南方医科大学深圳医院康复科科普号

脑卒中患者（包括脑出血和脑梗塞）经过治疗后在家应注意事项：1、控制血压、血糖、血脂的稳定，按时服用医生所开的药物；2、因为脑卒中患者须长期服用一些降低卒中复发概率的药物，所以有条件的话每月在当地医院行肝肾功能、凝血功能、血脂、血生化、糖化血红蛋白、血清同型半胱氨酸等抽血检查；3、在社区、家里、花园、当地门诊等地方继续康复锻炼时，注意防止摔倒、撞伤等意外；4、锻炼时，最好在每天傍晚下午16点锻炼，因为此时的人体肾上激素分泌相对较少，血压不高，锻炼时发生卒中的概率会降低，不主张晨起锻炼，因为我们人体早上都有血压高峰值，锻炼时可能导致卒中的复发；5、早晨起床，因注意避免头位的突然改变，最好先在床上“安神定痫”十余分钟（即“懒床），之后在慢慢起床、穿衣，这样可以避免脑供血不足或者体位性低血压等发生几率；6、冬天是卒中的高发期，晚上洗澡时，避免过热的水洗澡；部分患者冬天洗澡时，喜欢将热水温度调至很高，然后给皮肤烫的通红，以为能够舒张全身经络，但是对一些老年患者来讲，这样的较高热水洗浴，容易引起脑出血；7、平常保持情绪稳定，饮食七分饱，白天可定时饮适量白开水，尤其是在炎热的夏天，以便防止血液过度浓缩，饮水量以保持小便清亮、淡黄为度；8、一旦在家发生头晕、头痛、一过性双眼发黑、流涎、手脚麻木、言语含糊，饮水呛咳、持物不稳，一定要及时看医生，因为此时可能已经再发脑卒中了，或者是再发脑卒中的警报。

深圳市第六人民医院康复医学科(518052)杨万章 吴芳 张敏 盛佑祥 梁豪文上下肢周围神经麻痹指由脊神经发出的单神经病变，主要包括桡神经、正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经，尤以上肢的桡神经麻痹、下肢的腓总神经麻痹多见。临床主要表现其支配的相应肌肉麻痹无力或萎缩，同时伴有程度不一的感觉障碍。病情轻重程度不同，对相应的运动功能及日常生活能力影响的程度亦不同。临床应用的疗效和研究结果常因缺少可比性的依据，因此，制定本评价与疗效标准。脑血管疾病、脊髓损伤、脑外伤、脑炎、脊髓空洞症、多发性硬化、运动神经元疾病、吉兰--巴雷病等病出现以上症状体征，臂丛神经损伤、坐骨神经痛、股外侧皮神经痛不在本评价标准范围。1.常见病因：1.1骨折、外伤、手术牵拉。1.2炎症、感染。1.3体位不当所致的外力压迫。1.4重金属、酒精中毒等。1.5其他原因引起的损伤2.单神经麻痹的诊断要点及评定标准2.1桡神经麻痹的评定2.1.1临床表现拇指指间关节及掌指关节不能背伸,第2～5指背伸障碍,拇指不能外展、垂腕，前臂在旋前45度时不能屈曲肘关节。损伤后拇指背侧及手背桡侧感觉减退或丧失。如属桡神经卡压，则感觉障碍程度轻，不能和肌力成正比。如属桡神经离断伤，则有完全的感觉障碍。2.1.2评定标准评分伸腕桡偏指总伸肌力拇长伸肌力桡侧感觉障碍5>60>60Ⅳ+~ⅤⅣ+~Ⅴ无4>45>10>Ⅲ>Ⅲ轻度减退3≧308~10ⅢⅢ50%左右2<30≧5ⅡⅡ75%左右1不能00~ⅠⅠ90%左右注意：1、肌力评定以0~5级徒手肌力为依据（下同）。2、各关节的简称：掌指关节（MP）、近端指关节（PIP）、远端指关节（DIP），各关节伸直以0度为准，过伸不计。