胡千华医生的科普号

“术”前禁食，您真的做对了吗？麻醉科：胡千华说起术前禁食，大部分人认为是做手术前的禁食，其实不然，还包括无痛胃肠镜检查、无痛人流、无痛气管镜/支气管镜检查、分娩镇痛以及小儿镇静辅助相关检查等舒适化医疗都需要禁食。我把做手术前禁食和其他禁食统称为“术”前禁食，“术前禁食”根据所做手术类别、手术时间长短，病人的年龄大小、性别，术中使用麻醉药物、胃肠道反应及相关检查等不同而不同，那怎么做才是正确的术前禁食呢，这次我们就来聊聊“术”前禁食。急诊手术如果病情允许进行禁食禁饮，如不允许，能禁食禁饮多长时间就禁多长时间，按饱胃处理。首先聊聊为什么要术前禁食禁饮：一方面，病人在使用了麻醉药物后原本清醒状态下拥有保护性的呛咳和吞咽反射就会减少或消失，另外手术开始前的麻醉诱导时的气管插管和手术结束后病人清醒时的气管拔管，有些病人会因为气管导管刺激咽部，而反射性的引起病人呛咳，如果没有禁食禁饮或时间不够发生呕吐，呕吐物很有可能进入气管支气管引起窒息，甚至危及病人的生命。进入气管支气管的胃内容物得不到及时的清除就会进入肺部，引起肺部感染、肺不张等并发症：另一方面，为了满足一些手术比如胃肠道，肝、胆道等手术的要求，需要肠道准备给手术提供良好的手术条件。再来聊聊术前长时间禁饮禁食有什么危害当然，术前禁饮禁食时间不是越长越好，长时间禁饮禁食同样会给病人带来不同程度的损害，主要有以下几方面：1，长时间禁饮禁食容易导致血容量不足；2，饥饿刺激交感神经兴奋，病人容易烦躁、焦虑、情绪紧张等；3，12小时禁食可诱发和加重消化性溃疡，也可导致低血糖；4，长时间禁饮禁食后都进行有创手术，更容易导致血流动力学障碍，发生虚脱甚至休克；5，婴幼儿胃排空的速度快，术前禁饮禁食过长极易导致患儿脱水，年龄越小，脱水越严重：另外，患儿因饥饿而极度哭闹，吞入胃内大量气体，胃内压增高，使麻醉后反流和误吸的概率加大；6，产妇禁食时间与血糖含量呈负相关，长时间禁饮禁食严重影响产妇分娩；7，老年人身体各方面的功能退化，对手术耐受性差，并发症更多见。各种因素相互作用，导致应激引发一过性低血糖难以恢复，甚至威胁生命。术前长时间禁饮禁食对病人有那么多的损害，又不能不禁饮禁食，怎么平衡两者关系，具体情况具体分析。一，成人手术术前禁饮禁食手术需要用镇静药、镇痛药、肌肉松药、局部麻醉药等各种麻醉药及辅助药维持麻醉达到手术麻醉期，给手术提供良好的手术条件。传统成人择期手术禁饮禁食8-12小时，禁饮4小时，而临床工作中一般医师护士交代病人手术前一天晚上10点后不能禁食任何东西包括水，我们要把禁食和禁饮食时间分开来。不是所有手术都能安排在上午第一台，很多病人需要接台，在病房等待直到下午甚至到晚上，为了不影响手术，病人都只能忍耐，这样就大大延长了禁饮禁食时间，以至于患者常出现口渴、饥饿、焦虑、脱水、低血糖等不良反应。也有病人不理解禁饮禁食，以为禁饮禁食就是不吃米饭，我还可以吃面条、稀饭等。麻醉医师在准备麻醉诱导前进行核查患者信息时经常会遇到如上图情形，不得不暂停延迟手术或择期再做，这无形给病人带来身体和精神上的伤害。术前禁饮禁食遵循“2468”原则。1，清饮料主要包括清水、糖水、碳酸饮料、清茶、黑咖啡（不加奶）及无渣果汁，但均不能含有酒精。2，淀粉类固体食物和谷类食物如馒头、面包、面条，米饭等。3，术前2小时可口服碳水化合物溶液防止脱水、提高循环稳定性、降低术后恶心呕吐的发生，同时降低术后胰岛素抵抗的发生。4．有术前用药者，允许在术前1h~2h将药片研碎后服下并饮入0.25ml/kg~0.5ml/kg清水，胶囊等缓控释制剂严禁研碎服用，可以用水服下，水量以能服下药物即可。5.有下列情况者有必要延长禁食时间：严重创伤患者，进食时间至受伤时间不足6小时；消化道梗阻患者；肥胖患者；困难气道患者；颅脑损伤、颅内高压、昏迷等中枢神经系统疾病患者。二，婴幼儿、儿童术术前禁饮禁食婴幼儿胃排空速度比成年人快，容易饥饿，再加上婴幼儿、儿童体内水占比比成人高，术前禁饮禁食时间不能和成人一样，禁饮禁食时间过长极易导致患儿脱水，反流、误吸甚至危及生命。1，清饮料主要包括清水、糖水、碳酸饮料、清茶、黑咖啡（不加奶）及无渣果汁，但均不能含有酒精。淀粉类固体食物和谷类食物如馒头、面包、面条，米饭等。三，无痛胃肠镜检查、无痛人流、无痛气管镜/支气管镜检查等舒适化医疗术前禁饮禁食为了消除或减轻患者的主观痛苦、不适感和恐惧感，从而增强患者对于该内镜操作的耐受性、满意度与依从性，并最大限度地降低其在内镜操作过程中发生损伤和意外的风险，以及配合完成相关检查，为内镜操作和辅助检查提供最佳的诊疗条件。麻醉医师会使用镇静药、微量镇痛药及适当辅助药达到理想的轻、中度镇静水平就可以满足。有些病人有咽喉炎、长期喝酒、肥胖等以及刺激很大的操作如内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）等原因需要更深的镇静水平甚至气管内插管全身麻醉才能满足操作要求。病人在镇静或麻醉状态下其保护性反射减少或消失，容易引起反流与误吸，所以术前充分的禁饮禁食是保证病人术中生命安全的首要条件之一。禁食禁饮时间：1，无痛胃肠镜和肠镜检查：肠道准备完全后，一般患者应在术前禁食至少6h，术前禁水至少2h。2，无痛气管镜/支气管镜检查、无痛胃镜检查、无痛人流：一般患者应在术前禁食至少6h，术前禁水至少2h；如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间。四，分娩镇痛分娩镇痛是指为了减轻孕产妇在临产后由于规律性宫缩出现下腹部疼痛、腰酸等不适，而采取的一些药物和非药物方法。其中，药物性镇痛方法主要为椎管内麻醉，是目前分娩镇痛效果最确切的镇痛方法。由于孕妇身体代谢变化的特殊性，其排糖和利用量都会相应增加，孕妇容易出现饥饿，而胎儿主要通过母体摄取葡萄糖来补充能量。如果孕妇在分娩过程中发生低血糖，胎儿也会出现低血糖，影响产妇分娩。所以产妇在实施镇痛分娩过程中可以适当进食来补充能量利于分娩，但也不是什么食物都可以吃。实施镇痛分娩的产妇需要避免食用固体食物，固体食物增加胃的负担，延长胃排空时间，实施分娩镇痛的产妇分娩过程中由于各种原因需要终止阴道分娩转剖腹产术时，增加反流误吸风险。产妇进入产程后宜避免摄入固体食物，避免意外情况下的误吸。分娩期间可适当摄入清饮料，包括水、无气泡果汁、含糖饮料、茶、咖啡和运动饮料等。

