王小敏医生的科普号

作者：Allen Frances博士（杜克大学精神病学系荣誉教授，前主任） 最近，我发表了《送给年轻精神科医生的五十句话》，围绕精神科医生如何更好地帮助患者展开了讨论。今天，我想为精神科患者提供同等数量的建议，让患者能够更好地接受帮助。 以下五十句话，是这五十年来我从我自己的患者身上学到的，你们始终是我最好的老师： 1. 精神科有很多不同的治疗手段，但没有哪一种手段适合所有患者。 2. 很多治疗手段有很充分的支持证据，而一些旁门左道的治疗手段则没有。尽可能优先接受那些有证据的正规治疗。 3. 与其他科的治疗相比，精神科治疗差不多同样有效（有些病好治），或者同样无效（有些病不好治）。 4. 不同患者的结局差异很大，且最开始很难预测。一般而言，通过精神科治疗，大部分患者能或多或少地改善，一些人能完全康复，一小部分人治疗无效，还有少数人不如治疗前。 5. 治疗成功与否的决定因素很多，包括患者个人特征、问题的性质、诊断的准确性、治疗类型、医生的技术和灵活性、患者的努力程度、医患治疗关系的强度，以及运气的好坏。 6. 选择最佳治疗手段时的考虑因素也很多，包括患者个人特征、问题的性质、问题的严重度、患者的偏好、临床医生的受培训程度、治疗的可及性（是否有机会用上），以及一系列系统规范的尝试。 7. 「不治疗」可能也是一种治疗选择——特别是遇到日常生活中很正常、可预期的问题，以及过去治疗无效或反应不佳的患者。 8. 对于轻微的症状，观察性等待，让时间去治愈，减压，以及来自朋友和家人的支持，或许就完全足够了。 9. 与之相反，严重/持续的症状绝不能拖，须立即注意——拖延时间越长，治疗可能越难、起效越慢、疗效越不充分。 10. 好的医生/患者组合对于好的治疗结局至关重要。如有可能，可以先看多名医生的门诊，然后选择一名你感觉接触起来最舒服的。只要有选择的余地，永远要避开那些你感觉「不对付」的医生。 11. 不要羞于求助——所有人中，有一半曾在人生的某个时间点存在显著的症状，任何与接受精神科治疗有关的耻感都终将随风而去。 12. 要做一名有知识储备和怀疑精神的求助者——可以使用网络获取信息（但不要相信上边的所有东西）；就诊前事先准备试探性的问题；关注所得到的答案是否符合常识。第二或第三诊疗意见常有助于制定好的治疗决策。 13. 全身心地投入治疗，而不要把治疗任务全盘抛给医生——你对治疗的投入程度越高，回报也越多。 14. 对于轻中度的问题，心理治疗常常是最好的治疗手段；对于问题严重一些的人，心理治疗同样可能有帮助。 15. 然而，对于那些最严重的问题，精神科药物是必需的；中等程度的问题通常也需要用药；当症状持续存在，心理治疗效果不佳时，也应考虑药物治疗。精神科药物并非洪水猛兽。 16. 现在有很多行之有效的具体心理治疗技术，如认知治疗、行为治疗、人际治疗、心理动力学治疗、家庭治疗等，还有以团体形式开展的心理治疗。 17. 最好的心理治疗师了解全部或大部分主流心理治疗技术，并能在特定时刻针对特定患者灵活应用这些技术。 18. 一个强力的医患治疗联盟，以及理想的医生/咨客人格搭配，或许比治疗技术本身更重要。因此，你需要选择一个你喜欢、愿意与之合作的治疗师。 19. 大部分心理治疗是短程的（5-12次），以目标为导向，聚焦于具体问题。若问题持续时间更长，或治疗目标更高，则可能需要长程治疗。 20. 心理治疗的大部分疗效并非来自治疗过程本身，而在于你能否在治疗之外的生活中真正使用你所获得的东西。要认真对待治疗师留下的家庭作业，并基于治疗中学到的内容探索如何强化自己的技能及延展边界。 21. 给心理治疗足够长的起效时间，这一点固然重要。然而，如果心理治疗确实不管用，那就尝试其他的、新的东西。 22. 