自2011年,FDA批准CTLA-4的免疫检查点抑制剂Ipilimumab治疗黑色素瘤以来。这8年中被FDA批准上市的免疫检查点抑制剂有3大类,集中在PD-1单抗(pembrolizumab,nivolumab和Cemiplimab),PD-L1单抗; (atezolizumab,avelumab和durvalumab)以及CTLA-4单抗(ipilimumab)。是药三分毒,免疫检查点抑制剂也不例外,免疫检查点抑制剂的毒副反应集中在皮疹,腹泻,肠炎,肝炎ALT的升高,内分泌炎症(甲状腺炎和下垂体炎)等免疫相关不良反应(irAEs)。其中irAEs中免疫性肠炎、免疫性心肌炎、免疫性肝炎、免疫性肺炎这四大因素导致的死亡人数最多,重中之重就是免疫性心肌炎,虽然发生率比较低1%,但一旦发生,多数的患者将致死!类固醇目前是主要治疗方法,但临床实践中仍有大部分人没办法从类固醇以及解救。因此,解决irAE已经成为医生和患者的主要临床问题。今天给大家分享2例患者在使用免疫检查点抑制剂引起免疫介导的心肌炎后,分别使用abatacept阿巴西普和马抗胸腺细胞球蛋白ATGAM得到缓解的案例。一阿巴西普治疗O药引起的糖皮质激素治疗无效的严重心肌炎最近新英格兰医学期刊 (NEJM)报道了阿巴西普(Abatacept),一种CTLA-4免疫球蛋白融合蛋白,治疗纳武单抗(Nivolumab,O药)引起的心肌炎得到缓解的案例。该药已被批准用于风湿性疾病患者。患者基本情况:患者,女,66岁,晚期肺癌患者,使用3次opdivo(O药)后,出现了上睑下垂,复视以及近端肌肉的急性疼痛,随后出现胸痛和心电图异常,心脏磁共振成像证实了心肌炎,最终通过心脏的磁共振影像确诊为心肌炎,肌钙蛋白T(1616ng / L)和N氨基末端B型利钠肽原(4172ng / L)水平升高。肌电图显示无肌神经肌肉功能障碍的肌源性疾病,肌肉活检显示肌炎。既往治疗情况:患者在入院时,静脉注射高剂量甲基强的松龙(500mg/d,持续3天)第7天开始血浆去除术,nivolumab的浓度降至5.6μg/ ml。患者的肌钙蛋白T的水平依然升高,增加至每升5000至6000纳克,同时伴随着室性早搏。阿巴西普治疗:入院后第17天开始静脉注射阿巴西普(每2周500mg,共5剂)。肌钙蛋白水平迅速下降,心室过度兴奋在3周内消退。射血分数保持正常,心肌炎(心律失常)和肌炎(肌肉无力和面瘫)的症状逐渐减少。患者入院后7.5周出院。在接受第一剂abatacept后1个月获得的横断面图像显示没有肿瘤表现。abatacept治疗机制:abatacept阿巴西普可以抑制基于树突细胞的CD28-B7对T细胞的刺激,抑制T细胞上游的CTLA-4和PD-1,PD-L1信号通路。因此,阿巴西普可以快速抑制全身T细胞的活性(抑制正常的免疫响应)。几项临床前研究表明abatacept对心肌炎具有潜在的疗效,并且涉及类风湿性关节炎和亚临床心肌炎患者的临床(ClinicalTrials.gov号,NCT03619876)正在进行中。二马抗胸腺细胞球蛋白治疗O药引起的爆发性的心肌炎患者基本情况:患者,女,64岁,无相关的自身免疫性疾病或心脏病病史,确诊为右侧颞顶叶胶质母细胞瘤(IDH野生型)。患者知情并同意参加II期的CheckMate CA209-548临床试验,开始使用PD-1抗体Nivolumab(O药)联合替莫唑胺以及放疗治疗胶质母细胞瘤。O药治疗引起的免疫介导的心肌炎:在患者第二次输注试验药物8天后,其出现了复视、弥漫性肌痛以及近端肌无力等症状,没有胸痛,呼吸困难,心悸或发烧。入院时肌酸激酶为3538U/ L(正常范围为60-285U / L),心肌肌钙蛋白I为8375ng / l(正常范围26)。心电图(ECG)显示频发室性早搏呈二联律。超声心动图显示正常的左心室大小,但伴有中度收缩功能障碍,左心室射血分数较低为37%。单纯疱疹病毒1型和2型病毒血清学,水痘带状疱疹病毒,巨细胞病毒,肠道病毒和腺病毒均为阴性。临床诊断为自身免疫性肌炎、心肌炎。激素治疗心肌炎:于是患者每天开始静脉注射甲基强的松龙500毫克,持续3天,然后逐渐减量为口服泼尼松龙100毫克。在入院的第2天给予单剂量的静脉注射英夫利昔单抗5mg / kg。在随后的几天中,持续性心室周期性和阵发性非持续性室性心动过速用胺碘酮和低剂量β受体阻滞剂治疗进行治疗。在这种治疗后,血流动力学稳定,间歇性心室不确定性,没有进一步的恶性心律失常。但是在患者在入院第8天,病情急剧恶化。医师在抢救后为其进行了紧急心肌活检、冠状动脉造影,并且植入了临时起搏器。心肌活检显示多灶性淋巴细胞(CD3t,CD8t占优势,混合CD3t CD4亚型)和与肌细胞坏死灶性区域相关的组织细胞浸润(图1和2;图A),确认为免疫介导的心肌炎。马抗胸腺细胞球蛋白治疗:在咨询心衰专家、以及心脏移植专家后,患者决定开始使用抗胸腺细胞球蛋白。马抗胸腺细胞球蛋白通常被用于抑制移植后器官的免疫排斥反应,其作用机理是杀灭所有的T细胞,通俗讲就是,马抗胸腺细胞球蛋白是升级版免疫抑制剂。果然用药3天后,病人情况就开始出现好转;心肌酶和心律失常在用药5天后就基本恢复正常;用药10天后,再次心肌活检提示浸润的T细胞明显减少。6周后,第三次心肌活检提示除了一些纤维化和心肌细胞坏死以外,基本恢复正常。下图是用药前和用药6周后,心肌活检的对比图:此后,该患者彻底停用了PD-1,顺利移除了临时起搏器,还顺利接受了脑部的放疗,目前疾病稳定,患者生活可以自理,无病状态已满半年。正是这种大胆的老药新用的尝试,解救了PD1导致的致死性副作用。注意:由于临床样本有限,本文仅供专业人士参考最后给大家奉上这种致死性的副作用的发病时间免疫检查点抑制剂所致心肌炎发病时间差异比较大,从17至75 天不等,平均天数为34天,81%的患者出现在用药后3个月内。当然不乏首次接受免疫检查点抑制剂治疗后即出现心肌炎的案例。与PD-1抑制剂单用组相比,接受PD-1抑制剂联合伊匹木单抗的患者出现心肌炎的症状更严重,病死率更高(67% vs 36%)。2018年一项研究统计了2017年以前的101例严重心肌炎病例,结果显示接受治疗到发生严重心肌炎的中位时间间隔是27 天,76%的心肌炎在用药6周内出现,间隔时间最短是5天,病死率可高达46%;大家在临床使用免疫检查点抑制剂的时候关注自身心脏问题,及时处理。参考文献:1. Abatacept for Severe Immune Checkpoint Inhibitor–AssociatedMyocarditis2.Successful use of equine anti-thymocyte globulin (ATGAM) for fulminant myocarditis secondary to nivolumab therapy
指南解读7月24日 石汉平正文最新数据显示,2015 年我国新发恶性肿瘤病例约392.9万例,死亡病例约233.8万,我国肿瘤患者整体 5 年生存率为 40.5%, 是我国居民第一死亡原因。而同期在美国,肿瘤患者5 年生存率为67 %,肿瘤死亡率从1991年 到2016年下降了27%,平均每年下降1.5%,发病率持续下降( 男性每年下降2%,女性维持稳定 ),肿瘤是第二死亡原因。人类健康有赖于四大基石或者说是4个处方 :营养、 运动 (体力活动)、医疗及心理( 情绪),其中营养是第一位的。肿瘤患者的康复同样或者更加依靠上述 4个处 方。我国肿瘤患者5年生存率显著低于发达国家的原因是多方面的,其中一个重要原因是轻视营养治疗。我国肿瘤患者营养不良是一个未被正视的严重问题:肿瘤营养认知不足、知识缺乏,临床工作长期轻视肿瘤患者的营养治疗。营养治疗是肿瘤综合治疗过程中的短板,致使患者得不到最佳综合治疗。我国肿瘤营养亟待解决的主要问题是确立营养治疗的科学地位,推动和发展我国肿瘤营养事业,整体提高我国肿瘤营养治疗水平。1我国肿瘤患者营养不良严重我国常见的10大肿瘤依次为肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌、食管癌、甲状腺癌、子宫颈癌、脑瘤及胰腺癌,主要10 大肿瘤死因依次为肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、胰腺癌、乳腺癌、 脑瘤、 白血病及淋巴瘤,消化系统肿瘤占肿瘤发病(57.2%)、肿瘤死亡(56.9%)的一半以上,而消化系统肿瘤营养不良发生率显著高于非消化道肿瘤。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会的最新研究报告指出,我国住院肿瘤患者中、重度营养不良发生率高达58%,营养不良发病率最高的10大肿瘤依次为食管癌、胰腺癌、胃癌、 脑瘤、结直肠癌、白血病、肝癌、肺癌、膀胱癌及卵巢癌。