由于痛是由不同损伤所引起，痛有其特点和规律。通过特点和规律的分析，顺利找到病因，不走弯路。坐骨神经痛的病例进行复检、分析和治疗时，发现其误诊率竟达54.1%，而被误诊的病例中，与髂胫束有关者占93.9%。二者病源的位置、症状表现、疼痛的位置及范围等均有明显差别，因下肢的外侧应包括大小腿的外侧，而坐骨神经是经大腿后正中达小腿并支配小腿，而不经大腿外侧，大腿外侧的痛又如何能算到坐骨神经上去呢？大腿外侧疼痛多见的是髂胫束损伤所致。因此，在诊断时应注意解剖关系。大腿后侧疼痛：大腿后侧的肌群有靠外侧的股二头肌和靠内侧的半腱半膜肌，它们由坐骨神经支配。因此，大腿后侧疼痛时，首先要检查股屈肌群是否正常？屈肌群有无拉伤或其他损伤史。股肌群的损伤位置多在肌与肌腹的交界处，内、外两侧股屈肌的分叉处及附着区等；肌腹拉伤时有发生，其痛点多在中段，且常有明显肿胀或血肿，触诊有硬块、压痛等，肌肉主、被动收缩或抗阻收缩时疼痛加剧。神经痛先考虑坐骨神经或臀上皮神经的损伤。二者的损伤均可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛，抬腿可有不同程度受限，但臀上皮神经损伤的痛较放散，位置常似是而非，隐约不定，只到大腿后侧不及小腿。坐骨神经损伤则沿坐骨神，其痛不仅表现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿，特别是小腿外侧的麻痛，抬腿及伸腰受限，有牵拉痛，腱反射减弱或消失，严重者可见肌肉萎缩。坐骨神经痛的根源主要在下腰段和梨状肌处，臀上皮神经应在上腰段挖。大腿前侧疼痛：大腿前面下、中段疼痛时，应注意股四头肌损伤，在中段多为肌腹拉伤，常可触及到硬块，此为肌肉拉伤后的肌痉挛、血肿块等，有压痛：如压痛在下段、髌骨上方时，要注意股四头肌的肌腹及肌腱交接处的拉伤，甚至是断裂伤。于是，股四头肌收缩或抗阻伸膝时，疼痛加剧，如有断裂者，膝上方可出现空陷横断沟，且股四头肌明显上缩成团块状。若疼痛点出现在腿根部，如在腹股沟韧带中点下方触及时，需考虑髂腰肌损伤，因为它附着于股骨小结节，故可于此处摸到压痛点，抗阻抬腿时该点疼痛加剧；压痛点在髂前上棘时，除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外，应注意此处也是缝匠肌的附着点，此肌由髂前上棘经股前，斜向内下，止于胫骨内侧髁。故检查此肌两端附着点及肌的行经有无压痛，屈膝并外旋大腿，或抗阻完成此动作时有无压痛。若有阳性反应，需考虑缝匠肌损伤，若髂前下棘压痛，考虑为股直肌头附着区有损伤。上述两肌均为股神经支配，若已排除肌肉本身病变，若考虑骨神经导致时，应检查上腰段（L2-4），排除腰部病变。大腿内侧疼痛：大腿内侧肌群称内收肌，使大腿内收，故双腿如果较长时间叉开站立强力牵拉内收肌，可引起大腿内侧疼痛，抗阻内收时大腿内侧疼痛，为内收肌过度疲劳或损伤引起的疼痛；作抗阻内收检查时，如疼痛的位置在耻骨部，耻骨支有压痛甚至其表面有粗糙不平者，应注意可能是由于内收肌慢性损伤所引起的耻骨骨炎。由于耻骨肌受股神经、大收肌受坐骨神经双重支配，故此二肌有疼痛时，尚需注意股神经及坐骨神经有无病变之外，所有内收肌者则受闭孔神经支配，应注意检查腰椎中段（L3-4），排除腰部病变。大腿外侧疼痛：大腿外侧无具体肌群，主要是髂胫束在此，起支持下肢挺立之功。如髂胫束损伤时其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外侧影响至小腿外侧，且大腿外侧下、中1/3交界处是其压痛的敏感点，故大腿外侧的疼痛基本为髂胫束损伤所致。虽然下、中1/3交界的压痛有时可能是股四头肌外侧头损伤引起，从二者所影响的方向、范围、功能等比较，不难鉴别。股外侧皮神经炎时，虽然也可以有大腿外侧疼痛，但更主要是在大腿外侧上、中部有感觉异常、麻木、皮感下降等。要提请注意的是，大腿外侧无运动神经支配，坐骨神经只沿大腿后侧下行，并不经大腿外侧，故大腿外侧疼痛时，不应该不加思索地就认定是坐骨神经痛。大腿后外侧胀痛：后外侧方为股二头肌的胀痛和压痛，半腱半膜肌不受影响，这不能用坐骨神经或用髂胫束损伤来解释。这现象多为股方肌损伤所致，一般检查体位难以查到痛点，应以健侧卧位，健肢在下伸直，患肢屈髋屈膝，腿内收，膝抵床，使髋部大转子与坐骨结节尽量拉开，在坐骨结节与大转子之间及其稍上方处，便是股方肌之所在，可查得明显压痛。在此体位下，对股方肌及股二头肌进行手法治疗，可收到立杆见影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或该侧骶棘肌损伤痉挛，若同时对此进行处理，则效果更快且明显。可能是股方肌受骶丛肌支所支配，股二头肌受坐骨神经支配，骶部的损伤，可影响刺激这些神经，并通过这些神经影响此二肌出现症状。大腿根部疼痛在腹股沟韧带中点下方触及时，需考虑髂腰肌损伤，因为它附着于股骨小结节，故可于此处摸到压痛点，抗阻抬腿时该点疼痛加剧；压痛点出现于骼前上棘时，除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外，应注意此处也是缝匠肌的附着点，此肌由髂前上棘经股前，斜向内下，止于胫骨内侧髁。检查此肌两端附着点及肌的行经有无压痛，屈膝并外旋大腿，或抗阻完成此动作时有无压痛。若有阳性反应，需考虑缝匠肌损伤，若髂前下棘压痛，考虑为股直肌头附着区有损伤。上述两肌均为股神经支配，若已排除肌肉本身病变，若考虑骨神经导致时，应检查上腰段(L2-4）排除腰部病变。

带状疱疹在世界范围内流行，且其发病率在全世界范围内有逐年上升的趋势。这可能与很多国家步入老龄化社会、大量使用免疫抑制药物等原因有关。从个体层次而言,HZ给患者,尤其是老年患者生活质量带来了巨大的影响;从社会层次而言,HZ 带来的质量调整生命年损失和社会经济负担也在逐年加重。一．病因水痘—带状疱疹病毒(varicella zoster virus, VZV)在儿童时期可引发水痘，由呼吸道及直接接触两种方式传播。在儿童时期大多数人都被这种病毒感染，由于这种病毒具有亲神经性的特点，感染后可长期潜伏于脊髓后根或脑神经节内，在正常情况下，这种病毒在人身呈“沉睡状态”。在成年后，可因为精神负担过重或创伤、劳累紧张、睡眠不足、酗酒、急性感染、消耗性的疾病、服用大量抗生素、手术创伤和使用了某种免疫抑制剂等诸多因素使机体的免疫功能减低，从而“激活” 了这些沉睡的病毒。二．特点带状疱疹病毒可侵袭感觉神经引起神经组织炎症、水肿、坏死等，导致神经节病变，形成节段性脊髓灰白质炎性变，受累区皮肤出现群集性的丘疹、水疱，并由于神经节发炎产生神经痛，给机体和器官带来严重后遗症。带状疱疹的临床表现各异，但至少有两点相同：皮疹和疼痛。1．皮疹：首先出现红色斑丘疹或丘疹，皮疹出现前，常有轻重不同的前驱症状，如发热、倦怠、食欲不振等，24-48小时逐渐发展成清晰的疱疹群，皮肤红斑、水疱，簇集成群，互不融合排列成带状。常沿一定的外围神经部位分布，好发于单侧，有附近淋巴结肿大症状。3-5天变为脓疱，进一步发展成脓疱和溃疡；疱疹1-2周结痂；2-4周愈合，大多遗留疤痕和永久性色素沉着。2．疼痛：常常是急性带状疱疹的最常见症状，带状疱疹疼痛感依轻重不同，疼痛可出现在疱疹出现之前，一般在皮疹出现前1～2天即有神经痛，直到皮疹消退。与皮疹的严重程度无一定的关系。也可疼痛与疱疹同时，出现极少数病人为非典型性疱疹，偶见只有皮节疼痛，而无疱疹出现。