甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识及操作指南(2018版)中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会 中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会 中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会 中国抗癌协会肿瘤介入专业委员会 中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会 中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组 摘要:热消融作为肿瘤的治疗方法之一,已在多个实体脏器(肝脏、肾脏等)肿瘤领域取得令人满意的疗效。然而国内外对于其在甲状腺结节及颈部转移性淋巴结的临床应用中仍然有很大的争议。近几年国内外有多个相关学术组织发表了甲状腺结节的热消融治疗共识。2015年浙江省抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会也发表了“甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗浙江省专家共识(2015版)",使甲状腺及颈部转移性淋巴结热消融治疗工作得到了初步的规范,为进一步严格规范热消融技术在甲状腺肿中的应用,由中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会、中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会、中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会、中国抗癌协会肿肿瘤介入专业委员会,中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会和中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组联合,多次组织相关专业的专家进行研讨,几经易稿,初步达成共识,制定了“甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗中国专家共识及操作指南(2018版)”。再次强调本共识的目的是严格规范,加强管理。请全国专家给予指导并提宝贵意见关键词:结节性甲状腺肿;甲状腺肿;消磁技术;共识;指南 中图分类号:1R736.1文献标识码:A Chinese Expert Consensus and Operational Guidelines on ThermalAblation for Thyroid Benign Nodules, Microcarcinoma andMetastaticCervical Lymph Nodes(2018 Edition) Thyroid Cancer Committee of China Anti-cancer Association, Interventional Ulrasound Commitee of Chinese Cal.lege of Interventionalists, Tumor Allation Committee of Chinese College of Interventionalists, Tumor InlenentionalTherapy Committee of China Anti-cancer Association, Tumor Minimally-invasive Treatment of China Anti-cuncerAssociation and Thyroid Tumor Ablation Experts Group of Chinese Medical Doctor Association Abstract: As one of treatment options for caneer, thennal ablation has satisfactory effects on many types of solid tu-mors (such as liver and renal cancers). However, its clinical application for the treatment of thyroid nodules andmetastatie cervical lymph nodes is still under debates in China and abroad. In 2015, the "Zhejiang expert consen-sus on thermal ablation for thymid benign nodules, microcarcinoma, and