杭州市富阳中医骨伤医院科普号

当骨折损伤严重、断端极其不稳定时，打石膏、支具这种外固定方式可能会引起骨折再移位。这时，骨科医生一般都会建议患者使用内固定的方式，也就是常说的装钢板。 但是，一听“钢板”两个字，你可能就会担心：这玩意儿会不会被体内的组织液腐蚀得生锈，或者“咯嘣”一下断掉啊？ 一 钢板会生锈吗？ 骨科手术里提到的钢板，实际上要打上一个引号——“钢”板，因为骨科手术用到的所谓“钢”板成分非常复杂，不只是五金店的钉子那么简单。 目前普遍使用的骨科内植物材料有三种：不锈钢、钴合金和钛合金，不易腐蚀生锈。当然，随着生物材料学的发展，新材料不断涌现，将来也将会有越来越多的性质更优良的材料应用于临床，造福于患者。 听上去好像不用担心会生锈了，那么 二 钢板会断吗？ 很遗憾，再贵、再结实的钢板，都有断裂的可能。 为了预防这种情况，可以定期复诊拍片，一旦发现或者确诊钢板断裂，要早期处理。这样不仅可以避免肉体上的痛苦，还可以合理应用原有的钢板，尽早予以植骨或者电疗等措施，重新促进骨折愈合。 三 钢板要不要取出？ 但是，也有一些网友提出疑问，宝宝怎么把钢板取出来了啊？我身边也有人装了钢板，为什么医生就让他不要取出来了？ 钢板到底要不要取出来呢？ 在国外，一般只有两个选择：一定要取和可以不取。但由于中国传统文化的特殊国情，“身体发肤，受之父母”，中国人老觉得本来好好的身体多了个零件总是不舒服，于是这就可以分为五种情况了：一定要取，尽量取，可取可不取，尽量不取，一定不要取。 1、一定要取 当出现了较为明显的内植物并发症和特殊部位的钢板螺钉，这种内植物就必须取出。常见的有： 1、异物反应：虽然大多数人可以和内植物和平共处，但有一小部分人的身体对这些内植物意见很大，出现了明显的异物排斥反应，表现为皮肤红肿，切口愈合困难，反复破溃等等。 2、内植物失败：如果出现了断板断钉、严重感染等情况，医生往往会考虑取出内固定物。除了断裂和感染，还有一种极端情况：内植物跑偏到其它部位，曾经有个病人做脊柱手术，内固定竟然游走到了胸腔里！这种一生不羁放纵爱自由就必须要被采取措施了。 3、严重的心理异物反应：对有些人来说，螺钉不是钉在身上，而是钉在心里，虽然身体没有任何不舒服，但有极强烈的心理反应，无时无刻不在担心和焦虑，这样的话，到时间就取了吧。 4、几处特殊部位：踝关节的胫腓联合螺钉，在下地负重前一定要取掉；脊柱骨折手术如果没有做融合，脊柱节段间会有反复微动。再结实的钢钉也经不起反复折弯，内植物容易出现疲劳性断裂。所以在骨折愈合后也要尽快取出。 2、尽量取 什么样的钢板要尽量取呢？ 1、年轻人：虽说现在的材料技术已经很先进，钢板可以与人体长时间和平共处，但是也架不住几十年的磨损与腐蚀，长年累月的腐蚀钢板释放各种金属离子进入人体，结果可不太美妙。年轻人身体条件好，手术恢复快，取钢板后创伤会很快愈合不会伤筋动骨，所以还是早取为妙。 2、影响功能：近关节部位的钢板有时会成为影响关节活动的罪魁祸首。如肩锁关节部位的锁骨钩钢板，会影响患者抬胳膊，那就要尽量取掉了。当然影响的程度要患者自己把握，同样的情况不同患者接受程度不同，比如一个健身爱好者的功能需求肯定与一个“宅男”不一样。 3、特殊部位：一句话概括就是皮包骨头的地方。钢板在这些部位容易触及，一个是摸着不舒服，另一个钢板与皮肤反复摩擦容易损伤娇嫩的皮肤。常见的就是近关节部位的钢板，如尺骨鹰嘴的钢板、外踝的钢板。 4、锁骨钢板：好锁骨是好身材的一半，说明锁骨位置很表浅。尤其对瘦人来说这个部位的钢板有时特别明显，所以从感观上是建议这部分病人取的。但是锁骨比较细，取出后的连成一线的钉道使得锁骨的强度大大降低，短期内锁骨再次骨折的风险会高于不取的病人。所以对于这部分患者，三个月内一定避免手臂负重，一定避免跌倒摔伤。 讲到这里，就不得不插入一个问题，如果要取出钢板（内固定）的话，在骨折手术后多久为宜呢？ 具体取出的时间要看患者断骨什么时候愈合。手术后，一般最快的也要三到五个月才能基本康复，这种愈合较好的情况，一般在术后1-2年取出内固定，特殊情况遵医嘱（比如胸腰椎微创钉棒就在手术后6-9个月取出）。 值得一提的是，有些人过了半年甚至一年，骨头得都不到彻底愈合，骨折如果长时间不愈合，钢板很容易断裂，这种情况下最好去医院复诊。 3、可取可不取 只要植入体内的钢板没有造成特殊的不适，也不属于之前文章中提到的那些特殊情况，就可取可不取。 1、髓内钉：除了正在发育的小孩子（多用一种与成人不同的弹性髓内钉），不管多大年纪，只要没有出现明显内固定物导致的不适都是可取可不取的。 2、肌肉丰富部位：如股骨、桡骨远端等部位，肌肉丰富，对钢板形成了良好的保护，一般情况下不会出现明显的不适，所以可取可不取。 4、尽量不取 那什么样尽量不取呢？ 1、时间长：一般钢板在体内超过三年，体液对金属的腐蚀就非常明显了。取的过程中由于螺钉和钢板间的吻合关系改变，骨头与螺钉间的粘连容易造成螺钉滑丝，会大大延长手术时间，增加手术创伤，钛合金钢板尤其如此。 2、年纪大：年龄超过60岁可以尽量不取，如果没有任何不适，年纪大了何必再挨一刀，再吃一份苦头呢？ 3、前臂干部骨折：包括桡骨、尺骨。前臂骨折后固定的钢板有时会影响前臂的旋转功能。