青岛市市立医院麻醉手术科科普号

2018年发表在JAMA Internal Medicine上的一篇研究报告中，来自美国国立癌症研究所的研究人员通过研究发现，喝咖啡或能增加机体长寿的机会：相比不喝咖啡的人群而言，喝咖啡的人群在10年中的死亡风险会发生略微下降。

久病床前无孝子」的人伦悲剧常令人感慨唏嘘。 而父母病重，离家多年的子女从远方赶来病床边照护，就一定是一幅暖心和谐的画面吗? 在很多医护人员看来，恐怕不是。恰恰相反，在他们眼中，这些远归的子女们可能是另一种「病人」。 在美国，这个「病」甚至还有一个温婉名字——加州女儿综合征（Daughter From California Syndrome）。 「加州女儿」最不孝顺？ 三十年前的北美洲，一个重病且老年痴呆的病人被收住入院，她五年未见的女儿在得知消息后，立刻从远方赶来医院照顾。 时隔五年，母女终于阔别重逢。看到昔日健康的母亲病得如此严重，甚至连自己都认不出的时候，女儿才恍然惊觉，原来自己已经「错过」了太多。 于是愧悔交加的她采取了一系列「补救措施」：在治疗的过程中，尽管其他家属已经决定采取让病人舒服的治疗方式，她却要求尽一切可能维持患者的生命，撤销由其他家属签订的拒绝心肺复苏抢救（ DNR）的同意书，并且威胁医生，要求将患者立刻转入 ICU ，否则就起诉医院…… 事实上，上面这个故事是发表在 1991 年的《Journal of the American Geriatrics Society》杂志是的一篇论文。文章里报道的这个女儿是从加州赶去病人所在医院的。 而这篇论文的标题里也出现了「The Daughter From California Syndrome」（加州女儿综合征）的叫法，于是这一叫法也就慢慢在医护人员当中扩散开来。要注意的是它并不是一种被正式收录的疾病，只是在医护人员中流传的一种调侃说法。 当然，加州的医护人员表示很无辜，可能是出于「报复」，在加州，人们则称其为「The Daughter from Ontario Syndrome」（安大略女儿综合征）或者「The Daughter from New York Syndrome」（纽约女儿综合征）。 为了避免「地域攻击」，台湾医生给它起了个更客观贴切的名字——「天边孝子症候群」。 「天边孝子」们往往出现在重症监护、姑息治疗或老年医学领域。此「病」的常见「症状」是： 常年不在患者身边，在病人接受治疗（尤其是重症治疗）时「突然出现」； 急切地表现出对病人的关心； 挑剔医疗团队的治疗，要求对病人采取激进且不适合的治疗方式； 责怪平日照顾患者的亲戚，埋怨他们「照顾不周」…… 谁解「天边孝子」心？ 有朋友可能会吐槽：这种家属着实让人头疼，打乱医生的节奏，影响患者治疗 ，浪费重症医疗资源…… 但如果你换位思考，就会发现，这种现象其实本是人伦之常。 「天边孝子」们常年离家在外，不能陪伴在亲人身边，很有可能还肩负巨大压力。当突然见到昔日健康的亲人身患重病时，这种反差让他们一时间难以接受，从而对治疗产生不切实际的期待。 同时，由于不想留下「树欲静而风不止，子欲养而亲不在」的遗憾，所以希望在接下来的治疗中能够「参与」其中，甚至是抓紧时间，以尽人伦孝道。 比如今年上半年闹得沸沸扬扬的「琼瑶弃夫」事件，90 岁高龄的平鑫涛老先生得了重度中风和老年痴呆症，和他相伴五十年的琼瑶希望医生尊重他的个人意愿，不做任何插入式治疗，让他能够自然地结束自己的生命。 而多年未和老人生活的，他和前妻所生的子女，则坚决主张给父亲插上鼻胃管延续他的生命，认为只要父亲还有百分之一生还的希望就要尽百分百的努力去抢救。 双方各自在 Facebook 上针锋相对地论战，子女的这种做法也被琼瑶讽刺为「天边孝子」…… 琼瑶的主张固然出于对患者的尊重，但子女们「舍不得就这样让老人逝去，想要留住最后时光」的那种急切、悲怆的心情难道不也是值得同情的吗？ 心病还得「心药」医 了解了他们的心理状态后，不妨说「天边孝子」们只是因尽孝心切而暂时「失智」的一群人。 那么问题来了，理解归理解，他们造成的麻烦又怎么解决呢？ 其实不妨把他们当做「患者」一样去对待。