云南阜外心血管病医院血管外科科普号

一、什么是腹主动脉瘤或髂动脉瘤？云南省阜外心血管病医院血管外科张雄 主动脉是从心脏发出的供应全身血液的主要通道,进入腹腔后称为腹主动脉，腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张，主要分为真性动脉瘤、夹层动脉瘤和假性动脉瘤。腹主动脉瘤的常见病因是动脉粥样硬化，还包括动脉中层发育不良、梅毒、感染、创伤、结缔组织病等；危险因素包括高血压、糖尿病、高血脂、高龄、吸烟等。腹主动脉瘤一旦破裂，会造成严重的后果，甚至危及生命，日常应维持血压的稳定，以减少破裂的风险。当瘤体累及髂动脉时，也成为髂动脉瘤。如图中所示，腹主动脉明显瘤样扩张。二、腹主动脉瘤或者髂动脉瘤的危害是什么腹主动脉瘤或者髂动脉瘤在人体内就如同一颗不定时炸弹，是非常危险的。一旦主动脉瘤发生破裂，高速、高压的动脉血立即喷射入腹腔，在短短几分钟患者失血达到数千毫升，随即出现休克、大出血而死亡。只要破裂口出现在腹腔内，任何抢救和输血都是徒劳的，所以，临床医生把这种凶险的疾病戏称为“不定时炸弹”，这意味着只要发现腹主动脉瘤或者髂动脉瘤，就相当于带上一个不定时的炸弹，随时随地有破裂可能。三、腹主动脉瘤或者髂动脉瘤形成原因是什么腹主动脉瘤或者髂动脉瘤的致病原因比较复杂，目前认为与动脉粥样硬化关系最密切，男性与吸烟关系密切。四、腹主动脉瘤或者髂动脉瘤的微创治疗如何做？近年来,腹主动脉瘤或者髂动脉瘤的外科治疗随着血管外科技术的发展而不断提高,微创方式即为腹主动脉瘤腔内支架置入术。五、腔内技术治疗腹主动脉瘤/髂动脉瘤 腔内修复术的具体操作需要在DSA机下进行，患者麻醉后取平卧位，选择一侧腹股沟韧带作切口，解剖出股动脉，穿刺股动脉，插入大约直径2mm左右的鞘管，经鞘管送入直径1mm左右的导丝，通过DSA的监视屏测量动脉瘤的几何参数，选择适当口径和长度的移植物，沿导丝送入预存移植物的导入系统，当移植物到达合适位置，就将移植物从导入系统中释放出来，带有记忆合金支架自动张开，与正常的动脉内壁帖附，完全修复了瘤体。修复后的瘤腔血栓化，血液通过移植物内流动。这种微创手术恢复快，适应很多不能耐受传统开刀手术的病人，给每一位腹主动脉瘤患者带来了福音。该方式可适用于腹主动脉瘤或者髂动脉瘤的治疗。如上图所示，利用覆膜支架进行腔内隔绝，腹主动脉瘤隔绝，动脉瘤内血流缓慢血栓化，达到避免瘤体破裂风险。微创治疗病例介绍1：如上图所示，患者右侧髂动脉形成巨大动脉瘤，瘤体直径约为8cm，且已经发生破裂，随时导致死亡。上述患者经微创手术后，破裂髂动脉瘤被完全隔绝，患者术后第二日下地活动，规律复查，随访过程中维持较好的生活质量。微创治疗病例介绍2：如图所示，患者腹主动脉瘤，右侧髂动脉瘤，随时可能破裂。经微创治疗后动脉瘤被隔绝，从而避免瘤体破裂的风险，患者经该微创手术后，术后第二天即可下地活动。术后住院约5天时间。六、腔内手术的优势是什么？ 腔内修复属微创手术,具有创伤小、恢复快等优势。大量的临床报道和循证研究均证实,腔内修复围手术期的安全性比开放手术高。近几年的随机对照试验,如英国的EVAR1试验和荷兰多中心的DREAM试验也显示,腔内修复术后30天死亡和严重并发症发生率低于开放手术，随访5年内的生存率，腔内修复的患者也优于传统开刀手术患者。如果您有上述方面疑问，可扫描下方二维码与医生进行沟通。

颈动脉狭窄的手术方式，主要有两种。1.传统的内膜剥脱术简单讲，就是开刀，切除增厚的斑块。这是目前唯一可以达到去除动脉粥样硬化斑块、重建正常管腔和血流的方法，也是颈动脉狭窄治疗的“金标准”。但存在一定局限性，比如：这种方法只能治疗狭窄局限于颅外段颈动脉的病变，并且需全身麻醉，对患者耐受性要求高。2.颈动脉支架近年来发展比较快的颈动脉支架，是以血管内介入技术为基础，采用支架扩张颈动脉的狭窄部位，从而达到重建颈动脉血流的目的。优点在于微创，可以局麻做，对于高龄，有严重并发病的患者亦可耐受，处理病变也不局限于颅外段颈动脉，但是，远期效果有待观察。血管外科医生，会具体根据您的身体状况、颈动脉狭窄原因及狭窄部位，来制定更适合您的治疗方案。