如果前臂旋转功能没有特别影响还是不要取了。 《Arch Orthop Trauma Surg》杂志2014年发表的一篇研究显示：前臂干部骨折取出钢板的患者再骨折率为12.9%，而不取出的患者再骨折率仅为2.77%！也就是说有将近十分之一的患者取完钢板后会再次骨折！ 4、桡骨干骨折：微创手术治疗桡骨干骨折不推荐取。本来微创做的手术，切口小、创伤小，可是这里有根很娇气的神经——桡神经。植入钢板时可以贴着骨头从桡神经的下面过去，而取钢板时可不能直接抽出来。为什么呢？万一神经和钢板有了粘连，为了避免伤到它，医生要切一个非常长的切口，得不偿失了。 5、一定不要取 什么情况下一定不要取呢？ 1、螺钉断裂在骨头里。 2、某些特殊设计的螺钉：如Herbert螺钉、锚钉，全部埋入骨头里面，无法取出。 说了这么多，让我们来划个重点： 1、钢板、螺钉的材质比较安全，一般不会被腐蚀，但也有可能出现疲劳断裂，患者应避免过度使用伤肢，定期复诊拍片。 2、钢板是否要取出并没有确定的答案，要根据情况，具体问题具体分析，就算要取，一般是在术后一年取。 顺便一提，目前可吸收钢板螺钉技术已经越来越成熟，可能以后骨折按装钢板螺钉就不用考虑取出的问题了。 转自好医术

骨不连是骨折术后常见并发症，又称为骨折不愈合，是骨折端在某些条件影响下，骨折愈合功能停止，甚至骨折端形成假关节。在所有骨折病人中，大约 5% 的患者愈合困难。 根据 FDA 1986 年的定义，一定部位和类型的骨折未能在其平均时间内愈合（通常 3～6 月）称为延迟愈合（delayedunion）；损伤和骨折至少 9 个月，并且没有进一步愈合倾向已经有 3 个月称为骨不连接。 常见原因 1. 全身因素：年龄、全身营养状况、糖尿病、库欣综合征、甲状腺功能减退、非类固醇类抗炎药、化疗、吸烟等； 2. 局部因素：血液供应、机械力学稳定、骨折断端分离移位、软组织坎顿、感染； 3. 其他：另外，开放性骨折、多节段骨折、粉碎性骨折、固定不牢固、固定时间不够、不恰当的切开复位、骨折端分离、放射性骨折等也容易发生骨不连；骨折合并主要软组织破坏（如开放骨折）; 高能量损伤机制导致的骨折（如交通事故或高处坠落伤）; 老年人或免疫功能低下的人; 同时合并有代谢性骨骼疾病患者的骨折。 分类 根据骨折端活力情况，分为 2 种类型： 1. 第一种为血管丰富肥大型（图 1）。 骨折端富有生命力，产生明显的生物学效应。该种类型又可以分为几种亚型： （1）象足型骨不连 骨折端有肥大而丰富的骨痂，常因为活动过度引起骨不连； （2）马蹄型骨不连 轻度肥大骨痂少，常因为固定不牢固引起骨不连； （3）营养不良型骨不连 骨折端无肥大及骨痂，常常因骨折对位不良引起。 图 1 为肥大型骨不连 2. 第二种骨不连为缺血萎缩型（图 2） 骨折端缺乏活力，生物学反应少。分为扭转楔形骨不连、粉碎性骨不连、缺损型骨不连、萎缩型骨不连。 图 2 为萎缩型骨不连 诊断 骨折端有异常活动，伴有局部疼痛、压痛及传导叩痛。 X 线片：显示骨折端互相分离，间隙较大，骨端硬化，萎缩疏松，髓腔封闭。 治疗 骨折延迟愈合可以考虑非手术治疗 1～3 月，仍然未愈合建议手术治疗。 1. 非手术治疗 包括辅助外固定、高能震波、电磁波刺激、冲击波治疗等； 2. 手术治疗 骨不连的手术治疗计划应包括改善局部生物学行为和加强其机械稳定性。 常用的改善局部生物性状的治疗方法包括：去除感染灶，骨移植，骨髓移植和应用 Ilizarov 方法。 提高机械稳定性的方法包括：钢板螺钉内固定术，髓内钉内固定和外固定架。 临床上对于骨不连的治疗，骨移植加恢复骨折端力学稳定性仍是主流，主要包括以下几种方法： 1. 去皮质术联合骨移植 是刺激肥大型和萎缩型骨不连生长最有效的生物学手段，术后有望形成一个肥大的桥接性骨痂，这是治疗骨不连的一个标准程序。 2. 自体骨移植 自体骨移植特别是松质骨移植的适应证特别广泛，着重点是在萎缩型骨不连的治疗，它通过增强生物学反应对骨质愈合产生强烈刺激。并且骨移植能够填充或桥接骨缺损。但在感染环境中，由于自体松质骨具有血运快速重建的能力，可以抵抗感染带来的破坏作用，从而成为感染时唯一可选的材料。 常用的植骨方法 ①游离植骨。是一种常规的植骨方法，对小的骨缺损，采用带皮质的松质骨植 入，能起到填充和支撑作用。骨缺损行胫腓骨融合时，除在胫腓骨间植骨外，应同时在缺损处植骨。 ②带血管蒂骨移植。为移植提供了良好的血液循环，有利于愈合。 总之，骨不连治疗方法较多，主要注重的个性化治疗，根据病人情况选择治疗不同治疗方法。 预防 防止骨折不愈合最重要的一件事情就是避免吸烟。其他因素包括良好的营养、坚持实施医生推荐的康复计划、定期复查。