一方面,我国肿瘤患者营养不良发生率显著高于发达国家;另一方面,我国临床营养学科建设、肿瘤患者得到营养治疗的比例却明显落后于发达国家。我国三级甲等医院建立营养支持小组(nutrition support team,NST)的比例不到5%。我国71% 的住院肿瘤患者没有得到任何形式的营养治疗,中、重度营养不良患者的营养治疗率仅为43.9% ,得到营养治疗的患者中59% 为不规范营养治疗,单独肠外营养占91.7%,肠内营养联合肠外营养占6.94%,单独肠内营养仅占1.38%。我国18家医院肿瘤患者摄入量调查发现:34.0% 的患 者能量摄入不足目标需要量的60.0%;实际每日摄入能量仅达目标需要量的65.3%;实际每日蛋白质摄入量仅达目标需要量的74.4%。由上可见,我国肿瘤患者营养不良状况严重且未建立规范化肿瘤营养治疗体系 。2对营养的认知严重滞后我国肿瘤患者对营养治疗有着积极的态度,但营养知识和行为较差,亟需进一步提高。我国肿瘤患者营养认知误区颇多,最为主要的 4 个误区是忌口、偏食、饿死肿瘤、营养促进肿瘤生长。对内科肿瘤患者调查发现,99.6% 的患者 存在膳食误区,认为患病后不可食用某类或全部富含蛋白质的食物;93.0% 未接受过规范营养教育;90.0% 以上的患者服用灵芝孢子粉、海参、人参、冬虫夏草以及其他类保健食品,而服用特医食品或肠内营养剂的患者比例不到10%;82.0% 的患者会遇到膳食知识矛盾的困惑;70% 的患者对如何科学 地膳食存在疑问。肿瘤患者前3位营养知识来源是电视(56.5%)、医生(54.4%)和书籍(43.5%),后3位营养知识来源是杂志(25.5%)、营养师(10.2%)及其他(3.6%),肿瘤患者营养知识获取渠道不当,医生、尤其是营养师在肿瘤患者营养治疗中的角色不到位。与此同时,我国医学院校临床营养教育严重落后,医务人员营养知识严重不足,难以满足临床需要。某校800名医学生调查发现,营养知信行总得分只有57分。全 国138家医院、3036名医务人员调查发现,肿瘤营养知识及格率只有35%、优秀率仅为12%。上述调查提示,我国医务人员 、医学生及肿瘤患者营养知识匮乏、认知不足,营养认知误区是我国肿瘤患者营养不良的第一原因。3营养不良的危害世界卫生组织(World Health Organization ,WHO)2006年报告:全世界全因死亡为6200万,其中3600万死于饥饿或微量营养素缺乏导致的疾病,提示营养不良相关性死亡占全因死亡的 58%。肿瘤患者是营养不良高发人群,国外报告40% - 80% 存在营养不良,50% - 80% 存在恶液质,20% 直接死于营养不良,30% 直接死于恶液质。营养不良的直接后果是体重丢失,体重丢失是营养不良的诊断条件。世界领导人营养不良倡议( the Globle Leadership Initiative on Malnutrition , GLIM )提出了一个新的营养不良诊断标准,包括 3 个表型标准( 非自主体重丢失、低体质指数及肌肉减少)和 2 个病因标准(摄食减少 或消化吸收障碍,炎症或疾病负担)。6个月内体重丢失 >5% ,或6个月 以上体重 丢失 >10% 是诊断营养不良的必要条件。Bosaeus 等观察了 297 例姑息治疗患者的体重变化情况,发现患者的体重变化差异非常大,范围为-45%至 -14%,平均下降10% ± 9.4% ,43% 患者 体重下降 >10% ,24% 患者体重下降 5% -10% 。肿瘤患者的体重下降与患者预后、临床结局密切相关,是生存期缩短的重要预测参数。Dewys 等发现,不同肿瘤患者体重下降的发生率在31% -87% 之间,与 体重稳定者相比,体重下降者生存时间显著缩短、化疗反应率降低、体能状态评分减少。Andreyev 等报告体重下降的肿瘤患者尽管化疗的剂量更小 ,但是其剂量相关性毒副反应更多、更重,化疗时间平均减少1月(与体重无下降者相比,P< 0.01);体重下降与更短的无失败生存率( failure-free survival,FFS)、更短的总生存率( overall survival ,0S )、更差 的反应率、更差的生活质量、更差的体力状态密切相关。营养不良的另一个直接后果是肌肉减少,肌力下降,是肿瘤患者营养不良的特征 ,20% -70% 肿瘤患者存在肌肉减少。良性疾病导致的严重营养不良后期也可能存在肌肉减少,但是无论减少严重程度还是发生比率都显著低于恶性肿瘤。肿瘤相关性肌肉减少与年龄相关性肌肉减少也有显著不同,前者是由于炎症因子的作用导致的肌肉分解增加,是一种恶液质状态,后者是肌肉合成信号通路改变导致的肌肉合成减少,是一种生理过程。肿瘤患者同时存在上述2种原因导致的肌肉减少,15% -50% 是老化肌肉减少,25% - 80% 是炎症肌肉减少,即恶液质,后者临床危害更大、治疗更加困难。肌肉减少不仅仅增加跌倒、骨折风险,而且增加抗肿瘤治疗并发症,升高放化疗毒副反应, 降低放化疗完成率,升高放化疗中断率或延迟率,缩短生存时间。Schaap 等报告,26% 的肌肉减少者出现反复跌倒,12% 发生骨折, 跌倒风险比肌肉正常者升高20% 。肌力下降( 通过握力反映 )与全因死亡、 心血管死亡、非心血管死亡、肿瘤风险呈显著负相关。老年患者、肿瘤 患者入院时应该常规评估肌力( 握力 )。最新研究报告指出,与肌肉正常者相比,进展期非小细胞肺癌( non-small-cell lung carcinoma,NSCLC)肌肉减少者无进展生存(progression-free survival ,PFS)显 著缩短(2.1 月 vs6.8 月),对pd-1治疗反应率显著下降(9.1% vs 40.0% );手术切除NSCLC患者术后5年生存率更低(61% vs 91% )。营养不良的第 3 个直接后果是资源消耗增加,医疗费用升高。美国2009-2014年每年与中风、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、冠状动脉心力衰竭(coronary heart failure )、乳腺癌、痴呆、骨豁肌紊乱( musculoskeletal disorders )、抑郁及结直肠癌相关性营养不良(disease-assocoated malnutrition,DRM)的直接医疗费用为155亿美元,人均48美元。比 2009-2010年 的104亿 美元、人均32美元有明显升高。2009年欧洲 DRM 直接医疗费用为310亿欧元,人均约45美元。我国 DRM 的直接医疗费用未见报道,如果按照美国 2014年的人均48美元计算,我国当年的DRM直接医疗费用为672亿美元 (相当于48美元x14亿 人 口 x7=4704亿人民 币 )。由于我国居民营养不良发病率高于美国, DRM 直接医疗费用可能高于672亿美元。上述文献报道的只是DRM 的直接医疗费用,即治疗营养不 良的直接医疗费用,没有包括间接医疗费用,如果加上间接医疗费用,DRM 的 总负担将是惊人的数字,2009 —2010年美国上 述8种疾病DRM的年均总负担为1567亿美元,人均508美元。上述种种因素联合作用,使营养不良患者临床结局恶化,住院时间延长,生存时间缩短,资源消耗增加,医疗费用升高。4营养治疗的作用营养治疗的作用不仅仅是改善营养状况,治疗营养不良,而且直接或间接杀伤肿瘤,提高临床效果,改善生活质量,延长生存时间, 同时节约医疗费用 。营养治 疗(nutrition therapy)是在营养支持 (nutritionsupport)的基础上发展起来的,当营养支持不仅仅是补充营养素不足,而是被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时,营养支持则升华为营养治疗。肿瘤营养疗法( cancer nutrition therapy,CNT) 是计划、实施、评价营养干预,以治疗肿瘤及其并发症或身体状况,从而改善肿瘤患者预后的过程,包括营养诊断( 营养筛查、营养评估、综合评价3级诊断)、营养治疗、疗效评价(包括随访)3 个阶段。肿瘤营养疗法是肿瘤的基础治疗、一线疗法,是与手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等肿瘤基本治疗方法并重的另外一种治疗方法,它贯穿于肿瘤治疗的全过程。肿瘤患者由于肿瘤相关性胃肠病、抗肿 瘤治疗等多种因素对胃肠道功能的影响,临床上常常表现为“三不”:即吃不下去、消化不良、吸收不全;与此同时,肿瘤患者液体摄人增加、固体食物摄入减少,使能量、蛋白质和微量营养素摄人不足。由此可见,单纯依靠日常饮食难以满足需求,迫切需要人工营养,口服肠内营养( oral enteral nutrition,ONS)管饲和肠外营养。