上海市公共卫生临床中心肾病内科科普号

许多病人得了病会想到能吃什么？ 不能吃什么？不少病人会来问“吃什么可以治疗肾病”？其实，许多疾病患者更应该关注什么不能吃！因为大部分疾病时不可能靠“吃什么”治疗疾病的，相反不少饮食会加重原发疾病，肾脏疾病亦然。肾脏疾病，尤其伴肾功能不全的肾脏疾病，大量蛋白饮食会加重肾脏疾病的发展，加重肾功能的损伤，因为大量蛋白饮食会导致大量蛋白从肾脏排出，肾脏排泄蛋白的过程就是肾脏破坏的过程。一般认为植物蛋白也就是所谓“素食”蛋白对人体营养价值不如动物蛋白，但对肾脏的破坏却不低，从而加重肾损害，所以临床上对肾脏疾病有个“优质低（量）蛋白饮食”的要求。“优质低蛋白饮食”就是给予少量动物蛋白，包括鸡蛋、精肉、牛奶等“优质”的蛋白，保障人体的营养需求，而少吃豆类的植物蛋白，这样最大限度的减少肾脏的损伤。除此以外，还应注意避免一些动物内脏的摄入。内脏摄入会增加人体尿酸增高，加重肾脏排泄的负担。没有哪种饮食可能治疗肾脏疾病，不当饮食会增加肾脏负担，从而加快肾功能的减退。伴肾功能减退的肾脏疾病患者应更多的与专科医生交流，结合自己的实际情况，选择合理的饮食。本文系舒方医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

促红素，肾脏红细胞生成素，人体内能够自然分泌，随着慢性肾脏疾病发展，肾功能逐渐减退，肾性贫血也会逐渐加重，这个时候可能需要给患者使用促红素缓解体内相对或绝对的促红素分泌不足，纠正贫血。但是，对于肾性贫血患者使用促红素前需要对贫血进行评估：贫血的原因是否由肾脏疾病引起？比如多发性骨髓瘤，就是伴有肾功能减退的疾病，治疗方法与预后完全不同；贫血是否伴有其他因素？食欲减退后的营养不良，缺铁，继发感染，等等，可以是贫血的孤立因素，也可以是贫血的诱发和加重因素；贫血的程度。肾功能不全病人体内的促红素分泌量不一定减少，有些甚至会轻微的增加，如果盲目的使用促红素会抑制体内自身促红素的分泌，使人体过早的依赖体外促红素的补充，从而带来药物的不良反应。使用促红素前需要尽可能的去除加重贫血的因素，如感染，感染不仅加重贫血，还会影响铁剂的使用，感染时铁剂的使用会加重感染，等等；血透病人在使用促红素的同时，还需要静脉补充铁剂。

对于降尿酸药物，人们总有这样的误区：“是药三分毒”，看了降尿酸药物的说明书就更恐惧服药了，感觉这类药物能少吃就少吃。的确，降尿酸药物中促使尿酸从泌尿道排泄的苯溴马隆有可能导致肾结石，严重肾功能不全者禁用；抑制尿酸生产的别嘌呤醇有严重过敏者，可出现致死性剥脱性皮炎；能缓解症状的秋水仙碱大剂量服用可造成肝肾功能损害；抑制尿酸形成的非布司他，心脏有问题的病人容易诱发心功能事件，等等。其实，只要在医生指导下用药，完全不用担心。医生会根据患者具体情况权衡利弊，安全用药。有些痛风患者长期或者终身服用降尿酸药物，也没有出现上述毒副作用，并且现在制药科技不断改进，新型制剂不断推出，毒副作用也已经越来越小。

对人群进行大规模的血尿酸普查可及时发现高尿酸血症，这对早期发现及早期防治痛风有十分重要的意义。对于无条件进行大规模血尿酸检测，至少应对下列人员进行血尿酸的定期检测：①60岁以上的老年人，无论男、女及是否肥胖；②肥胖的中年男性及绝经期后的女性；③糖尿病、高血压、动脉硬化、冠心病、脑血管病（如脑梗死、脑出血）病人；④原因未明的关节炎，尤其是中年以上以单关节炎发作为特征的病人；⑤肾结石，尤其是多发性肾结石。早期发现高尿酸血症，才能早期发现和预防痛风。

伴有蛋白尿的高血压患者，往往是有长期高血压病史，平时生活不注意，服药不规则，血压控制不佳。与高血压相关的蛋白尿患者一般蛋白尿不会很多，24小时蛋白定量在1克左右或以下，如果有大量蛋白尿需要考虑其他问题。伴有蛋白尿的高血压患者，从肾脏病理上表现为血管动脉硬化，随病程加重。这些病人如果能够及时、合理的治疗，病人依从性好，控制好血压，一般预后还是比较好的，大部分能够维持肾功能在一个相对良好的状态，不会进展到终末期。但是临床上不少病人明明知道这些道理，就是难以改变自己的生活习惯，睡眠不定时，饮食无度，嗜酒，不按时服药，不尊医嘱，有些可能长期的生活、工作压力，使血压控制不佳，肾功能进行性加重，最终发展到尿毒症依靠透析维持生命。伴蛋白尿高血压患者的治疗首先必须是控制高血压，任何能控制血压的措施都有利于减少蛋白尿，保护肾功能。