股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死、股骨头无菌性坏死，是老百姓耳熟能详的疾病，因其病因多样、发病隐匿、治疗周期长、致残率高的特点，又有“股骨头的冠心病”、“不死的癌症”等绰号。 网上搜索“股骨头坏死”可见铺天盖地的广告：股骨头坏死“XX五联疗法”、“祖传秘方”、“ＸＸ医院DSA融通疗法”等等，足以说明了这个病治疗起来非常困难，要不咋没人发布治疗感冒的广告呢？常常听到不少患者在交流病情时说，得了股骨头坏死这辈子就完了，这病不好治，还花钱特多，在某某医院买的“秘方”中药，一贴膏药近千元，一个疗程近万元！ 图1 坏死股骨头剖面图 股骨头坏死为什么难治呢？相信您看了下面的分析以后，就会发现这个病难治有其难治的道理，但只要及时发现、科学治疗，也是有完全治愈可能的。 一、确诊困难，容易误诊、漏诊 1、原因难定，患病于无声无息之中 长期饮酒、大量应用激素容易导致股骨头坏死已为广大患者熟知，但尚有50多种可能的原因，无法证实和股骨头坏死有直接关系。一个活泼可爱的孩子、一个平素健康的成年人，没有任何的发热、肿胀、功能受限等先兆，“悄悄”出现大腿根周围的疼痛，有时在大腿根内侧，有时在屁股后面，有时是大腿痛，有时是下腰部疼痛，别说一般人不会考虑股骨头坏死，甚至连普通的骨科医生也不一定会考虑是股骨头坏死，毕竟，这个病来的时候悄无声息，略有疼痛经休息就能缓解，容易当成劳动、运动损伤疾病。 图2 肥胖可能和股骨头坏死有关 2.部位难辨，易与腰部、膝关节疾病相混淆，造成漏诊 典型股骨头坏死的早期症状是大腿根周围的疼痛不适，但大约30%～40%患者没有大腿根周围的典型疼痛，仅出现腰部、大腿膝关节以上部位的疼痛，股骨头周围并无任何不适，因此容易被误诊为腰肌劳损、腰椎间盘突出症、膝关节病，造成患者自我判断困难。 图3 股骨头坏死误诊情况分析 造成这种错觉的原因在于，股骨头感觉神经和腰部、膝关节神经感觉区存在交叉重叠。 股骨头坏死以后感觉神经将疼痛信息传递给关节囊及髋关节感觉神经，痛觉信号一方面上传到腰3、4神经节段，然后再上传到大脑痛觉感觉区，如同时放射到腰部就会“感觉”腰痛；另一方面经闭孔神经放射到胯关节、大腿内侧和臀部外侧，而闭孔神经除了传递胯关节疼痛之外，还将疼痛信号传导到股内收肌、股四头肌及膝关节，也就是大腿中下段、膝关节部位的疼痛。而与之相同的是，第3、4腰椎周围的肌肉、椎间盘出现病变直接“报告”给腰3、4神经节段；由腰2、3、4神经发出的股神经支配大腿肌肉（股四头肌）的运动功能。 图4 股骨头和腰、膝等部位神经感觉存在交叉 因此，膝盖疼和腰疼可能是神经传导给人的错觉，与股骨头坏死的症状容易混淆，需要经过专科医生进行鉴别。 3.早期确诊困难，病人不理解，医生决策难 除了股骨头坏死早期症状不典型造成诊断困难之外，病人本身“钱”的原因也造成了诊断困难。专科医生在股骨头坏死的早期诊断上具有“职业的敏感性”，但病人往往不理解、不接受。原因在于媒体常年关于“多开检查、多提成”等方面的负面报道，造成了病人“习惯性的抵触情绪”。 早期股骨头坏死只有依赖磁共振检查才能确诊，至于一次磁共振检查得花多少钱是另外一个事，性能好、分辨率高的机器收费更高。但稍微冷静地思考一下就能明白：租个100万的婚车还要1000多块钱，磁共振设备高达1000多万元，还要有学习十余年的影像科医生、临床医生共同研究才能做出最终结论，收费600~800元能算很贵吗？虽然医生也很同情广大的贫穷老百姓，但医院的成本也不能忽略不计哦，再说，收费标准也不是医生能决定的呀！再比如，砖头很便宜，房子却很贵，你能怪建筑工人吗？但病人往往在想，“我就这么一点点疼痛，医生就要让我做磁共振检查，好几百块钱啊，说不定还要让我做CT检查，才不上你的当呢！”对此，医生也只能“呵呵”了，说多了被误解，病在谁身上谁操心吧...... 图5 健康面前：百万元豪车与千万元磁共振的PK 4.疼痛时轻时重，导致病人“自我感觉良好”，耽误及时治疗 股骨头坏死从开始到完全塌陷，历时需要1~3年，由于早期诊断困难，所以确诊的那一天可能是患病的3~6个月了；在本病发展的不同阶段，股骨头发生了不同的病理变化，从骨髓水肿到水肿吸收、从骨小梁部分断裂到软骨皲裂，从股骨头塌陷到关节间隙狭窄，每一阶段既有疼痛剧烈的时候，也有疼痛轻微的时候。值得一提的是，当股骨头坏死持续时间越来越长的时候，人的痛觉会逐渐迟钝，特别是出现双下肢不等长的时候，塌陷股骨头由于骨盆代偿、头内骨小梁的压缩，关节面处于相对稳定，疼痛反而比股骨头坏死初期骨髓水肿、关节滑膜炎阶段明显减轻。 图6 股骨头坏死疼痛变化图 常见误区：仅凭疼痛的严重程度来评价股骨头坏死的疗效绝对是一个错误，股骨头坏死的每一个阶段因关节内压、骨小梁断裂及修复的不同，既会出现轻微疼痛，也会出现严重疼痛，仅靠这一个指标来判断病情容易出现以偏概全，耽误治疗。 二、确诊后寄托神药出现，反复犹豫，延误病情 公立大医院医生看病一般比较正规，一旦确诊股骨头坏死，往往建议病人尽快手术治疗，以争取更好的效果。而在北京、上海等地的著名医院，全国各地的病人络绎不绝、人满为患，单是需要换关节的病人就让医生忙得不可开交了；施行股骨头的保头治疗手术繁杂、住院时间长、效果又不是特别肯定，医生也不愿意去干这些费时又费力的活，所以会建议病人“回家吃药维持，将来换关节”。 这些话，其实正中一些患者的下怀。有些年轻患者，害怕手术创伤，听到这话，以此借口为自己开脱，“人家这么大的医院专家都说了，这病将来得换关节！”其实医生话里有话，这些病人没有读懂医生暗藏意思。 