注意这并不是故意看低他们，而是让医生用对待患者一样的耐心、同理心去和他们相处、沟通。 具体要怎么做呢？ 来自台湾的 ICU 医生陈志金了解了「天边孝子」们心里的「苦」之后，提出了「糖」治疗法，也就是「Sugar」 。对深受其困的医生来说，也许具有借鉴价值。 「Sugar」中各个字母代表的含义分别为： S Surprised by the scale of deterioration 被病人的病情严重程度吓到了 U Unrealistic expectation 对医疗有不切实际的期待 G Guilty feeling 自责内疚感 A Absent from life or care of the patient 在病人的生活或照顾中缺席 R Reassert role as an involved caregiver 重申他们参与照顾病人的角色 针对以上「症状」，分别有以下对应的「治疗方法」，下面我们逐个字母来看一下： S 惊吓状态 由于长时间没有和病人有联系，因此他们对于病人的印象可能还是之前那种「健康」状态，突然看到病人非常严重的病情，一时无法接受。 因此需要医生护士尽量耐心地解释病人之前的病情状况，比如这些时间里住院几次，之前已经有过什么病等等，同时尽量以鼓励的口吻告诉他们，病人现在看到他们回来看望或者看到他们现在事业有成，其实也感到很欣慰的。 U 对医疗有不切实际的期待 他们对于医疗有不切实际的期待，如希望重病的病人可以很快康复甚至恢复到之前健康时候的生活状态。因此需要医生来帮助他们降低这个不切实际的期待。 G 自责内疚感 他们可能因为之前无暇来看望病人，帮忙照顾，而感觉内疚。因此，最好的方法就是鼓励他们，肯定他们之前的付出。 甚至必要时候可以指出，他们对医生护士的指责也表明了他们对病人关心的关切程度。切不可「教训」他们「为什么平时都不来看望照顾，等到病人病重才来？」这样火上浇油的话。 A 在病人的生活或照顾中缺席 这时候，需要在病人其他的亲戚朋友面前肯定这些人对病人的付出。否则的话，这些人会被其他亲戚朋友不断指责，而他们为了推卸责任就可能把矛头指向医生护士。 R 重申他们参与照顾病人的角色 他们可能会希望获得对病人医疗的主导权，而不断表示要用最好的药、最好的治疗。这时候也不要当面和他们对峙，而是在允许的范围内尽量配合，同时鼓励他们多探望病人、帮助照顾病人（如帮忙洗澡、捶捶背、捏捏脚）。 当然，Sugar 「治疗」法不仅可以为医生提供借鉴，作为患者家属的朋友也可以对照着自测一下，看看自己是否出现过以上「孝子症状」。 如果有，不妨好好反思一下，及时调整心态，同时多与其他家属和医生沟通。毕竟只有在家属和医生相互理解、信任的基础上，才可能做出最正确的选择，采取最有利于患者的治疗。 小编有话说：予君百年，终须一别：最糟糕的不是死亡，而是象征性的抢救。 这是十年前我当实习医生时，写在《急诊医学》教科书扉页上的一句话。 记得那时在急诊科，遇到一个肺癌晚期全身多处转移的病人，救护车送至急诊科时已然没有了呼吸、心跳。随车而来的家属都能接受这一现实，但仍希望进行象征性抢救，边抢救边等待其他家属的到来。 这是一个四世同堂的庞大家族，几十位家属遍布周边各个县市。陆陆续续赶来的人，无不怅然若失、六神无主，没有一个人同意停止抢救，让病人安静离开。 就这样僵持了两个小时，是的，是僵持，不是坚持。一群人以医学的名义，心安理得地为逝者强加着最后的刑罚。等最后一波人赶到时，病人的胸骨和很多肋骨都被按压断了。 所有人失声痛哭，愧疚的就像深牢大狱中贪了几个亿的公务员。一通悲切之后才共同表决，停止早已无效的心肺复苏术。 死亡并不总是糟糕的，令人最揪心的是这些糟糕的死亡。 我们何苦总要让一个已经故去的人，来向他们亲友宣布告别时间的来临呢？ 这不是皮囊已锈、但污何妨的坦然。这是养了满堂的儿孙，没一个学会如何面对死亡，没有一个有勇气面对死亡的茫然。 到头这一身，难逃那一日，予君百年，终须一别。虽说死亡是世间最漫长的告别，但最没有意义的，也恰恰是那些临终前的象征性抢救，且不论其医疗成本，这种抢救仅仅是之于生者的心理安慰剂。 若死亡已不可避免，临终前需要的是关怀，而不是糟糕透顶的抢救。

