上海中山医院肾内科科普号

正常尿液为透明的淡黄色，除了水（95%）以外，还含有其他物质（1.8%的尿素，1.1%的无机盐，0.05%的尿酸等）。当喝水少或者出汗多时，尿液会浓缩，导致尿色加深。当尿液中的有机物和无机物浓度升高，尿液表面张力增加，就容易产生泡沫。主要有以下几种情况：1.蛋白尿：这种泡沫细密，持续时间较长（30分钟以上）。2.尿糖升高：糖尿病时血糖升高，导致尿糖排泄增加；或者服用增加尿糖排泄的降糖药等。泡沫较大，消失得也快。3.尿路感染：尿白细胞会升高，并伴有尿频、尿急、尿糖等症状， 4.其他少见情况：尿胆红素升高、尿道阴道瘘等。 如果发现泡沫尿，请尽早至医院就诊，查尿常规和尿白蛋白/尿肌酐，排除上述情况。

1. 选血压计：推荐使用上臂式医用电子血压计，每年需要校正。使用标准规格袖带（气囊长 22～26 cm、宽 12 cm），肥胖者或臂围大者（＞32 cm）应使用大规格气囊袖带。不要选腕式的，因为测得不准！去哪里免费校正血压计？请打厂家的热线电话：欧姆龙4007709988，鱼跃4008287768等。为何不推荐水银血压计？因为水银危害环境，将逐步淘汰；另外水银血压计需要用听诊器，测量方法比较复杂。2. 选定手臂：多次测量两上臂血压，以血压读数较高的一侧作为后续测量的上臂。3. 测量时间：安静休息5分钟后开始测量坐位上臂血压。应避免饮用咖啡或酒精、运动和吸烟至少30分钟。最佳测量时间是早上起床1小时内，解完小便、服药前、早餐前。血压不稳定者需多次测量（上午、下午、晚上等），并详细记录，必要时行24小时动态血压检查。普通人有两个血压高峰，上午6-8点，下午4-6点。4. 测量方法：测量血压时，上臂应置于心脏水平，袖带的下缘在肘窝的上方2～3cm，一般认为能塞进2个指头时松紧适度，至少测量2次，间隔1-2分钟，取2次的平均值。测量时不能说话，上臂放松，不要握拳用力，双腿放松、落地，不能跷二郎腿。家庭血压的平均值≥135/85 mmHg时，就可以确诊高血压。

50%左右的透析病友都有皮肤瘙痒问题，好发于背部和下肢等部位。有些患者症状十分严重，只能不停挠抓，身上都是抓痕，严重影响患者的睡眠和生活质量。最近天气干燥，气温下降，皮肤瘙痒更加明显了，究竟如何是好？1. 缓解皮肤干燥：透析患者皮肤干燥占50％～85％，且干燥的范围和程度比正常人严重。原因可能是皮脂腺/汗腺的萎缩和外分泌功能障碍、皮肤角质层pH的升高和表皮中维生素A浓度的升高等，对策就是每天涂抹尿素软膏、凡士林等润肤剂。大家一定要舍得多涂，瘙痒的地方每天涂抹几次才行。温度太高的热水澡和碱性的肥皂/沐浴露会破坏皮肤表面的脂肪膜，只会加重瘙痒，应避免。日常建议穿棉质的内衣，采用中性的沐浴露。2. 保持透析充分性：毒素越多，瘙痒会更严重。腹透患者必须定期做腹膜平衡试验，Kt/V应＞1.6，不达标的话，在医生指导下调整腹透方案，比如多做1袋，或者延长留腹时间等。血透患者也需要评估透析充分性（需要透前透后抽血）。高钙、高磷和继发性甲状旁腺功能亢进都会加重瘙痒。因此，要保持血钙、血磷和甲状旁腺激素（PTH）都在合适的范围内。3. 药物治疗：加巴喷丁和普瑞巴林是目前最常用的两种口服药物，常见不良反应包括头晕和嗜睡等，特别适合于失眠的病友，推荐睡前服用。抗过敏药物（西替利嗪、氯雷他定等）也可以一试，但是效果往往不太让人满意。4. 其他治疗：紫外线光疗和针灸也有一定的效果，可以至皮肤科门诊和中医科门诊就诊。如果想彻底治好尿毒症皮肤瘙痒，那就只能做肾移植。只有肾功能完全恢复，才能摆脱烦人的瘙痒。但是由于肾源受限，肾移植手术目前尚无法大规模开展。

