金华人民医院心胸外科科普号

金华的患者某A，2021年12月份在初诊医院检查出左肺下叶混合磨玻璃病灶，医院考虑恶性，建议其住院手术治疗。由于某A认识另外某民营医院的医生，同道介绍他来找我看看，事先把影像链接发我瞧了瞧，下面是初诊医院平扫最大层面的截图：这个病灶密度很高，但边缘部分有很淡的磨玻璃成分（黄色箭头），而且病灶与胸膜很近，却没有造成对胸膜的牵拉，说明收缩力不强，给我的感觉不太像恶性。所以我是建议其先抗炎治疗10-12天后再到我们医院复查左下叶靶扫描，但某A非常焦急，因为初诊医院告诉他考虑肺癌，所以马上挂了我的门诊号来就诊，既然来了，那就靶扫描先做了下。下面是当时的图像：病灶出现，稀疏磨玻璃影病灶边缘不清，轮廓模糊（黄色箭头，以下黄色箭头若无特殊说明均表示这样的征象）；病灶内有实性成分，但实性成分散在，不聚拢（粉色箭头，以下粉色箭头若无特别说明均表示实性成分）病灶感觉稀疏、密度散，实性部分没有聚拢性，也乏收缩力病灶轮廓模糊，边界不清，有实性成分，但缺乏聚合力，对邻近胸膜也无明显牵拉力病灶散在上图示病粉与胸膜接触的地方几乎没有收缩牵拉（蓝色箭头，以下若无特殊说明蓝色箭头均示与胸膜接触处无牵拉力），病灶密度不均，但散在，磨玻璃成分密度甚低，界不清病灶实性部分缺乏聚合力，对胸膜缺乏牵拉力，轮廓模糊，边界不清实性成分明显，但实性部分没有纠集感，没有收缩以及毛刺样影像特征；对胸膜无牵拉；磨玻璃部分轮廓不清，密度较低。病灶轮廓模糊；缺乏胸膜牵拉；实性成分没有聚合力上图层面见病灶边界处有毛刺征（紫色箭头，以下若无特殊说明，均示病灶的毛刺或棘突征）；粉色箭头示病灶实性部分多中心，边上这处与主病灶似乎不相连；红色箭头示此层的病灶轮廓相对较清，只实性部分仍不密实，对胸膜也无牵拉。上图其实与恶性的有一些像了，整体轮廓较清楚，边缘似有毛刺，实性成分也明显，但不符合的仍是病灶与胸膜宽基底相接触，且没有任何牵拉力（蓝色箭头）上图虽是典型的混合磨玻璃影像表现，但我们看其磨玻璃成分，在天蓝色箭头的细箭头处是平常混合磨玻璃结节的磨玻璃成分的边界处，但此灶在天蓝色粗箭头处还有个边界，是很淡的磨玻璃的边界，它与正常肺组织间仍不一样。这样的表现我觉得更倾向水肿的关系，中央区域是炎症，实性部分是炎性实变部分、中等密度磨玻璃成分是炎性中心区影响导致的较明显的水肿，极低密度的磨玻璃成分是水肿越往周围去之后越接近正常，所以才有这样的阶梯状密度改变。所以此图虽轮廓较清，我觉得仍不似恶性影像。宽基、实性不密以及轮廓较清瘤肺边界不清、宽基底以及实性成分散在边缘部位密度更散，边界不清上图见病灶轮廓总体较清，但瘤肺边界不表，实性部分没有收缩力，没有纠集感上图主要示病灶实性部分的边平直以及与胸膜接触面的广基底，整体轮廓较模糊，瘤肺边界不清上图有点像恶性，因为有毛刺以及呈明显混合磨玻璃，它从这个视角距离胸膜不近，无法从胸膜凹陷方面来排除恶性。但整体看，病灶还是显得比较模糊了些，实性部分也没什么收缩力，没有形成实性部分的毛刺征或棘突征。上图示宽基底，轮廓模糊以及实性成分的缺乏收缩力；有血管增粗，但感觉只有一段粗，是不是血管周围炎症的关系？进入病灶处没有明显的异常增粗病灶轮廓较模糊，缺乏收缩力病灶比较松散，轮廓略模糊，虽有毛刺征，不能除外恶性，但仍感觉不太典型的恶性样子病灶比较散，尤其实性成分散在，没有聚合力，没有收缩力上图主要示病灶的宽基底这样的影像表现，虽有的层面感觉也有些像恶性，但总体上看仍是轮廓显模糊、瘤肺边界不清、实性部分不密实，缺乏收缩、聚合以及对周围组织的牵拉，不太符合恶性表现。