中日医院心脏内科科普号

56岁的刘先生病情一直很稳定，但当年的诊治过程却颇费了一番周折。中日友好医院心脏内科范书英几年前有天夜里，刘先生从睡梦中痛醒，喘不上气，一头头出汗，还老感觉恶心，持续了十多分钟左右。刚开始他不以为然，以为不过是梦魇，连续发作数天后，他到医院做了份心电图，显示正常。医生告诉他冠心病偏爱这个年龄段的男性，因症状比较典型，又有高血压病、吸烟等容易导致冠心病的危险因素，建议他住院做冠脉造影检查。刘先生听从了医生的建议，结果发现左旋支75%，遂接受了支架植入。出乎意料的是，术后第一天晚上，刘先生再次从睡梦中痛醒，与入院时症状一模一样，且发作时心电图正常，舌下含服硝酸甘油疼痛也不能缓解，实验性抗酸治疗也无效，连续发作两个晚上后，刘先生非常沮丧，他怀疑没诊断清楚，担心有别的病。术后第三天晚上刘先生再次胸痛发作，这次记录的心电图终于露出了马脚---ST段弓背向上抬高，类似急性期心肌梗死图形。出于对支架内血栓形成的担心，当夜进行了紧急冠脉造影，结果发现植入支架的左旋支动脉血流通畅，没有血栓迹象；但心脏的另一支动脉---前降支近段又狭窄了50%-75%。 上次造影还正常的前降支怎么突然变重了？会不会是 “痉挛”？医生注射了一支硝酸甘油到前降支，小小药水即刻恢复了前降支血流，这支灌溉刘先生“心田”的前降支是一根直径粗大、分支纵横的大血管，正是这根大血管每天晚上的“抽筋”运动导致了刘先生的梦魇。冠状动脉容易在凌晨发生痉挛的现象与这个时段各种缩血管物质的活性水平升高有关。针对性的“解痉”治疗帮助刘先生摆脱了梦魇，他终于可以高枕无忧，安享睡眠。冠脉痉挛并不少见，无论冠脉是否存在斑块也无论是否存在狭窄，都会发生痉挛，已经发生动脉硬化的冠脉更容易痉挛。但痉挛诊断过程并不容易，常常属于推测性诊断，刘先生冠脉痉挛的全过程在造影时被采集到实属幸运。

下夜班出门诊出到一半，心里突然感到难受，手心开始出汗，拿着笔的手也开始微微颤抖，近两年每每劳累后都会出现这种医学上称之为“心悸”的症状，这种症状以前可很少体验过，只是反复从病人口里听见过。原来心悸这么不舒服。心悸是门诊常见的就诊症状之一。相信大多数忙于工作和事业的人，在燃尽一根根烟卷、熬过一个个通宵、喝着一杯杯浓茶或咖啡来保持精力的时候都会体验到这种令人不快的感觉，虽然心悸症状听起来很简单，但因为受其困扰的人很多，有必要深入聊一聊。1、心悸包括哪些感觉？病人对心悸的描述各种各样比如：心跳很慌或咚咚的像敲鼓或跳两下停一下或突然不跳了或心跳很乱像做贼或突然跳到了嗓子眼或骤然掉下去等等都是病人常用来描述的心悸的感觉。2、心悸是怎么产生的？心悸的感觉实际上是异常有力的心跳对胸壁产生的冲击力。心跳无论快与慢都会产生心悸，心跳不规律也会产生心悸，医学上称前者为心率异常，后者为心律异常。（1）心率异常：所有正常人的心率都是窦性心率，心率超过100次/分时定义为窦性心动过速，低于60次/分定义为窦性心动过缓，无论窦性心动过速还是过缓都会引起心悸。窦性心动过速是支配心脏的交感神经活性增高的标志，交感活性增高引发的心跳加快、强有力的心肌收缩冲击胸壁出现心悸。窦性心动过缓见于迷走神经过度兴奋或者窦房结功能障碍或传导障碍时，此时每一次心跳必须比正常时更有力，才能把潴留在心脏的血液排出去，心肌运动幅度增大撞击胸壁同样产生心悸的感觉，心跳不快但很有力。除了窦性心动过速和过慢外，非窦性心率过快或过慢同样产生心悸。（2）心律异常：心脏节律异常包括各种房早、室早、房速、室速、房扑、房颤、房室传导阻滞等，。节律异常引起的长短不一的心脏舒张期导致心肌运动幅度或强或弱，对胸壁的冲击也因而发生改变，时强时弱，从而产生心悸。3、心悸病情严重吗？这个问题听起来简单，回答起来很难。症状的轻重和病情的轻重不能划等号，症状的轻重与人的感受能力有关，而病情的轻重则取决于引发症状的背后原因，有时候心悸症状很轻但病情很重，反之也然。器质性心脏病患者出现心悸时不要掉以轻心，需进行相应检查判断疾病的严重程度，以免贻误病情。通过心悸的伴随症状可推断其背后的原因、判断疾病的严重程度。心悸发生时，若重要脏器的血液供应时受到影响，提示病情严重，比如伴发胸痛、胸闷、喘息；头晕、视物模糊、黑朦甚至晕厥、抽搐等；心悸发作时血压下降提示病情严重；另外部分患者如老年、糖尿病以及部分感知功能减退的患者，虽然伴发症状不多，但病情可能会很严重。此外，心悸也可能是其它疾病加重的表现，比如由其它原因导致的血压下降会反射性地刺激交感神经，引起心率增快、心肌收缩力增强，出现心悸症状，而且此症状还可能是疾病表现出来的唯一症状，所以需要细加甄别。尽管心悸可能是严重疾病的表现，但必须指出门诊遇到的大多数无伴发症状的心悸，尤其是见于中青年人的心悸多由紧张、焦虑、剧烈运动、长期饮用咖啡或浓茶，或过度劳累或甲亢或电解质紊乱或糖尿病早期等引发的心率增快或房早和室早所致，通常情况下并不严重。