测定伸直的角度以手背平面为基准。指屈全为90°，背伸的夹角由90°递减计算。2.2正中神经麻痹的评定2.2.1临床表现不全损伤可出现剧痛或灼痛，正中神经在上臂受损时，前臂旋前肌、腕屈（桡侧）肌、拇屈肌、中指及食指屈深肌功能丧失。前臂不能旋前，腕屈曲及桡偏乏力，手偏向尺侧，拇指、示指和中指不能屈曲握拳，食中指第2、3节不能伸展，拇指不能对掌及对指，手掌桡侧半、桡侧三个半指末节指背皮肤、感觉减退，大鱼际肌萎缩，出现“猿手”畸形。 损伤平面位于腕关节时，出现拇指对掌功能丧失、大鱼际肌萎缩及桡侧三个半指感觉障碍。2.2.2评定标准评分屈腕肌力屈 指拇指对掌对指感觉MP第一DIP5Ⅴ>85>85正常正常4Ⅳ>65>65基本正常稍差3Ⅲ≧4540~60能对环指减退50%2Ⅱ>25°≧20能对示中指减退明显10~Ⅰ〈15°〈5不能痛触觉均消失2.3尺神经麻痹的评定2.3.1临床表现尺神经在上臂区损伤时，尺侧腕屈肌、指深屈肌（环、小指）、小鱼际肌、骨间肌，第3、4蚓状肌功能丧失。在腕部损伤时，小指及环指尺侧半感觉消失，小鱼际肌、骨间肌萎缩，各指不能作内收、外展动作，小指、环指掌指关节过伸、指间关节屈曲而呈爪形畸形。尺神经分布区域皮肤血管运动和营养障碍，小鱼际肌部和小指皮肤干燥发凉、变色，指甲畸形，患侧拇指侧捏时指间关节屈曲。2.3.2评定标准评分手外形屈 指尺侧一个半指感觉MPDIP5无爪形畸形>85>85正常4轻度爪形畸形（不伴肌萎缩）>65>65稍差3中度爪形畸形（伴肌萎缩）≧4540~60°减退约50%2重度爪形畸形（伴明显肌萎缩）>25°≧20减退明显达75%10~Ⅰ〈15°〈5消失2.4腓总神经麻痹的评定2.4.1临床表现足下垂，足和足趾不能背屈，外翻乏力，前行时过高抬大腿，并以足尖着地呈“跨阈步态”，不能用足跟行走，小腿及前外侧、足背感觉障碍，日久不愈可有小腿外侧肌肉萎缩。2.4.2评定标准评分踝背屈角度胫前肌肌力小腿及足背感觉540~45Ⅴ正常430~40Ⅳ稍差310-30Ⅲ感觉迟钝50%左右25-10Ⅱ感觉迟钝75%以上10-5°0~Ⅰ消失2.5胫神经麻痹的评定2.5.1临床表现 足和足趾不能跖屈，内翻乏力，踝反射消失，小腿后下1/3、足底外侧和第4、5趾的背侧感觉减退，小腿内侧可有肌肉萎缩，足底肌肉萎缩而成凹足畸形。2.4.2评定标准评分足跖屈角度胫后肌群肌力感觉4>50Ⅳ+~Ⅴ正常330~50Ⅲ~Ⅳ稍差210~30Ⅱ~Ⅲ感觉减退50%以上1〈100~Ⅰ麻痹感达75%以上3.肌电图检查桡、正中、尺神经及腓总神经、胫神经支配的主要责任肌的表面肌电或侵入性肌电检查，显示失神经支配、动作电位不同程度降低，可见单纯相、纤颤相，神经传导速度延长，据动作电位波幅、电压高低判断轻重，与临床评价相印证。4.中医分型上述周围神经损伤以运动功能降低不同程度为主，不同神经支配区，感觉障碍的区域不一致，中医应按“痿症”、“肌萎”辨证分型。4.1气滞血淤：损伤早期，局部肌肉乏力，肿胀淤血，偶伴疼痛，手足活动不灵，舌红或绛红，苔白，脉弦或紧。4.2气虚血淤：中期疼痛消失，肌肉乏力，关节活动不灵，偶见远端肿胀，局部麻痹，舌红或绛红，苔白或腻。脉缓或脉沉细。4.3气血两虚：日久不愈，手足仍活动不灵，手足疼痛，可见麻木肿胀，患者气短懒言，肌肉瘦削，舌绛或淡红，苔白。脉细或弱。5.疗效评定标准5.1显效：经治疗临床评分达5分，或者由1分或2分进步到4分及以上；5.2有效：经治疗进步达1分或所列指标有一项自觉或临床检查有改善者。5.3无效：经保守治疗1月仍无任何症状体征改变者。