我们的颈动脉，是将血液运送到脑部的两根主要的动脉血管，一左一右。当这两根动脉内形成斑块时，大多数情况下，对脑部供血没有影响，但如果斑块越来越厚，就可能导致颈动脉管腔狭窄。说得形象一些，如果将颈动脉比作高速公路，那么“斑块”就是路上大小不一的石头。石头小，并且少的时候，血流可以畅通无阻；当石头大，并且多的时候，会导致血流速度减慢，甚至中断。而颈动脉是向大脑供血的主要血管，一旦血流减少，甚至中断，就可能引发脑梗塞。

下肢动脉硬化闭塞症（PAD）是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血。随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化，下肢动脉硬化闭塞症的发病率逐年提高。就诊科室心血管科多发群体中老年人常见病因吸烟，患有糖尿病常见症状疲劳，酸痛什么是下肢动脉硬化闭塞症呢？下肢动脉硬化闭塞症就是下肢动脉血管严重硬化，管腔出现狭窄甚至闭塞。病因流行病学调查显示吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压病、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、血液粘着性增高及高龄等是下肢动脉硬化闭塞症的危险因素。其中吸烟与糖尿病的危害最大，二者均可使周围动脉疾病的发生率增高3～4倍，合并存在危险性更高。其次是高脂血症，尤其是血低密度脂蛋白胆固醇升高，与全身多部位动脉粥样硬化的发生密切相关。及时发现导致动脉硬化的危险因素并加以控制，能够延缓动脉硬化的进程，降低下肢动脉硬化闭塞症的发生风险。发病机制动脉硬化闭塞症的主要发病机制可有下列几种学说。1.损伤及平滑肌细胞增殖学说各种损伤因素，如高血压、血流动力学改变、血栓形成、激素及化学物质刺激、免疫复合物、细菌病毒、糖尿病及低氧血症等，导致内皮细胞损伤。内皮细胞损伤后分泌多种生长因子、趋化因子，刺激平滑肌细胞（SMC）向内膜迁移、增殖、分泌细胞外基质并吞噬脂质形成SMC源性泡沫细胞，最终形成动脉硬化斑块2.脂质浸润学说该学说认为血浆中脂质在动脉内膜沉积，并刺激结缔组织增生，引起动脉粥样硬化。在该过程中，内皮细胞损伤、通透性增加及脂质转运障碍可能起主要作用。3.血流动力学学说在动脉硬化的发病过程中，血流动力学因素起也起到一定作用，并与动脉粥样硬化斑块的部位存在相互关联。研究证实，动脉硬化斑块主要是位于血管壁的低切力区。而湍流则对斑块的破裂或血栓形成起到一定作用。4.遗传学说遗传学调查显示本病有家族史者比一般人群高2～6倍，可能是由于遗传缺陷致细胞合成胆固醇的反馈控制失常，以致胆固醇过多积聚。临床表现下肢动脉硬化闭塞症一般见于中老年人，常伴有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等危险因素。下肢动脉硬化闭塞症症状的有无和严重程度，受病变进展的速度、侧支循环的多寡、个体的耐受力等多种因素影响。症状一般由轻至重逐渐发展，但在动脉硬化闭塞症基础上继发急性血栓形成时，可导致症状突然加重。早期可无明显症状，或仅有轻微不适，如畏寒、发凉等。之后逐渐出现间歇性跛行症状，这是下肢动脉硬化闭塞症的特征性症状。表现为行走一段距离后，出现患肢疲劳、酸痛，被迫休息一段时间；休息后症状可完全缓解，再次行走后症状复现，每次行走的距离、休息的时间一般较为固定；另外，酸痛的部位与血管病变的位置存在相关性。病变进一步发展，则出现静息痛，即在患者休息时就存在肢端疼痛，平卧及夜间休息时容易发生。最终肢体可出现溃疡、坏疽，多由轻微的肢端损伤诱发。对于临床表现的严重程度，可用Fontine分期或Rutherford分期进行划分，以增加临床评价的客观程度，并使各类临床治疗结果之间具有更强的可比性。目前常用的是Rutherford分期，由轻至重分为0～6共七个等级。