高血压病人需要经常监测血压，明确血压控制情况，以确保血压正常，减少与之相关的疾病比如脑梗塞，脑出血，心绞痛，心梗，肾功能不全等。问题是如何才能做到有效的自我监测呢？注意到以下几点，就能做到有效的自我血压监测1.监测环境：部分病人相信医生在诊室测量的血压，不相信自己在家监测的血压。但实际上能反映血压真实控制状况的却是自己在家监测的血压。真实的居家日常，真实的柴米油盐，真实的情绪心理下测量的血压怎么会不准确呢？相反医院的环境下测量的血压才有可能不准确，大部分高估血压小部分低估血压，背后原因都跟环境对人的心理活动有关。2.监测手臂：左右血压一样吗？哪个更准确？该测量哪一个？这都是病人常问的问题，首先左右肯定不一样，但一般相差不超过20㎜Hg（相差过多要找原因，今天不做主要讨论）。其次有的人左手臂准确，有的人右手臂准确，不同的人测量不一样。如何确定测哪一测呢？答案是测高的那一侧。又怎么才能知道哪侧高呢？这很简单，首次监测血压需要测量左右两侧的血压确定哪侧高，之后就以高的那侧作为监测侧。3.监测部位：确定测量手臂之后，面临的下一个问题是测量手臂上哪个部位：肘位还是腕位？答案是肘位。肘位测量的是肱动脉血压，腕位测量的是桡动脉血压。桡动脉位置表浅，直径又细，容易受到各种影响，数值变化大，因此不建议测量腕位血压。4.数值取舍：病人常常发现连续测量时，取得的数值不尽相同，常怀疑仪器不准。事实上原因不在仪器，在病人自己。测量数据之间的差值反应的是血压的波动性，医学上所说的变异程度。一定程度上反映了身体和心理状态的稳定程度。究竟该对测量值怎样取舍呢？监测时，建议测量3次，将其中数值相近的两次作平均，做为本次监测的血压值。5.监测频度：诊断初期、调药间期建议监测每天血压，每日2-3次，至少连续2周，监测4周更好。因为经过2周的时间，大部分的药物效果己经开始呈现，藉此可以判断未来血压控制的程度，可据此进行药物调整。4周后药物的效果己经趋于稳定，4周的血压反映的是血压整体状态。血压稳定期建议一周测量2-3次。

一遇胸痛，人就会莫名紧张，即使医疗工作者出现胸痛时也不免害怕，究其原因不过是害怕得了心脏病，尤其怕得了那种容易一下子就没了的心脏病：猝死型冠心病。其实无论是年轻还是年高，无论是富裕还是贫穷，无论是得意还是失意，冠心病都会找上门来，有些是慢慢找上门，有些是急着找上门，少数情况下就象中了阿瓦达索命咒。正是因为索命咒样的结局才导致了紧张情绪。但必须指出，猝死型冠心病毕竟是少数，不能因为有猝死型的存在，就把所有的胸痛都想的如此严重，实际上很多因胸痛就诊的患者根本不是冠心病。那么冠心病胸痛有什么特征呢？什么情况下需要给予重点关注呢?今天就重点介绍一下冠心病胸痛的特点。

