上海长海医院关节骨病外科科普号

在生活中，很多经常运动、健身的年轻人，在锻炼以后感觉膝关节疼痛，有可能是半月板损伤。那么今天，我们就来聊一聊半月板。膝关节半月板是两个形似月牙的纤维软骨，位于人体的股骨和胫骨之间的间隙中。从半月板的形状及部位来看，简单的说，半月板的功能即在于稳定膝关节，缓冲膝关节负荷，促进关节内营养。正是由于半月板所起到的稳定载荷作用，才保证了膝关节长年负重运动而不致损伤。两类人容易损伤半月板：一类为热爱运动的青年人群，多由剧烈运动损伤所致。再者就是年龄较大的老年人群，随着年龄的增长，老年人的半月板变性退化，弹性及耐磨性能逐渐下降，无法承受膝关节日常反复的活动摩擦从而产生半月板损伤。急性损伤患者多有明确的外伤史，一般为扭伤暴力损伤，主要表现为患膝的疼痛、肿胀和关节绞锁等症状，症状轻时仅有疼痛，无活动受限，重时常伴关节肿胀，活动受限，可伴随膝关节相应韧带的损伤；慢性及退行性的损伤患者除了关节的反复肿胀和疼痛外，可伴股四头肌萎缩及关节的弹响。半月板损伤很少情况下能够采取保守治疗，发生在半月板红区，小的无移位或者不完全撕裂，在损伤初期给予恰当处理是能够愈合的，这也是非手术治疗的指征。若半月板损伤严重，有固定位置的剧烈疼痛，伴关节绞锁、活动受限等症状时应尽早就诊，医生通过病史，症状，体征，核磁共振检查结果做出临床诊断。半月板损伤保守治疗的方法主要包括：①理疗，如超声波，超短波等，或在家做一做热敷；②氨糖，靠氨糖完全修复软骨不太现实，靠它来缓解症状还是有一定的效果；③玻璃酸钠，关节注射玻璃酸钠可以起到润滑的作用，减少磨损刺激；④PRP技术，这是一种新型的治疗技术，借助离心技术，将人体的血液进行离心，筛选富含血浆营养的部分重新注入到受损部位，促进半月板的修复。在保守治疗期间，不建议进行剧烈运动，以免导致半月板损伤加重，但需要进行一定的居家锻炼。这里向大家推荐几个简单易行的动作：直腿抬高、侧抬腿、靠墙静蹲、坐姿伸膝、提踵训练等。如果保守治疗半年以上，膝关节症状不缓解，需要寻求关节镜手术治疗。

一听到要换膝关节,大多数人立马就会打起退堂鼓，好好地关节被切掉了，换上的关节要是不合适，那以后是日子还怎么过啊！第二军医大学附属长海医院关节与骨病外科副主任汪滋民教授告诉我们， 膝关节置换术并没有像听起来的那么可怕，它所更换的只是一层关节表面。 置换膝关节就好比是镶牙正常人的膝关节内都有一层软骨垫，它有着缓冲、润滑的保护作用。随着年龄的增大，很多人关节内的这层保护垫就会逐渐的磨损、脱落。一旦这层软骨衬垫磨没了，就无法再生，这就好比牙齿掉了，吃什么药都不可能再长出新牙。当关节表面软骨大量磨损、退变时，膝关节活动时就是骨头磨骨头，人就会出现关节不稳、长骨刺、上下楼疼痛等症状。对于人工膝关节置换手术，汪滋民教授给我们做了个形象的比喻，这就好比是在坏掉的牙齿外，安上一个牙冠，膝关节置换就是将那层破坏了的关节面切掉，换上一层通常由金属、聚乙烯等材料制成的关节面，通过这种方法就不会出现骨头磨骨头的现象，关节疼痛的症状可以明显缓解。这就是老百姓所说的“换关节”，医学上称为人工膝关节表面置换术。然而并不是所有人都适合接受膝关节置换手术的，汪滋民教授告诉我们，在他的门诊中就常有患者一定要求进行膝关节置换，此时应通过综合的分析后再做决定。通常来讲，如果患者具有下列情况，那么人工膝关节置换手术对其是有较好效果的。1、严重关节疼痛影响到您的日常生活，平路走不到500米关节就会出现严重疼痛。2、持续、不分昼夜的膝关节疼痛，休息也不能缓解。3、关节畸形。4、关节僵硬，不能弯曲或伸直。5、对止痛药物副作用不能耐受，其他诸如关节腔注射、理疗或其他非手术治疗无效。但要注意的是，置换了人工关节后也并不代表可以高枕无忧了。人工关节毕竟是假关节，也有使用寿命的问题。在进行关节置换手术后，日常生活的负荷量是完全能够耐受的，但不建议经常从事高强度，高负荷的运动、工作，这会使人工关节的使用寿命缩短。一般来说，目前技术条件下的人工关节如果安装准确，使用合理，90%的关节可以有超过20年的使用寿命。手术后专业的康复治疗也很重要 提到手术，很多人还是会担心风险的发生。确实，任何外科手术都是有风险的，但随着现代医疗技术的发展和进步，通过手术医师与麻醉医师的默契配合，加上现代医疗器械的应用，各类术后并发症的发生率正在降低。汪滋民教授鼓励患者应当正视手术风险，不必产生过度恐慌，更不要因此而放弃了治疗。特别是在手术过后，在医生指导下进行康复锻炼尤其重要。在进行康复锻炼的同时，还需要注意这些事项：1、适当的休息与运动，渐进性增加您的活动量，避免太劳累，运动后要有适量的休息，让关节在正常的姿势下尽量放松；2、保持理想体重，以减轻膝关节的负担；3、日常活动应避免膝关节的过度负担，以减少关节磨损的机会；4、膝关节手术后，尽量避免蹲马步；爬山；跑；提重物；走远路；5、遵守医师给出的活动限制，直到下次复诊；6、手术后六个月可以游泳，骑脚踏车，恢复到正常生活；7、术后每1-2年拍片一次，保留资料，以作复查对比之用。总之，当决定接受手术治疗后，选择一家技术实力雄厚的医院，选择一位经验丰富的主刀医师无疑会为你带来更好的手术效果和术后康复体验。（本文欢迎转载，但请表明出处。汪滋民）

在许多肩部疾病中经常有肩袖一词，那么何谓肩袖呢。其实所谓肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉，因为它们象肩部的袖子一样包裹肩部，又叫肩胛旋转袖，对肩部的功能和稳定起着极其重要的作用。在年青爱运动的人中，这种损伤多与投掷或过顶运动有关；而在老年人中，肩袖撕裂更可能是长时间磨损和撕裂的结果。有几项科学研究证明70岁老年人中三分之二有肩袖撕裂，而且很多没有症状。肩袖损伤的主要临床表现是肩部疼痛和肩关节主动活动范围受限，以外展、上举及外旋受限较明显；如忽视治疗，肩周肌肉可有不同程度的萎缩。肩袖损伤修补术从过去的开放手术、微切口手术、关节镜辅助下微切口手术一直发展到现在的全关节镜下缝合术。许多学者开始应用关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖损伤，效果满意。但是无论何种手术方法，如不注意术后康复锻炼，都会有肩关节僵硬的风险，甚至二次手术。影响肩袖修复术后的康复进度的因素主要包括手术技术、修复组织条件以及撕裂部位的大小和部位。身体条件（风湿性关节炎、糖尿病）、陈旧性撕裂、既往手术或反复局部注射史，或是长期使用激素史，这些都会增加缝合处的撕脱风险。同样，撕裂的程度（如部分撕裂或完全撕裂）、部位对于肩关节功能的恢复也存在重要影响，康复过程中必须充分考虑到这些因素。因此患者术后应在临床医师指导下，根据自身情况随时调整康复方案。康复训练程序：阶段训练一(术后0～3周，最大限度保护期)此阶段给予外固定支架固定肩关节。这是因为腱一骨愈合一般需要6～8周，术后肩关节一般被置于外展休息位，一般为外展3O°-45°，至少4周，最好6周。外展位可降低缝合部位的张力，使其更好地愈合。但是，如果直到术后2周还不进行关节活动度练习则可能发生关节粘连。因此，本阶段的主要康复目的是保护手术修复部位，减轻疼痛和炎症反应，逐渐增加肩关节活动度。内容主要包括主动活动肘、腕关节，被动活动肩关节，肩胛骨稳定性练习。1.术后患肩制动，日间冷敷，夜间睡觉时，可在上臂后方放置一个枕头来支撑肩部，使肩处于最舒适的位置。术后第1天即主动活动腕、肘关节。A.掌屈背伸：患肢腕关节缓慢背伸至极限，然后缓慢屈曲至极限，一伸一屈为1下，每次运动12～36下，每天2—3次。B.左右摆掌：患肢五指伸直，手掌向尺侧、桡侧来回摆动。一来一回为1下，每次12-36下，每天2～3次。C.肘部旋转：健手扶持患肢上臂以制动患肩，逐渐旋转肘关节，旋前旋后为1下，每次12-36下，每天3-5次。D.肘部屈伸：健手扶持患肢上臂以制动患肩，逐渐伸肘屈肘活动，一伸一屈为1下，每次12-36下，每天3-5次。2.根据个人情况，术后第2或3周，训练时卸下支具，被动活动肩关节和肩胛骨稳定性练习。A.钟摆运动：患者身体前屈(弯腰)，双手下垂(或健手扶桌)，做前后左右摆动及顺、逆时针划圈，5-10次／天。