盘锦辽油宝石花医院科普号

这是一个化疗放疗效果都很差的食管癌晚期患者，最严重的是由于主气管被肿瘤压迫，呼吸困难，异常痛苦，结果仅仅依靠半量的PD1免疫治疗，立竿见影，当天呼吸困难难缓解，甚至由于肿瘤退缩过快，出现了食管气管漏。食道碘造影可见胸中段狭窄该患者一线化疗无效。同步放化疗无效，因状态不好无法继续静脉化疗，选择口服化疗胸膜转移病灶有效，吻合口复发区无效。气管压迫逐渐加重，极其痛苦。交代病危患者是鳞癌，在北医三院进修的时候曾经听老师说过，只有转移性鳞癌无法通过免疫组化判断来源。证明鳞癌的生物学行为类似，制定的全身治疗方案也类似。由于鳞癌的免疫治疗有效率相对较高，虽然患者没有条件做基因检测，仍建议最后尝试免疫治疗，死马当活马医！结果用药当天呼吸困难缓解，3天后完全缓解，肿瘤退缩过快，一周后出现食管气管漏，合并了吸入性肺炎，经禁食水抗炎，肠外营养治疗好转。在临床工作中鳞癌pd1免疫治疗有效的案例还有很多，分享该案例的原因是前期各种放化疗效果太差，和后面免疫治疗后肿瘤快速退宿形成疗效上的鲜明对比。近几年新发现的免疫治疗确实给肿瘤患者带来更多的治疗选择。

脑膜转移病例 分析回答脑膜群患者问题（二）脑膜转移的临床表现。脑脊液的分泌量增加超过人体的正常承受能力时导致颅压升高的时候可以引起头疼。视神经或听神经损害的时候，可以引起视力障碍或者听力障碍。运动神经损害的时候，可以引起周身的麻木。运动、四肢活动障碍，甚至丧失活动能力。总之，几乎所有的中枢神经系统症状都有可能出现。脑膜转移的治疗,最方便有效的方法是口服奥西替尼双倍剂量，其次是特罗凯脉冲充，（其中单纯的21外显子l858r突变。用特罗凯的效果特别好。），还有很多的患者。应用泰瑞沙联合达克替尼有效。耐药后部分患者联合卡博替尼有效。其次是全脑加全脊髓放疗。因为脑脊液和脊髓中的脑脊液是相通的，单纯的放弃谁或者是放全脑，无法彻底杀灭游离的肿瘤细胞。单纯全脑放疗开放血脑屏障后，应用全身化疗或者是口服靶向治疗也可以取到良好的疗效。最后是鞘内注射化疗。有效率高副反应轻的是培美曲塞、吉西他滨，甲氨喋呤副反应大，有效率一般大多数脑膜转移的患者。脑脊液内的肿瘤细胞的分型和脑脊液外的肿瘤细胞是完全不同的,因此基因检测建议做脑脊液基因检测。Q:1、申主任您好：我妈妈18年8月初确诊肺腺癌3A，手术后病理21突变，吃了22个月易瑞沙，两个月查一次CT和血都没问题，今年7月初做了脑部核磁发现多发脑转，但无明显症状，换9291一个月有效缩小以及减少，现在继续吃第二个月，想问一下医生我妈妈这样治疗方案是否正确？接下来如果脑部进展的话还有什么合适的方案吗？需要做脑部放疗吗？tomo刀和射波刀哪个刀比较适合多发的脑转？因为接下来去进班级上课，所以先把问题发上来，望医生有空解答，万分感谢。A:EGFR21突变目前有效率最高的。效果最好的靶向治疗方案应该是特罗凯或者是双倍的凯美纳。这个患者应用易瑞沙可以获得22个月的缓解。证明肿瘤的生物学行为相对比较稳定。更换9291以后，肿瘤继续缩小，证明患者确实出现了七九零突变。目前治疗有效的情况下，可以继续原方案治疗不需要加化疗。脑部放疗一般在出现转移症状的时候介入。如果是多发转移，全全脑放疗是一个标准的治疗方案。但是全脑放疗一年到两年以后。患者有可能会出现一个短期记忆丧失。者是类似于老年痴呆的一种改变。而tomo放疗呢，它的优势就可以，每一个转移瘤都进行一个单独的放疗儿，不会放到颅内正常的组织，这样他远期的不良反应会非常轻，或者tomo可以进行一个海马保护的全脑放疗，也会减轻远期的不良反应，普通的调强治疗没有办法做到每一个转移瘤都单独照射，但是它可以做到全脑放疗的同时保护海马结构。射波刀的优势是对单独的小病灶可以做到很精准的放疗，但是他没有办法同时照射过多的病灶，只有tomo刀可以达到这个效果。Q:2、2017.5.17确诊右肺腺癌四期多发转移，EGFR19缺失，最大肿瘤4.7×3.7。口服凯美纳，6.21复查为2.4 × 1.7，8.30复查为1.3x12，2018.3.12复查为2.1x1.3后，加阿帕替尼（250mg或 500mg qd）。2018.9.10复查为2.3×1.9。2018.11.20行卡铂+培美+贝伐化疗二周期后复查（2.3×1.9一1.4x1.0），后继续原方案四周期至2019.4.15。化疗结束后又口服凯美纳加每21天贝伐一次2019.6.13复查肿瘤最大截面为1.9×1.4，脑膜转。6.19口服泰瑞莎（80mg，大概八月底加至每日160mg），6.25开始鞘注甲胺，一共八次，12月复查，胸部肿瘤最大为3.7×2.4，行白紫+特瑞普利单抗治疗（25至2020.1.17停泰瑞莎）2020.1.12脑膜复发昏迷抽搐入院，18日口服泰瑞莎160mg，19日加3759爬坡至每日300mg，2020.4.3复查肺部稳定，头mr显示稳定，体感恢复正常。2020.3.19停了9291，只吃3759。4.1因胸部偶尔疼3759联易瑞沙。2020.5.19复查，肿瘤最大为4.11X2.98，胸水大量，停易瑞沙，3759又联92，6.9复查为4.8x3.1。期间抽胸水灌注胸腔顺铂贝伐2轮，还有白介素2，未能控制住胸水，6.17至8.26（停92，只吃3759，至现在）行白紫+贝伐化疗四次，现肿瘤最大为2.63×1.63，胸水中量，睡觉一点也不憋了，正常，头颅核磁稳定，体感稳定。问题：不继续化疗了，目前应该口服什么药较好？A:其实主要的问题在最后一句话就是患者现在化疗有效，但是由于不良反应重想更换治疗方案，其实紫杉醇类的药物目前看效果很好，这个时候如果更换药物的话，下一个药物如果无效，那么可能肿瘤反而会迅速进展，目前的原则叫效不更方，所以这个时候不建议更换治疗方案。而白蛋白紫杉醇，它只是能够缓解紫杉醇引起的外周神经毒性或者是过敏反应等不良反应，他对于骨髓的杀伤是没有办法缓解的，所以在应用的过程中一定要注意复查血常规，看看有没有出现白细胞的减低，及时的对症处理。目前脑膜的情况是稳定的，可以继续双倍的泰瑞莎口服，控制脑膜转移，用小剂量化疗药长期维持治疗的方式去控制脑膜以外的病灶。Q:3、申主任好！我是肺腺癌，14年手术，后四疗程化疗顺铂+培美，空窗至19年1月脑膜转，L858突变，特罗凯+贝伐，今年2月耐药，测出790，9291两粒+贝伐，目前肺部正常，脑膜控制不住，昨天鞘注培美20毫克，体感有好转，又做了基因检测，未出结果。请教您：培美鞘注一般做几次？是等培美耐药转靶向还是二者穿插？鞘注期间停靶向药吗？剂量和间隔时间如何确定？鞘注培美为减轻副作用要吃些什么药？A:这个脑膜转移患者单纯通过贝伐联合特罗凯就能够控制一年多的时间，已经相当不容易了，bloom研究，出现脑膜转移以后，双倍剂量的泰瑞沙平均的耐药时间是9.2个月。请患者补充一下，特罗凯是一天一粒的剂量口服还是脉冲剂量的口服。大部分特罗凯有效的方案应该是脉冲剂量口服，如果这个患者单纯的普通剂量口服也能获得疗效，证明他的肿瘤应该是对特罗凯这个药物相当敏感的肿瘤。鞘内灌注培美如果有效的话，症状重的患者很可能立竿见影，第二天就能看到明显的好转，这个时候建议20毫克的培美曲塞是一周鞘内灌注两次灌注，两周休息一周，停药的指征应该是抽血化验脑脊液，脑脊液生化当中的糖含量以及蛋白含量完全正常，在原来脑脊液标记物升高，灌注后标记物也完全正常以后可以多灌注两个周期，然后再停药观察。理论上，晚期肿瘤是不可治愈的，但是局部灌注化疗药物由于浓度很多，有可能会获得一个长期的控制。不建议在目前的方案有效的情况下，轻易的更换治疗方案，脑膜转移是肺癌的终极转移，更换下一个治疗方案不一定能够获得明显的缓解，如果更换的治疗方案无效，这样容易引起肿瘤的爆发进展，反而对患者不利，因此，最好是一个方案确定已经完全耐药的情况下，再考虑更换下一个治疗方案。靶向药耐药的情况下，经过长时间的化疗，有可能会将耐药的细胞打掉，而新出现的化疗药耐药的细胞不排除会引起原来的靶向药复敏，这样继续口服原来靶向药仍然有有效的可能性。吉林大学潘振宇教授已经发表了一个脑膜转移鞘内灌注培美曲塞的一个一期临床的方案，，目前观测呢即使是鞘内灌注小剂量，也要需要使用叶酸和B12预处理，这样可以大幅度的减低培美曲塞引起的骨髓抑制等不良反应，鞘内灌注另外一个不良反应是神经根炎，可以通过每次鞘注药物以后灌注一支地塞米松进行改善。Q:4、申主任好！我现在吃ap一年5个月了，核磁检查怀疑脑膜转移，如果转移了吃ap加量还是换阿来，还是3922，有必要做腰穿吗？A:这是一个非常好的问题，就是脑膜转移是如何确诊的。目前确诊脑膜转移最主要的方法是通过腰穿查脑脊液，如果脑脊液的脱落细胞中发现有漂浮的肿瘤细胞，那么就能够确诊，这个是诊断的金标准，而其余的方法都只能从侧面去判断是否出现了脑膜转移。