你知道吗？在医学上疼痛分为10级，而产痛排在第二位，仅次于烧伤灼痛，不少准妈妈谈之色变。随着我国二孩政策放开，越来越多的孕妈选择自然分娩。而疼痛是分娩的必经阶段，产痛可能会影响产程，对产妇和胎儿产生不良的影响。因此，在分娩期间采取安全有效的镇痛方法，不仅可以使生产成为一个愉快、有意义的过程，而且也是保障产妇和宝宝健康的一个重要手段。 目前，为减轻自然分娩疼痛，降低剖宫产率，本市多家医院产科开展了导乐镇痛、音乐镇痛、穴位镇痛等多种形式的分娩镇痛方法，其中由麻醉科参与进行的椎管内麻醉分娩镇痛技术是目前国际上公认的镇痛效果最可靠，使用最广泛的分娩镇痛方法，此方法安全、效果持久。麻醉医生在没有麻醉禁忌的孕妈妈的腰部穿刺成功后置管，使用的麻醉药浓度大约相当于剖宫产手术时的1/10或更低，不会影响产妇的行动，也不会影响产程的进展，对胎儿亦无不良影响。

疼痛特点 大部分骨科手术创伤较大、疼痛较重，骨科医生要求患者术后尽早功能康复训练，因此患者在活动时疼痛显著，而且骨科手术患者是术后发生慢性疼痛的高危人群。在骨科手术后疼痛程度分类中，轻度疼痛占19％、中度疼痛占49％、重度疼痛占23％、极重度疼痛占8％，中重度疼痛占了骨科手术后疼痛的绝大部分。 多模式镇痛策略 在多模式镇痛中，不同镇痛药物发挥不同的镇痛机制（图）。以阿片类药物为例，其作用于外周神经的阿片受体，与位于脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻止疼痛传入脑内作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用。 常用术后镇痛方案 总之，术后镇痛治疗需要达到以下目标：持续、持久地消除疼痛，防止急性疼痛转为慢性疼痛；尽量减少药物不良反应；将疼痛和镇痛治疗带来的心理负担降至最低；最大限度地提高患者的生活质量。

腹部手术术后镇痛2016年2月，美国疼痛协会（APS）、美国区域麻醉和疼痛医学学会（ASRA）、美国麻醉医师协会（ASA）共同发布了术后疼痛管理指南，强烈推荐在认知能力好、意识清醒、能配合、需要数小时以上疼痛治疗的患者中，选用患者自控镇痛（PCIA）；使用PCIA时，对于阿片类药物非耐受的患者，反对常规设置背景剂量，因为大量研究数据表明，设置背景剂量的PCIA与无背景剂量的PCIA相比，无明显优势；而且背景剂量输注与术后恶心呕吐、呼吸抑制的发生相关。 药物选择 PCIA常用的阿片类药物有吗啡、芬太尼、羟考酮等，其中羟考酮具有静脉给药起效迅速、快速缓解疼痛；镇痛持续时间长；对内脏痛有较好作用；不良反应轻等优点。静脉推注时首剂范围2～10mg，4～6小时后可重复首剂，如疼痛缓解不充分，下一轮滴定原则同第一轮；静脉滴注时起始剂量为2mg/h，以后根据镇痛效应调整，24小时总量为25～45mg；PCA时负荷剂量1～3mg，可重复滴定，直至NRS≦3分；PCA配方持续量0～1mg/h，单次量1～2mg，锁定时间5～10分钟，4小时限量8～12mg。 镇痛效果 一项发表在Pain Medcine的研究比较了羟考酮和吗啡用于腹腔镜辅助下子宫切除术后无背景PCIA的镇痛效果，结果表明，与吗啡相比，使用羟考酮镇痛的患者术后24小时累计药物使用量显著降低，术后整体镇静程度轻，且更有效缓解内脏痛。 注意事项 羟考酮用于无背景PCIA时镇痛强、起效快、作用时间长、副作用小；在选择患者时需考量其受教育程度、有无药物成瘾或耐受和经济能力等因素，而且离不开术前相关知识的宣教以及术后正确的疼痛评估和PCIA泵的合理使用。作为麻醉科医生而言，术后随访PCIA泵、及时调整参数也非常重要。

胸科手术术后镇痛疼痛特点 胸科术后疼痛具有发生率高、程度剧烈、对患者呼吸循环影响大、易转变为慢性疼痛等特点。尤其是疼痛程度，可能是所有外科手术中程度最严重的疼痛，需要引起麻醉科医生的高度重视。 多模式镇痛策略 胸科手术常用的镇痛方法有PCIA、硬膜外阻滞镇痛、胸段椎旁阻滞、肋间神经阻滞等，各种镇痛方式各有优缺点，将其有机结合起来，取长补短，可以获得满意的镇痛效果。神经阻滞能有效地控制急性痛，阻断伤害性刺激传入中枢，减少中枢敏化，还可减少阿片类药物的需求，是镇痛先锋；阿片类药物PCIA简便易行，能有效提高镇痛效果，是镇痛满意的保障；静脉应用非甾体类抗炎药物（NASIDs）和α2受体激动剂也被证明可减少炎症反应，可减少阿片类药物的需求量，是术后镇痛的有益补充。