俗话说“十人九庤,十女十庤”,也就是说庤的发病率非常高,它是普外科的常见病、多发病之一。庤的发生有解剖因素(直立行走,肛管静脉压力高),外因是因生活不规律、饮食结构不合理、酗酒、吸烟过度、重体力活动、妊娠、腹压增高疾病、便秘等引起。轻者可无明显症状。重者可引起出血、疼痛、肛门瘙痒或痔核脱出肛门外等,影响日常生活。因为发病部位特殊,庤往往得不到早诊断,早治疗。庤分内痔、外痔和混合痔,内痔分为I、II、III、IV度,内庤发展到III度时即成为混合痔。外痔还细分为赘皮外痔、血栓性外痔、静脉曲张性外痔、炎性外痔等不同类型。 痔的治疗方法很多。如保守的药物内服外用,注意多进食粗纤维食物,多喝水,良好的大便习惯,主要适应于I度庤。手术治疗包括,冷冻、微波、套扎和手术切除等。新近的“痔上黏膜环切钉合术(PPH)”治疗II、III和IV期环状痔有很好的效果,能显著缩短手术时间,减少术后疼痛及出血,康复周期短,患者生活质量能得到显著提高。但痔还是应根据不同病情采用不同方式处理,因病而医。更重要的一点,痔非大病,但决不能把所有肛门病都认为是“痔病”,特别是中医的所谓“锁肛痔”,此痔非彼痔。它就是西医的直肠癌或肛管癌。若因“痔”而耽误,实在可悲!
很多患有胆囊结石的人并没有任何临床症状,而是在体检时发现,医学上称为静止性胆囊结石。由于没有腹痛等临床症状,绝大部分患者不愿手术治疗,其中部分患者出现胆总管继发结石、胆囊癌或胆源性胰腺炎等严重并发症而后悔莫及。医学专家认为有以下情况之一者最好手术:1. 50岁以上患者,或发现患有胆囊结石超过5年。与长时间的结石刺激胆囊粘膜会继发胆囊癌变有关。2.结石大于2cm的患者。癌变的机会增加。3.合并糖尿病的患者。一旦胆囊炎急性发作,糖尿病患者保守治疗成功的机会很小,而且病情进展迅速,出现胆囊坏疽,穿孔的比例远远高于普通人。3.瓷性胆囊。与胆囊癌关系密切。4.充满型胆囊结石,这样的胆囊也已经没有功能。5.萎缩胆囊。萎缩的胆囊不但没有功能,而且容易继发胆囊癌。因为在这些情况下,并发症的风险远远大于手术的风险,目前腹腔镜切除胆囊手术的风险很小,由于手术创伤小、恢复快、痛苦轻、住院时间短(2-3天)、无须缝合、拆线。电话:15970926789
胆囊息肉样病变是指来源于胆囊壁并向胆囊腔内突出或隆起的病变,包括胆固醇息肉、炎性息肉、胆囊腺肌增生症和胆囊腺瘤,前三者为非肿瘤性息肉,后者为肿瘤性息肉,可恶变,被认为是癌前病变。胆囊息肉患者一般没有明显临床症状,小部分患者有右上腹痛,可向右肩背部放射,上腹饱胀,消化不良等消化道症状。绝大部分患者因B超体检发现而诊断本病。是否患胆囊息肉患者均需手术治疗?目前医学专家一致认为只要具备以下一项者,就有手术指征:1.有右上腹痛、上腹饱胀等消化不良症状。2.息肉大于10mm。3.超声怀疑胆囊恶性肿瘤。4.息肉基底较宽者。5.胆囊息肉合并胆囊结石患者,恶变几率增大。6.短期内息肉直径增长迅速者。7.胆囊颈部息肉,影响胆囊排空者。8.年龄大于50岁者。9.胆囊多发性息肉样病变,多为胆固醇息肉,有症状者。只要具备上述任何一条者建议手术行腹腔镜胆囊切除术(最佳手术方式)治疗,否则,可以定期B超随诊,一般3个月检查一次。
腹膜透析由于具有方便、经济等优点,目前已成为终末期肾脏疾病的重要替代治疗方法之一,在临床上得到广泛应用。其近期并发症包括腹膜透析管网膜粘连包裹、腹透管移位等导致腹透管堵管,传统的处理方法是再次经腹手术,分离已经堵塞腹透管侧孔的大网膜,切除或折叠大网膜,并重新植管,该方法创伤大,切除网膜后导致腹膜透析效果差,患者住院时间长,且由于仍为非直视下植管,无法估计腹腔内情况,再次堵管的几率相对较大。我院普外科和肾内科腹透室配合开展腹腔镜下粘连网膜松解、悬吊手术治疗腹透管堵管患者,取得了满意的效果,总结如下。1 资料与方法1.1病例资料 收集我科2007年1月至-2010年12月12例(开放组)和2011年1月至2013年1月10例(腔镜组)慢性肾功能衰竭患者,均在我院肾内科腹透室接受开放下腹膜透析管植入术,手术后均发生网膜包裹粘连腹透管而至堵管,腹透无法进行。开放组接受开腹手术分离年粘连网膜,其中6例行网膜切除术(切除组),6例行网膜折叠术(折叠组)。腔镜组接受腹腔镜下粘连网膜松解、悬吊术,其中男性6例,女性4例,平均年龄28-72岁,有腹部手术史2例,分别为腹腔镜胆囊切除术和阑尾切除术。1.2设备、器材 Olympas公司腹腔镜系统,所有腹透管均使用Tenckhoff卷曲腹透管(Quinton USA)。1.3手术方法 手术均由同一手术组医师施行。患者取头高脚低(150C)仰卧位,采用气管插管、静脉复合麻醉。于脐孔上缘置入10mmTrocar,建立二氧化氮气腹,压力12mmHg,腹腔镜探查腹腔,分别于右中上腹和左中上腹( Tenckhoff腹透管出腹壁处旁1cm)置入5mm和10mmTrocar。使用分离钳和无损伤抓钳将粘连包裹腹透管之网膜松解,再将Tenckhoff腹透管经左中上腹Trocar内拖出体外,进一步清除腹透管内组织,试注水证明腹透管通畅后将其经Trocar内孔还纳腹腔,游离端重新置入膀胱直肠窝或子宫直肠窝。在肝圆韧带上缘之肝廉状韧带电切一个小孔,将网膜经此孔绕过(图1),并用结扎锁锁住网膜远近端,完成网膜悬吊(图2),悬吊高度以网膜上提横结肠并使之稍呈拱桥状为宜。去除气腹,缝合各个戳孔,结束手术。开放组手术经过:切除组将大网膜完整切除;折叠组将大网膜折叠后缝合固定。所有患者更换Tenckhoff腹透管后将其腹腔端置入膀胱直肠窝或子宫直肠窝。1.4观察指标:透析前后溶质清除指数(Kt/V),术后是否发生透析管粘连堵塞、及发生堵塞的时间,手术时间和手术后患者住院时间,住院总费用(表1)。1.5统计学分析所有数据采用spss11.5软件包进行分析,计数资料如腹膜透析管再堵管病例数采用直接计数法计算,计量资料以均数±标准差( )表示。组内数据比较采用t检验,组间比较采用x2检验。检验水准为α=0.05。2 结果 所有患者均顺利完成腹腔镜粘连网膜松解、悬吊手术,手术时间20-35分钟,平均为15分钟,与开放手术组45分钟比较有统计学差异﹙p<0.05﹚。术后禁食6h,监护心电、血压。患者术后疼捅较轻,均未使用镇捅剂,于5-7d出院。所有患者当日即开始间断腹膜透析,前3日每次600ml留腹2hX3次/d,第4一15日每次900ml留腹2h X 4-6次/d,使患者逐渐适应腹腔内注入一定量腹透液,并防止腹压过高导致液体渗漏。复查腹膜透析1月后患者血清尿素氮为25. 8士8. 8mmol/L;血清肌醉水平为834士227 mmol/L;血红蛋白为81士11g/L。反应腹透充分性的KT/V值,手术前两组比较没有统计学差异(均为1.8),手术后开放组为1.6,腔镜组为1.8,两组比较有差异﹙p<0.05﹚。住院时间和费用腔镜组仅为4 天和5000元,开放组为10天和8000元,两组比较差异明显﹙p<0.05﹚。所有患者随访至今未有导管堵塞、感染等并发症,而开放组有3例患者发生再堵管。3 讨论随着腹膜透析相关技术的不断发展,腹透患者腹腔感染的机会逐渐减少,生存时间大大延长,腹膜透析在透析治疗中的优势己经为临床所重视,因此我院慢性肾衰竭患者选择腹膜透析治疗的比例也相应增加。腹透治疗中容易出现问题常为腹透管粘连包裹,如内科处理无效,透析无法进行,其最终可导致患者退出腹透[1,2],此时应及早考虑手术治疗。因此保持腹透管通畅是患者成功进行腹膜透析治疗的重要一环。传统手术方法为重新开腹再植管加网膜折叠或切除术,但存在以下问题:盲目植管有可能损伤前次手术粘连部位或致大出血;再植管仍为盲植,可能存在腹透管不到位;再次开腹创伤大,恢复慢,患者住院周期长,另需更换一套腹膜透析管装置,费用大;网膜切除术由于切除大部分网膜,影响日后腹膜透析效果,表1显示,网膜切除组与折叠组比较,手术前两组Kt/V[3] (反应腹膜透析充分性)比较没有统计学意义,手术后两组Kt/V比较有统计学意义。由于以上问题存在的可能,部分患者因此放弃继续腹膜透析治疗。