疼痛的性质通常为锐痛，刺痛，烧灼痛为常见的疼痛性质，儿童带状疱疹患者疼痛很轻或没有疼痛，而老年患者多疼痛剧烈，甚至难以忍受。而且约30%～50%的中老年患者于损害消退后可遗留顽固性神经痛，常持续数月或更久。三．治疗带状疱疹治疗原则：促进疱疹得愈合，缩短病程，缓解疼痛，预防带状疱疹后神经痛，对于免疫功能异常的人，还应当预防和减少病毒的扩散。急性带状疱疹需要综合治疗包括基础治疗，药物治疗，神经阻滞，物理治疗和特殊治疗等。1.抗病毒药：阿昔洛韦（acyclovir ACV）和伐昔洛韦(famciclover FCV)是病毒抑制剂，防止病毒的复制，选择性的破坏被吞入细胞内的带状疱疹病毒。⑴阿昔洛韦，用药应在皮疹出现48小时或72小时内（但患者常常是有剧烈疼痛来就医，所以早期开始投药很少完成）。用药方法:皮疹出现48小时给药:800mg/次,5次/天.，抑制皮疹的进展,结痂加快,减少PHN。(2) 伐昔洛韦：疼痛缓解；抑制病毒。2.肾上腺皮质激素，可与抗病毒药物联合应用，可以缩短病期，加速疱疹愈合，缓解疼痛，减少镇痛药物的应用。3.阿片类药对于带状疱疹性疼痛有一定的疗效，但是效果不佳。4.加巴喷丁、普瑞巴林对电击样疼痛效果佳。5.物理治疗：主要是超激光和经皮电刺激超激光散射皮疹区域和疼痛区域，点状照射神经根部位，可收到收敛、干燥皮疹，加速皮疹消退和镇痛的作用。6.严重疼痛病人住院治疗：包括背根神经节营养术，射频神经调节术，脊髓电刺激术。四．预防后遗通加强身体锻炼．提高抵抗力，这是预防带状疱疹发病的关键。由于带状疱疹容易出现后遗神经痛，早期治疗、合理护理和健康教育对预防的带状疱疹后遗神经痛十分重要。带状疱疹的治疗以抗病毒止痛为主，止痛治疗方法较多，除药物止痛外，常采用微创手术除痛、针灸止痛、物理疗法等。在治疗的同时，对带状疱疹患者做好心理护理，帮助病人消除 紧张和焦虑的心理障碍，树立信心，积极配合医生治疗。为病人创造安静、清洁、空气清新的生活环境，这样有利于病人休息。病情较重的应卧床休息，保持健侧卧位，避免劳累和熬夜。给予高蛋白质、高维生素饮食，多食水果、蔬菜、豆类；避免辛辣刺激的食物，禁鱼虾、酒、辣等食物。

臀上皮神经炎又称臀上皮神经嵌压综合征或臀上皮神经损伤，是指由于腰臀部急性损伤、慢性劳损、受凉等原因引起局部软组织充血、水肿、粘连，刺激压迫臀上皮神经，产生的一种疼痛综合征。一．臀上皮神经解剖臀上皮神经由腰1～3；的脊神经后外侧支组合而成，臀上皮神经为第1～3腰神经后支之外侧支，在股骨大转子与第三腰椎间连线交于髂嵴处平行穿出深筋膜，穿出后的各支行于腰背筋膜的表面，向外下方形成臀上皮神经血管束，越过骼峪进入臀上部分叶状脂肪结缔组织中，至臀大肌肌腹缘处随着分层脂肪结缔组织变成分叶状结构，臀上皮神经也相应分成许多细支进入其中，支配相应部位的臀筋膜和皮肤组织。由于各支在行程中穿过坚厚的腰部肌层与腰背部筋膜，并跨过坚硬的髂骨嵴后，到达臀上部，因此臀上皮神经容易受到伤害。二．臀上皮神经炎臀上皮神经炎是临床上较为常见的疾病，因为损伤而造成严重的腰臀部疼痛，亦可以称为臀上皮神经损伤，臀部可触摸到条索状物，认为系臀上皮神经离位所致，故此称为“筋出槽”。临床以患侧臀部刺痛、酸痛、撕扯样痛,并有患侧大腿后部牵拉样痛，但多不过膝,弯腰起坐活动受限为主要临床表现。三．病因外力直接作用导致损伤，受寒受凉引起肌肉强直受缩或其他原因（如性爱时臀肌强直收缩）引起损伤，造成神经水肿粘连，长时间的肌肉紧张、痉挛可使肌筋膜增生肥厚，刺激摩擦臀上皮神经，如附加局部渗出、炎症，从而引发临床症状。因此腰臀部的急慢性肌肉劳损、肌肉筋膜炎、腰椎变行性病变、骶髂关节和髋关节的炎症都是引起臀上皮神经炎的诱因。四．临床表现患侧腰臀部疼痛，呈刺痛，如撕裂样，大腿后侧膝以上部位可有放射痛，急性期疼痛较剧烈，弯腰受限，起坐困难，由坐位改站位时需攀扶他人或物体，病人常诉疼痛部位较深，区域模糊，没有明显的分布界限。体检时可在骼峪直下3~4cm处触及“条索样”硬物，压痛明显，有麻胀感，直腿抬高试验阳性，但不出现神经根性症状。其病理是臀上皮神经为第1~3腰神经后支之外侧支，在股骨大转子与第3腰椎连线交于髂嵴处平行穿出深筋膜，分布于臀部皮肤，一般不易摸到，当背部肌肉长期紧张，走行于髂嵴上方的部分神经或纤维柬，容易受到磨损，产生水肿充血，神经变粗大，周围软组织发生无菌性炎症，充血肿胀，因而造成疼痛。五．治疗方法一般采取保守疗法，急性期勿做腰部剧烈旋转活动。1、物理疗法：主要以放松肌肉为主；2、压痛点注射，目的在于减轻神经水肿；注射三氧浓度调至30mg／L。患者取俯卧位，腹部垫一枕头，于髂后上棘后下方寻得最痛点，一般此点可触及条索状肿物，标记该部位，常规消毒，取5号穿刺长针头垂直刺入标记部位，无触电感，回抽无血，遂推入30mg／L的臭氧15ml，10s内推完，患者有明显的局部发胀感，可向臀腿部放射。术毕患者卧床片刻，1次／周。三氧有很强的氧化作用，能氧化清除病理组织如突出间盘的髓核、炎性反应物等；臭氧刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，拮抗炎症反应中的免疫细胞因子释放，扩张血管，改善同流，减轻炎性水肿；臭氧直接作用于病灶周围神经末梢，抑制其释放致痛物质如P物质、磷脂酶A'等，亦可刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛效果。三氧局部注射能消除炎症、阻断恶性循环、解除水肿，减少渗出，促进吸收和防止粘连。3、反复发作的严重型者，可考虑行肌肉松解治疗；臀上皮神经炎属中医“筋痹”、“筋出槽”、“伤筋”范畴，该病以疼痛为主，病机为局部气血运行不畅，经络阻塞，气滞血瘀。治以活血祛瘀，理筋解痉。肌肉松解具有舒筋通络，理筋整复，活血祛瘀，改善循环的功效。4、腰脊神经后支或臀上皮神经射频热凝治疗。以上疗法疗效不佳时可以考虑，疗效明确。手术疗法：保守治疗效果不佳者，可考虑行臀上皮神经松解术微创手术。本文系王祥瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胸痛是指位于胸前区的疼痛和不适感，是一种常见症状，患者常常主诉胸前闷痛、压榨感或者针刺样痛。胸痛病因繁杂，病情轻重不一，致命性胸痛可威胁患者生命。胸痛产生的机制是各种化学、物理因素及刺激因子刺激胸部的感觉神经纤维产生冲动，上传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸痛病因复杂，涉及多个器官和系统，而且胸痛的病变部位与疼痛部位、严重程度与疼痛程度并非一致。PADLEY S P G，RODITI G，NICOL E D.Chest pain of recent onset： assessment and diagnosis （CG95）.A step change in the requirement for cardiovascular CT［J］.Clin Radiol，2017，72（9）：751-753.DOI：10.1016/j.crad.2017.04.020.