磁县中医院科普号

B型超声是现代临床医学中不可缺少的诊断方法。它可以清晰地显示各脏器及周围器官的各种断面像，由于图像富于实体感，接近于解剖的真实结构，所以应用超声可以早期明确诊断。 因此也是门诊中较为常见的一项检查手段。今天我们就说一说这项检查有哪些作用？究竟有没有副作用？ 1 超声有副作用吗？ B超检查应该是准妈妈们查阅各种资料中发现的最多的词，一些早孕妈妈尤其的担心 会不会影响我的宝宝呢?B超也是物理检测超声波会不会引起畸形呢? 答：从B超原理上分析，B超是超声传导，是一种声波传导，这种声波对人体组织没有什么伤害。 B超对于人体是否安全的关键在于超声的剂量，就是超声的强度和照射时间的乘积，声波密集在某一固定地方，又聚集很长的时间的话，就会有热效应，这种热效应达到一定程度时，可能会对人体组织产生不良的影响，影响细胞内的物质，包括染色体。 但是正规B超设备对于超声的输出功率有严格的控制，而且还有医生时刻控制着超声的剂量，在这样的条件下，B超用于妇科检查是安全的。到目前为止，正常的B超没有产生任何明显的不良反应，也未有过超声检查引起胎儿畸形的报道。 2可以经腹部做为什么还要做阴道B超呢？ 答：妇科B超分为经腹B超和腔内B超，腔内又分为经阴道B超和经直肠B超。 经腹B超因为需要憋尿很麻烦，我院每天来做B超检查的患者非常多，每位患者都在诊室门口憋尿是一件非常麻烦的事情，而阴道及直肠B超就相对简单，不需要憋尿，可免去大量饮水、憋小便之苦恼，相对节省时间，只需将小便排空即可。 两种检查方法各有优势：经阴道及直肠B超使用高频探头，由于更接近子宫和卵巢，图像清晰分辨率高，因此检查结果较准确，特别适合用于检查子宫内膜细小病变，检测卵泡发育的大小，宫外孕的判断以及比较小的巧克力囊肿的诊断等。 而经腹部B超则适合范围更大的病变，扫查的范围更广，一般来说，把二者结合起来，将会达到最好的诊断效果。 3.经阴道B超在哪些疾病的诊断方面更有优势呢？ 刚怀孕的妈妈们碰到阴道超声都很恐惧，尤其是刚怀孕的妈妈们，总是有患者问医生这样对宝宝有影响吗？我的孩子是要的也可以做吗？很多准妈妈做阴超时多有顾虑：这个阴超探头伸进来，会伤害到我的宝宝吗？ 答：其实，阴超的探头只是伸到阴道里，也就是阴道的中上段和子宫颈交接的地方，并不会伸进宫颈，更不会进入子宫腔，所以更不用说宝宝了。 怀孕早期若有先兆流产现象，阴道出血或者腹痛等症状，更需要阴道B超来确认是宫内孕还是宫外孕，并需判断孕囊位置，监测胎儿生长发育的速度是否正常，了解胚胎是否存活，是否有必要继续保胎，还需排除滋养细胞疾病的可能。 因此，无论是妇科体检，或是对于子宫肌瘤及卵巢囊肿等疾病的复查，亦或是早孕期的B超检查，建议各位患者选择频率高、分辨率高、图像更清晰的阴道B超，可以降低误漏诊的风险。

宫腔镜检查是诊断和治疗宫颈内膜、宫腔和输卵管结构异常的金标准。 1、适应证 宫腔镜检查的最常见指征是异常子宫出血（AUB），其次是不孕不育或疑似 Müller 患者。 AUB 患病率普遍，70% 以上围绝经期和绝经后患者会出现 AUB，AUB 患者中有近 50% 存在子宫内异常。 门诊宫腔镜检查可以采用「检查和治疗」的方法识别异常区域，同时取样或去除，增强诊断的准确性，并且可以进一步治疗 AUB 的潜在恶性。此外，在宫腔镜检查过程中，能实时显示患者子宫颈管和子宫腔图像，方便与患者沟通。 门诊宫腔镜检查不需要全身麻醉，并允许患者保持熟悉和舒适的环境, 而且患者通常可以自行进入或离开检查室，时间短，手术成本显著降低。此外，有研究发现 81% 的 AUB 患者倾向于门诊检查。