徐州第一人民医院骨科科普号

多主张术后两周以内多做直腿抬高及踝关节屈伸运动。术后4周后再做腰背肌功能锻炼，3个月内带腰围，避免弯腰及负重，日常活动要注意腰部的正确姿势。六个月以内尽量的少搬重物。1年以后再做剧烈运动。很多病人早期做大强度腰背肌功能锻炼特别容易出现症状的反复。术后的功能锻炼的主要方式包括患肢直腿抬高及踝关节屈伸训练防止神经根瘢痕粘连及静脉血栓形成；腰背肌等肌力锻炼，有利于恢复正常的腰背肌功能，防止长时间卧床肌肉费用性萎缩等，常用的腰背肌锻炼方式包括：五点支撑及小燕飞等方法。直腿抬高踝关节屈伸锻炼防止血栓椎间孔镜术后饮食有无禁忌，有没有忌口从西医角度来讲没有什么特别的禁忌，应该多补充一点富含蛋白质的食物，比如说是蛋白质粉。从中医角度来讲，不要吃一些带发的食物比如说牛羊肉或者是海鲜。不过当伤口拆完线以后就没有什么特别注意的了，关键是要补充能量比如富含蛋白质。因为做完手术以后，需要长伤口，所以说往往有蛋白质低的情况，我们术后复查蛋白，也往往发现有低蛋白的情况，所以说多吃一些富含蛋白的食物，比如说蛋白质粉，有利于伤口的愈合。

一、术后注意事项1、术后4-6周内以卧床为主，可以下床吃饭洗漱如厕；2、术后进行床上仰卧位功能锻炼；3、起身前应先带好腰围，保持上半身和下半身在一个轴线上旋转，不要让腰来回扭动；4、忌咳嗽，打喷嚏，便秘等增加腹部压力的状况；5、腰部勿受风寒；6、术后口服神经营养药物，通常需要服用2～3个月。二、术后可能遇到的问题1、手术后第三天将开始出现所谓的： “术后反应”，表现为术前症状重现，甚至加重，也可以出现新的症状，如麻木、疼痛、酸胀无力等。持续时间可以很短也可以很长，从几天到3个月甚至更长不等，术后大约有30%患者会发生“反复期”的各种症状，严格遵医嘱可以减少或避免发生。这样的疼痛术后前3天比较明显，大多数患者疼痛症状会逐渐消失，少数病人会持续较长时间，甚至一直觉得腰部不适感，也有一部分患者会在天气变化时出现酸胀或疼痛，但程度较轻。2、腰椎孔镜术后3月之内，手术区域还处于初步或者中期稳定，无论是椎间盘之纤维环，还是腰背肌以及腰椎韧带结构，在风寒等因素刺激下，非常容易激发无菌性炎症，导致患者腰部酸痛不适，但这种情况往往有不伴有下肢的症状，只是术区的软组织炎症引起的不适。如果炎症反复，可能会诱发椎间盘的再次突出。三、腰围佩戴注意事项：椎间孔镜术后需佩戴腰围2个月，一定要记住顺序是每次起身之前，先带好腰围，再起身活动。腰围要有支撑力，避免使用有松紧带的腰围，支撑作用不好。另外腰围要有一定的宽度，要能够包裹住整个腰椎。四、术后直腿抬高练习：1.时间：术后即可开始训练；2.方法：身体仰卧，患侧腿伸直，尽量使膝关节伸直，缓慢抬高患肢至最大限度，维持3～5秒（如下图），放松把腿放回床面，短暂放松肌肉后重复上述的动作；每次直腿抬高30～50次，每天可进行3～4次，双腿交替进行；3.锻炼频率：锻炼的次数没有硬性要求，应循序渐进，尽量逐步增加锻炼次数；4.特别提示：训练过程中腰部不要离开床面。直腿抬高训练一般持续2~3周，尤其是在术后早期的1～2周内更为重要；5.目的：减少术后神经根粘连，早期消除神经根水肿。本文系杜盛阳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