近年来不少学者采用腹腔镜腹透管再通术加网膜折叠或切除术[3,4,5,6,7,8],新术式具有以下优点:腹腔镜直视下了解腹腔、腹透管及大网膜情况;分离腹腔粘连,腹透管粘连网膜松解;关腹前可再次检查并确认腹透管的位置及腹透管是否通畅,整个操作均在直视下进行;创伤小,传统开腹再植管手术一般需静卧3d以上,10-14 d以后方可能拆线出院。而腹腔镜腹透管再通术后第二天即可下床活动,平均术后5.2 d即可出院,大大缩短住院周期,未明显增加患者住院费用,因而患者依从性相对较好,为腹膜透析术后出现堵管、引流不畅的患者继续腹膜透析这一经济有效的治疗方案提供可能。本组手术采用腹腔镜网膜悬吊术:在肝圆韧带上缘之肝廉状韧带电切一个小孔,将网膜经此孔绕过,并用结扎锁锁住网膜远近端,完成网膜悬吊,最大可能减少网膜再次包裹、粘连腹透管的几率,无需更换腹膜透析装置,节省费用。除上述优势外,网膜悬吊还具有独特优点:由于没有切除网膜,保留了网膜的强大吸收功能,与网膜切除术比较腹膜透析的效率高,而且慢性肾功能衰竭患者凝血功能不全,网膜切除后易出血、形成血凝块,容易堵塞腹透管,网膜悬吊手术无此风险。与网膜折叠比较,手术简单易行,手术时仅在肝圆韧带之廉状韧带上电切一个小口,将网膜悬吊、固定即可,固定可靠,而且横结肠的活动度明显缩小,特别是向下往下腹部移动的幅度明显减小,而网膜折叠后由于横结肠具有较大活动度,网膜仍容易与腹透管粘连、包裹。本手术方法既具有腹腔镜手术的微创优势,又具有网膜折叠术的优点,不失为腹透堵管患者的最佳手术方式之一,值得推广应用。
自从1991年Jacobs完成世界第一例腹腔镜结肠切除术近20年以来,由于该术具有创伤小、出血少、恢复快等优点,在国内外得到广泛开展,腹腔镜结肠切除术无论从根治性及安全性方面均得到了多项随机临床试验的论证[1,2,3],并获得越来越多结直肠外科医师的认可,是目前腹腔镜在消化道肿瘤方面最成熟的手术之一。我院胃肠外科从2006年4月至2012年6月共完成腹腔镜D3根治性右半结肠切除术56例,取得满意疗效,总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组62例患者中男34例,女28例,年龄45~75岁,平均60.5岁。患者术前均行肠镜、病理、全腹部CT、胸片等检查,右半结肠癌诊断明确。肿瘤位于盲肠10例,升结肠44例,结肠肝曲8例。病理分期DukesA期8例,B期40例,C期14例。手术入选标准:除外DukesD期患者;肿瘤无周围组织浸润,手术能切除;无肠梗阻;无中上腹部手术史;无严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾病而不能耐受腹腔镜手术。1.2 术前准备 术前对患者进行康复教育,服用少渣饮食加缓泻剂(石蜡油,60ml,口服,每日两次)3d,术前ld午夜饮甘露醇250ml,葡萄糖盐水500ml,不常规插胃管或作常肠道准备。2 手术方法 全组患者采用气管插管全身麻醉,仰卧位,呈“大”字形,头高足低150,左倾250,气腹压维持在12—15 mmHg。Trocar安置:(1)A孔(观察孔):脐下缘,10 mmTrocar进腹腔镜摄像头;(2)B孔(主操作孔):左锁骨中线脐上5cm处,10mm Trocar进超声刀,hemlock施夹器; (3)C孔(副操作孔):左下腹对应腹麦氏点处,5mm Trocar (4)D孔(第一副操作孔):右下腹右下腹麦氏点,5 mmTrocar,术后放引流; (5)E孔(第二副操作孔):右锁骨中线脐上5cm处,5mm Trocar。手术步骤:术者站于患者左侧,扶镜助手站在患者两腿之间,一助站在患者右侧。从A孔入300腹腔镜摄像头,探查肿瘤位置和大小,与周围器官组织的关系以及有无转移病灶。按以下手术步骤完成手术:(1)牵拉右半结肠系膜,绷紧回结肠血管,由回结肠血管系膜投影点下2cm开始解剖,切开系膜后叶,进入Toldt和Gerota筋膜之间的间隙进行分离,解剖回结肠血管,并向肠系膜上静脉(SMV)主干解剖,于根部分别上hemlock、远端上钛夹后离断回结肠动静脉。(2)紧贴SMV前方切开结肠系膜和静脉鞘,在鞘内沿其走行方向向头侧解剖,同时充分扩大Toldt间隙,保护好右侧输尿管和性腺血管。沿途经过十二指肠水平段前方和胰腺钩突前方,到达胰腺上缘。由远端向近端可依次游离并切断右结肠动静脉,向上可游离出胃结肠静脉干并夹闭切断胃结肠静脉结肠支,进一步向上游离可遇到结肠中动脉及左右两个分支,游离右侧分支并夹闭切断。 (3)继续沿肠系膜上静脉外科干切开右结肠系膜后叶(Toldt筋膜),暴露Toldt筋膜与肾前筋膜(Gerota筋膜)之间的融合筋膜间隙。在融合筋膜间隙内向外周钝性加锐性推剥游离。向右侧越过腰大肌、输尿管前方到达升结肠系膜与侧腹壁连接处,向头侧越过十二指肠降段、水平段到达横结肠系膜根部,向下方到达回肠末段系膜下缘,并松解一小段回肠系膜。至此完成末段回肠、盲肠、升结肠、横结肠右侧半系膜的游离。(4)结肠外侧腹膜与韧带的离断:继续以超声刀离断胃结肠韧带(如果肿瘤位于横结肠右半,肝曲,则行弓内离断,并清扫6号淋巴结),并继续向肝右叶下方,切开肝结肠韧带;切开升结肠外侧腹膜直至盲肠外侧部,与内侧早已打开的融合筋膜间隙贯通,完成右半结肠的游离。(5)解除气腹于上腹正中开一长约5 cm切口,用塑料套保护切口,将游离的肠段提出腹腔外,切除右半结肠,再行回肠、横结肠端侧吻合。用蒸馏水冲洗腹腔后关腹。右结肠旁沟处放胶管引流(D孔引出)。3 结果 62例患者中有56例腹腔镜手术成功,中转开腹6例(较大血管出血2例,肿瘤侵犯十二指肠2例,广泛粘连2例)。手术时间(150±50)min,术中出血(50±20)mL,手术前后没有输血,无严重并发症,住院时间(6.3±1.2)d。患者的肠蠕动功能均在48h内恢复,肛门排气排便,进流质饮食,术后24—48h下床活动,3例肺部感染,均为老年患者,有慢性支气管炎病史。无切口感染、吻合口漏、肠梗阻等并发症发生。4 讨论从1991年Jacobs开展第一例腹腔镜结肠癌手术以来,经过20余年的发展,特别是腹腔镜设备的完善、提高,腹腔镜结肠癌根治术无论从根治性及安全性方面均以得到多项随机临床试验论证,并获得越来越多结直肠外科医师的认可,是目前腹腔镜在消化道肿瘤方面最成熟的手术之一,已成为治疗结肠直肠恶性肿瘤的常用方法。早年认为右半结肠切除术在腹腔镜结肠切除手术中难度最低,适合掌握初级腹腔镜技能的外科医生操作,然而,腹腔镜下右半结肠癌根治术由于其解剖关系相对复杂、手术切除范围大、毗邻脏器多等因素,特别是如要达到D3根治的清扫(肠系膜上静脉周围淋巴组织清扫),其手术难度较左半结肠和直肠肿瘤腹腔镜手术大,学习曲线亦较长[4]。腹腔镜右半结肠癌根治手术的手术径路可选择侧方入路法和中间入路法两种。两者的区别主要是前者先游离结肠,再分离结扎血管根部,与传统开放手术路径基本一致,更符合初学者操作惯性,操作相对容易;后者则是先分离结扎血管再分离肠段,更好的防止操作肿瘤时导致瘤细胞随血液播散[5],更加符合肿瘤根治的不接触原则。Lee等[6]通过研究中间入路法更符合“肿瘤无接触”原则。早期病例我们多施行侧方入路法,易于掌握,对于肿瘤偏大者可以更好判断其切除的可能性,近年来我们均采用中间入路法,更利于Helen干的骨骼化、清扫外科干周围淋巴结,手术标本可获得更多的淋巴结,这点曾在Poon[7]和Lee[6]的研究中得到证实,Park[8]的研究表明,中间入路法能够达到更高的5年存活率,2004年欧洲内镜外科医师协会会议正式将中间入路法确认为腹腔镜下各类结肠切除术的推荐路径。 腹腔镜右半结肠切除术的患者术后排气时间、住院时间均显著短于开腹手术,Tong等[1]比较了腹腔镜与开腹右半结肠切除术后患者的情况,前者镇痛要求少,手术切口明显减小,术后康复快,并发症与开腹手术相近,但发生率低,表明腹腔镜手术具有康复快、疼痛轻等优点。本组腹腔镜手术的术中出血量少于开腹手术,切口长度(上腹正中切口,长约4cm)小于开腹手术(右侧腹直肌切口,长约12cm),术中、术后无严重并发症发生,无手术死亡病例,术中出血少,术后康复快,表明腹腔镜右半结肠切除术安全可行。腹腔镜右半结肠癌根治术能否达到根治,病灶的切除范围与淋巴结的清除是手术彻底性的主要因素,其不仅关系到该项手术的安全性及可行性,更与其远期疗效密切相关。腹腔镜手术并不改变传统根治手术的方式,肿瘤根治仍然采用血管根部结扎、切除足够长度的肠管、对应结肠系膜并清扫淋巴脂肪组织,“肿瘤非接触”原则、先处理血管再游离肠管、标本取出时切口的保护等措施。Kockerling等[9] 对 116 例结肠癌腹腔镜手术的回顾性分析及 Franklin 等[10] 随机对照研究 191 例腹腔镜和 224例开腹结直肠癌手术的结果以及国内郑民华[11]的研究表明,两者在淋巴结清除数目、切除肠段长度和肿瘤上下切端切缘长度上无显著差异。本组手术病例手术后病理检查显示肠管切除长度、淋巴结清扫数目、结肠系膜完整性、近期疗效与开放手术病例没有明显差异,因此,可以认为。在有经验的腹腔镜外科医师操作下.腹腔镜右半结肠切除术完全能做到D3根治,并达到与开腹手术相当的肿瘤根治。