目前，精神药物存在过度使用的现象——20%的人正在使用精神药物；12%正在使用抗抑郁药；4%正在使用苯二氮?类药物，而老年人的比例达到8%，此类药物可能导致跌倒、记忆力受损及意识模糊；6%的儿童正在使用兴奋剂。抗精神病药的过度处方现象非常严重，尤其是小孩和疗养院的老人。 23. 大约80%的精神科药物由初级保健/基层医疗医生处方，而由于种种原因，这一群体很少有时间充分了解患者，所接受的精神科培训相当有限，且经常处于患者首诊即希望立即缓解症状的不合理的压力之下。 24. 开始精神科药物治疗容易，但停下来却常常很难。决定用药前需要谨慎考虑，以及长时间的观察性等待或心理治疗。 25. 安慰剂效应混合了时间的力量，患者的期望，以及大部分症状实际上是对应激的反应、可以自行缓解这一事实。对于相对较轻的问题，安慰剂的有效率很高（≥50%）；对于严重的问题，安慰剂的有效率则非常低（＜10%）。 26. 如果你开始用药治疗某个暂时性的问题，疗效有很大的可能性来自安慰剂效应，而非药物的活性成分，但你自己是区分不出来的。于是，很多人就会把功劳不恰当地归结在药物身上，甚至在没有客观原因的情况下长期使用。这也是为什么如果病情不是很重，就不要轻易用药，而是将其作为备用手段。 27. 药品广告通常会强调获益，而对风险轻描淡写。 28. 耐心很重要。药物起效是需要时间的；在使用合适的剂量治疗较长一段时间之前，不要在药物之间跳来跳去，那样看不出任何问题。只有系统规范的治疗尝试才能告诉我们，哪些治疗真正有效，哪些真正无效。 29. 低剂量起始，缓慢加量，这是起始用药的神圣原则。这一点医生需要知道，患者同样需要知道。 30. 很多精神科药物会造成停药反应，而缓慢减停则是停药的神圣原则。永远不要莽撞地骤停药物，或在没有监测的情况下停药，尤其是苯二氮?类药物。 31. 除了某些特定疾病（如双相障碍），同时使用多种药物通常弊大于利。药物之间可能发生不良的相互作用，造成一堆说不清道不明的不良反应。治疗方案中逐渐加入新药时，旧药通常应逐渐停用。 32. 对于大部分精神障碍而言，如果病情严重，药物治疗都是必需的，甚至是救命手段。 33. 对于某些精神疾病而言，以下三种治疗手段尤其有用，即锂盐、氯氮平、电休克；然而，这些治疗手段使用难度较大，导致临床应用不足。作为一名精神科医生，如果我自己得了严重抑郁，我会选择电休克治疗。 34. 严重精神障碍的结局如何，人和人差别很大，从沦为残疾到只是感觉症状有些烦人，都是有可能的。有时候，这种差别与运气和医生的技术有关，但很大程度上是由你对治疗的参与程度，以及能否很好地管理症状及生活问题所决定的。 35. 即便在美国这样的发达国家，精神科治疗也是严重不足和缺乏经费的，那些病情严重以及家庭资源很少的患者尤其悲惨。据统计，60万名严重精神障碍患者被投入监狱或无家可归，迫切需要治疗及居住条件。 36. 如果有想自杀的感觉，一定要求助——与他人分享自己的想法可极大地降低自杀风险，关键是也能让你自己感觉好一些。不要不好意思，也不要觉得这种事必须独自一人面对。 37. 在没有自杀感觉的时候，可以未雨绸缪做好安排，例如列出一个清单，以便在出现自杀倾向时能够立即用上应对方法或支持资源。 38. 你要知道，如果你真的自杀成功，那么这一不幸事件会在未来的数十年内萦绕在你的家庭中。你可能会错误地认为，你是家人的负担；然而，你的离开才是家人真正的负担。 39. 自杀冲动往往在应激或失望的状态下达到高峰，而通常在仅仅几天或几周内即显著缓和。在你状态最差的日子里，基于感觉去做这样一个「生还是死」的永恒决定，是一个重大的错误。 40. 自杀几乎永远是个错误。大部分自杀未遂的人事后都很庆幸，自己没有成功。 41. 酒精和非法药物显著升高罹患一系列精神障碍、以及发生自杀和暴力事件的风险。 