如果恶性的鳞癌，要更密，不容易有磨玻璃成分；如果是小细胞癌，也是实性的，不容易有磨玻璃成分，虽然这两种类型也可缺乏收缩力；再有乏收缩力的恶性类型是粘液腺癌，但常见的粘液腺癌，轮廓边界要更清楚，基本上实性，而且实性部分密度较为均匀；浸润性腺癌如果含有高危亚型，一般也是较为致密的实性成分。所以我认为：病灶首先考虑炎性，处于炎症恢复期或仍伴水肿时，即使真恶性，也恶性程度不高，能适当观察随访。所以不急着手术，我仍建议其回当地医院静脉或口服抗炎治疗10-12天，然后过2-3个月回来复查CT以对比。前天（2022年2月）患者回来复查，也做了靶扫描，是下面的样子：病灶已经基本吸收，只有淡淡的一点影子了。如果我们把两次相同层面放一起比较，是下面的对比图：某A在门诊时，告诉他病灶已经基本吸收，不需要手术了。也不会是肺癌，他说话的声音都有激动的有点颤抖！他说当时如果我叫他手术，他就手术了，非常感谢我的仔细阅片，是我的意见让他避免了挨一刀！

自从肺磨玻璃结节大量检出以来，许多病例最后病理确认是早期肺癌，但这种磨玻璃结节为表现的肺癌多非常惰性。可是临床碰到越来越多的年轻肺磨玻璃结节患者，他们许多时候也被确认是早期肺癌！这是怎么了？肺癌难道不是老年病吗？书上不是说40岁以上才需要警惕生癌吗？我自己手术过的磨玻璃结节是早期肺腺癌的年龄最小的20岁，他是18岁征兵体检时时发现的，过了2年复查没有好转下定决心手术的，病理是腺癌。专业群里确诊的年龄低的有低到16岁；没有确诊，但影像已经典型的甚至有低至11岁的！虽然磨玻璃结节为表现的肺癌相对惰性，但我们仍不能对其掉以轻心，即使年轻患者也要考虑到恶性的可能，并检查发现后即使暂不手术，也得持续关注随访，有进展变化时该干预时及时干预。下面分享的这例是网络问诊病友，20岁，发现已经2年余，我们来瞧瞧： 网络问诊病友，今年才20岁，上大二，两年前2019年时就检查发现了肺结节，爷爷和外婆还都患肺癌，有家族史，会也是肺癌吗？要开刀吗？ 病友提供的病史。我们来瞧瞧2019年时的CT截图： 右上肺磨玻璃结节，约5、6毫米，瘤肺边界较清，密度较低。应该考虑不典型增生或原位癌可能性大，因为两者都属腺体前驱病变，其实并不太需要区分哪一种。下面是2020年的CT： 上图见病灶虽然密度低，但周边小血管都向病灶靠拢，所谓血管弯征，更是恶性的征象。继续随访到2021年，有没有什么变化呢？ 其实没有显著变化，上图似乎有血管贴边，但还说不上有多大危险。所以我给的意见是：右上叶这个病灶，对比了3年的CT，我的想法是：1、肯定恶性范畴的结节，因为持续存在，边缘轮廓清楚，有明显血管弯征和微小血管伸向病灶；2、密度低，也几乎没有什么进展，考虑不典型增生可能性大些，目前风险低的；3、年纪轻、位置不好（不是适合局部楔形切除的地方），过早干预不建议。我个人以为，可以每半年到1年之间复查薄层CT（也可低剂量初步看有没有明显进展，有进展再做靶扫描加重建来判断要不要干预）。供参考！ 许多问诊病人总会纠结他的结节到底是什么类型，会不会原位癌、会不会微浸润、会不会浸润性腺癌了？其实我们的科普或者有些医生对肺磨玻璃结节的认知存在误区。或者有意无意中扩大了磨玻璃结节的危害。我们应该换个角度看问题，不要在术前过于纠结病理类型，那是术后化验才能确定的，我们影像的判断最主要是有没有危险，以及危险性大还是小。 如果是纯磨玻璃结节，纠结于不同病理结果又有多少意义呢？病人咨询，我们尽自己所知答疑解惑，这是本分之事，但被结友这样表扬，还是有小开心的。

