姚娟医生的科普号

本文原载于《中华临床感染病杂志》 2017年第6期 先天性结核(Congenital tuberculosis)，亦称宫内感染性结核，指母亲在妊娠期患有结核病，结核分枝杆菌经胎盘通过脐带垂直传播，使胎儿在宫内感染结核，多发生在肝脏，亦可由在分娩过程中吸入或吞入被结核分枝杆菌污染的羊水或产道分泌物引起[1]。近年来，结核病发病率呈增加趋势，而先天性结核病较为罕见，预后较差，治疗效果不甚理想，临床表现亦缺乏特异性，可突然、迅猛出现，亦可隐匿、迁延发病，一般多于出生后几天或几周内出现临床症状和体征。怀疑患儿先天性结核，应及时评估患儿母亲疾病情况，尽可能完善其母亲亚临床结核检测。因新生儿免疫系统发育不完善，早期诊断困难，病情进展迅速，病死率极高。2016年10月5日，浙江省余姚市人民医院收治一例先天性肺结核患儿，报道如下。 患儿男，19 d，因"少吃1 d，多睡、反应差12 h，口周发绀2 h"住院。入院体格检查：体温36.2℃，呼吸40次/min，脉搏140次/min，血糖7.8 mmol/L，经皮氧饱和度40%～50%，前囟稍凹陷，面色苍黄，口周微绀，哭声欠响欠婉转，皮肤巩膜黄染，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，右肝肋缘下5 cm，质中，脾肋缘下2 cm，四肢肌张力正常，脐部干燥，无渗血渗液，生理反射未引出。实验室检查：尿素2.72 mmol/L，肌酐54 μmol/L，丙氨酸转氨酶18 U/L，天冬氨酸转氨酶19 U/L，直接胆红素16.4 μmol/L，间接胆红素115.5 μmol/L，总胆红素131.9 μmol/L，血气分析示血液酸碱度(PH)为7.46，二氧化碳分压36 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，氧分压50 mmHg，剩余碱2 mmol/L，氧饱和度88%，提示1型呼吸衰竭。脑脊液检测及痰培养显示，白细胞总数55个/μL，多核白细胞70%，单个核白细胞30%，颜色红，混浊，氯111.4 mmol/L，脑脊液蛋白定量4 404.7 mg/L，葡萄糖3.2 mmol/L，脑脊液检查蛋白明显升高，氯化物降低明显，提示结核性改变，痰培养显示痰找抗酸杆菌(＋＋)。影像学检查：患儿胸片显示两肺炎症改变(图1)，肝胆脾胰腹腔B超未见异常，头颅B超未见异常；患儿母亲胸片及胸部CT示两肺弥漫粟粒影为主，两下肺可见病灶融合实变阴影(图2，图3)。 入院后考虑"新生儿肺炎，新生儿败血症" ，予头孢哌酮钠舒巴坦钠0.1 g，微泵注射1次/8 h，抗感染治疗3 d。期间患儿出现频繁呼吸暂停，为1型呼吸衰竭，予无创辅助通气，经皮血氧饱和度可维持92%～95%。患儿感染症状较严重，更换为美罗培南0.085 g，静脉滴注1次/8 h抗感染治疗。3 d后，患儿出现反复发热，复查胸片示炎症进展，予加万古霉素0.0375 g，微泵注射1次/8 h抗感染，经皮血氧饱和度难以维持90%以上，予气管插管，机械辅助通气，血氧饱和度尚可维持90%以上，患儿病情进行性加重，无自主呼吸，生命体征不稳定。入院后第8天痰检抗酸杆菌(＋＋)，最后诊断：先天性肺结核；结核性脑膜炎；急性呼吸窘迫综合征。家属自愿放弃住院治疗。 讨论 先天性肺结核为罕见病，近40年来，国内报道病例近百例，全球报道1995年前有358例，2001至2005年报道数量有18例[2]。