胃癌是我国常见的消化道肿瘤,外科手术仍然是胃癌治疗的主要手段,1994年Kitano等[1]报告腹腔镜胃癌手术,2001年Goh等[2]报道了腹腔镜胃癌D2治术。由于腹腔镜胃癌手术包括肿瘤根治切除、D2淋巴结清扫和消化道重建三个环节,同时由于腹腔镜操作和胃周解剖的复杂性该手术仍未被大多数临床医师所掌握。我们通过对120例腹腔镜远端胃癌D2根治术患者的近期疗效观察,以探讨腹腔镜胃癌手术的可行性及疗效。1 资料与方法1.1一般资料 2011年7月至今,我科130患者施行了腹腔镜远端胃癌D2根治术,120例获得成功。术前患者均经内镜下活检病理证实为胃癌。通过超声内镜、CT、X片、腹部B超等检查综合评估巴结转移范围局限于第1、2站淋巴结转移,术前T分期为l一3期,无远处转移。1.2腹腔镜手术步骤 采取气管插管全身麻醉,患者平卧、两腿分开。术者位于患者左侧,助手者位于患者右侧,扶镜者位于患者两腿之间。探查腹腔和盆腔情况,将胃向头侧翻起,沿横结肠边缘用超声刀离断大网膜,剥离横结肠系膜前叶,沿胰腺下缘及胰头表面清除胰腺被膜,裸化胃网膜右动静脉清扫No.6淋巴结。解剖肝总动脉,胃左、右血管,近端脾动脉,并清扫No.7、8a、9、1、3和11p组淋巴结,左、右血管根部裸化后上血管夹并切断。靠近肝下缘离断肝胃韧带,解剖肝十二指肠韧带,清扫No. 5、12a组淋巴结。患者取头高15°、右倾25°体位,主刀位于患者两腿间,扶镜者位于患者右侧,在胃网膜左动静脉根部裸化后上血管夹、切断,并清扫No.4sb组淋巴结。上腹正中做长4—6cm切口,保护切口,将胃提出至切口外完成标本切除与消化道重建(采用BII式,结肠前或后),常规放置引流管于肝下、十二指肠残端旁后关腹。2 结 果130例腹腔镜胃癌根治术患者中120例获得成功,中转开放手术10例,中转率为7.7%。分别为术中出血难以控制3例,肿瘤与周围组织粘连难以分离3例,淋巴结融合包裹血管难以清扫4例。腹腔镜胃癌手术时间为150±30min、术中出血 100±50ml、术中输血例数6例、术后胃肠功能恢复时间3±1.2d、首次进流质时间3.2±1.5d和术后住院时间8±4d,术后并发症有十二指肠残端漏、吻合口出血、肠梗阻、胃无力、淋巴漏、肺部感染等,发生率为12%,平均淋巴结清扫数目为30±8枚,中位数为26枚。3 讨 论腹腔镜胃癌手术在早期胃癌治疗上相对于传统的开腹手术有着明显的微创优势,并具有与开腹手术相当的近远期疗效[4,5]。但是腹腔镜胃癌手术与常规开腹手术不同,腹腔镜视角缺乏易于识别的解剖学标志和整体解剖方位感,缺乏如开腹手术各种拉钩的暴露和充足的助手协作,不可能同传统患开腹手术一样对整个手术视野充分暴露,只能借助手术体位的变动及助手的协作,对各个局部手术视野予以暴露。在开腹手术情况下出现的一些较简单的问题,如血管损伤、淋巴结清扫时的出血等也许可能成为腹腔镜胃癌D2根治术中的难点甚至中转开放手术。因此,韩国学者Kim等[6]认为只有完成50例腹腔镜胃癌手术后,才能跨越学习曲线,做到比较理想的淋巴结清扫。一旦术者熟练掌握了腹腔镜胃癌手术的技巧,腹腔镜手术就能显示出它明显的微创优势,如胃肠功能恢复快、下床早、住院时间短、腹壁瘢痕小、并发症少、术后生活质量好等特点[7,8,9,10,11]。我国余佩武等[12]报道了105例镜下胃癌根治术的治疗进展期胃癌,均取得了良好的手术效果,其在技术上的安全性、可行性得到了证实。本组资料显示,腹腔镜组术中及术后患者观察指标均显著少于开腹组,且腹腔镜胃癌手术的开腹中转率仅9.1%。因此,我们认为,腹腔镜胃癌手术具有安全、术后恢复快等优点。同时,腹腔镜胃癌手术具有术后并发症发生率低的特点。有学者认为腹腔镜胃癌手术由于具有明显的微创优势,减少了手术本身对患者机体的打击,术后并发症发生率特别是非外科并发症发生率显著低于开腹手术[7]。亦有学者认为腹腔镜胃癌手术虽然操作复杂,但术后并发症率并不高于传统开腹手术[8,9]。本组资料显示,腹腔镜组术后并发症发生率为12%,低于同期开放手术患者。腹腔镜下淋巴结的清扫能否达到与开腹手术相当的水平,仍然是众多学者疑虑和关注的焦点,虽然腹腔镜手术的微创优势逐步得到公认,这一优势成立的前提条件是淋巴结清扫数目达到或多于开放手术。国外Tanimu等[13]回顾性对比分析235例腹腔镜胃癌D2根治术和200例开腹手术患者得出,两组平均淋巴结清扫数目分别为31枚和30枚,二者差异无统计学意义,腹腔镜胃癌手术在淋巴结清扫方面完全可达到开腹手术的效果。而国内杜建军等[14]回顾性对比分析59例腹腔镜全胃切除和66例开腹手术患者认为,两组平均淋巴结清扫数目分别为36±13枚和34±16,二者差异无统计学意义。熟练的腹腔镜手术技术及腔镜视野下良好的解剖层次感是淋巴结清扫的关键;腹腔镜有效的放大作用能够显示更为精细的脉管、神经及筋膜等结构,有利于术者进行血管鞘内淋巴结的清扫;而且超声刀具有良好的切割、止血效果以及其对周围组织损伤轻的作用,更适合血管的裸化。本组资料也显示,平均淋巴结清扫数目为30±8枚,中位数为26枚,与国内外有关开放和腹腔镜手术报道结果相当,表明腹腔镜手术清扫淋巴结彻底。因此,腹腔镜远端胃癌D2根治术能够够达到开腹手术相同的根治效果。
2001年Goh首次报道了进展期胃癌腹腔镜下胃切除及D2淋巴结清扫术[1 ]。近年许多研究显示,腹腔镜下胃切除及 D2淋巴结清扫是安全可行的,其淋巴结清扫范围与开腹手术相同[2,3,4 ]。而腹腔镜辅助全胃切除术及 D2淋巴结清扫术的报道少见,我们对24例行腹腔镜辅助根治性(D2 )全胃切除术和22例同期开放手术的进展期胃癌患者的临床资料进行分析,结果报告如下。1 材料与方法1.1病例资料 2010年7月至2013年7月我科共收治50例肿瘤位于胃中上三分之一的进展期胃癌患者。随机分成两组,24例行腹腔镜辅助根治性(D2 )全胃切除术(腔镜组),男15例,女9例,平均年龄(62.3士17.6)岁,上部癌(U)16例,体部癌(M)8例。开放组22例行开腹D2淋巴结清扫全胃切除术,男14例,女8例,平均年龄(59.6士18.2)岁上部癌(U)13例,体部癌(M) 9例,所有患者手术后15天开始接受化疗,均为XELOX方案,根据《胃癌诊治规范2011版》要求进行随访至今。两组资料具有可比性。见表1。1.2患者纳入标准 所有患者术前行电子胃镜+病理检查诊断为胃癌。通过超声内镜,腹部喝水、低张增强CT,胸部X片、腹部彩超综合评估肿瘤的位置和浸润的深度以及淋巴结的转移范围,排除IIIC和IV期胃癌,以及严重心、肝、肺、肾功能不全患者。1.3淋巴结的清扫范围 根据《胃癌诊治规范2011版》要求清扫1-7,8a,9,10,11,12a。1.4手术过程 两组手术均由同一手术组医师完成,采取气管插管全身麻醉,患者平卧、两腿分开建立气腹并维持压力12mmHg。Trocar 分布:观察孔位于脐下缘,置入10mmTrocar,位于左肋缘下,置人12mmTrocar,左、右腹中部和右肋缘下各置入5mmTrocar。