前言：肺磨玻璃结节患者，如果查出来后专科医生认为风险还不高，千万要沉住气，不要急着手术，适当的随访与等待很可能就免除了一刀之苦！当然真若是有风险的，过度等待显然也不妥。今天分享的这个病例是金华市区某学校的老师，单位体检时在某市级A医院查出肺结节，1周后在某市级B医院复查了靶扫描，又通过熟人找到我（市级C医院：金华市人民医院）阅片，因为有微信沟通记录，我觉得挺有借鉴意义，既能对肺结节患者科普，也能提醒他们不要过于焦虑及过于积极手术，所以与大家分享一下：患者某女，今年44岁，其于今年5月23日单位体检时在A医院检查出肺结节，我们且来看当时的报告以及图像：

前言：肺磨玻璃结节的诊断与治疗目前乱象丛生，关键问题一是指南不细，只有原则上的表述；二是出台的循证依据是以前依据实性了得出的，所以指导临床会产生偏差。其中若是多发磨下班结节的诊断与治疗更是混乱中的混乱，不同的医生会有完全不一样的临床处理或随访策略。今天通过一个多发磨玻璃结节的病例来表述下我们自己的理念与思路。某A，金华人，是51岁的女性，她前几天在市区另一医院检查出肺部结节，因为她的一位家人与我们医院一位院级领导是多年好友，通过同事介绍来找我。我们先来看看她平扫的片子：右上病灶1：肺尖淡磨下班结节，约5毫米许，瘤肺边界清，但因密度低，最多考虑不典型增生左上病灶2：边缘显模糊，但密度欠均，也有轻微的胸膜牵拉，考虑恶性可能性大，但与右侧的主病灶相比，右侧的更典型，如果这个病灶考虑7成是肿瘤的话，右侧主病灶则应该9成以上是恶性。右上病灶3：右上叶前段磨玻璃结节，约6毫米许，密度略高且欠均，边界清楚，考虑原位腺癌或微浸润性腺癌可能性大右中叶病灶4：主病灶，直径约1.3厘米许，密度不均，目前仍磨玻璃，但有血管征，位置靠边，病理上应该至少是微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌贴壁型。若要干预也是可选项右中叶病灶5：微小磨玻璃结节，约3毫米许，瘤肺边界清，以不典型增生可有性为大右中叶病灶6：约6－7毫米磨玻璃结节，密度偏高，以原位癌可能性大，也可能是微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁型可见两肺多达6处病灶，最大的直径达1.3厘米许，至少微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁型。那么是否应该手术干预呢？我们再来看靶扫描的细节：以上几图是病灶3，从靶扫描上看，更明显是恶性的结节，密度欠均，瘤肺边界清，且有微小血管征，但收缩力弱，血管弯不明显。还是考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大，若单独此灶可安全随访。靶扫描后发现右下病灶，我们标注为病灶7，考虑不典型增生或原位癌，单独可随访靶扫描后发现右上病灶8号，密度低，较散，此灶不一定为恶性，但因有多发磨玻璃结节均考虑恶性范畴，此灶也是不典型增生的可能性增加，单独可随访。