常州三院科普号

慢性乙肝感染除少数病人在发病时有恶心、呕吐、厌油食、腹胀、尿黄目黄外，一般没有什么明显症状，偶尔有乏力、食欲减退，也容易忽视，不一定会想到是肝炎发病。但是疾病却可以进展的。疾病的隐匿性是该病的一个特点。28岁的王女士从小就知道有乙肝，是“健康带菌者”，在上学时体检肝功都正常，3年前生小孩时肝功能也是正常的，所以也没重视，从来也不体检。今年因为感冒发烧，在医院就诊时化验检查肝功明显异常，来我门诊进一步检查，已经是肝硬化了，并且引起了脾脏的明显肿大和功能亢进，血小板明显减少。像这样的例子门诊上屡见不鲜。如果能定期检查，则可以早发现、早治疗，不会进展到肝硬化阶段。 定期检查有以下几个方面的好处： 1、及时发现乙肝发病，阻断疾病进展。 2、只要有慢乙肝感染，无论是否发病或有肝硬化，都可以发生肝癌。定期检查可以发现早期肝癌，做到根治性治疗。 3、抗病毒治疗的病人定期检查可以监测耐药情况和药物副作用，出现问题及时调整治疗方案。 4、及时获得治疗的新方法，现在慢性丙肝已经能够治愈，慢性乙肝的治愈方法也在研究中。 如何定期检查呢？稳定性的乙肝（肝功正常的慢性感染和抗病毒病人）每3-6个月复查一次，肝硬化病人每3个月复查1次。如果肝功异常按医嘱复诊，出现乏力、食欲减退、恶心、腹胀、尿黄目黄随时就诊。

门静脉血栓(PTV)是一种以门静脉和（或）分支（肠系膜上静脉、脾静脉和肠系膜下静脉）血栓形成为特征的血管阻塞性疾病，可以部分或完全闭塞血管腔。血栓的分期（包括急性血栓、慢性血栓和门静脉海绵样变性）和血栓的范围（包括门静脉主干、门静脉左右支、脾静脉或肠系膜上静脉）。PTV的临床表现主要与血栓形成的部位、时间、范围及侧支循环是否开放等因素有关。急性期可表现为腹痛、发热；慢性PTV主要是门脉高压症表现，可导致静脉曲张出血和腹水。无论是急性期或慢性期患者，临床症状都可以十分隐匿。日本一项对247728例尸检报告进行的调查研究显示，PTV的发生率为0.055%，而肝硬化患者PTV的发生率为6.588%。在等待移植的失代偿期肝硬化患者中PTV患病率达8% ～26%，并随着肝硬化病程进展而增加。28%的肝硬化患者存在PTV，随访1年、5年和8～10年时，累计发病率为12.8%、20%和38.7%。 一部分PTV患者的血栓可以自行缓解，但是哪些患者出现再通、哪些患者出现病情加重并不完全清楚。抗凝治疗的目的：(1)防止血栓进一步发展，减少进入肠系膜上静脉的风险，减少肠坏死等急性并发症的发生；(2)使闭塞血管获得再通，改善肝脏血供，防止肝功能恶化，同时降低门静脉压力，减少静脉曲张出血或腹水加重等失代偿事件的发生，降低死亡率。对肝硬化合并慢性PTV患者是否需要抗凝治疗，存在争议。 结合BavenoIV共识意见，目前认为，急性或亚急性PTV、血栓持续进展或延伸至肠系膜上静脉、等待肝移植患者，以及有易栓或高凝基础疾病的患者需要进行抗凝治疗。而对于无症状、慢性、部分闭塞型PTV患者不推荐进行常规抗凝治疗。一般认为，合并海绵样变的患者不会从抗凝治疗中获益。未接受抗凝治疗的患者，都需要密切监测血栓进展情况。 目前大多数学者认为，自诊断PTV至启动抗凝治疗的时间间隔越短越好。Delgadado等进行的一个回顾性分析显示，在发现血栓第1周内即开始抗凝治疗的患者的完全再通率达65%以上，第2周开始抗凝治疗的患者的再通率下降至30%。Senzolo等的前瞻性研究发现，在血栓诊断后14d内进行抗凝治疗效果最好，再通率可达70%；在诊断后6个月内进行抗凝治疗，再通率为35%；当血栓诊断超过12个月后，治疗相关的再通很少出现。