术者位于患者左侧,助手者位于患者右侧,扶镜者位于患者两腿之间。探查腹腔和盆腔情况,将胃向头侧翻起,沿横结肠边缘用超声刀离断大网膜,剥离横结肠系膜前叶,沿胰腺下缘及胰头表面清除胰腺被膜,裸化胃网膜右动静脉清扫No.6淋巴结。解剖肝总动脉,胃左、右血管,近端脾动脉,并清扫No.7、8a、9、1、3和11p组淋巴结,左、右血管根部裸化后上血管夹并切断。靠近肝下缘离断肝胃韧带,解剖肝十二指肠韧带,清扫No. 5、12a组淋巴结。患者取头高15°、右倾25°体位,主刀位于患者两腿间,扶镜者位于患者右侧,在胃网膜左动静脉根部裸化后上血管夹、切断,并清扫No.4sb,10,11d,4sa和2组淋巴结。上腹正中做长5—8cm切口,保护切口,将胃提出至切口外,闭合器闭合、切断十二指肠,残端荷包包埋,荷包钳夹闭食管并离断之并置入抵钉座,取出全胃,用25mm吻合器行食管空肠Roux一en一Y吻合:距屈氏韧带12cm空肠处离断,远端空肠上提与食道行端侧吻合,近端空肠与远端空肠端侧吻合(距食道空肠吻合口45cm)。完成标本切除与消化道重建后大量蒸馏水冲洗腹腔,常规放置引流管于肝下脾窝旁后关腹。开放手术经过(略),淋巴结清扫范围和消化道吻合方式同腔镜组。1.5观察指标 所有患者观察并记录手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数目、肛门排气时间、切口长度和术后并发症发生率。1.6统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析,各组数据以均数±标准差( )表示,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2 结 果腔镜组4例中转开腹手术,其中肿瘤与胰腺体尾和脾门部紧密粘连2例,腹腔广泛转移2例。两组均无手术死亡,病理结果显示:两组患者所有手术切除标本切缘均无癌细胞残留。手术结果和术后情况见表2。手术根治均按《胃癌诊治规范2011版》要求清扫1-7,8a,9,10,11,12a,且均由同一治疗组完成,根治效果基本相同,从两组间清扫的淋巴结数目比较没有显著差异也证实。手术后并发症主要并发症包括:伤口感染、淋巴漏、胰漏、腹水、食管空肠吻合口良性狭窄,两组间比较并发症发生率也没有显著差异。随访至今,腔镜组3例第二站淋巴结转移者,以及2例第一站淋巴结转移者,均于术后1年内出现肿瘤腹腔局部复发;4例患者术后36个月内分别死于肺部感染、癌性肠梗阻、肝转移和肺转移;其他患者目前尚健康生存,无肿瘤局部复发Trocar种植和远处转移出现。开放组3例第二站淋巴结转移者,以及2例第一站淋巴结转移者,于术后22个月内出现腹腔局部复发;其中4例出现肝转移,2例出现肺转移,1例术后1年内出现脑转移,均已死亡。在手术时间、术中出血量、切口长度和手术后排气时间两组间比较有显著差异,显示了腹腔镜手术的微创疗效优于开放组。尽管在手术时间上腔镜组长于开放组,但是,随着手术经验的积累、手术组内医师、护士配合的熟练程度增加,后期腔镜组手术时间逐步缩短,基本与开放手术相同。3 讨 论近年来,进展期远端胃癌的腹腔镜根治术在技术上的安全性、可行性逐步得到验证。国内余佩武等[4]报道105例进展期胃癌在腹腔镜下施行根治手术,取得了良好的近期效果。腹腔镜根治性全胃切除术由于技术难度大,特别是10号淋巴结清扫风险大,易出血,目前尚未在临床广泛开展。杜建军等[5]报道腹腔镜辅助下全胃切除 + D2 淋巴结清扫术与开腹手术清扫淋巴结数差异无统计学意义,显示腹腔镜胃癌 D2 根治术可达到与开腹手术相当的淋巴结清扫效果。本研究中,腹腹腔镜组清扫淋巴结数目与开腹组相比,差异亦无统计学意义(P > 0.05),两组清扫平均淋巴结数目均 达30枚,符合根治术要求。腹腔镜手术的并发症也是反映微创效果的一个重要指标。多数文献报道,相对于开腹手术,腹腔镜胃癌根治术手术并发症发生率较低, Ryu 等[6]报道 347例胃癌患者行腹腔镜手术,34例(9.8%)发生了并发症,无术后死亡。余佩武[7]报道321例腹腔镜胃癌根治术,术后并发症发生率为8.1 %(26/321)。本研究显示腹腔镜组并发症发生率为 13% ,与开腹组16%相比,术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),但较上述学者报告高,腔镜组并发症多发生于开展初期,可能与处于学习曲线中,还没有完全掌握该项技术有关。本研究中,腹腔镜组胃癌24例均顺利完成手术,4例中转开腹,术中失血量少于开腹组,术后肛门排气时间早于开腹组,术后并发症发生率并不高于开腹组,显示腹腔镜胃癌根治性全胃切除术微创优势明显,安全性高。腔镜组的主要技术难点是避免动脉骨骼化淋巴结清扫时和分离脾胃韧带时出血,以及小切口下食管空肠的吻合。与开放组相比,腔镜组具有手术视野清晰、入路好以及操作空间开阔的优势。特别是在分离和清扫脾胃韧带、贲门周围、下段食管和隔肌角时尤为突出,这些地方的分离和清扫在开放组时常十分困难。而腔镜组却变得更为容易,术中出血减少,淋巴结的清扫更彻底。除腔镜组组手术时间长于开放组组外(主要在开展腔镜手术早期,后期手术时间逐步缩短,基本与开放组相同),总体来看腔镜组较开放组具有其他一些优势,如腔镜组组术中失血量少,术后下床活动和胃肠功能恢复早,给予全肠内营养早,术后发热时间短,腹水少见,伤口小疼痛较轻,出院时间早等。此外,腔镜组更有利于高龄或伴有心脑血管、呼吸系统疾病者,因为手术创伤小,有利于术后咳嗽、减轻疼痛,有利于术后早期下床活动、术后胃肠功能的恢复及缩短发热时间,这些均可减少术后心脑血管和呼吸系统并发症。我们认为,在熟练完成腹腔镜远端胃癌根治术的基础上,只要掌握好手术适应证,术中严格遵循胃癌手术的无瘤原则和标准的根治范围,腹腔镜胃癌根治性全胃切除术是安全可行的,且微创优势明显,近期效果满意,远期疗效还有待进一步研究。
赣州市人民医院肝胆外科 方传发 夏来阳 谢元才 邓小红 张磊 王小军【摘 要】 目的 总结腹腔镜规则左半肝切除的临床经验。方法 22例原发病灶位于左半肝的病人行完全腹腔镜规则左半肝切除术。结果 19例手术均获得成功,手术时间(250·±50)min,术中出血(200±150)mL,无严重并发症,住院时间(6.3±1.2)d。结论 腹腔镜左半肝切除安全、可行,具有微创的优点。【关键词】 腹腔镜;左半肝切除术Laparoscopic left liver resection: a report of22cases FANG Chuanfa,XIA Laiyang, XIE Yuancai, et(Department of Hepatobiliary Surgery, The peopoles Hospital of Ganzhou city, Ganzhou ,Jiangxi,341000 )Abstract Objective To evaluate the feasibility of laparoscopic left liver rescetion. M ethods 22 cases with left liver disease were used for anatomical left hepatectomy. Results Laparoscopic anatomical left hepatectomy was successfully performed in 19 cases. The operative duration was (250±50)min; The quantity of blood lost during the operation was (200±150)mL. The post-operative recovery was smooth and good. No severe complications occurred. The duration for hospitalization after operation was(6.3±1.2) day. Conclusion Laparoscopic left liver resection is a minimally invasive technique which can be carried out safely and effective.Keywords laparoscopy; left hepatectomy腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、美容、住院时间短等优点。