侧面的方法判断有第一个核磁共振增强检查，如果发现软脑膜有线状强化或者说有微浸润，那么可以考虑是出现了脑膜转移，其次，腰穿脑脊液可以观察脑积液的生化指标，在脑脊液当中，如果有肿瘤细胞分泌比较活跃，或者是代谢旺盛的话，它可以大量的消耗脑积液当中糖的含量，因此脑积液生化当中糖的含量明显减低，证明有肿瘤细胞的消耗，而人的大脑是完全需要葡萄糖无氧酵解提供能量的，脑积液当中糖的含量下降，也可以严重影响人大脑的功能，引起各种各样不舒服的症状。其次，如果脑脊液当中肿瘤细胞是有活性的，那么他一定会分泌出大量的分泌性的液体，而这样的液体在脑脊液化验中的表现形式就是蛋白实验阳性，如果蛋白实验阳性，那么考虑脑脊液当中蛋白含量多，这就证明肿瘤是活跃的，如果肿瘤被控制住了，那脑脊液蛋白大多数是正常范围，或者说蛋白实验是阴性的。脑脊液的肿瘤标记物检查也是非常关键的，如果患者的脑积液以外的肿瘤细胞是可控的，那么在脑脊液内肿瘤细胞不可控的情况下，脑积液的肿瘤标记物的数值会远远超过同期血液肿瘤标记物的数值，这也是一个侧面判断的方法。还有一种更高端的确诊方法，就是通过基因检测公司来查循环肿瘤细胞检测，循环肿瘤细胞检测用机器染色加荧光标记的方法，判断每十毫升的血液当中有几个肿瘤细胞，同样我们可以把脑积液抽出以后也送到基因公司检测每7.5毫升的脑脊液，只要发现一个肿瘤细胞，那么我们就可以判断出现了脑膜转移，目前，最好的循环肿瘤细胞检测公司是格诺生物，这个技术获得了去年的国家科学技术发明二等奖。而至于alk脑膜转移应该吃什么靶向药，目前我推荐的仍然是阿来替尼，由于人的脑积液情况很特殊，它会阻止很多的药物进入脑脊液，一旦真的有药物突破，进入脑脊液当中，也会被脑脊液中一种特殊的蛋白叫PGP糖蛋白主动地将药物代谢出去，只有阿来替尼，他不会被PGP糖蛋白代谢出去，因此，阿来替尼在脑脊液中的浓度和留存时间是远远要超过其他的alk类的靶向药的。目前呢，在互联网咨询的患者有两个，alk突变的患者尝试了小剂量的十毫克的培美曲塞鞘内灌注都取得了很好的效果，其中一个患者仅仅鞘注了一次病情就获得了长时间的缓解，他是一个河北的患者。Q:5、患者是我的母亲:17年年底冬季咳嗽不好，去本地医院检查。说是肺部不好建议去省医院，次日我们去的河北省石家庄市省4院经过各项检查后（骨扫描，基因检测。B超等）确诊是右肺腺癌晚期！不建议手术。做了个右侧脖子里的抽血靶向血液检侧说可吃靶向药后来吃的最便宜的凯美纳因为医院没有还是去药房拿药 ，因为母亲头后枕部有个疙瘩她不能平躺后医生给局部后枕骨放疗头部一个周期再后来我们吃到第二年5个月左右吧，耐药了，后来就没有任何治疗，一直到18年底，胸闷又住我们本地医院，输氧后出院，症状减轻回家后卖的王振国的药花了8000多元，一个月的量还有中药，消癌片，等等也不管事。结果没几天头晕呕吐后有住本地医院，治疗到年23回家了。（吃的医生给的9291那时候以为是孟版的后来才知道是原料。还有华蟾素）过完年正月16有住本地医院，我通过咱们这个群查资料，知道是脑膜转。在本地医院除了输甘露醇和止吐针止疼的没别的办法。本县医院放疗技术不健全。我们去了趟省医院见了原来的医生，他们让我们保持患者的生命，别的折腾。后来我们就回我们本县医院做的放疗，放疗一个周期不到因为副作用大，耳朵上起疱疹，放弃放疗，到5月份母亲就要回家。回家后吃的白盒9291的，一直吃了1年多今年春天母亲自己起不了床，躺了不能起来，起来不能躺，浑身疼。后来脸184，吃了一个星期后母亲自己能起来了，一直9291+184吃到现在。20多天前吧中午不怎么愿意吃饭，早晚都是1个白水煮鸡蛋+山药白面粥！后来给母亲吃的甲地孕酮吃了之后，饭量上去了，一顿能吃一个馒头。因为有食欲把甲地孕酮停了，今天第一天说通母亲住院复查，一天没吃饭就喝了半碗小米汤。医生说缺钾缺钠缺蛋白先输液补补看。结果输几天液体浑身水肿，后出院后还不如住院以前，那时候自己还能自理，就是小便有点失禁，到了医院自己不能自理，老是往右边倒，浑身疼用不上力气，吃饭喝水吞咽困难，嗓子有白色泡泡痰，还刚睡，说胡话。褥疮严重。出院后联9291+特10天无效，后改联药今天吃9291+3759第2天，现在我不知道下一步该怎么办？A:您的复查不是特别的规范，目前看症状考虑有可能是脑实质转移，也有可能是脑膜转移进展，需要尽快的查头核磁增强判断一下到底是脑膜转移进展还是脑实质转移进展，如果是脑实质转移进展，可以联合放疗去控制，如果是脑膜转移进展，可能最好的方式还是鞘内化疗，毕竟在泰瑞沙联合184治疗，一旦耐药以后，患者在尝试其他的治疗方案有效率比较低，目前我的经验判断可能有效率比较高的方法是联合达克替尼，也就是804可以尝试。但是最有效的手段仍然是鞘内化疗。您现在应该做的是尽快全面复查，明确原因。患者在输液以后出现的症状，如果是全身浮肿，但不排除患者有基础的心脏疾病，比如说心衰，这样的话应该请心内科会诊，也排除一下心脏方面的问题。Q:6、肺腺癌骨转脑转，18年1-2月培美加顺铂化疗稳定，18年3-12月特罗凯，脑膜转，19年1-12月9291+280/184，期间做过培美鞘注，2020年1月至今9291+804。想问下：培美鞘注后2-5天头症状加重，过后再恢复，但是鞘注前症状不缓解，如果症状不缓解，可能是培美无效，但是症状短暂加重是什么原因？培美的副作用吗？如果是培美副作用，换成进口的力比泰会改善吗？A:患者之前使用了一年的9291加280轮换，184方案是有效的，今年为什么要更换成804是因为耐药了吗？如果出现耐药了，那么可能鞘内灌注培美是一个比较好的选择。脑膜转移症状越重的患者经过鞘内化疗以后，如果起效，那么效果会越明显。只要有效，症状就不应该再加重，而是逐渐减轻。可能个别患者是由于药物反应引起的，一过性的症状加重，那么只能选择观察或者是更换其他药物腔内化疗。我不知道您选择培美鞘注的原因是只是说想在靶向有效的时候，中间穿插一下，还是因为靶向药耐药目前推荐鞘内化疗，还是在靶向药耐药以后再尝试。国产和进口的培美曲塞，目前我个人的经验是区别不大，但是对于鞘内化疗的不良反应区别没有研究，刚才也介绍了通过局部注射地塞米松以及使用叶酸和B12预处理，是可以减轻鞘内灌注化疗的不良反应的。Q:7、申主任，您好！我父亲20年4月份确诊肺腺癌晚期，脑转移，ros1突变，5月份吃克唑替尼，6月份核磁共振脑肿瘤没有了，9月份头痛头胀，核磁共振显示脑肿瘤复发，还是4月份时候同样的位置，目前较大者0.5cm，克唑替尼耐药，现换了塞瑞替尼。医生有建议放疗或可以选择x刀/伽马刀，我父亲目前这种脑部肿瘤数量少且不大的情况，适合做放疗还是选x刀？放疗的话肿瘤小是不是不良反应会少很多？对正常生活影响是怎样？会出现什么不良反应？脑科医生怀疑脑膜转移，但是4月份，6月份，9月份的核磁共振脑膜显示没有异常，是否可以判断没有脑膜转移？一般克挫替尼耐药发生脑膜转移的几率大吗？一定要腰穿才能判断是否脑膜转移？脑科医生建议我们做腰穿（两次，如果第一次阴性再做第二次）+脑脊髓核磁共振，有必要做两次腰穿+这个脑脊髓核磁共振吗？A:ros1目前的数据克唑替尼的有效率在70%以上，而且有效的时间很长。而一旦克唑替尼耐药更换，其他的有rose1靶点的alk靶向药确实是可以达到同样的作用，能够控制肿瘤。如果目前更换的色瑞替尼有效,放疗不是很着急的介入，当然，您现在趁着肿瘤弱小的时候给足量的大剂量放疗可以让肿瘤控制得更好，是也是一个很好的选择。如果是孤立的，两厘米左右的肿瘤，选择伽玛刀或者是X刀，都可以获得同样的很好的根治效果，而且肿瘤越小，不良反应越轻。如果是两厘米左右的肿瘤，对人的正常生活几乎没有影响，患者也几乎感受不到不良反应。脑膜转移的诊断和判断标准，我之前已经做过回答，我就不再重复了，可以观看我之前回答的问题。Q:8、申医生，我们家是alk患者，色瑞替尼14个月脊髓转移，后换阿来控制了7个月，现在换劳拉一个多月，主要换阿来后，走路没完全缓解，现在换劳拉后，走路缓解到吃阿来时最好状况，我们现在有必要加上鞘注还是放疗？放疗需要什么放疗手段？这样能否延长劳拉的时间？A:脊髓转移和脑膜转移是两种完全不同的概念，如果是在脊髓内出现的肿瘤转移，他的治疗状态应该类似于脑实质转移，最佳的治疗方案应该是局部放疗。鞘内化疗，我现在个人经验已经明确了，对于脑实质转移是无效的，这样的话，对于脊髓内的转移，理论上也是无效的，所以不建议鞘内化疗。如果是只是单纯这一个病灶引起的变化，那么联合放疗是一定能够获益的，最好是使用普通的放疗机器，用长周期的方式放疗可以达到最大的放疗剂量，对肿瘤的杀伤最明显，最大剂量不能超过5000cgy。Q:9、申主任，全脑放两年多了，如果以后脑袋进展还能做伽玛刀，Tomo刀之类的治疗吗？