甲状腺腺瘤是以颈前肿块局限于一处，形似核桃，质地较硬，可随吞咽而上下移动的颈部慢性病变。中医外科称之为“肉瘿”[1]。好发于青年女性及中年人。笔者曾跟随杜老师临床实践近两年，当时目睹杜老师治愈来自于兰州的女性甲状腺瘤患者，印象深刻。及至毕业后独立从事中医临床工作，遇到多例由甲乳外科诊断明确，反复手术，反复生长，或经诊断不愿接受手术的患者，采用杜老师治疗甲状腺瘤验方给予治疗，取得确切疗效，总结如下。典型病例患者吴某，男，45岁，养殖专业户。1995年5月4日初诊。诉颈部肿块14年。肿块在颈前右侧隆起，曾经多家医院诊断为“甲状腺瘤”，曾于1993年3月在深圳某医院手术切除，翌年6月复发，且迅速增大超过第一次术前。遂再去深圳另一家大型医院治疗，手术方案仍是切除。1995年4月患者颈部肿块又复长起，体积如鹅蛋大，触之可动，有痛感，边界清楚，饮食如常。求治于某专家诊疗中心，被告之需要再次手术，因为有两次手术，两次复发且体积超过术前之经历，患者不愿再次手术，遂求治中医门诊。刻诊：颈项下肿块皮色不变，质地柔软，垂直而隆起，随吞咽而移动。范围644厘米3，，B超提示右侧甲状腺瘤。舌红中心少苔薄黄，脉沉缓。诊为：瘿瘤，痰凝血瘀型。处方：柴胡12克，昆布12克，海藻12克，贝母10克，青皮10克，香附10克，赤芍12克，川芎12克，当归12克，元胡12克，黄药子12克，三棱10克，莪术10克，玄参12克，太子参12克，乳香8克，没药8克，6剂，水煎服，每日1剂。1995年5月11日2诊，患者自觉颈部不适有所缓解，感觉口干。舌淡红中心少苔，脉缓。上方加石斛15克，6剂，每日1剂，水煎服。1995年6月6日3诊。由于患者住地据医院较远，且服药后无不适，即自行在居所附近自购2诊处方服至30剂，感觉瘤体明显缩小，粗测约1.521.5厘米3，除汗多外，与无不适。瘤体表面光滑无结节，无触痛。舌淡红有裂纹苔薄白。效不更方，前方再加牡蛎30克，10剂，水煎服，每日1剂。1995年6月30日4诊。患者仍自行外购药物，续服20余剂，外观瘤体已经消失，右侧结喉旁有不适感，但颈部局部已不能触及肿块，B超示甲状腺超声未见异常。即给5月4日方，去乳香没药，加牡蛎20克，6剂以巩固疗效。1995年7月31日患者因患鼻炎前来就诊，经部平坦，未见任何肿块。此后13年间患者再未前来就诊，但是常常介绍自己的熟人、朋友前来治疗。2008年有一自称该患者儿媳妇的女性前来就诊治疗甲亢，于是请其传话公公，带原病例前来复诊，再诊患者病情未复发,且患者病历保存完好，得以与同门分享。体会和讨论甲状腺腺瘤是以颈前肿块局限于一处，形似核桃，质地较硬，可随吞咽而上下移动的颈部慢性病变。发病的主要因素是由于长期的愤怒或忧郁愁闷，使肝气郁滞，进而津液，气血郁结凝滞，久聚成痰，气滞痰凝，痰气交阻，聚结于颈前而生成。