但是对于无诱因、临床症状不明显的患者早期诊断PTV非常困难，可能会错过最佳治疗时机。而存在重度食管胃静脉曲张患者，可能因为治疗静脉曲张，使抗凝治疗启动时间推迟。尽管如此，目前认为，从诊断到抗凝开始时间小于6个月，是获得血栓再通的重要因素。 肝硬化通常被认为是一种出血性疾病，抗凝治疗一直被认为是肝硬化患者的禁忌证，但越来越多的证据表明肝硬化门静脉血栓的抗凝治疗是安全有效的。通常在抗凝治疗应用之前，要对高危静脉曲张患者或急性静脉曲张患者行内镜套扎以降低曲张静脉破裂出血的风险。抗凝治疗可以使 42%-100% 的患者获得再通，同时抗凝相关的不良反应非常轻微或没有。接受抗凝治疗的门静脉血栓患者大部分为门静脉部分血栓，少部分为完全血栓，几乎没有门静脉海绵样变性的患者。目前，印度一项比较醋硝香豆醇（维生素 K 拮抗剂）和安慰剂治疗肝硬化门静脉血栓的双盲随机对照研究巳经在临床试验网站上注册，注册号为（NCT01631877）。 肝硬化门静脉血栓的抗凝治疗仍有许多尚未解决的问题需要进一步的研究探索。首先，肝硬化门静脉血栓诊断后抗凝治疗的时间窗。Delgado 等和 Senzolo 等的研究表明肝硬化门静脉血栓诊断后越早开始抗凝，则门静脉血检的再通率也越高。但对于最佳的时间窗尚无共识，不同的研究有不同的时间窗，这可能也与血栓诊断时门静脉血栓的分期、分级和范围有关。 其次，肝硬化门静脉血栓抗凝治疗的适应证尚不明确。有 30%-50% 的部分性肝硬化门静脉血栓能够获得自发性再通，但哪些患者能够获得自发性再通尚不清楚，且另有部分血栓患者如果不及时干预，可能会有恶化的风险，所以仍需要进一步大样本的研究来证实。 此外，抗凝治疗对于肝硬化部分性门静脉血栓和完全性门静脉血栓的疗效仍有争论。Francoz 等的研究表明抗凝治疗对完全性门静脉血栓可能无效，而 Senzolo 等的研究表明部分性门静脉血栓和完全性门静脉血栓的再通率并无显著差别。 最后，抗凝药物的选择、剂量和用药时间。低相对分子质量肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）和维生素 K 拮抗剂（vitaminKantagonist，VKA）是最主要的两类抗凝药物，LMWH 需要长期皮下注射，这就有可能降低患者的依从性，而 VKA 是口服抗凝药，适合长期服用。服用 VKA 时需要监测 INR，并调节药物剂量使患者的 INR 维持在 2-3 之间。 关于肝硬化抗凝药物的治疗剂量目前尚无统一的意见，有专家建议可以参照下肢深静脉血栓的处理方案。 抗凝治疗的持续时间或许与是否存在易栓症及肝硬化门静脉血栓的分期、治疗反应有关。对于存在易栓症的患者，如果抗凝治疗安全可行，或许要终生服药，而对于没有易栓症的近期血栓患者，有些专家建议进行3-6个月的抗凝治疗，对于治疗有反应的患者，应该延长治疗时间以达到完全再通，对于没有反应的患者，应该停止抗凝治疗或转行其他治疗。抗凝药物作用机制优点缺点低分子肝素抗凝血酶Ⅲ依赖的抗血栓药，抑制凝血因子Xａ和Ⅱａ的活性，达到抗凝效果。抗因子Xａ活性（抗血栓活性）与抗因子Ⅱａ活性（抗血凝活性）比值2.5～5在肝硬化合并PTV患者中可安全使用，可用于PTV预防治疗，达2年可应用直到肝移植，当发生出血并发症时，抗凝作用可鱼精蛋白快速逆转，不干扰MELD评分皮下注射或静脉使用，不方便，依从性差需要根据肾功能情况调节用量作用于抗凝血酶可出现肝素诱导的血小板减少不能用抗Xａ评估治疗效果普通肝素抗凝血酶Ⅲ依赖的抗血栓药，抑制凝血Xａ和Ⅱａ因子的活性，达到抗凝效果。