General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100048, China;)ABSTRACT: Objective To investigate the therapeutic efficacy of high pressure balloon catheter dilate multi-segment benign ureterostenosis. Methods High pressure balloon catheter dilation was performed in 15 patients(17 sides) with multi-segment benign ureterostenosis. 11 males and 4 females; mean age, 40 years. These included 7 ureterostenosis caused by postoperative scar, 5 congenital stenosis and 3 inflammatory stenosis. 13 sides treated by retrograde dilation through urethra and 4 sides treated by percutaneous renal pelvis puncture .Results The operation was performed successfully in all the 15 patients. Follow up all patients . Follow up showed that 9 sides was cured,5 sides was valid and 3 sides was invalid.Effective power was 82.4%. Conclusions High pressure balloon catheter dilation is an safe and effective procedure for patients suffered multi-segment benign ureterostenosis.KEY WORDS : Balloon catheter dilation ; ureter disease为探讨高压球囊扩张术治疗良性输尿管多节段狭窄的临床疗效,我们对2008年10月-2009年8月我科收治的15例良性输尿管多节段狭窄患者的临床资料进行总结,现报告如下。对象和方法1. 临床资料 本组患者15例(17侧);男11例,女4例;年龄20~65岁,平均年龄40岁;单侧多节段狭窄13例,双侧多节段狭窄2例;手术后瘢痕狭窄7例;先天性狭窄5例;炎性狭窄3例;经尿道插管逆行法13侧;经皮肾穿刺顺行法4侧。2. 手术方法 1)术前准备:术前完善血、尿常规,肝肾功能、电解质,出凝血功能,乙肝两对半,HIV抗体,心电图,胸片,泌尿系B超,ECT肾图分肾功能检查,磁共振水成像检查;纠正出凝血机制障碍;术前使用抗生素预防感染。2)器械准备: 膀胱镜;X线透视设备(如果准备行经皮肾穿刺顺行法还需要准备B超定位);Bard球囊扩张套件,包括:虎尾导管、超滑导丝、高压扩张球囊、压力表、双腔鞘、双J管。3) 手术步骤:插入虎尾导管至肾盂,注入造影剂后肾盂输尿管全程显影,明确狭窄部位,沿虎尾导管插入超滑导丝至肾盂,沿超滑导丝向上插入高压扩张球囊,透视下定位球囊位置,逐段扩张狭窄段输尿管至蜂腰消失,保持扩张状态5min,扩张结束后撤除球囊和膀胱镜,沿超滑导丝向上插入双腔鞘至肾盂,沿双腔鞘另一通道留置第二根超滑导丝,沿双导丝向肾盂方向推入双D-J管;如出现膀胱镜下逆行插管困难者,可在B超定位下行肾盂穿刺,透视下沿穿刺通道将超滑导丝从肾盂顺行置入膀胱,再沿导丝进行球囊扩张。术后留置双D-J管3-5个月,期间每月复查尿常规、腹平片、泌尿系B超。3. 随访及疗效评价拔管后每3个月复查肾功能、泌尿系B超及ECT肾图分肾功能检查。治愈:临床症状消失,B超或逆行造影显示肾盂积水明显好转,肾图显示患肾功能明显好转;有效:症状消失或明显好转,B超或逆行造影显示肾盂积水有改善或无进一步加重,肾图显示患肾功能好转或无进一步恶化;无效:症状无好转或消失后重现,B超或逆行造影显示肾盂积水加重,肾图显示肾功能继续恶化。结 果15例(17侧)手术均成功,无术后出血、尿外渗等并发症。术后15例全部随访,随访时间3-10个月,治愈9侧,有效5侧,无效3侧,总有效率达82.4%。 讨 论良性输尿管多节段狭窄的原因有结石、感染、手术后疤痕收缩粘连、输尿管平滑肌发育不良所致先天性狭窄、异位血管压迫,后腹膜纤维化,医源性狭窄等。多数患者导致肾积水、肾功能损害。以往多采用开放性手术治疗,但开放性手术创伤大、恢复慢、并发症较多,如同时出现输尿管上段及下段狭窄,手术切口选择困难,术后仍可能出现一定比例的再次狭窄。因此,人们一直在探索创伤小、成功率高的治疗方法。随着腔内泌尿外科技术和设备的发展,近年来出现了球囊扩张、输尿管镜下冷刀切开、钬激光内切开等微创治疗方法【1】。球囊导管扩张治疗输尿管狭窄的机制是使狭窄部纤维瘢痕断裂,狭窄段内径增大,使输尿管再通。气囊对输尿管壁的作用为静态的,呈放射状扩张,管壁受力均匀,具有创伤小、操作简便、并发症少及可重复治疗等特点。有国外学者回顾对输尿管狭窄的外科开放性手术与球囊扩张术的疗效认为,只要导丝、导管能通过狭窄段,应首选扩张治疗【2】。不论是手术成功率,还是并发症及疗效方面均优于开放性手术治疗。