就诊指南
小儿疝气
儿童疝气的手术方案一、腹股沟疝(inguinal hernia)是小儿最常见外科疾病之一,先天性腹膜鞘状突未闭合是其发病解剖基础,而生后腹内压增高则是其诱发因素。鞘状突随睾丸下降而形成,小儿胚胎发育过程中右侧睾丸下降较左侧稍迟,故右侧腹股沟疝多于左侧,约占60%;双侧同时或先后发病约占 15%。腹股沟疝发生率在 0.8%~4.4%,绝大多数发生在男性;鞘状突未闭合,但未表现临床症状者称隐性疝。随着年龄增长,有 10%~30%的隐性疝会出现临床症状,称异时疝。进入疝囊的腹腔脏器最多见为小肠,盲肠和阑尾有时也可疝入;女孩则可有卵巢和输卵管。当盲肠、乙状结肠、膀胱或卵巢下滑并成为疝囊壁的一部分时称滑动疝。若腹腔脏器疝入后不能自行复位而停留在疝囊内则形成嵌顿疝,这是小儿腹股沟疝最常见的并发症,若未能及时处理,可发生绞窄性肠梗阻造成严重后果。婴幼儿特别是新生儿嵌顿疝,由于精索长时间受压,可并发睾丸缺血坏死;女孩则多为卵巢,可致卵巢缺血坏死。 二、小儿腹股沟疝手术方式的变迁 经腹股沟区解剖入路单纯内环结扎术被公认是治疗小儿腹股沟疝的标准术式。尽管开放手术技术成熟,但由于解剖腹股沟管、游离疝囊可能造成精索血管损伤、甚至睾丸萎缩,睾提肌挛缩还可诱发医源性隐睾。此外,还不能评估对侧内环情况、避免异时疝的发生。随着微创外科的快速发展,作为微创技术主体的腹腔镜手术得以快速发展。最初,腹腔镜技术仅作为一种评估对侧有无隐性鞘突未闭的诊断工具而被引进,以其敏感性高、特异性强、快速、安全等优点成为术中诊断对侧隐性鞘突未闭的理想工具。与开放手术相比,腹腔镜手术具有创伤小、不解剖输精管和生殖血管而避免医源性隐睾、缩短手术时间、疼痛轻、出血少、术后恢复快、并发症少以及切口愈合美观等优点,并且能够探查对侧内环情况,在不增加腹壁切口和手术器械的情况下同时处理两侧病变,避免异时疝再手术的优点而深受患儿家长及临床医师的欢迎,现已成为治疗小儿腹股沟疝的日间手术方式。 三、腹腔镜手术适应证和禁忌证 (一)手术适应证 1. 腹膜鞘状突闭合过程在出生后仍可继续进行,部分腹股沟疝有自愈的可能,但在出生 6 个月以后闭合的机会很少。因此,择期手术以出生 6 个月以后为宜。对于早产儿和 3 个月以下婴儿若反复发生嵌顿则应尽快手术。 2. 斜疝合并隐睾者应早期手术,不应拖延至 1岁以后,否则影响睾丸的发育和功能。 3. 嵌顿疝手法复位未成功或已确定为绞窄疝者应急症手术,不受年龄限制。 4. 既往有开放手术史、腹股沟区解剖结构紊乱的复发疝。 (二)手术禁忌证 1. 患有严重心、肝、肺、肾等重要器官疾病或营养不良者暂不宜手术。 2. 患急性传染病者,病愈后根据疾病种类及恢复情况考虑择期手术。 3. 脐部或腹股沟区皮肤有感染灶者暂不易择期手术。 4. 有出血性疾病在出血倾向未纠正前不考虑施行手术。 5. 小儿处于生长发育期,不易应用补片修补,以免压迫或刺激精索血管影响睾丸发育。