抗因子Xａ活性（抗血栓活性）与抗因子Ⅱａ活性（抗血凝活性）比值1对合并肾功能衰竭时可以应用当发生出血并发症时，抗凝作用可快速逆转长期使用不方便肝素诱导的血小板减少的发生率更高维生素K拮抗剂通过拮抗维生素Ｋ的作用，使维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成减少，发挥抗凝作用。口服使用超治疗剂量使用或肝移植时，可用新鲜冰冻血浆逆转其抗凝作用需要密切监测，可能干扰MELD评分很难鉴别是华法林还是肝硬化本身导致的INR改变肝功能不全导致药物代谢改变存在药物药物、药物食物相互作用张莉 肝硬化并发门静脉血栓的抗凝治疗进展陈辉 何创业 韩国宏 肝硬化门静脉血栓预防和治疗进展

2017-09-27 医信眼科 来源：中华眼科杂志 制定者：亚洲干眼协会中国分会/海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组 睑板腺功能障碍（MGD）是临床常见的眼表疾病，因症状缺乏特异性，临床常出现漏诊和误治的情况。自2011年国际MGD研究小组发表了MGD的系列研究报告后[1]，各国均对MGD的临床诊疗给予了高度重视，针对各国的疾病特点制定了相应的治疗指南，使MGD的诊治愈加规范。我国MGD发病率较高，是导致干眼的主要原因。长期睑板腺病变会引起眼表的炎性反应，进而使角膜和结膜出现相应的改变，严重者出现视力下降，导致不良预后。为了进一步规范我国MGD的诊断和治疗，亚洲干眼协会中国分会和海峡两岸医药卫生交流协会眼科专委会眼表与泪液疾病学组根据我国MGD的临床特点，结合国内外的研究进展，制定出我国MGD的诊断和分级治疗的专家共识，以供临床医师参考使用。 一、MGD的定义 MGD是一种以睑板腺终末导管阻塞和（或）睑酯分泌的质或量异常为主要特征的慢性、弥漫性睑板腺病变，临床上可引起泪膜异常和眼表炎性反应，从而导致眼部刺激症状，严重时可能损伤角膜而影响视功能。MGD定义中有3层含义。其一，不同于睑板腺急性感染，如麦粒肿等疾病，MGD是一种慢性炎性反应，发病早期具有一定的隐匿性；其二，MGD是弥漫性、多个睑板腺腺体受累的疾病，不同于局限性的睑板腺异常，如睑板腺囊肿等；其三，MGD是睑板腺分泌睑酯功能紊乱，使睑酯的质和（或）量改变，从而导致泪膜稳定性下降，进一步造成眼表出现炎性反应和损伤。 二、MGD的分类与病理机制 （一） 分类 根据睑板腺分泌状态的不同，将MGD分成两大类，即睑酯低排出型和睑酯高排出型。低排出型又进一步分为腺泡萎缩型和阻塞型（图1），其中阻塞型是临床MGD最常见的类型。 图1 睑板腺功能障碍（MGD）的分类 （二） 危险因素（表1） MGD的危险因素包括内部因素和外部因素[2-3]。 1.内部因素：主要包括眼部、全身及药物因素。 （1）眼部因素：前部睑缘炎、佩戴角膜接触镜、蠕形螨感染以及干眼等眼表长期慢性炎性反应。 （2）全身因素：雄激素缺乏、女性停经、年龄、干燥综合征、胆固醇水平高、牛皮癣、过敏性疾病、Steven-Johnson综合征、红斑痤疮等。 （3）药物相关因素：抗雄激素药物、用于治疗高血压的药物、绝经后激素治疗（如雌激素和孕激素药物的替代治疗）、抗组胺药物、抗抑郁药物以及维甲酸药物的长期应用等。 2.外部因素：主要包括环境和饮食因素的影响。 （1）环境因素：如长时间注视电脑、手机屏幕[4]。 （2）饮食因素：高油、高糖饮食习惯等。 表1 各型睑板腺功能障碍（MGD）的危险因素 低排出型 1.原发因素：如睑板腺发育障碍、年龄相关的MGD 2.继发因素：药物，睑缘萎缩，睑板腺开口萎缩，闭锁， 免疫相关性眼表疾病（如眼瘢痕性类天疱疮、干燥综合症、stevens-johnson 综合症、移植物抗宿主病等），手术源性、外伤、长期佩戴角膜接触镜等 高排出型 皮脂腺分泌旺盛、红斑痤疮及其相关全身性疾病等 注：同一患者的不同眼或同一眼睑板腺的不同区域，可同时发生不同类型MGD；由于睑板腺开口阻塞和腺泡与腺管萎缩，高排出型MGD后期可转化为低排出型MGD 三、MGD的临床表现 （一） 症状 MGD的症状无特异性，常与其他眼表疾病相似。主要包括以下临床症状： 1．眼干涩，尤其晨起重，下午轻。此点可与水液缺乏型干眼相鉴别。 2．眼痛、眼磨、烧灼感、眼痒、异物感、搔抓感。 3．视物模糊，视力波动，晨起明显。 4．眼部分泌物增多，晨起眼睑发黏、睁眼困难、睑缘发红。 （二） 体征 常见典型体征包括睑缘改变、睑板腺分泌异常和睑板腺缺失。 1．睑缘改变：以下变化可以单独或同时存在。 （1）睑缘形态的变化：①睑缘充血及毛细血管扩张；②睑缘过度角化；③睑缘肥厚；④睑缘形态不规整；⑤睑缘部新生血管。 （2）睑板腺口的变化：①睑板腺口异常：表现为脂帽、隆起和脂栓；②睑板腺口先天性缺乏；③睑板腺口狭窄和闭塞；④睑板腺开口移位。 2．睑板腺分泌异常：包括睑板腺排出能力异常和分泌物性状异常。 （1）睑板腺排出能力评分：可使用睑板腺检查器（meibomian gland evaluator，MGE）进行检测。用MGE的压力模拟人眨眼的恒定压力（0.8~1.2 g/mm2），可以标准化评估腺体功能。在每个眼睑检测3个位置（鼻侧、中间、颞侧），每个位置5个腺体，共计观察15个腺体的开口，评估每个开口分泌物的状况和类型，对分泌物排出难易程度进行观察。评价标准： 0分：挤压眼睑，可见全部5个腺体均具有分泌物排出能力； 1分：挤压眼睑，3或4条腺体具有分泌物排出能力； 2分：挤压眼睑，1或2条腺体具有分泌物排出能力； 3分：挤压眼睑，无睑板腺腺体具有分泌物排出能力。 每只眼的上下睑分别进行评分记录，最高分为9分，3分及以上为异常。 （2）睑板腺分泌物性状评分： 0分：清亮、透明的液体； 1分：混浊的液体； 2分：混浊颗粒状分泌物； 3分：浓稠如牙膏状分泌物。 每只眼的上下睑分别进行评分记录，0分为正常，1分及以上为异常。 3．睑板腺结构的检查：临床上主要通过睑板腺成像技术对睑板腺结构进行观察和评估。睑板腺成像仪可以检查睑板腺的状况，确定睑板腺组织的缺失范围和程度。每只眼的上下睑分别进行评分记录，0分为正常，1分及以上为异常。 睑板腺缺失程度评分：根据睑板腺缺失范围进行评分。评分标准： 0分：睑板腺无缺失； 1分：睑板腺缺失比例2/3。 4．泪膜和眼表的检查：检测和分级标准按照我国《干眼临床诊疗专家共识（2013年）》[ 5]。 （1）泪膜破裂时间； （2）结膜和角膜荧光素染色； （3）泪液分泌量。 5．泪膜脂质层厚度的检查：应用专业的脂质层厚度检测仪器可定量检查角膜脂质层的厚度。脂质层厚度>100 nm为正常；60~100 nm之间提示MGD的发生概率为50%；