近年来,随着腹腔镜外科技术的不断成熟及腹腔镜器械的改进创新,手术种类拓展,难度不断加大,手术安全性不断提高,腹腔镜手术己向腹部外科的各个领域渗透。1991年Reich[1]等首先报道2例腹腔镜肝切除术( laparoscop-ic hepatectomy,LH),周伟平等[2]于1994年完成了国内首例LH。此后,有关此类手术的报道不断增加。由于肝脏血运丰富,腹腔镜下肝门血流阻断较为困难,术中出血多、风险大,现有的腹腔镜下切肝器械价格昂贵,止血效果不理想,使用过程复杂等,目前腹腔镜肝切除术的开展在临床上仍然处于探索发展阶段,仅有部分三级医院开展。2004年1月至2009年12月,我们对22例原发病灶位于左半肝的病人进行完全腹腔镜左半肝切除术,疗效满意。报告如下。1 资料与方法1. 1 一般资料 22例中,男14例,女8例。年龄27~67岁。病程1个月至20年。经病史、体检、B超、ERCP、CT或MRCP等明确诊断,肝血管瘤3例,肝内胆管结石15例,原发性肝癌4例。所有患者均没有上腹部手术史。1. 2 术前肝功能状况 肝功能child分级A级20例, B级2例,护肝治疗后转为A级。无腹水、低蛋白血症及凝血酶原时间等异常。2 手术方法2. 1 腹腔镜肝左外叶切除术 建立12 mmHg气腹,建立5个Trocar通道,切断肝脏周围韧带,游离肝左叶;解剖第一肝门, 解剖出肝动脉、门静脉左侧分支,结扎锁夹闭左肝动脉和门静脉左支并剪断,控制入肝血流,可见左半肝呈缺血改变(见图2)。解剖第二肝门,分离出肝左静脉的主干后7号丝线缝扎之,控制出肝血流,如果左肝静脉解剖不理想,也可暂时不予处理,等待切肝至左肝静脉时再用7号丝线结扎(见图2)。按肝叶的解剖学标志,在预切线上用电刀、超声刀等多种断肝器械离断肝实质,当肝内管道直径大于2 mm者,切断前需用钛夹夹闭,以防出血、胆漏。冲洗创面,彻底止血,于肝断面喷洒医用生物蛋白胶和/或覆盖止血纱布;放置腹腔引流,用标本袋取出标本。3 结果22例中解剖性左半肝切除19例,中转开放手术3例,其中合并胆囊切除2例,胆总管切开取石3例。手术时间平均250 min。术中出血平均250 ml。术后轻微胆漏3例,腔引流管引流淡胆汁液,最多时60 ml/d,术后5~8 d胆漏停止。无术后出血、感染、胆管残石等并发症发生。T管术后第21天拔除。术后6~14 d痊愈出院。手术肝切除标本4至13.5 cm×5至6.5 cm大小,经扩大左肋下戳口取出,缝合2-4针。无死亡病例。4 讨论由于肝脏解剖和生理上的特殊性,腹腔镜肝切除被认为是“禁区”。肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供,血运异常丰富,切除时极易出血,而术中控制又不易;腹腔镜肝切除术中,有一些部位暴露困难,操作难度较大;腹腔镜下无法使用开放性手术的肝切除技术,例如肝门阻断、用手压迫止血和灵活的缝合止血等[3]。近来,随着腹腔镜技术的提高和设备的不断完善,腹腔镜肝切除取得了很大的进步,但仍在不断的探索中[4-6]。一般认为腹腔镜左半肝切除的适应证为: (1)病灶位于肝脏Ⅱ段、Ⅲ段、Ⅳ段,不侵犯另一侧,不累及第一、第二肝门及下腔静脉; (2)良性肿瘤直径≤15 cm,恶性肿瘤直径≤10cm; (3)若为恶性肿瘤,不合并门静脉癌栓,无肝内转移及远处转移; (4)无心、肺、肝、肾等重要脏器功能和凝血功能障碍。禁忌证为: (1)病灶累及肝门、下腔静脉; (2)肿瘤较大,一般良性肿瘤直径>15cm,恶性肿瘤直径>10cm。由于瘤体大,翻动暴露困难。尤其是恶性肿瘤,即使勉强切除下来,但难免在操作中弄破肿瘤。有上腹腔手术史、腹腔粘连严重等为相对禁忌证。 腹腔镜肝切除术患者术后恢复快, 24 h内即下床活动, 1~3 d开始进食。但术后需注意有无血、胆漏、肝功能不全、肺部感染等并发症。也有后发生小肠穿孔、静脉炎、气体栓塞等并发症的道。Gigot等[7]回顾分析了186例腹腔镜肝切除(102例恶性, 84例良性),并发症的发生率16·1%,2例(1. 1% )发生可疑气体栓塞。目前腹镜肝切除术的并发症呈下降趋势。对于术后并发要以预防为主,手术操作要精细。术中遇到不明因的出血切不可盲目电凝、钳夹止血,应先探查出原因及部位后再作处理。若出血无法控制,应立中转开腹。手术结束前应仔细探查腹腔,冲洗创面明确没有胆漏、出血、肠道损伤时才能结束手术。术后注意观察患者的生命体征及引流液的性质,早发现并发症并给予相应的处理。术前CT或MRCP等检查有助于充分了解肝脏的情况、病灶的部位、与肝门和肝脏血管的关系等。控制出血是手术成功的关键,特别是阻断入肝血流,分离解剖出肝左动脉、左肝管和门静脉左支予与结扎锁结扎,远端给予钛夹夹闭,剪断后可见左半肝发黑,呈现明显缺血改变。关于是否阻断出肝血流,我们的做法是一般不予阻断,等待切肝至左肝静脉时再用7号丝线结扎。如果在解剖第二肝门时左肝静脉不与中肝静脉共干,而且比较游离,可先行把左肝静脉和肝组织一起缝扎处理。不勉强分离左肝静脉,因为容易撕裂血管,并且费时,一个比较简易的方法是在镰状韧带的左侧、左肝上缘[8]。离断肝组织:断肝是腹腔镜肝叶切除术的第二个难点。常规使用超声刀来切肝组织,烟雾少,解剖清楚,我们的经验是每次夹取组织要少,切肝速度宜慢,基本使用慢挡,这样的好处是出血少,烟雾少,容易辨认组织结构,不易误伤肝胆管和血管,但切割时间长,需要足够的耐心。超声刀对合并有肝硬化患者,切肝效果不理想,我们发现使用高频电凝刀效果更好,把电凝刀强度调到80W左右(德国ERBE公司产品,调到4挡),边切边凝,切割速度快,止血效果也满意,可以减少超声刀使用的费用,但缺点是烟雾多,可以在切割时适当排气来减少烟雾的影响。只要熟练掌握腹腔镜技术和肝外科技术,并具有丰富的临床经验和必要的器械条件,腹腔镜下肝切除是安全和可行的,与王刚等[9]和HironoriKaneko等[10]的报道是一致的。开展此种手术对手术者的专业知识和专业技能的要求比较高,包括: (1)团结协作的团队,是顺利完成手术的重要保障。 (2)吃苦耐劳的奉献精神,尤其在开展腹腔镜肝叶切除术的初期,手术时间长达5-7h。 (3)丰富的肝胆外科手术经验,手术者必须对肝脏精细的解剖结构了如指掌。(4)娴熟的腹腔镜技术,必须具有灵活的腔镜下缝合、打结和切割等技术,此外还必须重视技术和经验的积累。(5)严格掌握适应证,初期尽可能选择肿瘤靠近左肝外叶、肿块体积较小者,无肝硬化、肝叶萎缩、纤维化和腹部手术史患者。总之,腹腔镜肝切除术具有手术创伤轻、出血少、术后复快、痛苦少、并发症发生率低、美容等微创优势(见图3)。许多研究表明,腹腔镜手术对机体免疫系统的打击较开腹手术小,腹腔镜肝切除的近期疗效优于常规开腹肝切除术[9],但对其远期效目前还缺乏大宗病例的对照研究。随着腹腔镜切除手术经验的不断积累以及腹腔镜手术器械的进创新,其手术适应证将会不断扩大,腹腔镜肝切术将逐步得到开展与普及。参考文献1.ReichH,McGlynn F,DeCaprio J, et a.l Laparscopic excision of benign liver lesions[J].ObstetGynecol.1991, 78(5 Pt2): 956-958.2. 周伟平,孙志宏,吴孟超,等.经腹腔镜肝叶切除首例报道[J].