同一层面是上叶的3号病灶靶扫描后发现右上病灶9号，仅次于前段，仅2毫米许，考虑良性或原位癌可能，以原位癌可能性大以上诸图示主病灶，右中叶4号病灶，直径达1.3厘米许，有桔色箭头所示的微血管征、红色箭头示瘤肺边界清楚，蓝色箭头示病灶与胸膜紧邻，但无渗出或粘连（非炎症）。是典型的恶性影像特征，病理至少是微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁型右中叶5号病灶，与平扫时意见一样，微小磨玻璃结节，约3毫米许，瘤肺边界清，以不典型增生可有性为大以上几图是右中叶6号病灶，密度较高，瘤肺边界清楚，考虑至少原位癌，也可能是微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁型。对于是否要手术干预，我们最主要依据主病灶的情况，那么主病灶有没有好开刀呢？还是可以随访呢？我们再来看4号病灶的细节：上图冠状位示病灶有明显的微血管进入，而且胸膜有轻微的牵拉，病灶瘤肺边界清楚，直径达1.3厘米许上图横断面示除了桔色箭头所示的微血管征、红色箭头所指的瘤肺边界清楚以外，珲有蓝色箭头示病灶与胸膜紧邻但无粘连（非炎症），更加肯定是恶性病变上图矢状位示病灶有月牙铲征，同时仍示瘤肺边界清楚与密度欠均匀上图示矢状位示病灶3号、4号与6号同层面显示，均是密度不均，瘤肺边界清楚，相对来说，似乎3号病灶密度更高点，6号也有微小血管征。像不像西湖三潭印月？上图矢状位示病灶微小血管征（桔色箭头），以及胸膜牵拉（蓝色箭头），病灶瘤肺边界清楚（红色箭头），也可说有浅分叶征因为左侧没有做靶扫描，我们来看看病灶2号的薄层CT图像，从以上诸图来看，其实2号我认为也是大概率为恶性，而且至少微浸润性腺癌。但因为处理的迫切性较右侧4号病灶低，如果要选择优先处理的病灶，肯定要先选右中叶的4号病灶。我们再来撸一撸：1、从4号主病灶来看，至少是微浸润性腺，即便此次不手术随访，大概率在半年一年后仍要手术干预的；2、中叶有3处病灶，相互间距离较远，难以分开均局部楔形切除术，一并处理可考虑中叶切除；3、下叶病灶过小，位置也不好，目前无明显风险，可随访观察；4、上叶病灶集中在前段为主，尖段的病灶1密度过低，目前无明显风险。而前段的主病灶3号考虑微浸润性腺癌可能性大，比4号与6号密度似乎还高一点，如果处理中叶，则上叶前段的病灶要一并处理，但另2处密度过低或过小，不一定能扪及，不过若切除前段或大楔切前段组织，3处均可被切除；5、左上病灶恶性可能性大，但略低于3号、4号与6号，且两侧相比，若非同期处理，得优先处理右侧。在右侧围手术期适当抗炎治疗，2号病灶若非肿瘤可能会有吸收，若确为肿瘤，观察4－6个月复查后再来决定继续随访抑或局部楔形切除，不影响预后。从双侧动手术来讲，拉长间隔也利于机体恢复。也就是说，若两侧都不处理选择随访，等到时候两侧均进展时，处理比目前要棘手些。综上所述，我们的意见是右侧予以手术，采取胸腔镜下右中叶切除＋上叶楔形切除（切除大部分前段，根部不作游离，减少创伤，减少手术时间，也减少手术所需一次性切割缝合器的费用）＋淋巴结采样（其实这种密度的结节，采样都不需要的）。为什么上叶不做前段切除呢？因为不可能有淋巴结转移的情况下，大楔切切除了绝大部前段，只是根部结构不游离，不影响预后，但手术时间明显缩短、风险也小，手术也简单，费用也节省，漏气机会也更小。