怎样接诊胸痛患者重点了解胸痛的部位（胸骨后、心前区、侧胸）、性质（阵发性灼痛、刀割样痛、压榨样痛）、持续时间（持续性、间断性，数秒钟、数分钟、数小时）、加重或缓解胸痛的因素（活动、情绪激动、饱食后是否加重，休息、含服硝酸甘油后是否缓解等）、伴随症状（咳嗽、咳痰、发热、休克、反酸、吞咽困难、出汗、焦虑、抑郁）、年龄（老年、中青年）、既往史（高血压、糖尿病、冠心病、吸烟等）。胸痛患者的检查监测其血压、呼吸、脉搏、体温等生命体征及重点进行心肺检查对明确诊断十分重要。体格检查中强调望诊、触诊、叩诊、听诊相结合。望诊：观察皮肤是否有疱疹、红肿、胸廓畸形等；触诊：明确患者胸部是否有压痛、触痛；叩诊：明确有无浊音、过清音，心界浊音是否扩大；听诊：认真听诊肺部呼吸音、心脏听诊是否有杂音等。根据问诊和体格检查的实际情况，针对不同的胸痛患者，有选择地进行心电图、心肌酶、胸部X 线、CT、血尿便常规检查、超声心动图等检查。对胸口痛的患者应认真检查,尽可能找到引起胸痛的原因,诊断与鉴别诊断一．胸骨后疼痛：胸骨后疼痛，通常指胸骨前区正中剑突以上区域的疼痛。这种疼痛比较常见，引起此类疼痛的原因比较多。1.急性冠状动脉综合征：急性冠状动脉综合征是临床中最常见的致命性胸痛。典型的心绞痛呈压榨性或憋闷等，疼痛部位常见于胸骨后。疼痛可放射至肩部、左前臂、颈部、下颌、上腹部。胸痛持续时间为2 ～ 10 min，休息或含服硝酸甘油后3 ～ 5 min 可缓解。劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等均可诱发。发生心肌梗死时患者胸痛持续时间常>30min，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现，硝酸甘油无法有效缓解。但是，老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别。葛均波，徐永健. 内科学［M］.8 版. 北京：人民卫生出版社，2013.2．心包疾病：心包是包裹心脏和出入心脏的大血管根部的纤维浆膜囊，有脏层和壁层两层，发生炎症改变即为心包炎。胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征，常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期。疼痛可放射至颈部、左肩、左臂、上腹部。疼痛性质尖锐，与呼吸运动相关，因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重，部分患者可因心脏压塞出现呼吸困难、水肿等症状，感染性心包炎可伴发热。急性心包炎早期和心包积液吸收后期在心前区可听到心包摩擦音。3．食道炎：食道黏膜浅层或深层组织由于受到不正常的刺激，食道粘膜发生水肿和充血而引发的炎症。其症状主要是以吞咽疼痛、困难、心口灼热及胸骨后疼痛居多，当食道炎严重时可引起食道痉挛及食道狭窄。胸痛特点为卧位，夜间、休息及饮水或进餐后易发病，活动后反而减轻，又称为夜间睡眠性胸痛，疼痛症状能被硝酸甘油缓解。4．主动脉夹层：主动脉夹层，又称为主动脉夹层分离，主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，夹层分离突然发生时多数患者突感胸部疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢、壁及颈部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。多数病例在起病后数小时至数天内死亡，在开始24小时内每小时死亡率为1%～2%，少数起病缓慢者疼痛可以不出现。5．病毒：常有咽喉疼痛，发热，食欲减退等前驱症状，继之突然发生胸骨后剧烈疼痛，并常因咳嗽、喷嚏、转动身体而加剧，疼痛常在3～7天内消失。6．纵隔病变：纵隔介于左右两侧胸腔之间，前方为胸骨，后方为胸椎，下为膈肌，上与颈部相连。纵隔肿瘤压迫局部神经而引起的持续性疼痛，并可伴有呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难等症状。急性纵隔炎在胸骨后疼痛的同时，可伴发高热、畏寒等症状。7．肺栓塞：为脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程，表现为突发性胸痛，伴有咯血、呼吸困难、休克、并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。8．食管裂孔疝：指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。常见症状为胸骨后疼痛、位于胸骨下1／3，可放射到肩、臂部。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状。二．右前下胸疼痛1．急性胆囊炎：由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症，右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射；常伴发热、恶心呕吐，少见寒战，早期多无黄疸，当胆管并发炎症或炎症导致肝门淋巴结肿大时，可出现黄疸。2．肝脏病变：急性肝炎、 急性肝淤血 发作时压痛明显 细菌性或阿米巴肝脏肿时压痛更为剧烈， 主要为局限性压痛 ，肝癌常无明显的压痛。肝肿大症状时，在肝区常伴有疼痛。隐痛多揭示为病毒性肝炎引起。肝区剧烈而持续性的疼痛，随体位改变或咳嗽而加剧时，多考虑是肝脓肿、肝癌。3．膈下脓肿：脓液积聚在膈下与横结肠及其系膜的间隙内。膈下脓肿绝大多数是由于腹腔内器官化脓性感染，空腹脏器穿孔所致的腹膜炎引起的并发症。脓肿部位可有持续性钝痛，深呼吸时加重，疼痛一般位于近中线的肋缘下或剑突下。上腹部胀满不适，上腹或下胸部隐痛，可牵扯肩背部或后腰部疼痛。4．胸膜炎：病毒或细菌刺激胸膜所致，胸痛是胸膜炎最常见的症状，常突然发生，程度差异较大，可为不明确的不适或严重的刺痛，胸膜炎是壁层胸膜的炎症，产生典型的胸膜炎性疼痛。胸廓侧壁和横膈外侧部的壁层胸膜由肋间神经支配，胸膜炎性疼痛通常位于这些神经的皮肤分布区。横膈中央部的壁层胸膜由膈神经支配，这些部位炎症产生的疼痛可牵连到颈部和肩部。脏层胸膜无疼痛神经受体。5．消化道溃疡穿孔：疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。疼痛发生后会持续半小时到三小时，经过历时数周的间歇性疼痛后，会出现一段短暂的无痛期。三．左前下胸部疼痛：脾曲综合征：由于脾曲部结肠强烈的屈曲和（或）粘连而引起的肠腔良性狭窄，导致气体或粪便积滞。