1.Rutherford0级无临床症状，踏车试验或反应性充血试验正常，无动脉阻塞的血液动力表现；2.Rutherford1级轻度间歇性跛行，完成踏车试验，运动后踝动脉压>50mmHg，但休息时踝动脉压低于约20mmHg；3.Rutherford2级中度间歇性跛行，界于1和3之间；4.Rutherford3级重度间歇性跛行，不能完成踏车试验，运动后踝动脉压<50mmHg；5.Rutherford4级缺血性静息痛，休息时踝动脉压<40mmHg，足背和胫后动脉几乎不能触及，足趾动脉压<30mmHg；6.Rutherford5级小块组织缺损、非愈合性溃疡，局灶性坏疽伴足底弥漫性缺血改变，休息时踝动脉压<60mmHg,足背和胫后动脉几乎不能触及，足趾动脉压<40mmHg；7.Rutherford6级大块组织缺损，超过跖骨平面，足部功能无法保留，其余标准同Rutherford5级。（标准踏车试验在15度斜面上，速度为每小时2英里，时间5分钟）。检查1.一般检查因患者多为老年人，可能存在多种伴随疾病及动脉粥样硬化危险因素，需全面检查，包括血压、血糖、血脂测定，及心、脑血管评估等。2.特殊检查（1）节段性动脉收缩压测定测量下肢动脉不同平面的压力水平并双侧对比，如动脉存在明显狭窄，则其远端压力明显降低，可初步确定动脉有无病变及其部位。（2）踝肱指数（ABI）应用多普勒血流仪与压力计，测算下肢踝部动脉收缩压与上肢肱动脉收缩压之比。静息状态下ABI一般在0.91～1.30之间，高于1.30提示动脉管壁僵硬不易压瘪；ABI在0.90～0.41之间提示存在轻-中度缺血；ABI≤0.40，提示存在严重缺血。另外还有趾臂指数（TBI）可以了解末端动脉病变情况。（3）经皮氧分压测定通过测定局部组织的氧分压，可间接了解局部组织的血流灌注情况，评价缺血程度；并可用来判断肢端溃疡、伤口的愈合趋势，经皮氧分压过低，提示伤口不易愈合。（4）彩色多普勒超声为常用筛查手段，可见动脉硬化斑块，管腔狭窄、闭塞等。该方法无创、方便且花费较低，但对于治疗的指导意义不大。（5）CT血管成像（CTA）已成为下肢动脉硬化闭塞症的首选检查方法，可清楚显示动脉病变的部位、范围、程度；明确诊断，并为治疗方案的确定提供帮助。不足之处是由于需使用含碘造影剂，对肾功能可能造成影响，肾功能不全者慎用。（6）磁共振血管成像（MRA）同CTA，亦可为下肢动脉动脉硬化闭塞症提供明确的影像学诊断，优点是无需使用含碘造影剂，但对钙化的分辨能力差，并可能会高估病变的严重程度。（7）数字减影血管造影（DSA）为诊断下肢动脉硬化闭塞症的金标准，能确切显示病变部位、范围、程度、侧支循环情况，延迟现象可评价远端流出道情况。DSA对于病变的评估及手术方式的选择均具有重要意义，同时在有条件的医院，可在造影的同时行血管腔内治疗，同期解决动脉病变。诊断下肢动脉硬化闭塞症的典型临床表现，配合无创或有创血管检查，诊断一般不难。鉴别诊断1.腰椎管狭窄可表现为间歇性跛行症状，易与下肢动脉硬化闭塞症早、中期症状相混淆，但该病的症状与体位明显相关，改变体位可使症状减轻或缓解，同时肢体动脉搏动正常，可资鉴别。2.血栓闭塞性脉管炎多见于青年男性，有吸烟史，伴游走性血栓性浅静脉炎，累及四肢中小动脉，上肢动脉累及较远动脉硬化闭塞症多见，造影的典型表现为中小动脉节段性闭塞，而在病变的动脉之间，可见管壁光滑的正常动脉，并可见许多细小的侧支血管。3.动脉栓塞表现为“5P”征，即突然出现的肢体疼痛、苍白、麻木、运动障碍及动脉搏动减弱或消失，并常具有房颤、瓣膜病等易致动脉栓塞的病史。治疗1.一般治疗动脉硬化是一种全身性疾病，应整体看待和治疗，包括控制血压、血糖、血脂，严格戒烟等，并积极诊治可能伴发的心脑血管疾病。在医生指导下加强锻炼，促进侧支循环形成；并注意足部护理，避免皮肤破损、烫伤等。针对下肢动脉硬化闭塞症的药物治疗，主要用于早、中期患者，或作为手术及介入治疗的辅助。常用药物包括：抗血小板药，如阿司匹林、氯吡格雷等；血管扩张及促进侧支循环形成的药物，如西洛他唑、安步乐克及前列腺素类药物等。2.手术治疗目的是重建动脉血流通道，改善肢体血供。手术指征包括：重度间歇性跛行，静息痛，溃疡或坏疽。手术方案的选择应综合考虑血管病变的部位、范围、程度、流出道及患者的身体承受能力等。（1）动脉旁路术应用人工血管或自体大隐静脉，于闭塞血管近、远端正常血管之间建立旁路，分解剖内旁路与解剖外旁路。解剖内旁路按照原正常的动脉血流方向构建，符合人体的正常生理结构，为首选的方法；解剖外旁路适用于不能耐受手术，以及解剖内旁路走行区存在感染的患者。