训练时确保这项运动是被动的，由躯干发动并带动肩关节在不同平面做小弧度运动。B.被动前屈练习：仰卧位，患侧上肢处于外展30°-45°，健侧手抓住患侧前臂，在健侧上肢的辅助下被动抬高患肢，每日3-5次活动度锻炼，训练时避免疼痛C.被动外旋练习：仰卧外，患侧上肢处于外展30°-45°，上臂下垫毛巾卷，使肱骨头保持肩胛骨平面，健侧上肢横握治疗棒，辅助患肩进行外旋活动，该练习须在无痛及限制的活动度内进行。D.徒手肩胛骨抗阻松动术：患者侧卧位，健侧朝下，医师协助患者进行肩胛骨的前伸、后缩、抬高和压低运动，训练到一定程度后徒手施加轻柔阻力，进行抗阻力肩胛骨活动。注意:1.训练之外支具外展休息位悬吊制动2.禁止主动活动术侧肩关节3.避免超出医生规定的活动范围阶段训练二(术后4～7周，中度保护期)本阶段的主要康复目的是继续第一阶段的练习，改善关节活动度，减轻术后疼痛并开始轻柔的肩袖肌群和三角肌的主动活动。活动内容以前屈和外旋为主，避免主动抬高手臂。A.主动前屈练习：仰卧位，患侧上肢处于外展30°-45°，主动抬高患肢，如果吃力可在上方置一滑轮，在重物或健肢的助动下上举患肢，每日3-5次，逐渐增大锻炼活动度，训练时避免疼痛B.爬墙练习：面墙站立，患侧手扶墙面，手指向上攀爬，循序渐进。每次10～20个往返，每天3～5次。C.肩袖肌群等长收缩：患者仰卧位，肩关节外展30°-45°，上臂远端下方垫一枕头或叠起的毛巾，在各方向上施予前臂轻柔阻力，使患者进行抗徒手阻力的节律稳定性练习，引发肩袖肌群的轻度等长收缩。D三角肌等长收缩练习：站立位，腋下肘内侧垫一毛巾卷，使手臂有轻柔的外展（改良中立位），屈肘90°侧肩靠墙，抗墙壁阻力外展，进行三角肌和肩袖肌群的抗阻力等长收缩。阶段训练三(术后8～12周，早期功能锻炼和肌力增强期)此阶段患肢的外展支架已拆除，恢复全范围的肩关节活动度，但所有的训练均保持在肩关节平面以下，患者可进行下列运动。A.屈肘展肩：以上臂为转动轴，前臂沿水平位尽量内收和外展。一收一展为1下，每次12～36下，每天3-5次。B.内收探肩：患肢屈肘，用健肢扶托患肢肘部，使患肢内收，患侧手尽量探摸健侧肩部，并逐渐向后探摸健侧肩胛部，还原复位后重复上述动作。每次12-36下，每天3～5次。C.外展指路：患肢伸直向前抬起呈水平位，然后外展90°后复原，每次12～36下，每天3～5次。D.爬墙练习：面墙站立，患侧手扶墙面，手指向上攀爬，循序渐进。每次10～20个往返，每天3～5次。E.被动外展外旋：仰卧外，患侧上肢处于外展90°，上臂下垫毛巾卷，使肱骨头保持肩胛骨平面（约与床面成30°角度），健侧上肢横握治疗棒，辅助患肩进行外旋活动，该练习须在无痛及限制的活动度内进行。F.内收探肩：仰卧位使肩胛骨固定，患肢置于胸前尝试搭健肩，同时健肢辅助下向内侧牵拉第四阶段(术后12周以后，后期肌力强化期)本阶段的康复目标是解决残余活动度问题，使肌力和柔韧性达到正常水平，尤其是注意后关节囊的牵伸锻炼。关节囊和韧带的柔韧度和稳定性恢复后才可尝试过头运动。术后12周就可以进行抗阻力练习，抗阻力练习和牵伸练习一直要持续至术后1年，使肌力达到最大，获得最佳的疗效。联合动作练习肩关节的活动。A.继续后关节囊牵伸：患者侧卧位，肩关节前屈90°，健侧手抓持并稳定患肢，靠身体重力进行后侧关节囊的牵伸，力量逐渐增大，以不诱发严重疼痛为宜。B.划船动作或做游泳动作练习：通过此动作可以把内收、外展、内旋、外旋、前屈、后伸及上举等多方面动作联合起来练习肩关节的活动。3次／d，20分钟／次。C.哑铃锻炼：患肢持2～3kg的哑铃行肩关节外展、上举练习，可以随着音乐的节奏进行锻炼，8节为一组，每天1次或2次。说明：根据患者的职业（运动员或非运动员）、伤情、手术情况等不同，康复计划具有个体化的特点，因此本文仅供参考，具体康复进程需要在手术医师或理疗师指导下进行。

图一，探查前下盂唇的损伤图二 探查上盂唇损伤图三 修补上盂唇图四 上盂唇修补完毕图五 松解前下盂唇与关节囊图六 下盂唇修补完毕图七 前上入口观察修补后良好的头盂关系备注：五型slap损伤即Bankart损伤延伸至上盂唇和二头肌腱止点导致的slap损伤，修补起来较为困难，我们在90分钟内全关节镜下顺利完成此手术！

第6节 关节镜下后交叉韧带损伤重建术后康复训练汪滋民 郭栋后交叉韧带是限制胫骨相对股骨向后移位的主要结构，后交叉韧带损伤比前交叉韧带少见。单纯损伤时表现为胫骨后沉，如摩托车祸中挡泥板直接撞击小腿近端前方。临床症状轻，容易漏诊。目前认为，单纯的后交叉韧带II°损伤（后向不稳定小于10mm）推荐保守治疗，而III°损伤，即后向不稳定超过10mm，应行后交叉韧带重建术。II°损伤如果股四头肌发达有力，通常能弥补后交叉韧带的功能，运动员能继续从事体育运动。经过康复训练后，病人仍有后交叉韧带损伤不稳定的症状则需行重建手术。手术较前交叉韧带重建术困难，结果较难预料。当前常用的移植物为自体腘绳肌腱，股四头肌腱等。也可以选择异体的肌腱或跟腱。双束重建更加符合后交叉韧带的解剖特点。大多数后交叉韧带重建后，康复进程比前交叉慢，而且训练强度低；康复方案取决于移植材料、患者耐受度和手术大小。因此，应根据患者实际情况实施个性化训练康复方案。比如我们长海医院骨科对后交叉韧带损伤分别采用自体腘绳肌，异体跟腱，LARS人工韧带进行重建。三者中，对采用自体腘绳肌腱重建的患者我们最为保守，康复速度稍慢于常规康复计划，尤其早期强调支具0°位保护，采用异体跟腱者因为胫骨端移植物带有骨块，固定牢靠，股骨端多为双束固定，基本遵照以下康复计划进行；LARS人工韧带因为双束固定，人工韧带固定的韧度和最大失败载荷均强于前两者，且多数接受人工韧带手术患者为靠近胫骨侧后交叉损伤，术中保留韧带残段，以LARS作为加强，保留的PCL本身有愈合趋势，康复可以较为积极。康复训练程序阶段训练一（术后0-6周）本阶段康复目标是提高髌骨活动度，防止股四头肌萎缩；后交叉韧带重建术后膝关节往往难以完全伸直，早期锻炼可减少该并发症的发生，尤其要注意术后早期小腿垫高，膝关节悬空，依靠重力把腿压直；6周时膝关节活动度要达到0-90°。1.术后抬高患肢，持续冷敷2.踝泵运动鼓励患者做足跖屈与背伸活动，一屈一伸为一下，每次20～30下，每天3-4次，主动伸缩和被动牵拉小腿屈侧肌肉，促进下肢血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。3.轻柔的髌骨松动术，左右滑动为主，上下滑动要小心4.股四头肌等长收缩，此练习在患者能耐受的条件下逐渐进行 指导患者做股四头肌（大腿前面肌肉群）绷紧动作，肌肉必须最大主动收缩维持6秒，并注意检查股四头肌内测头是否收缩有力，这是一个关键点。30-50次/小时，每天锻炼2-3次。5.支具锁定在0°，练习直腿抬高，如恢复可，不带支具进行直腿抬高练习直腿抬高至30°，并停留6秒以上，有些患者可能一下子抬不起来，可以先主动辅助练习6.术后第3周，开始膝关节活动度被动练习A.被动伸膝练习：仰卧位，小腿垫枕，完全依靠重力被动伸膝B.床边屈膝练习，患者坐在床边，患肢完全在重力下被动屈膝，术后4周争取屈膝到70°，7.术后第5周，膝关节主动辅助屈曲练习A.坐位主动屈膝练习：患者坐在床边，主动屈膝练习，有牵拉感后借助健肢的重力作用助动屈膝，争取6周后屈膝达到90°B.足跟滑动练习：仰卧下滑动足跟，主动辅助屈膝运动，如吃力可将健踝交叉放在患侧踝关节前方，辅助患膝关节屈曲。阶段训练二（术后7-12周）本阶段康复目标是逐步增大膝关节活动度，开始负重，逐渐实现步态正常化1.膝支具锁定在完全伸直位，可使用拐杖，患肢负重50%-70%；或不用拐杖，在患者耐受下负重行走，当步行无痛后可去掉拐杖2.步态练习，面对镜子行走练习，纠正不良行走姿势；如条件可，负重行走或增加行走距离3.继续屈膝锻炼，争术后3个月时屈膝角度达到120°A.仰卧终末屈膝练习：仰卧位，主动屈膝，在屈膝范围末点吃力者，可用弹力带辅助屈膝或者用手屈髋抱膝B.俯卧终末屈膝练习：俯卧位，主动屈膝，脚后跟尽力靠近臀部，在屈膝范围末点吃力者，可用弹力带辅助屈膝4.抗阻力直腿抬高（需支具固定在0°伸膝位进行，耐受为宜）A.直腿仰位抬高B.直腿侧位抬高C.直腿俯位抬高5.