一部分病人心理负担很重，在门诊就诊时医生就已经判断出病人接近“偏执性精神障碍”，和这些病人交流很浪费时间、又难以说服他们，正所谓“忠言逆耳利于病”，病人听不进去医生的劝告；再说诊室外面还有很多病人等着就诊，医生连上厕所的空都没有，哪有功夫耐着性子闲扯呢，所以就只好打发您走啊！ 另一部分病人，对医生“回家吃药维持，将来换关节”中的“吃药”无限遐想，一门心思想着到哪儿去买药，尤其是有“神奇功效”的药？百度呗，呵呵，“百度一下你就知道”，不能不说这句广告词充满了神奇力量。百度是干什么的，网络搜索企业，企业是干嘛的，追求利润最大化！不挣钱怎么去维持公司的运营？懂了吧，网上百度一搜“股骨头坏死 药物”可显示600万条以上的信息，其中不乏“国家获奖项目、股骨头克星、特效药、网友推荐”等令人怦然心动的词汇。去买吧，不骗您骗谁，保管您花钱无数，最后让您明白一道理“假的吧？” 图7 股骨头坏死药物治疗广告铺天盖地 君不见，下面写着“推广”二字？ 【百度推广】由百度公司推出，企业在购买该项服务后，通过注册提交一定数量的关键词，其推广信息就会率先出现在网民相应的搜索结果中。所以，如果您要找的搜索结果不含“推广”两字，绝对价值蛮高；反之，呵呵，您懂得... 还有一部分病人，整天在QQ群、论坛上闲逛，听网友介绍XX地方的XX老专家，祖传的药物特别有效，很多股骨头坏死都治好了，就跟风去购买，最终延误了病情。 真相有三： （1）少量早期股骨头坏死病人，初期仅表现为小面积的骨髓水肿或关节腔积液，输液或中药治疗能促进局部循环，改善症状，有些人就以此认定“治好了”，其实是短暂的病情缓解。 （2）髋关节很多疾病和股骨头坏死症状相似，即便经过休息也能好转，再多少用点药物，自然就轻了不少，其实“老专家”治好的病压根就不是股骨头坏死。 （3）还有一些不法商贩（注意是“商人”，因为卖药的压根就不是医生），配制了所谓的神秘膏药、口服药（成份保密），其实里面不单有激素（激素本来是治疗危重病的救命药，什么病用上都会见轻，其本身就是导致股骨头坏死最常见的原因之一）而且特别昂贵，有的一贴黑膏药能卖到800块钱以上，什么成份能这么贵，加虎骨了？老虎可是国家保护动物，不可能有啊，即使有也肯定是假的！就这样，听“医托”介绍、推荐，购买了昂贵的“神药”，当然有效果了，不然怎么好意思给别人说“自己上当受骗了”呢？ 图8 “祖传秘方”害人不浅 慢慢地，时间在不经意间流逝，钱包里的钱渐渐变少，坏死的股骨头面积却在逐渐变大、悄然塌陷，等到幡然醒悟的那一天，钱没了，股骨头要换了，这病真难治...... 三、思想偏执，抵制手术 受到所谓“老中医”、“老军医”的误导，一些病人固执地认为，每个人只有做一次手术的机会，万一保头手术失败了，将来就不能换关节了。这是哪跟哪呀，照这样的逻辑，所有的股骨颈骨折病人就只能换关节，不用折腾着接骨头了，现实中有几个年轻股骨颈骨折病人当时就换了关节？ 股骨头保头手术至少可以延迟病情发展、减少换关节的次数，甚至避免换关节。实际上，随着材料的更新、技术的进步，手术越来越微创化，刀口越来越小，股骨头坏死保头手术失败后根本不影响将来可能的关节置换。即便是进行了关节置换，也有很多病人要接受第二次、第三次的翻修手术。股骨头塌陷以后就只有换关节了，每二十年翻修一次，早期担心微创保头手术失败，您就不担心将来翻修手术会带来更大的风险吗？ 图9 股骨头坏死的微创治疗 从科学的角度讲，即便是适合手术治疗的股骨头坏死，任何医生也没有十足的把握确保成功，做了手术有十有六七的成功机会，而且手术时机越早治愈率越高，不做手术十有七八会逐渐塌陷。但是，万一手术成功了呢？万一这辈子不用换关节岂不是很好？ 退一步讲，人工关节也未必一定就成功啊，有的出现双腿不一样长、有的短期内就出现了感染、松动，3年内反复折腾两三次、耗费数十万元也不是不可能的；即便是没有感染，还有的病人仅仅用了不到10年。但总不能因噎废食吧？高速路四通八达，我们在尽享高速便利的同时，如果总是在想很恐怖的高速车祸，过分担心新技术、新变革带来的风险，是不是大家都要回到古代、改成步行呢？ 图10 不同交通方式，风险不同 一些患者听信其他患友的“亲身体会”，手术刀口特别痛，做手术后又失败了，还得换关节，所以啊，千万别去做手术，将来直接换股骨头算了。“小马过河”的故事，小学时就学过，现在幼儿园的绘本上就有。如同不同的动物对河水深度的不同理解一样，股骨头坏死的原因也各不相同、病情分期分型不一样，患者术后的依从性也迥然有异，照搬别人的经验去治疗自己的病，从一开始就错了。 随着药物研究的不断深入、手术技术的不断提高，手术麻醉镇痛、术后超强镇痛技术在大型医院非常成熟、而且普遍应用，以前术后“呲牙咧嘴”的痛早已被术后“美美睡上一觉”的感觉代替了，如果还在十年以前的观点去理解现代手术就有点过时了。 图11 骨科疼痛管理有多种方案，确保术后无痛或微痛 可能有人要反驳了，说了这么多手术，难道药物就不能治好这个病吗？确实，中医药经过三千年的历史检验，为无数老百姓解除了病痛之苦。毛主席老人家也说过“中医药是个伟大的宝库”，近期屠呦呦研究的中药也获得了诺贝尔医学奖。作者本人就是中医出身，当然知晓中医药的奇妙之处。某些类型的早期股骨头坏死应用中药确实有效，我院也有治疗股骨头坏死的口服中成药，甚至有常年间断吃药而保持15年没有塌陷的病例，并且目前病情依然稳定。