其次，还与水土，饮食、体质等因素有关，本病初期一般无明显症状，往往是在体检时Ｂ超发现，发现后，多数患者采取手术治疗或不治疗。手术治疗术后极易复发，复发率高达90%以上，难以根治；不治疗（因为无明显症状：不痛、不痒），病程一长，成为难治之病，或恶化成甲状腺癌。据有关资料：甲状腺腺瘤的癌变率高达10%-20%左右。甲状腺腺瘤相当常见，常发生于40岁以下，以20-40岁女性最常见。 甲状腺瘤的中医药治疗原则是采用“ “八法”之一的“和法”，其所制之方多系调和阴阳、调和肝脾、补泻兼施等， “和”既是治法，同时也是目的。如《素问·至真要大论》中“必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”及《灵枢·脉度》中“肺和”、“心和”、“肝和”、“脾和”、“肾和”等均指此意。和法在中医方法论上，有相应、配合、互补互济、对立统一等方面的意义，当代名医蒲辅周说：“和解之法，具有缓和疏解之意。使表里寒热虚实的复杂证候，脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，归于平复。寒热并用，补泻合剂，表里双解，苦辛分消，调和气血，皆谓和解”。说明和解之法是调和之法，是指一切能通过调和的作用,使表里、营卫、阴阳、脏腑间的失调不和，重新归于和谐协调、阴平阳秘这一目的的治法。本文介绍的验案初诊遣方用药即采用杜老师著《奇难病临证指南》肉瘿一案[2]原方，根据患者病情加入玄参12克，太子参12克，用量亦作增减。方中柴胡、青皮、香附、三棱、莪术疏肝行气解郁，海藻、昆布、贝母、黄药子、玄参软坚散结消肿，赤芍、当归、川芎、元胡、乳没活血化淤通络，太子参补气益气，防止克伐太过。药味搭配精当，在平凡中显奇效，体现了和法的功力。同时也不得不佩服杜老师临证经验显著效果,本例治验也弘扬了杜老师的精湛临床医术。不可否认，初次发现的甲状腺瘤患者往往接受手术治疗，对于服药，尤其是中药不能坚持较长时间服用，因其确实麻烦，药味较苦。我院普外科医生得知该患者效果，10余年来已介绍10余例经手术治疗复发，患者不愿再动手术治疗的甲状腺瘤患者，按杜老师治疗瘿瘤的大原则组方，均能有效地控制患者病情，缩小瘤体，防止复发。但个别病例，虽然瘤体可以控制于不隆起于表面，但是B超仍能看到肿大的瘤结节。 临床上甲状腺瘤根据临床病理划分有滤泡状腺瘤、乳头状腺瘤、不典型腺瘤、甲状腺囊肿、功能自主性甲状腺腺瘤。最常见的还是滤泡状甲状腺瘤。中医统称肉瘿。中医辨证多数为肝脾不调、脾虚失运、聚湿成痰、痰随气升，阻碍气机，气滞血瘀，痰瘀互结，结为瘿瘤。临床重点是疏肝健脾、化痰散结消瘀。对于兼夹症候，处置的方案是本治法基础上调整加减。如兼气虚、兼心悸气短、兼潮热、兼纳差等，需临时增减。参考文献1.李曰庆主编.中医外科学.中国中医药出版社,2007年7月第2版,126-1272.杜雨茂著.奇难病临证指南.陕西科学技术出版社,1993年6月第1版,253-256