（2）动脉内膜剥脱术适用于短段主、髂狭窄或闭塞的患者，由于腔内治疗技术的发展，目前已较少应用，多作为动脉旁路术的辅助，以利构建良好的吻合口。（3）经皮腔内血管成形术/支架植入术为微创治疗方法，手术风险低，恢复快。该方法经动脉穿刺，输送球囊导管至动脉狭窄或闭塞的部位，扩张、重建动脉管腔，结合血管腔内支架的使用，可获得较好的临床效果。以往该技术仅应用于短段病变，随着技术的进步，目前对于长段闭塞性病变也可成功开通。目前是首选的一线治疗。预防该病的预防主要在于严格控制动脉粥样的硬化的危险因素，如严格监测、控制血压、血糖、血脂，严格戒烟，可延缓动脉粥样硬化的进程，降低下肢动脉硬塞症的发生率，并预防心脑血管不良事件的发生。1.对存在上述一个或数个危险因素的患者应加强监测，及时发现和诊治可能存在的动脉狭窄、闭塞性病变。2.对于已发生下肢动脉硬化闭塞症的患者，应早期加强锻炼、严格用药，并加强足部护理，避免皮肤破损及外伤等，以防病情加重。3.对于已行手术或治疗的患者，上述预防措施仍需坚持应用，以预防手术部位血管再狭窄及身体其他部位的动脉发生病变。转载至军医科普：专家详解下肢动脉硬化闭塞症

下肢静脉曲张你真的了解吗？在我国，大多数人认为静脉曲张仅仅是皮下“青筋”暴露，不是什么大问题，通过休息和按摩就可以达到治疗效果。而事实真的如此吗？ 非也！ 静脉曲张看似无害，但绝不简单。自从人类进化为直立行走的猿人开始，静脉曲张就开始伴随着我们了。众所周知，我们所有的活动都是在地球引力下完成的，同样，我们体内的血液也是如此，血液从我们的下肢回流到心脏是要对抗地球引力的作用的！所以，我们的静脉系统为了能使血液顺利的回流到心脏， 必须有完整的静脉瓣膜，以及小腿肌肉泵的作用。我们的静脉瓣膜在肌肉泵作用下，正常工作的情景。这样，再加上我们的呼吸，才能保障下肢血液回流到心脏。但是，随着我们年龄的不断增长，这些静脉结构的功能慢慢退化，使得静脉血液的回流产生障碍。功能退化的静脉不堪血液回流的阻力，就会扩张（这就类似于吹气球时气球在气压的作用下膨胀一样），也就出现了静脉曲张的表现。 表现最为明显的是承受压力最大的静脉，所以大多数的静脉曲张都发生在我们的小腿。很多患有静脉曲张的患者都存在这样的心态———静脉曲张无非是外观上难看一点，对身体没有什么影响！其实，静脉曲张的危害远没有你想象的那么简单。静脉曲张的表现开始表现并不明显，在久站后可能出现小腿酸胀、甚至有疼痛感。随着疾病的发展，可看到皮下网状的静脉分布，影响腿部的美观。对于年轻的女性来说根本无法接受这些难看的“蚯蚓”。并且腿部的酸胀感以及疼痛感较前都会有所加重，甚至影响日常的生活工作。病情进一步发展，可有明显的高出皮肤的曲张静脉团，严重影响腿部的美观，对患者的日常生活都会产生不小的影响。如果仍放任疾病的发展，一般在脚踝最先出现皮肤颜色的改变。接着由于静脉血液的淤滞，局部皮肤营养供应障碍，则会进一步出现皮肤湿疹，皮下脂肪硬化，皮肤变黑、变薄等一系列改变。最终，皮肤由于严重缺乏营养而导致皮肤破溃、溃疡的形成，并且溃疡难以愈合，反复发作，严重影响日常的工作生活。甚至溃疡损伤曲张静脉的血管壁，导致大出血。更有患者因静脉曲张而形成静脉血栓，静脉血栓脱落并沿着血流阻塞肺部血管，形成肺栓塞，有时可能是致死性的肺栓塞，危及静脉曲张患者的生命安全。出现这样的情况，是不可能通过休息或者按摩得到恢复的，只有经过正规的外科治疗才能真正解决静脉曲张的问题。下肢静脉曲张的主要治疗目的，是改善症状和外观，主要的治疗方法包括药物治疗、压力治疗以及手术治疗。其中，手术是治疗后复发率最小的方法。目前，下肢静脉曲张的主要手术方式包括以下几种:大隐静脉高位结扎剥脱术，点式静脉切除术，保留静脉主干的分段结扎术，静脉腔内激光消融术，射频消融术，液体和泡沫硬化疗法等。静脉曲张手术是一类改善生活质量的手术，现有的手术方式，只要操作得当，都能达到比较满意的治疗效果，同时手术风险都在可控的范围内，都比较安全可靠，大家要注意预防，及时就诊。