椎间盘突出是一个缓慢发展逐渐加重的过程，当突出程度达到需要手术的时候，此时的椎间盘可分为已经退变突出的椎间盘、正在退变中的椎间盘和相对正常的椎间盘，任何的手术操作都不能打破这种退变过程。手术都只是切除已经突出的椎间盘和部分退变中的椎间盘（比如说摘除量大约占椎间盘总量的5%左右），而保留相对正常的椎间盘（约95%），保留的这部分椎间盘会有一部分继续退变、突出，若引起症状，可能需再次手术。复发的原因主要与年龄、椎间盘的质地、退变情况、自身腰椎结构有异常，比如稳定性差，或者术后生活方式等有关，其他节段的椎间盘也可能出问题。术后出现症状反复时，一般是患者再次劳累或者受凉。多数是长期不注意“坐姿、活动、背肌锻炼”的结果。多数情况下，好好卧床休息1－2星期后，症状可自行缓解。少数患者症状持续，还可再次手术。但再次手术时，手术风险、创伤会比第一次大一些。引用北医三院姜亮主任的一句话：手术类似救火，不可能根治火灾隐患，但是再次出现火灾，还能再救。总而言之，即便手术，自己的保护依旧重要：注意姿势、勤活动、加强腰背肌锻炼。这种自我保护应该是终生的。不能临时抱佛脚。本文系杜盛阳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、反跳痛的问题：椎间盘摘除是通过外科的方法，拿掉了原先压迫神经的椎间盘组织。椎间盘手术与双眼皮手术后的变化一样，先是眼皮周围会出血、水肿，青紫、变黄，最后水肿完全消退。然后出血完全吸收，呈现一双漂亮的双眼皮。椎间盘突出摘除术后在神经根周围人为造成一个空隙，可是这个空隙仅仅是短暂维持。医生关闭伤口后，这个空隙会被凝血块和周围组织损伤造成的水肿所充填。随后凝血块被机化吸收，创伤造成的水肿也逐渐消退，伤痛逐渐减退，机体得到恢复。在恢复的过程中，不同的人会出现明显的症状加重过程。加重的时间从3-5天开始，到4-6周，甚至3月逐渐恢复。2、症状缓解不彻底的问题：第二个问题是症状缓解不彻底的问题。椎间盘突出有许多的情形，常见的是椎间盘突出了许多年，最后疼痛的实在是忍不住了，过来找医生进行外科治疗。需要告诉大家的是，如果椎体后缘水平的基础上突出一块椎间盘组织压迫了神经，微创治疗效果比较好。如果病史比较长，椎体后缘隆起并突出了一块椎间盘组织压迫了神经，微创PELD手术可以摘除突出的椎间盘，但是无法修平椎体后缘突起的斜坡状的隆起，治疗的效果就比较差。这样的患者微创治疗后，患者经常感觉症状缓解的不彻底，原因就在这里。3、复发的问题：复发的问题与症状反复的问题相近。椎间盘摘除后剩下椎间盘的继续退变，出现了三种表现：第一种是椎间盘退变后表现为萎缩，椎间盘内出现空气征等等退行性改变。这样的患者，常常表现为腰痛，在临床上非常常见。第二种是椎间盘萎缩不明显，继续发生了移动，也就是突出，这样的患者表现为腿痛就是常说的复发，后者比前者少见。第三种表现为混合型。腰痛的患者可以做介入、融合等各种方法治疗。腿痛也可以做介入、内窥镜、融合等方法治疗。其他的治疗方法术后，许多情况下，可以使用PELD方法进行补救。比如：腰椎内固定术后复发、小开窗术后复发、MED术后复发、各种介入术后复发等等，许多情况都可以使用PELD方法补救。椎间盘突出术后复发依然是良性疾病，与肺癌复发不可同日而语。有的患者因为惧怕复发，而拒绝或者放弃第一次治疗，其实是不进行第一次治疗，他复发的机会都没有。随着技术的进步，返修率越来越低。