老李前两天为体检来我院做了胃肠镜检查，术中医生发现其降结肠内有2枚豌豆大小的息肉，于是在内镜下将息肉摘除。术后患者未感觉不适，但老李觉得自己身体底子好，不怕折腾，于是未遵循医嘱，回家第二天即恢复正常饮食，第三天便去和朋友们游泳，喝酒。但不久便出现了频繁的便意，而后出现了便血。老李赶忙跑来医院就诊，内镜科医生再次行肠镜检查发现，老李息肉切除的切口处出现了活动性渗血，于是进行了内镜下止血并且叮嘱老李，千万不要剧烈运动并且3日内只能进食流质、半流质食物。消化道息肉指的是突向消化道内且高出黏膜的一种赘生物，其发病率较高，以直肠、结肠息肉最为常见。肠息肉患者的临床症状早期无特异性，随着息肉增大或恶变可逐渐出现便频、便血、黏液便、排便不尽感等。肠息肉要尽早发现、尽早切除，可以预防大部分的结直肠癌。内镜下肠息肉切除术是临床常用的治疗手段，是首选方案。肠息肉切除术是指在内镜下对息肉进行切除或烧灼术，大部分很安全。极少数患者术后会出现肠道出血、肠壁穿孔等并发症，这与患者的基础状态、病变大小、内镜切除技术以及术后护理部分相关。那么，息肉切除术后的患者需要注意哪些方面呢：1. 要及时送病理肠息肉切除术后，持病理申请单、标本瓶送病理科，确认何时出结果并及时来取。后续根据病理结果采取不同的随访策略。2. 什么时候能吃饭？（1）遵医嘱患者做完手术最关心的就是吃饭问题，大部分肠息肉切除后可以进流质食物。另外要注意观察有无腹痛、腹胀等症状，如出现上述不适或者切除的息肉较大，应需要根据医生的医嘱在适当时间时间进食。（2）循序渐进对于息肉直径在1cm以下的患者一般无需特殊处理，最早可在在术后2小时进食流质（例如米汤、牛奶、芝麻糊以及菜汤等）。如果但息肉较大（超过1cm）和无蒂息肉患者电切术后的前2~3天要注意观察有无腹部疼痛、出血等并发症，进食需遵循从流质向半流质、正常食物过渡的原则。总之，肠息肉切除术后的进食目前尚无统一标准，需要根据切除息肉的大小、位置、性质等指导患者进行合理的饮食。术后可以多吃一些营养丰富的肉类、蛋类以及蔬菜，这些食物中含有蛋白质、氨基酸等物质，有利于术后伤口的恢复。但是如果患者有高血压、高血脂以及糖尿病等，则应该积极控制原发病、脂肪或糖分的摄入。3. 要吃什么药物？一般无需抗生素。部分存在穿孔风险或有肌层损伤者，根据术中情况，医生会考虑酌情应用抗生素。部分患者切除较大病变后禁饮食数天，在早期恢复饮食后会有一过性的腹部隐痛、稀便等肠功能紊乱表现，可以酌情考虑应用马来酸曲美布汀等调整胃肠道蠕动功能的药物。4. 回家后怎么做？（1）注意休息，谨防出血短期内应避免应用活血化瘀的药物。另外，无痛肠镜术后24小时内，不可驾驶、操作重型机械或者高空作业，且不宜从事复杂精密的操作。（2）关注大便手术以后观察大便情况，有没有解血便或黑便，比较大或者较为复杂的息肉，切除之后，创面有可能会有出血，继而就会出现血便或黑便。出现上述症状，要及时向医生反映。远期出院以后，应依照病理情况，遵医嘱定期复查。5. 金属夹怎么办？使用止血夹的患者，大部分止血夹会在术后数天内自行脱落随粪便排出(止血夹较小，肉眼不易观察)。复查时如有未脱落止血夹，也可内镜下拔除。转自东方内镜

目前指南建议：不推荐对14岁以下儿童行常规检测Hp：1、与成人相比，儿童Hp感染者发生严重疾病包括消化性溃疡、萎缩性胃炎和胃癌等疾病的风险低；2、根除治疗不利因素较多，包括抗菌素选择余地小（仅推荐阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑）。此外儿童对药物不良反应耐受性低，影响治疗依从性，很难进行足疗程治疗。3、儿童Hp感染有一定自发清除率，根除后再感染率也可能高于成人。