A:人的大脑能耐受的最大的放射放疗的剂量是6000c格瑞，在全脑放疗以后，如果是孤立的肿瘤进展，理论上是可以做局部的X刀或者是伽马刀治疗的，但是对于医院的技术要求非常高，目前我的能力还没有办法开展，但是在顶级的医院放疗科室有开展的。但是这种放疗建议还是以噶玛刀和X刀为主，Tomo是不合适的。因为Tomo是从360度的角度照射，这样的话，对于其他的已经被照射过的脑组织，它的剂量可能分布的会更多一些，而刀类的治疗，他对于正常组织的损伤比较小，主要的剂量都集中在肿瘤内。如果家庭条件好，也可以选择质子刀放疗，他对于正常组织的损伤更小，而对于肿瘤组织的损伤更大，在某些特殊的肿瘤，比如说腺样囊性癌，一次质子放疗的疗效，相当于做七到九次普通X线照射的杀伤程度，而对正常组织的损伤，可能还不到一次普通X线照射的损伤，对于脑部的或者是重要脏器的肿瘤质子刀是一个很好的选择，但是目前他的最大的缺点就是贵，一个疗程28万左右，完全自费。Q:10、申主任好，我家是肺腺癌，17年开的刀，做核磁是脑梗，腰穿有极少量异型细胞就这一句话，现在眼睛模糊耳朵还行，没胃口，双腿无力但有知觉，腰T9，L5，s3有骨质破坏，咨询申主任脚不走是脑膜问题还是腰问题，先看哪个好？A:脑积液当中正常是不会有异型细胞的，这个细胞很可能就是肿瘤细胞，所以根据您描述的症状以及目前的情况判断，脑膜转移的可能性很大，可以参考我之前说的脑膜转移的诊断方法，把检查做全来明确是否出现了脑膜转移。双腿无力，但是有知觉，一般很有可能是腰椎的肿瘤压迫引起的，这个可以查腰椎的磁共振去观察，如果磁共振明显发现有肿瘤压迫到了脊髓，那么可以证明是压迫来的，如果磁共振没有发现脊髓的压迫，那么有可能是脑膜转移带来的问题，先明确病因到底是局部压迫还是脑膜转移进展引起，才能决定下一步的治疗方案。局部压迫可以局部放疗去缓解，如果是脑膜转移，那么就需要靶向药或者是鞘内化疗去缓解。刚刚群里有一个患者刚到我这儿进行一个鞘内化疗，来的时候，我记得双下肢肌力是三级坐轮椅鞘内灌注了两次，也就是一周以后患者已经可以拄拐自己去行走了，所以哪个原因引起的都有可能。Q:11、我们脑袋没有任何症状，病灶在颈椎和腰椎，阿来耐药时颈椎出现不舒服，吃劳拉第三天，症状就缓解了，腿也有劲了，主要想问问我们刚吃劳拉不久，是否及时加上鞘注和放疗？A:如果病灶在颈椎和腰椎局部放疗可以得到很好的控制。鞘内化疗对于颈椎和腰椎的作用有限，不建议。Q:12、申主任我是刚才第三个提问的人，您提的补充说明如下：我脑膜转是取脑脊液确诊的，脑核磁正常。L858突变，特罗凯（每天一粒）+贝伐10个月耐药，抽脑脊液查出790，改9291+贝伐，92每天一正版一YL。现在颈项强直头晕恶心耳鸣重影，昨天鞘注培美20㎎，体感好转，医生说一周做一次，下次先查血相如正常就用30mg，我想问这个频次可以吗？鞘注期间停92和贝伐吗？您意思如各种指标恢复正常就停鞘注，也不吃药，直到培美耐药再做基因检测确定下步方案？我理解对吗？A:理论上呢，培美曲塞在脑脊液当中是容易很快被代谢掉的，因此一周20毫克，我个人认为剂量有点儿少，我比较推荐的还是吉林大学潘振宇教授的方案，也就是20毫克一周两次的鞘内化疗，如果想一周一次，我建议把培美曲塞的剂量可以提升到40到50毫克。脑膜转移的患者都是面临两个问题，一个是脑膜内的问题，一个是脑膜外的问题，脑膜内通过鞘内化疗是有很大的几率可以被控制住，而脑膜以外病灶不能够停药，原有的有效的治疗方案，无论是口服化疗药还是以靶向药物都应该继续跟上。目前我在临床上也遇到过一个脑膜转移的患者，它通过双倍的泰瑞沙口服已经一年多，脑膜依然控制稳定，但是出现了新发的骨转移，我给他的骨头进行一个穿刺，发现他出现了一个met扩增，在双倍泰瑞沙的基础上，联合了一个卡马提尼，患者再次获得了一个很好的缓解。Q:13、鞘注培美效果一般，如果化疗的话是不是效果对脑膜来说效果也是一般？A:其实我确实是见过单纯的化疗就能够改善脑膜转移症状的患者，理论上的化疗药，他进入脑膜的量很低，所以我怀疑这类的患者应该是属于对化疗特别敏感的，只要少量的化疗能够作用到肿瘤身上，就能将肿瘤控制住，目前我还没有观测到大量的研究，或者说是没有这方面的经验，到底单纯的静脉化疗对脑膜转移的有效率是多少？但是有一篇文献看到过脑膜转移的患者接受过全身化疗的，那么他们的生存期一定是远远的长于没经过全身化疗的，所以这个方案可以尝试。局部灌注最主要的优势就是它可以让化疗药绕过血脑积液屏障，直接把高剂量高浓度的高浓度的化疗药撒到肿瘤的脸上，达到一个很好的控制效果。Q:14、刚才听申主任说有ros1突变的可以用克唑替尼，我除了l858之外，还有ros1错义突变，这个能用这个药吗？A:ros1错义突变是不是有效的有意义的突变，这个需要看基金公司的数据库，这方面我没有经验，所以没有办法回答，正常情况下两种不同的驱动的突变是互相排斥的，但是确实在真实世界中有少量的患者是奥克和EGFR同时出现突变的，分别用两种的靶向，不同的靶向药物是有效的。Q:15、申主任，我是穿二个问题的患者家属，病人去年吃过9291，肿瘤缓慢长大，现在吃还有用吗？第二个问题，以前白紫4支，贝伐5支，减量后用多少？A:白蛋白紫杉醇可以选择每周的方案，可以减量到一周一支用三周休息，一周贝伐单抗五只，可以减到三支，每个月一次。吃过9291缓慢耐药的患者，我也不建议停9291，因为停药以后有可能会引起9291还有效的那部分肿瘤爆发性进展，一般这样的患者只能在全基因检测的情况下，用9291为基础，要同时联合另外一个检测出的新的突变的靶向药去联合治疗，而并不是所有的9291耐药的患者都能够找到有效的靶向治疗方案，因此化疗放疗等其他的技术甚至是特定情况下，免疫治疗也都是作为一个备选的治疗方案，不能舍弃。Q:16、申主任我是刚才问你脊髓转移的患者家属，我们鞘注不适合，放疗是哪种手段好？射波刀还是拖姆刀？我们病灶在颈椎和腰椎，还是全脊髓放疗？A:如果肿瘤局限，那么选择任何的机器都可以达到很好的效果，除非是肿瘤没有长到脊髓附近，而是在脊髓周围，这样的话选择射波刀效果最好，它可以把放疗的精度精确到一毫米以内，可以最大程度的避开正常的脊髓，而只照射肿瘤细胞。

声明：个人简略总结，仅供参考。盘锦辽油宝石花医院肿瘤内科申龙海盘锦辽油宝石花医院肿瘤内科申龙海该类药物上市前一定会完成一个特数据量比较大的、数据特别漂亮的临床实验。有临床证据，卫生行政部门才会批准上市使用。由于进口的免疫治疗药物。做的临床实验数据量大。实验品种多，因此适应症也相对较多。O药的适应症是非小细胞肺癌、头颈部鳞癌、胃癌。K药的适应症黑色素瘤和肺癌。国产的免疫治疗药物，第一个上市的是特瑞普利单抗。它的适应症是黑色素瘤。国产第二个上市的药物是信迪利单抗。它的适应症是霍奇金淋巴瘤。第三个上市的药物是恒瑞公司的卡瑞利珠单抗，它上市的适应症也是淋巴瘤。近期刚刚被批准肝癌应用的适应症。百济神州公司的替雷利珠单抗，批准的适应症也是淋巴瘤，近期刚刚被批准用于尿路上皮癌。目前肺癌的适应症也在国家审批当中，数个月后可能会通过。罗氏公司的阿特利珠单抗：被批准用于小细胞肺癌的联合治疗。适应症审批一定是经过严格的实验论证后，但是很多肿瘤患者的病情不允许等到这类药物相应的适应症获得审批，只能被迫直接尝试各种类型的PD1药物，确实有很多患者获得了获益，也有更多患者无获益，下面，我汇总一下不同药物的临床实验结果，能给大家一个用药参考。具体使用也要根据自身经济条件，身体状态和主管医生充分沟通后使用，绝对不能盲目使用。名词解释：PFS：无进展时间 OS：生存时间 ORR：客观有效率（肿瘤缩小或者消失的占比） DCR：疾病控制率：（肿瘤肿瘤缩小或者消失或者治疗后稳定的患者占比）。1.特瑞普利单抗：软组织肉瘤：的mPFS为11.1月，mOS为34.7月；NSCLC的mPFS为3.8月，mOS为6.6月；鼻咽癌：ORR：25.5% DCR：54.5% 低EBV滴度、低LDH、PD-L1阳性患者以及既往全身治疗线数较少患者更有可能更获益晚期食管鳞癌：特瑞普利单抗ORR为18.6%，DCR为47.5%，DOR为11.2个月TMB高表达患者，mOS长达11.5个月晚期胃癌：单药治疗：ORR达12.1%，DCR达39.7%，mDOR长达9.4个月单药治疗：高TMB亚组mOS长达14.6个月; PD-L1阳性亚组更具有OS生存获益趋势联合治疗：ORR达66.7%，DCR达88.9%，mPFS达5.8个月晚期尿路上皮癌：转移性尿路上皮癌ORR 25.7%，DCR 45.9%，中位DOR长达15.7个月亚组分析：PD-L1阳性患者的ORR高达41.3%，PD-L1阴性人群的ORR为16.8%，上尿路尿路上皮癌患者(UTUC)的ORR高达25.7%复发或转移性神经内分泌肿瘤PD-L1阳性组(PD-L110%) ORR50%,TMB-H患者ORR75%晚期肺癌EGFR突变阳性：特瑞普利单抗联合化疗：研究者评估的ORR达50.0%，DCR达87.5%2.