为什么左侧不同期切除呢？因为目前2号病灶风险不高，将右侧的处理后以延长处理左侧与此次的时间间隔，利于机体恢复，下次抗炎无改变或略有进展下做个左上叶楔切是非常简单方便的手术。这样最有利于患者！手术安排在2021年5月27日进行，术中标本见3号病灶切面灰白，质硬。上叶另两灶过小，没有去刻意寻找，估计也非常难以摸到的。中叶的4号与6号病灶切面也是灰白的，肉眼看就是恶性的样子，5号过小，也没去找。术后病理如下：多发结节的处理没有统一的标准，我们分享此例，也是提供一个外科处理的思路，希望对大家有益，也希望能引起讨论，百家争鸣、百花齐放，若有更好的思路与理念，大家共同进步，都是为了肺结节的诊治出力！

以磨玻璃为表现的早期肺癌之未来（预言留底，10年以上为时间计来看对不对）：1、鉴于生物学行为明显不同，我猜想可能会重新命名以与传统肺癌区分；2、鉴于多原发癌过多，手术将退居次要地位或只针对有高风险的主病灶才进行外科切除；3、消融将在多发结节与磨玻璃为表现肺癌中发挥更大作用；4、手术方式将以楔形切除为主导，段切除居次要，叶切除非位置关系实在不得以将不推荐；5、淋巴结将不需要系统性清扫，而是选择性采样或根本不需要清扫与采样；6、中药治疗在极多发磨玻璃结节中占据很大比例；7、化疗与靶向药治疗不适用于磨玻璃为表现的多原发癌；8、免疫治疗有可能会是多原发癌重点研究方向之一，关键是如何遴选出合适病人；9、外科医生与介入科医生将交叉形成新的肿瘤治疗科，手术与消融杂交成为常态；10、中国将制定引领磨玻璃为表现的肺癌诊疗指南。

前言：我们经常在自己公众号上发表意见，认为目前肺结节处理乱象丛生。尤其是纯磨玻璃结节，因为若最后病理是肺癌，不管原位腺癌或微浸润性腺癌，抑或浸润性腺癌，肺叶切除加淋巴结清扫都是符合目前肺癌外科切除的治疗原则的（1类推荐），换句话说，如果是肺癌，你做了肺叶切除加清扫，打起官司来是”正确“的！但又偏偏磨玻璃为表现的早期肺癌恶性程度低、发展缓慢，相对惰性，临床观察来看，是可以亚肺叶切除的（2B类推荐）。这样的指南导致目前手术方式不一，不同医生不同的理解与理念，造就对于早期肺癌不同术式的乱象。此类观点也引起很多行业内老师与同道的讨论与共鸣。也有许多同道留言或私信我，问我怎么看待混合磨玻璃结节。其实这也是我经常在思考的问题，今天通过自己的微信公众号平台也来聊聊个人的一点看法。我们今天要讨论的话题先设个前提条件：这里所说的混合磨玻璃结节都确诊是肺癌的，病理可以是原位腺癌（相对少些，原位不大容易是混合磨玻璃结节）、微浸润性腺癌或浸润性腺癌，亦可不典型增生（但此时多为慢性炎伴肺泡上皮不典型增生，单纯不典型增生不伴慢性炎的，不大容易是混合磨玻璃结节）。这时若先楔切，病理是原位腺癌、微浸润性腺癌或不典型增生，亚肺叶切除都是可选的。我们今天重点探讨影像表现是混合磨玻璃结节，病理是浸润性腺癌的早期肺癌。我们同样先来看指南对于手术方式的要求描述：如果选择肺叶切除，那就不需要谈了，反正是符合原则的。我们关注的是混合磨玻璃结节可否也行亚肺叶切除？那么指南给我们的意见是：在小于2厘米的前提下，要么是倍增时间大于400天，要么是实性成份小于50%。只有这两个条件符合其中之一，才可按2B类推荐选择亚肺叶切除（也不是必选，仍可选择肺叶切除的，因为肺叶切除是1类推荐）。