中华医学会第十七次全国物理医学与康复学学术会议已于2016年9月8-11日在河南省郑州市胜利召开。本次大会由中华医学会、中华医学会物理医学与康复学分会主办，河南省康复医学会协办，会议主题是“继承创新、共谋发展”。会议精彩，内容涉及神经康复、言语康复、慢性病疼痛康复、心肺康复、吞咽康复、骨科及运动损伤康复治疗、骨关节康复评定、骨关节术后康复、运动康复、康复教育、疗养及儿童康复等，既包括康复专业的基础理论、基本知识和基本技术，又涵盖本学科的发展前沿，与会学员纷纷表示受益匪浅。王俊医师作为青年代表受邀在年会上发言，向全国康复医学同仁，介绍了“超声引导肌间沟注射治疗“新技术和深圳市的超声引导技术开展情况，反响强烈，引起会场同仁共鸣。王俊医师本次能受邀在全国康复舞台上展示深圳声音，与他平日专研康复新技术和新进展的“匠人精神”有关。据悉王俊医师目前是深圳市医学会康复医学专业委员会委员兼学术秘书，深圳市医师协会康复医学科医师分会理事，广东省保健协会抗衰老及脑变性病防治专业委员会委员；全国高等医药教材建设研究会康复医学培训教材《神经康复病例分析》编委。

2016年08月05日-08月07日在广州华泰宾馆召开的第七届粤港澳台物理医学与康复学学术会议暨2016年广东省医学会物理医学与康复学学术年会胜利召开。本次会议主题是“精准创新、继续前进”，展示了粤港澳台康复医学的新水平和未来发展方向。王俊医师的临床观察文章获得优秀论文一等奖。该文章是王俊医师对颈肩上臂疼痛患者近3年的临床观察和经验总结，获得专家一致好评和讨论，均认为这项观察可能会进一步规范颈、肩、上臂疼痛患者的诊疗策略，减少不必要的外科手术，造福广大疼痛患者。图1 王俊医师论文的壁报展出图2 优秀论文一等奖证书

记得那是一个周日上午，我在康复医学科门诊坐诊，一位中年女性神情焦虑的来到我的诊室，我请她坐下来，经过简短的相互礼貌性开场白后，她便向我倾诉了一段痛苦的就诊经历。 大约3年前，她当上职业经理人后便经常足不出户，宅在办公室里。也不知道是具体的那天，她的颈部及右上肢出现酸胀痛，特别是劳累后疼痛尤为明显，休息后或者自己按揉颈部疼痛可缓解。她曾就诊于广州、深圳多家医院，行颈椎X线检查，结果仅是颈5、6椎间隙狭窄，又行颈椎CT、MRI磁共振检查，结果却是颈5、6椎间盘向左后方突出，压迫脊膜囊。她告诉我大多数医生诊断她是“颈肌筋膜炎、颈椎病”，并给予推拿、理疗、微波、超短波治疗、针灸、服用镇痛药物等治疗，颈部疼痛症状可好转，但时常反复，天气变冷时、或者吹空调时，疼痛易复发。半月前她颈部疼痛再次复发且加重，并伴右肩、右前臂、右手背麻木、疼痛，夜间尤为严重，睡觉时右上肢摆放于任何位置均感到疼痛不适，疼痛严重影响睡眠，曾痛醒数次。她再到社康中心行“牵引、拔火罐、推拿”治疗后，疼痛未见缓解，服用“布洛芬、戴芬”等镇痛药物后，疼痛可暂时减轻。昨日周六下午她外出时右侧颈肩部及上肢再次出现疼痛。 经过近半小时的交流后，我详细检查了她的颈部，发现她右侧颈部有一明显压痛点（图1），在按压过程中同时引起右侧肩部、肘关节疼痛。此时我心里想：虽然她颈5、6椎间盘向左后方突出，但左侧上肢、左手、左颈部无任何疼痛表现，反而是她的右上肢和右侧颈部一直疼痛。这种客观的MRI检查结果与临床症状不相符的情况，在临床上时有出现。这位女士应该是神经源性胸廓出口综合征，这是颈部相关肌肉无菌性炎症导致肌群痉挛，进而卡压相应神经，引发颈、肩、臂部疼痛症状。我把这个想法和她交流了一下，最后在征得她理解、知情同意情况下，我为该她做了超声引导颈部斜角肌局部注射治疗。