42. 罹患精神障碍及物质使用问题（如物质成瘾）的患者需要同时接受针对两者的治疗。 43. 要确保自己没有枪，也没有接触到枪的机会。 44. 对待生活，不要有完美主义者的期待。生活有时候确实很糟烂，但同样也是美丽和珍贵的。 45. 对待治疗，也不要有完美主义者的期待。治疗并不总是能获得完全治愈，但通常可以带来很大帮助，以及提供安慰及支持。 46. 要坚韧不拔。别人没有得病而自己得了，固然是一件不公平的事情，但得病终究不是世界末日，且疾病几乎总是可以管理的。疾病与好的生活并不冲突，而且日子会随着时间的推移和治疗的进行而越来越好。 47. 如果治疗看上去不管用，不要气馁。有时候就是这样，需要尝试很多轮治疗，以及不同的医生。 48. 不要放弃希望。绝大部分患者要么摆脱了症状，要么学会了如何应对症状，只是时间早晚的问题。 49. 成为自己所在地区精神科、医疗、社会、保险及居住服务的专家，了解如何能够更好地获得服务。你很有可能必须熟知如何与有关部门打交道，以获得你需要的服务。遗憾的是，很多患者永远得不到所需要的帮助，原因可能是公众的忽视或医保的局限性，这也是必须面对的客观事实。 50. 要为精神障碍患者群体摇旗呐喊，争取更好的服务。让有话语权的人听到患者的呼声。严重精神障碍患者之所以被忽视，部分原因在于病耻感，以及已经接受了被忽视的现状。大声说出来，让自己的需求被听到。 以上是我首先想到的五十件事。如有遗漏，请补充。希望以上内容对大家有用。

最近，我看见了一条很有力量的推文： 「作为一名低年资精神科医生，想提一个开放性的问题：我应该去学些什么，把注意力放在哪里，才能成为一名更好的医生，为病人争取利益？」 对于任何领域初出茅庐的年轻人而言，这都是一个很好的问题。由于字数限制，我当时只能以寥寥数语作答；然而，这个严肃的问题理应得到更严肃的回答。 在我五十年的精神科学习历程中，以下五十件事是最重要的： 1. 病人将是你最好的老师。 2. 病人跟你见面绝不是例行公事，因此你在给他们看病时也永远不能例行公事。 3. 要将注意力放在建立强有力的治疗联盟，以及有疗愈力的医患关系上——任何时候，首次治疗最重要的目标是让病人能回来接受第二次治疗。 4. 相比于治疗轻症病人，以及只是怀疑自己有病的健康人，帮助严重精神障碍病人难度大得多，但满足感也强得多。 5. 一方面，要让病人在当下即竭尽所能；另一方面，即便他们暂时没能做到，我们也要对未来设立积极的预期：我们的病人会找到改变之道，让自己和自己的世界变得更好。 6. 永远要激励符合现实的希望，扭转不符合现实的低落颓丧。 7. 跟随你的病人走，而非先入为主的观念、导师或操作手册。 8. 没有糟糕的、枯燥无味的病人，但的确有一些糟糕的、枯燥无味的医生。 9. 在看当天第十个病人时，要像看第一个病人时一样富有同情心、充满关怀和投入。 10. 永远不要对病人在真实世界中的现实困难视而不见，要努力帮助他们找到现实的解决方法。 11. 如果病人需要建议，那就勇敢地提供建议，不要害羞。 12. 如果病人能自己找到解决问题的方法，那么我们就不要指手画脚了。 13. 一旦有可能，就让病人的家人、朋友、其他知情人及潜在的治疗合作者都参与到治疗中来。 14. 让病人讲述自己的人生故事时，问题要足够开放；想获取特定信息时，问题要足够结构化。 15. 尝试创造一些「永恒时刻」：你对病人说的某些话，他们会永远记着，并可以用来改变自己的生活。 16. 不要莽撞，细心一些——微小的错误也可能酿成重大的后果。 17. 了解患者，而不是仅仅了解那个诊断。 18. 诊断应该「用铅笔写」，做好修改的准备，尤其是年轻及老年患者。宁可漏诊也不过度诊断：日后补充诊断并不困难，而不成熟的诊断则可能毁掉病人的一生。 