metastatie cervical lymph nodes (2015 edi.tion). released by the Thyroid Cancer Committee of Zhejiang Anti-cancer Association, achieved the preliminarystundlanlization of thennal ablation for thyroid nodules un metastatic cervical lymph nodes. To further stanlarlivethe application of thermal ablation for thyroid tuors. the Thymid Cancer Committee of China Anti- Caneer Assnciation, the Interventional Ultrasound Commitee of Chinese College of Interventionalists, the Tumor Ablution Commit.tee of Chinese College of Interventionalists. the Tumor Interventional Therapy Committee of China Anti-cancer As.sociation. the Tumor Mini-invasive Therapy Committee of China Anti-cancer Association, and the Thyroid CancerAblation Expert Group of Chinese Medical Doctor Assoiation had organized many seminars and finally cane to theconsensus to fomulate the "Chinese Expert consensus and operational guidelines on thermal ablation for thyroidbenign nodules, microcarcinoma, and metastatic cervical lymph noles (2018 lition).The use of this onsen.sus is to achieve strict standarization and enhance administration. Your valuable advice and suggestions will begreatly appreeiated Key words: nodular goiter: thyroid neoplasm; a lution techn ues onse nsus guide-lines 近年来,甲状腺良性结节、甲状腺微小癌的发病率呈逐年上升趋势,借助影像技术引导的热消融(射频、微波、激光)治疗具有损伤小、恢复较快、重复性较好、多数不影响美观且更好地保留了甲状腺功能、提高生活质量等特点,近年来在部分甲状腺良性结节、部分低危甲状腺微小乳头状癌及颈部转移性淋巴结非外科手术治疗中已有所开展,且日受关注。自2016年“甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗浙江省专家共识(2015版)”发布后,在国内甲状腺消融界产生了广泛的影响。随着时间的推移和实践深入,为体现医学界对甲状腺热消融新的认识及尽可能规范上述疾病的微创热消融临床治疗,在严格遵循医学伦理和诊治原则前提下开展探索性研究,积累循证医学证据,以上述浙江版为基础经多学科反复讨论,拟定本全国性专家共识。 第一部分 专家共识1、术前评估 甲状腺结节热消融治疗是一种体内原位灭活肿瘤以达到局部根治(热切除)的技术手段,因此其手术前的肿瘤学评估应作为治疗的前置条件。所有患者术前均需穿刺活检获得满意的病理结果,推荐采用细针穿刺抽吸活检(FNA)行细胞学检查,细胞病理学报告推荐采用Bethesda报告系统;也可应用粗针穿刺活检(CNB)行组织病理检查。良性结节是指FNA BethesdaⅡ类,对于符合消融条件的恶性结节也需FNA明确诊断,便于术前患者知情并做出选择。 2、适应证与禁忌证 2.1甲状腺良性结节 2.1.1适应证 需同时满足1-3条并满足第4条之一者。 ①超声提示良性,细针穿刺活检细胞学病理FNA-Bethesda报告系统报告为Ⅱ类,或术前组织学活检病理证实为良性结节;②患者无儿童期放射治疗史;③患者充分知情情况下要求微创介入治疗,或拒绝外科手术及临床观察;④同时需满足以下条件之-:(1)自主功能性结节引起甲亢症状的:(2)患者存在与结节明显相关的自觉症状(如异物感、颈部不适或疼痛等)或影响美观,要求治疗的:(3)手术后残余复发结节,或结节体积明显增大。 2.1.2禁忌证 符合下列任意一条即排除。 ①巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方(对无法耐受手术及麻醉者、可考虑分次消融或姑息性治疗):②对侧声带功能障碍;③严重凝血功能障碍:④重要脏器功能不全。 2.2甲状腺微小乳头状癌 没有足够的循证医学证据证明热消融对原发性甲状腺微小乳头状癌治疗的有效性,故不推荐将热消融治疗作为甲状腺微小癌治疗的常规手段。对符合以下条件的患者,在严格循医学伦理,尤其是患者充分知情的情况下,不反对开展前瞻性的临床探索性研究(研究性项目需通过伦理审查),但开展该项目的医生需具备副主任医师及以上职称,且从事甲状腺消融治疗工作2年以上。 2.2.1适应证 需同时满足以下8条。 ①非病理学高危亚型;②建议选择肿瘤直径≤5mm(对肿瘤四周均未紧贴包膜者可放宽至直径≤1cm),且结节距离内侧后包膜>2mm:③无甲状腺被膜受侵且无周围组织侵犯;④癌灶不位于峡部;⑤无甲状腺癌家族史;⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史;⑦无淋巴结或远处转移证据:④患者经医护人员充分告知后,仍拒绝外科手术,也拒绝密切随访的。 2.2.2禁忌证 符合下列任意一条即排除。 ①颈部或远处发现转移;②癌灶短期内进行性増大(6个月内增大超过3mm):③病理学高危亚型(高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、酸细胞亚型):④对侧声带功能障碍:⑤严重凝血功能障碍;①重要脏器功能不全。 2.3颈部转移性淋巴结 2.3.1适应证 颈部转移性淋巴结需同时满足以下条件。 ①根治性治疗后,颈部淋巴结再次复发转移的;②影像学提示转移性,FNA证实转移性淋巴结:③经评估,患者存在手术困难且自身条件不能耐受外科手术或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的;④转移性淋巴结碘131治疗无效或患者主观意愿拒绝碘131治疗的;⑤转移性淋巴结能够与大血管、重要神经分离且有足够安全的操作空间。 2.3.2禁忌证 符合下列任意一条即排除。 ①病灶位于Ⅵ区的转移性淋巴结,其病灶对侧声带功能不正常;②严重凝血功能障碍:③重要脏器功能不全。 第二部分 操作指南1、术前准备 ①患者进行相应体格检查,询问病史,有心脑血管疾病及糖尿病者,术前应积极治疗基础疾病,调整身体状态。②术前检查血常规、血型、尿常规、大便常规、凝血功能、传染病、肿瘤标志物、甲状腺功能8项、PTH、降钙素、生化全套、胸部X线片、心电图、肺功能、喉镜、颈部增强CT或MR、超声造影(推荐超声造影检查,不做强制要求)等。③充分告知患者或其法定代理人患者疾病情况、治疗目的、治疗风险、当前治疗现状和替代治疗方法,并术前签署知情同意书。④患者术前、术后均禁食4h以上,手术通常采用局部麻醉,根据患者的实际病情及实际疼痛耐受情况也可选择(或调整为)局部神经阻潜、静脉全身麻醉、针刺复合麻醉等,以便患者更好配合。⑤建立静脉通路,方便静脉给药。 2、操作方法 ①术前对病灶行多角度、多切面超声检查,明确病灶的位置及与周围组织的解剖关系。根据病灶大小、位置制定治疗方案和热消融模式、程序。②取仰卧位、颈部过伸后屈,常规消毒、铺中,超声引导下用麻醉药局部麻醉皮肤穿刺点至甲状腺前缘外周包膜。③根据病灶的位置,相应地在超声引导下以2%利多卡因或其稀释液在甲状腺前包膜与颈前肌群间隙进行局部浸润麻醉及隔离,随后以生理盐水或灭菌注射用水10-40ml(或加入0.5mg肾上腺素混合液)在甲状腺外包膜与颈动脉间隙、甲状腺后包膜与食管间隙、甲状腺与甲状旁腺间隙及甲状腺后包膜与喉返神经穿行区域、转移性淋巴结与周围组织间隙分离,形成安全隔离区域(可根据具体肿瘤的位置酌情掌握),以保护颈动脉、食管、甲状旁腺及喉返神经等相邻脏器及组织免受损伤。④选取安全、较近的路径(穿刺路径应以峡部进针为主要路径,也可根据实际需要采取侧颈部进针的穿刺路径),在影像(推荐超声)引导下避开颈部血管、气管、神经等重要结构。⑤消融良性大体积病灶推荐使用“移动消融技术”,将病灶分为多个小的消融单元,通过移动热源,逐个对单元进行热消融处理,需确保病灶于三维上能实现整体热消融。对于小体积病灶或恶性病灶则可使用“固定消融技术”,将热源固定于病灶中持续将其热消融,并酌情考虑多点消融,恶性者需扩大消融以达到局部根治。⑥热消融(射频、微波、激光)功率输出一般需要由小至大逐步调节,具体功率输出范围及启停时间需根据具体热消融选择形式、病灶大小病灶周围毗邻、设备厂家推荐值等情况酌情控制。⑦当实时超声显示病灶完全被热消融产生的强回声所覆盖,停止热消融;有条件的可在消融后再次行增强影像学(推荐超声造影)检查评估热消融情况,以判断是否消融完全。③热消融操作者资质:参照《肿瘤消融治疗技术管理规范(2017版)。 3、疗效评价 ①可在消融前、消融中、消融后分别进行病灶的影像学检查,推荐以超声影像学检查(超声造影更佳)作为消融术后即刻和消融术后随访疗效的主要评价指标。