治疗后当晚她便睡了一个好觉，右上肢疼痛明显缓解，后来我们又配合理疗等综合康复治疗，困扰了她3年之久的颈、肩疼痛基本得到治愈。今天我再次电话回访了这位女士，她在电话里非常激动得感谢我为她解决了疼痛，治愈了疾病，现在她的生活、工作充满了阳光。当我看到她重新充满活力和希望的生活、工作时，我也备受鼓舞和满足，我想正是这点小小成就感，促使我记录下这件不起眼的医疗经历。具体可见：我的微博http://weibo.com/drbright0755

当心神经源性胸廓出口综合征 ------王俊大夫随着人们的工作习惯的改变，多数白领伏案工作，缺少锻炼，人们总是颈部、肩部受凉。时间长了，部分人群便会出现颈、肩部疼痛或酸胀不适，伴上肢或者肘关节疼痛、酸胀，患肢无力，这些人群睡觉时感觉患肢怎么放也不舒服，有的可伴有头晕、耳鸣等，严重者卧位时患侧上肢疼痛也会加重，时有夜间痛醒；他们一般无手指麻木、无行走不稳等。这些人群，有的在多家医院多次就诊，拍肩关节片、颈椎片等相关检查，这些结果未见明显异常，部分被诊断为颈椎病早期、肩周炎早期、颈肌筋膜炎等。治疗效果不佳，疼痛、酸胀影响工作、生活。其实他们所患疾病是神经源性胸廓出口综合征。该病又称为上干型胸廓出口综合征，是颈5、6神经根在出椎间孔处被交叉的前、中斜角肌腱性起始纤维包绕所，也可由颈部相关肌肉无菌性炎症导致肌群痉挛，进而卡压相应神经，引发颈、肩、臂部疼痛症状。该病几乎全部病例在胸锁乳突肌后缘中点或者斜角肌处有压痛，另有半数于肩胛骨内上角内侧有压痛。肌电图检查仅少数患者出现阳性后果。放射科检查颈椎X线平片可见颈椎椎体有明显增生性改变及椎间隙狭窄，前者占70%左右，后者占50%；此外，约1/3的病例出现颈椎生理弧度消失、变直和横突过长；另有10%的病例可有颈肋和椎体前缘骨增生呈鸟嘴样。MRI检查约有1/3病例出现椎间盘向后膨出征，但大多数病例可无异常。既往史大多数患者均有较长的颈肩痛病史，并作为颈肩病或肩周炎治疗。其中近半数被误诊为颈椎病，另有2/5患者被误诊为肩周炎及肩关节冲击症。深圳市南山医院康复医学科采用超声引导颈部斜角肌局部注射治疗，同时配合牵引、理疗、肌松剂等综合康复治疗，笔者已治愈了多名神经源性胸廓出口综合征，使得很多白领工作者的工作、生活得以恢复正常。

深圳市第六人民医院康复医学科 杨万章 向云 陶红星 痉挛性斜颈是一种以颈肌扭转或阵挛性倾斜为特征的疾患。以副神经支配区的肌群肌张力障碍为重点。临床表现为起病缓慢，头部不随意的向一侧旋转，颈部向另一侧屈曲,或后仰,或前屈,或侧偏。可因情绪激动而加重，睡眠中完全消失。频繁发作严重影响患者的日常生活和情绪.小儿斜颈是小儿出生前、出生时多种因素导致一侧副神经受影响，同侧的胸锁乳突肌痉挛性收缩，使头偏向对侧。本病的病因不全明了,目前有副神经病变或血管压迫说、遗传说、外伤说、前庭功能失调说、传入神经冲动的中枢整合功能发生障碍说五种，此外，精神因素、工作环境也是发病诱因。本病的责任肌肉主要为胸锁乳突肌、斜方肌、头夹肌。严重者涉及前中斜角肌等深部肌肉。本康复评定标准仅适应斜颈的类型和分级，对产生的原因不涉及。