但任何事情都要一分为二的看，是不是需要手术治疗、在什么时候进行药物治疗、采用什么药物治疗都需要专科医生进行仔细鉴别，一味钻牛角尖，就只能看运气了。 图12 43岁的股骨头坏死患者，间断服药15年没有塌陷 四、片面追求“所谓的微创”手术，既浪费金钱又错失最佳治疗时间 微创手术是所有外科医生追求的目标，换作任何准备手术的病人也不会对医生要求刀口开大些。但在一些地方、一些医院，“微创”变成了吸引人眼球的噱头，网上搜索“股骨头坏死 微创”，可见500多万个结果，共同点却是相同的：介入、DSA、血管融通，就连所涉及的医院类型也大致相同。 图13 介入仅作为股骨头坏死检查方法之一介入手术在国外用于治疗心脑血管疾病，引入国内以后就能“治疗”股骨头坏死了，不少患者迷惑不解，到底行不行呢？ 其实，介入本身是一个非常好的诊查方法，用于急性脑血栓、心肌梗死（发病6小时以内，越早越好）的诊断、治疗。在股骨头坏死基础研究方面，可通过这种方法评价股骨头周围的大血管是否通畅；而且，股骨头坏死发病3个月~6个月以后病人才有感觉，这个时候股骨头内部的血管早已经血栓机化了，按照心脑血管堵塞应用溶栓药治疗的原理，根本不可能将堵塞的血管再次打通。 换个角度来考量：截至目前，解放军总医院（301医院）、积水潭医院、北京协和医院、上海瑞金、上海六院、上海九院等国内知名骨科均没有开展介入治疗股骨头坏死，甚至国外至今仍未应用介入手术治疗股骨头坏死，为什么？你懂得...... 五、手术后骨修复缓慢 骨修复缓慢是股骨头坏死难治的重要原因之一，经常可以看到病人服用药物数月病情未见好转反而加重，也经常见到植入的自体骨经数月以后慢慢吸收，坏死区重新显示低密度影。 要知道，长期饮酒、激素滥用、血液疾病等50余种病因导致体内脂质代谢紊乱，全身多部位毛细血管都可能会被油脂堵塞。因此，股骨头坏死是全身骨代谢疾病的一个局部表现，如果对股骨头坏死病人进行全身多部位检查，常常可以发现膝关节、踝关节、肩关节同时也发生了缺血性改变，只是这些部位血供丰富、修复快，并且不承受体重的压力，因而症状不典型，所以不被病人和医生重视。 由于股骨头体积小、血管供应少、承受体重的巨大压力（静立不动时承受一个体重，步行时承受1.5~2倍的体重，快速上下楼、跳跃时承受3倍以上的体重），因此股骨头往往是第一个发生坏死的部位。同样，股骨头坏死的修复要克服上述诸多不利因素，因此，过程及其缓慢，如果单纯使用本已经有病的自身髂骨（音qia gu）进行植骨的话，可能并不能带来我们想要的结果。经常可以看到髂骨内到处是没有造血功能的黄骨髓，这些黄骨髓犹如种庄稼的种子，种子不好哪来的好收成？ 图14 死骨与髂骨对照：死骨呈豆腐渣，正常人髂骨呈鲜红色，质地坚实，股骨头坏死病人髂骨则黄骨髓偏多，质地松软，脆性增加 图15 双侧坏死DSA术后无明显改善，再次行植骨术，修复良好 六、术后不配合随访、复查、扶拐 很多病人错误地认为，“手术做过了，在家养养就等着病好了”。其实，治病如同盖房子，是一个系统的工程，房子建好了，需要装修、粉刷、安装门窗、水电、家具电器、装饰等，日常还需要打扫卫生、进行定期维护。看病也一样，手术做过了，只能说其中最重要的一个环节结束了，手术后根据骨头修复的程度，结合病人原发病、体重等情况指导后期的锻炼、药物治疗等，修复快的可以适当增加负重量、活动量，适当的活动可以避免肌肉萎缩、关节僵硬，而适当应力刺激可以加速新骨生长；反之，如果长期卧床、长期缺乏活动不一定骨头就修复快，但一定会出现肌肉萎缩、关节僵硬、废用性骨质疏松等并发症。那么，什么时候进行什么程度的活动，需要医生与病人沟通了解病情、进行相关检查后才能判定。 图16 术后功能锻炼不及时造成关节僵硬，二期手法及针刀松解 股骨头坏死恢复期较长，需要长期使用双拐，不仅一些年轻病人、甚至一些中年人碍于“面子”，怕别人笑话，违背医生的叮嘱，自己悄悄丢了拐杖，严重影响了病情的恢复。等到股骨头塌陷了，还要找一大堆理由埋怨医生手术做得不好，试想，有哪个医生不希望自己的病人快点恢复呢？ 七、后期换关节效果不理想，让股骨头坏死初期患者对手术倍加恐惧 经常遇到病人问，“做手术不就是换关节嘛，我们村的那谁谁，换了股骨头以后还是痛，就没见他丢过拐杖，要是这样的话还不如不做！”还有人这样说“我们村的那谁谁，花了好几万换了股骨头，这刚过五六年又换了一次，老天爷，得了这病可算没治了！” 事实上，大部分初诊的股骨头坏死患者并不一定需要换关节，只需将股骨头内的死骨清理掉，然后填充生长能力旺盛的自体骨或人工骨即可。即便是轻度塌陷的股骨头，如果病人条件适合，也完全可以进行股骨头的保守手术治疗。 图17 塌陷股骨头得到满意修复 关节置换只有在股骨头严重塌陷、无法保全的条件下施行。人工关节固然有感染、脱位、下肢不等长、磨损等问题，但其带来的便利也是有目共睹的，上至美国总统、英国王室成员，下至国内明星、普通大众，很多关节残废的病人依靠人工关节重新回归正常生活。纵然将来需要多次翻修，那也是多年以后的事情了，说不定那时候技术更先进，报销比例更高，人要活在当下，活出质量、活出意义，消极等待换关节那一天的到来岂不是悲剧？ 只是，如果通过修补而不是换关节就能治好股骨头坏死，岂不值得一试？还是那句话，万一成功了呢？ 八、结语 得了股骨头坏死很不幸，一定到正规医院就诊，树立信心，积极治疗，如果有病乱投医，被小广告迷惑了，病没治好反而成了“偏执型精神障碍”就更不幸了，您说是不是？话有些难听，现实却的确如此。 转载自 河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)髋部疾病研究治疗中心 陈献韬