但普通球囊扩张术后再狭窄率仍高达30%以上【3】,分析其原因,与扩张不彻底及术后置管引流不畅等有关。普通球囊扩张最大压力一般低于15个大气压,而许多良性输尿管狭窄,特别是术后疤痕收缩引起狭窄,扩张压力需要达到20个大气压才能达到彻底扩张的目的。高压球囊扩张压力最大能达到30个大气压,能很好的解决普通球囊扩张压力低所导致的问题。扩张后一般均放置双“J”支架管,放置双“J”管起下列几方面作用:1)可拉直弯曲、成角的输尿管,使狭窄部变宽;2)扩张后局部组织水肿,管腔变窄,双“J”管可引流肾盂尿,保护肾功能、促进肾功能恢复;3)双“J”管对狭窄段输尿管起支撑作用【4】。经球囊扩张后, 双J 管的留置时间应不少于3 个月, 如时间过短, 输尿管狭窄段经球囊扩张损伤后形成的纤维瘢痕不稳定, 易出现再狭窄【5】,我们术后常规留置双D-J管3-5个月。放置内支架后,尿流是主要通过内支架管周,而并非内支架管腔。但是在输尿管狭窄时,由于狭窄部位输尿管壁纤维化、输尿管不能扩张,这种情况下,内支架与输尿管之间空隙缩小或消失,这时所放置的内支架则可能成为一个阻塞物,引流不畅导致尿液外渗及感染,这都将成为再狭窄的原因。而平行放置两根双“J”管不仅可以扩张输尿管,减少输尿管扭曲,而且可使尿液从两根支架管之间的间隙往下流,起到良好引流作用【6】;同时两根双“J”管还可以起到良好的支撑及扩张作用,减少再狭窄的发生。参 考 文 献1 王 亮,王庆堂,刘祥丹等. 输尿管镜钬激光内切开术治疗输尿管狭窄[J]. 现代泌尿外科杂志, 2007年9月第12卷第5期:318-319.2 Motala JA, Badlami GH, Smitho AD. Resutls of 212 consecutive endopyelotomies :an 8- years'followup[J]. J Urol,1993,149 :453- 456.3 Kim JC, Banner M P, Ramchandani P, et al. Balloon dilation of ureteral strictures after renal transplantation[J]. Radio logy, 1993, 186: 717.4 吴志坚,邵亮,陈朝齐等. 应用输尿管镜术治疗输尿结石[J]. 临床泌尿外科杂志,1999年第14卷第8期 :338.5 乔连铭, 刘连昌, 李春艳. 输尿管狭窄12 例逆行介入治疗分析[J]. 中国误诊学杂志, 2008 年9 月第8 卷第25 期 :6261-6262.6 徐玉生,夏维木. 同侧放置2根输尿管内支架治疗输尿管狭窄性梗阻[J]. 江西医药杂志,2001年第36卷第3期 :218-219.
问题1:心脏病患者性交安全吗? 相关统计数据可以回答这个问题,但应该强调那些数据仅仅是提供了一个普遍的指导,临床上应该根据病人的具体病情给予个体化诊疗意见。 资料显示应用动态心率、心电图、血压检测发现,性活动中心脏的反应与开车上班、步行去地铁站以及爬楼梯这些日常体力活动并没有什么不同。如用休息状态下代谢消耗能量(METS)来表述,性高潮时的工作量为3-4METS,年轻性伴侣进行剧烈的性活动时能量消耗可达5-6METS。 实际上性交引起的死亡很少见,而经常的性活动可以延长寿命。 问题2:如何判断患者性生活是安全的? 该患者可以做心电图负荷试验(踏车试验),判断其心脏的功能。一次的性活动大约相当于3-4分钟的踏车运动所消耗的能量。如果踏车试验未引起心肌缺血、心律失常、或收缩压下降,性活动就是安全的。性活动过程中心肌梗死的发生率低于1%。 问题3:选择PDE-5抑制剂治疗安全吗? PDE-5抑制药具有类似硝酸盐的作用。在血流动力学方面,PDE-5普遍存在于脉管系统的平滑肌细胞中,参与了血压的调整,PDE-5抑制剂具有轻度的降血压作用。 在健康的个体,100mg单剂量的西地那非能够短暂的降低血压,其降压平均值8.5/7.5mmHg, 服药6小时后回到基线水平。西地那非对心率没有影响。 在临床上口服或舌下含化硝酸盐类药物,与PDE-5抑制药有重要的协同作用,这种作用的结果是血压的明显下降。所以同时给予PDE-5 抑制剂和硝酸盐类药物是禁忌的。停用PDE-5抑制药后多久可以使用硝酸盐,或停止口服或舌下含化硝酸盐多久后,可以开始应用PDE-5抑制药,目前尚未有临床指南。 在一项健康志愿者的研究中,给予100mg的西地那非6h后,舌下含服硝酸盐不会有协同作用。即使是半衰期长的他达那非,48h后不会有协同作用。在停止口服硝酸盐,而且在临床表现没有恶化的情况下,应用PDE-5抑制药是安全的。 推荐的用法是,应用PDE-5抑制药之前的时间间隔是5个半衰期。
人的身材有高有矮有胖有瘦,就连“小弟弟”的尺寸也是大小不一。 对于短小者来说,这常常会给他们一种精神上的压抑感,未婚时怕进集体浴室洗澡,怕在人多时上厕所,性格孤僻内向,婚后由于性生活不和谐,常受妻子的歧视,甚至被称为“残废人”,有的甚至夫妻关系紧张导致婚姻破裂。 既然这样,那么有什么办法能让短小的阴茎变粗变长呢? 和人体的身高一样,过了发育年龄,阴茎的长度就定形了,不会再长,到目前为止还没有真正的药物可以让“小弟弟”二次发育。 目前可以通过手术的办法使阴茎的外形得以变粗变长,但这种变化也有一定的限制,不可能完全达到理想中的程度。 这种手术主要分两种:阴茎延长术和阴茎增粗术。 先来介绍阴茎延长术。 医学家发现切断阴茎悬韧带能延长阴茎,该手术就是从适当位置切断阴茎上的浅悬韧带和深悬韧带,将埋藏在“体内”的那段阴茎海绵体分离出来,体外露出的部分能延长3至5厘米。虽然阴茎的总长度并未改变,但从视觉上可以看到长度明显增加了。形象的说就是把阴茎被隐藏的部分拔出来了 那什么是阴茎增粗术呢? 简单的说,就是将人体脂肪植入阴茎的皮下,或者把其他的人工材料植入到阴茎皮下使之增粗的方法.