高能量密度、小容量的特殊医学用途食品(food for special medical purpose , FSMP)口服, 补充性肠外营养是肿瘤患者最为现实而有效的营养治疗方法。食管癌是营养不良发生率最高的恶性肿瘤,Llope-Tavaveron等分析了食管癌手术患者11年人工营养的经验,发现营养治疗是提高手术后生存率 的第一要素 。手术后早期肠内营养显著降低食管癌患者手术后体重丢失、肺部并发症、吻合口漏,与肠外营养相比疗效更加显著。但是,食管癌手术后联合使用肠内营养和肠外营养,与单纯肠内营养相比,可以更加充足地提供患者所需能量和蛋白质,更好地维持手术后体重和去脂体重( fat-free mass,FFM),手术后 3 个月的生活质量也更好。与普通营养剂相 比,免疫调节营养 ( immune modulating nutrition,IMN )更加有效,显著降低消化道肿瘤手术后感染性并发症,缩短住院时间;即使对营养状况良好的患者,IMN 也能显效。营养治疗不仅仅对手术患者有益,对放化疗患者、对不能手术的进展期患者也显示出良好的疗效。放化疗患者接受营养治疗后可以显著提高放化疗耐受力,减轻毒副反应,提高生活质量;肿瘤恶液质患者接受ONS和(或)家庭肠外营养,可以显著改善患者能量平衡、增加身体脂肪量、提高最大运动能力,从而延长生存时间。Khosravi等将一线化疗失败的进展期 NSCLC 患者分为营养支持治疗和二线化疗 2 组,发现2组患者PFS和0S差异无统计学意义,提示营养治疗与化疗等效。抗肿瘤治疗结束3个月后营养状况差的患者,肿瘤复发率更高、0S 更低,提示肿瘤患者需要长期营养治疗。中国肿瘤营养治疗指南推荐,肿瘤患者终身ONS。营养治疗的经济学后果一直是全社会关心的问题,传统的观念长期错误地认为营 养治疗会延长住院时间,会浪费社会财富。实际上,恰恰相反,营养治疗不但显著改善了临床结局,提高了患者生活质量,延长了患者生存时间,而且显著节约 了医疗费用、缩短了住院时间。Philipson等对 100 余万住院患 者进行分析,发 现 ONS 缩短了患者21% 的住院时间,平均缩短2.3d;节约了21.6% 的医疗费用,事件成本(episode cost)减少4734美元;减少6.7% 的早期(30d)再次入院率。Snider 等在COPD 患者中有类似的发现,ONS 缩短21.5% 的住院时间,缩短1.9d;节约12.5% 的医疗费用,节约1570美元;减少13.1% 的30d再次入院可能性。荟萃分析报告,无论患者的医疗背景如何,无论营养状况如 何,0NS 均显著减少了再次入院率, 即使是营养状况良好的患者也从 0NS中获益,老年患者获益更多。营养治疗的益处不仅仅体现在住院患者,对社区及护理院居民也有显著的效果。Elia 等指出,0NS 改善了生活 质量 、降低了感染、减少了跌倒、减少了功能受限( functional limitations)、延长了调整生命质量年( quality adjusted life years),减少了16.5% 的住院,而且显著节约了医疗费用。0NS 使用<3个月者,节约成本中位数为9.2% ;>3个月者,节约成本中位数为5%。综上,我国是一个肿瘤大国,肿瘤发病率仍然在上升,恶性程度高、营养不良重 的肿瘤占绝大多数。由于肿瘤发病谱、认知误区、抗肿瘤治疗等多种原因导致我 国恶性肿瘤患者营养不良发生率高居不下,治疗率低居不上。在所有可能影响肿瘤患者生存时间的多种因素中,营养状况是一个独立影响因素,也是唯一有潜力 可挖、而且成本低廉的重要因素。营养治疗的效益不仅仅是改善临床结局、提高 生活质量,延长生存时间,而且节约医疗费用。加强营养管理、建设无饿医院是落实营养治疗的有效保障。要从时间、空间、内涵和外延 4 个维 度强化整体营养治疗,将营养治疗时间由住院治疗期间向家居期间( home stay,H)、宁养期间(hospice,H)延长,实施3H终身营养治疗;将营养治疗空间由医院(hospital,H)向社区(community,C)、家庭 (home,H)延展,实施HCH分级营养治疗 ;将营养治疗内涵由关注身体( physical,P)向心理( psychological,P)、社会( social,S)及灵性(spiritual,S)延伸,实施PPSS全人营养治疗;将营养治疗外延由疾病治疗( treatment,T)向疾病预防( prevention,P)及疾病康复 (rehabilitation,R)延扩,实施 PTR 全程营养治疗。最充分地发挥营养治疗在慢病(包括肿瘤)一级预防、二级预防及三级预防中的核心作用,整体提高我国慢病(包括肿瘤)防治水平。笔者预测,如果将我国肿瘤患者的营养治疗率由目前的29% 提高到50% ,我国肿瘤患者5年生存率将至少提高5%,肿瘤治疗整体费用将至少节约5%。笔者认为营养治疗应该成为肿瘤患者的基本治疗,成为肿瘤的一线治疗。
肺癌治疗,1960年的中位生存4个月到2002年的10个月,用了40年时间;靶向药物易瑞沙进入中国十几年的今天,肺癌中位生存时间已达到3.5年;中国抗癌协会临床肿瘤协作专委会主委吴一龙教授指出,“相比韩国的19.3个月,日本的27.2个月,欧洲5年生存率不足20%,中国肺癌治疗水平已处国际领先水平。”走过13年其实,在受益于靶向治疗的肺癌患者中,还有一个更幸运的家伙,钟先生,他已经活了13年;明年是钟晓岬先生的七十大寿,也将是他罹患肺癌的第十四个年头。回忆起患病期间妻子无微不至的照顾和幸运入选易瑞沙扩大用药慈善项目,钟先生激动不已:“期待我们多一点相聚的日子,我已经赚了,以后的日子都是赚的。”2002年初,56岁的钟晓岬反复感冒不见好转。春节将至,钟先生在妻子的陪同下来到医院检查,结果胸片显示他的肺部有一片阴影。经过一系列检查后,钟先生被告知已是肺癌晚期了。他的内心世界完全崩塌。在妻子的鼓励下,钟先生鼓起勇气来到医院。因为已经出现骨转移,无法进行手术切除,只能通过化疗来控制病情。五期化疗做下来,病情有了一定的控制,但身体也因此变得虚弱不堪。为了在后期不影响治疗,钟先生还需要打升白针,但每次注射完后都疼痛难忍,坐卧不宁,“疼到骨头里”,生不如死。2002年底,上海胸科医院肿瘤科的简红医生推荐钟先生参加了易瑞沙中国扩大用药慈善项目。服药后,钟先生出现了皮疹、皮肤化脓、色素沉着等各种不适。简红医生解释道,这是一种免疫应答的反应,说明钟先生对易瑞沙很敏感。果然,钟先生的病情很快得到明显改善:一个月后,肿瘤明显缩小;半年后,肿瘤成条索状;又过了三个月,钟先生的肿瘤近乎消失。直到现在,钟先生仍然继续服用着易瑞沙。钟先生的身体日见好转,也摆脱了当时的悲观情绪,还经常鼓励身边的癌症病友,甚至成为了朋友间口耳相传的抗癌明星,成了正能量的化身。总结经验01首先,相信科学,积极治疗。钟先生确诊之后,经过多方比较,选择在上海三甲医院进行治疗,医生告诉他,超过五年生存期的肺癌病人有30%,虽然听着这个概率算高的了,但是之后钟先生也没有掉以轻心,他在继续服用易瑞沙的同时,采用中药调理、饮食调节、适当锻炼等多种方式联合抗癌。02其次,调整心态、坚定信心。钟先生也经历过彷徨和恐惧,但是随着用药的有效性,他的信心大增,坚信自己就是30%之一。在亲人们的帮助下,他又重新燃起了对生命的渴望,重新拾起了旧时的兴趣爱好,开始收集邮票和古玩,兴趣盎然,乐此不疲。不仅如此,钟先生和妻子共同喜欢上了书法,两人还经常在一起挥墨走笔,互相切磋,钟先生还笑称妻子写得比他更好。而作短途旅游,也成为夫妻俩的爱好。生活充实而丰富,日子平静而幸福,钟先生早已经忘记了自己是一名癌症患者。03再次,家人关爱、鼓励帮助。从钟先生确诊的那一刻起,妻子时刻相伴,不离不弃。化疗时,钟先生下床走路得扶着墙。钟先生妻子想尽各种办法为他增加营养。化疗结束,看着整整瘦了一圈、憔悴不堪的妻子,钟先生的眼睛湿润了。妻子的鼓励和支持也支撑着他好好活下去。04最后,均衡饮食、增强体质。钟先生对食物没有特别的忌口和偏好,他认为每一种食物都有自身的营养价值。癌症病人只有做到均衡饮食,才能有更好的体质抵抗癌症。钟先生很注重身体锻炼,经常晒太阳,也跑到热闹场所和朋友聚会聊天。对此钟先生认为,癌细胞是厌氧细胞,喜欢阴霾,所以病友们就要多出去走走,多和大家交往,让身体尽可能地多接触太阳,这样人的心情也能随之阳光起来。近几年癌症发病率持续走高,很多人谈癌色变,癌症几乎就成了绝症、死亡的代名词。但是医学发展到今天,癌症患者的生存率也有了很大的提高。所以,癌症并不等于死亡。希望看到那么多超过五年生存期的案例,你能拾起一点信心。加油!作为觅健小助理,我也频繁接触到一些抗癌明星。我发现这些超过5年、10年的抗癌明星身上都有一些共同的特点:他们没有把自己当成病人,而是像正常人一样生活。他们乐观有信仰,他们广交朋友,他们热爱运动,他们甚至回归社会!