右季肋部疼痛，多在进食时或饭后发生，排便或排气后症状明显缓解或消失。疼痛强弱不等，呈阵发性。左上腹部膨胀感或压痛。四．肋骨软骨炎：有称为胸壁肌肉骨骼疼痛（musculoskeletal pain）：疼痛的地方只集中一点，病人能明确地指出来。疼痛时间不长，每次通常只维持一、两秒，有机会复发。病人深呼吸、咳嗽、打喷嚏或转身时，胸口即刺痛，甚至剧痛。痛楚可能比其它疾病引起的胸痛更强烈，但大多数于数天至两、三星期内好转。多由于扭伤肋骨间的软骨并发炎，即肋骨软骨炎（costochondritis）是较常见的胸壁疼痛疾病之一。胸壁疾病中的肋软骨炎、筋膜炎及胸椎疾病等，胸椎及背部疾病刺激脊浅表神经，诱发神经痛，也会导致患者感觉胸部疼痛。肌肉骨骼性胸痛经常是隐匿性和持续性疼痛。WINZENBERG T，JONES G，CALLISAYA M.Musculoskeletal chest wall pain［J］.Aust Fam Physician，2015，44（8）：540-544.流行性感冒等病毒引起的Tietze'ssyndrome，导致全身骨痛。五.颈源性胸痛： 局限于某一特定部位如剑突、胸骨体、胸肋关节处。多数胸壁疼痛与体位有关，可因深呼吸、翻身或手臂活动加重。颈部、背部、胸椎，甚至是肩部的疼痛均可能牵涉胸壁，引发胸痛。肌肉骨骼所致胸痛的诊断性特征是固定部位的胸壁压痛。需要警惕的是，胸壁压痛并不能排除严重冠状动脉疾病的存在。六．整个胸部疼痛：1．焦虑性胸口疼痛（anxiety-relatedchestpain），疼痛维持数小时、数日、数年，甚至十年以上。整个胸部任何位置都可能疼痛，同时又胸闷。静止时，不论坐下、躺下或没有工作在手，就开始感到胸口不适，工作时或运动时会消失。同时主诉多种症状：头晕、冒汗、恶心、气促、怕热、怕冷、手脚或嘴唇麻痹，希望尽快治好病。2．心脏神经症：症状多种多样，常见有心悸、心前区疼痛、胸闷、气短、呼吸困难、头晕、失眠、多梦等。大多发生于青壮年，20岁～40岁者最多，也可见于高中级白领、空巢患病中老年人、心梗中风后患者疼痛部位不确定,发作时间数秒到数小时。七．胸部的带状疱疹：带状疱疹最初的症状包括瘙痒和皮肤灼烧感，如果感染区域在胸部上方，极易被误认为心脏病发作。但实际上，几天后皮疹和水泡就会相继出现。有时疼痛剧烈，皮肤上无疱疹。胸痛患者ABC接诊胸痛患者时，为了确保医疗安全、快速高效地诊断，医生需要思考以下3个问题，反复问“为什么”：（1）导致胸痛最可能的疾病是什么？为什么？（2）是否为致命性胸痛？为什么？（3）还有其他导致胸痛的疾病吗？为什么？接诊胸痛患者时，首要任务是识别致命性胸痛患者、危急重症患者，确保患者生命安全。其次，不要忽略隐匿性胸痛疾病，如气胸、冠心病、带状疱疹等。医生要向患者解释胸痛的原因，消除患者的顾虑和担忧，与患者建立相互信任的医患关系，帮助焦虑等心理障碍导致的胸痛患者树立信心，战胜疾病。

腹痛是疼痛科门诊常常需要鉴别诊断的病症，疼痛科医师应该有其鉴别能力一．腹痛的定义腹痛通常是只在身躯前方，从肋骨下缘到耻骨之间所发生的疼痛，一般来说，疼痛可分为钝痛、锐痛两种，钝痛指的是隐隐作痛，器官或内脏所发生的疼痛大多属之；锐痛则是指非常明显的疼痛，患者能清楚知道疼痛位置，通常与管道受到阻塞有关，例如：胆管结石、肠子阻塞。在大多数的情况下，左下腹痛是什么病腹部的病变与腹痛部位存在着对应关系。二.左下腹疼痛常见原因:1．左精索静脉曲张精索静脉曲张是指精索里的静脉因回流受阻，而出现的盘曲扩张。多发于青壮年男性人群，发病率为男性人群为10－15%。以发生于左侧多见，双侧发病者占20%左右。存在阴囊等部位不适，临床表现为阴囊睾丸的坠胀感、阴囊湿冷、胀痛、隐痛，不舒服的感觉往往会向同侧的会阴、腹股沟和腰部放射，在劳累、长时间的行走、剧烈运动和性生活活动后症状会加重，平卧、休息后可以缓解。可适度锻炼，患精索静脉曲张的病人一般不宜剧烈运动，但可以选择一些强度小的项目进行锻炼，如散步、慢跑等。2．左腹股沟疝腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的包块，根据疝内容物突出于不同部位分斜疝和直疝两种。左腹股沟疝症状是可以看到的或可以感觉到的，当您发现大腿根部或腹股区附近有肿块出现，平卧时可能消失，一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。偶尔可感到疼痛不适，运动时可加重。3．盆腔炎症性疾病盆腔炎症性疾病（pelvicinflammatory disease ，PID）: 是指女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症引起的一组疾病。 最常见为输卵管炎、输卵管卵巢炎。 多发生于性活跃期，盆腔炎症分为急性和慢性两种，慢性盆腔炎多为急性迁延所致，常迁延不愈，反复发作。慢性盆腔炎全身症状不明显，有低热，易疲倦甚至神经衰弱表现，慢性盆腔炎症因为瘢痕黏连，盆腔充血，常有下腹痛、腰骶部疼痛，多在月经、性交前后或劳累后发作。 月经期经量增多，经期延长，非月经期白带增多，严重者甚至导致不孕。 体检时，子宫后倾后屈，活动受限或黏连固定，若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触及条索状增粗的输卵管，并有轻压痛。 若为输卵管积液或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，若为盆腔结缔组织炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶韧带增粗、变硬、触痛。4．左输尿管病变左输尿管结石症状可表现疼痛、多为剧烈的绞痛，伴冷汗、恶心和呕吐。疼痛部位及放射范围根据结石梗阻部位而有所不同：结石位于输尿管上段时，疼痛位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧;结石位于输尿管中段时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎混淆;结石位于输尿管膀胱壁段或输尿管口处，常伴有膀胱刺激症状及尿道和阴茎头部放射痛。绞痛常于活动后发作，但时间不长，可自行缓解。结石较大，引起肾积水时，可有腰部胀痛。结石越小、越活动，绞痛发作越频繁、越剧烈。长期嵌顿于一处的较大结石只有胀痛感。绞痛发作时，肾区有明显叩痛。5．前列腺发炎以尿道刺激症状和慢性盆腔疼痛为主要临床表现的前列腺疾病，临床主要为下腹部膀胱区、耻骨部位或会阴区疼痛，稍重之时，可放射至大腿根部。有些患者仅表现为腹部憋胀，有的患者表现为睾丸不适或抽痛。前列腺按摩是治疗方法，适当的前列腺按摩可促进前列腺管排空，增加局部药物浓度，进而缓解慢性病变的临床症状。热疗增加前列腺组织血液循环，加速新陈代谢，有利于效应和消除组织水肿，缓解盆底肌肉痉挛等。