1.推荐酚苄明,初始剂量10mg,1次/日或2次/日,根据血压调整,每2-3日递增10-20mg,发作症状控制,血压正常或略低,体位性低血压或鼻塞出现提示药物剂量恰当,一般每日30-60mg。 2.或者特拉唑嗪,初始剂量1mg 1/晚,隔天增加到2mg ,根据血压调整,每2-3天递增2mg,至每日12-16mg,分早,晚口服。 3.或者压宁定(乌拉地尔)具有中枢和外周双重作用,每日30-90mg,分次口服。 4.服药期间饮食中增加含盐液体摄入,以减少体位性低血压的发生,并有助扩容,术前药物准备时间一般要满两周,以保证围手术期安全。 5.酚苄明购买地址见下图,请先打电话咨询,确定有药。
郁华亮,杨勇*,朱晓应,杨渝,马晗,林茂虎,邵志强,吴元翼,肖毅【摘要】目的: 探讨2μm激光前列腺汽化切除术治疗合并凝血功能障碍良性前列腺增生症的安全性和疗效。方法: 用2μm激光分别治疗无凝血功能障碍前列腺增生症( benign prostatic hyperplasia,BPH) 患者62例和合并凝血功能障碍前列腺增生症患者56例。比较分析两组术前临床资料及手术时间、术中出血量、术后膀胱冲洗时间、术后3个月Qmax及IPSS。结果: 两组患者年龄、前列腺重量、Qmax及IPSS差异均无统计学意义 ( P均> 0. 05) 。两组患者均未出现术中术后大出血、电切综合症、直肠损伤等并发症。无凝血功能障碍组平均手术时间69.1±12. 0分钟,平均术中出血量62.5±8. 9 ml,平均膀胱冲洗时间9.0±1. 7小时,术后3个月平均Qmax 20. 3 ± 2. 8ml /s,平均IPSS 7.2 ± 1.3。凝血功能障碍组平均手术时间69.7±15. 8分钟,平均术中出血量64.5±10. 9 ml,平均膀胱冲洗时间9.5±2.4小时,术后3个月平均Qmax 19. 7 ± 2. 6ml /s,平均IPSS 7.7 ± 3. 3。两组手术时间、术中出血量、术后膀胱冲洗时间、术后3个月Qmax及IPSS差异均无统计学意义 (P均> 0. 05) 。结论: 对于合并凝血功能障碍的BPH患者,2μm激光前列腺汽化切除术是一种安全有效的手术方式。【关键词】 良性前列腺增生症;激光;出血Clinical analysis of two micron laser vaporesection of benign prostatic hyperplasia with coagulation dysfunction Yu Hualiang, Yang Yong*, Zhu Xiaoying,Yang Yu, Ma Han,Lin Maohu, Shao Zhiqiang, WU Yuanyi, Xiao Yi[1](Department of Urology, The First Affiliated Hospital of General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100048, China;Corresponding author: Yang Yong, Email: yongyang301@163.com)Abstract Objectives: To explore the safety and efficacy of two micron laser vaporesection of benign prostatic hyperplasia with coagulation dysfunction. Methods: Respectively,62 BPH patients with normal coagulation and 56 BPH patients with abnormal coagulation were treated with two micron laser vaporesection. To compare and analyse clinical data of preoperation,intraoperation and postoperation.Results: The was no significant difference between the two groups in age, weight of prostate, Qmax and IPSS (P > 0. 05). In the two groups, there were not occur severe hemorrhage, transurethral resection syndrome and damage of rectum. In the normal coagulation group, the mean time of operation was 69.1±12. 0 minutes, the mean blood loss in operation was 62.5±8. 9ml, the mean time of bladder irrigating after operation was 9.0±1. 7 hours, the mean Qmax after 3 month of operation was 20. 