信迪利单抗注射液晚期肺癌联合安罗替尼：ORR：72.7%DCR：100:%信迪利单抗+培美曲塞+顺铂：PFS 11.4月胃癌：达伯舒联合化疗治疗一线不可切除的局部晚期 (IIIB期)或转移性 (IV期) HER2- 胃及胃食管结合部腺癌，ORR高达85%，DCR高达100%K药：食管癌二线：免疫二线单药K药：推荐理由：KN181中国亚组分析SCC：免疫 VS 化疗：mOS =8.4月 VS 5.6月，ORR=16.7% VS 3.4%，死亡风险降低45%，3.卡瑞丽珠单抗：肝癌：单药：ORR：14.7% DCR：44.2%联合阿帕替尼：ORR：50% DCR：93.8%食管癌：大剂量单药：ORR：33.3% DCR：56.7%联合放疗：ORR：85% DCR：100%联合TP化疗：ORR：80% DCR：96.7%4.替雷丽珠单抗肺癌：后线单药治疗，ORR 13-16.7%（confirmed）；一线联合化疗抗肿瘤活性良好鳞癌A队列 ORR 80%（confirmed）非鳞癌 ORR 43.8%（confirmed）SCLC ORR 77%（confirmed）晚期一线膀胱癌治疗:免疫检查点抑制剂治疗可使铂不耐受患者获益（尤其：PD-L1阳性人群ORR可达47%，中位OS18.6个月晚期鼻咽癌：中位无进展生存期为10.4个月；尽管中位随访时间较长，中位总生存期仍未达到；客观缓解率为43%，疾病控制率为86%，无论PD-L1表达均观察到肿瘤缓解。经过简单汇总，发现鳞癌的效果普遍比较好，PDL1以及TMB高表达的效果好，无论联合放疗还是化疗还是抗血管靶向治疗，都能获得更好的疗效，在胃癌治疗上甚至有很大突破。但是普遍不良反应率都很高，大部分不需要处理，接近10%的患者需要药物干预不良反应。即使有效，大部分晚期患者还是会耐药。如果经济条件和身体条件都允许，我的个人意见是趁着肿瘤细胞数量还没有爆发，趁着自己的身体条件还能耐受更高强度的治疗方案，我们尽可能采用多种不同的治疗手段达到最大治疗深度，才会对肿瘤有更好、更长时间的控制。免疫治疗在传统肿瘤治疗的基础上开辟了一块新的战场，成效卓越，联合治疗效果更好，目前不少生物制药厂家正在研发下一代免疫治疗药物。期待着更多免疫分子靶点的发现，更多临床试验的推广，让我们有更多的武器去对付恶性肿瘤。PS：早发现早治疗才是肿瘤治疗最关键的环节，防病大于治病！希望大家定期体检，把肿瘤尽可能消灭在萌芽状态。我们一起努力，把肿瘤变成慢性病！

什么是肿瘤的PD1免疫治疗？(点击看图文版本)2019年是免疫治疗的元年。随着新的医保政策落地，免疫治疗的药物大幅度降价。2020年就是免疫治疗的爆发之年。到底什么是肿瘤的免疫治疗？为什么这么火？如此多的免疫治疗药物，应该怎样选择？我会以尽可能通俗的语言和专业科学的实验数据为大家进行解答。什么是PD1免疫治疗？肿瘤细胞表面有一层蛋白，叫PDL1。我们身体的白细胞表面有一种蛋白，叫PD1蛋白，当他俩见面的时候，就会互相确认眼神。。。这是自己兄弟，白细胞就会选择忽视有PDL1蛋白的肿瘤细胞，允许肿瘤细胞愉快的生长，以寄生的方式和正常细胞争夺生存资源资源。PD1免疫制剂可以抑制白细胞表面的PD1蛋白，让白细胞和肿瘤细胞无法确认眼神，白细胞的防御警察天性就会在遇到肿瘤细胞的时候激发出来，对肿瘤细胞开展围追堵截。可以说，PD1治疗一旦起效，自身的免疫细胞就会主动杀伤肿瘤细胞。PD1治疗又叫免疫治疗，疗效神奇，有的患者甚至刚刚用上药症状就开始减轻。目前已经成为肿瘤治疗领域一项炙手可热的新型治疗方案。由于开创了崭新的治疗技术，2019年诺贝尔医学奖颁给了PD1蛋白的发现者。PD1的疗效？1、有效率，不是所有的肿瘤都市通过PD1这一个方法逃过白细胞监视，还有好多机制没有研究出来呢。目前各种肿瘤单用的有效率大约是20%2、效果：晚期肺癌常规治疗5年生存率是6%，肺癌PD1单药初治患者5年生存（OS）率为23.3%！其中初治患者的2年、3年和4年的OS率分别为49.0％、37.0％和31.0％。经治患者的2年、3年和4年OS率分别为30.1％、20.9％和18.2％，TPS ≥50％的患者5年OS率可以达到29.6％，3、长期随访中未发现新发的远期毒性，安全性好。4、这还是keynote001的单药随访5年的结果，理论上化疗、抗血管靶向、化疗都能通过杀死肿瘤细胞释放更多抗原的情况下增加PD1治疗的疗效，等这些实验结果出来了可能数据会更喜人。什么人适合PD1免疫治疗？PDL1高表达、TMB高表达，微卫星不稳定（家族遗传林奇综合征）的肿瘤患者疗效最好，KRAS突变、P53突变也是治疗可能有效的参考标志。有明确驱动基因突变，EGFR扩增，等检测结果的患者应用的有效率相对较低。芬兰有个小样本临床研究，选择基因检测不适合PD1的患者，用PD1治疗有效率18%，但是经过SBRT放疗后在应用PD1有效率翻倍到36%！而EGFR突变的患者应用PD1小样本研究有效率是12%。免疫治疗的机制很复杂，至今没有研究透彻，检测是否适合只是大概率事件。白细胞杀伤肿瘤细胞需要7个步骤，其中任何一个步骤出问题都可以导致治疗失败只要不放弃，就有可能出现奇迹，无论是正面的还是负面的。。。PD1的用法？很简单，就是一袋100ml的盐水，溶解完静脉点就完了，是不是有效看运气，提前基因检测结果只能反映大概率的有效率，不能完全确定。联合除了驱动靶向治疗以外任何有效的治疗手段，都可以提高PD1免疫治疗的疗效。举例：仑伐替尼用于晚期肝癌生存期平均是10月左右，如果联合PD1可以达到20月左右。甚至有少数晚期患者肿瘤完全消失！PD1的不良反应？由于作用原理是激活白细胞攻击肿瘤细胞，有时候正常细胞也会受到攻击，类似于自身免疫性疾病。对症处理的方式也是通过激素降低白细胞功能来降低自身免疫杀伤。不良反应包括全身所有系统，可以引起免疫性皮炎、甲状腺炎，肺炎，心肌炎、肝炎、胃肠炎、胰腺炎等等，超过90%是轻度，不需要处理。剩下的不到10%需要激素治疗。罕见致命不良反应，需要严密监测。什么是假性进展？研发PD1抑制剂的科研人员在临床试验中发现，部分患者用药后出现肿瘤增大，考虑耐药，建议患者停药更换治疗方案。但是患者强烈要求继续用药，虽然肿瘤增大，但是体感明显改善，患者痛苦明显减轻，免疫治疗后再次复查，发现肿瘤明显缩小，才发现了假性进展。机制是免疫系统被激活后大量白细胞聚集到肿瘤周围及肿瘤内攻击肿瘤，导致肿瘤体积先增大，后缩小。所以免疫治疗评估是否有效的时间相对较长，需要9周评估一次。很多术前应用免疫治疗的患者肿瘤大小没有改变，但是手术切除行病理检查发现肿瘤内全是淋巴细胞，肿瘤细胞几乎完全消失，按照CT结果 是稳定，按照病理结果就是完全缓解，所以实际上假性进展的发生率可能更高。只要免疫治疗后症状明显改善，是最方便的明确治疗有效的方法。穿刺或者手术病理是否有淋巴细胞侵润是最佳的确认方法。假性进展在不同肿瘤应用中的发生率恶性黑色素瘤：2.8%-15.8%，非小细胞肺癌0.6%-5.8%，头颈部鳞癌约1.8%，泌尿系统肿瘤1.5%–7.1%，间皮瘤约6.9%，肾癌5.7%–8.8%ICI治疗导致肿瘤组织中大量免疫细胞和炎细胞浸润，进一步引起局部显著组织反应，故表现为治疗开始时影像学进展，而并非真正的肿瘤细胞增殖。PD1免疫治疗药物都有哪些？如今大量新药上市进口药阵营：K药O药，还有即将上市的T药、D药。特点：上市时间长，价格高，实验数据量大，证据充分国产药阵营：特瑞普利单抗。信迪利单抗。卡瑞利珠单抗。替雷丽珠单抗。特点：性价比高，长期用价格类似，一年不到10万。上市时间晚，临床试验多为小样本，证据级别不如进口药。替雷丽珠单抗:1万一支，一次2支，也是花到10万左右后有赠药政策可以使用一年。价格分析：如果长期足量使用，特瑞普利的年治疗费目前最低。如果身体弱，高龄、可以考虑半量应用信迪利单抗注射液100mg每次，经济性最佳。不同厂家的PD1抑制剂作用机制类似，只是作用位点有区别。理论上适合的肿瘤都可以应用，但是按照已经公布的实验结果应用还是最可靠了的，至于具体什么肿瘤按照临床实践应用什么PD1，我会在下一篇文章和大家分享。图文版本