临床上较多遇到尿检当中仅仅出现尿红细胞改变，而无其他异常，且检查显示血尿来源于肾脏，即所谓单纯性的肾性血尿。单纯性的肾性血尿大部分预后良好，没有不良的并发症，病人一般也没有任何不适感觉，而且许多病人不做检查根本不知道自己存在血尿，所以临床上曾经把单纯性的肾性血尿称为“良性血尿”而不受重视。上世纪90年代国际上经过系统回顾等方法发现，曾经出现过肾性血尿的人以后出现肾功能不全甚至进入终末期的人较未曾出现过肾性血尿的人的比例明显增加，肾性血尿才逐渐被人重视。肾性血尿当中，大于55岁女性，男性，伴蛋白尿，有高血压、糖尿病等情况的更应重视。儿童，包括15岁以下的青少年出现“单纯性的肾性血尿”预后与成人完全不同，更应该重视。本人门诊时间：水电路：周一至周五上午金山总部：周二上午

正常人体的尿液是由血液流经肾脏时形成的，这个过程中会有极少量的蛋白进入尿液当中，只有尿液中的蛋白量达到一定的量我们才认为是蛋白尿。一般成人24小时尿液当中的蛋白量少于150mg，青少年24小时尿液当中的蛋白量可以达到300mg，在这个范围内不能认为是蛋白尿。受寒、高温、高烧以及剧烈运动后会出现蛋白尿，去除这些因素后尿蛋白消失；有些处于青春发育期的青少年平时检测没有蛋白尿，体位改变，持续站立15-20分钟后出现蛋白尿，称为直立性蛋白尿。这些蛋白尿是一过性的，一般不属于病理性的，但要注意是否存在轻型的肾炎或处于肾炎的恢复期。如果存在持续的蛋白尿，考虑是病理性的。无论何种原因引起的蛋白尿，预后都不佳，因为肾脏产生蛋白尿过程的同时就在破坏肾脏，影响肾功能，肾功能受损进一步发展为尿毒症，并且在这个发展过程中还会对整个人体特别是心脑血管产生不良影响，所以只要发现蛋白尿就应当及时就诊，有条件的请肾内科医生明确蛋白尿的原因，进行相应的处理。本人门诊时间：水电路：周一至周五上午金山总部：周二上午本文系舒方医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

慢性肾脏疾病患者用药涉及二个方面：药物排泄与药物对肾脏的损害。许多药物都是经肾脏清除的。由于潜在的肾毒性，慢性肾脏病患者需要调整剂量或避免使用有些药物。慢性肾脏病患者与用药相关的问题包括：对药物和/或代谢产物的清除能力下降；对药物的敏感性增加；对药物副作用的耐受性降低；等等。这取决于患者肾功能损害的严重程度，不同肾功能的患者所能使用的药物不同，使用药物的剂量也不同。常用药物中，慢性肾脏病患者使用时需要调整和避免的主要方面有：解热镇痛药包括消炎痛、吲哚美辛、布洛芬、芬必得、西乐葆、感冒通、安乃近、氨基比林、百服宁等。这类药物对于肾功能损害严重的患者要避免使用，对于肾功能损害较轻的患者要避免长期使用。对于服用卡托普利、洛汀新、蒙诺、代文、科素亚、傲坦等降压药物的慢性肾脏病患者，应避免同时使用这些解热镇痛药物。抗生素大多数的抗生素在使用时，都需要根据慢性肾脏病患者的肾功能情况进行剂量和/或使用频率的调整，避免因肾脏清除功能下降，而导致的药物过量。其中，氨基糖苷类抗生素，如丁卡、链霉素、庆大霉素、妥布霉素等具有一定的肾毒性，应避免使用，必须使用时，在调整剂量的同时必须监测肾功能变化。降糖药当肾功能减退时，经肾脏清除的药物，包括胰岛素，会在慢性肾脏病患者体内蓄积，从而引起低血糖，故而需根据患者的肾功能情况调整药物种类及剂量。中药中草药并非是很安全的，中药如含马兜铃酸的药物，也是导致药物性肾损害的主要药物之一，需要严格按照医生的医嘱使用。慢性肾脏疾病的患者对任何医生为你开具处方药时，请告知医生你是慢性肾脏病患者，以便医生根据情况调整药物及剂量。建议慢性肾脏病患者在使用非处方药物或营养品前，征询医生的意见。建议慢性肾脏病患者不要自行使用中草药治疗，需正规就医。建议慢性肾脏病患者需要使用肾毒性药物治疗时，与医生全面评估利弊，选择合适的剂量，并做好肾功能监测。