3 ± 2. 8ml /s and the mean IPSS after 1 month of operation was 7.2 ± 1.3. In the abnormal coagulation group, the mean time of operation was 69.7±15. 8 minutes, the mean blood loss in operation was 64.5±10. 9ml, the mean time of bladder irrigating after operation was 9.5±2.4 hours, the mean Qmax after 3 month of operation was 19. 7 ± 2. 6ml /s and the mean IPSS after 3 month of operation was 7.7 ± 3. 3. The was no significant difference between the two groups in operation time, blood loss, bladder irrigating time, Qmax and IPSS (P > 0. 05). Conclusions: Two micron laser vaporesection of the prostate is a safe and effective treatment for BPH with coagulation dysfunction. Key words Benign Prostatic Hyperplasia; Laser; Hemorrhage传统的经尿道前列腺电切术(TURP)作为治疗良性前列腺增生症的金标准已在临床开展多年,但是因为止血效果不佳,TURP对凝血功能障碍的病人仍是禁忌。近年来,2μm激光治疗良性前列腺增生症因其具有止血效果好、不易导致电解质紊乱等优点在各大医疗机构逐渐开展。我科2012年1 月~ 2014 年6月采用2μm激光治疗无凝血功能障碍的前列腺增生症患者62例和有凝血功能障碍的前列腺增生患者56例。现将临床资料报告如下:1资料和方法1.1 临床资料无凝血功能障碍组 患者62 例,年龄63~77岁,平均68.8±4. 0 岁。经直肠超声检查计算前列腺重量43~140 g,平均69.5±16. 8 g。Qmax 0 ~ 11ml /s,平均4.3±3.4ml /s。IPSS平均24. 6±4. 8。凝血功能障碍组 患者56例,年龄66~81岁,平均69.8±2.9岁。合并冠心病31 例,长期口服阿司匹林,血浆凝血酶原时间(PT)15.3~20.7秒,平均17.9±1.6秒;心脏瓣膜置换术后12例,长期口服华法林,血浆凝血酶原时间(PT)16.5~24.3秒,平均20.1±2.5秒;心脏支架植入术后13例,长期口服氯吡格雷,血栓弹力图血小板ADP受体抑制率47%~81%,平均65.2±10.7%。经直肠超声检查计算前列腺重量50~123 g,平均70.7±14. 8g。Qmax 0~10ml /s,平均4.4 ±3.2ml /s,IPSS平均23. 9±4. 6。 两组患者年龄、前列腺重量、术前Qmax 、IPSS等指标差异均无统计学意义( P均> 0. 05,表1) 。表1 术前两组患者各项临床指标比较Tab. 1 Comparison of preoperative data of the two groups分组例数年龄(y)前列腺重量( g )术前Qmax (ml /s)术前IPSS无凝血功能障碍组 6268.8±4. 069.5±16. 84. 3 ± 3. 424. 6 ± 4.8凝血功能障碍组 5669.8±2. 970.7±14. 84. 4 ± 3. 223.9 ± 4. 6统计值—t= –1.540t= –0.410t= –0.164t= 0.807P值—0.126 0.6830.8700.4211.2 治疗方法手术统一由我科高年资副主任医师完成。应用2μm(铥)激光手术治疗系统,功率70-150 w。激光切割镜,24.5 F、30°。术中以生理盐水作灌洗液。无凝血功能障碍组采用硬膜外麻醉,凝血功能障碍组采用全麻。截石位。通过激光切割镜检查膀胱和前列腺,确定前列腺解剖位置。采用经尿道“分割式”前列腺汽化切除术【1】,首先汽化切除中叶:于5、7点位置,从膀胱颈部至精阜两侧各切1条深沟,深达包膜,随后分块汽化、切割中叶组织,形成从膀胱颈部至精阜近端的通道;在12点处切一深沟至包膜,长度从膀胱颈部至精阜垂直水平,并将切割后分开的两侧腺体沿包膜向下剥离;将精阜两侧的前列腺尖部组织沿包膜用操作鞘剜起后,再从12点处剥离的组织向下正向切割,直至与中叶切割平面汇合。切割顺序由膀胱颈部开始,从上至下,从内到外,直到剜起的前列腺尖部腺体。同法汽化切割另一侧叶。最后沿前列腺包膜汽化修整创面。切割组织块最大横径<1.0cm。术后组织块经操作镜鞘冲出。留置20 F三腔气囊导尿管,生理盐水膀胱冲洗。1.4 术中出血量测定 术后冲洗液的血红蛋白浓度测定应用氰化高铁血红蛋白比色法,按如下公式计算:术中出血量=冲洗液用量×术后冲洗液的血红蛋白浓度/术前血中血红蛋白浓度。1.5 评价指标比较两组患者术中术后并发症、手术时间、术中出血量、术后膀胱冲洗时间、术后Qmax及IPSS等临床指标。