急性前列腺炎时忌做前列腺按摩，以防感染扩散。6．左半结肠癌及直肠癌 直肠癌及乙状结肠癌为消化道常见肿瘤，主要临床表现有排便习惯改变，排便次数增加，或腹泻便秘交替，最后有腹胀、腹痛、排便困难及肠梗阻表现，易有便血，大便隐血阳性，有纳差、消瘦、贫血、乏力等全身症状，侵犯直肠有里急后重感。 直肠指检有一定价值，直肠中下段癌易被指检发现。 结肠镜检查及活组织检查结果是确诊依据。左半结肠肠腔较细，肠内粪便由于水分被吸收变得干硬。腹部绞痛是癌肿伴发肠梗阻的主要表现，梗阻可突发，出现腹部绞痛，伴腹胀、肠蠕动亢进、便秘和排气受阻;慢性梗阻时则表现为腹胀不适、阵发性腹痛、肠鸣音亢进、便秘、粪便带血和粘液，部分性肠梗阻有时持续数月才转变成完全性肠梗阻。7．炎症性肠病 炎症性肠病（ inflammatory bowel disease，IBD）是一种病因尚不清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn’s disease，CD）。 UC 最常发生于青壮年时期，病程多在4 ～ 6 周以上，临床表现为持续或反复发作的黏液脓血便，腹泻，轻度至中度腹痛，多为左下腹痛或下腹阵痛，有便前腹痛、便后缓解的规律，常伴里急后重，并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，则疼痛剧烈。 有不同程度的全身症状，如发热、贫血、消瘦、低蛋白血症等。 有皮肤、黏膜、关节、眼和肝胆等的肠外表现，如巩膜外层炎、前葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病等。 黏液血便是 UC 的最常见症状。 体检有左下腹轻压痛，有时触及痉挛的降结肠或乙状结肠，重度患者，腹部压痛明显，腹肌紧张，肠鸣音减弱。 超过6周的腹泻可与多数感染性肠炎鉴别。 乙状结肠指在左髂嵴处起自降结肠，沿左髂窝转入盆腔内。根据不同病因，轻度病人无腹痛或仅有腹部不适。一般有轻度至中度腹痛，系左下腹或下腹阵痛，乙状结肠炎症状涉及全腹有痛一便意一便后缓解的规律。乙状结肠炎腹痛和腹泻最为常见，腹痛位于左下腹，隐痛，绞痛，便后缓解。腹泻以粘液脓血便最常见，每日数次至10次不等，常伴里急后重。尚有恶心，呕吐，食欲不振。肠痉挛一方方药：心痛定一片，谷维素两片，甲硝唑两片，服用有效8．左卵巢及输卵管每个输卵管分为间质、峡、壶腹和漏斗四部分。左侧输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎，如未经治疗或治疗不及时不彻底可发展成三种结果：①弥漫性腹膜炎或败血症;②输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿;③慢性输卵管卵巢炎。治疗是否彻底可以红细胞沉降率恢复正常与否作为重要指标之一。症状消失，体温正常，但血沉率仍高者，常表示炎症尚未完全被控制。超过6周的腹泻可与多数感染性肠炎鉴别。欢迎扫一扫下面微信号加入脊椎保养与除痛

疼痛门诊中抱怨屁股痛的病人逐步增多，由于位置非常的特殊，有时候常会和下背痛、坐骨神经痛混淆不清。臀部酸痛病因复杂，要考虑关节本身的病变，也要考虑关节周边的病变，和远处病灶的牵扯痛。 什么是臀部疼痛？腰臀部浅、中、 深层肌劳损后所引起的局部痛或传导痛，，可表现为一侧或两侧腰臀部的疼痛，部分患者伴有下肢疼痛。局部触诊压痛明显、传导痛，有的可以触及硬结或条索。病因 引起慢性臀部疼痛原因较为复杂：( 1 ) 局部组织结构病变引起臀痛， 例如髋关节和骨盆及其附属的软组织等; ( 2 ) 远处和临近的组织结构病变引起导致臀痛，例如下腰部病变( 腰椎间盘突出症，椎弓峡部不连等) ，骶髂关节疾患， 第1 2 肋间神经炎，第12肋间神经可向下方伸延直至臀部上外侧部， 一旦因某种原因致第12肋间神经发炎或刺激时，可发生臀上外侧疼痛。 ( 3 ) 全身性疾患所致疼痛， 如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎，某些代谢性疾患。常见疾病 脊柱作为人体的中轴结构，在支撑体质量，完成扭转弹跳奔跑等动作中起着重要作用。腰背肌易受伤是与运动相关，在长年累月工作和劳动中，腰背肌肉承受过大的负荷，诱发腰臀的损伤。1梨状肌病变 梨状肌综合征是以髋关节和臀部疼痛为特征的神经肌肉病变。梨状肌起于第2、3、4骶椎前面，分布于小骨盆的内面，经坐骨大孔入臀部，止于股骨大粗隆。梨状肌借肌腱止于大转子上缘内侧边。肌腱位于闭孔内肌和孖肌总腱后上部，并常于它们部分融合。梨状肌也可和臀中肌融合。坐骨神经经过坐骨大孔时行于梨状肌下方，当坐骨神经损伤时，易刺激其周围梨状肌产生炎症性水肿。梨状肌急、慢性损伤，或解剖变异，发生损伤性炎性改变，刺激或压迫神经，产生腰腿痛。 病因梨状肌损伤多因下肢外展、外旋或内旋等猛烈动作所致。症状与椎间盘突出症非常类似，该类患者无腰痛及脊柱体征，在梨状肌局部有明显的压痛及放射痛，直腿抬高60°以后疼痛减轻，局部疼痛消失；梨状肌阻滞后暂时疼痛消失。 临床表现：①臀部及下肢疼痛，多为慢性，有时有急性发作，走路或活动后加重，可出现间歇性跛行，卧床休息减轻。②直腿抬高试验可为阳性，③有些病人可伴小腿及足外侧麻木，咳嗽、打喷嚏时多无放射痛，严重者疼痛可为刀割样、撕裂样的剧痛，行走困难。④臀肌萎缩，坐骨大孔区有压痛，直肠指诊可触到肿胀的梨状肌，并可引出上述症状。⑥梨状肌综合征患者，腰部无明显压痛和畸形，活动不受限；⑦梨状肌紧张试验阳性，患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，为梨状肌紧张试验阳性。⑧用长针头局部封闭压痛点后，疼痛立即解除。 临床上常见的梨状肌综合征，并不一定全部是真正的梨状肌疼痛，而很有可能是臀中肌或者臀大肌肌筋膜痛所致，但临床上臀大肌疼痛较少，且臀大肌部位较浅，故大多可考虑为臀中肌肌筋膜痛。 HOPAYIAN K，et al. The clinical features of the piriformis syndrome ：a sysmatemic review．EurSpine J 2010,19(12):2095-21092．坐骨神经炎 坐骨神经较为浅表，受潮、受寒时易发生坐骨神经炎，全身性疾病发生坐骨神经炎时应注意鉴别胶原病及糖尿病等。原发性坐骨神经痛是坐骨神经发生炎性病变，或坐骨神经受到直接损伤（臀部注射、手术）。起病较急，常见于大腿后部，小腿后外侧，足部。其疼痛为持续性钝痛，并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛，站立时疼痛减轻。有些人突然感觉一侧臀部一阵剧痛，连带着同一侧的腿和足部也阵阵发麻，随后疼痛慢慢消失。3．根性坐骨神经痛 根性受累部位在椎管内或神经根管，多由于椎间盘突出症、脊柱骨关节炎、脊柱骨肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱的病变造成。