19. DSM诊断系统固然可以使用，但不要崇拜。对于不知道DSM和只知道DSM的医生，我同等程度地不信任。 20. 病人教育很重要，包括症状、诊断、病程，以及治疗手段的风险及获益。 21. 与病人协商治疗计划，而不要强行安排；允许患者选择最适合他们的治疗手段，不要一刀切。 22. 不要被卷入某些诊断的风潮中。一旦每个人看起来都像某种病（如注意缺陷多动障碍[ADHD]、孤独症、双相障碍），那么事态可能就过火了。 23. 如果症状存在疑问或很轻微，观察性等待是最好的治疗。 24. 安慰剂是有史以来人们发明的最好的药物。轻度症状获得改善时，大部分所谓的「疗效」都是安慰剂效应。 25. 严重疾病通常很容易诊断，并永远需要立即干预。 26. 永远不要忽视以下可能——眼前的症状是由某些药物、酒精、非法物质或躯体疾病导致的。 27. 不要沦为一名粗心的「发药机」，但也要充分认识到药物被明智地用于恰当适应证时的巨大价值。 28. 不仅要知道药物的疗效，也要充分了解潜在的风险。 29. 教育病人有关治疗副作用、并发症及停药症状的知识。 30. 警惕及尽力避免药物相互作用，且不应仅考虑精神科药物，还要考虑到病人可能正在使用的其他药物。 31. 低剂量起始，缓慢加量，尤其是年轻及高龄患者。 32. 减药比加药难。要掌握减少药物种类的方法，并经常付诸实践，以降低患者过度用药的风险。 33. 避免当前不合理的多药联用倾向。 34. 学习及应用以下三种非常有效但使用难度较大、导致临床应用不足的治疗手段——锂盐，氯氮平，电休克治疗。 35. 不要与药品销售人员接触；忽略药厂营销行为；不要相信药厂赞助的任何研究；教育患者避免被直销广告所误导。 36. 阅读文献时应充满怀疑精神：大部分研究结果无法被复制，阳性结果常被夸大，阴性结果常被掩藏。不要为一些基因上的发现欢呼雀跃——就现阶段而言，这些研究发现经常找不到原因，在制定治疗计划中也没有地位。 37. 明确的不确定性比虚假的确定性更有意义，要接受其不可避免性。不要草率下结论。帮助患者处理不确定性带来的焦虑。 38. 学习统计学，尤其是考虑到统计学有助于制定治疗决策。以概率论的思维思考，而非僵化的「是」或「否」。 39. 拥有充实的、多样化的、满意度高的个人生活。 40. 接受个人心理治疗，以更好地了解自己，解决自己遇到的问题，校正自己人格及经历造成的偏倚，以及发掘作为病人的体验。 41. 从导师或督导者那里学习，但不要带有奴性地追随。 42. 广泛阅读，尤其是伟大的经典著作；多看充满心理学智慧的电影和戏剧。 43. 阅读历史，并试图推导出重演的模式。 44. 全球旅行，理解人类体验的多样性。 45. 不要将你个人的文化偏倚，你的宗教信仰（或无信仰），你的个人价值观，强加于你的病人身上。 46. 每个复杂的问题都有一个简明扼要的、还原论的答案吗？否。不要指望或相信，一个简单的答案能很好地回答复杂的问题，如「是什么导致了精神疾病，如何最好地治疗它？」 47. 应采用四维的生物-心理-社会-灵性（spiritual）模型，以理解精神障碍并选择治疗手段。 48. 应直言不讳地为患者争取利益。我们必须尽我们所能，扭转当前对于严重精神障碍病人的忽视——他们中有60万人被投入监狱或无家可归。 49. 做你自己，并在享受助人特权的同时，成长为前所未有的更好的自己。 50. 最重要的是，不伤害。

多数生理学家认为，梦是机体对体内外环境刺激的一种反应。梦有无生理功能目前意见不一致。一部分人认为做梦可以减少应激反应，有利于不良情绪的宣泄，起到保护作用。一部分人认为梦没有意义，是脑干电活动的结果。而精神分析学派则认为梦是强烈的、无意识的、被压抑的愿望的表达。 梦多发生在快眼动睡眠期，在快眼动睡眠期被唤醒，有70-80%的人会报告有梦。而在非快眼动睡眠期被唤醒，只有10-15%报告有梦。