1.0痉挛性斜颈的评定标准1.1 痉挛性斜颈的分型分级评定标准旋转型后仰型前屈型侧挛型责任肌肉为一侧的胸锁乳突肌，重者涉及旋转侧的头夹肌、斜方肌。责任肌肉为双侧头夹肌、斜方肌责任肌肉为双侧胸锁乳突肌责任肌肉为同侧的斜方肌、斜角肌1级紧张时头偏痉挛侧胸锁乳突肌对侧。放松或者休息时恢复正常头向后仰幅度不大，自觉颈部发紧。低头，用力时头可抬起，可向前注视。自然位头偏向患侧，但可正常工作。2级经常性头偏向痉挛肌对侧，紧张加剧，用意志不能改变姿势。但可校正。大部分时间头后仰，精神紧张加重。注意力集中时还可控制头到中立位。发作时多数时间低头，完成抬头向前注视不能持久，精神集中能保持中立位。发作性倾向，明显感觉有外力向一侧牵拉，影响工作，注意力集中方能中立。3级强烈地偏向一侧，用力扳回中立位；靠围领固定头位。无法睡眠和工作。持续发病状态头完全向后仰，无法前屈。大部分时间头前屈，抬起困难，无法完成正前方注视的工作。持久性偏向一侧，生活工作习惯发生改变，颈椎发生侧弯，久之不可逆。1.2 说明及命名 本分级评级标准适用于婴幼儿斜颈和成年人副神经分布区肌张力障碍所致斜颈，扭转痉挛和面肌痉挛中颈支痉挛者不适用。临床命名可依据Spasmodic Torticolis简写为 “ST”。据此，“痉挛性斜颈（旋转型）1级”可简写为“ST1级（旋转型）”，余类推。2.0疗效标准各种治疗方法包括抗痉挛非药物治疗、推拿治疗、A型肉毒毒素多点注射等均有疗效，除去小儿斜颈推拿基本可获得临床痊愈外 ，其余仅能获得阶段性的控制。为此，制定如下疗效标准。2.1显效 基本恢复正常头位，无抽动或紧张时轻微抽动。成人不影响休息、2.2有效 治疗后痉挛的模式部分或大部缓解，紧张后复发，但痉挛幅度变小。2.3 无效 一次治疗在1周以上，症状和体征没有改变，功能障碍同分级评定标准。

深圳市第六人民医院 杨万章，吴芳，叶碧玉，盛佑祥，赵宁，王俊，陶红星舌咽神经、迷走神经属于后组颅神经。由于二者在咽部的功能密不可分，因此通常将该两组神经合并讨论。舌咽神经主要分布于咽腭弓、悬壅垂、软腭、咽腔、舌后1/3、鼓室、茎突咽肌、腮腺；迷走神经主要分布在后颅窝的硬脑膜、外耳道、耳甲腔、环甲肌、会厌、声门裂、舌根、梨状隐窝、大部分喉肌和声门裂以下粘膜、食管气管以下内脏管腔粘膜和平滑肌（迷走神经）。舌咽和迷走神经是吞咽动作的主要支配神经，舌咽神经的部分或全部麻痹，表现为轻度饮水呛咳、吞咽困难、咽腔和舌后1/3味觉减退等。如果同时伴随迷走神经、舌下神经的损伤，则同时出现中到重度吞咽障碍、构音障碍、或失音，少涎或多涎，舌咽神经痛。 舌咽神经的损伤分核上、核性、核下。单侧的核上损伤不构成吞咽障碍。双侧核上、单侧和/或双侧核性、核下均可引起吞咽相关的、不同程度的功能障碍。 有关吞咽障碍的分级评定标准较多，广泛地指导吞咽困难的临床诊断和治疗，单独讨论严重吞咽障碍，所涉及颅神经和全身疾病、精神状态较为复杂。本标准围绕舌咽、迷走神经常见病变的实际情况，制定形态和功能相结合的分级评定标准，借以指导临床实践。1.0 舌咽神经痛桥脑小脑脚、颈静脉孔、颅底、鼻咽部、扁桃体的肿瘤，蛛网膜炎、动脉瘤压迫均可导致舌咽神经痛。疼痛的部位在舌根或扁桃体区附近咽壁，可放射至鼻咽部或耳深处。可因吞咽、讲话、咳嗽、呵欠而诱发，部分患者的疼痛可在咽后、舌根、扁桃体窝等区域有疼痛触发点。