达到4后，主动伸膝：60°～0°开链渐进性抗阻练习。（避免主动开链抗阻屈膝练习）。6.单腿站立练习单腿站立，抬起的腿练习90°向后屈膝，并维持平衡，两腿交替，每次持续6秒以上，每天各进行8-10次7.开始上台阶练习，台阶高度从10cm逐渐过渡到20cm8.如合适，本阶段可尝试迈下阶梯训练，台阶高度从10cm逐渐过渡到20cm阶段训练三（术后13-18周）本阶段康复目标是恢复膝关节活动度，增强下肢肌力、灵活性和稳定性1.继续膝关节活动度练习2.靠墙静蹲练习，双腿分开，背墙站立，缓慢蹲下，达到耐受的最大位置。达到80°后开始逐渐过渡到不靠墙的自由静蹲，无论靠墙还是不考墙均不宜屈膝超过80°3.开始下台阶练习，台阶高度从10cm逐渐过渡到20cm4.无痛上下台阶后，开始上下楼梯训练，早、中、晚各训练半小时5.弹力带终末伸膝练习6.弹力带终末屈膝练习7.站立位各个方向抗阻练习弹力带两端固定在小腿水平，站立在弹力带圈里面，各个方向抗阻练习阶段训练四（术后19-22周）本阶段继续下肢肌力、灵活性和稳定性练习，为重返运动做准备1.无痛上下台阶后，开始上下楼梯训练，早、中、晚各训练半小时2.匀速慢跑练习，地面要平稳，最好选择在公园和操场跑道上，跑步的距离不限，开始先控制在50-100米内，一般以身体微出汗和发热为宜，避免疼痛条件下练习。3.双腿往复跳台阶练习，台阶高度从10cm逐渐过渡到20cm在地面放置一坚固的箱子，双腿同时跳上，落地时患肢轻轻落地，然后再跳下，同样注意保护患肢。上午，下午各锻炼半小时，练习中间可适当休息2分钟；如无箱子可横置一跳绳，调整适当高度后双腿齐跳，连续跳来跳去。4.跳跃投篮练习，为进一步练习平衡感，可在松软的床上练习该动作5.模拟剪切步练习 弹力带齐腰水平固定两端，人站立在弹力带圈里面，呈剪切步态抗阻力静蹲6.术后6个月在医生同意下可适当进行低强度体育运动，如游泳，自行车或羽毛球注意：以上训练方案可满足普通人的基本生活需求和低强度活动，对于运动员和体育爱好者如需重返高强度运动和参加比赛，22周以后需在专业康复师的指导下进行专项锻炼。

血清阴性脊柱关节病（seronegative spondyloarthropathy）或称脊柱关节病（spondyloarthropathy,SpA）是一组以中轴和/或外周关节受累,具有家族聚集倾向,血清RF阴性为特点的相互关联的多系统炎症性疾病,与HLA-B27有不同程度的相关性.在SpA范畴内,目前已认识的疾病包括SpA的原型--强直性脊柱炎（AS）以及反应性关节炎（ReA）,瑞特综合征（RS）,银屑病性关节炎（PsA）,炎性肠病性关节病（IBDA）,幼年脊柱关节病（JSpA）,白塞病（BD）,Whipple病（肠道脂质障碍病）,SAPHO综合征（滑膜炎,痤疮,脓疱,骨肥厚和骨炎综合征）和一组分类未定的脊柱关节病（uSpA）等.表3-8 SpA分类标准为（ESSG,1991年）炎症性脊柱痛或以下肢为主的非对称性滑膜炎,加以下至少1项：1.阳性家族史（AS,银屑病,ReA,炎性肠病）;2.经医生诊断,既往或现在有银屑病;3.经医生诊断,并经放射学或肠镜证实,既往或现在有炎性肠病;4.在关节炎前1月内,有尿道炎或宫颈炎（非淋球菌性）或急性腹泻史;5.左右臀部交替性疼痛;6.既往或现在有肌腱附着点炎（如跟键或跖键附着处疼痛,即足跟痛）;7.双侧2 ~ 4级或单侧3 ~ 4级骶髂关节炎.据称该标准敏感性为87.0%,特异性为86.7%.SpA诊断标准（Amor,1991年）1.临床症状或过去史①腰或背夜间痛,或晨僵（1分）;②非对称性寡关节炎（2分）;③臀区痛（1分）;如为左右交替臀区痛（2分）;④腊肠样指（趾）（2分）;⑤足跟痛或其他肯定的肌腱附着点疼痛（2分）;⑥虹膜炎（2分）;⑦发生关节炎前1月内,有非淋球菌性尿道炎或宫颈炎史（1分）;⑧发生关节炎前1月内,有急性腹泻史（1分）;⑨银屑病,龟头炎或炎症性肠病（溃疡性结肠炎或节段性回肠炎）（2分）.2.放射学表现 骶髂关节炎（双侧2~4级或单侧3~4级）（2分）.3.遗传背景 HLA-B27阳性或AS,ReA,虹膜炎,炎症性肠病家族史（2分）.4.对治疗的反应 服NSAIDs后48小时内症状明显改善,停药后很快复发（2分）.以上12项积分≥6分者,可诊断为SpA.uSpA是指临床和/或放射学改变提示有SpA，又不符合任何一种肯定的SpA诊断标准的患者。对于有下肢非对称性关节炎和/或有炎性脊柱关节痛，而无腹泻，银屑病，附着点炎症以及无交替性臀部疼痛和阳性家族史者，应考虑为uSpA。对已诊断的uSpA患者应进行长期随诊，因为有些患者随病情进展，最终可诊断为某种SpA（如AS等）。为了明确诊断,应详尽地询问病史，包括幼年时腰，腿痛及阳性家族史。

近日在网上看到北医三院马勇大夫的一篇非常好的前交叉韧带损伤防治的文章，作为一名多年从事运动医学的医生，读完此文我都很受启发，对马大夫的敬业精神也非常钦佩。我相信很多病友看了会受益匪浅，特将其转载，与患友们分享。本文转自：北京大学第三医院运动医学研究所 马勇前交叉韧带损伤的防治-2011最新总结发表时间：2011-04-18 发表者：马勇本文为马勇大夫应好大夫约稿，历时1个月创作的文章，如需转载请标明作者及单位一、ACL损伤概述膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）位于关节内，起自股骨髁间窝外侧面后部, 向前、向远端、向内附着于胫骨平台髁间棘前部（图1）。ACL主管膝关节前向稳定性及部分旋转、侧向稳定性，在体表无法触及，一般患者难以直接感知此韧带的损伤。北京大学第三医院运动医学科马勇在国内，普通人群ACL损伤的发生率没有确切统计，专业女性运动员ACL 损伤的发生率为0.71% , 男性为0.29% , 女性为男性的2.37倍。有报道称，美国每年有80,000-250,000人次ACL损伤事件的发生，其中，15-25岁的年轻患者占据50%以上；早在1996年，其疾病预防与控制中心（The Centers for Disease Control and Prevention）就称美国每年约施行100,000例ACL重建手术。作者所在的北京大学第三医院运动医学研究所目前每年ACL的重建数量在1400例以上。遗憾的是，相当多的ACL损伤患者得不到及时有效的治疗。患者对此类损伤的严重性认识不足是一个原因；此外，临床医生对ACL损伤的认知不一也导致了一些患者未获及时有效的处理。ACL损伤一般出现在体育运动中，橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。除了膝关节与他人碰撞致伤外，78%的ACL损伤为非接触性，常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。足球运动中，移位防守以及奔跑中踢球相对危险；篮球运动中，侧跳转身以及单腿落地相对危险；在滑雪运动中滑雪板前端受阻时，膝关节外翻旋转，是较为典型的ACL非接触性损伤机制（图2）。急性损伤者多有膝关节肿胀，主要为关节积血所致，一般可在伤后数分钟至3小时内发生。急性膝关节损伤（排除骨折者），出现膝关节积血者70％存在ACL损伤。ACL损伤合并半月板撕裂的发生率在60%左右，随着ACL损伤后病程的延长，半月板损伤比率和严重程度相应增加，一些半月板在刚刚损伤时可以缝合，但是随着撕裂瓣反复磨损、变性或撕裂瓣本身再撕裂，会导致半月板部分切除或者切除的比例上升。有时半月板发生“桶柄样撕裂”（也叫“提篮损伤”，图3），其撕裂瓣移位至髁间窝下方，使膝关节出现交锁症状，患者主诉关节“卡住”，关节弹性固定于某一角度或表现为伸直、过屈受限。若合并膝关节侧副韧带损伤，可在损伤的侧副韧带处出现肿痛。内侧副韧带损伤又多表现为股骨内上髁（内侧副韧带的附着点）的表面肿胀、压痛或（和）胫骨结节内侧的压痛。ACL损伤的临床研究经历了如下阶段：早期的研究主要关注其损伤后会引起膝关节不稳以及继发损伤，较为一致的观点是，ACL损伤后若不及时处理，会导致膝关节早期的退行性病变。ACL重建手术成为其损伤的主流治疗方式，并引发国内外关节镜技术的革新。