1.6 统计学方法采用CHISS软件对2组患者术前和术中术后临床资料进行分析,各项数据以±s 表示,组间比较采用t 检验,P﹤0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 术后两组患者各项临床指标比较两组患者手术时间、术中出血量、术后膀胱冲洗时间、术后3个月Qmax、IPSS差异均无统计学意义(P均> 0. 05,表2)。表2 术中术后两组患者各项临床指标比较Tab. 2 Comparison of intraoperative and postoperative data of the two groups分组例数手术时间(min)术中出血量(ml)术后膀胱冲洗时间(h)术后3个月Qmax (ml /s)术后3个月IPSS无凝血功能障碍组6269.1±12. 062.5±8. 99.0±1. 720. 3 ± 2. 87.2 ± 1.3凝血功能障碍组5669.7±15. 864.5±10. 99.5±2.419. 7 ± 2. 67.7 ± 3. 3统计值—t= –0.234t= –1.096t= –1.315t= 1.202t= –1.102P值—0.8160.2750.1910.2320.2732.2 术中术后两组患者并发症比较两组患者术中均未出现大出血、电切综合症、直肠损伤等并发症,术后均未发生继发出血、腺体残留导致排尿困难等并发症。无凝血功能障碍组发生一过性尿失禁5例,凝血功能障碍组发生一过性尿失禁7例,加强盆底肌肉锻炼后1-3个月内均治愈,两组均无真性尿失禁发生。3 讨 论BPH面临的是一个特殊病人群体——老年男性,这类病人大部分合并心脑血管疾病,部分甚至是心脏瓣膜手术或支架植入术后,抗凝治疗对预防血栓形成非常重要。 常见的口服抗凝药物包括阿司匹林、氯吡格雷、华法林等。阿司匹林属于抗血小板药物,其作用机制主要包括三方面:1、抑制前列腺素合成酶,从而减少PGH2和TXA2的合成;2、抑制环氧化酶21;3、抗炎症作用。其抗凝作用主要表现为出血时间延长,长时间大剂量可降低凝血酶原产生,导致凝血酶原时间延长[2]。氯吡格雷主要使二磷酸腺苷(ADP)受体P2Y2发生不可逆改变而选择性抑制ADP所诱导的血小板聚集,随ADP抑制率增高,血凝块形成减慢,强度变小[3]。氯吡格雷还可抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和人体天然抗凝物质蛋白C(PC)及其辅因子蛋白S(PS)在肝中合成为无生物活性的前体,需经维生素K羟基化才具有生物活性,华法林可抑制此羟基化,从而发挥抗凝作用,也表现为凝血酶原时间延长[4、5]。增生前列腺腺体血供丰富,可能原因:1、炎症和水肿导致增生组织粘膜血管脆性增加【6】;2、前列腺增生症进程中微血管生长迅速增快【7】。TURP传统上被认为是治疗BPH的金标准,有着可靠的临床效果,但是因为前列腺组织内有丰富的血管分布,TURP创面凝固层较薄,厚约0.1-0.3mm,如遇动脉出血,止血效果差,所以术中大出血仍是重要的危险因素【8】,轻者延长手术时间,增加失血量,重者导致视野不清,引起副损伤。TURP术中术后出现的电切综合征也会加重出血情况:由于血液稀释、红细胞压积降低和变形性增加、血流加快,以及电刀对红细胞表面电荷的影响等多因素作用,导致红细胞的聚集性降低和血小板黏附率下降,使机体的凝血功能下降【9、10】。同时,术中出血视野不清导致前列腺包膜穿孔也增加了电切综合征产生概率。综上所述,考虑到术中术后出血风险,既往对于长期口服抗凝药物的患者,选择TURP手术慎之又慎,一般需要停药1周后才能手术,对于不能停药的患者只能选择膀胱造瘘,增加了护理成本,病人生活质量较差。2μm激光是治疗泌尿系统下尿路疾病的新技术,其热损伤深度仅100 μm,在组织表面形成约1 mm 左右相对薄的凝固层,它同时具有汽化与切割的双重效应,激光光纤头在切割组织的过程中同时凝固并封闭了切割面的小血管,止血效果好,并发症少【11、12、13、14】,近年来已被广泛应用于治疗BPH及膀胱肿瘤【15、16、17、18】。电切综合征是TURP的严重并发症,其主要原因是术中前列腺包膜破裂,冲洗液吸收过量,直接经开放的静脉窦进入血循环或在膀胱周围腹膜后间隙积蓄后经淋巴管或静脉吸收致稀释性低钠血症,此时应采用利尿脱水,迅速补钠纠正电解质紊乱,纠正心律失常,解痉镇痛等对症处理【19、20】 。2μm激光手术过程中视野清楚,发生包膜破裂可能性小,在切除前列腺组织的过程中凝固并封闭了血管而使出血减少,所需膀胱冲洗溶液量及冲洗压力相应降低,同时膀胱冲洗使用生理盐水,这样即使病人吸收了冲洗液引起电切综合征的概率也相应缩减。TURP另一出血原因是手术过程中切除缺乏层次、创面高低不平导致止血相对困难,出血较多,或者由于未能正确辨认前列腺组织,切破静脉窦致大量出血。因此,按层次正确切割、及时准确止血是避免术中大出血的关键。由于2μm激光具有良好的止血效果、清楚的视野,保证汽化切割能按层次有序进行,所以术中很少发生大出血【21】。严重膀胱痉挛多发生在术后1周内,是由于膀胱逼尿肌无抑制性收缩所致,可诱发或加重创面出血。其主要原因包括TURP过程中的电刺激、导尿管及气囊的刺激、膀胱内血凝块的刺激等。2μm激光手术过程中不产生电刺激,术后气囊牵拉时间短,所以2μm激光术后严重膀胱痉挛发生明显少于TURP术后【22、23】。比较本临床研究中两组术中情况可见,2μm激光手术治疗有凝血功能障碍的BPH患者是安全的,在保证疗效的情况下,不增加术中出血量。对于传统TURP术不能完成的合并凝血功能障碍的BPH患者,经尿道2μm激光前列腺汽化切除术可以作为另一可选择的手术方式。参 考 文 献[1]杨勇,孙东翀,张旭,等.