截至2016年，全世界病例报道400余例，有些病例没有报道，实际数量可能更多。 由于先天性肺结核早期缺乏特异性的临床表现及实验室检查，易误诊、漏诊。徐忠等[3]曾检索1999至2014年相关文献50篇，共42例先天性肺结核患儿，均在新生儿期间发病，误诊38例，死亡22例，可见先天性肺结核少见，易误诊、漏诊，病死率高。根据Chang等[4]和Meyer等[5]最近的报道可以看出，先天性肺结核临床表现目前仍缺乏特异性，即使有胃液或痰液查找抗酸杆菌以及PCR检测结核分枝杆菌DNA等方法帮助诊断，早期明确诊断难度仍很大。 随着人口流动性增加、耐药结核菌出现和艾滋病的流行，使得结核病的防治面临严峻挑战，先天性结核病的发病有增加趋势，此例为我院近10余年来首例先天性肺结核。先天性肺结核的诊断标准[6]：(1)在出生后第1周内发病；(2)肝脏原发综合征或干酪样肉芽肿；(3)胎盘或母亲生殖道结核感染；(4)通过检查，排除产后结核杆菌传播的可能。婴儿被诊断为结核病，至少具备上述条件之一。本例患儿母亲经胸部CT证实为血行播散性肺结核，患者以呼吸衰竭为首发症状，胸片显示为肺炎改变，痰找抗酸杆菌(＋＋)，脑脊液符合结核性脑膜炎改变，符合先天性肺结核诊断标准。 先天性肺结核患儿多在出生后2月内以呼吸窘迫、发热、肝脾肿大及咳嗽症状为主要表现[7]。此例患者以呼吸衰竭、进食和睡眠变差为首先表现，临床表现无特异性。Sagar等[8]认为生产时胎盘的形态学及组织学检查对明确诊断非常有用，所接触的亲属进行结核筛查检测有助于鉴别诊断。检测标本的采集在新生儿相当困难，对合适的标本进行镜检和培养能得出更好的结果，包括胃分泌物、痰(诱导)、气管吸出物(如机械通气)、皮肤病变、耳分泌物、腹水、脑脊液和胸腔积液(如果存在的话)，都可以进行检测。支气管肺泡灌洗液是一个很好的标本，通过聚合酶链反应在灌洗液中检测结核分枝杆菌DNA更有助于新生儿肺结核的诊断[9,10]。本例患者通过痰找抗酸杆菌(＋＋)及脑脊液的检测，及其母行胸部CT检查才得以确诊。 王岩等[11]通过分析7例先天性肺结核患儿的影像学表现，认为先天性肺结核的影像表现虽多样复杂，但也有其特异性，对于临床诊断有较好的提示作用。他们认为粟粒型和多发肺结节型是先天性结核病的特异性表现。本例患儿胸片表现为肺炎，影像学表现无特异性，入院后虽经抗生素治疗，但效果差。对肺炎表现患者，经抗生素常规治疗无效者需怀疑此病。 虽然肝脏发现原发综合症对明确诊断至关重要，但本例患儿腹部超声肝脏无病变。应重视各种体液的抗酸染色及培养，对先天性结核病确诊有重要意义。先天性结核病强调早诊断、早治疗，延误或放弃治疗，会导致严重后果。本例以呼吸窘迫表现为主，治疗效果差，应重视早发现、早治疗以提高疗效。先天性肺结核因其临床表现无特异性，容易导致漏诊及误诊，从而错失治疗时机。因此，早期发现，早治疗，对产妇及其亲属进行结核病筛查实为必要，并应重视对可疑患者相关体液检查。