第二个阶段是ACL重建移植物的更替，由自体髌腱（BTB）移植重建过渡到自体腘绳肌腱（半腱股薄肌腱，STG），后者因技术简捷、并发症少而获得临床医生与患者的青睐。此外，异体肌腱一般被用于多发韧带损伤的重建或翻修手术；人工韧带也在临床研究中出现。第三个阶段是双束技术得到热烈推崇。05年国内开始进行临床研究，06-08年双束重建手术数量迅速增长,并在国内外的会议上成为争论的焦点，褒贬不一。09年至今很多医生开始较为理性的面对双束技术，发现了一些问题，提出了诸多改进方法和技术。双束技术的首要倡导者和推崇者，美国匹兹堡的Fu教授，也逐渐承认ACL单束重建技术的合理性，提出ACL的“解剖单束重建”观点。现今的状况可以称之为第四个阶段，“解剖”重建ACL成为各种会议与临床文章的时髦词汇，相应的解剖与临床研究也是层出不穷。但是，正如当初热烈推崇双束观点一样，临床医生和患者都应冷静面对所谓热点问题。我们在临床工作中经常跟患者交代，目前的重建技术及材料决定了重建的ACL绝不可能与天生的一样，ACL重建手术的目的在于尽可能的改善膝关节的稳定性。为什么？我们已经认识到：目前重建ACL所使用的肌腱移植物的解剖形态、超微结构与天然ACL存在差别；天然ACL从实质部到止点呈靴形铺开，而重建韧带为柱形结构；在膝关节的活动过程中，天然ACL可与周围骨质结构紧密包容，而重建韧带如果与骨道壁边缘、髁间窝顶部及外侧壁等部位发生撞击，极有可能导致其受损；一般，重建韧带位置在胫骨骨道内口稍偏后部，在股骨骨道内口稍偏前部，因此骨道的中心点并非重建ACL的中心点，将骨道中心点定在解剖中心点存在争议。我们在临床工作与相关研究中针对上述问题对手术技术进行了改良，在很大程度上提高了ACL重建手术的效果。ACL重建术后，相当多患者的膝关节运动功能得到有效改善，一些运动员可重返赛场并取得世界冠军。二、ACL损伤的基础知识：病因预防、症状及相关检查1.病因及预防一般外伤性疾患很少讲病因，原因很简单：病因就是外伤！但是，运动医学的理念不能仅仅聚焦在ACL损伤后的治疗，还应该着眼其损伤的预防。在生物学技术、材料技术与临床手术完美结合之前，重建的韧带都不可能宛如天然！所以，我们最重要的任务之一还是尽量从损伤机制入手。因为让运动员拥有一根正常的ACL远比给他重建一个要有意义的多！先来看看ACL非接触性损伤的机制（图4）：A. 正常运动状态的膝关节。B. 屈膝23°左右（一般小于30°）单腿负重，膝关节发生外翻，外侧间室压力增大，内侧副韧带紧张。C. 股四头肌发力，胫骨前移，股骨外髁相对于外侧胫骨平台后移（一般还认为身体重压合并扭转暴力使得股骨相对于固定住的胫骨发生外旋，同样是股骨外髁相对于胫骨平台后移即胫骨相对于股骨内旋），ACL受此暴力发生断裂（一般在损伤动作发生的40ms内）。D. ACL断裂后，内侧胫骨平台亦发生前移，胫骨相对于股骨外旋，外侧间室复位（一部分ACL损伤患者核磁上所见股骨外髁与胫骨平台后缘的对吻骨挫伤即发生在此时）。从上述ACL致伤过程可以看出，ACL非接触性损伤时有下列因素：① 单腿落地，全足着地固定住胫骨。② 膝关节小角度屈曲。③ 膝关节发生外翻。④ 股四头肌发力时，腘绳肌（主要是股二头肌）未发生有效对抗，致使胫骨过度前移。因此，ACL非接触性损伤的预防措施：① 训练运动员在落地时必须有足够的前足支撑时间，大于40ms，这样胫骨会在“可能致伤时间内”随股骨移动，避免过度旋转和过度前移。② 训练运动员相对大屈膝角度着地，并控制外翻。③ 训练运动员的腘绳肌（主要是股二头肌）力量，使之与股四头肌有效对抗。当然，ACL损伤的预防仍然是一个很值得研究和探索的课题，需要我们不懈的努力！2.临床症状临床症状分为三类：①ACL的专有损伤症状，这一点在下面详细讲述。②合并半月板、软骨或者其它韧带损伤时，可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现（请见“一、ACL损伤概述”）。③膝关节非正常状态表现，大部分患者可有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。ACL损伤的急性期症状：①膝关节疼痛，位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节肿胀，一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。③膝关节伸直受限，ACL断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。④膝关节不稳，部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下（有的会闻及伴随响声），伤后1-2周左右在恢复行走时即开始感觉膝关节有晃动感。⑤膝关节活动度受限，多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。ACL损伤超过6周属陈旧性，陈旧性ACL断裂多有不稳症状，不稳表现为下列3种程度：①严重不稳：ACL合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳：ACL断裂合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳：ACL断裂合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成，或者完成时需要一个反应时间（运动能力下降）。不论患者表现为哪种不稳，膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是ACL断裂的标志性临床表现。3.临床检查①体格检查，也称之为查体。一般有三个手法：⑴屈膝90°前抽屉试验（anterior drawer test, ADT, 图5）。患者平躺，屈膝90°，双足底平放于床面，检查者坐在患者足面，向前拉胫骨，如有移位则提示ACL损伤。需要注意的是，查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷，先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤。⑵Lachman试验（图6）。患者平躺，屈膝20°-30°，检查者以左手握住右膝大腿远端，右手握住右膝小腿近端，将小腿向前平拉，如有松弛则提示ACL损伤。此试验强调抵抗感（endpoint），即向前提拉小腿近端时，正常的ACL会阻止胫骨过度前移，此时右手会感觉小腿突然被拽住。ACL完全断裂患者自然没有抵抗感，部分断裂患者或者韧带断端有粘连时可能会感觉到抵抗，但弱，与正常抵抗感不同。⑶轴移试验（pivot shift test，PST, 图7）。检查者使小腿内旋外翻，附加轴向应力，将膝关节由伸直向屈曲活动。ACL断裂的患者在膝关节伸直时胫骨相对于股骨在正常位置；轻度屈曲时，胫骨向前半脱位（此时不易察觉）；继续屈曲至30°左右，胫骨复位，貌似股骨“向前半脱位”（此时易观察）。作者认为，ACL损伤最有效的查体是Lachman试验，对于不典型的患者，可在屈膝20°-30°甚至到40°检查，体会抵抗感和松弛程度。部分患者可出现ADT假阴性。至于PST，一方面阴性率较高（患者稍有紧张即不便检查）；另一方面是小负荷模拟损伤动作，部分患者会有不适，一般为术后评价效果的检测手段。②X片检查。对于膝关节扭伤合并肿胀或不适的患者，临床医生一般会建议做X线检查。当然，绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折（图8），此骨折是ACL损伤的特有征象。③核磁共振成像（magnetic resonance image, MRI）。ACL断裂的诊断不难，有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂，一般会建议患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象有两种：⑴直接征象。