“在癌症治疗领域,虽然靶向药和免疫疗法越来越普遍,但化疗、放疗还是很多癌症的首选治疗方案。由放化疗引起的副作用让很多患者的生活质量大打折扣,所以采取相应的治疗措施非常重要。”▲治疗引起的恶心呕吐会让患者的生活质量大打折扣(图片来源:wiseGEEK)1. 骨髓抑制骨髓抑制明显的药物:紫杉类:紫杉醇、多西紫杉醇长春碱类:长春地辛、长春瑞宾足叶乙甙及替尼泊甙亚硝脲类:卡氮芥、环己亚硝脲、甲环亚硝脲卡铂蒽环类1. 白细胞抑制:白细胞下降多开始于停药后一周左右,至 10 左右达到最低点,在低水平维持 2~3 日,即开始回升,历时 7~10 日后可恢复至正常。一般 I 度和 II 度的白细胞抑制不需处理,多可以自然恢复,且不会影响下个疗程的化疗;通常 III 度和 IV 度的白细胞抑制需要积极的处理。2. 血小板抑制:血小板的下降比白细胞晚,但是回升非常快。目前没有非常的好的药物治疗血小板下降。I 度和 II 度的血小板抑制无需处理,III 度和 IV 度的血小板抑制需要积极地处理。2. 消化道症状胃肠道反应明显的药物:顺铂、氮芥、大剂量美法兰、氮烯咪胺、环磷酰胺、放线菌素 D 、氟尿嘧啶及其衍生物恶心呕吐较明显;氟尿嘧啶及其衍生物、大剂量巯嘌呤、美法兰、依立替康常有腹泻,严重者会导致死亡;麻醉药物常有便秘;长春碱类偶可发生麻痹性肠梗阻。1. 恶心、呕吐的处理上周,美国临床肿瘤学会(ASCO)更新了止吐方案的用药建议,预防和治疗化疗引起的恶心和呕吐。为了保证内容的权威性和实用性,专家小组包含了肿瘤科医生、放射科医生、护士、药剂师、医疗服务研究专家以及患者代表。专家小组对2009年至2016年间发表的医学文献进行了系统回顾,最终制定了这一指南,该指南的主要内容有:在接受化疗(比如顺铂,环磷酰胺和蒽环霉素组合)的恶心呕吐风险较高的成人患者,应该把奥氮平加入到标准止吐方案(通常是5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂和地塞米松组合)中;奥氮平还可以帮助患者在化疗开始前预防呕吐;在接受卡铂类化疗或高剂量化疗的成人患者,以及在接受化疗的恶心呕吐风险较高的儿童患者,应该把NK1受体拮抗剂加入到标准止吐方案(5-HT3受体拮抗剂和地塞米松组合)中;在接受蒽环类和环磷酰胺组合治疗的患者,可以只在化疗日使用地塞米松;标准止吐方案不起作用的患者,专家小组建议使用FDA批准的大麻素类药物屈大麻酚(dronabinol)或大麻隆(nabilone)治疗恶心呕吐;但还没有足够证据证明用医用大麻治疗放化疗相关的恶心呕吐。2. 腹泻化疗当中不常见,个别的药物可以引起腹泻:5-FU、紫杉醇、广谱抗生素。5-FU 引起腹泻的原因是由于其抑制了肠道内数量最大的细菌——大肠杆菌的生长,进一步引起那些对于这种药不敏感的细菌的生长,最常见的是难辨梭状芽孢杆菌(难辨)。个别病人应用紫杉醇后也可引起腹泻,但原因不明。可给予活菌制剂,增加肠道内阴性杆菌的数量,如整肠生。高度怀疑伪膜性肠炎时,千万不能给予止泻药,这样会加重肠道的中毒症状。可以给予万古霉素 0.25 g,每日 3 次口服,也可给予灭滴灵口服,注意维持水电解质平衡。3. 便秘与有神经毒性的化疗药有关:长春花生物碱、VP-16、DDP。多食蔬菜、水,高纤维饮食。开塞露纳肛。3. 口腔溃疡口腔溃疡是消化道溃疡的一种表现形式,标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡。用药 5~6 日后开始出现,至停药一周左右,逐渐愈合。抗代谢类药物所致的溃疡多发于唇颊粘膜。严重者可延及咽部、食道以至肛门,少数可波及阴道口及尿道。更生霉素所致的溃疡,多在舌边及舌根,溃疡深、疼痛重;常用的化疗药中,以 MTX 及更生霉素发生的口腔溃疡最多且重, 5-FU、VP-16 次之。口腔护理:高压生理盐水冲洗溃疡的局部,去除表面的分泌物和坏死组织,局部上药。多讲话有利于溃疡的痊愈;注意体温变化;注意局部感染灶感染恶化,成为全身感染的基础;及时应用抗生素,尤其是一些针对厌氧菌感染的抗生素。4. 药物外渗药物外渗易引起皮肤损害的药物:各种植物类化疗药,如 VCR、VP-16、Taxol、Topotecan;抗生素类化疗药,ADM、EPI、BLM、ACT-D;抗代谢药物,5-FU、MTX。最易引起皮肤损害的药物是蒽环类药物(ADM、EPI),当然也是最严重的。一旦发生药物外渗,局部封闭:普鲁卡因+生理盐水 / 普鲁卡因+生理盐水+地塞米松 / 冰袋冷敷局部。5. 脱发最容易发生脱发的药物是抗生素类化疗药,如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博莱霉素、平阳霉素。另外,抗代谢类药物以及植物碱类化疗药液易发生脱发,如泰素、紫素、VP-16、VCR 等。脱发是化疗期间最常见的副反应。2015年,一种叫做DigniCap的冷却设备被FDA批准用于女性乳腺癌治疗的过程中。最近,发表在《Journal of the American Medical Association》杂志上的两篇文章指出这种设备具有显著的效果。结果显示,使用该设备的女性患者头发脱落的情况得到了50%的缓解。对于患者更加重要的是心理治疗,让患者明白化疗停止后会长出非常好的头发,发质不比以前差。6. 末梢神经炎周围神经:草酸铂、长春碱类、紫杉类、足叶乙甙及替尼泊甙。中枢神经:异环磷酰胺、氟尿嘧啶可出现小脑共济失调。周围神经毒性为可逆性,严重者需及时停药,补充大剂量维生素或可减轻。化疗间歇时给予 B 族维生素有利于末梢神经症状的减轻。严重的末梢神经炎是停化疗的指征。7. 心脏毒性表阿霉素: 90~1000 mg/m2。蒽环类药物(阿霉素 ADM、表阿霉素 EPI)对心肌有影响,而且这种影响很久不会消失。本类药物具有终身剂量。阿霉素:400 mg/m2。紫杉醇药物(泰素、特素、紫素等)对心脏的传导系统有影响。大剂量环磷酰胺可引起心肌炎, 与蒽环类联合毒性加重。心脏的检测方法:超声心动图检查,左室射血分数不应该低于 60%(绝对标准),和上次化疗相比左室射血分数下降不超过 20%(相对标准)。化疗期间一定要心电监测。右雷佐生(ICRF-187)有较好疗效。8. 肝损害急性肝损害(轻微),通常发生于化疗结束后 1~2 周,一般不严重。表现为肝酶升高、胆红素升高,有时伴有黄疸。治疗主要包括:停化疗或推迟化疗(一般 1 周多会恢复);给予保肝药物(肝泰乐、甘力欣、泰特等);给予降酶药物(联苯双酯);也可以给予极化液(对于黄疸有利)。治疗后一周复查肝酶水平,正常既可以恢复化疗。9. 听神经损伤最容易引起听神经的损伤的化疗药物是顺铂,出现听神经损伤时是停该种化疗药化疗的指征。如果患者有这方面主述,应该立即请耳鼻喉科会诊,必要时进行听力试验。顺铂化疗时一般情况下不提倡积极用速尿,因为此时速尿可以加重顺铂对于听神经的损伤。10. 肺纤维化容易引起肺纤维化的药物:博莱霉素、平阳霉素、大剂量卡氮芥、大剂量环磷酰胺、吉西他滨等。激素治疗可能有效。
转移灶少于 2 处的广泛期小细胞肺癌可从胸部放疗中获益原创2017-04-28勺勺肿瘤时间大部分广泛期小细胞肺癌(ES-SCLC)完成化疗后,胸部依旧存在残余病灶,而且大多以胸内为主要进展部位。CREST 研究证实,相对低剂量的胸部放疗(TRT)可使胸内进展风险从 80% 降至 44%,且 2 年生存率具有显著提高(13% VS 3%)。近日,研究者 Slotman 等将 CREST 结果进行二次分析,研究了转移负荷(数量和部位)的预后价值。CREST 研究是 3 期随机对照研究,纳入 495 名 0~2 分、之前 4~6 周期含铂化疗后无进展的 ES-SCLC 患者,随机接受预防性颅脑照射(PCI)+TRT(30 Gy/10f)或仅接受 PCI。此二次分析仅纳入其中 260 名患者。分析发现,没有骨转移的患者 PFS 较佳,没有肝转移的患者 PFS 具有更佳趋势。肝或骨转移患者 OS 显著缩短,而其他转移部位的 PFS 或 OS 没有显著差异。不论是否给予 TRT,与 3 处以上转移灶患者相比,2 处转移患者 OS 和 PFS 都显著改善。单变量分析显示,对于肝转移患者,接受 TRT 与否不改变 PFS。没有肝转移的患者,接受 TRT 具有显著延长的 PFS,但 OS 无差异。对于骨转移患者,接受 TRT 的患者 PFS 显著延长。无骨转移患者,没有显著性差异。0~2 处转移灶患者具有显著更佳的 PFS。只有少于 2 处转移灶患者,OS 有改善趋势。超过 2 处转移灶患者,接受 TRT 与否 PFS 没有显著差异。此分析结果表明,低疾病负荷(转移灶少于 2 处)的广泛期小细胞肺癌患者可从胸部放疗中获益。建议将来关于 ES-SCLC 行胸部及胸外放疗的研究重点集中到低疾病负荷的 ES-SCLC 患者。