警惕人体内的不定时炸弹—腹主动脉瘤（郭媛媛，副主任医师，云南省阜外心血管病医院血管外科）家住安宁的李大爷，最近总是觉得自己肚子里多了一颗“心脏”，这颗心脏摸上去，质地比较韧，大小和自己拳头差不多，按压起来没什么疼痛，但是它却在肚子里有节律地“蹦蹦”跳动。李大爷特意反复检查了自己的胸口，心脏仍然在胸腔里跳动啊。李大爷很奇怪：肚子里怎么也多出来一个心脏呢？而且肚子里这颗“心脏”跳动的节律和自己的脉搏一致。李大爷又让家人轮流摸了摸自己的肚子，家里人也摸到了肚子里这颗所谓的“心脏”。这可把大爷和全家人吓坏了，赶紧到了云南省阜外医院进行检查，这才知道，原来，肚子里这颗所谓的“心脏”，就是“腹主动脉瘤”。什么是“腹主动脉瘤”呢？我们的主动脉，是从心脏发出的一根最大的动脉，人体所有的血液都要通过主动脉运送到全身各个器官。它就是真正意义上“生命线”。主动脉贯穿胸腔和腹腔，在腹腔，也就是肚子这一段，我们称之为“腹主动脉”。所谓“腹主动脉瘤”，其实就是腹部这一段主动脉的膨大，动脉如同“吹气球”一样，直径扩张，形成动脉瘤。“腹主动脉瘤”是肿瘤吗？腹主动脉瘤并不是肿瘤。它就是扩张增宽的腹主动脉，里面仍然是流动的血液，而并非长了什么东西。因此，它与其他身体各部位的实性肿瘤不一样，腹主动脉瘤是一种良性病变，不是癌症，患者不需要特别紧张甚至恐惧。“腹主动脉瘤”有哪些危害？必须接受治疗吗？如果不治疗，已扩张成瘤的腹主动脉管腔会持续增大。如同吹气球一样，持续吹下去，气球会被吹爆。一旦破裂，可造成体内大量出血，导致患者休克甚至死亡。著名的科学家爱因斯坦，正是死于腹主动脉瘤破裂。而生活中，大多数患者其实和故事中的李大爷一样，仅仅是自己发现了肚子里的搏动性肿块，也有的患者是在常规体检时发现的。一旦确诊为腹主动脉瘤，则应该早期治疗。否则，就如同身体里怀抱着一个“不定时的炸弹”，什么时候炸？不清楚。这颗“不定时的炸弹”一旦爆炸，就是灾难性后果。（动图1）腹主动脉瘤"能够早期引起患者注意的症状还有哪些？除了破裂出血外，增大的腹主动脉瘤可挤压胃肠道，引起患者出现类似消化不良的症状，如腹部隐痛等。增大的瘤体向后方明显突出，可能引起腰背痛。腹主动脉瘤内壁上还常有血栓形成，一部分病例中，瘤体内附壁血栓可有小块的脱落，顺血流流向下肢动脉，堵塞下肢动脉，引起腿痛，腿发凉等等。治疗“腹主动脉瘤”有哪些手术方式？有没有“微创”的手术方式？目前针对腹主动脉瘤的手术治疗方法主要有两种：一是开刀切除动脉瘤。需要打开腹腔，将其直接切除，用人工血管代替切除的腹主动脉段（图1）。传统的手术方法创伤大，术后恢复时间长，并发症也相对较多。近年来使用的越来越少。腔内修复术，就是常说的微创手术，或覆膜支架置入术。这种方法仅仅需要在双侧腹股沟区切开大约4cm的小切口，在X线引导下，将一套带膜支架送入腹主动脉内，将扩张的瘤腔隔绝于支架外，由此使动脉瘤不再继续扩张，继而控制了瘤体破裂的风险。这一个术式发源于欧美，却是在中国得到了迅速的发展。正如今天故事中这位李大爷，76岁高龄，打开肚子去“拆弹”，风险也大大增加了。而进行了腔内修复术，李大爷术后3天就完全恢复了正常生活。当然手术带来的痛苦也就大大减轻了。（腹主动脉瘤微创腔内修复术视频）什么样的人群容易罹患这类疾病？怀疑得了腹主动脉瘤，应该进行哪些检查？男性的发病率远高于女性。65岁以上，吸烟的男性，应常规筛查腹主动脉瘤。如果自己摸到肚子里有“跳动的肿块”，首先要到血管外科就诊。可以首先进行腹部超声的检查。如腹部超声确认存在腹主动脉瘤，还需要进行腹部CT血管造影，以此来制定手术方案。即使是诊断了腹主动脉瘤，也不要害怕，血管外科的飞速发展，使得“微创拆弹”成为可能。郭媛媛，云南省阜外心血管病医院血管外科主任，副主任医师，硕士生导师。耶鲁大学-中南大学联合培养血管外科博士，国家心血管病专业质控中心专家委员会血管外科专家工作组专家，国际血管外科学会青年委员，中华医学会颁发“中华外科青年学者奖”获得者。云南省卫计委医学后备人才，云南省健康促进会血管外科分会副主委，云南省医学会血管外科分会主动脉疾病学组副组长，云南省医师协会心血管外科分会委员。主攻“主动脉疾病及下肢血管疾病的腔内微创治疗”，提倡“用最小的创伤治疗最复杂的血管疾病”。每周一上午，8：30-12：00,郭媛媛大夫血管外科专家门诊，欢迎新老病友咨询