但我有疑惑的是：如果病灶大于2厘米，少许点状实性密度（比如实性成份只占10%时）该怎么切呢？如果病灶才亚厘米，可大部是实性成份时又是怎么切，做叶切可惜不可惜？其实，病灶小于2厘米，也分多种情况，包括实性成份的占比、肿瘤生长速度、病灶所在的位置、边缘浸润与否（如果磨玻璃与正常肺接触的地方是瘤肺边界清楚的，而非细毛刺样，可能危险性较低）、是否多发以及患者年纪等等有许多影响因素。即便磨玻璃成分大于50%指南说可亚肺叶切除，也显过于笼统，可操作性是不够的。假如伴有微乳头成份或侵犯胸膜等高危因素时难道也亚肺叶？虽然一律切叶并没有错，但真正做到对患者最优，仍需要我们进行不同情况的分层与细化。个人认为应综合灵活运用楔切、段切及叶切等手术方式对待不同个体的具体情况。在真实世界中，多原发腺癌的比例这么高，特别是年纪较轻的病人，单发的仍要考虑到日后再新发病灶的可能性，初次就诊就是多发的，更要考虑以后次病灶需要再外科干预的可能性，我们要为他们以后的再治疗留些余地。对有些靠肺外周的部位、亚型属于高分化的、转移风险不大的，不管大小是否以2厘米为界，仍要考虑选用楔切与肺段切除的手术方式。在事实上不存在淋巴结转移时，淋巴结的清扫可能只是增加了创伤和术后并发症以及咳嗽等不适，只是不清扫没有依据而已，此时采样是否可行？这些都是我们需要考虑的的问题。个人以为，可否考虑相关的影响因素，进行评分，进行更细的分层，以判定该选用楔切、段切还是叶切。因为没有循证依据，下面的建议又只能是我个人的设想，希望有科研能力与大量病人的医疗中心进行相关的研究，以造福肺结节患者。举个例子来说明：假如患者A，年龄28岁（1分）、影像表现混合磨玻璃，但术中病理是贴壁为主型（2分、含腺泡成份）、双侧多发（1分）、位置能楔切（1分）、实性密度在25%以下（1分）、大小在1厘米以下（1分），总分7分，此时其实风险是不高的，是否可以只做楔切？因为他双侧多发病灶，以后次病灶仍可能进展需要外科干预。此时若再加1分，比如楔切困难，而段切可以，那么可以选择段切除，尽最大可能保留更多肺功能。假如患者B，年龄60岁（3分）、病灶小于1厘米（1分）、实性占比小于25%（1分）、位置能楔切（1分）、双侧多发（1分）、病理是贴壁型（1分），总计8分，那么是应该首选段切，因为已经60岁，次病灶进展缓慢，也不一定会进展到必定要再切的程度，而段切仍留了一定的后路，比楔切略积极点。若同时位置无法楔切能段切的，那么又加1分，达9分的话，选择叶切也可以，次病灶真若以后进展，再考虑其他治疗措施或以后能楔切的地方仍可楔切的。再假如患者C，除病理亚型含较多微乳头或实体成份外，其他因素都是1分，那么他的评分最终仍是9分，因为恶性程度高，仍得肺叶切除。上表的评分与设计仍有考虑不周之处，也没有循证依据，只能供参考而已。但至少是对目前指南针对亚肺叶切除适应证过于笼统，不够细化的一个可尝试的考虑。如有可进一步完善以及更好建议的，请在文末留言，也可关注微信公众号探讨交流。我们的目的都是为肺结节患者好，希望通过自己的努力让共识或指南更具可操作性，更从不同病人个体的具体情况进行分层分析考虑！