中国肺癌脑转移诊治专家共识(2017年版)|干货提炼原创2017-11-08医脉通医脉通肿瘤科医脉通导读原发性肺癌(以下简称肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一,肺癌最常见的远处转移部位之一是脑部。肺癌脑转移患者预后差,自然平均生存时间仅1个月-2个月。随着放疗、靶向治疗、手术技术的进步,延长了脑转移患者的生存期。为了进一步提高我国肺癌脑转移的诊疗水平,改善肺癌脑转移患者的预后,中国医师协会肿瘤医师分会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会组织全国专家,制定了《中国肺癌脑转移诊治专家共识(2017年版)》。医脉通将精要内容编辑整理成文,以下是详细内容。流行病学脑转移分为脑实质转移和脑膜转移。实质转移最常见部位为大脑半球,随后依次为小脑、脑干。脑膜转移少见,预后更差。肺癌脑转移发生率较其他恶性肿瘤高,约20-65%的患者会在病程中出现。SEER数据称,非转移性腺癌、鳞癌、大细胞癌脑转移发生风险分别为11%、6%、12%。小细胞肺癌首诊时发病率即为10%,存活2年以上患者发生率达60-80%。临床表现脑实质转移颅内压增高主要为头痛、呕吐、视神经乳头水肿三大主征;还可出现复视、黑朦、视力减退、头晕、淡漠、意识障碍、二便失禁、脉搏徐缓、血压增高等。局灶性症状精神症状(性情改变、反应迟钝、痴呆等)常见于额叶转移;癫痫多见于额叶,其次为颞叶、顶叶;感觉障碍多见于顶叶肿瘤;运动障碍表现为肿瘤对侧肢体肌力减弱或完全瘫痪;失语症多见于优势大脑半球语言中枢转移瘤;视野损害多见于枕叶、顶叶、额叶深部;丘脑转移可产生丘脑综合征(对侧感觉缺失和/或刺激症状、对侧不自主运动);小脑半球肿瘤易出现爆破性语言、眼球震颤、患侧肢体协调动作障碍、同侧肌张力减低、腱反射迟钝、易向患侧跌倒;小脑蚓部肿瘤易引发步态不稳、行走困难、站立后向后倾倒;第四脑室可早期出现积水、颅内压增高。脑干转移出现交叉性瘫痪(病灶侧脑神经周围型瘫痪、对侧肢体中枢性瘫痪伴感觉障碍),根据受损脑神经可定位转移瘤位置:第Ⅲ对位于中脑;ⅤⅥⅦⅧ对位于脑桥;ⅨⅩⅪⅫ对位于延髓。脑膜转移脑膜转移临床表现复杂多样、缺乏特异性,很难与脑实质转移鉴别。部分患者会出现颈肩痛进行性加重。主要表现为:脑实质受累及脑膜刺激表现(头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神状态改变、认知障碍等);颅神经受累表现(根据受累神经不同症状不同);颅内压增高;如伴脊膜播散也会出现脊髓和脊神经根刺激表现(如神经性疼痛、肢体麻木、感觉性共济失调)等。辅助检查MRI为首选,平扫可见T1中低、T2中高信号,周围水肿。增强扫描可见明显强化。CT多为等密度、低密度,少数高密度;典型病灶强化明显,周围水肿。PET/CT肿瘤组织呈高摄取,有助于寻找原发灶。但是小脑转移灶摄取不明显。腰穿完善脑脊液常规、生化、细胞学、病理等检查有助于明确诊断。尤其软脑膜转移患者可出现脑脊液压力增高、蛋白含量增高。标志物包括CEA、CYFRA21-1、SCC、ProGRP、NSE、CK-BB、CgA等。基因检测包括EGFR/ALK等。大体治疗原则脑转移需全身治疗基础上综合诊治。包括手术、全脑放疗(WBRT)、立体定向放疗(SBRT)、化疗、靶向药物治疗等。NSCLC无症状患者可先行全身治疗。EGFR/ALK阳性可选用相应靶向药物;驱动基因阴性可先行化疗。有症状应积极局部治疗。脑转移瘤不超过3个可行手术/SBRT/SBRT联合WBRT治疗。多于3个应行WBRT或SBRT治疗。SCLC无症状脑转移可先行化疗,序贯WBRT;有症状的应积极应用WBRT。二次放疗要谨慎评估。手术优点1.迅速缓解颅内压、消除刺激症状;2.获取肿瘤组织;3.或达局部治愈。适应证活检术:明确病理、分子诊断,指导治疗。具体适应证:1.肺原发灶隐匿/难取材;2.脑部病变不典型/难以鉴别;3.明确肿瘤坏死还是复发,评估疗效。切除术:需综合考虑肿瘤个数、大小、部位、组织学类型、全身状况,手术选择应谨慎。具体适应证:1.脑内单发、部位合适、易于切除,且肿瘤/水肿占位效应较重、积水严重。SCLC不建议首选,除非出现瘤体较大、颅内压失代偿、肿瘤卒中等濒临脑疝、危及生命者。2.多发脑转移瘤手术尚存争议。一般认为不超过3个,并且具完全切除指征可以达到较满意效果。3个以上转移瘤若有卒中、梗阻性脑积水等风险也应行手术减压。3.肿瘤大小:直径大于3cm一般不建议放疗,可行手术;小于5mm,位于脑深部宜首选放疗、化疗;最大径在1-3cm之间视综合情况决定。4.肿瘤部位:脑深部或功能区转移瘤手术致残率总体较高。位于脑干、丘脑、基底节转移瘤不推荐手术。放疗WBRTWBRT是主要治疗手段之一,对亚临床病灶也有一定作用。随着SBRT、靶向药物的发展,应尽量推迟应用WBRT。具体适应证:1.SBRT治疗失败;2.3个以上转移灶的NSCLC,联合SBRT加量;3.脑转移术后辅助治疗;4.广泛脑膜转移可行WBRT+椎管内化疗;5.广泛期SCLC,无论有无症状、病灶多少,可行WBRT;6.SCLC患者PCI后出现转移,谨慎再次行WBRT。WBRT总体剂量共识为:30Gy/10f和40Gy/20f,NCCN指南中也推荐了37.5Gy/15f。部分老年患者可行20Gy/5f方案。全脑全脊髓剂量为全脑:40Gy/2Gy/20f、全脊髓36Gy/1.8Gy/20f。治疗时应充分结合患者情况,个体化处理。WBRT可能导致短期、晚期记忆力下降、生活质量降低,可能与海马结构有关,多项研究在探索保护海马回的WBRT。SBRTSBRT包括SRS、FSRT、HSRT等等。SRS的定义为2-5f的SBRT。目前,SRT/FSRT在肺癌脑转移中主要适应证为:1.单发直径4cm-5cm以下的转移瘤(SCLC除外);2.≤4个转移灶的初始治疗;3.WBRT失败后的挽救治疗;4.术后辅助治疗;5.既往接受SRS超过6个月,确认肿瘤复发后可再次行SRS;6.局限脑膜转移灶WBRT后的局部加量。对1-4个转移灶来说,SRS较WBRT更具生存优势,更好保护认知功能。但是,远处失败率较WBRT高,需密切随访。研究表明肺癌脑转移的高危因素:>4个病灶、颅外疾病未控、转移灶体积>6cm3、原发灶与脑转移诊断间隔小于60个月等。高危患者建议SBRT联合WBRT,反之可单用SBRT。体积较大的肿瘤(直径>3cm)建议应用FSRT。单次剂量为3.5-4Gy,总量可在52.5Gy-60Gy。可先给予40-50Gy后休息1-2个月,缩小后进行局部补量。内科治疗NSCLC脑转移的化疗顺铂、卡铂等可以给脑转移患者带来生存获益;培美曲塞联合铂类在非鳞NSCLC无症状患者中可以应用,序贯WBRT。既往接受过WBRT/化疗的NSCLC患者可应用替莫唑胺提高控制、延长生存,也有报道替莫唑胺可联合WBRT应用。替莫唑胺在NSCLC脑转移中也有报道,尚需Ⅲ期研究证实。SCLC脑转移的化疗环磷酰胺/依托泊苷/长春新碱、顺铂/依托泊苷/长春新碱、环磷酰胺/阿霉素/依托泊苷,对于初治SCLC脑转移患者有一定疗效,但疗效低于颅外病灶。卡铂单药、卡铂联合伊立替康对脑转移也有一定疗效。广泛期SCLC伴有无症状脑转移患者建议一线化疗,化疗结束或进展时考虑WBRT。鞘内注射注射化疗药进入蛛网膜下腔的一种方法,为脑膜转移的重要治疗手段。常用药物包括甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派,对于脑实质转移无明确证据支持。靶向治疗EGFR-TKIs研究表明吉非替尼一线治疗EGFR基因敏感突变肺腺癌脑转移的ORR可达87.8%,中位OS21.9个月。19外显子缺失突变较21号外显子L858R突变患者预后更佳。厄洛替尼治疗无症状NSCLC脑转移中位OS为18.9月。埃克替尼在NSCLC脑转移患者中疗效也较好。奥希替尼对于EGFR-TKIs治疗后进展,存在T790M突变的NSCLC脑转移患者治疗效果优于化疗。EGFR-TKIs能否联合放疗,研究结果不一致,需要综合临床个体化差异进行区分看待。ALK抑制剂中国NSCLC患者ALK融合的概率为3-11%。ALK抑制剂在ALK融合基因阳性患者中疗效优于化疗。既往接受过克唑替尼进展的患者可以接受色瑞替尼、阿雷替尼等治疗。抗血管生成贝伐珠单抗对于非鳞NSCLC脑转移患者治疗安全、有效。回顾性分析表明,加或不加贝伐珠单抗治疗非鳞NSCLC脑转移患者,脑出血风险相似。对症治疗甘露醇可给予20%甘露醇125-250ml,根据症状6-8h一次,严密监测电解质和尿量,治疗脑水肿、颅内压升高、防止脑疝发生。糖皮质激素地塞米松常用剂量为10-20mg静脉推注,4-6mg静脉注射,每6h重复一次。高剂量(>32mg)有消化道出血发生风险,因此大剂量应用不超过48-72h。警惕消化道溃疡、出血、血糖升高等不良反应。糖尿病患者慎用。利尿剂呋塞米20mg-40mg静推,依据颅内压升高程度、临床症状调整,严密监测电解质变化。抗癫痫治疗部分肺癌脑转移患者确诊前即出现癫痫,部分患者并且发展中发作。应及时给予抗癫痫药物处理。预后和随访分级预后系统(GPA)基础上,最近进一步提出了诊断特异性GPA(DS-GPA)评估系统(见下表)。0分-1分、1. 5分-2分、2 . 5分-3分和3. 5分- 4分NSCLC患者的中位OS分别为3.02个月、5.49个月、9.43个月和14.78个月。0分-1分、1.5分-2分、2.5分-3分和3.5分-4分SCLC患者的中位OS分别为2.79个月、4.90个月、7.67个月和17.05个月。NSCLC和SCLC脑转移患者的中位OS分别为7.0个月和4.9个月。随访一般2-3个月一次,病情变化随时就诊。参考文献石远凯, 孙燕, 于金明,等. 中国肺癌脑转移诊治专家共识(2017年版)[J]. 中国肺癌杂志, 2017, 20(1):1-13.