心衰患者面临的一个常见问题：看病时机不对。经常有患者拖到病情严重，直至不能忍受的时候才来看病。但心衰严重到急性发作时才来看病，处理难度很大，严重者需要借助呼吸机，更甚者需要体外膜肺氧和技术（ECMO）进行协助。但再好的器械也只是辅助，器械再好也不能百分百挽救生命，只能尽人事，听天命。对心衰患者来说，最重要的是要知道什么情况下看病。做到这一点，首先要了解心衰有哪些预警信号？预警信息能早期提醒病人及时看病，避免延误和加重病情。心衰诊断一旦明确，要坚持治疗和定期随访。常见心衰预警信号究竟有哪些呢？下面这张幻灯很清楚地显示了常见的预警信息。

高脂血症是指血脂水平过高，可直接引起一些严重危害人体健康的疾病，如动脉粥样硬化、冠心病、胰腺炎等。症状描述： 一般无典型症状，可以有黄色瘤、头晕不适并发症：心肌梗死、动脉粥样硬化、急性胰腺炎、肥胖、脂肪肝。治疗方针：通过降低血脂水平，以进一步降低冠心病的患病率以及心血管事件的发生率。一般治疗：控制理想体重、运动锻炼、戒烟、调整饮食结构。饮食清淡，多吃水果蔬菜，谷类粗细搭配，减少红肉，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。药物治疗：以降低血清总胆固醇和LDL胆固醇为主的有他汀类和胆固醇吸收抑制剂等。以降低血清甘油三酯为主的药物有贝特类和烟酸类。专科随访：初始治疗1-3个月复诊，确定治疗方案是否有效并安全。后期可每6-12月复诊。

小菊第三问是吃降脂药血脂正常后，是否可以停药？ 回答这个问题，首先要问停药的后果可能会是什么？危险程度高和很高的患者，停药后除了引起血脂的反弹，可能还会导致心绞痛、心肌梗死、脑缺血发作等，临床上由于不适当停药，导致冠心病不稳定，再次发生心绞痛和心肌梗死的患者不在少数。危险度不高的病人，停药之后血脂必然反弹，虽然短期内可能不会导致严重事件，但肯定增加未来得心脏病、脑血管病和肾脏病的几率。而吃了停，停了吃所导致的血脂水平的反复波动，对血管损伤更大，甚至会诱发斑块破裂，引发心绞痛、心梗、脑梗等。明白血脂升高的两大因素也有助于回答这个问题。血脂升高不外乎两种途径，一是吃的多吸收的也多，二是吃进去的血脂代谢不掉。“吃进去的血脂”可以通过“管住嘴”来控制，但“吸收进去的又代谢不掉的血脂”可不是管住嘴那么简单的事了，你几乎无能为力，看不见也摸不着，只有通过药物来解决。当一个人生活习惯非常好，几乎没有任何不良嗜好，而血脂仍居高不下的时候，只能证明机体对血脂的代谢有问题，而代谢的问题目前最好的解决办法就是吃降脂药。血脂特别高的时候，还可以和抑制血脂吸收的药物一起使用，以保证达到个体的“目标值”。所以想知道能否停降脂药，先要知道自己能否坚持良好的生活习惯，而且靠良好的生活习惯能不能把血脂控制到“目标值”以下，如果不能，还是得乖乖的吃药。而对某些高危和极高危患者，就算能降到“目标值”，也还是需要吃降脂药，其目的是为了稳定斑块，避免斑块破裂，导致血栓形成，堵塞血管，增加心肌梗死和心绞痛的风险。小菊“血脂三问”到此告一段落，希望对大家有所帮助。本文系范书英医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