在进行门诊手术后 6 个月对门诊手术患者进行的随访中未发现差异，提示门诊手术与住院手术同样有效。 2、患者筛选 有证据表明，未选择门诊宫腔镜的主要限制因素是疼痛。因此，选择适当的患者至关重要。 患有慢性盆腔痛、严重痛经和/或有焦虑病史，未生育者或已经进行剖宫产分娩的患者通常在门诊检查过程中对疼痛的耐受度差，慎重选择。 已知怀孕、有活动性疱疹或生殖道感染的患者是检查禁忌证。 3、进行检查前的准备工作 检查时间最好选择在月经结束后立即进行，如果患者使用某种形式的月经抑制或激素避孕，时间并不重要。 对可能患有宫颈狭窄风险的患者，使用米索前列醇对扩张宫颈有益。与口服给药相比，阴道给药导致副作用较少。手术前 12 小时施用米索前列醇的方案在绝经前患者宫的颈扩张方面更有效。研究发现在门诊宫腔镜前 12 小时阴道给予米索前列醇 400 μg，可以显著降低未成年患者的手术相关疼痛。 对于绝经后患者使用米索前列醇似乎对宫颈扩张或减轻疼痛没有明显效果，因此不建议对该类患者进行预处理。 4、疼痛的控制 由于手术相关的疼痛是使用门诊宫腔镜检查的最大障碍之一，但目前对疼痛管理进行的研究数据有限，包括以下措施： 在门诊宫腔镜检查期间，手术期间和术后 30 分钟内进行局部麻醉（主要是椎间盘阻滞麻醉）。口服非甾体抗炎药物或阿片剂益处。 在开始手术前 10 分钟进行宫颈阻滞麻醉能显著减轻疼痛。 降低患者手术相关焦虑症、在手术过程中播放音乐、减少预后等待时间、简化程序并提供视频监视器，可以通过程序与患者交谈，这些也可以改善疼痛，提高患者满意度和门诊宫腔镜检查的成功率。 5、膨胀介质 门诊宫腔镜最常用的是二氧化碳气体和含电解质的液体如生理盐水。 二氧化碳气体只能用于诊断目的，应限制在 100 mL / min 的流速和小于 100 mm Hg 的宫内压力，以减少气栓栓塞的风险。 生理盐水是最常用的膨胀介质，可以施行「检查和治疗」，检查的同时进行治疗。一般检查用量大约为 2500 毫升，在此期间应监测宫腔镜液体的输入/输出。 6、可供门诊使用的宫腔镜类型 硬性和柔性宫腔镜都可使用，还可用于手术切口。 硬性宫腔镜的尺寸范围为 3 至 5 毫米，那些尺寸为 3.5 mm 或更小的通常被称为「小型宫腔镜」。使用这些较小口径的宫腔镜可以与减少手术相关的疼痛，而不会影响诊断准确性。 柔性宫腔镜可能对减轻疼痛更有效，但迄今为止还没有公布比较研究。最近发布了一个小型手持式柔性宫腔镜（Endosee; CooperSurgical），其中包括一个柔性尖端，直径小于 5 毫米，以及内置 3.5 视频监视器的可重复使用的手持部件。 7、经阴道方法 传统上，在全身麻醉下进行宫腔镜检查是通过使用窥器和检查器来观察和稳定子宫颈。现在大多数研究已经使用了 Bettocchi 提出的阴道技术。将宫腔镜插入阴道口，并指向后穹窿。用盐水扩张阴道，然后将宫腔镜稍微抽出，观察宫颈情况后再进入。这种方法可以明显减少疼痛。 阴道镜方法也存在潜在局限性。如果必须使用局部麻醉或需要子宫内膜取样，则不能使用这种方法，但目前这种方法应被视为门诊宫腔镜检查的一线方法。 8、门诊宫腔镜手术类型 宫腔镜子宫内膜取样，子宫内膜和子宫内膜息肉切除术，子宫肌瘤切除术，粘连裂解和输卵管绝育都可以通过门诊宫腔镜进行。小于 2 cm 的息肉或粘膜下平滑肌瘤去除效果较为理想。使用镍钛线圈微插管可进行输卵管绝育术。