肝胆外科杂志, 1994, 2(2): 822.ZHOU WP,SUN ZH,WU MC,et ai.Report of the first case of laparoscopic hepatectomy .Journal of hepatobiliary surgery,1994,2(2):82.3. 江文枢,卢榜裕,蔡小勇,等.腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石.中国内镜杂志, 2006, 12(1): 21-23.3.JIANG WS,LU BY,CAI XY,et al. 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赣州市人民医院腔镜外科 方传发 夏来阳 谢元才 邓小红 张 磊王小军 张 岩【摘要 】 目的 总结急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的经验体会。方法 110例急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术。CO2 气体建立气腹 常规三或四孔法。结果 108例患者成功完成腹腔镜胆囊切除术 , 2例患者因右上腹广泛粘连中转开腹, 108例患者温氏孔放置引流管,无并发症发生和死亡病例。结论 规范腹腔镜操技术,急性胆囊炎行腹腔镜手术安全、可行。【关键词 】 腹腔镜胆囊切除术 急性胆囊炎 Clinical summary of LC treatment for acute cholecystitis (A report of 110cases)FANG Chuanfa, XIA Laiyang, XIE Yuancai, et(Department of General Surgery, The peopoles Hospital of Ganzhou city, Ganzhou ,Jiangxi,341000 )【Abstract】 Objective To summarize the clinical experience of laparoscopic cholecystectomy (LC) for acute cholecystitis. Methods LC was performed in 110 cases of acute cholecystitis. The operation was completed under CO2 Pneumoperitoneum by using 3 or 4 - Port technique. Results The LC was successfully accomplished in 108 cases while a conversion to open surgery was required because of massive adhesion in 2 cases. A drainage tube at the foramen of Winslow was placed in 108cases. NO complications or fatal cases were encountered. Conclusion With standard performance o, LC for acute cholecystitis is safe and feasible.【Key words】 Laparoscopic cholecystectomy; Acute cholecystitis腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy,LC)因创伤小 ,术后恢复快等优点深受患者欢迎 ,已成为胆囊良性疾病的首选治疗方法。急性胆囊炎由于局部充血水肿,周围粘连,特别是 Calot三角粘连增厚,解剖关系不清,术中出血多、胆道损伤危险性增加、中转开腹及并发症增多等问题,曾被列为 LC的禁忌证。近年来,随着经验的积累、手术技术的提高, LC己经成为急性胆囊炎的常规术式。1 资料与方法1. 1 一般资料 本组 110例急性胆囊炎患者 ,其中男性 61例 ,女性 49例。年龄 13~88岁 ,平均年龄 49岁。急性发病时间 3 h至 7 d。发热78例 ,体温在 37. 9~38. 8℃之间。44例有腹膜刺激征 ,12皮肤巩膜轻度黄染。合并胆囊结石 102例 ,伴有结石嵌顿 63例。80例患者血白细胞超过正常范围 (11. 0~18. 9) ×10 /L,中性粒细胞占0. 75~0. 95,18例患者谷丙转氨酶 (ALT)、总胆红素 (TBIL)、直接胆红素 (DBIL)轻度增高。B超检查提示:所有病例胆囊肿大 ,胆囊壁增厚 8~12mm,呈双边征 ,无胆总管结石。1. 2 方法 入院后立即进行常规术前检查,同时给予抗炎、支持治疗。静脉吸入复合麻醉后常规三或四孔法行 LC。先以 10mm带保护装置的 trocar于脐孔下缘直接法穿刺置入套管,维持气腹压12~15mmHg,插入30°腹腔镜先探查腹腔,评估胆囊炎症程度及与周围组织粘连的情况,分离粘连后,显露胆囊底, 胆囊电烧戳孔减压抽出部分胆汁至胆囊能被抓持,尽量将颈部结石挤压推入胆囊腔内,必要时切开胆囊颈管部,将嵌顿结石取出。试行解剖 Calot三角,并根据 Calot三角解剖是否清楚,分别采用顺行、逆行或顺逆结合的方式完成手术。Calot三角困难者,行胆囊大部分切除术,胆囊颈管予缝扎或生物蛋白胶封堵处理。所有患者术毕肝下常规放置引流管。术后予抗炎、补液治疗,保持引流管通畅。2 结果 110例患者中 108例完成腹腔镜胆囊切除术。2中转开腹手术原因为右上腹广泛粘连。手术时间 35~200min。术中出血量 15~130 ml,平均 100 ml;术后平均住院时间 3~8d。并发症包括: 2例剑突下切口感染经换药处理治愈;严重皮下气肿 3例,自行吸收治愈。4例术后 2 d腹腔引流管每日引流出胆汁样液体100-250 ml,7~10 d后引流液明显减少而拔管 ,痊愈出院 ,考虑系胆囊床胆汁渗漏或迷走胆管损伤所致 。全组无胆管损伤、腹腔出血、残余小胆囊、胆总管残余结石和死亡等严重并发症。3讨论3.1手术时机 既往认为急性胆囊炎胆囊壁充血水肿明显,术中渗血多 ,胆囊张力高 ,夹持困难 , 胆囊三角结构紊乱 ,不易分离及辨认三管关系 ,增加了 LC的操作难度及胆道损伤等严重并发症的发生率和中转开腹率,故急性胆囊炎是 LC的禁忌证 。随着 LC经验的积累和技术的提高 , 成功的急诊 LC较开腹手术使患者受益更多[1、2],急性胆囊炎行 LC逐渐被接受 ,且渐成首选术式[3] 。胆囊及 Calot三角的组织病理学改变程度与急性胆囊炎的发病时间直接相关[4、5] 。一般来讲,胆囊急性炎症 48h以内,胆囊壁只有水肿而无明显充血,局部粘连疏松,Calot三角结构因疏松结缔组织水肿而更易分离显露。超过 72h则难度明显增大,此时胆囊与周围组织粘连广泛,解剖层次欠清楚,Calot三角水肿明显。因此,多数学者认为选择适当时机进行手术是腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎的关键所在,并将症状发作后 48h内手术作为最佳时机[6、7] 。根据我们的体会 ,急性胆囊炎病程短 (不超过 72 h)时 ,胆囊和周围组织水肿明显 ,但组织粘连较疏松 ,易剥离 ,Calot三角结构尚清晰 ,此时手术较易进行 ,可避免三管关系辨认错误 ,减少严重并发症的发生率,发病72 h内行 LC安全 ,成功率高。陈训如认为拥有 100例以上腹腔镜胆囊切除术经验的术者方能较好的完成急性结石性胆囊炎等复杂病变的腹腔镜手术[8] ,因此,发作时间不应成为能否施行 LC手术的限制,而应将术者的操作经验、技术水平放在首位,根据术者的实际技术水平采取“个体化”的方式选择急性胆囊炎手术适应证。另有少部分患者炎症不重,体检腹部没有腹膜炎症状,尽管超过72h,仍可顺利完成LC,本组13例属于这种情况。