MRI片上可以见到ACL实质部或者近上止点处撕裂（图9）。⑵间接征象。股骨外髁及外侧胫骨平台后缘骨挫伤（请见“非接触性ACL损伤机制”，图10）。MRI检查的目的在于：1.确诊ACL损伤，为手术治疗提供诊断证据。部分陈旧ACL损伤，因其上止点粘连于髁间窝侧壁等部位，有时会给医生查体造成假象，容易误诊为未断或部分断裂，MRI检查有助于明确这种情况。2.明确有无关节软骨、半月板等其它膝关节结构的损伤，在手术之前做好充分准备。必须说明的是，不同级别的MRI的成像效果不同，不同拍摄者的成像水平有差异，不同水平的放射科医生阅片结果不一，所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI而不是报告。三、ACL损伤的主要治疗方法ACL断裂一般需要手术治疗，即关节镜下ACL重建术。目前的主流技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下单束ACL重建，技术成熟，临床效果可靠，一些运动员接受了这种技术治疗后不仅可重返赛场而且重新取得了奥运冠军。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧的两根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱（图11，肌腱取全长、全段），手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道，然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的两端用内固定装置固定（图12）。这种固定装置根据手术的需要采用，一般为可吸收钉和金属钉联合固定。内固定是否要取出主要取决于内固定的部位有无异物反应，术后内固定部位没有疼痛等可不必再次手术取出。术后患者一般休息3-4周可根据医生建议重返办公室工作。康复程序顺利的患者，术后1月拄拐行走，2月脱拐，3月去夹板正常行走，4-5月慢跑，术后半年一般的体育运动和快跑，术后10-12月对抗性的体育运动。四、ACL重建手术指征及时机年轻患者确诊ACL损伤后，具备下列任何一项均需接受ACL重建手术：①膝关节反复扭伤。②有膝关节不稳感（请见“ACL损伤的临床症状”之关于不稳的分级）。③合并膝关节半月板或其它重要稳定结构损伤。④有明确膝关节软骨损伤需要修复者。不需要韧带重建手术治疗的病人：①无上述手术指征，且无明显的关节不稳。②韧带断裂多年，软骨损伤非常严重，要根据具体情况采取其它治疗措施。重建手术时机：①单纯ACL断裂患者，急性期过后，关节基本消肿、关节活动度基本正常后即可接受手术。如果暂时不能手术，在急性期后应该去掉制动性支具，恢复正常行走，勤练肌力，以防肌肉萎缩。②合并可缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤（医生判断），急性期过后尽早手术，以争取半月板或软骨的修复机会，最好不要超过3个月。③第二点中，如果有交锁症状，争取在3周内手术，以防止术后关节功能锻炼困难。④合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤，最好在2周内手术，过了急性期，上述韧带基本无法缝合，额外重建的效果不如缝合，且创伤、花费都要更大。五、ACL损伤的特殊病例1. 或许可以保守治疗的病例值得注意的是，相当少的一部分患者ACL断裂后因肌肉代偿等种种因素，临床上没有不稳的症状。临床医生面对此类患者时，须慎重选择ACL重建手术。另外，笔者门诊有2例患者急性ACL损伤表现为滑膜内撕裂，MRI上表现为韧带整体肿胀，但断端对位尚可（图13），试行保守治疗。这2例患者在保守后半年左右重返运动，膝关节稳定性好，MRI上ACL形态基本正常（图14）。只是病例较少，不能说明全部。伤后保守治疗6周左右，患者即可屈膝至正常，此时通过查体等可判断韧带有无愈合，若无愈合倾向，可选择手术治疗，不耽误手术时机。保守治疗期间有夹板保护，患膝也不会发生继发损伤。2. 青少年ACL重建部分青少年骨骺未闭，手术中钻制骨道穿过骺板在理论上可能会影响骨的生长。但是，如果青少年ACL断裂不手术，等到生长发育期完成后再手术，膝关节会不可避免的发生退变，还会导致半月板撕裂等并发症，等待时间越长的，这种并发症越严重。实际上，下列情况行ACL重建据文献报道不会影响生长发育：①Tanner分期在3期以上。②胫骨舌状骨骺后方及股骨远端有部分闭合者。③移植物直径在7mm及以下。重建时应注意：①重建所用骨块（骨腱骨病例）最好放置在骨骺近端。②门形钉不要横跨骨骺。③重建韧带不可过紧固定。当然，医生和相关患者还是应该对此方面的生长发育影响有心理准备，报道的发生率低并不意味着绝无影响。3. “没有症状的患者”部分患者因膝关节不稳症状不典型，即不稳分级中的3级，加之膝关节无明显疼痛（一般在急性期过后半年到1年以内），认为自己没有必要治疗。其实这是不对的。作者有几个病例，ACL断裂后可以进行一般性运动，只是感觉运动功能有所下降，伤后数年行韧带重建手术，发现髁间窝已经增生狭窄、骨赘形成，髌股关节软骨损伤严重，半月板损伤后自行磨损成形（这是导致其症状不明显的原因之一）。此时重建的手术效果远不如及时重建，而且极有可能丧失半月板缝合及软骨修复的机会。六、重建手术的相关问题1.术前准备ACL急性损伤，如果肿胀，应用厚棉垫对受伤的膝关节及近端、远端10cm左右区域进行加压包扎；部分明显肿胀患者，应由医生决定是否穿刺抽出部分积血后再加压包扎。休息3-4天后，应积极进行功能练习，应该尽量在手术前将膝关节的伸直和屈膝功能练习到正常，否则，术后的膝关节活动度练习会相对困难。在确诊ACL断裂后等待手术床位期间，除了功能练习和肌力练习外，需要保护好膝关节（急性期戴夹板，急性期过后戴护膝），避免长时间的行走及体育运动，以免因膝关节不稳而产生继发损伤。另外注意避免患上感冒、腹泻等感染性疾患，保护好膝关节皮肤，防止蚊虫叮咬及抓挠破损。3. ACL手术的风险我们经常跟患者交代的就是术后感染风险。国外文献报道其发生率为0.14～1.70%，我所回顾了3638例ACL重建患者，术后感染为16例，比率为0.44％。关节强直和粘连通常是由于术后康复不及时、不正确造成的，ACL重建术后第1天就要开始压直练习，术后第4-7天就应该进行关节屈伸练习，伸屈有困难要及时就诊，术后一个月屈膝不足90°一定要取得医生的帮助。此外，要防止严重并发症发生：如果伤后老是卧床不动，会发生严重的深静脉血拴形成，导致生命危险。我所曾有一名20多岁患者，手术后长期坐着电玩，发生了这种不幸。4.ACL术后康复的注意事项北医三院运动医学研究所的ACL重建术后患者都会收到一份《ACL重建术后康复方案》，上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。事实上，即便有这个康复计划，患者朋友还是会遇到很多问题和困扰。在门诊复查和术后患者电话咨询中，我发现了不少问题，现将此类问题做一总结并提出注意事项，以供参考。①术后常见症状⑴后方疼痛现在ACL重建的主流技术是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起，表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右，也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察，若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血，轻度压痛，没有明显肿胀，就是正常现象。⑵体温升高术后体温轻度升高，在38℃以内，持续不过4天，一般为术后吸收热，属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天，要警惕术后感染或呼吸道等感染，需尽快就医。⑶关节肿胀ACL重建术后膝关节一般都会有肿胀，因软骨等损伤的程度不同，肿胀的程度也不一样。