疼痛如闪电样，持续时间较短是其特点。但应注意与咽腔、扁桃体的急慢性炎症相鉴别，后二者常有咽或扁桃体炎性体征。但舌咽神经痛不如三叉神经痛多见。1.1舌咽神经痛的分级评定。1级 无规律的咽后、舌根、或扁桃体窝区域1处或2处闪电样刺痛，疼痛可以忍受或被忽略。2级 上述区域的疼痛间断发作，进食硬物时容易诱发疼痛，持续时间短，但已影响患者日常生活。3级 疼痛发作的程度已引起患者足够重视，常规消炎止痛药或局部治疗不能缓解发作性疼痛，严重影响患者日常生活。辅助检查已可发现可能的致病因素。1.2舌咽神经痛的疗效标准。治愈：疼痛消失，至少1年以上未发作。好转：疼痛症状不同程度改善。在原基础上至少进步1级以上。无效：以上症状、体征无改善。2.0 吞咽障碍的分级评定 脑部双侧大脑半球病变如中风、寄生虫病；延髓、脑干一侧或双侧的肿瘤、炎症、血管病变、外伤；小脑或脑桥、延髓变性疾病、脱髓鞘疾病如多系统萎缩、脊髓小脑性共济失调、多发性硬化、脊髓空洞症、运动神经元疾病；鼻咽癌自然发展，放化疗后波及临近神经均可出现吞咽障碍。轻症为单神经病变，稍重者为复合神经单侧病变，重者为双侧多组颅神经病变伴有精神、心理障碍。级 别体 征吞咽障碍的程度1级单侧咽反射减弱。偶有进流质呛咳。2级单侧咽反射消失，舌后味觉迟钝 。进食呛咳，谨慎健侧勉强进食，声音稍嘶哑，或需鼻饲。3级双侧咽反射减弱，咽腭弓、悬壅垂运动迟缓。勉强进半流、固体食物不引起呛咳，构音流畅。4级双侧咽反射消失，咽部吞咽、发音器官尚无明显萎缩。可进食水，易呛咳，需置放鼻饲管进食以保证营养，构音不清；双侧上运动神经元损伤较重者有精神障碍，多数不易配合进食。5级双侧咽反射消失，咽部吞咽、发音器官有弛缓、微缩无法经口进食水，完全依赖鼻饲，精神尚可，有进食欲望，有唾液分泌减少或增多6级双侧咽反射消失，舌咽迷走神经咽部器官及邻近颅神经支配器官均有不同程度萎缩鼻饲或胃造瘘，唾液分泌增多，对维持生命的食水需求淡漠，常规治疗改善症状困难。3.0 中医辨证分型 舌咽神经痛、吞咽障碍的原因不同，轻重不同，治疗后的结果不同。舌咽神经痛多归于咽痛。吞咽障碍古代医家只是根据不同表现轻重，归于“关格”，“喉喑”，“多涎”等范畴，早期病变配合中医辨证分型。咽喉为肺胃之门户，又是多条经脉经过之处，因此，其病变多与肺、脾、肝、肾有关。基本辩证分型如下。3.1风火上扰，咽喉不利。咽喉疼痛，时作时至，或如针刺，或如刀割，舌红苔薄白，脉沉弦。3.2 气虚血瘀，肝胃气逆。咽喉疼痛，或吞咽不利，时欲呛咳，气短神疲，心烦易怒，稍急进食水则呛，舌淡红，边尖或有瘀点，或有齿痕，苔薄白 ，脉缓，或沉细。3.3气阴两虚，阴津亏乏。进食水呛咳，吞咽困难，气短神疲，口干欲饮，形瘦肉萎，唇舌色红，舌面口唇干燥，苔薄或少苔，脉细数。3.4 肺脾气虚，阳虚内寒。进食水呛咳，吞咽困难，气短神疲，口多涎沫，时时欲唾，四肢不温，肌肉萎软，舌淡暗，多齿痕，舌苔水滑，脉沉弱、细数。4.0疗效评定标准： 痊愈：吞咽障碍完全恢复经口进食，正常饮水无呛咳；显效: 吞咽障碍明显改善，临床分级缓解达2级；有效：吞咽障碍有改善，吞咽分级提高1级；无效：治疗前后无变化。 （2009年10月起草，2012年修订）