经尿道2μm激光分割式汽化切除术治疗良性前列腺增生[J].中华泌尿外科杂志,2009,30(11):455-460.[2]湖湘,赵凯. 常见抗凝药物对凝血功能的影响[J]. 中外健康文摘,2008,2:32-35.[3]黎金庆,周合冰,郭金成,等. 血栓弹力图评价血小板ADP受体抑制率对血凝块形成的影响[J].血栓与止血学,2011,17(3):121-123.[4]高元明. 抗凝药物的合理应用[J].中国实用内科杂志, 2006, 26(12): 945-946.[5]楼文晖. 术前凝血机制障碍的常见原因及手术时机选择[J].中国实用外科杂志, 2010, 30(2): 88-90.[6]Bailey DM, Foley SJ.Microvacuian anato my in patients with recurrent hemoturia related to prostatic hypertrophy[J]. 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经尿道2μm激光膀胱部分切除术与经尿道膀胱肿瘤电切术治疗T1G3膀胱癌的疗效比较 郁华亮,杨勇[1],朱晓应,马晗,林茂虎,吴元翼,肖毅 解放军总医院第一附属医院泌尿外科,北京,100048摘要:目的 回顾性分析比较经尿道2μm激光膀胱部分切除术与经尿道膀胱肿瘤电切术治疗T1G3膀胱癌的疗效,了解前者的技术特点和优势。方法 在我科2009年1 月~ 2013 年12月的浅表性膀胱癌病例中筛选出T1G3膀胱癌49例,分别采用经尿道2μm激光膀胱部分切除术(n=23)与经尿道膀胱肿瘤电切术(n=26)。将两组术中、术后并发症、二次活检阳性率及术后复发率进行统计学分析。结果 电切治疗组术中发生闭孔反射6例、膀胱穿孔2例,术后发生血尿、严重膀胱刺激征明显多于2μm激光治疗组(P<0. 05);2μm激光治疗组二次活检无阳性结果,电切治疗组二次活检阳性率23.1%(6/26),而术后肿瘤总复发率激光治疗组(21.7%)明显低于电切治疗组(42.3%, P<0. 05)。结论 经尿道2μm激光膀胱部分切除术并发症明显少于经尿道膀胱肿瘤电切术组,切除肿瘤彻底,作为保留膀胱的微创手术,在治疗T1G3膀胱癌方面有优势。关键词:膀胱肿瘤;激光;膀胱部分切除术中图分类号: 文献标志码:A 文章编号: DOI:网络出版时间: 网络出版地址:A comparison of effect of partial-cystectomy by 2-micron laser treatment and transurethral electroresection in T1G3 bladder cancer YU Hua-liang,,YANG Yong*,ZHU Xiao-ying,MA Han,Lin Mao-hu, WU Yuan-yi, Xiao Yi Department of Urology, The First Affiliated Hospital of People Liberation Army General Hospital, Beijing 100048,ChinaCorresponding author: YANG Yong. Email:yongyang301@yahoo.com【Abstract】 Objective To introduce the technique and advantage of partial-cystectomy by 2-micron laser by analyzing and comparing retrospectively the effect of 2-micron laser treatment and transurethral electroresection in T1G3 bladder cancer. Methods Respectively, 23 and 26 T1G3 bladder cancer patients were treated by partial-cystectomy by 2-micron laser and treated by transurethral electroresection.All the data were analyzed statistically.Results Transurethral electroresection group occurred obturator nerve reflex in 6 cases and bladder perforation in 2 cases. After operation, partial-cystectomy by 2-micron laser group occurred hemoturia, severe irritation sign of bladder were obviously less than transurethral electroresection group(P<0. 05). The positive rate of second-biopsy in transurethral electroresection group was 23.1%(6/26),and in partial-cystectomy by 2-micron laser group, all cases were negative for second-biopsy. The total tumor recurrence rate of partial-cystectomy by 2-micron laser group was obviously less than transurethral electroresection group(P<0. 