肺癌起病隐匿,早期诊断非常重要。临床上常用病理学检查、痰液细胞学检查、X线胸片、胸部CT、血清肿瘤标志物、分子诊断等诊断方法。作者:Youlin来源:医学界肿瘤频道肺癌的病理学诊断“金标准”1.经皮穿刺肺活检(PALB)从肺部球形病灶直接用穿刺针吸取标本行病理学检查,是目前肺癌诊断最为可靠的手段,它不但能明确诊断,还能进行肺癌病理学分型,据此,临床医师可为患者选定科学合理的治疗方案。但在实际工作中,由于肺癌在胸腔内,部位特殊,肺部的小病灶常因呼吸而移动,定位不准、重复穿刺势必带来严重的并发症,因此PALB没有能在临床得以广泛开展。2.纤维支气管镜检查是对早期中心型肺癌有价值的诊断方法,可以进行活检或刷片以及获取支气管灌洗液等,进行组织细胞学诊断。但这些都是有创检查,一般群众难以接受,从而使肺癌早期明确诊断成为难题。痰液的脱落细胞学检查痰液的脱落细胞学检查是发现肺癌简便易行,安全可靠,无创伤性诊断的好方法。传统的痰液涂片法由于粘液成份多,涂片厚簿不均,肿瘤细胞包裹在粘液、炎症细胞之中,隐约可见,模糊不清,敏感性45%~55%,假阴性率高。1999年美国FDA批准的液基细胞学检查(liquid based cytology test,LCT),是对传统的细胞学涂片法进行了改进,即将收集到的痰液用特殊的缓冲液进行稀释,充分混匀,经离心后,弃上清,在细胞沉渣中加适量细胞基液,振荡混匀后制片,细胞呈单个均匀地分布于玻片上,固定并染色后,在显微镜下可清晰观察到各种细胞,其细胞的核质、核仁清楚,较常规痰液涂片法更容易发现癌细胞,提高肺癌阳性诊断率,敏感性达75%~85%,结合免疫化学染色,特异性接近100%。是肺癌早期诊断的好方法。肺癌的影像学检查肺癌的影像学检查包括胸部X线片、CT、核磁共振(MRI)、正电子发射断层显像(PET)等。1.胸部X线片:摄正、侧位胸片可发现肺部的块状阴影或可疑病灶,配合CT在早期诊断肺癌方面的作用是肯定的。提倡摄正、侧位胸片是为了避免遗漏纵隔、心影后的病变。但中心型肺癌因肺门结构复杂,影像重叠,早期病变有时不易发现,应结合胸部CT检查。2.胸部CT或多排螺旋CT:其扫描速度快,能快速发现肺部的微小病灶。近年美国更提倡低剂量螺旋CT(low-dose spiral CT)检查,受检者所接受X线照射剂量少,设备耗损小、成本低,适于大批量人群检查。3.PET:采用18F-2-脱氧葡萄糖(18F-FDG)作代谢显像剂,来检测病变部位,甚至可检测到出现组织代谢结构变化前的微小病灶,为肺癌早期发现提供高灵敏度的客观指标。但是,与其它影像学检查一样都不能作出病理诊断,图像的空间分辨率和密度分辨率不如CT,近年来有将PET和CT结合在一起实行同步检查(PET-CT),分辨率更好,诊断肺癌的敏感性、特异性可达93%和80%以上,但价格昂贵,尚待普及。肺癌的分子诊断近年来国内外研究发现,在癌症发生时,外周血液中循环DNA及RNA含量增加,并含有由癌症细胞凋亡或死亡所释放的特殊DNA(circulating tumor DNA,ctDNA)及RNA,其中有肿瘤突变DNA(circulating mutant ctDNA)或异常甲基化片段,如K-ras、P53和FHIT突变DNA,P16、APC、DAPK基因甲基化片段等,可作为分子诊断的标记物,用PCR扩增的方法进行定性或突变DNA定量测定,可用于肺癌和其他癌症的早期发现、疗效监测和预后判断。目前分子诊断技术发展很快,灵敏、准确、快速的多基因、多位点集成式检查方法已经建立,为癌症的早期发现打下了基础,估计不久的将来就可用于临床。肺癌的血清肿瘤标志物检查近年来,肺癌的肿瘤标志物(tumor marker, TM)研究十分活跃。肺癌常用的肿瘤标志物很多,根据美国NACB准则,这里主要介绍神经元特异性烯醇化酶(NSE)、胃泌素释放肽前体(ProGRP)、癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)和鳞状细胞癌相关抗原(SCCA)等几种比较肯定的肿瘤标志物。表1 国际上不同专家组对肺癌标志物应用的建议注:EGTM(欧洲肿瘤标志物专家组);NACB(美国临床生化学会),NR(未发表意见)1.神经元特异性烯醇化酶(NSE)烯醇化酶的一种同功酶,目前认为它是小细胞肺癌(SCLC)和神经母细胞瘤的肿瘤标志物。烯醇化酶同功酶根据α,β,γ三个亚基的不同,可分为αα,ββ,γγ,αβ和αγ五种二聚体同功酶。α亚基主要存在于肝,肾等组织;β亚基主要存在于骨骼肌和心肌;γ亚基主要存在于神经组织。γγ亚基组成的同功酶属神经元和神经内分泌细胞特有,故命名为神经元特异性烯醇化酶,此酶在正常人脑组织中含量最高,起源于神经内分泌细胞的肿瘤组织也有异常表达,研究发现SCLC也是一种能分泌NSE的神经内分泌性质肿瘤。NSE分子量为87 000,pH4.7,是一种酸性蛋白酶,参与糖酵解,主要作用是催化2磷酸甘油变成烯醇式磷酸丙酮酸。癌肿组织糖酵解作用加强,细胞增殖周期加快,细胞内的NSE释放进入血液增多,导致此酶在血清内含量增高。参考值:<15μg/L,目前,NSE被公认为SCLC的最有价值的肿瘤标志物之一,它的敏感性为40%~70% ,特异性可达65%~80%,而对非小细胞肺癌的阳性率<20%。被广泛用于小细胞肺癌的辅助诊断、疗效监测以及与非小细胞肺癌的鉴别诊断。2.癌胚抗原(CEA)目前使用最广的肿瘤标志物,最初发现于成人结肠癌组织中,1965年由Gold首先报道。CEA是一种结构复杂的可溶性糖蛋白,分子量约为180 000, 胚胎期主要存在于胎儿的胃肠管、胰腺和肝脏,出生后明显降低。胃肠道恶性肿瘤时可见血清CEA 升高,在其他恶性肿瘤患者的血清中也有升高。因此,CEA 是一种广谱肿瘤标志物。参考值:血清<5μg/L , CEA对肺癌的发现,特别是肺腺癌和大细胞肺癌阳性率高,可达70%,明显高于肺鳞癌;在非小细胞肺癌明显高于小细胞肺癌,并且TNM分期越高,血清CEA水平也越高。在肺癌引起的胸水中, CEA的阳性率高达75%。CEA对疗效判断及预测复发也具有重要的临床意义。吸烟者CEA可以升高,估计33%的吸烟者可>5μg/L。3.胃泌素释放肽前体(ProGRP)胃泌素释放肽(GRP)相对稳定的前体。是近年来发现的一种新的SCLC肿瘤标志物,它不仅可用于SCLC的早期发现,还有助于判断疗效及肿瘤复发。胃泌素释放肽(GRP)最早是1978年从猪胃细胞分离出来的一种胃肠激素,广泛分布于哺乳动物胃肠、肺和神经细胞。一些研究认为,小细胞肺癌具有神经内分泌特征,肿瘤细胞释放GRP,并且可刺激SCLC细胞生长。但由于其在血清中不稳定,易被降解,半寿期约2min,很难测定其血清浓度。而ProGRP位于胃泌素释放肽的前端,由27个氨基酸组成,在血液中较为稳定。已知ProGRP有三种分子结构,但其羧基末端有一个共同序列区即胃泌素释放肽前体片断31-98(ProGRP-31~98),在血液中稳定表达,是测定小细胞肺癌的良好标志物。参考值:ProGRP的 cutoff值各家报道不一,有<40 ng/L,也有<100 ng/L。国内外的研究表明,ProGRP对小细胞肺癌检测的敏感性、特异性和可靠性方面均优于 NSE。Molina的研究表明,ProGRP、NSE在SCLC的阳性率分别是73%、64%, ProGRP和NSE联合应用时阳性率可达88%,提高了小细胞肺癌早期发现可能性。而且对化疗反应、疗效评价、病情监测和肿瘤复发都提供了有价值的信息。4.细胞角蛋白19片段(CYFRA 21-1)相对较新的肿瘤标志物,用抗细胞角蛋白19片段的两个单克隆抗体进行测定。免疫组织化学研究表明,肺癌中富含细胞角蛋白19片段,CYFRA 21-1是NSCLC最灵敏的肿瘤标志物。