在临床实践中，妊娠期女性患精神障碍常造成治疗上的困难。理论上，妊娠期间不应服用任何药物，因药物有可能对胎儿产生不良影响。但不用药物治疗，精神障碍又会对母亲、家庭产生不良影响，进而对胎儿产生不良影响。这就要求医生要了解常用精神药物的生殖安全性，在治疗时综合考虑，既要考虑精神疾病对母亲、胎儿、家庭的潜在影响，又要评价药物对胎儿、母亲的潜在影响。避害趋利，选择风险最小的治疗方式。 由于在孕妇身上试验药物对胎儿的影响是不道德的，所以药物的生殖安全性资料主要来自于药物上市后的监测、回顾性病例报道和病例分析。少数资料来自于回顾性或前瞻性妊娠登记和病例对照研究。由于研究的群体、病例数、研究方法不同，造成有些研究结果相互矛盾。在正常群体中，各种先天性畸形也有一定的发生率。要证明一种药物与先天性畸形无关，需要大样本被试作对照研究，要耗费大量的人力、财力和时间，也造成研究困难。这种研究领域的不确定性，使得制药厂家在药物说明书中一般建议孕妇和哺乳期女性禁用或慎用，根本不能为医生用药提供有帮助的指导意见。为了给妊娠期用药提供参考，美国，澳大利亚等国分别建立了妊娠期药物使用的分级系统．为妊娠期用药提供一般性的指导。如下： 美国食品药品监督管理局（FDA）制定的妊娠期药物安全性分级 美国FDA将药物对胎儿的危害风险分为A、B、C、D、X五个等级。 A级：在孕妇身上进行的恰当的、良好的对照研究显示，胎儿发生异常的风险没有增加。 B级：动物研究显示对胎儿无害，但缺少在孕妇身上进行的恰当的、良好的对照研究；或者，动物研究显示对胎儿有不良效应，但在孕妇身上进行的恰当的、良好的对照研究没有发现对胎儿有害。 C级：动物研究显示有不良效应，但缺少在孕妇身上进行的，恰当的、良好的对照研究；或者，没做动物研究，也没有在孕妇身上进行的恰当的、良好的对照研究。 D级：在孕妇身上进行的恰当的、良好的对照研究或观察性研究均显示对胎儿有害，但治疗益处大于潜在的危害。 X级：在动物或人类进行的恰当的、良好的对照研究或观察性研究均明确证明对胎儿有害。对孕妇或即将怀孕的女性禁用。 目前的5级标注法对指导用药起到了一定的作用，但有可能误导医务人员和患者认为，药物标注从A依次到X，其损害风险也依次增加。但实际并非如此。因为C、D、X三级是基于风险与效益的比较，C级或D级药物拥有的损害风险可能与X级药物相同。另外，药物有害的证据是来自于人类试验还是来自于动物实验，其发生的频率、严重程度以及是否有发育毒性，此种分类标注办法均不能反映。而且，这种分级系统对新的研究结果不能及时反映，对结论不一致的情况也难以说明。由于缺少研究证据，大部分精神药物被归为C级，在妊娠期是否使用还是要依靠医生、患者或家属权衡。鉴于此种分级存有弊端，美国FDA于2008年5月发布了新的解决方案，目前尚在征求意见修改阶段。 常用精神药物安全性美国FDA分级： 抗癫痫药：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸钠均为D级。拉莫三嗪、加巴喷丁、奥卡西平、托吡酯、噻加宾均为C级。 碳酸锂D级。 抗抑郁药：阿米替林、丙米嗪、帕罗西汀均为D级。多塞平、氯米帕明、氟西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明、米塔扎平、曲唑酮、文拉法辛、安非他酮、度洛西汀均为C级。 抗精神病药：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、利培酮、奥氪平、奎硫平、齐拉西酮、阿立哌唑均为C级，氯氮平B级。用于治疗抗精神病药不良反应的药物，苯海索、普萘洛尔均为C级。 