肩周炎患者应注意（1）肩关节炎周围患者在各期均可以进行肩关节的功能锻练，在早期可以预防粘连，在进展期可以阻止粘连的进一步发展，改善关节活动并预防关节的冻结，在后期又可以解除冻结，有利于恢复关节活动功能。活动锻炼或手提重物时注意防止过猛、过快、过量，养成良好的防伤习惯。（2）夏季避免肩部久吹风扇，有空调的房间应?时离空调机距离远点，以防风寒湿邪的侵袭，特别是冬季睡觉时防止肩露被外受凉。肩周炎的治疗肩关节周围炎的治疗不难，一般用药20天左右疼痛等症状即可完全消失。具体用药方法是：口服舒经活络散和外用追风透骨膏，其它药物不需服用。用药期间可以进行功能锻炼。功能锻炼方法有：（1）摇肩：患者两腿弯曲分立，以患侧肩关节为轴心，摇动上臂，由前向后或由后向关作环形运动，每次可做30-60下，每日早晚各做1次。注意动作要缓慢轻柔，不宜过快过猛。（2）展臂：双腿分立同肩宽，上肢自然下垂，两臂向前伸?，手心向下，向两侧外展并缓缓向上用力抬举双臂，到最大限度后停留10秒钟左右，再缓缓回到原位，每次可做30-60下，每日早晚各做一次。（3）摸墙：面对墙壁站立，患侧手指沿墙壁缓缓向上爬动，使上肢尽量举高，到最大限度后，再缓缓回到原处，每次可做30-60下，每日早晚各做一次。

椎间盘突出从椎间盘和神经的关系上分，可以有肩上型和腋下型两种。不同的突出关系，会导致不同的体征。若突出椎间盘在神经外侧(肩上型)，患者脊柱向健侧弯时无疼痛，若向病侧弯则疼痛放射到小腿；若突出椎间盘在神经根内侧(腋下型)，患者向健侧侧弯则有放射性痛，若向病侧侧弯则无疼痛；假如突出椎间盘顶起神经根，或两者之间已有粘连，则无论向病侧侧弯或向健侧侧弯都有疼痛。

目前由于人们运动量少，致使腰背部肌肉松弛，容易引发腰椎间盘突出症。腰椎康复操对腰椎间盘突出症急性期、后期和病程较长的患者都非常有效。如果在腰椎间盘突出症的急性期进行练习，采用适应性牵拉活动和放松活动来解除腰部肌肉痉挛，改善血液循环，就可以促进炎症消除和防止神经根粘连；如果是在后期，则可以进行增加腰背肌力量和改善腰腿功能的锻炼，以矫正腰部不良姿态，增加腰椎的稳定性，预防复发。小燕飞的方法是：头和胸部抬起，双腿抬起。抬起后坚持5秒钟，然后放松、趴到床上5秒钟－－算一次。循序渐进，要求每天做60次。可分为2-3次，坚持6个月以上。腰椎术后患者最好是作为终身锻炼项目。此动作与瑜伽的动作相似。要点（不同之处在于）：1、小燕飞不是练习形体，只要稍微离开床面、吃上劲即可（胸部、腿部抬起1-2cm即可；峡部裂滑椎患者切忌过度抬高，否则将导致病情加重）；2、是一下一下的做，而非挺住长时间。最后一个注意的是：小燕飞是在腰部基本没有症状时做，如腰痛时（肌肉痉挛）时做，则越做越疼。但常见的现象是一不痛，就忙得忘记做了。