较轻的患者在术后4-6周肿胀就会好转，一般在术后3个月内可以消肿，如果软骨损伤较重，术后6-8个月膝关节肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起，若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大（有时会伴有体温升高），应看门诊，由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀，若正在进行膝关节屈膝等角度康复，可加强冰敷（详见后述）。若膝关节活动度已经恢复，可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎，同时加强膝关节肌力练习（详见后述）。⑷内踝淤血重建ACL取腱处或者骨道口会有少量出血，出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留，慢慢渗出，在皮下形成青紫等淤血的表现，按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现，持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等，可局部热敷、加强踝泵练习，促进其吸收。⑸皮肤麻木这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧，其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤，有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤，但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响，但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复，恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉，不必担心；有的要延续到术后1年左右才可恢复。⑹行走不利所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限，术后早期有些患者往往注重于屈膝练习，伸直往往差3-5°，这样患者在行走时患膝会“拖后腿”，造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生，由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习，不能耽误。还有两种情况：一是患膝关节周围肌肉萎缩，解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术，负重行走较一般重建手术延后，解决方法是适当增加行走时间，找双下肢平衡的感觉。行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够，这种情形一般在术后2个月左右膝关节活动度完全恢复后表现尤其明显，与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转，术后5个月左右时，膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。②康复时的常见问题及注意事项⑴支具佩带北医三院运动医学研究所的ACL术后佩带支具俗称“弯夹板”。夹板的使用一般需严格按照康复要求进行，第一个月24小时佩带，第二个月晚上睡觉时可拆下，第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者，应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定，保护重建韧带，避免使其受到过度牵拉；当然，保护过度了，膝关节肌肉就会萎缩，这两者之间的权衡须与医生商讨。佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者：用一折叠毛巾包绕内踝上方一周，然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧，依次从下往上系紧尼龙搭扣。⑵屈膝练习屈膝时会产生疼痛，因人而异。严格按照康复程序练习的患者，一般不会有问题。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者，屈膝会有一些困难，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝练习时，从伸直到既定屈膝角度不要太快，一般进行时间为10-20分钟，到了既定角度，要停留10分钟，停留时即可开始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉，感知其僵硬程度并与对侧做对比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。屈膝练习最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就会很顺利，屈膝时疼痛轻微，屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张，主要是怕痛，屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松，导致屈膝进程过缓，主要表现为每次屈膝时都会“很痛”，屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟，需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急，屈膝进程太快，尤其是术后6周左右时，易使重建韧带发生松弛。需要注意的是，术后6周时，部分患者自我感觉很好，能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等，很是危险。⑶学会冰敷冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋：超市购物的大塑料袋，内装水600ml-800ml，置入冰块，冰块与水的比例约1:1，上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口，尽量排除口袋内空气，这样冰袋容易贴服。冰敷部位：膝关节前方、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项：冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔；术后不久的患者，伤口有敷料覆盖，冰敷时须将敷料拆除一部分，保留2-3层纱布（代替前述“毛巾”）即可，纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水；每次冰敷持续20分钟左右，头次冰敷可能要持续25-30分钟，这样会感觉到整个关节内部都“凉透”；皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷，防止冻伤；两次冰敷间隔40-60分钟，一次屈膝练习后冰敷3-6次；根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数，逐渐掌握适应自己的冰敷次数，屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀（可在复查时让医生协助判断）或者不肿为宜。