其实肿瘤治疗是需要多种治疗手段综合的，我们最终的目的，尽可能的保证生活质量的前提下去延长生存期！其实无论是在论坛帖子里回答问题，还是在现实我接诊患者的过程中，我经常会遇到这个问题，有患者或者是家属就非常坚决的跟我说，大夫：听说化疗特别遭罪，所以我明确拒绝，只要不是化疗，你用别的方案保守治疗都行。。。诚然，目前肿瘤治疗呢已经进入了一个精准医疗的时代：靶向pd1免疫治疗层出不穷，这些治疗疗效好，副反应轻，有渐渐取代化疗的趋势，但是并不是所有的患者，都适合这种精准的医疗，即使适合精准医疗的患者，在某些特定的情况下，接受化疗，依然可以获得超出想象的效果。今天借着直播的机会，我和大家分享一下化疗相关的一个基础知识，让我们更加客观冷静的认识和理解化疗，更好的利用化疗这个双刃剑，获得更大的治疗效果。想了解化疗，我们需要先了解，什么是肿瘤？我们每个人都是由数千亿级别的细胞构成，时时刻刻都有新的细胞产生，也有到寿命的细胞凋亡。这么大体量的更新过程中，一定会有恶性的不受控制的细胞产生，我们的免疫监视系统会发现，识别，把新发的肿瘤细胞消灭在萌芽状态，当我们的自身免疫系统出现缺陷的时候，肿瘤细胞会逃脱监视并开始不受我们控制，成指数增长。1变2,2变4，逐渐100亿变成200亿。看这个指数的图表，可能前8月从1涨到200，基数积累到一定量，后2个月却能暴涨到1000.所以肿瘤的治疗一定要早发现，早治疗，趁着肿瘤细胞形成规模之前尽最大努力杀伤他。我们正常的细胞受控，分化成熟后不再生长，恶性细胞不受控制，无限增值，会和正常的细胞争夺营养，生存资源，最终导致严重后果。什么人容易得肿瘤？情绪不好：愤怒、暴躁、抑郁都会改变我们的免疫状态，我发现很多肿瘤患者不是脾气大的就是爱郁闷的，有的因为家暴，有的投资失败，有的朋友欠钱不还，有的脾气特别暴躁，家庭关系不好。环境污染：也是重要原因，污染的化工企业附近的居民，肿瘤发生率明显升高生活习惯：暴饮暴食，经常透支身体也是肿瘤高发人群。遗传：重要因素：在我上学的时候，听我的老师讲过这么一个例子，他在当小大夫的时候，有一个40岁的男性，在横结肠的中间长了一个肿瘤，而等他成长为教授很多年后，这个患者的儿子也在40岁的那年，也在横结肠同样的中间的位置发现了相同类型的肠癌。什么是化疗药？，所谓化疗药： 其实就是毒药，比如砒霜是常见的化疗药，可以治疗白血病，很多化疗药就是从有毒的植物中提取的。虽然是毒药，但是这个毒药的剂量是我们可以控制的，肿瘤细胞无序生长，正常细胞缓慢生长甚至不生长，同时给相同剂量的毒药的时候，一定是那个生长迅速的细胞受到的打击更大。这是一种伤敌一千，自损五百的一种玉石俱焚的一个治疗策略。理论上化疗一周期杀伤90%的敏感肿瘤细胞。举例：小细胞肺癌化疗敏感，是因为它是未分化癌，生长更迅速，几乎肉眼可见，化疗毒药的打击杀伤作用就更大。由于生长迅速，所以短期疗效好，治疗后会出现出现2个极端，极个别部分直接治愈，大部分无法治愈，少量残留的耐药细胞迅速生长，快速复发。肿瘤越大，基数多，就更容易出现耐药的细胞株，在化疗药作用的艰苦环境下茁壮成长，所以越是早期的肿瘤因为基数小，不容易出现耐药细胞，治疗效果越好治。所以肿瘤的治疗是越早发现、越早治疗效果越好。如何判断肿瘤生长速度：看免疫组化：ki-67:它是肿瘤增值指数，越高越快。比如说淋巴瘤的生长速度肉眼可见，的它的ki-67，可以达到99%。化疗的效果如何？：这是一张晚期肿瘤单纯化疗和化疗联合PD1治疗的临床实验数据汇总，可见晚期肺癌化疗的控制时间大多在4-7月之间。由于副反应大，在晚期肿瘤治疗中不是一个最好的治疗手段，但是可以作为很多治疗手段的补充，增加疗效。化疗联合PD1免疫治疗后所有的控制时间和生存期都有极大的延长。论坛里很多患者通过联合治疗或者序贯治疗的方法获得了数年的带瘤生存。我自己管理的一个患者通过不断的靶向治疗穿插化疗，生存期接近6年，而且每年都出国旅游，生活质量很高。几个月前她靶向药再次耐药，我推荐化疗，她说担心生活质量下降，拒绝化疗，在我的反复劝说，沟通下同意吉西他滨单药联合贝伐化疗，效果非常好，所有转移灶全部缩小，部分空洞化，而且化疗过程感觉不到不良反应。如果当时她没有选择化疗，那就会丧失了一个疗效非常好，副反应非常轻的的治疗方案！罕见突变化疗效果＞靶向治疗20插入突变化疗pfs：6月，波齐替尼：5.5月，无突变晚期患者只能选择化疗或者联合免疫治疗。在很多罕见突变的靶向治疗实验中，靶向治疗的效果是赶不上化疗的。比如说我们常听说的EGFR20插入突变，它的临床数据化疗的控制时间是6个月，而靶向药的控制时间只有5.5个月，但并不是说靶向药就不能用，有可能我们联合或者是序贯治疗，患者能获得更长的疾病控制时间，或者是更长的生存期。而没有发现基因突变的晚期患者，主要的治疗方案，还是化疗为主。或者是化疗、联合免疫治疗、联合抗血管靶向治疗等等。化疗的不良反应刺激血管：这个图是化疗药外渗导致的皮下软组织坏死，避免的方法是下管到大血管，化疗药迅速在大血管内稀释被送到全身，避免上肢末梢血管被高浓度的化疗药腐蚀损伤，引起化学性静脉炎。可选下管方式：PICC：从上肢静脉下，需要每周在医院维护一次，有效期1年。 下一次可以保证整个化疗周期都能对血管有一个良好的保护。 静脉岗植入：每月一次维护，终生携带，缺点，自费 颈静脉股静脉锁骨下静脉置管：隔日一次维护，保质期1月，需要每化疗一次 下一次管。股静脉及其容易 出现血栓，不 是必要不建议下。脱发：头发我们的生长速度也是相对其他细胞比较快的，可能一个月头发就能长几厘米。所以他对化疗药这种毒药的反应就是受损、脱落。其实我们应该正确的面对脱发，不是所有的化疗药物都可以引起脱发，但是即使是脱发了，它也是一种可逆的。当我们化疗停止3~6个月以后，我们的头皮细胞会再度的活跃，可以让头发再生。目前我听说了一种方案是可以缓解化疗的脱发的，就是在我们化疗期间，让患者戴上冰帽，它可以封闭头皮周围的一些毛细血管，让化疗药无法达到头皮的根部，这样的话有可能能保住头发。化疗后可迅速脱发，建议提前剃光头戴假发，化疗停止半年后会长出新的头发。胃肠炎：胃肠细胞以黏膜为主，细胞代谢快，化疗毒性损伤大，出现恶心。腹泻。处理1、化疗期间大量饮水2、摄取油腻少、易消化、刺激小、维生素含量丰富的饮食3、保持口腔卫生4、恶心、呕吐严重者，并适当给予镇静止吐药 苯海拉明配合胃复安同时用有效。 可用 安定肌肉注射，化疗难受的时候直接镇静安眠睡觉，减轻痛苦。最强止吐药：阿瑞匹坦胶囊注射用福沙匹坦化疗期间食欲不好：促进食欲：甲地孕酮，什么是甲地孕酮？其实它就是我们正常人体内的一种孕激素。为什么孕妇特别能吃饭特别多，并不是因为肚子里多了一个孩子，而是因为它的孕激素含量超过了正常人，导致食欲增加。所以我们把孕激素做成了药片，让患者吃下去，可以大大增加食欲。而且由于这是一个生理性的激素，它的副反应很小。甲地孕酮的用量，我个人建议是从大到小用，任何激素冲击的疗法都是大剂量冲击，以后逐渐减量才能获得更好的疗效。假定同说明书建议是160毫克日一次口服。我的临床经验首先是一天吃4倍的剂量，320毫克日两次口服，一天吃4粒，绝大多数患者一天左右食欲就能明显提升。当食欲提升上来以后，我们改成一天320毫克，当时域还没有下降的时候，可以使用一天160毫克，维持治疗，这样可以保证患者在化疗期间有一个很好的食欲，可以让自己的营养状态变得更好，能有一个更好的身体状态去耐受化疗。骨髓抑制：化疗最常见的副反应为什么会出现骨髓抑制？因为我们的白细胞它的寿命只有7~14小时，而血小板的寿命是7~14天，我们的红细胞的寿命是120天。所以当化疗药进入到我们身体以后，我们更新速度最快的，白细胞是最先降低的，它的杀伤是最明显的。因此在化疗期间，我们需要每周查一回血常规。血小板可能它因为寿命比较长，所以它下降的会很慢，当然它回升的也相对比较慢，所以生血小板治疗不像升白细胞治疗那样立竿见影，因为血小板的生长它需要一个周期，升血小板药一般是7~14天见效，而且血小板的降低和白细胞不一样，它是一个尖型的V型的底，当它降到最低了以后它就会反弹，这个上升是很少反复的。口服药物有艾曲波帕，混合核苷效果好。针剂：特比奥、白细胞介素11红细胞它的寿命最长有120天，所以化疗对他的影响是最晚，并不是最小。当然当红细胞降下来以后，可能我们去升红细胞也是最难的。在必要的时候，如果红细胞升不上来，我们又不能耽误化疗周期的情况下，有极少的一部分患者可能需要输血，去撑住红细胞，然后来坚持把化疗周期完成。至于升白治疗我也有一些经验跟大家分享，如果是普通的白细胞低的不明显，在3~4之间，我们可以口服升白药，当白细胞低得过于明显的时候，我们就要使用升白针了。生白针它是什么原理呢？它可以将我们骨髓当中幼稚的白细胞强迫成熟，把它释放到我们的外周血当中，可以让我们的外周血的白细胞有一个短暂的剧烈的上升。但是短期应用短效升白针，它并不能真正的刺激我们的骨髓，去大量的生产新的白细胞，只有短效的针使用3~5天以后，我们的骨髓才能开始大量的动员，产生源源不断的白细胞，提供给我们的外周血，这才是真的把白细胞升上来了。所以应用短效升白针的时候，我们有一个指标，就是一定要把白细胞升到10以上，而不是只是升到4以上正常就停。目前有一些长效的升白针已经上市了，长效的升白针和短效是什么区别呢？