05). Conclusions The complication of partial-cystectomy by 2-micron laser group was significantly less than that of transurethral electroresection group. Partial-cystectomy by 2-micron laser is a safe and efficient procedure for the treatment of T1G3 bladder cancer.【Keywords】 Bladder tumor; laser; partial-cystectomyT1G3膀胱癌属于高危非肌层浸润性尿路上皮癌,术后容易进展,出现类似肌层浸润性膀胱癌的病程【1、2】,传统手术模式是经尿道膀胱肿瘤电切术,但有肿瘤易残留、易复发等缺点,常需要二次电切术,并存在病理标本不满意导致临床分期不准确的问题。2μm激光汽化切割术具有止血效果好、可以精确切割、无电刺激等特点,能像开放膀胱部分切除术一样全层完整切除肿瘤,同时可以获得满意的病理标本。本文对分别用经尿道2μm激光膀胱部分切除术与经尿道膀胱肿瘤电切术治疗23例和26例进行回顾性比较,分析2μm激光治疗的疗效。对象和方法1对象 在我科2009年1 月~ 2013 年12月的浅表性膀胱肿瘤病例中筛选出T1G3膀胱癌49例,前期电切治疗组26例,后期激光治疗组23例。2μm激光治疗组年龄24~81(43.7±2. 6 )岁。合并高血压6例,冠心病3 例(其中心脏支架植入术后2例,长期口服抗凝药物),糖尿病4例。单发肿瘤16例,多发肿瘤7例。肿瘤直径0.5~4.3(1.9±0. 3)cm。电切治疗组年龄18~76(41.6±1. 9)岁。合并高血压9例,冠心病4 例(其中心脏支架植入术后3例,术前1周停用抗凝药物),糖尿病5例。单发肿瘤16例,多发肿瘤10例。肿瘤直径0.6~4.0(2.0±0. 2)cm。两组患者年龄、肿瘤直径均无统计学差异( P均> 0. 05)。2 治疗方法 两组手术均由有多年临床经验的副主任医师以上人员完成。1)2μm激光治疗组 2μm连续波医用激光手术治疗系统,激光波长2.013μm,通过600μm的光纤传输能量,功率40-60 w。激光切割镜,24.5 F、30°。患者取硬膜外麻醉。截石位。术中以0.9%氯化钠溶液作灌洗液。通过激光切割镜检查膀胱,先观察肿瘤大小、数目、形态、位置。光纤探头通过激光切割镜的操作通道送到膀胱内,开机后调整激光光斑位置。首先在距肿瘤基底周边5mm左右环形或半环形汽化切割开正常黏膜及黏膜下层,确定切除范围。如果肿瘤直径<20mm,则完整切除肿瘤及肌层,保留肌层外浆膜层或结缔组织,将完整肿瘤标本标注后送病理检查。若肿瘤直径大于20mm,则先整块切除肿瘤、肌层,在肿瘤脱离创面前分割肿瘤便于通过操作通道取出标本。术后留置导尿管7 d,无需行膀胱冲洗【3】。2)电切治疗组 术中以甘氨酸溶液作灌洗液,使用高频电刀在电切镜的配合下,分块切除膀胱肿瘤至浅肌层,术中电凝止血。将标本标注后送病理检查。术后留置导尿管5—7 d,部分病例术后0.9%氯化钠溶液膀胱冲洗3~6h。3 术后处理 两组病人均在术后24h内开始膀胱灌注吡柔比星,每周1次共8次。之后依次改为每两周1次共8次,每4周1次共8次,每3个月1次共8次。4 观察指标 观察两组术中术后并发症、二次活检阳性率及肿瘤复发情况。5 统计学处理 统计分析采用SPSS软件包,计量数据采用t 检验,计数数据采用χ2检验,P<0. 05 为差异有统计学意义。结 果1 手术情况 两组手术均顺利完成,无大出血、盆腹腔积液等并发症。术后病理为T1G3膀胱尿路上皮癌。2 术中术后两组并发症比较 电切治疗组术中发生6例闭孔反射,2例膀胱穿孔。2μm激光治疗组术中未发生并发症。术后2μm激光治疗组发生严重膀胱刺激征、血尿并发症明显少于电切治疗组(P<0. 05)。 3 术后二次活检阳性率 术后4周复查膀胱镜,创面取活检,病理结果显示电切治疗组阳性结果为6例(23.1%),行二次电切术。2μm激光治疗组无阳性结果。2μm激光治疗组术后肿瘤清除情况明显优于电切治疗组。4 肿瘤复发率比较 随访6~66(24. 6±1. 1)个月。6个月内电切治疗组复发4例,病理回报均为T2,其中2例改行根治性膀胱切除术,剩余2例因无法耐受根治手术而再次行电切术,分别于术后3个月、5个月再次复发,放弃治疗后死亡。2μm激光治疗组复发2例,1例再次行2μm激光膀胱部分切除术后无复发,另1例病理回报为T2,改行根治性膀胱切除术。 6 -12个月电切治疗组复发4例,1例再次行电切术后无复发;剩余3例病理回报为T2,2例改行根治性膀胱切除术,1例不愿接受根治术,再次行电切术+全身化疗,术后7个月出现远处转移后死亡。2μm激光治疗组复发1例,病理回报为T2,改行根治性膀胱切除术。12-24个月电切治疗组复发2例,1例再次行电切术后无复发,另1例病理回报为T2,改行根治性膀胱切除术。2μm激光治疗组复发2例,均再次行2μm激光膀胱部分切除术后无复发。24个月以后电切治疗组复发1例,再次行电切术后无复发。2μm激光治疗组无复发。