在美国，每年开展的髋关节置换术不少于20万例，全世界每年约50万例。而在我们这样一个人口大国，每年所开展的这类手术却远远低于发达国家。其中原因之一，是国内许多患者对于人工关节并不十分了解，常以为手术时 会将关节全部切除，装上不锈钢关节，术后肢体如同机器人一般生硬而不自然。其实，人工关节置换术只是将已磨损破坏的关节面切除，植入人工关节，使其恢复正常平滑的关节面，如同装牙套一般。什么人需要做人工关节置换：如果髋关节或膝关节已有相当时间的疼痛，疼痛开始妨碍你正常的行走，甚至出现跛行，行走距离逐渐缩短，关节活动受限，有时上下楼梯或自椅子上站起，都可产生或加剧疼痛。当这些症状逐步影响你的生活与工作时，请不要等待，到骨科医生处诊治，可能你需要接受一次人工关节置换手术治疗。 哪些疾病要做人工关节置换：各种原因导致的骨性关节炎所产生的髋、膝等关节疼痛是人工关节置换手术首选适应证； 其他疾病还包括类风湿性关节炎，股骨头无菌性坏死某些髋关节骨折、良恶性肿瘤、先天性疾病、Peget病性关节炎、强直性脊柱炎和幼年性类风湿性关节炎等。 选择手术治疗的病人必须符合如下三条标准：1.关节破坏的X线改变。2.有中度到重度持续性疼痛。3.长期保守治疗得不到实质性改善。保守治疗包括：止痛剂或非甾体类抗炎药物理疗助行器（拐杖）以及有意识地减少可能引起不适的体力活动。 手术的最佳年龄：以往认为患者年龄在60－75岁间为人工关节置换术最佳年龄组，但随着人工关节假体生产技术的改进和医生手术技术的提高，手术适应证的年龄范围已经放宽。许多高龄人同时也有许多更年轻的病人，也都被认为可以行人工关节手术。 人工关节植入20年继续使用的超95% ：用人工关节替代原有破坏的关节（何时手术应由医生决定），来恢复行走等功能。人工关节手术的最大好处在于能够术后消除关节疼痛，大大改善关节的功能，提高病人的生活质量，从而在有生之年能够很好地工作与生活（如对老年股骨颈骨折患者行关节置换）。目前，越来越多的病人乐意接受人工关节手术治疗这一建议。 人工关节的使用寿命主要决定于两点：一是关节的磨损问题。二是磨损颗粒造成的假体松动。发达国家20年前手术置入的人工关节至今仍完好能继续使用的，达到90％以上。目前用于临床的人工关节又较20年前提高了很多，相信现在人工关节置入20年后，继续使用的可超过95％。 关节置换的并发症 1.关节活动度与正常关节相比较有所降低，但可以满足患者的日常生活。2.人工关节脱位。较常发生於全人工髋关节，发生率约30%左右，大部分发生於术后不久，多可由医师徒手复位 很少需行手术复位。复位后常要穿外展支架保护一段时间并且患者可通过术后功能锻炼和生活中避免一些不适当的动作来将脱位发生率降到最低。3.人工关节磨损及破损，由于人工关节设计及材质的改良发生率已日益降低。4.其它如血管、神经受损、假体周围骨折、肢体静脉栓塞、关节不稳定等、种类虽多，所幸均属罕见。而且可以通过医生和患者的共同努力把这类并发症降至最低。

门诊常常有一些膝关节疼痛的病人就诊，根据膝关节疼痛的情况，医生有可能建议你关节腔注射玻璃酸钠或打封闭治疗。听说要打封闭，大部分人会推脱说：我不打封闭，封闭不好，里面有激素，对身体不好。也有的大夫会根据病情建议关节腔内注射玻璃酸钠。这时候你可能会疑惑：这是不是封闭呀？哪一种治疗更好？其实打封闭和关节腔注射玻璃酸钠都是治疗关节相关疾病的手段。那么这两者有什么不一样呢？    首先，封闭的成分主要是糖皮质激素和局麻药物，它适用的范围更广泛，既可以关节腔注射也可以关节外注射。多用来治疗骨关节炎、肌腱炎、滑囊炎、腱鞘炎等，但是需要注意的是，它不能经常使用，因为频繁使用可能会破坏软骨导致关节炎加重，或者引起肌腱的断裂，常常作为急性期的一种治疗手段。而玻璃酸钠是一种类似于关节液的药物，它主要用于注射关节腔内起到润滑关节的作用，所以它适用的范围主要是关节内，对于早期或中期的骨关节炎可能有一定的疗效，一个疗程注射一般四到五次。所以对于骨关节炎的治疗，我建议可以使用玻璃酸钠关节腔注射，不太建议关节内封闭注射。而对于肌腱炎、滑囊炎等关节外炎症经过保守治疗疗效不佳的可以封闭治疗，一般只注射一次，而且效果往往立竿见影。    我印象中比较深的是一位中年男性，他因为膝关节疼痛在好多医院就诊治疗，也做了磁共振等检查，显示关节内由少量积液，都按照滑膜炎治疗，一直不见效，后来到我这里就诊，看了他的磁共振片子，发现关节积液并不多，关节也没有明显的肿胀，不符合膝关节滑膜炎的诊断，又经过详细的体格检查，我发现他疼痛的位置位于关节外侧，解剖是髂胫束的位置，压痛是也比较明显，结合病人平时活动量比较多的情况，所以考虑髂胫束炎，也叫髂胫束综合症。由于他疼痛较重，而且经过较长时间治疗没有明显缓解，所以我选择给他局部封闭治疗，打完封闭以后他立马感觉不疼了，可以正常活动，病人非常满意。所以对这种肌腱炎急性期的可以封闭治疗，而且效果可以持续或者维持比较长的时间。    所以不管是注射玻璃酸钠还是封闭治疗，都是治疗的一种手段，只要诊断准确，选对症，并采用规范的治疗，都会达到不错的效果。