1、Cockcroft-Gault公式：Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位女性按计算结果×0.852、简化MDRD公式：GFR(ml/min1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女性)注：Ccr为内生肌酐清除率；GFR为肾小球滤过率；Scr为血清肌酐（mg/dl）；年龄以岁为单位；体重以kg为单位。c-aGFR(ml/min1.73m2)=186×血肌酐-1.154×年龄-1.154×[女性×0.742]×[中国人×1.233]。3、血肌酐的单位换算：1mg/dL=88.41umol/L4、分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1肾损伤，GFR正常或增加≥902肾损伤，GFR轻度下降60~893 GFR中度下降30~594 GFR严重下降15~295肾衰竭＜15（或透析）（定义和分期依据K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南）从公式可以看出，肾功能与人的体重、年龄、性别相关，由此可以大致计算出一个人的肾功能状态。虽然任何时期肾功能的保护都很重要，但肾功能不同时期，临床处理也有侧重点：1期主要针对原发病的检查与治疗；2期在积极治疗原发病的同时更重视人体整个的调整，特别是饮食调整；3期在2期基础上更要注重各种因素尤其是药物可能对肾功能的影响；4期在3期基础上，不但更需要病人积极配合医生治疗，此时还需要准备肾功能进入5期的准备，包括心理的，生理的，有些考虑血透的病人已经需要血透前的血管造瘘手术；5期病人更应该充分配合治疗，该肾功能替代治疗决不能犹豫，更不能偏信“秘方”，延误治疗，导致更加不良的后果。本文系舒方医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

高血压病再也不是老年人的“专利”了，目前青年高血压的发病率正在逐年上升。那么，青年与老年高血压有什么区别呢？青年高血压一般以舒张压（低压）升高多见，脉压差（收缩压-舒张压）相对较小，原因是青年人大动脉(主动脉)弹性较好，因此当心脏收缩向主动脉射血时，有弹性的主动脉很容易扩张，因此收缩压（上压）不高；当心脏舒张时，主动脉弹性回缩有力，加上周围血管处于收缩状态，这时产生的压力即舒张压就会较高。一般表现为轻、中度血压升高，通常没有明显的临床症状，发病多与遗传、肥胖、压力大、精神紧张和饮酒等因素有关。对于年轻患者出现的高血压，一定要排除继发性高血压可能，如甲亢、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等等。老年人大动脉的弹性下降，同样的收缩压力，缓解能力就差了，上压就特别高。有一部分老年人，除了收缩压升高以外，舒张压特别低，因此脉压差很大，其主要原因也与大血管僵硬度增加，血管弹性回缩降低等有关，这种上压高、下压很低的高血压临床上我们称之为“单纯收缩性高血压”，容易发生心、脑、肾等靶器官损害。此外，老年人血压波动性大，容易出现体位性低血压及餐后低血压。另外，老年人往往合并多种疾病，易产生并发症。尽管常用治疗高血压的各类药物在降压及改善临床预后差别不大，但由于青年与老年高血压发病机制还是存在一些不同，因此在临床药物治疗的选择，也会有一些差异。一般而言，青年高血压与年轻人工作压力大、情绪紧张和吸烟酗酒等不良生活习惯，引起交感神经兴奋或肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活有关。因此，在调整生活方式的同时，优先选用肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，通常也叫普利类药物）或血管紧张素II受体1拮抗剂（ARB，通常也叫沙坦类药物），可能疗效较好。有些年轻高血压患者伴有较快心率，呈现交感神经兴奋表现，使用β受体阻滞剂治疗往往有效。当然，如果上述药物治疗仍不能达标，可以换用或加用其他类型的降压药如钙拮抗剂（CCB，通常也叫地平类药物）或噻嗪类利尿剂等。老年高血压患者由于血管僵硬度增加，血管弹性降低，血管扩张能力减小，因此对盐的摄入（导致血容量增加）和情绪激动或较强运动等引发血压升高比较敏感，因此，高血压治疗药物的选择通常优先选择血管扩张效应明显的地平类药物和（或）降低血容量的噻嗪类利尿剂。如果血压不能达标，可以加用或换用肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂如普利类药物或沙坦类药物。值得注意的是，对于单纯收缩性高血压患者，不仅要关注收缩压达标，还要密切监测舒张压，因为过低的舒张压（约低于65mmHg）也可能增加心血管事件的风险。目前，临床推荐血压控制目标值为＜140/90mmHg，糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，有些指南推荐血压控制目标值可以更低一些，如＜ 130/80mmHg，对于老年单纯收缩性高血压，为了不使舒张压降得更低，收缩压目标可以放宽至140～150mmHg，而舒张压目标值应＜ 90mmHg但不低于65～70mmHg。青年高血压患者要学会缓解压力，保持合适的体重，戒烟限酒，注意合理饮食，坚持科学运动锻炼。老年人则应运动适量，保持充足睡眠。饮食要合理尤其是限盐，精神要愉快，情绪要稳定。在医生指导下服用药物，千万不要自行停药。本文系舒方医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。