它其实就是一种特殊的缓释制剂，他你扎一针长效的升白针，相当于75微克的短效升白针，连续10天应用，可以避免患者天天往医院跑，天天扎针的这种痛苦。生白针有一部分患者是有不良反应的，主要是发热以及造血部位的一个疼痛。人的造血的部位主要是骨盆和脊柱。这些地方当被动员以后，部分人可能会出现造血部位疼痛加重或者是发热。我们只要口服一些普通的去痛片或者是退烧药，症状就可以明显缓解。腹泻：化疗期间出现了腹泻，则要少吃过冷的食物或水，不吃油腻不消化食物，多喝温开水，吃白米稀饭等。思密达、易蒙停便秘很多患者在化疗的过程中，它会应用托烷、司琼这类的止吐药物。而这类止痛药物他们作用机制，抑制胃肠蠕动，通过这种方式防止你胃内的胃溶物呕吐出来。所以它的副反应也是有便秘的。我们可以适当的吃一些含纤维素高的食物，如果实在是便秘严重，可以考虑口服乳果糖。乏力是肿瘤患者本身就可以乏力，当你应用化疗以后，毕竟全身的细胞也都会被化疗药所损伤，它一定也会加重乏力。这是一个化疗以后常见的一个不良反应，我们应该注意多休息，而且一定要适当的床旁活动。口服含人参黄芪类的药物是可以改善人的乏力症状的。如果出现了营养缺乏，我个人建议，口服肠内营养粉治疗。肠内营养粉目前咱们常用的应该是有氨素、有速愈素等等。他们可以不经过消化的过程直接被人体吸收。科学配比，你人缺什么营养，它里面其实就含有什么营养，比喝肉汤、鸡汤或者吃纯肉补充营养补充的都更快，让身体有一个更快的恢复。化疗的应用时机辅助化疗：术后早期肿瘤直接切干净治愈，不排除有少量肉眼不可见肿瘤，潜伏，化疗可以消灭潜在微转移肿瘤新辅助化疗：又叫术前化疗：把不能手术的肿瘤化疗后缩小变成可以手术的肿瘤，降低手术难度，提升疗效。乳腺癌，肠癌多见。直肠癌肠癌放化疗效可以提高保肛门的机会，提高生活质量。有40%的患者可以出现病理上的完全缓解。（当你完整的放化疗结束以后，你在病理下是没有找到找不到任何的肿瘤细胞），这一类的患者甚至可以避免手术，长期观察甚至避免手术。维持化疗：而晚期的全身播散的肿瘤，局部治疗是很难缓解的，我们只能靠全身治疗。而化疗是全身治疗的一个基础。晚期肿瘤化疗主要目前有两种方式，一种就是停停打打，我们打一段时间化疗，肿瘤细胞缩小打不动了，控制挺好了，但患者可能耐受不了化疗，我们会选择停止化疗。等肿瘤再一次生长了，我们在选择继续化疗，这叫间断的停停打打式的化疗。还有一种就是我们选择化疗方案的中一种比较有效的单独的药物，适当的降低剂量，或者是延长周期，长期化疗直到肿瘤进展或者是身体不耐受，目前看可能连续治疗，它的疗效可能略微要好于间断化疗，当然它的不良反应也更重。我们需要根据患者的身体状况，主动的去选择更适合自己的一个治疗方案。靶向药耐药间歇期化疗或耐药后化疗，部分患者把耐靶向药的肿瘤杀死后出现的新的化疗耐药的肿瘤可能对原有靶向药继续有效。化疗配合抗血管靶向药、PD1增加疗效抗血管可以让肿瘤内卷曲的血管正常化，增加化疗药或者驱动靶向药在肿瘤细胞中的浓度，增加疗效，贝伐单抗联合化疗，可以让稳定的肿瘤化疗不动的转移瘤迅速坏死缩小，空腔化，联合特罗凯，可以大大延长耐药的时间，抗血管可选择贝伐，也可以选择各种小分子TKI（各种替尼），靶点更多，理论上疗效更好。中肿有个小样本实验贝伐+化疗 啊帕＋化疗对比 阿帕替尼组的疗效更好，副反应更大，但是可耐受。特殊途径化疗(肝转移介入、胸腹水灌注、脑膜转移鞘内，皮肤癌直接外用)我们常规的化疗都是静脉应用，让化疗在血液当中分散，而局部治疗可以把高浓度的化疗药直接撒到肿瘤的脸上，这样通过测算局部应用，化疗的浓度应该是静脉扩散以后，稀释以后化疗浓度的上百倍，所以它的疗效一定是好的。比如说有一些脑膜转移的患者，他用培美曲赛已经耐药了，但是出现脑膜转移，我们窍内灌注培美曲赛，依然可以取得良好的疗效。因为我们灌注的剂量，局部的浓度一定是超过静脉内的浓度的。所以有培美化疗后耐药的患者腰穿鞘内灌注培美曲塞仍然有效，就是因为药物浓度大，疗效更高。局部用药的全身不良反应相对较少。化疗前我们主要检查的是血常规、尿常规、肝肾功等等。血常规就是看你的血液的指标是不是能够耐受化疗。肝肾功能也是一样，肝功能一般超过80，有的地方可能超过120是不建议化疗的。我要重点强调一下，凝血功能是必须要查的！因为我们肿瘤目前统计最主要死亡率排名第一的并发症，其实就是肿瘤转移。而死亡率排名第二的并发症，其实是肺栓塞。晚期肿瘤的患者长期卧床，几乎个个都有高凝状态。这种情况下，如果你凝血功能发现凝血异常及时应用一些抗凝药物，比如说利伐沙班，比如说低分子肝素，是可以降低肺栓塞的概率的。每年在我们科都会有几个患者在平常在可能状态很好，还能跟你唠嗑开玩笑，下一秒钟突然就上不来气，人就没了。其实这就是肺栓塞，我们应该要重视它。而像常规的心电图这是必须的。影像和超声学检查主要是在化疗前有一个基线资料，而化疗以后你需要尽快的去评估化疗的疗效，如果疗效不好，咱们马上就要更换治疗方案，肿瘤的治疗就像战争一样，当敌方发现有新的变化的时候，我们一定要随时调整治疗方案，这样才能获得最佳的疗效，也不至于耽误病情。常见化疗药不良反应：首先是顺铂、卡铂、奈达铂这些重金属类的药物，顺铂是我们所有的化疗药当中引起恶心、呕吐最重的排名第一的药物。而且由于他们是重金属，所以可能会有一定的肾毒性。当我们应用顺博的时候，大夫可能都会给你们用500毫升以上的盐水，甚至让患者在口服大量的液体，喝大量的水，然后再用利尿药，目的就是为了让化疗药尽快的排出，减少对肾的损伤。而卡博他跟顺铂的化学结构其实是类似的，顺博的主要的毒性是极其严重的恶心、呕吐。卡伯他的不良，这种恶心呕吐的副反应是很轻的，它的副反应主要集中在骨髓上，会引起白细胞、血小板的减少。而且顺铂和卡铂他是他们两个是有交叉耐药性的，因此顺铂耐药了以后，卡博大概率也是耐药的。而洛铂奈达铂他们是新一代的药物，跟顺铂是没有交叉耐药性的。咱们国内的新版的指南就是在鳞癌的情况下把奈达铂提到了一线，证明奈达铂可能对鳞癌的疗效更好。顺铂的疗效略微比卡铂好点，能耐受的患者首选顺铂化疗。氟尿嘧啶，常见的一个副反应还是静脉炎和消化道反应，它对血管的损伤是很重的。这张图片看，患者血管是树枝样的，这就是一个不下PICC没有保护好血管造成的。这类抗代谢的氟尿嘧啶药物，它是作用于肿瘤的s期。放疗的患者，接受放疗的患者，肿瘤可能为了避免放射损伤他会主动的把自己的细胞周期调到s期上，这样的话放疗是无效的。而这种氟尿嘧啶类的抗代谢药物，他们专门杀伤的是s期的肿瘤细胞。所以放疗的患者同时联合应用氟尿嘧啶或者是替吉奥或者是卡培他滨是可以增加放疗的疗效的。是一类非常好的放疗增敏剂。培美曲赛肯定是我们肺腺癌最常用的一个化疗药物了，它的不良反应非常轻，但是它会干扰人的叶酸和b12的代谢，所以我们需要定期的给患者补充叶酸和b12。紫杉醇也是一个非常常用的，几乎很多肿瘤都会有效的一个化疗药，他最严重的不良反应其实是过敏，但是我们不需要给他做一个皮试，而是需要在化疗前尽可能的使用大量的激素去预处理，去预防过敏的发生。而且在化疗的监化疗的期间，我们都会给心电监护给用上，为什么？就是怕过敏出现意外。多西他赛其实跟紫杉醇是一类的药物，它还有一个名字叫多西紫杉醇。它和紫杉醇有什么区别呢？他们都是从我们的一个中药红豆杉当中的提取物，一个是从杉树皮上提取出来的，一个是从杉树跟上提起来的，所以他们的抗瘤谱非常的类似，副反应也很类似。也是有过敏反应。而他们不良反应主要体现在是化疗以后，第4~7天左右，很多人应用紫杉醇或者是多烯紫杉醇，在没有出现过敏的情况下，头三天他们的生活质量其实非常好的，没有什么不良反应。但是第4天开始会出现浑身难受，甚至是意识障碍、智商降低等等，而7天以后这些症状会逐渐缓解，他们对骨髓的杀伤比较重。绝大多数患者在第7~14天的时候，都会出现一个很严重的骨髓抑制，我们需要去对症的升白细胞、升血小板，甚至是升红细胞治疗。他们还有一个共同的负反应，就是周围关节的周身疼痛，疼痛极个别的，患者很重，绝大多数患者不需要处理。如果疼痛明显，我们可以让患者吃上普通的一个止疼药，布洛芬之类的就能缓解，如果效果不好，换成洛索洛芬口服。他们的不良反应，还有一个就是脱发，这也是非常常见的，很多患者甚至打完一个周期以后，头发就成绺的往下掉。所以我建议也是就学一些患者，我们可以提前把头发剃光，然后带上假发，这样的话可能更好护理一些。至于它产生这些不良反应，到底是什么原因导致他们的不良反应比其他的化疗要大这么多？因为紫杉醇它是不溶于水的，我们在制作这类药化疗药的时候，我们只能把它融在蓖麻油当中。很多的不良反应它其实是蓖麻油带来的，比如说周身疼痛，比如说过敏，而这些周身疼痛、难受、过敏的不良反应，目前有一种新型的一个制剂叫白蛋白紫杉醇，它可以避免掉。因为这个制剂是将紫杉醇融在了白蛋白当中，而不是蓖麻油，它可以避免掉蓖麻油引起的以上的这些不良反应。