腰椎间盘突出症是康复医学科与骨科的常见病、多发病。腰椎间盘突出症也是导致腰腿痛最常见的原因之一。它是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出压迫和刺激腰骶神经根、马尾神经所引起的一种综合征。腰椎间盘突出症常发生于青、中年，男性多于女性。好发部位为L4/5、L5/S1，占90%以上。腰椎间盘突出症发病的基础是椎间盘的退行性变，腰部外伤或工作、生活中反复的轻微损伤导致髓核突出产生症状。职业、体育运动、遗传与腰椎间盘突出症的发生相关；肥胖、吸烟等是易发因素。腰椎间盘突出症的预后较好，绝大多数经过康复治疗可达到临床症状的缓解及功能的改善，但可能复发。致残性腰椎间盘突出少见，仅10%-20%的患者需手术治疗对于腰椎间盘突出症患者，给予正确的健康教育，对预防复发、防止加重、缓解症状都具有一定作用。所有的患者均应掌握这方面的技术。1、维持活动和卧床：应向患者强调在耐受范围内维持规律的日常活动并进行一定强度锻炼的重要性。适当运动可以帮助缓解肌肉痉挛，防止肌力下降。2、活动方式调整：活动的调整对急性腰骶神经根病患者十分重要，目的是减轻对神经根的进一步损伤，避免疼痛的加剧。患者应避免进行会增加脊柱应力的高冲击性运动，避免反复旋转和弯腰的运动(5级证据)。理想的运动方案应结合可以改善心血管功能的规律锻炼及针对躯干和臀部的肌力训练，其中腹肌的训练尤为重要。步行、游泳、低冲击性的有氧运动都是较好的体育锻炼方式。3、回归工作及工作场所的改造：回归工作的建议应针对患者的实际情况进行个体化考虑。早期回归工作岗位并进行正常的日常工作对患者是有益的。如果可以避免久坐及久站，避免搬动重物，避免旋转腰部动作，则可以继续工作(5级推荐)。办公室工作的白领，如果可以控制其工作时长、节奏以及工作时的体位，则可以推荐其尽早回归工作，如原有的工作强度患者暂时无法完成，在条件允许的情况下，应建议其选择强度更轻的工作岗位(5级推荐)。对繁重工作任务的工作场合进行符合人体工学设计的改造，这对预防疾病的复发是有效的。4、正确的姿势：久坐，腰部长时间呈微屈体位，频繁弯腰的活动均是不利的(5级证据)。不正确的搬动重物方式，频繁搬动重物或搬动过重的物体都可能导致腰痛的加重。患者应学会正确的弯腰和搬动重物的技巧。搬动重物时，应下蹲，膝关节屈曲，将物体尽量靠近身体，并使腹肌维持紧张以保护腰部较弱的肌肉，防止其拉伤(5级证据)。使用符合人体工学设计的腰垫和坐垫以辅助维持正确的坐姿(5级证据)。5、床垫的选择：中等硬度的床垫应是首选。6、护具的使用：腰部的护具可通过限制脊柱活动起到缓解疼痛，预防急性加重的作用。然而其使用可能会强化患者对腰部问题的心理负担，从而产生躲避行为及活动限制，阻碍患者参与运动。因此，通常不作为常规推荐，而对于那些可以积极保持运动的亚急性腰痛患者，护具的使用仍是有益的。7、其他：建议患者避免过长时间开车(5级证据)。建议BMI超标患者进行减肥，建议吸烟患者戒烟(5级证据)。