CYFRA 21-1只代表细胞角蛋白19片段,比组织多肽抗原(TPA,细胞角蛋白8、18、19混合片段)具有更高的特异性。参考值:< 3.3ng/ml。大量研究表明CYFRA21-1是一种对NSCLC最敏感的肿瘤标志物,尤其对肺鳞癌更是如此。CYFRA 21-1对肺癌(不分组织学类型)的敏感性最高,约47%;肺鳞癌达70%以上,远远高于CEA (18%),对NSCLC的早期发现、疗效监测和预后观察均有重要价值。5.鳞状细胞癌抗原(SCCA)一种分子量为42 000的糖蛋白,最早是从宫颈鳞状细胞癌组织中分离出来,属于肿瘤相关抗原TA-4的亚段,存在于在于宫颈、头、颈、食管、肺和皮肤等部位的肿瘤中,是一种较好的鳞癌肿瘤标志物。参考值:< 1.5μg/L ,SCCA是肺鳞癌较特异的标志物,肺鳞癌患者中 SCCA阳性率为 40%~55%,在其他类型的肺癌中阳性率极低。尽管SCCA的敏感性要低于肺癌的其他标志物,但特异性比较高。肿瘤标志物对肺癌的鉴别诊断、病理分型、疗效评价、预后判断有比较重要的意义。但至今尚未发现一种特异性、敏感性均十分理想的肺癌肿瘤标志物,联合检测有助于提高对肺癌的诊断价值。美国NACB推荐有关肺癌的肿瘤标志物联合检测方案,见表2。表2:根据肺癌病理学特点NACB推荐的肿瘤标志物不管怎样,要早期发现肺癌,广大群众要提高意识,特别是对①烟龄超过20年、平均每天吸烟超过20支和40岁以上的长期吸烟者;②有肺癌家族病史者;③在有毒、有害环境工作者。应每年到正规医院接受综合性的检查,这是目前早期发现肺癌的有效方法。(本文为“医学界肿瘤频道”原创文章,转载需授权并注明出处。)
原创:觅健一木肺癌康复圈厨房油烟与癌症有关系么?三餐多味,四季安平,烹调有术,健康长宜。生活五“味”杂陈,而最令人魂牵梦萦的滋味,多来自于厨房。在中国,厨房是一个家庭幸福和美味的重要来源,对味觉甚是挑剔的国人在对食物的制作上也是一丝不苟。而这其中,人们往往忽视了一些来自厨房的隐患,而它们恰恰是潜移默化,悄悄剥夺健康的“杀手”。国人一方面擅长焖熬炖煨,另一方面又精通煎炸爆炒,为了激发食材及佐料浓郁的香味可谓花尽了心思。笔者曾跟从父亲学厨,便听得:“大火热锅,热油,葱姜蒜辣椒爆出香味,下食料。”猛时,油烟四溢,烟熏火燎。油烟机若抽吸不及时,烟气悉数奔走肺中。许多掌勺者长时间呆在厨房,都有产生身体不适的经历,包括食欲不振,恶心,眼鼻喉刺激,耳鸣胸闷,头晕头痛等症状,殊不知日积月累,遗患无穷。古时有“求仙炼丹”之人“腾云驾雾”,而今这厨房倒是像极了那“炼丹炉”,油烟替代了雾气,危害可谓有过之而无不及。油烟中的最主要致癌物质包括2,4-二硝基苯酚、3,4-苯并芘等多环芳烃类化合物,长期接触可能与肺癌或相关癌症的发生发展有关。过去很长一段时间内,人们通常认为“肺癌”是男性专属的癌症类型,但近十年来,我国女性肺癌发病率增加了30.5%,增长速度甚至超过了男性患者,而统计数据显示这些女性患者中80%以上不吸烟。除了二手烟,雾霾,其他环境及饮食污染外,很可能与生活中息息相关的厨房油烟有关。当油加热超过150℃时,会产生一种名叫丙烯醛的物质,它具有强烈的辛辣味,对鼻、眼、咽喉黏膜有较强的刺激,可引起鼻炎、咽喉炎、气管炎等呼吸道疾病;当油烧到“吐火”时,油温超过300℃,这时除了产生丙烯醛外,还会产生凝聚体,导致慢性中毒,容易诱发呼吸和消化系统癌症[1]。科学证明油烟经呼吸道能够造成动物肺脏的DNA损伤,且这种DNA损伤的程度会随着油烟浓度的增高而增加。要知道,DNA的频繁损伤正是诱发癌症的重要原因。咽喉不适,反复咳痰正是呼吸道尤其是肺部难以承受油烟造成的伤害而向人体发出的重要警告。通过对污染物的浓度进行测定,研究发现国人在厨房准备一餐的时间,能够吸入的2,4-二硝基苯酚的总量是在室外空气中该污染物的一百八十八倍。令人意想不到的是,厨房PM2.5的含量爆表也是分分钟的事。一份来自世界卫生组织关于室内空气污染的报告显示,2012年全球因厨房空气污染导致死亡的430万人中,患中风的占到了34%,慢性阻塞性肺病和缺血性心脏病分别是22%和26%,而死于肺癌的约占6%。看来,除了担心某些家庭成员室内吸烟的恶习以外,我们还需要格外注意厨房中的这位看不见的“健康杀手”。此外,厨房容易产生其他相关污染源,煤气、液化气等厨房火源,燃烧时可能释放出一氧化碳、氮氧化物等有害气体。尤其是现在仍在使用蜂窝煤进行取暖或烹饪的地域(笔者家在农村时就常常用煤球生炉子用于取热),煤炭未充分燃烧时会产生大量的有毒有害气体,若通风不及时可能使人中毒。当然,有人会问,绝大部分中国家庭都是烧一桌子菜供家人享用,油烟几乎无法避免,我们就一定会患癌么?难道要我们“珍爱生命,远离厨房”?当然不是!首先,肿瘤的产生跟每个人自身对污染物的耐受程度有关,这是由基因决定的。其次,在自家的厨房有很多方法可以尽量缓解甚至避免油烟污染的产生。小编在此总结了一些厨房小贴士供观者参考。如何减缓或避免厨房油烟污染?招式1: “大火爆炒”的烹饪方法尽量少用。炒菜油温不宜超过200℃(油锅刚冒烟);招式2:老油本身含致癌物更多,危害更大。烹炸的油尽量不反复使用;招式3:厨房多保持通风换气;招式4:安装性能较好的油烟机,且烹饪结束的10分钟后再关油烟机;招式5:尽量用蒸、煮、炒等烹饪手段。减少食用油的用量,保护食物中的营养成分不被破坏。
2017-11-22青山老农一诺青山老农加入到爱花养花的行列中来吧,让我们一起享受这美好的人生!——刘德红《宜居花草》刘阿姨全名刘德红,微博名叫“花痴老太ok”,她的花草生活故事,简直就是现代社会一本生动鲜活的正能量教科书。47岁时,刘阿姨不幸查出乳腺癌晚期,动完手术后,刘阿姨开始大量种花,多到“家里都放不下”,就在这年年种花、日日与花草为伴的生活中,她已平安走过23年,迎来了70岁生日,而且越活越开心。▲刘阿姨种的仙客来“人这辈子,活一天,就高兴一天”,刘阿姨用爽朗愉快的河北话对一诺说:“得了癌症,我就想,这是我跟这个病有缘,我也别怨谁,坚强面对就好”。▲刘阿姨种的毛花茛在与花草为伍的生活中,豁达的刘阿姨忘记了疾病,忘记了痛苦,用勤劳、乐观和爱心分享,走过每一个春秋,让她越发感恩,人生际遇中出现很多惊喜。到她70岁,一诺有缘与她相识时,她的声音年轻得如同50岁。▲刘阿姨种的非洲菊生活给她考验,她还生活阳光。岁月因此照顾着她,让她活出越来越好的模样。“我养的花花草草功不可没”,刘阿姨说。▲刘阿姨种的仙人球开花了从小的花草爱好在患癌后倾力成全▼刘阿姨出身于书香门第,父亲酷爱花草,小时候家里的院子争芳斗艳,对花草的热爱也藏在了小小的她心里。但父亲对花草爱护至极,是不准孩子们去触碰一枝一叶的,这份喜爱,潜藏起来,却总不经意间泄露。她在保定读中学时,学校花草很多很美。她看花太专注,有时连打铃声都听不到。老师得知后,竟也允许了她的“痴”。工作以后日子忙碌,她只能种一盆、两盆、最多不超过3盆花,满足自己爱花的瘾。▲刘阿姨种的韭莲然而,病魔袭来了。医生告诉刘阿姨的丈夫,你的妻子病至晚期,治好的希望不大,剩下的时间已经不多了。经过缜密思考,刘阿姨的丈夫请医生隐瞒真相,骗她说手术很成功,只须静养一段时间,身体就会好转,以后还有许多日子要面对。丈夫和医生共同编织的善意谎言,让她一度低沉的情绪好转。术后的放疗让刘阿姨尝到了苦头,丈夫知道妻子爱花,会买来很多鲜花帮她度过难熬的时光。出院时,刘阿姨心想,如果老天爷还能给她10年生命,她一定要活得精彩无比。▲刘阿姨种的报春花从医院回到家里,除了听音乐、读书之外,刘阿姨专心种起花草来。从几盆,慢慢发展到几十盆,什么花都爱,适合当地水土的花她都试着养。她专注到种花养草中去,忘了时间,忘了病痛,成全了自己从小到大的花草爱好。▲刘阿姨种的矮牵牛用心种花乐于分享她成了微博上备受尊重的“花痴老太”▼刘阿姨种花用心到什么程度呢?