1. 禁用高嘌呤食物：动物内脏、海鱼、贝壳、蟹、浓荤汤汁（火锅汤、肉汤、鸡汤、鱼汤等）、紫菜、香菇、木耳、黄豆、绿豆、红豆、豆苗等。酒精可以抑制尿酸的排泄，所以任何酒类都应禁饮。2.少吃中嘌呤饮食：牛羊猪肉、鸡鸭鹅肉、河鱼、河虾、鳝鱼、其他豆类和豆制品、海带、银耳、菠菜、笋、坚果（花生、腰果、栗子、芝麻）等。3. 多吃低嘌呤饮食：鸡蛋、牛奶、主食（米、面、麦、土豆等）、大部分蔬菜和水果、其他坚果、海参、海蜇、海藻、动物血等。4. 是否有降尿酸的食物？：樱桃和咖啡有一定降尿酸作用。还有以下常见问题：a. 豆和豆制品能不能吃？干豆的嘌呤含量比较高，豆腐等豆制品在加工过程中已去除很多嘌呤。临床试验未发现豆类可诱发痛风，因此豆制品不用严加控制。b. 茶叶能不能喝？有研究发现喝绿茶引起血尿酸升高，因此不宜饮浓茶。喝红茶等其他茶叶可能更好。c. 果汁、饮料可以喝吗？不能。果糖或葡萄糖含量高的饮料，都会升高尿酸。d. 每天喝多少水？每日饮水量＞2000ml.最后要讲一下体重问题。如果是体重超重者（BMI≥24），不仅需要控制饮食，更重要的是控制体重。超重和肥胖会引起一系列的代谢异常，包括高尿酸、高血压、高血脂、高血糖、脂肪肝等。把体重减下来，以上代谢异常能好转，甚至完全逆转。减重没有捷径可走，只有管住嘴，迈开腿，坚持不懈，才能把体重减下来。如果减重遇到困难，可以挂营养科和内分泌科门诊，获得专业指导，切不可随意服用减肥药物。

尿路感染会引起尿频、尿急、尿痛，还可能引起小腹不适、肉眼血尿、腰酸背痛等。女性患者的发病率远高于男性。反复尿路感染（半年发作2次以上或者1年3次以上）的患者往往非常痛苦，甚至不敢出门，严重影响生活质量。那如何解决这个难题呢？明确危险因素：泌尿系结石、阴道炎、子宫脱垂、尿潴留、绝经后雌激素下降、糖尿病、泌尿系统畸形等都是引起反复尿感的原因。还有一些患者每次游泳或者性生活后尿感就会发作。仔细寻找这些因素，想办法去除或者避免非常重要。治疗需规范：抗生素的使用必须规范，不恰当的使用往往会造成抗生素的耐药和病情的迁延不愈。用药前需要做中段尿培养+药敏，针对病原体对症下药。抗生素起效的时间48-72小时，因此建议用药后3天就复查尿常规，如果症状和尿白细胞都没有好转，应该更换抗生素。如果确实是反复发作的尿感，抗生素疗程要足，必要时长程抑菌疗法（每天睡前口服小剂量抗生素，2-4周更换）。联合中成药、中药治疗也有一定疗效。很少影响肾功能：通常所说的尿路感染指的是下尿路（膀胱和尿道）的细菌感染（真菌、支原体、结核比较少见），因此一般不会影响肾脏，不会引起肾炎或者肾功能不全。因此不要过度担心，要有信心战胜尿感。是否有药物预防？临床研究证实蔓越莓胶囊对于反复尿路感染有预防作用。但是喝蔓越莓汁是没有效果的。注意生活方式：多饮水，不憋尿。尿感发作期间，需避免剧烈运动，避免久站，避免辛辣食物，避免性生活，避免熬夜等劳累，保持外阴清洁。尿感好转后，锻炼身体，增强自身抵抗力。尽量洗淋浴，不要盆浴，不用外阴清洗液。 总之，反复尿感患者需要勤查尿常规和尿培养，建议找一位固定的医生做长期随访，从而根治或者控制病情。

利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺、阿米洛利、呋塞米等。抗抑郁药物：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀、西酞普兰、帕罗西汀等)、文法拉辛、三环类抗抑郁药（丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、多虑平）等。 抗精神病药物：氯氮平、氟哌啶醇、利培酮等。抗癫痫药物：卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪、加巴喷丁、苯妥英钠等。抗肿瘤药物：顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、长春新碱、贝伐单抗、伊马替尼、甲氨蝶呤、西罗莫司、干扰素等。抗感染药物：伏立康唑、环丙沙星、利奈唑胺、头孢哌酮舒巴坦、利福布汀等。质子泵抑制剂：奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑等。抗帕金森药物：左旋多巴、金刚烷胺、苯海索等。其他：垂体后叶素、特利加压素、吗啡、安定、甘露醇、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、他克莫司、环孢霉素、胺碘酮、普罗帕酮、茶碱、胰岛素、非甾体抗炎药、聚二乙醇、溴隐亭、免疫球蛋白等。