前两天有位结友发起网络问诊，这个疾病不特别，但为什么来向我问诊比较特别。一下让人心情愉悦起来！我们先来看她发起问诊的截图：结友加了最后这句话，一下子让人觉得所有的努力、坚持与付出都是值得的！因为我们在肺结节领域的科普与病例分享之坚持，不单获得放射沙龙、医脉通、临床频道、医学界以及中国医学论坛报等优秀医学领域媒体平台的关注，并邀请开展精品课讲座，也获得中国医学影像联盟的关注，并邀请担任中国心胸影像联盟肺结节MDT群的群主。现在更有越来越多素未谋面的同道们推荐结友关注我们的公众号或向我们问诊咨询以帮助决策或下更具倾向性的诊断结论。我想这是对我们努力最好的回馈，能帮助更多结友，“帮助是考虑肺癌已有风险的结友下定决心手术；帮助低风险尚能随访结友减轻焦虑避免过度手术”，从而更科学面对检查发现的肺结节，同时普及肺结节知识，推广“以磨玻璃结节为表现的肺癌不同于传统肺癌”的理念。回归今天的主题，我们来看看结友的CT图像：左上叶病灶1：淡磨玻璃结节，轮廓较清，没有明显毛刺或分叶，整体密度低，考虑不典型增生可能性大。右下叶病灶2：邻近叶裂处微小结节，也是磨玻璃密度，轮廓也清，可能也是不典型增生或肺泡上皮增生，目前风险低。从下图开始是右肺下叶病灶3，也是主病灶：病灶现出，轮廓显糊，黄色箭头所指这侧边缘不清病灶中间有实性成分（粉色箭头），整体轮廓较清（红色箭头），部分边缘略糊（黄色箭头）病灶实性成分较多，部分边缘处有毛刺（紫色箭头），外周围有一圈是磨玻璃密度的（绿色箭头）。病灶基本实性，轮廓较清病灶边上有血管，而且出现血管弯征（桔色箭头）；部分边缘有细毛刺征（紫色箭头），病灶轮廓清（红色箭头）。血管贴边走行，轮廓清，少许磨玻璃成分血管弯征以及轮廓清边上少许磨玻璃成分（绿色箭头）；表面有的地方有浅分叶（砖色箭头），血管发出分支进入病灶（桔色箭头）；整体轮廓清楚（红色箭头）分叶征、血管贴边、磨玻璃成分、轮廓与边界清密度不均，轮廓清部分边缘显模糊上图是病灶边缘部分了影像印象：这样的主病灶，具备许多恶性征象，包括：密度不均的混合磨玻璃偏实性、血管弯征与血管分支进入、边缘部分区域细毛刺征、浅分叶征、轮廓与边界总体较清、没有卫星病灶，周围无渗出性影像表现。基本上可认定为浸润性腺癌，而且风险较大，不宜再观察随访了。影像对比：患者在之前2022年1月份做过CT，图像如下：左上病灶1右下病灶2右下病灶3（主病灶）如果将主病灶放在一起对比，则如下所示：病灶明显有变大进展，密度也显得高了一些，与血管之间更近了，膨胀感也较明显。我的回复：右下叶这个病灶基本上可肯定是恶性的，而且是浸润性腺癌，大概腺泡为主型可能性，会有少许贴壁成分。不宜再等了，我觉得该尽早手术是对的。但因为是是多发结节，右下叶还有另一微小的磨玻璃结节，左上叶也有另一磨玻璃结节。这种多发的容易以后再新长，所以手术方式，可能不同医生会不一样把握。比较常规的做法是右下叶主病灶若是浸润性腺癌，另处也有病灶，主病灶还是实性的密度，一般就行右下叶切除加淋巴结清扫。左上叶的病灶暂时可随访，但如果以后进展仍可能要手术。我个人的想法是年轻，又是多发，还有可能目前未明显显示的，或新的再长出来，而这个主病灶位置不错，不在肺叶中央，是能够楔形切除或肺段切除的位置，所以也可考虑肺段切除或楔形切除，淋巴结予以采样，如果阴性就不再行肺叶切除，右下次病灶可暂不管，随访后有进展再来考虑。但这样做不是很符合实性病灶要切肺叶这一原则，需要你自己充分权衡后选择决定。以上供参考！