⑷静蹲练习静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量，正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案中有，这里所要强调的是：静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习，注意增加直抬腿的时间和负荷（在小腿上加重物），作者推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的80%以上再进行静蹲练习。静蹲时，后背不能倚在墙上，不能让墙分担体重！膝关节屈曲角度不要太大，除了少数肌肉力量较强的患者，一般膝关节屈曲不要超过60°。静蹲时，腰挺直、头后伸，除了膝关节肌肉紧张外，身体其余部分均须放松。练习后，膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意，静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现，会对膝关节造成损伤，加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况，要注意改变方式：一是患膝肌肉力量改善不够，要加强直抬腿练习。二是静蹲时未避开痛点。静蹲的时间必须要节节提高，不能停滞不前，这样肌力才会顺利增长。练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳，比如说看电视、电影，听音乐、听有声小说等等。⑸关节内响膝关节活动度练习顺利后期，开始正常行走了。有一些患者会发现膝关节内会有响声，有些响声较小，只能感觉到，有一些患者响声较大，为明确的弹响。响声的原因很多，半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是ACL重建术后常见的弹响原因。这些，通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正，大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右，术后6个月左右就可渐趋消失。需要说明的是，髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅，此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适，上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通，及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。(6)肌肉挛缩术后6周左右，少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声，随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后，肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗，半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。作者本人在今年发现一例。我所医生调查显示此类情况发生率较低，此前有记忆的大概2-3例，但不排除有问题未就诊者。查阅文献见一篇报道，23例患者中有2例发生半腱肌挛缩，其余半腱肌腱可再生，术后的屈膝肌力有差异，但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问题后，建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便消除心理恐惧，同时获得及时有效的应对措施。

老年人腰腿痛需警惕肿瘤骨转移“腰腿痛是中老年人常见的到医院就诊的原因之一。随着年龄的增长，骨骼出现退行性改变，导致骨质增生或骨质疏松，这是中老年人腰腿痛最常见的原因。”王志伟教授指出，“胸、腰椎肿瘤90%以上是转移性肿瘤，大多数病人都是肿瘤转移到骨骼产生明显疼痛时才引起注意；有很多病人开始时往往不够重视，常把这种疼痛当作常见的腰腿痛或腰椎间盘突出症、坐骨神经痛等进行治疗，以致贻误治疗时机。另一方面，医生在接诊时，也容易忽视对诱发腰腿痛少见病因的深究，导致误诊误治。”鉴别腰腿痛与胸、腰椎骨转移癌引起的疼痛“腰腿痛主要是由于急性腰扭伤或腿肌肉劳损、腰骶劳损、骼骼劳损、腰椎间盘突出症等所引起，起因大多为外（扭）伤、负重、受寒潮侵袭；腰部或脊柱活动受限制；久坐或较长时间弯腰疼痛加剧；晨起时腰腿部发僵，活动后可缓解。X光检查可看出骨骼破坏、骨折，有的可显示骨质增生；腰椎间盘突出症病人经CT或磁共振（MRI）检查可明确诊断和定位。并可与椎管内肿瘤相鉴别。”王志伟教授指出，“癌痛的特点有所不同；首先患者有癌瘤病史，疼痛是骨骼转移癌病人的主要症状，大多数病人诉说以夜间为主。脊柱骨转移癌的病人可因发生部位不同，产生相应的具有特征性表现的疼痛部位也不尽相同，如胸椎段转移癌产生的放射性疼痛为束带状围绕胸背部，感觉就像胸部被一捆布带死死勒住；而腰椎转移癌产生的疼痛则会放射至－侧或两侧骶骼骨，骼前上棘或腹股沟部，有可能会发生膀胱功能和性功能障碍；如果癌细胞侵犯到骶骨，还可能会出现下腰部或骶尾部疼痛，也会放射到会阴部或肛门周围。”筛查肿瘤骨转移须知重点“正是由于骨转移肿瘤的表现无特征性，而首发的表现仅仅是不明原因的腰腿痛、贪血、反复的肺部感染，甚至是在健康查体时发现不明原因的血沉快、蛋白尿等，加之临床医生对本病的认识和警惕不足，造成本病的误诊率很高，常被误诊为腰椎退行性变、腰肌劳损、慢性肾炎、营养性贫血、老年性肺炎等而久治不愈。”王志伟教授指出，“中老年人出现不明原因的上述表现时，需考虑本病的可能性，应尽早到医院就医，进行必要的检查，如血液生化、免疫球蛋白测定、骨髓穿刺及骨骼的影像学检查等，以尽早明确诊断，尽早治疗。要尽早发现癌症骨转移，临床上主要有以下几种检查方法：①早期X线平片诊断较为困难，只有当脊柱骨破坏达1厘米以上，而且骨骼脱钙达50%～70%时，X线片才能观察到；② 同位素骨扫描是检查骨骼有无遭受癌侵犯的高度敏感的方法之一，有研究表明可以早于X线检查6个月之前可发现骨转移灶；③ 通过CT检查可分辨溶骨性、成骨性和混合性，如来源于肺、肾和胃肠道的恶性肿瘤常为溶骨性破坏；而来源于乳腺和前列腺的恶性肿瘤骨转移多为成骨性改变；④ 磁共振检查，可发现骨转移的准确性在90%以上，通过一定的检查手段可观察到脊柱骨、脊髓、神经和软组织有无遭肿瘤侵害的情况，对指导治疗有重要价值；⑤ PET/CT(电子发射计算机断层显像扫描）检查，可以发现一般常规检查难以发现的微小病变；如果能做骨穿刺活检，可以明确骨转移癌的病理类型，对指导治疗十分重要。”肿瘤骨转移的相关治疗“癌症发展到了骨转移阶段，虽然已经错过了早期治疗的机会；但经过联合化疗或内分泌治疗、免疫治疗、核素治疗及中医中药治疗后，很多患者的疼痛等其他症状都能明显缓解。”王志伟教授指出，“如全身治疗：主要包括针对原发肿瘤的联合化疗或免疫治疗、核素治疗和中医中药治疗，从源头上遏制肿瘤发展。放射性核素治疗：利用亲骨性放射性药物进行体内辐射治疗骨转移，它能有效减轻疼痛，减少止痛剂的用量，提高生活质量。双磷酸盐类药物治疗：这类药物与骨头有高度亲和性，对溶骨性混合性和成骨性转移癌均有疗效，它能抑制骨质破坏并诱导破骨癌细胞凋亡，而且止痛作用明显；对肾功能损害轻，是治疗骨转移癌的常用药物。放射线治疗（放疗）俗称“电疗”，对缓解骨痛，减少病理性骨折的发生及减轻骨肿瘤对脊髓的压迫效果较明显，有70%～100%的病人骨疼可以减轻或消失。外科手术治疗：外科手术可以直接切除转移肿瘤，去除引起骨痛病因，减轻肿瘤对脊髓的压迫，提高患者的生存质量。如能外科手术治疗联合化疗、放疗等综合治疗，对患者的寿命及生活质量都有明显的作用。”

老人因骨质疏松，不小心绊倒常导致股骨颈骨折，桡骨远端骨折或股骨粗隆间骨折。桡骨远端骨折采用手法复位，石膏托外固定。股骨粗隆间骨骨折和股骨颈骨折，如果骨折前生活能够自理，各项指标大致正常，建议手术治疗。主要看是否存在内科高血压，心脏病，呼吸系统疾病。如果合并内科疾病，平时控制在大致正常范围内，可考虑手术治疗。其治疗目的是早期活动（包括坐起，借助步行器行走）减少并发症发生。当然如果骨折前生活状况很差（长期卧床，不出门），那不建议手术，达不到手术目的。