今年夏天，70多岁的李大爷总感觉走路时小腿不舒服。走的时间长了会感觉小腿发凉、酸疼、沉重、麻木。他就纳闷了：这么热的天也会得“老寒腿”？由于李大爷本身有关节炎的毛病，长期腰腿痛，到医院做了做理疗，也就没有更多在意腿痛的情况。哪不知，李大爷的腿痛越来越严重，一开始还能正常行走。逐渐地，走几百米，小腿就开始疼痛。直到有一天，李大爷走了不到200米，小腿就又酸又痛，简直无法行走。这才引起了李大爷和家人的重视，到血管外科门诊一检查，才发现，原来，这可不是“老寒腿”，这是下肢动脉粥样硬化闭塞症，也就是俗称的“腿梗”。1.听说过“心梗”和“脑梗”，还有“腿梗”？我们的动脉，就像家中的自来水管，使用久了，管道内壁就容易结垢、生锈，逐渐导致管道阻塞而无法供水。同样，随着年龄的增长，各种不良生活方式的影响，胆固醇、甘油三酯等成分在动脉壁上越积越多，动脉内壁的通道越来越狭窄，造成了血液流动不畅。这就是动脉硬化所导致的动脉狭窄，当狭窄达到一定程度时，发生堵塞，将会导致供血脏器的缺血，器官得不到氧气，就会坏死。动脉堵塞发生在心脏的供血动脉，就会发生心肌缺血，就是我们所熟悉的心绞痛甚至心肌梗塞。如果堵塞在脑袋血管，就会发生脑缺血，就是我们熟悉的脑梗塞。同样的，如果下肢的动脉堵塞了，就会出现腿脚痛，腿脚发凉，行走后酸胀等表现。我们血管外科医生通俗地把下肢动脉的堵塞，称为“腿梗”。 （图1 下肢动脉闭塞，走路腿痛，腿打软）2.“腿梗”的病因有哪些？中老年人“腿梗”病因各不同，老年人最常见的原因是动脉粥样硬化。但也可因糖尿病血管病变、外伤、房颤导致的动脉栓塞等引起。无论什么原因，临床表现大同小异，都是下肢疼痛，发凉、麻木、行走受限。3.“腿梗”的危害有哪些？这种疾病经常被忽视，像上面提到的李大爷，这是因为在夏天发作了，才引起了疑问进而去就诊。如果发作在冬天，很多老年人会理所当然地当做老寒腿，当做关节炎，当作椎间盘突出，自己买膏药贴贴就算。如果不能及时处理，严重的情况可能导致肢体坏死，最终需要截肢甚至危及生命。4.怎样分辨腿痛是血管的问题？给大家普及一个概念，叫做“间歇性跛行”。具体来说就是：行走一段距离后，出现小腿无力、麻木、酸胀、甚至疼痛，不得不被迫停止走路。但是，休息几分钟后症状消失，再次行走一定距离后，症状再次出现。刚开始可能走300－500米，随着下肢动脉病变的加重，跛行距离也会缩短，甚至最后可发展到只能走50米、10余米。如果是关节痛，风湿痛等骨关节病变引起的腿痛，一般来说，不行走也会疼痛。还有，动脉闭塞引起的腿痛，常常伴随患侧肢体的发凉。如果您明显感到两条腿的温度不一样了，也要高度怀疑是不是“腿梗”了。这个时候，千万不要用热水泡脚，因为局部的加热，可能导致肢体耗氧增加，反而加重病情。正确的方法是，使用厚袜子包裹发凉的足部，尽快就医确诊。 （图2 腿痛不可盲目热水泡脚）5. 腿梗可以预防吗？我们把心脏和血管作为一个整体看待，那是因为，动脉的构造其实都是一致的。无论是供应心脏的冠状动脉，还是心脏以外的供应其他器官的动脉，除了动脉的管径大小不同，它们其实都含有相同的成分。就像水管子，一个地方生锈了，其他地方也有可能生锈，只是哪个部位先出现症状而已。临床上统计，冠心病的患者，80%左右合并下肢动脉硬化。心脏病常常和下肢动脉疾病相伴相随。冠心病的高危人群，例如三高的人群，同时也就是腿梗的高危人群。因此，预防冠心病的方法，同时也就是预防腿梗的方法。控制“三高”，健康饮食，戒烟，加强锻炼，都有利于维持血管长期通畅。6.腿梗如何治？采用微创的方法，从腹股沟穿刺，仅仅一个米粒大小的针眼，穿刺股动脉。再把一个高压球囊送到闭塞的动脉节段，用球囊扩张开，之后在放入一个金属支架，利用支架的支撑力，就能够把闭塞或者狭窄的动脉节段完全打开，恢复下肢血流。（图3 动脉支架置入，扩开狭窄的节段）手术效果可以形容为“立竿见影”。正如文中的李大爷，手术一结束，就觉得一股暖流流入了冰凉的脚掌，那是因为，闭塞的动脉开通了，原本流动困难的血液得以重新流动。术后6小时，就完全恢复了正常生活，行走后腿痛也完全消失了。现在李大爷每天都能开心地到公园晨练，可以说是健步如飞。郭媛媛，云南省阜外心血管病医院血管外科主任，副主任医师，耶鲁大学-中南大学联合培养血管外科博士，硕士生导师，国家心血管病专业质控中心专家委员会血管外科专家工作组专家，国际血管外科学会青年委员，中华医学会颁发“中华外科青年学者奖”获得者。云南省卫计委医学后备人才，中国普通外科杂志青年编委。主攻“主动脉疾病及下肢血管疾病的腔内微创治疗”，提倡“用最小的创伤治疗最复杂的血管疾病”。