但是由于它毕竟还是把化疗药放到了白蛋白当中，化疗药本身的骨髓抑制以及脱发，这个是避免不了的。而应用白蛋白紫杉醇以后，不良反应相对比多西紫杉醇和紫杉醇轻得多，（但是外周神经毒性更重）。所以应用白蛋白紫杉醇的剂量我们可以适当的往上增加，疗效也会适当的增加。这个药刚大幅度降价，一只目前不到800元了。吉西他滨也是一个非常肺癌非常常用的化疗药，他主要的不不良反应是在骨髓上，很多患者打这个吉西他滨感觉就跟没打化疗一样，甚至有很多家属就是担心肿瘤患者知道病情，怎么办？问我用什么化疗方案，我会建议给他用吉西他滨，静脉点一袋药100毫升点完就完事。患者一点反应也没有，后期可能会有白细胞，减少适当的升白治疗就行了。所以它的不良反应非常轻，但是不建议把吉西他滨和卡铂或者是其他的能引起严重骨髓抑制的化疗一起用，这样的话他的骨髓毒性会有一个翻倍的增长。目前我的观点发现，在鳞癌的治疗当中，吉西他滨的疗效是非常好的。这是我曾经治疗的一个鳞癌的患者，这患者当时有一个颈部的一个巨大的肿物，已经压迫了气管，奄奄一息。找不到原发病灶，不管鳞癌的来源，直接按照鳞癌治疗，我给他用吉西他滨一个周期化疗以后，患者的症状明显减轻。6个周期以后再加上放疗，现在患者已经高质量生存4年了，患者还没有复发，疗效真的是特别的好^_^。盖诺又叫长春瑞滨，可能大家用的不多。但是，我强烈建议在你肺癌的治疗过程当中，很多化疗药都不好使的情况下，千万不要放弃。我用过不少的患者，在没有化疗方案的时候，使用长春瑞滨化疗药或者是长春瑞滨软胶囊口服的版本，效果都不错，这也是一个很好的副反应很轻的一个化疗药物。奥沙利铂消化系统肿瘤常用的化疗药物。奥沙利铂它有一个特殊的神经，一个副不良反应就是神经毒性。在静脉应用奥沙利铂的过程中，患者是不能摸任何凉水或者是吃任何凉的东西的，他一定会增加这种外周神经的毒性。我见过最重的患者拿金属的两碗都拿不动，只要一拿直接碗就掉地上了，这是非常影响生活质量的，所以一定要避免寒冷刺激。当出现麻木非常加重的时候，一定要跟你的管床医生去说，让管床医生尽快的停药或者更换治疗方案。奥沙利铂是有神经毒性的剂量限制的，你用了应用了一段时间达到800-1200每平方米体表面积后，无论这个药效果有多好，都不能再用了。讲了这么多，我的最终目的就是让大家能够对化疗有一个客观、正确的一个认识。化疗确实是有副反应，而且有一部分化疗药负反应确实是很重。但是现在随着我们科技的进步，我们对症处理化疗药不良反应的方法越来越多，越来越完善了。有部分化疗本身不良反应就很轻，而且极少数生长比较迅速的肿瘤，通过化疗也是可以治愈的。换了药，联合其他的靶向药或者是联合抗血管的药物可以增加疗效，联合pd1治疗，也是可以增加疗效的。因此化疗是肿瘤治疗过程中非常重要的一种治疗手段，我们应该客观面对，排除恐惧、合理的应用。化疗是双刃剑，我们的治疗理念是早期的肿瘤我们尽可能的去治愈，我们要早发现、早诊断、早治疗。在肿瘤细胞还很弱小的时候，我们全力以赴给予他足够的治疗深度，这样可能会把肿瘤控制的更好。最终的目的是保证生活质量的前提下，延长生存期！

脑膜转移的临床表现：脑脊液的分泌量增加超过人体的正常承受能力时导致颅压升高的时候可以引起头疼。视神经或听神经损害的时候，可以引起视力障碍或者听力障碍。运动神经损害的时候，可以引起周身的麻木。运动、四肢活动障碍，甚至丧失活动能力。总之，几乎所有的中枢神经系统症状都有可能出现。脑膜转移的治疗。最方便有效的方法是口服奥西替尼双倍剂量，耐药后部分患者联合卡博替尼有效。其次是全脑加全脊髓放疗。因为脑脊液和脊髓中的脑脊液是相通的，单纯的放弃谁或者是放全脑，无法彻底杀灭游离的肿瘤细胞。单纯全脑放疗开放血脑屏障后，应用全身化疗或者是口服靶向治疗也可以取到良好的疗效。最后是鞘内注射化疗。大多数脑膜转移的患者。脑脊液内的肿瘤细胞的分型和脑脊液外的肿瘤细胞是完全不同的。因此基因检测建议做脑脊液基因检测。Q:全脊髓放疗需要什么条件？A:全脑加全脊髓放疗的放疗靶区非常大。需要Tom o刀。主要的不良反应是骨髓抑制。在某些仅有调强放疗设备的医院也可以开展，但是技术要求相对较高。由于全脑全脊髓放疗可以将中枢神经系统内的所有肿瘤细胞都照射到，因此有效率很高。Q:申主任好！我14年手术，肺腺癌，2a，有淋巴结转移，后进行4疗程化疗培美+顺铂，后一直空窗到19年1月突发不认识字，胡言乱语，最后抽脑脊液确诊脑膜转，基因检测e21L858突变，鞘注6次甲氨蝶呤，同时服特罗凯，28天一次贝伐。今年2月耐药，再做基因检测，有790突变，现吃92两粒，贝伐继续。我的问题是，1、有办法延缓92耐药吗（靶向轮换/靶向化疗穿插）？2、据美国看病病友说美国医生脑膜转推荐鞘注托泊替康（topotecan），国内有用这个药吗？A:@微观世界 目前最好的，最常见的可以延长靶向治疗耐药的方式就是增加贝伐单抗，或者其他抗血管把向药。抗血管靶向药可以增加其他驱动靶向药在肿瘤细胞内的浓度。通过这种方式来增加疗效。但是抗血管靶向药物可以引起高血压出血，血栓等心脑血管不良反应。如果有相应的心脑血管疾病的患者，不建议联合应用，有可能因为心脑血管不良反应儿。因为其他心脑血管疾病的意外导致治疗中止，甚至危及生命。@微观世界 泰瑞莎无效。以后可以首先考虑联合卡博替尼。再次无效可以选择全脑加全脊髓放疗。如果没有条件可以考虑全脑放疗开放血脑屏障以后，化疗或者是全基因检测脑脊液后靶向治疗。鞘内灌注化疗药。是一个有效率很高的治疗方法。但是除了甲氨蝶呤，其他药物没有鞘内化疗的适应症。而且甲氨蝶呤副反应严重，有效率低。其他的化疗药物绝大多数医生由于无适应症不敢尝试鞘内化疗。Q:申主任您好！我家属肺腺癌，现在眼睛看不见，腿走不了路，耳朵听不见，意识模糊，这可咋办啊？A:@太阳雨 脑膜转移初期引起的神经损害是可逆的，通过有效的治疗手段控制病情以后神经功能可以恢复。如果时间比较长，没有控制住病情，神经损害不可逆。找到有效的治疗方案以后，只能阻止病情的进一步进展，已经丧失的神经功能无法恢复。所以脑膜转移一定要早诊断，早治疗，一旦发现耐药立即更换治疗方案不能等待。以防神经功能不可逆性的损失。Q:申医生，您好！我妈妈，53岁，2019年6月18确诊肺腺癌四期骨转移，基因检测：19突变，Tp53突变。7月2号开始吃易瑞沙，复查，肺部病灶一直都是缩小，一直到11月18号确诊脑膜转，（头晕，头痛，呕吐，神志短暂性改变5秒）基因检测：19突变，T790突变，换了9291一粒，头晕，呕吐症状缓解，吃9291第十天出现认知能力改变，右下肢丧失活动能力。加量9291两粒，三四天症状缓解，目前生活半自理状态，至2020年1月15号，出现气紧，脸浮肿，心脏Ef29％，心脏有血栓。基因检测：19突变，无790。出现食物减退，一吃就恶心，偶尔呕吐。头晕晕沉沉。（当时怀疑脑膜进展，2月2号换9291一粒3759,150mg bid）2月26号去看吴一龙，建议停9291，目前只吃3759 200mg Bid 。目前症状：1，食欲不振，一吃就恶心，偶尔干呕。2，视力稍微比以往模糊。3，脸部会经常轻微抽动。4，偶尔会连贯性打哈欠。问题：1，食物不好，是否是和脑膜进展有关系？还是靶向药的胃肠道毒副作用？怎么改善这个问题。2，是否真的应该停掉9291？吴教授的考量是什么？3759是否对心脏毒副作用也大？3，如果进展下一步的治疗方案走哪一步比较好？A:@瑾 肿瘤进展本身就会分泌化学物质，抑制人的食欲。靶向药的胃肠毒副反应很轻。EGFR靶向药需要胃酸的条件才能吸收。因此应用保护胃的药物降低胃酸以后会影响这类药物的吸收。最佳的改善食欲的方法是口服甲地孕酮。甲地孕酮是正常人的生理性激素，副反应很轻。第一天分两次。一共口服。口服640毫克，绝大多数患者可以获得食欲明显改善次日减半乘320毫克口服，如果食欲没有下降，改成160毫克，日一次维持治疗。看您的描述。泰瑞沙已经引起严重的心功能障碍，不停掉有生命危险。同类型的靶向药，绝大多数患者对心脏毒性可以忽略不计。考虑是个人的体质问题，引起的心脏毒性增加。只能应用其他靶向药物的时候。严密观察。3759，虽然脑膜内的浓度非常高，是二线或者三线治疗的有效率非常低。建议一线应用。Q:@申医生国内有鞘注托泊替康吗A:脑膜转移，除了放疗，口服靶向药以外，最佳的治疗方案有效率最高的就是鞘内灌注化疗。目前常用的药物是培美曲塞甲氨蝶呤吉西他滨。拓扑替康、理论上可以鞘内化疗。国内没有相应的临床经验。走投无路的时候可以尝试。理论上只要没有防腐剂，没有神经毒性的药物，都可以考虑鞘内化疗。Q:@申医生申主任您好！脑室腹腔分流术后鞘注会不会影响药物在脑脊液中的存留时间以及药物浓度？多谢！A:@爱人EGFR 21术后脑膜转 分流术后。脑脊液源源不断的流入腹腔。