发病较缓慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位时较行走疼痛明显，卧位疼痛缓解或消失，症状可反复发作，小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失，足及趾背屈时屈肌力减弱，踝反射减弱或消失，这类病变可做X光片检查以协助诊断。腰脊神经分为3支，后支和前支较大，脊膜支较小。脊膜支又称窦椎神经，在脊神经分为前支和后支之前分出，返向行走，有交感神经的分支加入，再经椎间孔进入椎管，脊膜支分布于脊膜、椎管、后纵韧带及脊髓的血管，亦自椎管内分布于椎间关节的关节囊，窦椎神经进人椎间孔后到脊神经节腹侧发出一些细支，然后在椎管内向头侧和尾侧方向走行，分布在此神经起源。之上和之下2—3个椎间隙的范围，分布于腹侧硬膜、后纵韧带、纤维环背外侧。故脊膜支受刺激后会引起腰背部的疼痛和棘旁与棘间的压痛。而臀髋部的感觉神经主要是由腰5-骶3脊神经后支之皮支支配，受到刺激后会引起顽固性的臀痛。而坐骨神经与股神经是由脊神经的前支组成的。4．臀部脓肿 脓肿有深浅之分，一般皮下软组织形成的脓肿称为浅脓肿，而位于深筋膜下以及肌层，深层组织空隙形成的脓肿称深部脓肿。臀部肌肉发达分数块，其中最大的是臀大肌，如果该肌或肌间出现化脓性感染，就会形成深部脓肿。5．坐骨神经鞘膜瘤 神经鞘瘤发生于感觉、运动或混合末梢神经鞘膜细胞，多见于颈部及四肢神经，大小一般约为3cm，少数有10cm以上，坐骨神经鞘瘤很少见，是骨内神经鞘细胞所产生的良性肿瘤，肿瘤发展缓慢，病程较长。坐骨神经鞘膜瘤臀部隆起，扪及较深处有一巨大包块，临床症状主要为神经源性疼痛和麻木感，症状轻但病程长。手术是本病的唯一治疗方法。6．臀上皮神经炎 又称腰脊神经后支痛，椎间小关节病变、骨质增生、脊神经后支卡压、后支慢性无菌性炎症等均为其病因。臀上皮神经综合征特点为臀部和大腿痛，一般不超过膝关节，无放射且与体位关系不密切，无神经根受累表现；在臀上部有固定压痛点。临床上的急性腰、臀部软组织损伤40%～60%起因于臀上皮神经受压，是由于臀肌筋膜急性扭伤，导致臀上皮神经入臀处的髂嵴纤维管卡压、撕裂变形，造成臀上皮神经损伤，引起的急性腰腿痛。臀上皮神经穿过骨纤维管的体表定位在臀上皮神经越过髂嵴的部分，在髂嵴上缘、骶棘肌外侧缘髂嵴附着部内、外20 mm的范围内，是臀上皮神经比较集中通过的地方，腰腿痛病人伴有臀上皮神经痛者占16．38%，并且发现所有病人在骶棘肌外侧缘与髂嵴交界处附近或稍上方即相当于神经跨越髂嵴处，开始向下外方，在髂嵴最高处下方3～5cm处有压痛及软组织条索样硬物。7．致密性骶髂关节炎 骶髂关节髂骨部下1/2～2/3骨质密度增厚所引起的慢性腰腿痛，是以骨质硬化为特点的非特异性炎症，有高度致密的骨硬化现象，尤其以髂骨下2/3更为明显，但关节间隙则无改变。有复发性下腰痛，有时可向下放射至两侧臀部和大腿。疼痛为慢性、间歇性酸痛，并可随妊娠或生产次数的增加而加重。8．假性坐骨神经痛 臀小肌位于臀中肌的深部稍前方。这些肌肉是外展髋关节的原动肌。臀小肌和臀中肌都呈扇形排列，都附着于相邻位置的相同骨骼上，臀部的臀小肌损伤后肿胀，压迫坐骨神经引起了疼痛。臀小肌受损伤，患者可能会出现与椎管狭窄的特殊表现——间歇性跛行。假性坐骨神经痛引起的屁股痛，是腰部不痛而臀部最痛，且有压痛感。当患者患者侧卧位时，剧烈的疼痛可能会使其夜间痛醒；有时患者会表现出在静坐一段时间后，由于疼痛会起立困难且不能直立；损伤严重时疼痛一般为持续性的且疼痛程度异常强烈，疼痛部位一般会位于臀部下外侧、大腿和膝盖外侧、小腿腓侧以及远端脚踝的疼痛和压痛，通常其牵涉痛不会延伸到脚踝。疼痛发作时，任何姿势和动作都不能缓解其疼痛，有时患者会表现大腿内收受限，坐位的患者通常无法做患侧二郎腿动作。

患者：1个月前,背部上半部疼痛剧烈 拍片说没什么大事,拔罐,刮痧,没效果,在家休息1个月了,还是疼痛,现在在吃中药,还没见效 想到贵医院就诊,咨询大夫一般这是什么病情?应该看什么科?北京大学第三医院疼痛科贾东林：你好： 根据你的资料，尚不能做出正确诊断。 背痛常见原因为肩背局部骨或软组织疾病所致。其他还有脏器疾病反射至肩背部或其他部位肿瘤转移至肩背部所引起的疼痛。因此，背部疼痛可能仅仅是一个症状，并非真正的病因。临床未查清病因就给予按摩、刮痧、拔火罐等，会导致误诊误治，使患者失去最佳治疗时机。所以，对背部疼痛的患者，必须排除是否为其他部位疾病反射或肿瘤转移所引起的症状，以免误诊误治。需注意鉴别的疾病有：1 呼吸系统疾病 不少呼吸系统疾病可引起肩背疼痛，其部位一般在后背、侧背或肩胛部，较常见的有胸膜粘连、肺癌与结核。2 循环系统疾病 心血管疾病伴有胸痛者以心绞痛、心肌梗死最常见。3 消化系统疾病 不少消化系统疾病可引起肩背部疼痛，常见的有胆绞痛、胰腺疾病、胃及十二指肠肿瘤等。4 骨肿瘤或脏器肿瘤转移骨肿瘤或其他器官，如肾、膀胱、子宫、肺等罹患肿瘤转移至肩胛骨、椎体骨、肋骨。因此，您提供的资料不完整，病情无法简单判断，建议到医院给予全面检查，确诊后再给予合理的治疗。

坐骨神经痛是一种常见的腰腿痛的症状，而坐骨神经痛在临床上绝大部分被诊断为腰椎间盘突出症，尤其是近年CT的普及，几乎所有的坐骨神经痛都被诊断为腰椎间盘突出症或者腰椎间盘膨出所致，而临床医师忽略了详细的体格检查和仔细的分析，造成大量的病人误诊误治。其实腰椎间盘突出症作为坐骨神经痛的病因只占到50%左右，还有其它原因可以引起明显的坐骨神经痛的症状，最常见的原因也是最容易忽略的原因就是骶髂关节病变，其次是梨状肌痉挛所致。解剖上引起造成坐骨神经痛的主要有三种原因，一是坐骨神经的起点发生刺激，这种现象主要是腰椎间盘病变所致；二是坐骨神经神经盆腔走行区，当骶髂关节病变如错位、嵌顿等，刺激前面的坐骨神经而出现下肢的疼痛和麻木症状。三是梨状肌痉挛直接卡压坐骨神经而出现下肢的疼痛表现。三者原因治疗方法完全不同，这就是为什么临床上所谓的“腰椎间盘突出症”治疗效果欠佳的原因，以至于部分病人接受手术治疗而效果并不理想。目前椎间盘突出症只有5%的病人需要接受手术，其余均可通过系统的保守治疗和微创治疗得到治愈；骶髂关节病变和梨状肌痉挛可通过射频温控治疗得到治愈，射频温控治疗技术是近年引进的一种微创治疗技术，其优点是微创、疗效确切、几乎无任何副作用，且费用低廉等，广泛应用于疼痛治疗领域，尤其是对颈腰椎间盘突出症和软组织疼痛的治疗取得了极好的疗效，使以前一些无法治愈的疼痛疾病得到治愈。在此提醒腰腿疼痛患者，一定要做出明确的诊断后，在选择合适的方法进行治疗。