有没有比急性心肌梗死更可怕的血管病？“暴病身亡”都是心脏病吗？如何区分“主动脉性胸痛”和“冠心病性胸痛”？得了夹层怎么办？让我们一起来认识血管外科最危重，最可怕，死亡率最高的疾病之一——主动脉夹层。这长得像海马一般的家伙，就是我们人体最大的动脉--主动脉。从心脏发出后，主动脉转了一个360度大弯，这个弯形象地被称为主动脉弓，弓上“三根毛”供应大脑（脑残者大部分与这三根毛出问题有关，请听下回分解）。之后主动脉延伸为降主动脉。动脉怎么就“夹层”了正常情况下，主动脉的内膜，中膜，外膜三层是紧紧贴合在一起的。主动脉夹层，是指主动脉内膜局部撕裂，导致动脉壁分离，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。大家可以想象一下，主动脉相当于是一个双层的水管子，现在里面那层破了。高速高压的动脉血不断冲击薄弱的外膜，一旦爆裂，就是这样的既视感。主动脉夹层有什么症状突发剧烈的胸背部疼痛，是主动脉夹层的主要临床表现。 特点：发病急骤，疼痛剧烈，呈撕裂样，撕扯样，刀刺样 自觉“频死感” 疼痛可沿病变走向逐步向其他部位转移（腰腹部等） 多数患者有高血压如何区分“主动脉性胸背痛”和“心绞痛”有图有真相哪些人群容易沦为“夹层”想说“别来医院”不容易。对于如此高死亡率的疾病，我们要有足够的警惕性，下列人群，如果具有上述症状，接诊医生应该有充分理由怀疑夹层。得了夹层怎么办目前针对主动脉夹层的治疗主要包括以下：1、药物治疗：包括控制血压；降低心率，减轻血流对动脉壁的冲击；对于胸背部疼痛剧烈的患者可以应用吗啡类药物镇静及镇痛。2、外科动脉重建手术：包括各种主动脉置换手术，虽然创伤大，但对于某些病例可能也是救命的唯一选择。3、微创腔内手术：使用覆膜支架的植入来修复受损的主动脉，因为创伤小，恢复快等优势，目前对大多数适当的病例已经作为首选治疗方法。哪些夹层可以微创腔内治疗？哪些不得不“开大刀”？这就涉及夹层的分型，Stanford A 型夹层目前的主要治疗方式仍然是体外循环支持下开胸进行病变段主动脉的人工血管置换；而Stanford B 型夹层，甚至很多累及主动脉弓部（尤其是左半弓）的夹层，可以进行微创的腔内修复术。对于命悬一线的主动脉夹层，医生要做的，就是尽力把位于悬崖边的患者往回拉。这就需要找专科的医院，专业的医生，根据患者的具体情况，制定个性化治疗方案。云南省阜外心血管病医院出诊医生信息每周一上午8:30‐12:00胡晓鹏 医师 （开大刀找他）。医生简介参看中国医学科学院阜外医院官网郭媛媛 医师（微创腔内手术找她）。医生简介参看云南省阜外心血管病医院官网拿不准该找谁，别担心，专业的医院，不同专业方向的医生将通力合作，为您制定个性化治疗方案。

我们还是从最近一个病例说起吧。小李36岁终于怀上头胎宝宝，全家人十分高兴，高龄孕妇，不容易啊。全家人把孩子妈当作皇后娘娘，不让做任何家务。尤其到了29周左右，吃饭，洗漱都由老公，婆婆伺候了送到床旁。可是，无论怎样小心伺候，一夜之间，娘娘的左腿突然肿成了“大象腿”，疼痛难忍。一家人紧急护送到医院。毫无悬念，很快就确诊娘娘患的是“下肢深静脉血栓”。必须使用“低分子肝素”抗凝治疗。这下全家人炸窝了。怀孕期间，为了宝宝的健康，娘娘连感冒了都硬抗下来，不敢吃任何药物。而医生却建议抗凝治疗，抗凝？？那岂不是类似麝香，后宫剧中滑胎用的吗？宝宝怎么办？抗凝治疗会导致流产吗？如果不终止妊娠，宝妈会有生命危险吗？宝宝出生后会有后遗症吗？抗凝治疗影响宝宝生长发育吗？要不要人工流产？但这把年纪好不容易怀上，流产后将来还能怀得上吗？宝宝到底是“留”还是“流”？怀揣着焦急，担忧，宝爸宝妈和爷爷奶奶找到了血管外科郭博士。郭博士谈妊娠期深静脉血栓妊娠期深静脉血栓形成的原因：一是妊娠期雌激素水平升高，诱导肝脏合成相关凝血因子，形成血液的生理性高凝状态；二是子宫增大压迫髂静脉，使血液回流量减少，淤滞于下肢、盆腔，增加了静脉血栓栓塞的发生风险；三就是怀孕期间活动减少，久坐久卧，文中小李就是典型。