随着技术进步和经验积累,近5年来我们尝试无选择LC1000例,仅有2例中转开放手术,中转率极低0.1%(2/1000),没有严重并发症。因此,我们认为只要技术可以胜任,可以无选择行LC。3.2手术技巧 急性结石性胆囊炎患者行 LC术遇到的主要困难有:胆囊与周围组织粘连,胆囊壁及 Calot三角水肿粘连,胆囊颈及胆囊管结石嵌顿。临床分析表明Calot三角粘连、胆囊壁厚度、胆囊与周围组织粘连为导致 LC术并发症的主要危险因素[9] 。具体方法是从胆囊壶腹开始 ,钝性分开壶腹前、后面及下缘浆膜 ,并逐渐向胆囊管方向分离 ,显露胆囊管之前、后、下三面 ,此时可以大致明确胆囊管的长度、直径、走向等 ,然后于壶腹部上方 ,沿胆囊壁分离 ,由浅入深 ,力度适中 ,逐渐穿透胆囊三角的后面 ,从而游离出胆囊管 ,夹闭、切断胆囊管 ,紧贴胆囊壁以电钩在薄层可视状态下逐渐分离胆囊床。尽量采用钝性分离, 必要时用分离钳钳夹“花生米”进行分离,动作轻柔,避免撕裂胆囊动脉及胆管,影响手术进行,甚至被迫中转;灵活应用逆行、顺逆结合方式完成手术。如果三角解剖十分困难,不应勉强进行,于颈管处切断胆囊,行胆囊大部分切除术,胆囊颈管予缝扎或生物蛋白胶封堵处理。不失为避免胆管损伤和中转开放手术的良策。本组8例患者采用此法完成手术,术后恢复良好。参考文献1.郭定炯,龚迪和,洪德飞.腹腔镜胆囊切除术在急性胆囊炎中的应用 [J].中国微创外科杂志,2005,5(4):288 - 289.2. Habib FA, Kolachalam RB, KhilnaniR, etal. Role of laparoscopiccholecystectomy in themanagement of gangrenous cholecystitis[J].Am J Surg, 2001,181(1):71 - 75.3. 张维能.急性胆囊炎的腹腔镜切除术 [J].中国内镜杂志,1998,4(1):33 - 34.4.]SERRALTAAS,BUENOLJ,PLANELLSMR,etal.Prospectiveeval-uationofemergencyversuedelayedlaparoscopiccholecystectomyforearlycholecystitis[J].SurgLaparoscEndoscPercutanTech,2003,13:71-75.5.巴明臣,毛静熙,陈训如,等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术方法[J].中华肝胆外科杂志,2000,6(5):388-389.6. ]BAMC,MAOJX,CHENXR,etal.Methodoflaparoscopiccholecys-tectomyforacutecholecystitis[J].ChineseJournalofHepatobiliarySurgery,2000,6(5):388-389.Chinese7. ]张成武,赵大建,邹寿椿,等.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机及中转开腹影响因素探讨 [J].中华肝胆外科杂志,2006,12(12):821-824.8. ]陈训如.如何安全地完成腹腔镜胆囊切除术[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(11):783-786.9. ]保红平,高瑞岗,方登华,等.腹腔镜胆囊切除术并发症相关因素分析[J].消化外科,2003,2(5):356-359.
腹腔镜规则性左半肝切除术的临床应用赣州市人民医院肝胆外科 方传发 夏来阳 谢元才 邓小红 张磊 王小军【摘 要】 目的 总结腹腔镜规则左半肝切除的临床经验。方法 22例原发病灶位于左半肝的病人行完全腹腔镜规则左半肝切除术。结果 19例手术均获得成功,手术时间(250·±50)min,术中出血(200±150)mL,无严重并发症,住院时间(6.3±1.2)d。结论 腹腔镜左半肝切除安全、可行,具有微创的优点。【关键词】 腹腔镜;左半肝切除术Laparoscopic left liver resection: a report of22cases FANG Chuanfa,XIA Laiyang, XIE Yuancai, et(Department of Hepatobiliary Surgery, The peopoles Hospital of Ganzhou city, Ganzhou ,Jiangxi,341000 )Abstract Objective To evaluate the feasibility of laparoscopic left liver rescetion. M ethods 22 cases with left liver disease were used for anatomical left hepatectomy. Results Laparoscopic anatomical left hepatectomy was successfully performed in 19 cases. The operative duration was (250±50)min; The quantity of blood lost during the operation was (200±150)mL. The post-operative recovery was smooth and good. No severe complications occurred. The duration for hospitalization after operation was(6.3±1.2) day. Conclusion Laparoscopic left liver resection is a minimally invasive technique which can be carried out safely and effective.Keywords laparoscopy; left hepatectomy腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、美容、住院时间短等优点。近年来,随着腹腔镜外科技术的不断成熟及腹腔镜器械的改进创新,手术种类拓展,难度不断加大,手术安全性不断提高,腹腔镜手术己向腹部外科的各个领域渗透。1991年Reich[1]等首先报道2例腹腔镜肝切除术( laparoscop-ic hepatectomy,LH),周伟平等[2]于1994年完成了国内首例LH。此后,有关此类手术的报道不断增加。由于肝脏血运丰富,腹腔镜下肝门血流阻断较为困难,术中出血多、风险大,现有的腹腔镜下切肝器械价格昂贵,止血效果不理想,使用过程复杂等,目前腹腔镜肝切除术的开展在临床上仍然处于探索发展阶段,仅有部分三级医院开展。2004年1月至2009年12月,我们对22例原发病灶位于左半肝的病人进行完全腹腔镜左半肝切除术,疗效满意。报告如下。1 资料与方法1. 1 一般资料 22例中,男14例,女8例。年龄27~67岁。病程1个月至20年。经病史、体检、B超、ERCP、CT或MRCP等明确诊断,肝血管瘤3例,肝内胆管结石15例,原发性肝癌4例。所有患者均没有上腹部手术史。1. 2 术前肝功能状况 肝功能child分级A级20例, B级2例,护肝治疗后转为A级。无腹水、低蛋白血症及凝血酶原时间等异常。2 手术方法2. 1 腹腔镜肝左外叶切除术 建立12 mmHg气腹,建立5个Trocar通道,切断肝脏周围韧带,游离肝左叶;解剖第一肝门, 解剖出肝动脉、门静脉左侧分支,结扎锁夹闭左肝动脉和门静脉左支并剪断,控制入肝血流,可见左半肝呈缺血改变。