理论上会缩短化疗药在脑脊液当中的时间。可以考虑增加鞘内化疗的频率。正常成年人只有150ml的脑脊液。但是一天会产生1500ml。所以脑脊液是一个动态循环的系统。即使不做分流术，脑脊液内的药物也会很快被自身代谢掉或者排出进入血液系统。因此推测鞘注化疗的时候，减少剂量增加频率是一个很好的方法。目前鞘内化疗没有成熟的治疗方案还在摸索中。Q:申医生好！本人35岁，egfr19突变，脑膜转移！头部已经埋囊。靶向都已经耐药，目前肺部进展脑膜进展，现在化疗加鞘注，方案吉西化疗！吉西化疗五化结束，肺部控制挺好。我的脑膜症状是视力下降，眼皮肿，颅压不高，脑脊液阴性，标志物不高，只能靠体感，因为吉西化疗有效所以考虑先用吉西鞘注的！最近3月份才鞘注，鞘注了三次吉西，量是第一周25毫克，第二周鞘注50毫克，第三周鞘注50毫克，打算鞘注三周休息两周，从体感上看视力没有改善，没有靶向药那么立竿见影，问题：视力没有改善，鞘注算不算有效吗？鞘注时，会头疼，呕吐是不是正常反应？呕吐吃止吐药管用，头疼吃什么药缓解？A:@嘉琳妈（egfr19） 鞘内化疗绝大多数患者没有任何不良反应。少数患者对颅内压力敏感，可以出现头痛。部分患者可以出现骨髓抑制。极特殊对化疗药过敏的患者可能会出现严重的全身不适等不良反应。脑膜转移，绝大多数患者进展迅速。如果现有的方案可以阻止病情进一步进展。病情没有好转也认为是有效的。这类患者一部分会逐渐的好转，一部分会维持现状。如果神经损害不可逆，只能阻止病情进一步发展。Q:@申医生申医生我们脑膜转移，好大夫咨询过你，你建议全脑放疗和全脊髓放疗，一般放疗几次？如果医院不给脊髓放疗，单纯全脑放疗有效率高？A:@邂逅 全脑加全脊髓放疗建议放疗十次，每次3Gy。单纯全脑放疗治疗脑膜转移有效率小于10%。仅能作为开放血脑屏障以后的一个辅助治疗手段。当血脑屏障开放。他的化疗或者靶向药物可以有三到六个月的时间，无阻碍地进入脑脊液当中。Q:申医生，您好。我妈妈脑膜转移，2019年12月做完全脑放，评估有效。后来一直是靶向药连和贝伐单抗。但是上个月查出了血栓，目前在服用抗血栓的药物，贝伐单抗暂停了。现在的问题是，胃食管处很不舒服，经常有感觉食物停留在食管处的感觉，还有干呕，这两天在服用奥美拉唑+丽珠得乐+莫沙必利，食管处的不适有所缓解，您说这些抗胃酸的药会影响靶向药物的吸收，但是不吃又很难受，怎么办呢？A:@青青子衿 如果病情需要，必须口服抑制胃酸的药物。请在吃药前，趁着易胃酸水平最高的时候，先吃靶向药。等靶向药吸收以后，再口服抑制胃酸的药物。Q:@申医生申大夫，前天要是我的跟您沟通过我父亲的情况，目前第一次鞘住培美50mg，靶向9291两粒。但是鞘住后呛咳并没有怎么改善，还有就是整个人没什么精神无力。视力下降，头沉。这两天脑脊液也没抽出来。您给的建议是做什么超声，不好意思给忘记了。麻烦您在给说一下吧。还有您说建议服用抗氧化的消炎药，您能给说一下药名吗？现在我爸用的头孢，今天拉的发黑色，还有昨天晚上也吐了两口黑色的水，这个消炎药有出血的副作用，目前已经停止服用了。但是咳嗽没有改善。我目前脑膜转一年多，一直没有连药，您下一步给的建议是9291两粒+184。我想问一下，鞘住多少次可以看出来有效？能在多问一句，那您建议是继续鞘住？还是92连另一种靶向？目前第一次头部鞘住没有看出来效果。A:@贝贝 efgr21突变+858突变 脑膜转移的症状没有呛咳。建议查颈部锁骨上淋巴结超声。排除淋巴结压迫喉返神经引起，吸入性肺炎多是食物残渣存在肺中。需要使抗厌氧菌药物。可选的抗厌氧菌药物有，奥硝唑。莫西沙星。奥硝唑需要联合头孢类药物。莫西沙星单独应用就可以。黑便或者黑色的呕吐物需要做潜血实验，判断是否合并了消化道出血。如果有消化道出血不能应用卡博替尼。卡博替尼是抗血管的靶向药物。可以加重出血。建议更换其他治疗方案。消炎药没有消化道出血的不良反应。如果鞘内注射有效，脑脊液的肿瘤标记物会先下降。症状改善需要三周左右来判断。我的临床经验最快见效的是一天。@贝贝 efgr21突变+858突变 只要症状不在进展，继续鞘内化疗。Q: 我肺腺癌2017年12月，术后放、化疗后服阿帕替尼5个月，安罗替尼5个月，骨多处转移头多发转移，去年19年12月份发现脑膜转移，20基因扦入突变，现已服奥希替尼3个多月，开始时服1粒，服2粒每天约2个月(早上1粒，下午一粒)，有一段时间感觉身体疼痛较前减轻，但现在觉得头部、胸、背、肩越来越痛，脖劲僵痛，食欲越来越差(牙龈渗血不止软绵无力)，食物味同嚼蜡，连稀饭也难以下咽，嘴里老是有渣渣，吃得很困难，常呕心呕吐，基本靠吃流食，直流口水(尤其晚睡后)，嘴里干、涩、苦，眼睛红痛不舒服，经常便秘，腹泻，睡眠差，体重月内降5_6斤，特别怕冷，体感越来越难受，日子很煎熬，9291联特罗凯9天后改9291眹3759已8天，均无明显改善，恳求帮助指教，非常谢谢！！！A:@湖南肺腺转骨转脑膜 亮 20突变化疗的效果比靶向治疗高。阿帕替尼和安罗替尼绝大多数患者有效时间只有三个月。您的情况考虑靶向治疗无效。脑膜转移进展。可以考虑口服波奇替尼。如果无效，建议尽快鞘内化疗或者全脑加全脊髓放疗。Q:@申医生全脑+全脊髓放疗大概能维持多久不进展？后期副作用是不是很大（比如痴呆）？北京哪家医院可以做？谢谢A:@微观世界 全脑加全脊髓放疗。不能给予根治性剂量，控制时间按照月来计算，看患者的一般状态以及肿瘤的放射敏感性。由于大多数脑膜转移生存期较短，不考虑痴呆等远期不良反应。全脑放疗后半年到一年甚至更长的时间，才能出现短期记忆力下降等不良反应。应用海马保护的全脑放疗。可以减轻这一远期不良反应。Q:@申医生谢谢申医生！申医生，再请教您，纵隔淋巴结多发肿大，会引起压迫食道吗？会导致干呕？会有食物堵在食管处的感觉吗？吞完胃药也会有堵在食管处的感觉？需要对病人上下揉食管处，会稍稍缓解不适。如果不是纵隔压迫，是消化系统的问题，吃胃复安会不会比奥美拉唑、丽珠得乐等更对症有效？A:@青青子衿 颈部或纵隔淋巴结压迫喉返神经。可以引起吞咽困难，声音嘶哑，饮水呛咳。只有通过放疗或者是内科治疗。使淋巴结缩小压迫减轻。才可以真正的缓解这些症状。Q:申医生，您好！脑白质有可能有脑转的可能吗？鼻咽后翘囊肿总头疼，该怎么治疗A:@玲珑 颅内任何部位都可以出现转移。小的转移只有头磁共振增强可以发现。鼻咽后鞘囊肿引起的疼痛，建议咨询耳鼻喉科。Q:@申医生申医生好，EGFR+TP53突变，想吃靶向药，请您给个用药建议。谢谢！A:@闲云野鹤 P53突变的患者非常容易耐药。不考虑经济因素。19突变的患者。泰瑞莎。联合贝伐单抗。21突变的患者。特罗凯联合贝伐单抗。Q:尊敬的申医生您好！我妹2017年8月穿刺检查出肺腺癌四期。基因检测egfr19突变。服用凯美纳至2018年8月。出现脑膜转移症状，改用特罗凯2020脉冲有些好转。三个月后又不见效果，改成9291一个月症状全无，因停药二十天脑膜爆发进展，抽搐呕吐，腿不好使。9291加量联特罗凯有些好转，2018年6月，腿不好使，嘴不好使，9291一粒半联3759，一个月不见效果，又连184。也没看出效果。七月份在哈医大二院做陪美鞘注，症状略好一点。期间服用9291一粒半。2019年12月做完第七个疗程鞘注。最近一个月，9291两粒儿也不见效果。双腿已经不能走路，嘴也不好使，请问申医生，还有什么办法？A:@egfr19突变家属 靶向治治疗有效的患者千万不要停药。只要停药超过半个月。会引起肿瘤爆发性进展。有的患者靶向治疗期间症状完全消失。是误认为把病治好而擅自停药，会引起极其严重的不良后果。甚至耐药。双腿不能走路，考虑出现脊髓膜转移。可以核磁增强确诊后，脊髓放疗。如果培美曲塞依然可以控制脑膜转移。建议原方案化疗。如果明确脑膜转移，培美曲塞无效。可以考虑及吉西他滨鞘内化疗。Q:@申医生脑膜转移9291联3759吃了一周，副作用很严重，头上脸上起皮疹很严重，3759吃多长时间有效果？A:@豆蔻 症状重的患者。应用治疗后，症状不在进展。或者当天看到好转。如果应用新的治疗方案，症状持续进展一定是无效。Q:@申医生感谢申主任，另外我家目前主要靶向药在控制，但是头晕和步态不稳很厉害，有办法改善步态不稳吗？A:@赛跑 只能等，损伤的神经自然会回复，不可逆的损伤没办法了，可以尝试脑苷肌肽营养神经Q:@申医生脊髓转移，磁共振可以查出？A:是的，脊髓膜线性强化

晚期肿瘤的抗血管靶向治疗原创申龙海肿瘤科申医生今天各位病友大家好,我是申医生,在与癌共舞论坛群里发现,很多患者应用抗血管靶向药后效果不好,甚至不少患者出现致命性大出血,导致生命危险,因此很多晚期肿瘤患者会放弃抗血管靶向这个有效率很高的治疗手段,我一直想做一个视频,详细介绍抗血管靶向治疗的疗效和不良反应处理办法,希望大家能够更合理的应用这个不良反应和疗效都很大的治疗手段