髌骨软化症（CP）又称髌骨软骨软化症、髌骨软骨炎，是膝关节常见病，好发于青壮年，且多有明显外伤史，或有慢性积累性小损伤，在运动员和体育爱好者中尤其多见，女性发病率较男性高。主要症状是膝关节髌骨后疼痛，轻重不一，一般平地走路症状不显，在下蹲起立、上下楼、上下坡，或走远路后疼痛加重。其主要病理变化是软骨的退行性改变，包括软骨肿胀、碎裂、脱落，最后股骨髁的对应部位也发生同样病变，发展为髌股关节骨性关节炎。 病因及病理 膝部直接外伤可引起髌骨软骨或骨软骨骨折，或因多次损伤，如运动伤，引起软骨退变性改变，软骨面粗糙，失去光泽，严重者软骨脱落，骨质暴露，其相对的股骨关节面也受到损伤。损伤部位多在髌骨中心。 临床表现及诊断 检查方法： 1.髌骨压磨试验　 检查时使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，有粗糙的磨擦感、磨擦声和疼痛不适；或检查者一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘后面可引起疼痛。 2.单腿下蹲试验　 病人单腿持重，逐渐下蹲到90°～135°时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立。 3.X线检查 照膝关节正、侧位及髌骨切线位X线片，早期无异常所见、晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。 诊断髌骨软化症的主要依据是髌骨后的疼痛，髌骨压磨试验和单腿下蹲试验引起髌骨后疼痛。应该注意检查有无合并半月板损伤和创伤性关节炎等。 治疗 一、药物治疗 采取综合治疗的方法 疾病缓解期，以功能锻炼及保养为主，配合理疗，按摩，针灸及药物。 急性发作期，以药物内服外用，理疗，适当休息及缓和得法的锻炼，也配合按摩，针灸等。 二、功能锻炼 股四头肌力量练习。保护关节，避免直接撞击髌骨和减少髌骨磨擦活动，如深蹲、下跪、长时间爬山。 三、手术治疗 关节外手术 主要目的是调整髌骨力线的手术有： 股四头肌外侧松解术 髌骨支持带外侧松解术 部分髌韧带内移术 胫骨结节抬高术 关节内的手术 1.髌骨软骨切削术：包括软骨表浅切削，切削软骨达骨质及骨质钻孔术。 （1）软骨表浅切削　用锐刀切削退化软骨直至软骨正常部分。浅削后虽然软骨修复能力甚弱，但切去糜烂软骨后，经数月的塑形作用，使表面变为平滑，且覆以数层扁平细胞，使手术取得较满意效果。 （2）软骨切削至骨质　如软骨损坏已达骨质，可切削全层软骨，修整创面边缘使成斜面，外露骨质不作处理。未达髓腔的全层软骨缺损，可得到缓慢的内源性再生，再生的软骨为透明软骨。 （3）软骨切削至骨质及钻孔　切削去病变的全层软骨，外露骨质用克氏针钻数个孔，造成骨床出血，深达髓腔的关节软骨全层缺损，可得到来自髓腔的间叶组织的外源性修复。 上述手术可通过关节镜完成，用刨刀切削，也可行关节切开直视下完成手术。 2.髌骨成形术：切削去病变的软骨后，骨质外露较大者（2～3cm），可用邻近的滑膜或切削一层脂肪垫翻转缝合覆盖外露的骨面。 3.髌骨切除术：如病人年龄较大，症状重，骨质外露面积大（超过3cm），相对的股骨踝软骨磨损也较大，不能作髌骨成形术者，可考虑作髌骨切除术。

什么是膝骨性关节炎？ 膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎及骨性关节病等。 随着年龄的增长，关节自然老化，尤其是关节处软骨的老化（软骨像关节间的弹簧垫一样，能缓解关节间的压力，减少关节间的摩擦），其弹性和润滑作用也跟着下降，对关节间压力的调节能力变弱，所以中老年人会觉得腿脚不灵活。 膝骨性关节炎的表现有哪些？ 1 发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。 2 膝关节活动时疼痛加重。 其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。 3 膝关节活动受限，甚则跛行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。 4 关节活动时可有弹响、磨擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。 5 膝关节痛是本病患者就医常见的主诉 6 其早期症状为上下楼梯时的疼痛 尤其是下楼时为甚，呈单侧或双侧交替出现，是出现关节肿大，多因骨性肥大 造成，也可关节腔积液。出现滑膜肥厚的很少见。严重者出现膝内翻畸形。 老年人膝骨性关节炎患者如何保养? 1防止加重膝关节的负担 一旦身体超重，就要积极减肥，控制体重。 2居住的环境要避免阴冷、潮湿 室内应保持干燥、温暖，床不要摆放在通风口处。 