解剖第二肝门,分离出肝左静脉的主干后7号丝线缝扎之,控制出肝血流,如果左肝静脉解剖不理想,也可暂时不予处理,等待切肝至左肝静脉时再用7号丝线结扎。按肝叶的解剖学标志,在预切线上用电刀、超声刀等多种断肝器械离断肝实质,当肝内管道直径大于2 mm者,切断前需用钛夹夹闭,以防出血、胆漏。冲洗创面,彻底止血,于肝断面喷洒医用生物蛋白胶和/或覆盖止血纱布;放置腹腔引流,用标本袋取出标本。3 结果22例中解剖性左半肝切除19例,中转开放手术3例,其中合并胆囊切除2例,胆总管切开取石3例。手术时间平均250 min。术中出血平均250 ml。术后轻微胆漏3例,腔引流管引流淡胆汁液,最多时60 ml/d,术后5~8 d胆漏停止。无术后出血、感染、胆管残石等并发症发生。T管术后第21天拔除。术后6~14 d痊愈出院。手术肝切除标本4至13.5 cm×5至6.5 cm大小,经扩大左肋下戳口取出,缝合2-4针。无死亡病例。4 讨论由于肝脏解剖和生理上的特殊性,腹腔镜肝切除被认为是“禁区”。肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供,血运异常丰富,切除时极易出血,而术中控制又不易;腹腔镜肝切除术中,有一些部位暴露困难,操作难度较大;腹腔镜下无法使用开放性手术的肝切除技术,例如肝门阻断、用手压迫止血和灵活的缝合止血等[3]。近来,随着腹腔镜技术的提高和设备的不断完善,腹腔镜肝切除取得了很大的进步,但仍在不断的探索中[4-6]。一般认为腹腔镜左半肝切除的适应证为: (1)病灶位于肝脏Ⅱ段、Ⅲ段、Ⅳ段,不侵犯另一侧,不累及第一、第二肝门及下腔静脉; (2)良性肿瘤直径≤15 cm,恶性肿瘤直径≤10cm; (3)若为恶性肿瘤,不合并门静脉癌栓,无肝内转移及远处转移; (4)无心、肺、肝、肾等重要脏器功能和凝血功能障碍。禁忌证为: (1)病灶累及肝门、下腔静脉; (2)肿瘤较大,一般良性肿瘤直径>15cm,恶性肿瘤直径>10cm。由于瘤体大,翻动暴露困难。尤其是恶性肿瘤,即使勉强切除下来,但难免在操作中弄破肿瘤。有上腹腔手术史、腹腔粘连严重等为相对禁忌证。 腹腔镜肝切除术患者术后恢复快, 24 h内即下床活动, 1~3 d开始进食。但术后需注意有无血、胆漏、肝功能不全、肺部感染等并发症。也有后发生小肠穿孔、静脉炎、气体栓塞等并发症的道。Gigot等[7]回顾分析了186例腹腔镜肝切除(102例恶性, 84例良性),并发症的发生率16·1%,2例(1. 1% )发生可疑气体栓塞。目前腹镜肝切除术的并发症呈下降趋势。对于术后并发要以预防为主,手术操作要精细。术中遇到不明因的出血切不可盲目电凝、钳夹止血,应先探查出原因及部位后再作处理。若出血无法控制,应立中转开腹。手术结束前应仔细探查腹腔,冲洗创面明确没有胆漏、出血、肠道损伤时才能结束手术。术后注意观察患者的生命体征及引流液的性质,早发现并发症并给予相应的处理。术前CT或MRCP等检查有助于充分了解肝脏的情况、病灶的部位、与肝门和肝脏血管的关系等。控制出血是手术成功的关键,特别是阻断入肝血流,分离解剖出肝左动脉、左肝管和门静脉左支予与结扎锁结扎,远端给予钛夹夹闭,剪断后可见左半肝发黑,呈现明显缺血改变。关于是否阻断出肝血流,我们的做法是一般不予阻断,等待切肝至左肝静脉时再用7号丝线结扎。如果在解剖第二肝门时左肝静脉不与中肝静脉共干,而且比较游离,可先行把左肝静脉和肝组织一起缝扎处理。不勉强分离左肝静脉,因为容易撕裂血管,并且费时,一个比较简易的方法是在镰状韧带的左侧、左肝上缘[8]。离断肝组织:断肝是腹腔镜肝叶切除术的第二个难点。常规使用超声刀来切肝组织,烟雾少,解剖清楚,我们的经验是每次夹取组织要少,切肝速度宜慢,基本使用慢挡,这样的好处是出血少,烟雾少,容易辨认组织结构,不易误伤肝胆管和血管,但切割时间长,需要足够的耐心。超声刀对合并有肝硬化患者,切肝效果不理想,我们发现使用高频电凝刀效果更好,把电凝刀强度调到80W左右(德国ERBE公司产品,调到4挡),边切边凝,切割速度快,止血效果也满意,可以减少超声刀使用的费用,但缺点是烟雾多,可以在切割时适当排气来减少烟雾的影响。只要熟练掌握腹腔镜技术和肝外科技术,并具有丰富的临床经验和必要的器械条件,腹腔镜下肝切除是安全和可行的,与王刚等[9]和HironoriKaneko等[10]的报道是一致的。开展此种手术对手术者的专业知识和专业技能的要求比较高,包括: (1)团结协作的团队,是顺利完成手术的重要保障。 (2)吃苦耐劳的奉献精神,尤其在开展腹腔镜肝叶切除术的初期,手术时间长达5-7h。 (3)丰富的肝胆外科手术经验,手术者必须对肝脏精细的解剖结构了如指掌。(4)娴熟的腹腔镜技术,必须具有灵活的腔镜下缝合、打结和切割等技术,此外还必须重视技术和经验的积累。(5)严格掌握适应证,初期尽可能选择肿瘤靠近左肝外叶、肿块体积较小者,无肝硬化、肝叶萎缩、纤维化和腹部手术史患者。总之,腹腔镜肝切除术具有手术创伤轻、出血少、术后复快、痛苦少、并发症发生率低、美容等微创优势。许多研究表明,腹腔镜手术对机体免疫系统的打击较开腹手术小,腹腔镜肝切除的近期疗效优于常规开腹肝切除术[9],但对其远期效目前还缺乏大宗病例的对照研究。随着腹腔镜切除手术经验的不断积累以及腹腔镜手术器械的进创新,其手术适应证将会不断扩大,腹腔镜肝切术将逐步得到开展与普及。参考文献1.ReichH,McGlynn F,DeCaprio J, et a.l Laparscopic excision of benign liver lesions[J].ObstetGynecol.1991, 78(5 Pt2): 956-9582. 周伟平,孙志宏,吴孟超,等.经腹腔镜肝叶切除首例报道[J].肝胆外科杂志, 1994, 2(2): 823. 江文枢,卢榜裕,蔡小勇,等.腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石.中国内镜杂志, 2006, 12(1): 21-23.4. Philippe Bachellier,AhmetAyav,MadhavPa,i et a.l Laparoscopic liver resection assisted with radiofrequency[J].Am JSurg, 2007,193(4): 427-430.5. 刘荣.腹腔镜肝切除术的应用与评价[J].中国实用外科杂志, 2005, 25(10): 598-599.6. 蔡秀军,虞洪,许斌,等.完全腹腔镜下右半肝切除[J].中国实用外科杂志, 2005, 25(10): 629-630.7. Gigot JF,Glineur D,Santiago Azagra J,et a1.Laparoscopic liver re-section for malignant liver tumors:preliminary results of a multicentereuropean study[J].Ann Surg,2002,236(1):90-97.11.LesurtelM,CherquiD, LaurentA, et a.l Laparoscopic versus open left lateral hepatic lobectomy: a case-control study[J]. JAm CollSurg,2003, 196(2): 236-2428. 江文枢,卢榜裕,蔡小勇,等. 腹腔镜左半肝切除术28例报告[J]. 中国实用外科杂志, 2008, 28(2): 128-129.9. 王刚,刘荣.腹腔镜和开腹肝切除的临床对比研究[J].中国实用外科杂志, 2005, 25(10): 617-620.10. HironoriKaneko, Sumito Takag,i Yuichiro Otsuka, et a.l. Laparoscopic liver resection of hepatocellular carcinoma[J].Am JSurg,2005, 189(2): 190-194.