抗焦虑药、催眠药：艾司唑仑、三唑仑均为X级。阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮均为D级。扎来普隆C级。唑吡坦B级。 治疗痴呆药：安理申、艾斯能，都是孕C。 在妊娠期是否使用精神药物及如何使用，对医生而言，涉及复杂的临床、道德问题，以及潜在的法律后果，需要认真斟酌。以下内容从临床方面考虑，针对常见问题介绍目前临床研究结果，供在临床决策时参考。 一、妊娠期使用精神药物的风险 女性在妊娠期和产后发生精神障碍，需使用药物治疗时，一般有四个方面的问题： 1.妊娠造成精神疾病过程发生变化，需调整治疗方案。 2.对母亲的精神疾病治疗有效的药物，有可能损害胎儿。 3.妊娠期母亲服药治疗，胎儿出生后可能出现中毒或戒断症状，所以在临产前需提前减药。 4.大部分精神药物能被分泌到乳汁中，对哺乳期婴儿产生潜在的影响。 四个方面中，首要问题是评价药物对胎儿的潜在影响，选择对胎儿损害最小的药物。只有在确定了哪些药物能用，哪些药物慎用，哪些药物尽量不用之后，才能根据精神症状的变化调整用药；根据药物效应的变化调整剂量；根据临产期提前减少药量。 一般情况下，妊娠期用药对胎儿产生的可能危害有：流产，死产，早产，各种畸形，器官功能障碍，生长发育迟缓，新生儿中毒或戒断症状，长期神经发育效应（行为神经毒性）。在胚胎前期(0～14天)，药物若产生危害，一般导致孕体死亡。在胚胎期（妊娠3～8周），主要的器官系绕和躯体特征形成。药物若产生危害，可造成各种畸形。在胎儿期（9周～出生），各器官生长、功能发育，药物可引起生长迟缓，结构异常，器官功能障碍。神经系统的结构发育开始于妊娠16～18天，神经管在妊娠第4周末闭合。单一的心脏管在第22天形成，房间隔和室间隔在27～37天形成，瓣膜在35天形成。妊娠早期使用锂盐、丙戊酸钠或卡马西平，要特别关注对神经系统和心脏的影响。 二、常用精神药物孕期危害风险 （一）抗癫痫药 妊娠期间使用抗癫痫药物，胎儿先天性畸形发生率比正常群体高2～3倍，即使在控制了疾病效应后，胎儿先天性畸形发生率仍高于正常群体。在研究较多的抗癫痫药中，致畸风险最高的是丙戊酸钠。其次按由高到低的顺序是苯妥英钠，苯巴比妥，卡马西平。拉莫三嗪致畸风险较小。治疗剂量越高，致畸风险越大。合并使用抗癫痫药，致畸风险增加。新型抗癫痫药因临床使用时间较短，尚有待于进一步研究。 抗癫痫药引起的主要先天性畸形类型有：各种颅面部的畸形，手指和足趾发育异常，心脏缺损，神经管缺损，生长发育迟缓，小头，认知发育受损。其中神经管缺损在正常群体中的发生率仅为0.03%，服用卡马西平使其发生率上升为0.5%，而服用丙戊酸钠则使其发生率上升为3.8%；此种致畸效应也与给药剂量相关，两种药物合用，其风险相加。神经管缺损的病理机制可能与抗癫痫药干扰叶酸合成有关。近来已有临床指导建议，妊娠期早期服用丙戊酸钠或卡马西平的女性，每天服用5mg叶酸。妊娠期服用丙戊酸钠还可导致儿童远期认知功能受损，表现为言语智商降低。 妊娠后期服用较大剂量卡马西平，因其有酶诱导作用，可加速维生素K代谢，导致胎儿维生素K不足，出生后需补充维生素K。妊娠后期服用较大剂量的丙戊酸钠和卡马西平，新生儿出生后可出现中毒或戒断症状。已报道的症状有：兴奋，呼吸抑制，呼吸暂停，温度调节受损，低血糖，中毒性肝脏损害。症状可持续24～48小时。 （二）锂盐 妊娠期服用锂盐对胎儿也有致畸效应，主要是心脏方面的异常。妊娠早期服锂盐，胎儿心脏异常的发生率约为正常群体的10倍。其中严重的是三尖瓣下移至右室壁畸形(Ebstein异常)，发生率约为0.l%。在妊娠16～18周期间使用高分辨率超声检查可发现大部分较严重的心脏异常。