细菌性阴道病是育龄期女性（妊娠和非妊娠）中最常见的下生殖道感染性疾病，也是导致阴道分泌物增多及恶臭症状最常见的原因。其与早产和胎膜早破性早产、自然流产、绒毛膜羊膜炎、产后子宫内膜炎、剖宫产术后伤口感染、术后感染以及亚临床盆腔炎等妇产科并发症显著相关。 微生物学 正常情况下，阴道里的需氧菌和厌氧菌按一定比例组成阴道正常菌群，其中乳杆菌是正常菌群中的主要组成成分（占95％以上）。乳杆菌通过维持阴道中的酸性pH和保障生殖道环境过氧化氢的浓度，发挥着预防感染的作用。相比之下，细菌性阴道病是一种多菌群失调综合征，主要由乳杆菌浓度降低和机会致病菌增加（主要是厌氧或微型厌氧菌）所致。机会致病菌主要包括阴道加德纳菌、动弯杆菌、类杆菌、普雷沃菌和支原体。 患病率和流行病学 细菌性阴道病非常常见，确切的患病率在很大程度上取决于患病人群。在一项私密调查报告中显示细菌性阴道病的患病率在4％-17％之间，然而在妇科诊所（低收入和无保险女性占比例较高）却高达23%。大学发病率在4%-25%，然而，在参加性病门诊的妇女中，发病率高达61％。有研究报道，妊娠女性发病率为6%-32%，与非妊娠女性人群发病率相似。另外，加拿大一项妊娠患者的研究显示，细菌性阴道病的总发病率为14％。细菌性阴道病发病具有多种危险因素。种族、吸烟、性生活和阴道冲洗与细菌性阴道病密切相关，在黑人女性、性生活活跃女性以及使用阴道冲洗女性中更为常见。 诊断 细菌性阴道病是一种可以通过临床表现和病原学诊断的综合征，至今仍采用是Amsel等人在1983年出版的诊断标准，其中妊娠和非妊娠女性诊断标准相同。如果出现以下四种症状中的三种，则可临床确诊细菌性阴道病： 1.阴道分泌物均匀且粘稠 2.阴道pH值大于4.5 3.检测到线索细胞（阴道粘膜上皮细胞覆有一层很厚的细菌，以致细胞外围边界模糊不清） 4.加入氢氧化钾后的胺味（胺味实验阳性） 阴道分泌物革兰氏染色是细菌性阴道病最广泛和最常用的微生物诊断方法。革兰氏染色过程是将阴道分泌物收集在载玻片上，使其风干，在实验室中染色，并在油浸下检查细菌的存在。大多数实验室均采用相应客观的诊断方案对乳杆菌和致病菌进行量化计数和评分，根据评分确定感染是否存在。最常用的评分系统是Nugent评分。 细菌性阴道病的标准是大于等于7分， 4-6分认为是介于感染与正常之间，0-3分认为是正常。 筛查和管理 在妊娠过程中常出现阴道分泌物增多，可能是生理性的也可能是病理性的。当出现持续性令人困扰的阴道分泌物增多时，推荐进行下生殖道（宫颈和阴道）感染性疾病的筛查。如果确诊细菌性阴道病，则需要进行治疗。加拿大公共卫生署（PHAC）2006年出版的“加拿大性传播疾病指南”建议，每天口服甲硝唑500 mg，每日两次，连续一周，或口服克林霉素300 mg，每日两次，连续一周。指南还表明，在妊娠期使用甲硝唑是安全的，因为没有证据表明甲硝唑具有致畸或致突变性。尽管局部用药治愈率与口服治疗效果相似，但是对于早产预防没有效果（下文讨论），故不建议采用局部用药。有些妇女的治愈率较高，但复发率也高，故治疗一个月后需要再次复查，以确保是否治愈。 细菌性阴道病被公认为是妊娠不良结局（如早产和分娩、胎膜早破早产、自然流产、绒毛膜羊膜炎和产后感染如子宫内膜炎和剖宫产伤口感染）的危险因素。尽管细菌性阴道病与这些不良妊娠结局相关,但是一项对低危妊娠女性进行筛查和治疗的大规模研究中表明，不良妊娠结局早产的发病率并未降低。USPSTF（美国预防服务工作组）在2001年发表了一份声明，认为现有的证据不足以推荐或反对对高危早产妇女进行细菌性阴道病筛查，并且建议不需要对常规风险的妊娠女性进行筛查。HCGSTI（加拿大卫生部性传播感染指南）建议不需要对无症状或低风险女性进行筛查或治疗，但指出有证据支持对高危女性在妊娠12-16周进行筛查和治疗。 这些研究均探讨了妊娠期细菌性阴道病的筛查和治疗，评估了各种治疗方案的有效性，如探讨口服和阴道栓用甲硝唑和克林霉素在实现和维持治愈阴道炎中的效果。