举个例子,她对君子兰特别喜爱,但要养好花必须了解花的习性,而君子兰受水、土、肥、光、温度、湿度等因素的影响较大,刘阿姨于是每天观察君子兰的生长情况,还记起了笔记。▲君子兰,图片来源于网络她天天给君子兰浇水施肥,把花儿搬出去晒太阳,她还用饮料瓶自制了喷壶,用一把小花锄给花儿松土。在她的眼里,花草是有生命有灵性的,她天天和花儿对话。可喜的是,她的君子兰也很争气,生长得很是旺盛。除了君子兰,刘阿姨还种了很多其他的时令花草,天竺葵、香雪兰、长春花、旱金莲、水仙花等等摆满了家中一大一小两个阳台,每一季都有鲜花盛放。▲刘阿姨种的百可花因为痴迷侍弄花草,刘阿姨几乎察觉不到病痛的存在。她逐渐恢复辛勤的劳动,做饭、做家务、打扫房间、浇花养草,不把自己当成病人伺候。2008年,她曾一度全身骨痛,医院告诉她癌细胞已经骨转移了,但她根本不花时间去担心自己的疾病。数年时光如流水,如今她仍有全身骨痛感,但从不为此伤神。左手疼得抬不起来,她就用右手浇花,日子仍旧充满阳光。▲刘阿姨种的倒挂金钟2010年,刘阿姨在微博上注册了“花痴老太OK”的网名,分享自己种的花草,这个养花认真而且乐观热心的阿姨很快获得了网友们的喜爱。很多爱好养花的网友与她互动,这令她新鲜,兴奋。直到现在,刘阿姨每天都花不少时间在微博上与网友互动。每周六她只要有空就会去公园、河北大学等处看花拍照,微博上不但上传自己种植的花草、种花经验,还把外出随手拍下的花卉图片分享出来,回答花友关于养花的问题。看到花友发出来的美图,她也会转发。▲刘阿姨种的球兰开朗乐观地活着癌症不敢再动她▼刘阿姨带病生活了23年,鼓舞了不少人,很多病友来找刘阿姨讨教,刘阿姨便带着他们参观自己的“花园阳台”,豁达地说:“我视花草如生命,天天与它们对话,它们也给了我丰厚的回报。即便我身患癌症,也从未放弃。养花种草让我精神上很快乐!”▲刘阿姨种的雏菊除了种花,刘阿姨也倾心于音乐。她最喜欢中国的民族音乐,6岁时学到的第一首歌是蒙古族音乐《牧歌》,她听到70岁,仍旧百听不厌。瞎子阿炳的《二泉映月》,每每听来都给她力量。她想,这么困难的境况下,阿炳仍然能演奏出如此美妙的音乐,我要向他多多学习。▲刘阿姨种的香雪兰她向一诺感叹着:能培养一门爱好、兴趣,实在是人生的幸事。刘阿姨沉浸于爱好时是十分专注的。她种花时,会全身心与花草在一起,耳朵是听不进音乐的,因此,种花时并不会放音乐。当她专心听音乐时,她会在脑海中浮现蒙古音乐中大草原、成群的马匹、蒙古包等场景,即使此生还没有去过大草原,她却依托以往看过的视频和照片,在脑海中神游了一遍。刘阿姨说,人活一世,要有好的心态。“老天爷让我得病,我不能怨天尤人。我想开点,配合医生,乐观对待,就可以活得长;如果总想着为什么是我得了这病,总是想着自己的病,反而有害健康”。▲刘阿姨养的九里香刘阿姨的好心态,随她的母亲。好的性格是会遗传的,但好的性格也是可以培养的。她认识的一位病友大姐,以往曾抱怨过,痛苦过,后来坚强面对,几年来动过三次大的手术,心态却越来越放松,乐呵呵地过日子。也许,多跟乐观豁达的人相处,多与花草为伴,人们都可以越来越乐观,心态越来越好。▲刘阿姨养的金盏菊因为对花草的专注,有出版社找刘阿姨出了一本书,叫《宜居花草》。两年后,刘阿姨得了青光眼,便很少再写字,但她感到老天爷很关照她,给了她出书这样意外的惊喜。▲刘阿姨养的香雪兰日子于刘阿姨而言是珍贵而幸福的。愿刘阿姨在花草陪伴下健康长寿、开心每一天!▲刘阿姨养的长寿花愿我们每一个人,都能学习刘阿姨这样开朗豁达的心态,活得开开心心的,珍惜每一天。
食欲不振是临床上常见的症状之一,多种疾病都可以引起食欲不振。一些肿瘤到了晚期,尤其是消化系统癌肿引起食欲不振者相当常见,但由于食欲不振对肿瘤的诊断缺乏特征性的意义,因此,食欲不振给肿瘤病人带来的危害也不易被人们重视,在这方面的研究较少,教科书上的论述和杂志上的有关论文也很少。进行肿瘤病人食欲不振方面的研究,给以有效的治疗,对于提高晚期肿瘤病人的生活质量和延长生存时间都是很有益处的。一、发病原因全身各部位的肿瘤在疾病的晚期大多都可以出现食欲不振,但多见于消化系统的肿瘤,如胃癌、胰腺癌、肝癌、胆囊癌等。由于这些器官的正常组织被肿瘤组织所代替或被肿瘤组织侵蚀,促进食欲的正常分泌的功能遭到破坏,从而引发食欲不振。其他部位的肿瘤,如肺癌、乳腺癌等到了恶液质期或全身转移期,或因癌疼痛都可以引发食欲不振。在祖国医学中包括在“厌食证”、“痞满”的范畴之内,以脾胃气虚为主,也有痰湿内阻、肝郁气滞型。二、临床表现肿瘤引发的食欲不振是由肿瘤,尤其是消化系统的肿瘤,胃癌、小肠肿瘤、胰腺癌等在疾病的较早阶段,在出现恶心、呕吐、乏力的同时,就可以出现较轻度的食欲不振,表现为进食的欲望有所减低,进食量较前有所减少,但还可勉强进食,服些开胃药或助消化药,食欲不振现象有所改善。随着病程的进展或加重,食欲不振的程度会逐渐加重,进食欲望很低,见食物甚至恶心,进食量较以往减少明显。其他一些非消化系统肿瘤在疾病的早期对食欲可以没有明显的影响,但随着肿瘤的进展,复发或转移,会有食欲不振现象的出现,下列情况可加重食欲不振:肿瘤转移至消化系统,如一些肿瘤常见转移至肝脏等。再者,肿瘤转移至骨骼、神经等引起癌痛,或者失眠、恶液质等可加重食欲不振现象,此时,一般的开胃、助消化药很难奏效。祖国医学认为本症为脾胃功能失调所致,临床可将食欲不振分为以下几型:1.脾胃气虚:食欲不振,脘腹不舒,倦怠乏力,时轻时重。2.肝郁气滞:食欲不振,脘腹胀满,善叹气。3.痰湿内阻:脘腹胀满,食欲不振,恶心欲吐。三、诊断与鉴别诊断食欲不振和食欲不好、食欲减退、厌食大约是一个意思,一般的都造成进食量的下降。如果有肿瘤病史,病人存在有食欲不振现象,这种食欲不振大多可认为是肿瘤引起的。如果食欲不振持续的时间比较长,一般治疗效果不好,身体状况恶化,就要考虑是否患有肿瘤,尤其是消化系统的恶性肿瘤,通过病史调查、体格检查和必要的辅助检查,有时可以查出所患的癌种。由于引起食欲不振的疾病较多,有一些疾病需要和肿瘤鉴别。注意一些消化系统的良性疾病可以引起食欲不振,如肝炎、肝硬化、胃炎等;一些内分泌疾病,如甲状腺功能减退症等;一些代谢紊乱、药物中毒等,以及神经性厌食症等。四、中西医处理肿瘤引起的食欲不振的中西医处理办法不是很多,疗效也不理想。由于食欲不振是晚期肿瘤的表现,从去除病因来讲,晚期肿瘤治疗很困难,彻底去除肿瘤不容易,但对肿瘤并发症的有效治疗,如止痛、改善睡眠,可能会使食欲不振有所好转。食欲不振的对症治疗也是常用的方法,一方面应用开胃、助消化药物,另方面在营养医师的配合下,调剂可口的饭菜,有时也能收到一些效果。中医药治疗1.脾胃气虚:饥不欲食,脘腹不舒,胀满难受,时轻时重,喜温喜按,体倦乏力,气短懒言,便溏,舌质淡,苔白,脉沉弱。治法:健脾气,调胃气方药:香砂六君子汤合保和丸加减。方中党参益气补中,白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草健脾燥湿,木香、砂仁理气;山楂、神曲、麦芽消食导滞下气。气滞明显者加香附、枳壳、元胡增加理气止痛的功效。2.肝郁气滞:脘腹胀满,纳呆,嗳气善太息,心烦易怒,每遇情绪不舒而加重,苔薄白,脉弦。治法:疏肝解郁,理气消积。方药:柴胡疏肝散加减。方中四逆散气血双调,川芎调血中之气,香附理气中之血,青皮、陈皮调肝理气,加郁金以疏肝解郁。疼痛严重者,宜加元胡、川楝子以理气和血止痛;气郁化热,加栀子、丹皮理气泻热。3.痰湿内阻:胸脘满闷,饥不欲食,恶心欲吐,头晕目眩,身重肢倦,口淡不渴,舌质胖大,苔白厚腻,脉沉滑。治法:除湿化痰,理气宽中方药:平胃散合二陈汤加减。陈皮、厚朴理气除湿,苍术、茯苓、半夏健脾燥湿,甘草、大枣、生姜益气调营。可加内金、麦芽、神曲消积导滞;脾虚明显者加白扁豆、山药、莲子以健脾益气。