前言：实性结节是我们胸外科医生要重点关注的肺结节类型，因为磨玻璃结节相对惰性，即便是肺癌，适当的观察延误对最终的预后并没多大影响，但实性结节不一样，如果恶性，则往往是恶性程度较高的亚型，随时有转移的风险在。科普的文章也是磨玻璃结节的较多，针对实性的较少，我们曾在这个公众号平台分享过个人对于肺实性结节的经验。一般来说，随访中增大的是要特别警惕的。但实际上临床中，也经常碰到实性结节增大，却不是恶性的，今天又有一例约1年半时间从直径3毫米增大到8毫米，但术后病理并不是肺癌。金华的某A，女性，今年46岁，前几天在内科住院时检查胸部CT发现右肺上叶实性结节，叫我会诊，我们先来看其CT图像，是0.6毫米的薄层：

我们知道以纯磨玻璃为表现的肺结节，如果持续存在，其中很大一部分是腺瘤肺非典型增生或原位癌，也有一部分是微浸润性腺癌或贴壁为主型的浸润性腺癌。虽然前两者已经于2021年被剔除出肺癌的范畴，但因为一是影像表现存在交叉，无法在术前完全确认百分之百为腺体前驱病变；二是病灶可能进展，出现实性成分，仍会发展成有风险的肺癌。所以病理分类的改变在临床上的意义相对小了许多（点击阅读：经验积累（2021.9.27）：原位腺癌不是癌，还需要开刀吗？）。在广大结友中仍是焦虑与困惑的，查出肺磨玻璃结节仍是多方求医，更有许多过于积极手术切除。楔形切除的话，切也就切了，反正也是肿瘤范畴的；但若因风险极低的磨玻璃结节，切了肺叶乃至多发磨玻璃结节术后还给化疗或靶向治疗的，那就太过了。可毕竟，不管从医生，还是从患者角度，若病理是“肺癌”了，如何治疗似乎也不为过。作为患者，哪怕有百分之一、千分之一的复发风险，也不想发生在自己身上，所以临床上宁可过度治疗也不愿观察随访的大有人在。但基于医疗界都知道磨玻璃结节为表现的肺癌是非常惰性的肺癌，纯磨玻璃结节的倍增时间指南上说大于800天，那么适当的随访显然不会耽误病情。现在关键的问题是：如果最后病理是肺癌，回头责怪建议其随访的医生，医生会不会被指责误诊或漏诊？为了少担可能的风险，过度诊断与过度治疗、过度手术才会盛行。但过早的干预（不是指永远不需要干预）损害的患者的身体、浪费的是医保的资金、造成的是大众的恐慌，真的，我以为这种境况必须得有所改变！改变的最关键是重新定义以磨玻璃为表现的早期肺癌，将这类非常惰性的肿瘤与传统肺癌区分开来、区别对待。什么名称为好呢？既不能与肿瘤没有一点关系，又不能靠癌症太近，名称上还要容易理解与记住。我想是不是可以叫“肺毛瘤”？为什么我觉得这样定义比较合理呢？我的想法是：本来应该是“磨玻璃肺癌”，但有“癌”字容易恐慌，而且也不同于传统肺癌，所以可称“肺磨玻璃（肿）瘤”，因为原来就是磨玻璃为表现的肿瘤。此外，“磨”与“魔”同音，恐容易增加担忧，换“毛”字，意思是“怕它个毛”。所以称“肺毛瘤”既能体现这类肿瘤的可控性、可治愈性、低危险性，又从心理上树立“怕它个毛”的态度，“瘤”字又既可解读为广义的肿瘤（癌也是肿瘤、良性肿瘤也是肿瘤、交界性肿瘤也是肿瘤），也可认为是交界性肿瘤性病变。

我们在自己公众号文章中经常强调，看肺结节，是不是薄层CT还重要，有时甚至最好要有靶扫描的片子，这样细节显示更清楚，而且可以不同角度与方位观察结节，找到良性或恶性的特征。有这么一个病人，近期检查了胸部CT，医生问他“这结节怎么不开刀呀？”，意即该手术切除为妥呀。病人找到我，说以前我看过，我让他复查就可以，来问问是不是现在该手术了。我们来瞧瞧这结节怎么回事：先来看普通5毫米层厚的扫描图像：