本文仅供退行性病变的颈椎病患者接受手术前的参考，对于颈椎外伤、颈椎感染和颈椎肿瘤等疾病没有任何参考意义。所以阅读本文前请首先确认。退变颈椎病本身并不是一个特殊疾病，它是一个颈椎衰老退变的疾病，与人类直立和不良习惯密切相关。由于医疗水平参差不齐，医疗分科较细和专业性极强，每一个专科医师并不一定完全了解现在保守治疗颈椎病的发展水平，治疗措施可能仍限于口服消炎止痛药、牵引保守或者手术这几种方式。作为患者本人，由于和自己健康直接相关，应当适当了解一些相关医疗知识为自己和家人做出合适的抉择判断（我本人一直坚持治疗方案选择上没有正确和错误观点，每一种治疗都有其优缺点，所以只有合适或者不合适的判断）。当临床医师建议手术治疗时，作为患者本人或亲属应该认真思考以下问题（是否与自己感受相对应；是否有影像证明；手术目的是什么；手术如何做；手术有哪些风险和隐患；有没有其他非手术措施）并作出决定：1诊断是否与自己的感受相对应当医生建议手术时首先应弄明白自己是神经根型颈椎病还是脊髓型颈椎病。简单的说神经根型颈椎病由于突出椎间盘刺激和或增生物质刺激神经根，表现以神经根支配区域疼痛麻木为主，主要是肩部和手臂麻木疼痛难忍。如果疼痛科医师在超声等影像设备引导下实施选择性神经根阻滞并消除疼痛麻木感的话（图1），诊断基本正确。而脊髓型颈椎病则由于椎间盘等增生物质压迫脊髓导致四肢无力甚至有莫名其妙手脚不听使唤摔倒病史。图1一位上臂疼痛麻木患者。根据影像初步诊断颈6神经根受椎间盘突出炎症刺激，在超声引导下精确将极少量消炎药物（2毫升左右）注射到颈6神经根附近成功为该神经松解消炎，证明病变部位判断准确。2是否有核磁等影像学诊断证明正规临床医师手术决定应该在核磁或CT等相对精确的扫描影像支持的基础上做出的决定。核磁等影像上应该能够观察到椎间盘突出，但注意突出不一定肯定会对神经压迫，椎管内有一定容积缓冲，早期主要是炎性刺激神经根而表现为疼痛麻木，压迫则除了麻木症状外还有肢体的无力。3手术目的是什么手术目的是摘除病变的节段位置椎间盘等突出物和或解除对颈椎内神经的压迫和刺激。4手术是怎样做的颈椎手术主要分为前路和后路手术。前路（图2）手术主要适用于1到2个低位（主要是颈5到颈7）节段椎间盘突出病变的患者。患者平躺（术前不用剃光头），外科医师小心避开食管、气管和大血管等重要组织后到达颈椎椎体表面，通过影像设备确认到达的节段是病变节段，掏除椎间盘后，放入专用的融合器弥补椎间盘的空间，并且使用内固定材料（钢板钉子）固定病变节段防止该节段再次突出。但这样做缺点是破坏了病变节段关节活动度，改变了临近正常节段的力学结构，术后患者如果依然保持不健康的颈椎姿势和生活习惯的话，临近健康节段病变依然不能避免。图2 颈椎前路手术示意图 外科医师小心避开食管、气管和大血管等重要组织后到达颈椎椎体表面，通过影像设备确认到达的节段是病变节段，掏除椎间盘后，放入专用的融合器弥补椎间盘的空间，并且使用内固定材料（钢板钉子）固定病变节段防止该节段再次突出。后路手术：当患者病变节段较多且位置较高甚至不连续时或压迫及其严重，外科医师可能选择颈后路手术（图3）。患者术前需要剃净头发以利于术中俯卧位时的手术消毒。患者术中是俯卧位，外科医师在手术中并不处理突出的椎间盘，而只是从脊柱后连续性锯开椎板，使脊髓等神经组织受到前方椎间盘等压迫时向后方可以自由移动，增大神经的缓冲空间从而解除神经的压迫。图3颈椎后路手术示意图，外科医师在手术中并不处理前面突出的椎间盘，而只是从脊柱后连续性锯开椎板开窗减压后固定病变范围内颈椎，使脊髓等神经组织受到前方椎间盘等压迫时向后方可以自由移动，增大神经的缓冲空间从而解除神经的压迫。5手术风险和隐患有哪些除了常规手术所面临的麻醉意外等风险外，颈椎手术患者在围术期面临的最大专科风险就是神经损伤甚至高危截瘫。患者自身体质疾病状况、手术操作和意外情况等发生都可能导致手术部位出血迅速压迫脊髓等神经系统，严重时不可逆的造成高危截瘫这一最悲惨后果。但在经常开展这些手术医院，管理和急救模式相对成熟，发生率极低。颈椎手术成功后患者回归社会后依然面临一系列问题。最常见的是疼痛问题，我们疼痛门诊经常遇到一些颈椎术后颈肩疼痛患者，主要是由于术后颈椎力学结构改变，一些细小的背支神经受到了卡压，需要松解。还有一些疤痕挛缩导致不适等感觉。另外前面已经提及，成功的手术仅能解决病变的颈椎节段位置不会复发。如果患者不改变引起颈椎病变的不良习惯（如长时间低头伏案，看电脑手机等），健康未手术节段则面临更大的危险。所以成功的手术必须在术后在专业人士指导下辅助以健康的颈椎保护措施（如颈背肌肉锻炼，蛙泳，瑜伽等）才能更长久的享受健康生活。6有没有其他非手术的措施？对于脊髓型颈椎病患者，椎间盘压迫脊髓严重，造成四肢肌肉无力甚至摔倒等问题，还是尽早手术，防止外伤甚至引起高位截瘫。成功的手术所获得的好处要大于手术承担的风险，值得接受手术治疗。对于神经根型颈椎病患者，仅伴有颈肩和上臂麻木疼痛而不伴有四肢肌力减退和腿脚不稳现象的患者，特别是第一次发作患者，除手术治疗外还可以考虑疼痛科的一些综合治疗措施。这是因为患者还处于早期，仅仅是炎症刺激神经根引起肩部和上臂麻木疼痛，启动了“疼痛-肌肉痉挛-颈椎僵硬-更加疼痛”的恶性循环。传统意义上脊柱外科医师或骨科医师可能建议患者手术，但我们临床处理体会相当一部分患者可以先接受以神经根消炎为主的综合措施处理，大大延缓了病程，本人处理的患者中已经有多年未复发的患者，即使复发，只要不发展到压迫脊髓形成脊髓型颈椎病，还可以再次综合处理。具体的处理过程不仅需要医师处理，还需要患者本人积极参与。首先疼痛科医师需要核磁或CT并结合患者本人疼痛麻木区域确定病变颈椎节段和位置，再在影像（我本人喜欢用超声，简便无辐射）辅助下精确的将消炎药物（极少量，与手术相比可以说对身体无副作用）注射到病变神经根周围（图1），患者会瞬间感觉症状明显减轻，证明病变位置准确，开始综合治疗措施。主要包括局部的神经根消炎一个疗程（3到5次）治疗，患者本人改变颈椎不良习惯（如久坐看电视，低头看手机等），辅以正规的瑜伽、蛙泳等健康康复锻炼，甚至给自己放一个数周的大长假，保证充足的睡眠和卧床休息。相当一部分患者症状明显缓解，甚至观察到颈椎生理弧度的恢复。综上所述，退变颈椎病本身并不是一个特殊疾病，它是一个颈椎衰老退变的疾病，与人类直立和不良习惯密切相关。由于医疗水平参差不齐，医疗分科较细和专业性极强，外科医师并不一定了解现在保守治疗颈椎的发展水平，治疗措施可能只有口服消炎止痛药、牵引保守或者手术这几种方式。作为患者本人，由于和自己健康直接相关，应当适当了解一些相关医疗知识为自己和家人做出合适的抉择判断。总的来说，如果判断自己是脊髓型颈椎病伴有四肢无力甚至摔倒病史，目前医疗水平总的来说还是手术治疗。如果是神经根型颈椎病，仅仅是颈肩麻木疼痛难忍，可以考虑疼痛科为主的综合治疗措施，自己积极参与，不仅可以避免手术风险，还可以为自己节省大笔的医疗费用。注：注：以上为本人为大量颈椎病患者疼痛诊治和颈椎手术实施麻醉在全手术中观察病变以及手术操作的经验和个人观点，谨供读者参考，不承担法律责任。本文系马宇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。