3注意保暖是防治该病的关键 双脚和膝关节以下远离心脏，血液供应较少，再加上这些部位表面的脂肪层薄，保暖能力差，对寒冷非常敏感。因此，耐寒能力差的老年人，在冬季应特别注意脚部、腿部和膝部的保暖。平时可以穿上棉制的护膝或护腿。 4进行适当的体育锻炼 适当的运动可以增加软骨弹性，促进关节软骨吸收营养，延缓骨关节炎的进展。但同时也要劳逸结合，避免活动过多、过量而损害关节。爬楼梯不适合膝关节有毛病的患者，因为爬楼梯时身体主要负重的是下肢，膝关节在这个时候受力很大，而且在攀爬过程中，腿部要不停地抬起放下，这种情况下，膝关节受力是站立时的3-4倍，磨损更大。 爬楼梯.jpg 爬楼梯时，最好一步一个台阶，并且借助扶手，减小对膝部的损伤。有膝关节病的患者最好不要打太极拳，因为打太极拳时，身体在整个过程都处于半蹲姿势，再加上一些扭转动作，使膝关节负重过大，增加膝关节处的关节摩擦和挤压，会加速软骨的蜕变。 老年人可选择散步、慢跑、骑车、水中行走等，活动量以身体舒服为度，贵在持之以恒。 散步 ——如果膝关节平时没有不适，可以到公园缓步慢行，腿要轻抬轻放。每天坚持散步20~30分钟，能一定程度上改善膝关节功能。 慢跑 ——这种方式的强度较散步要大，锻炼时注意，小步跑，轻跑，切勿动作幅度过大、用力过猛。如果在运动过程中出现关节不适，应立即停止，休息一段时间再尝试。 骑车 ——骑车能锻炼腿部肌肉，锻炼关节的耐力，有助于减轻关节症状，而且由于脚踏板的杠杆原理，骑车不仅能锻炼膝关节，还不会对膝关节造成负担。 水中行走 ——练习水中行走，可以锻炼腿部肌肉，减轻下肢负重，减少对膝关节的负担。 5在饮食方面 应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白、异黄酮的食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、鸡蛋、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、牛蹄筋等，这些既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又能生长软骨及关节的润滑液，还能补充雌激素，使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢，减轻关节炎的症状。 6坚持每天晚上泡脚 临睡前可用热水泡脚10～15分钟(水要没过脚踝)，将脚擦干后再在两只脚的脚掌心部位各摩擦60次。长期坚持脚浴对预防膝关节骨关节炎大有裨益。

王大爷近年来膝盖疼的越来越厉害，从开始上下楼疼，到现在走平路都坚持不了多久，下蹲也蹲不下去，时常还会出现关节肿胀、交锁等情况。 王大爷在家人的陪同下来到了骨科门诊。医生详细问了问病史，摸了摸他的膝关节，又让他去拍了双膝关节站立正侧位X片子后，做出了如下诊断：双膝关节重度骨性关节炎。 到底这是一种什么病呢，我们接下来听故事： 王大爷（王）：大夫，我这得的是个什么病？ 大医生（医）：您的病叫骨性关节炎，是一种全身性的疾病，而您主要体现在膝关节上。 骨性关节炎又叫老年性关节炎、肥大性关节炎、退行性关节炎等，也就是老百姓说的长骨刺了、骨质增生了，它是累及全身关节软骨的疾病。 软骨就是脆骨，我们在啃鸡骨头、猪骨头的时候，关节部位白白的那一层“骨头”就是软骨，人的关节也被这一层软骨覆盖，主要作用是润滑以允许关节间的活动。 它的表面没有神经分布，但下层的骨质是有神经的，因此当软骨损伤、暴露下面的骨质时，我们就会感觉到疼痛、肿胀、发僵等不适，这也就是骨性关节炎的常见症状。 王：那我为什么会得这个病呢？ 医：这个病跟年龄有很大关系，这也就是为什么它又叫老年性关节炎。 关节像轴承一样，软骨就像轴承的表面，随着使用年限的增加，轴承渐渐的磨坏了，这个病就出现了。有的人基因好，90岁还没发病，有的人基因差，可能40岁就有症状了。 另外这个病还和体重超标、早年的关节损伤、过度的使用关节有关，只要您把膝关节想像成一个汽车轴承就都好理解了。 除了以上的原因外，一些其他疾病会合并骨性关节炎，比如血友病性关节炎、大骨节病、骨坏死、痛风、假痛风性关节炎、类风湿关节炎等。就您来看，应该是单纯的年龄相关的骨性关节炎。 王：大夫，我插一句，轴承磨坏了，为什么会长出骨刺来？是不是刺扎的疼？要不要把骨刺弄掉？ 医：骨刺可以说是人体的一种保护机制，不需要特殊处理。为什么这么说呢？ 当软骨损伤时，周围韧带变得松弛，关节变得不稳定，会进一步加重关节的磨损。 此时，机体为了让关节更稳定，便在周围增生出骨质来增加关节的接触面积并且使周围韧带绷紧，这样关节就更耐用了；但到了疾病后期，骨刺会变得没有规则甚至断裂掉进关节腔成为游离体，进一步损伤关节，这时就要管管了。 另外，关节科医生可以通过X片上的骨质增生的情况来判断患者关节炎的严重程度。 王：从我的片子上看，我的膝盖现在发展到什么程度了？ 王大爷的片子 医：上图是您右膝的负重正、侧位片，下图是一组正常的膝关节片子。 