电切治疗组分别于30个月、42个月出现2例因其他脏器疾病导致死亡病例;2μm激光治疗组于26个月出现1例因其他脏器疾病导致死亡病例;电切治疗组总复发率42. 3% (11/26),2μm激光治疗组总复发率21.7% (5/23),两组复发率差异有统计学意义 (P<0. 05)。讨 论T1G3期膀胱癌虽然属于表浅性膀胱肿瘤,但是术后易复发,进展的危险远高于其他Ta-T1期肿瘤,与浸润性膀胱肿瘤有类似的自然病程。由于T1G3期膀胱癌具有较强的生物学行为异质性和不可预测性,临床治疗相对较为棘手。目前国际上对于这类肿瘤多采取经尿道膀胱肿瘤电切联合膀胱灌注保留膀胱的治疗方式、以及根治性膀胱切除术,后者存在许多潜在弊端,例如手术并发症和术后对性功能、胃肠道功能、泌尿生殖功能等的影响【4、5】。对大多数T1G3期膀胱癌患者而言,膀胱全切可能是一种过度治疗方案,因为有研究证明膀胱全切与保留膀胱联合灌注治疗在病人总生存率、肿瘤特异性病死率及疾病进展率方面均无明显差异,50%的T1G3期膀胱癌患者可通过电切联合膀胱灌注而得以控制病情演进【4、6、7】。对于T1G3期膀胱癌,准确的病理分级决定治疗方案,所以所取肿瘤组织是否深达肌层及保证标本含有足够肿瘤基底组织十分重要。研究证实,28%~70%的缺乏肿瘤基底组织的T1期膀胱癌患者,其病理分期被错误地低估为T1期【1、8、9】。而经尿道膀胱肿瘤电切术本身受限于出血、闭孔反射、电切深度不理想等问题,存在肿瘤残留率高、病理分期不准确等缺点[9、10、11]。所以有学者提出,所有新确诊的T1G3期膀胱癌患者,在首次电切术后4~6周,应常规进行二次电切术【12、13】。首先,能提供更准确的病理诊断信息[14];其次,确保更完善的治疗效应。研究发现,至少27%(最高可达62%)的膀胱癌患者在首次电切术后有残余肿瘤,二次电切术可以切除首次术后潜在或残留的肿瘤病灶【15、16、17】。本文电切组的病例中,术后1个月再次活检阳性率达23.1%(6/26),也支持上述观点。二次电切虽然有利于治疗,但是加重了病人再次手术痛苦及经济负担。因此我们建立了经尿道2μm激光膀胱全层切除术。其热损伤深度仅100 μm,在组织表面形成约1 mm 左右相对薄的凝固层,它同时具有汽化与切割的双重效应,止血效果好【18】,无电刺激,不会产生闭孔反射,可以精确切割,能像开放膀胱部分切除术一样全层完整切除肿瘤,在保证肿瘤清除率的同时获得准确的肿瘤病理分期[19]。本组病例如果肿瘤直径<20mm,且肿瘤不在膀胱顶部,我们均完整切除肿瘤及肌层,保留肌层外浆膜层或结缔组织,达到开放手术膀胱部分切除术的疗效,且没有开放手术的并发症。我们前期研究证实是否完整切除肿瘤是影响肿瘤细胞残留的重要因素[20]。本文2μm激光治疗组中,术后1个月二次活检未发现阳性病例。本文两组病例术后复发率比较中2μm激光治疗组明显低于电切组,这也说明肿瘤是否彻底及完整切除可能在影响术后复发进展中起重要作用。T1G3期膀胱癌具有易复发或进展的特性,选择保留膀胱还是选择根治性膀胱切除术,需要根据患者的具体风险因素进行综合分析、判断。经尿道2μm激光膀胱部分切除术既能保留微创优势,又能达到完整彻底切除肿瘤的疗效,可以作为保留膀胱的一种术式。但是远期疗效还需要多中心大样本研究及长期随访才能进一步明确。参 考 文 献[1] 贺大林,朱国栋。T1G3期膀胱癌诊治策略。现代泌尿外科杂志2012年1月第17卷第1期:1-4。[2] 薛胜,李庆文。T1G3膀胱尿路上皮癌诊治进展。蚌埠医学院学报2011年3月第36卷第3期:326-329。[3] Yong Yang, Zhi-Tao Wei, Xu Zhang et al. 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阴茎 夜间勃起是正常的生理现象,大多数睡眠相关性 阴茎 勃起发生于快速动 眼 睡眠期,经历着勃起 - 疲软 - 再勃起 - 再疲软的生理过程,一般来说 , 男性每晚都会有 4 ~ 6 次勃起 。 夜间勃起几乎可发生于从婴儿到老年的所有时期,是健康男性普遍存在的生理现象,随着年龄的增长,其发生的频率无减弱,且夜间勃起的发生几乎不受行为因素的影响 。 睡眠相关痛性 阴茎 勃起 ( SRPE ) 是 在 在睡眠中期出现 的 阴茎勃起疼痛,直至痛醒后下床活动或排尿后疼痛减轻或消失,每夜可单次或数次发作,而性生活及手淫时无勃起疼痛,多伴有焦虑 、 易怒或抑郁等不良情绪,是阴茎异常勃起的一种特殊类型 。 临床 的 特点 : l 好发于 40 岁左右 中老年 患者,年龄约在 男性 40 岁左右 ; ; l 睡眠相关痛性勃起与快速动眼睡眠高度有关 ; l 疼痛每次发作可持续数分钟至数十分钟,直至痛醒后下床活动或排尿后疼痛减轻或消失,每夜可单次或数次发作 ; ; l 性生活及手淫时无勃起疼痛 ; l 疼痛时阴茎勃起的强度多为 Ⅲ ~ Ⅳ 级 ; ; l IIEF-5 及 NPT 提示部分患者出现不同程度 ED ; ; l 多伴有焦虑 、 易怒或抑郁等不良情绪 。 病因及发病机制 1. 原发性 SRPE 相关因素及发病机制 l 夜间勃起与 快速动眼 睡眠的时间 具有 相关性 l 受 血清 T 及多巴胺水平的影响 l 受 大脑中枢水平的调控 2. 继发性 SRPE 病因 血液病(慢粒、镰状细胞贫血)、脊髓损伤或病变以及其他血液粘滞度高的疾患 。 治疗原则 减轻患者痛苦,尽量保留患者正常的勃起功能。 治疗 遵循以下顺序:抑制 REM 睡眠或肌松剂→抗雄治疗→联合治疗→手术治疗。 继发性 睡眠相关痛性勃起 的治疗 : 应请相关学科医师参与治疗,积极治疗原发疾病 。