更甚，研究者对阴道菌群进行研究，探讨阴道菌群是否能降低早产以及改善细菌性阴道病相关的妊娠不良结局。这些研究结果有时难以解释，甚至相互矛盾。 妊娠期细菌性阴道病的干预后的效果 由于当前发表关于细菌性阴道病的治疗研究中，对治愈定义尚未统一，以致治疗的有效率差异很大。此外，对其病史研究发现，妊娠及非妊娠病人的复发率与随访时间相关，治愈率取决于随访评估的时间。 在口服治疗研究中，治愈率一直高于70％。Hauth等发现，细菌性阴道病病人口服甲硝唑和红霉素治疗2-4周后，70％的病人细菌性阴道病消除。McDonald等研究显示，每次口服甲硝唑400mg，每日2次，2天为1疗程，4周后治愈率为76％。Carey等人研究表明，口服甲硝唑剂量达2g后，78%的病人中阴道分泌物革兰氏染色显示阴道菌群正常化。Klebanoff及其同事报道，接受口服甲硝唑剂量达2g后，有78％的患者治愈。 在使用口服克林霉素的研究中，McGregor等表明，治疗2-4周后治愈率达92.5％。而Ugwumadu等发现，使用口服克林霉素300毫克每次，每日2次，连续五天，治愈率达到90％。

宫颈糜烂为慢性宫颈炎中最常见和最主要的临床表现。在育龄妇女中发病率高。有些病人没有任何症状，却因为该病而惶惶不安，甚至认为会癌变，从而四处求医，甚至花费大量金钱进行治疗。其实，对于宫颈糜烂只要有正确的认识，大部分病人是不需要治疗的。下面就介绍一下什么是宫颈糜烂以及如何正确的对待它。 宫颈上皮分为鳞状上皮和柱状上皮两种。鳞状上皮位于宫颈的表面，柱状上皮位于颈管内。宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部称为鳞柱交界，这个部位是宫颈癌的好发部位。在不同年龄和不同月经周期，由于受到雌激素的影响，两种上皮的分布有所不同。正常条件下鳞状上皮外观是光滑的，当宫颈被覆鳞状上皮时，就是宫颈光滑；青春期后，在雌激素作用下，宫颈发育增大，宫颈管粘膜组织外移，即柱状上皮外移，给人的肉眼感觉就是糜烂的，而这并不是真正意义上的糜烂，而是假性糜烂或者宫颈管内膜外移。这种假性糜烂是不需要治疗的，当雌激素水平下降的时候（如行经前后），柱状上皮自然就退回到宫颈管内，宫颈就有变得光滑了。 那么什么是真性糜烂呢？由于宫颈表面经常有较多的粘液或脓性分泌物覆盖，这些分泌物长期刺激、浸渍宫颈外口周围的鳞状上皮，再加上宫颈深层组织的炎性浸润，使覆在宫颈表面的鳞状上皮失去活力而脱落，形成溃疡，这就是真性糜烂。假性糜烂或者宫颈管内膜外移是一种生理现象，当患者无分泌物增多或接触性出血等症状时，一般定期随访即可，无需治疗。有人认为宫颈内膜外移是宫颈癌的前期，因而导致不必要的药物，特别是物理治疗。实际上，内膜外移并未增加宫颈癌的发病率，而只是肉眼观察时，早期宫颈癌与宫颈内膜外移难以区分而已。在医疗条件欠发达的地区，又常将宫颈早期浸润癌误认为是慢性宫颈炎而进行物理治疗，从而导致癌组织经血流扩散，最终导致肿瘤扩散和患者死亡。为了避免上述过度治疗和盲目诊治的两种错误倾向，定期以及在对宫颈进行物理治疗前常规行宫颈涂片检查是不可或缺的。 如果外移的柱状上皮合并感染，此时宫颈阴道部黏膜呈颗粒状或乳头状，表面有大量乳白色黏稠分泌物甚至淡黄色脓性分泌物积聚，有些妇女还可能因分泌物阻碍精子进入宫腔而导致不孕。此时，采取相应的治疗措施十分必要。 综上所述，宫颈糜烂要正确区分是真性糜烂还是假性糜烂，区别对待。只要宫颈刮片（TCT/CCT/LCT）检查正常，没有症状，完全可以不理它，千万不要小题大做。