尿常规是肾内科的常见检查，需要一定的浓度才能保证准确性。晨尿指起床后的第一次小便，已在膀胱停留好几个小时，比较浓缩，结果较可靠。当然少部分夜尿多的患者，晨尿距离前次小便只有1-2个小时，也不能保证没有稀释。如何判断尿液是否被稀释呢？一定要看“尿比重”（4℃下与同体积的水的重量之比），正常范围为1.010-1.025，如果尿比重＜1.01，结果可能不准确，弱阳性就变成阴性了。尿比重通过肉眼也能初步判断，颜色越是淡，比重越是低。如果像水一样的淡，那肯定不合格了。家中小便能否装在容器内带到医院呢？回答是肯定的。普通尿常规不需要无菌瓶子，可以选用干净的药瓶或者矿泉水瓶子，当然用医院提供的尿管更加好。必须记住1-2小时就要送到医院，不然结果也不准确。留尿时最好选用中段尿，女性需要避开月经期。尿常规检查只需要10ml，不需要留很多。总之，尿常规不能送非常稀释的小便，有条件就送晨尿，不方便的话到医院临时留，但是当天不要多喝水。

接到这个求助电话，我心里会不由自主地“咯噔”一下。不过，我“咯噔”的原因跟电话那头焦急万分的患者及家属可能完全不同，我担心的是号称“腹透患者生命线”的导管会不会出现问题，而患者焦虑的往往是一肚子“脏水”无处可去，会否导致严重后果。这种情况我们医学上统称“腹透液引流不畅”，包含透析流出液量减少、流速减慢甚至停止，可伴或不伴灌入障碍。事实上，腹透液引流不畅非常多见，在漫漫透析历程中，从未碰到如此尴尬局面的都不好意思说自己是腹透病人了，但最常发生的还是在刚刚接受腹膜透析的3个月内的患者中。那么，究竟是什么原因会导致透出液突然“卡壳”呢？分析下来，原因还真是五花八门。引流不畅常见原因1.外接透析管路异常：包括腹透管腹外段、整个连接系统出现受压、打折，蓝夹子夹闭错误，开关未打开或损坏等等，偶有因废液袋质量问题导致引流障碍的报道。2.空气进入导管过多：此种情况不少见，是因为患者近次操作动作不熟练，接口暴露空气过久，导致空气过多地进入导管。我们知道，腹透液引流的原理就是物理学上简单的“虹吸原理”，当导管内被空气部分或全部占领时，腹内液体是不能被引流出来的。3.腹腔中没有液体：此种情况虽然罕见，但也确实遇到过几例。可能原因是：①前次操作失误，腹透液根本未进入腹腔或已被引流；②前次透析留腹时间过长且灌注量较少（如<1L），导致腹透液大部分已被腹膜吸收。4.堵管：腹透管腹内段（主干或侧孔）被腹腔内不速之客堵塞时，会造成腹透液灌入和（或）引流障碍，医学上简称堵管。这些不速之客包括：①纤维蛋白，就是患者常常抱怨的有棉絮状物质的析出；②血凝块，因部分病人之前曾有腹腔内出血导致；③腹腔固有内容物，包括肠道、肠系膜、大网膜、脂肪组织等等。5.导管功能障碍：这是医护人员最最担心的事情，常见是导管移位（又称漂管），由于不同原因导致导管移出真骨盆腔，导管头端不在液平面以下，当然引流不出液体。6.腹膜炎：腹膜炎一般不至于导致腹透液完全引流不出，但当炎性分泌物多且黏稠时会导致堵管，患者可以“腹透液引流不畅”作为唯一主诉而就诊。临床上还有一种情况是超滤减少甚至负超滤，这种情况跟患者求助的“不出水”是两个概念，造成的原因与引流不畅有交叉，但更为复杂，有待今后在其他专题继续讨论。引流不畅应对策略遇到腹透液突然引流不畅，患者首先不用慌乱，只要没有容量严重超负荷，腹腔中的透析液会慢慢被腹膜吸收，通常不会引起严重后果。作为腹透自我管理的一部分，患者应有一定应对策略。1.检查管路：确保连接系统完全正确。2.改变体位：包括可以取卧位、坐位、立位，并可做扭腰、行走等动作，部分患者问题可迎刃而解。3.灌注尝试：通过反复挤压透析液袋灌注后，再次尝试引流。有些腹透患者甚至可尝试用充满生理盐水的注射器加压冲洗，但这项操作仅限于经过该项技能培训过的“老司机”。4.暂停腹透、观察：通便、继续运动，有时下一袋腹透液的引流会令人惊喜。 5.求助医护：经以上处理并无丝毫改善的患者需及时咨询医护并就诊，特别是前次引流液有浑浊，无论多少必须携带整袋腹透液来院化验检查，以防腹膜炎漏诊。