妊娠期深静脉血栓的治疗：美国医师学会公布静脉血栓栓塞性疾病的诊断和治疗临床指南指出，妊娠期妇女的静脉血栓栓塞治疗首选低分子肝素或普通肝素抗凝，禁用维生素 K 拮抗剂，不推荐溶栓治疗。抗凝影响宝宝宫内发育吗？低分子肝素并不通过胎盘。因此，治疗宝妈的同时，并不影响胎儿生长发育。目前也未见报道提示使用低分子肝素至畸形，胎死宫内等。抗凝后宝宝出生会有后遗症吗？会影响智力吗？这是所有家长担心的。但正如前面所说，低分子肝素并不通过胎盘，理论上对宝宝出生后是不会造成影响的。但是，但是来了，很多医生，包括郭博士在谈这一点时，都战战兢兢。至畸因素很多很多，大部分是先天的，万一出生后宝宝有问题，这可真不是抗凝治疗引起的啊啊啊。目前为止，国内，外没有任何证据显示，妊娠期抗凝治疗会导致产后宝宝有后遗症，或者智力受影响。家长们如果需要100%的保证，只有神仙能做到了。中国医生好难当，心塞！放不放滤器？很多医生会对患者及家属谈及“肺栓塞死亡”风险，而手术放置下腔静脉滤器可有效预防。如果存在以下情况，建议放滤器： (1) 抗凝治疗时多次发生肺栓塞(2) 抗凝失败(3) 不宜用抗凝治疗（如胎盘早剥）孕产期如何预防深静脉血栓？1.合理调控孕期体重，增强活动，减少因久坐久卧所致的血流瘀滞2.避免延长产程，严格遵循剖宫产指征，降低剖宫产率，对必须行剖宫产的孕妇，缩短手术时间，以减少对盆腔组织及血管的损伤3.少用或尽量不使用止血药，对于高危产妇，可在术后预防性加用血栓通或低分子右旋糖酐静滴。4.产后及鼓励产妇早期活动，多翻身，做下肢和踝关节运动或按摩下肢。听完郭博士的介绍，一家人总算放了心。经过血管外科医生和产科医生精心的治疗和监测，小李左腿的肿胀疼痛逐步减轻。并在预产期顺利产下男宝宝一枚，全家开开心心回家了。然而，血栓的治疗并未停止，宝妈仍然需要继续抗凝，但此时宝妈要哺乳，需要将低分子肝素改为华法林。郭博士擦了擦额头的汗，继续写出院建议去了。本文系郭媛媛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在华法林抗凝治疗时，如果病人需要接受外科手术，是一个相对麻烦一些的问题，因为抗凝治疗可能导致手术部位出血增多。解决办法是在手术前停用华法林数日，同时用肝素替代治疗。因为肝素的半衰期很短，手术前停用肝素后，病人凝血功能即可恢复，降低手术出血的风险。但是，这样做的风险在于会使病人有一个没有华法林抗凝治疗的时期，而肝素的抗凝效果不能完全代替等效于华法林。因此，手术前一定要仔细评估，是手术后出血给病人带来的危险大，还是无华法林抗凝给病人带来的危险大。 各个部位的手术，对术后出血的容许程度是不一样的。同时，手术止血的难易程度也不尽相同。例如拔牙、皮肤脂肪瘤切除这种手术创面小，手术部位显露好的小手术，可以进行有效的压迫止血，即使术后出血稍微多些，也不会有太大的问题。而颅内手术就不同了。脑组织血管丰富，手术野显露差，止血相对困难，如果手术后手术部位仍有出血，会导致颅内血肿，压迫脑组织。因此，对于拔牙、皮肤、手指等部位的小手术（特别是门诊手术），根本无需进行肝素替代治疗，而对颅脑、脊柱等关键部位的手术就必须慎重。 如果进行肝素替代治疗，第一重要的是从停用华法林开始一直到手术后服用华法林使抗凝强度达到要求这一段时间内，每天检查INR。一般在手术前4-5天停用华法林，这段时间经皮下注射低分子肝素5,000单位，12小时一次，手术前12小时停用。手术后伤口出血停止后，立即开始应用低分子肝素，剂量及方法同前，同时开始服用华法林，至INR达到规定的抗凝强度（一般3-5天）后停用肝素。如果是急诊手术，可以在手术前尽早静脉注射维生素K1，INR值可以在12-24小时内达到正常范围。合适的维生素K1的剂量是可以迅速降低INR值至正常范围，同时又不会对术后的华法林抗凝造成抵抗（如果病人体内有过多的维生素K，服用华法林后INR值不会马上上升）的。要求术者手术中止血应该非常仔细。临床工作中，我们经常有一些病人由于人工机械瓣膜功能障碍接受急诊心脏手术，术前没有停用华法林，手术系二次手术，需要锯开胸骨，组织粘连严重，创面大。但是，只要止血彻底，术后出血并不比一般常规第一次手术严重。