文◎陈奇汪滋民，上海长海医院骨科主任助理，关节外科副主任，副主任医师，副教授，医学博士，研究生导师。从事关节外科和运动医学10余年，擅长关节镜和运动损伤的微创治疗，小切口人工关节置换术，膝关节单髁置换术等。在肩袖损伤、肩周炎、肩关节不稳定的关节镜微创治疗和膝关节损伤韧带重建方面开展多项技术创新。还擅长关节镜微创治疗肘关节僵直、骨关节炎、类风湿性关节炎、网球肘；踝关节撞击征和滑膜炎、创伤性关节炎；股骨髋臼撞击征、早期股骨头坏死、髋关节滑膜软骨瘤等。专家门诊时间：周二上午；周三全天。个人网页：wangzimin.haodf.com。年过五十的陈老师，在中学讲台上辛勤耕耘了30余年。一年多前，她开始出现右肩疼痛。一开始，陈老师以为是常年劳累造成的，没有重视，仅仅是贴了些外用膏药，依旧像往常一样工作。但右肩疼痛的症状一直没有缓解，而且逐渐加重，她经常在上课写板书的时候出现右肩疼痛无力，不能上举等症状。尤其在一次带领学生外出劳动后，她的症状明显加重，已经严重影响到了日常生活。于是，陈老师去附近的医院就诊，被诊断为“肩周炎”。她先试了西药、理疗和封闭针等保守治疗，但常常药效一过，老毛病就又犯了。陈老师无奈，改成尝试中医的针灸、推拿和小针刀，没想到非但没有改善，还出现夜间肩膀痛，尤其是右侧卧睡的时候，常常在深夜痛醒。陈老师的儿子咨询了大量的医疗网站后，带母亲来到了长海医院骨科汪滋民教授的门诊就诊。汪教授给陈老师做了详细的体检，发现陈老师的肩膀痛具有两个明显特点：首先是右臂斜向前上方外展到60°～120°之间时，疼痛明显，而小于或超过这一范围时疼痛减轻，也就是说，坏了的右肩在活动时有一个“疼痛弧”（图1）；另一个特点是疼痛和无力相伴，让双臂阻抗外旋和外展时，右侧不仅疼痛，还伴有明显的无力，也就是“冈上肌和冈下肌应力试验阳性”。结合X线和磁共振等检查后，汪教授告诉陈老师，她的“肩周炎”其实并非真正的肩周炎，而是“肩袖损伤”。陈老师迷惑了，“肩袖”是什么呢？我没受过伤呀？肩袖又是如何损伤的呢？汪教授耐心地解释：肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉。因为它们像衣袖一样包裹肩关节，所以又叫旋转袖，对肩部的功能和稳定起着极其重要的作用。肩袖损伤指的是肩袖肌腱的撕裂，如同袖口撕破了（图2）。在年轻爱运动的人群中，肩袖损伤多与投掷或过顶运动有关，比如排球、棒球、羽毛球、体操、游泳等项目；较年轻的病人也可能在明显的外伤后导致肌腱断裂，从而出现上肢上举无力的表现；而在老年人中，肩袖撕裂更可能是长时间磨损，肌腱缺血和退变的结果。陈老师的工作要经常举手写板书，这个动作容易使肩袖和肩峰的骨质发生磨损，日积月累就很容易出现肌腱的撕裂。 陈老师恍然大悟，怪不得自己的毛病一直治不好，原来诊断有误。汪教授的建议是做关节镜下的微创肩袖修补手术。微创修补肩袖不留疤 陈老师听说要做手术，一下子紧张起来。汪教授一边安慰她不要紧张，一边继续耐心地解释：陈老师的肩袖损伤比较严重，保守治疗无效且有加重的趋势，只有手术将破裂的袖口修补好，才有可能让肩袖重新愈合，疼痛和无力的症状才会好转。以往的切开手术技术需要较大的切口，而且要劈开三角肌，术后恢复慢，现在采用全关节镜下微创手术技术，情况完全不同。手术时，仅仅在肩膀上开几个3～5毫米的小孔；在其中一个小孔中插入一个铅笔样大小带有镜头和光源的的装置，关节内结构可以通过该装置传到显示屏幕；然后通过另外几个小孔用其他一些器械在关节镜监控下就可以完成肩袖损伤的修补。这种微创技术有利于陈老师术后的恢复，只需住院2～3天即可出院；手术感染率低，还不会留下难看的疤痕。一小时祛除多年疼痛汪教授一番耐心细致的讲解打消了陈老师的顾虑，和家人商量后，她决定接受关节镜手术治疗。汪教授择期为陈老师做了关节镜下肩袖修补术。手术中，当汪教授将关节镜引入肩关节，“肩周炎”的真相被曝光在关节镜专用显示器上：肩袖的肌腱从骨头附着部完全撕裂，如同衣服的袖口被撕破了一样，肩峰下的滑囊也充血水肿(图3)。首先是对肩峰下间隙进行大扫除。这个间隙是容纳肩袖的“房间”，修补肩袖前需要先将“房间”清理干净。这样即有利于将需要修补的损伤部位显露清楚，方便操作；又清除了增生的滑囊，去除了垃圾（炎性介质）（图4）；还磨平了肩峰下增生的骨刺，消除了骨刺进一步磨损肩袖的机制，增大了房间的容积（图5）。这就是所谓的肩峰下间隙减压术，也是手术的第一步。汪教授细致麻利地操作着，很快就完成了这一步。手术的第二步就是做肩袖的松解和评估，为修补肩袖做准备。这就如同缝件衣服之前先做好设计纸样，理想状态是能够轻松地将回缩的肩袖边缘复位到原来的附着处——大结节上的肩袖足迹，并尽量覆盖肱骨头。汪教授对陈老师进行了仔细评估，并很快制定了下一步的计划。手术进入第三步，也是最关键的一步——修补肩袖。为了让陈老师撕裂的肩袖能更好地愈合，汪教授采用了最新的双排缝线桥技术。就是在一切准备完毕后植入内排带线铆钉（图6A），然后使用过线器械将缝线逐一引过肩袖组织（图6B），并打结固定，线尾再交叉拉到大结节外侧，植入专门的外排铆钉固定（图6C），这样就把原本撕裂的肩袖重新缝合在了骨面上（图6D）。在关节镜下做这些针线活，手术医生的手如同熟练的刺绣女工，修补后的肩袖被缝线桥牢固固定在骨面上，并完整覆盖肱骨头的上方（图7）。几个小切口各缝了一针（图8），手术结束。整个手术仅一个多小时，手术过程非常顺利。术后第二天，陈老师感觉肩部的疼痛明显减轻，2天后就出院并按照汪教授制定的计划进行康复训练。3个月后，陈老师来汪教授的门诊复查时，开心地告诉汪教授自己已经基本痊愈，肩关节疼痛症状消失，抬手过头及其他活动都和正常手臂一样，日常的工作与生活已经完全不受影响，又能健康地回到讲台上给她的学生们授课了。临床检查也显示，陈老师右肩的各项功能都恢复正常，活动完全不受影响（图9）。陈老师仅是汪教授收治的近千例肩袖损伤患者中的一个，她对术后的恢复是非常满意的。貌似肩周炎，实为肩袖裂汪教授提醒，在日常生活中，如果出现肩关节疼痛或者功能障碍，人们第一个想到的就是“肩周炎”。事实上肩周炎医学上指的是“冻结肩”，学名叫做“粘连性关节囊炎”。它与肩袖损伤的不同点是：1.以疼痛和活动受限为主，力弱的症状不明显；2.肩关节和手臂在各个方向的主动被动活动均受限，不似肩袖损伤主要是主动外展、外旋无力；3.病程有自限性，也就是说往往一段时间（半年到一年）后能自愈。“冻结肩”的发病率也并不高，只有2%左右；而肩袖损伤的发病率是肩关节疾病中最高的。研究发现，肩袖损伤的发病率随着年龄的增长明显上升，40岁以下的人群发病率为4%，40～60岁的人群发病率为28%，60岁以上人群的发病率为54%。有几项科学研究证明，60岁以上的老年人出现肩痛症状，有近60%的可能性是肩袖撕裂。这主要是因为以前国内医学界对肩袖损伤这种毛病存在认识误区，将其归入“肩周炎”的范畴，一味地保守治疗，导致肩袖损伤成为漏诊、误诊较多的疾病。不幸的是，这些被误诊为“肩周炎”的患者还在医生的指导下按照肩周炎康复锻炼，如“爬墙”等，或人为地强行手法松解肩关节。这些康复手段都会造成肩袖裂口继续扩大，加重伤情，导致不同程度的肌肉萎缩，肩关节僵硬，长期疼痛还可以导致抑郁症，神经衰弱。一旦形成巨大的不可修复的肩袖撕裂，就会导致患肢致残，肩关节骨关节炎，很多病人最终只能接受人工关节置换术才能缓解病情。人过40，先考虑肩袖伤“早诊断，早干预”对肩袖撕裂尤为重要。40岁以上中老年人群，或更为年轻的人群在外伤后，出现肩膀痛，尤其是手举过头疼痛加重，伴有无力感，首先要怀疑肩袖损伤，需尽早到大医院骨科找运动损伤方面的医生诊治。轻度撕裂的肩袖损伤一般可以通过理疗、功能锻炼、药物等保守治疗控制延缓病情发展，但已经撕裂的肩袖组织一般无法愈合。而症状明显的大型或巨大型撕裂、外伤引起的全层撕裂以及保守治疗3个月仍无效的患者，则应及早进行关节镜下微创治疗，将撕裂的肩袖缝回到骨头上，才能使肩袖愈合。手术后再经过系统的康复治疗，患者多能恢复功能。