正常的膝关节片子 对比可以看到，您的正位片提示：膝关节骨端明显畸形，内、外侧间隙均变窄甚至消失（红箭头），软骨下骨硬化（绿箭头），关节边缘呈唇样变（黄箭头）；侧位片提示：髌股关节骨质增生（黑箭头），后髁骨质增生（橙箭头），胫骨平台骨质囊性变（蓝箭头）。 变窄的关节间隙、几个明显的大骨赘以及周围软组织的挛缩是导致关节活动受限的罪魁祸首。结合临床表现、查体和X片，您诊断为右膝关节重度骨性关节炎，已经到了很严重的程度了！ 王：哦，我明白了！这个病吃药能好吗？还是必须要做手术？ 医：您的症状及进展非常典型,早在第一阶段也就是疼痛刚开始就应来院检查。 早期干预主要是生活、运动方式的调整，包括：控制体重，避免剧烈运动，避免频繁爬楼、登山、打太极等负重屈膝的活动，锻炼身体最好以游泳、走平路的方式。 中期出现突发的疼痛加重可以短期服用非甾体类抗炎药（也就是消炎止疼药）、长期服用氨基葡萄糖（虽然有争议，以后的文章将进一步介绍），或物理疗法；如出现关节肿胀可以找关节专科医生进行关节腔穿刺抽液，并注射玻璃酸钠以润滑关节；明确有软骨或半月板损伤，关节腔内有游离体时，应进行微创膝关节镜检查并治疗。 像您这样到了疾病晚期，疼痛加重、关节活动明显受限、生活质量严重受影响时，需要进行人工关节表面置换术也就是老百姓说的换关节了。 王：这个手术我听说过，是个大手术，我需要和家人商量一下。 医生提醒您 骨性关节炎（OA）又称为老年性关节炎、肥大性关节炎、退行性关节炎，是一种退行性病，即由于老化引起的全身性软骨疾病，除了基因外，与高龄、超重、劳损、创伤等因素有关。就像人的年龄不可逆一样，骨性关节炎只会进展而不是相反。医学上早期干预的目的是延缓关节炎的进展速度，让关节更耐用；晚期干预的目的是缓解疼痛和恢复关节活动度，以提高生活质量。 骨刺、骨质增生是OA常见的影像学表现，它们可以看作是人体出现病变后的反应，也是疾病严重程度的重要表现。临床上无需针对骨刺进行治疗，但手术中（膝关节置换术）会根据需要清理增生的骨刺。

腰椎间盘突出症患者经过治疗和休息后，可使病情缓解或痊愈，但该病的复发率相当高，不少患者虽不情愿，但又时常成为“拜访”医生的“回头客”。该病复发率高的原因有如下几点： (1)腰椎间盘突出症经过治疗后，虽然症状基本消失，但许多病人髓核并未完全还纳回去，只是压迫神经根程度有所缓解，或者是和神经根的粘连解除而己。 (2)腰椎间盘突出症病人病情虽已稳定或痊愈，但在短时间内，一旦劳累或扭伤腰部可使髓核再次突出，导致本病复发。 (3)在寒冷、潮湿季节未注意保暖，风寒湿邪侵袭人体的患病部位，加之劳累容易诱发本病的复发。 (4)术后的病人虽然该节段髓核已摘除，但手术后该节段上、下的脊椎稳定性欠佳，故在手术节段上、下二节段的椎间盘易脱出，而导致腰椎间盘突出症的复发。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 你好，大夫，我大腿骨折已动手术8个多月了，可拍片一看，骨头没打见长，医生建议做二次手术，咨询一下除了动手术还其他更好方法吗？ 动过手术，但效果太差 请大夫给与治疗方法谢谢富阳市中医骨伤医院骨科陈金洪：你好！一般来讲，骨折术后3月骨折未愈合，称为骨折迟缓愈合；继续治疗观察3-6月，骨折仍然未愈合，称为骨折不愈合。不知你先现在是骨折完全没长（就是骨折断端有间隙、甚至明显有断端吸收分离），还是有部分生长但未全部愈合。如果是第一种情况，那需要拆除原内固定、重新固定加植骨。如果是第二种情况，且骨折未连接愈合的范围较少，内固定未失效，可以继续观察治疗；但如果内固定已失效，或骨不连接的范围较大，建议还是参照第一种情况，进行重新内固定加植骨。最好能上传片子看一下。

用最短的时间和最小的创伤尖刀片部分切除外侧半月板前脚半分钟解决

踝关节不稳，是指踝关节内侧或外侧稳定结构的损伤，导致踝关节反复内/外翻损伤，引起踝关节功能障碍或骨关节退行性改变；对于患者而言，是一种在踝关节负重活动时的“崴脚”感觉，或者将要“崴脚”的感觉。在首次踝关节扭伤后引起踝关节频繁扭伤的现象。可分为功能性和机械性不稳。功能性不稳——指解剖结构无明显松弛，查体时踝关节活动度无异常，患者本体感觉较差，对姿势控制的能力不足。机械性不稳——是指关节囊或外侧韧带的松弛，可根据特殊检查（前抽屉试验、距骨倾斜试验）和影像学结果进行诊断。【慢性踝关节不稳的损伤机制】•韧带完整性：部分断裂，完全断裂•本体感觉差•神经肌肉控制差•力量弱【如何辨别自己是否有慢性踝关节不稳】•疼痛、肿胀、无力、反复扭伤、陈旧性、不信任感；•慢性踝关节不稳造成的踝关节反复扭伤可引发软骨损伤、骨关节炎，通过科学保守治疗不满意需要通过选择手术治疗解决问题。——力量训练01.胫骨前肌训练（背屈-内翻）02.小腿三头肌训练（跖屈-内翻）03.腓骨长短肌训练（跖屈-外翻）04.足弓训练--抓毛巾这几块肌肉对足弓和横弓保持稳定很有帮助，当然，精准训练非常重要。——本体感觉训练01.平地睁眼单脚站→闭眼单脚站02.平衡垫单脚站03.bosu球单脚站04.bosu球动态屈髋——预防 踝关节不稳预防的意义远胜于治疗。措施包括：01.急性踝关节扭伤的正规和积极治疗；02.通过功能锻炼提高患肢的柔韧性、平衡能力、本体感觉和肌肉力量以降低踝关节再次扭伤的风险；03.运动时配戴合适的保护支持护具降低再次损伤发生的概率。