腰酸、腰痛的常见病因如下：1.腰肌劳损：这是最常见的原因，是腰部肌肉及其附着点筋膜或骨膜的慢性损伤性炎症，一般劳累后加重，休息后可减轻。一般为腰背部两侧不适，病情时轻时重。长期反复的过度腰部运动及过度负荷，如长时期坐位、久站或重体力劳动，均可引发。对策：防止受凉和劳累，避免久坐久站和弯腰提重物，规律运动，必要时可行物理治疗（电磁、红外线、推拿、针灸等），如需迅速缓解，可用暖宝宝或者热水袋外敷。2.泌尿系统疾病(1)尿路感染：常合并尿频、尿急、尿痛等症状，尿常规检查可明确；(2)泌尿系统结石：疼痛可非常剧烈，可通过泌尿系超声或CT明确；(3)肾炎：常合并泡沫尿，尿常规和尿相差检查可明确；(4)急性/慢性肾功能不全：可合并夜尿增多、乏力、血压升高、贫血等，肾功能检查可明确。3.腰椎疾病一般为腰背部正中不适，如腰椎间盘突出、骨质增生、腰椎滑脱等，需行腰椎X片或磁共振等检查鉴别。4.骨质疏松腰酸背痛是常见症状之一，需行骨密度测定排除。骨密度测定现在非常方便，做完就可以拿报告。中老年妇女是高危人群。5.妇科疾病如妇科炎症等，常合并下腹不适、月经和白带异常等。推荐就诊流程如下：先至肾内科排除泌尿系统疾病，然后至骨科和妇科排除相关疾病，如果上述均无问题，建议至康复科就诊。

肾脏是体内药物代谢排泄的重要器官，是机体中毒的易感单位，容易受到药物的损害。因此，我们平时用药时，一定要谨慎小心，尽量避免应用肾毒性药物，当肾脏发生病变时，用药更要慎重，以免加重肾脏病情。让我们擦亮眼睛，看清这些肾毒性药物的真面目！临床上比较常见的，能损害肾脏的药物主要有以下几种： 1、抗生素：① 常损害类：两性霉素B等；② 较常损害类：庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、丁胺卡那、多粘菌素、万古霉素、磺胺药、阿昔洛韦等；③ 偶见损害类：克林霉素、青霉素、头孢霉素、左氧氟沙星、利福平、金霉素、土霉素等；2、非甾体抗炎药：布洛芬、吲哚美辛、扑热息痛（对乙酰氨基酚）、阿斯匹林、双氯芬酸、保泰松、非那西汀、氨基比林等。很多感冒药都有上述成分，如泰诺、日夜百服咛、克感敏、维C银翘片等；3、肿瘤治疗药物：化疗药物（顺铂、氨甲蝶吟、丝裂霉素C、亚硝基脲类、5-氟尿嘧啶等）、靶向药物（贝伐单抗、西妥昔单抗、舒尼替尼、索拉非尼、吉非替尼、伊马替尼、PD-1抑制剂等）等。4、造影剂；5、抗癫痫药：三甲双酮、苯妥英钠等；6、麻醉剂：乙醚、甲氧氟烷等； 7、金属及络合剂：青霉胺、依他酸盐等； 8、中药：关木通、广防己、汉防己、马兜铃、天仙藤、青木香、朱砂莲、寻骨风、灯盏细辛等；9、复方中成药：龙胆泻肝丸、当归四逆汤、八正散、甘露消毒丹、防己黄芪汤、排石汤、六神丸、冠心苏合丸、妇科分清丸、朱砂安神丸、中华跌打丸等；10、其它：环孢霉素、阿德福韦、替诺福韦、甘露醇、海洛因、干扰素等。大家尽量少用上述药物，来保护我们的肾脏，如果一定要使用时，请在医生的指导下用药，根据肾功能调整药物剂量，并且密切随访用药期间的尿常规、尿量和肾功能的变化，一旦出现肾损害，应根据病情减量或停药，并对症治疗，防止肾损害的进一步加重。