回到小菊的第二个问题“我血脂高，医生说需要吃降脂药、可是我不想吃，能不能少吃点？”。每次听到这样的问题，我都觉得患者来医院很多时候就像是去菜市场，总想讨价还价，期望得到更多的便宜，但殊不知最后吃亏的还是自己。吃降脂药的目的表面上是为了降低血脂，深层次的原因确是为了降低动脉硬化性疾病包括心脏病、脑血栓、肾衰等疾病的风险。你能得到多大的好处取决于你能把血脂降低了多少？降低到多少？在一定的血脂范围内，降的越低，降低的幅度越大，获得的好处就越多。最起码的目标也要把血脂降低到适合自己的“目标值”以下，少吃药如果能把血脂降低到“目标值”以下，那当然可以。可是如果不能达到“目标值”以下，那就不建议少吃，而是要吃适合自己的药量，这样才能获得最大的好处。曾记得有一个中年男性患者45岁，血脂很高、经评估属于心血管高风险人群，需要吃降脂药，可是患者说，我还年轻，我不想吃，吃药把肝和肾都吃坏了可怎么办呢？我说“是药都有副作用，降脂药的确有肝肾和肌肉的副作用，可是认真想一想，降脂药和血脂高哪一个对人体的副作用更大呢？为什么认为高血脂就不会伤肝伤肾呢？不吃药，血脂持续这么高着，搞得动脉都硬化了，心、肝和肾都坏了怎么办呢？"。但无论怎么解释，他仍然固执地坚持不吃药，他有选择的权利，我没有任何办法，只好建议他上网看一些健康知识，改善一下生活方式，毕竟还年轻。还记得有一个患者，低密度都到了4.9mmol/L，而且还是严格控制饮食后的水平，看了多家医院，都建议服药，可是他不甘心，又来到了我的门诊，自然还是建议吃药，而且建议吃强效降脂药。但病人不同意，理由是“强效降脂药，效果强，副作用肯定也强，而且现在吃强效降脂药以后怎么办？不如吃一些弱一点的降脂药，作用弱一点，副作用也少一点”。解释好几遍，病人仍坚持己见，也只好听之任之。再次强调，血脂高远非化验单上的箭头那么简单，吃不吃药、吃什么药、吃多大剂量的药并不是病人通过读两本健康书就能学明白的，需要很深的医学基础理论知识和临床实践做铺垫，不要认为工作之余看看医学书就可以做的了大夫，就可以尝试自己给自己看病，把医学上的事情交给医生去处理吧，预防胜于治疗，否则等各种并发症都出来了，什么都晚了，再好的医生也没用了，就象“扁鹊见蔡桓公”描述的那样。希望今天的小文能够帮助那些高血脂患者。本文系范书英医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

小菊来看病，刚坐定，就抛出了一连串的问题：“我血脂高，需不需要吃降脂药？如果我不想吃，能不能少吃点降脂药？吃药后要是血脂正常了，我可以停药吗？“。有这些问题的人不在少数， 因此有必要在这里唠叨两句。 关于血脂高，是否需要吃降脂药的问题，回答起来其实并不容易。血脂不像血压那样有严格的正常值界限，超过界限就是高血压，低于界限值就没有高血压。同样的血脂水平，对张三可能就属于正常，根本不需要吃药，可是对李四来说可能就不正常，就需要吃降脂药甚至得吃强效降脂药。 血脂是正常还是升高不是根据化验单上的箭头来确定的，也不是根据化验单上给定的血脂参考值范围就能诊断的。张三或者李四的血脂正常值是根据他们自己的年龄、性别、体重、是否抽烟、有无家族史、是否有其他危险因素或者有无高血压、冠心病、糖尿病等疾病来综合评估出来的，年龄不同、性别不同、所患疾病不同、合并的危险因素不同，则正常值水平也不同。需不需要吃降脂药取决你的血脂水平是否超出了适合你自己个体特征的“正常值”水平。 所以回答“血脂高，需不需要吃降脂药“这个问题之前，医生必须先评估你的心血管风险处在第几层，再根据你的心血管的危险程度确定属于你的血脂正常值，最后再决定是否启用药物治疗。这里还需要强调两点，一、无论你是否应该采用降脂药物治疗，都应该尽早改善不良的生活方式：戒烟、限酒、低脂饮食、增加运动等，要管住嘴、迈开腿。二、由于年龄、危险因素和所患疾病的风险不是一成不变的，所以正常值水平也不是一成不变的，40岁以上的患者需要定期评估心脏病风险，确定属于自己的正常值范围，再决定是否需要降脂药物治疗。记住，血脂高，是否要吃降脂药需要医生综合评估后才能决定，并不是一刀切的哦。本文系范书英医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

血压正常了，是否可以停药? 高血压患者常问我这样的问题＂大夫，我高血压，吃降压药，现在降到正常了，是否就可以停药了?＂。我问＂告诉我你当时为什么吃药呢＂。＂因为血压高啊＂。＂那你觉得停药以后会怎么样呢？＂。病人呵呵一笑，＂那肯定还会高＂。＂那你觉得还可以停吗?＂。 通常情况下，血压正常是因为用了降压药的结果，只要引起高血压的原因还在，停药后必然要反弹，所以不要贸然停药。 那什么情况下可以停呢?当用药后出现血压偏低伴有不适，提示药量过了，可以适当减量甚至停药。 本文系范书英医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。