新生儿高胆红素血症是新生儿科比较常见的疾病之一。约60%-70%新生儿出生后3—5天开始出现黄疸，监测黄疸值在安全范围内，不伴抽搐、角弓反张等神经系统异常表现，此为生理性黄疸。一部分新生儿出生24小时以内出现黄疸，或者短时间内黄疸值上升很快，甚至伴有皮肤苍白，查血常规血红蛋白值明显下降等异常，临床多见于感染或者溶血所致黄疸。此外还有一部分为酶学异常，比如G6PD酶的缺乏。这些均为病理性黄疸。不知道各位宝妈宝爸们看明白了吗？ 判断黄疸为生理性或病理性方法如下： 1、出生以后24小时以内出现黄疸； 2、黄疸上升特别快，每天通过仪器检测黄疸超过5mg/dl，是病理性； 3、黄疸明明已消退，但又开始出现，也是病理性的黄疸之一； 4、通过查血，有一个指标叫做直接胆红素，如果直接胆红素增高，也是非常明显，也是病理性的黄疸之一。掌握并按照以上几点去判断，符合其中的一条都是需要医学干预的病理性黄疸。需及时赶到医院治疗，避免高胆红素血症对神经系统造成不可逆性损害，严重者需要换血治疗。

晒太阳还有坏处？大量的研究证实了晒太阳与皮肤癌的关系，位于热带和澳大利亚的一些地区，皮肤癌的发生率会增高。1970年代，人们发现了太阳光线暴露的强度与皮肤癌和其他一些皮肤病的关系，到1990年代，证实了紫外线导致皮肤癌的机制。目前，欧美国家的人民晒太阳已经称为一种时尚，但均建议使用防晒霜。 上面讲的是成年人，婴儿呢？婴儿又不会发生皮肤癌。婴儿期的确不会发生，但婴儿的皮肤薄，且没有自主避光的能力，紫外线的暴露会比我们想象的严重。美国曾经做过儿童皮肤癌的调查，发现男孩的发生率为百万分之3.4，女孩为百万分之3.9，与太阳光的累计暴露量有关。 美国儿科学会建议如下： 1、六个月内的婴儿不应该直接暴露在太阳光下； 2、婴儿外出时，衣着要覆盖全身，包括四肢，要戴帽。衣着要凉爽透气舒适，最好棉质； 3、衣物要致密，不能采用编织较松的材料。判断的方法是，拿起衣物不透光； 4、上午十点到下午四点太阳光最强； 5、戴太阳眼镜； 6、使用防晒霜；六个月以内的婴儿尽量用衣物遮光，对不能覆盖的区域如面部、颈部和手部可以涂抹防晒霜；六个月以上的婴儿可以全身涂抹防晒霜，但要避开眼睛。 最后类比一下，孩子偶尔需要拍胸片时，许多家长会因为少量射线的暴露会犹豫不决。晒太阳却没有人质疑。生活时尚要有，健康理念也要准确。

对于新生儿来说，晒太阳不外乎三个作用：可以退黄疸、促进皮肤合成维生素D、以及治疗尿布疹。 1.晒太阳退黄 太阳光中的蓝色或绿色光成分并不高，而且不暴露足够长的时间和足够大的面积，如全身扒光，其实没有实质性的效果。要知道，医用的蓝光箱治疗时，婴儿几乎全裸（除了眼部和会阴会被遮盖），灯管距离婴儿为40cm左右，而且光照的时间一般超过24小时。没有人会将婴儿整天放在太阳下面吧。 有人会说，本来黄疸就不重，照一照减轻一下，退的快一些就行了，没指望太阳光一照就迅速推掉。可是，轻症的黄疸不仅对身体无害，还可能有好处，为何要退掉？ 还有人说，我的孩子太阳晒了晒，脸的确白了些。拜托，面部才占身体的多少一点？脸上的黄疸退了些，被治疗的只是婴儿父母而已（至少我为孩子的黄疸做了点什么了）。婴儿体内真正的黄疸根本不会因为随便这么晒晒太阳就会退掉，万一黄疸很重，还有可能掩盖了真实的情况——孩子体内黄疸的上升。 有黄疸，到医院监测胆红素水平最重要。 2.促进维生素D合成 晒太阳的确可以促进合成维生素D，那是紫外线的作用。如果隔着玻璃，约一半的紫外线会被过滤掉，如果是好一点的玻璃，还可以防紫外线，合成维生素D的作用大打折扣。 其实吃维生素D3最为直接，不用晒太阳。 3.治疗尿布疹 尿布皮炎我专门找时间介绍。预防尿布皮炎最重要的是保持皮肤不要受损、皮肤清洁以及减少对皮肤的刺激。太阳光只是起到干燥皮肤的作用，因此如果要晒太阳，可以隔着玻璃晒晒，且要防治太阳光灼伤婴儿鲜嫩的屁屁。