在妊娠前3个月服用锂盐者应尽早检查。妊娠后期继续服锂盐治疗，新生儿可出现类似于成人不良反应的并发症，已报道的症状有甲状腺肿伴甲状腺功能减退，心律失常，肌张力低。 （三）抗抑郁药 研究较多的是三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。已发现氯米帕明和帕罗西汀有类似致畸作用，妊娠期服用引起胎儿心脏异常，主要是虏间隔和室间隔缺损，发生率约为正常群体的2倍。未发现其他三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂有明显致畸作用。其他新型抗抑郁药因问世较晚，尚有待于积累研究资料。 妊娠20周后服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，新生儿出现持续肺动脉高压的风险增加约6倍，其发生率为0.6%～1.2%。妊娠后期服用三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，均可引起新生儿戒断症状。其表现有：震颤，颤抖，肌张力升高，易激惹，过分哭闹，睡眠差，进食差。症状一般在2周内消失。 （四）抗精神病药 第一代抗精神病药在临床上已使用50余年，尚未发现有明显的致畸作用。常用的氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇潜在的致畸性更是有限。第二代抗精神病药虽研究资料不多，也没有发现明显致畸现象。但妊娠后期服用高技价第一代抗精神病药，婴儿出生后可出现锥体外系反应，肌张力高，不安，哭闹，吸吮吞咽功能差。 （五）苯二氯草类抗焦虑药 早期研究发现，妊娠期前3个月服用苯二氮卓类抗焦虑药有致畸性，主要是增加唇、腭裂风险。后来的研究又显示，该类药物的致畸作用不明显。妊娠期服用此类药对出生后婴儿的神经行为发育效应，研究结果也不一致，但动物实验表明此类药物可影响学习和记忆功能发育， 妊娠后期至出生前持续服用苯二氮卓类药物，新生儿可出现松弛婴儿综合征，主要症状有：镇静，肌张力低，吸吮困难，呼吸暂停，发绀，低体温。也可出现婴儿戒断症状，如肌张力高，反射增强，不安，睡眠障碍，震颤。 （六）小结 精神药物中，抗精神病药致畸风险最小，抗癫痫药致畸风险较大。常用于治疗双相情感障碍的药物中，丙戊酸钠致畸风险最高，其次是卡马西平，再其次是锂盐，抗精神病药致畸风险最低。常用于治疗抑郁、焦虑的药物中，抗抑郁药总体安全性优于苯二氨革类抗焦虑药，但帕罗西汀和氯米帕明除外。 三、一般性建议 1．妊娠期精神障碍较轻者，能考虑非药物治疗方式的，在疾病不会加重的前提下，尽量选择非药物性治疗。 2．妊娠期精神障碍较重者，对母亲、胎儿、家庭潜在危害较大，若无其他合适的非药物治疗方法，应选择药物治疗。 3．对生育期、有怀孕可能的患者，要提前考虑。选择药物时，首先选择对胎儿危害较小的药物。 4．在药物治疗过程中未及时考虑，发生服用高致畸风险药物时怀孕，不急于终止妊娠。可减少用药品种，减少给药剂量或调整用药品种，及早做超声检查。根据检查结果确定是否终止妊娠。 5．在妊娠期间持续用药者，在临产前期应逐渐减少给药剂量，待产后再逐渐恢复原治疗量。 6．哺乳期需继续用药治疗者，鉴于： ①现有的精神药物均能分泌到乳汁中，只是在量上有所不同； ②精神药物不论量多量少，对婴儿发育均无益处，而不良效应目前均不能排除； ③患病及服药治疗，均会影响母亲对胎儿的照护质量； ④与妊娠期不同，婴儿期人工喂养可以替代母乳喂养。所以，母乳喂养虽好，但综合比较，服药期间以不用母乳喂养为好。应与患者及家属充分沟通，讲明利弊，由患者及家属最终作出选择。

今天准备去医院做基因检测，因为换了好几次药一直反反复复