②热消融治疗后3、6、12个月随访行影像学检查观察治疗病灶坏死情况和病灶大小,计算体积及结节缩小率。治疗病灶缩小率:(治疗前体积随访时体积/治疗前体积100%。③记录症状改善情况、相关并发症及其治疗、恢复情况。甲状腺肿瘤及其颈部转移性淋巴结热消融患者随访时需检测甲功指标及相应标志物等。④有条件的医疗单位可考虑术后(一般在术后1-3个月以后的复查过程中)通过穿刺病理检查判断疗效的确切性。 4、注意事项 ①如患者在热消融过程中不能忍受疼痛或有明显不适,应减小消融功率或暂停消融;或改变麻醉方式,必要时分次消融。②术中需监护并密切观察患者的心率、血压、血氧饱和度等生命体征。③因肿瘤较大或其它因素,部分患者可能存在消融不完全,可能需要多次或分次消融,部分患者甚至需要中转开放性手术:由于肿瘤的特殊性,消融后仍存在肿瘤复发增大的可能,术后需定期复查随访。④术前与患者及其家属或其法定代理人做好充分沟通,规范告知,使其充分知情,并术前签署知情同意书。 参加撰写及讨论专家: 顾问:高 明 膝皋军 梁萍 组长:葛明华 徐栋 杨安奎 副组长:程若川 孙辉 王鸿程 章建全 程志刚 专家组成员(按姓氏拼音字母排序): 车颖 陈凛 陈丽羽 程若川 程文 程志刚 董刚 段佩琰 范卫君 费健 付荣湛 高梅鷟 葛明华 黄品同 蒋天安 邝建 黎洪浩李萍 李新营 李志辉 卢漫 罗瑜昆 秦建武 秦华东邱新光 孙辉 唐丽娜 王朝晖 王鸿程 王淑荣 王小平 吴高松 吴泽宇谢晓燕 徐栋 徐海苗 徐辉雄 杨安奎殷德涛 余济春 俞建军 詹维伟 张俊清 章建全 郑荣琴 郑向前 郑元义 朱又华 邹英华
什么是妊娠糖尿病?李玲:说起妊娠糖尿病这个话题还蛮复杂的,妊娠这两个字大家都容易理解,就是怀孕期间和糖尿病沾边的都叫妊娠糖尿病。但是它的内涵实际上有不同的含义,一种就是原来没有糖尿病,怀孕以后发现了糖
1. 什么是甲状腺结节?甲状腺内的肿块统称为甲状腺结节,是最常见的一种甲状腺病症。触诊发现的结节约有3%~7%,而超声检查可以发现20~76%的受检者有结节。女性较男性多见(4:1),中老年较青少年多
1.娠期甲状腺功能减退有什么危害?答: 临床和亚临床甲状腺功能异常均是妊娠高危因素,可能导致流产、早产、妊高症等严重并发症。母体的甲状腺功能还与胎儿脑神经和免疫系统的发育密切相关,妊娠期甲状腺功能不全可引起胎儿的神经智力损害。在孕早期,甲状腺激素全部由母体提供,母体甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)能够通过胎盘到达胎儿体内;到了孕中期,胎儿甲状腺逐渐发育成熟,但大部分甲状腺激素仍由母体提供,而孕晚期甲状腺激素则主要靠胎儿自身合成,母体提供仅占 10%。2.为什么要筛查甲状腺功能? 答:最近发表于Clin Endocrinol的一项横断面研究结果显示,即便在碘充足地区,妊娠早期(平均孕8周)甲状腺功能异常的发生率也高达16.6%,其中,甲亢、亚临床甲亢的发生率分别为0.9%和0.8%,而甲减、亚临床甲减以及低甲状腺素血症的总体发生率接近15% 。基于此结果,作者建议对所有妊娠妇女进行甲状腺功能的普遍筛查。3.妊娠期甲减筛查时机? 答:2012年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》建议,筛查的时机选择在妊娠8周以前,筛查指标选择TSH、FT4和TPO-Ab。4.妊娠期甲减治疗目标?答:美国甲状腺协会指南推荐的参考值为0.1-2.5 mIU/L(孕早期),0.2-3 .0mIU/L(孕中期) 及0.3-3.0 mIU/L(孕晚期)。5.妊娠期甲减监测的主要指标有哪些?答: FT4、FT3、TSH、TPOAB、TGAB和TRAB,因个体差异大,因此指标也常做调整。6.妊娠期为什么要补充优甲乐?答:甲状腺激素促进胎儿及新生儿智力和体格发育,胎儿在20周前甲状腺轴尚未发育,甲状腺激素完全源于母亲,因此 务必保证母亲有足够高水平的甲状腺激素透过胎盘,促进胎儿智力发育。7.优甲乐如何服?答:清晨、空腹、与其他食物与药物间隔原则上30分钟,特殊情况请咨询医师。8.监测频率与科室 答:原则上20周前,每月一次,20周至产前再评价一次,请在内分泌科进行,避免指标不全造成的麻烦。最后一次监测,请主动询问医师产后复查时间。9.分娩后还需服用优甲乐吗?答: 原则上孕期亚临床甲减,产后无需服药;但对TPOAB阳性抗体易于发生产后甲状腺炎,因此具体情况与产后复查时间,请于产前与医师交流。本文系侯宁宁医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一位女性患者到门诊就诊,说颈部甲状腺疼痛。第一周是左侧颈部疼痛,第二周疼痛转移到右侧甲状腺。疼痛向双侧耳根放射,同时伴有发热和心慌。这位女士,可能的疾病为 “亚急性甲状腺炎”,简称为“亚甲炎”。亚甲炎有以下特点:(1)颈部疼痛,有的很严重,疼得死去活来;有的疼痛轻微。往往先是一侧疼痛,然后转移到右侧。疼痛向耳朵放射,有的患者在吞咽唾沫时疼痛明显。(2)自己一摸,甲状腺体积增大,摸了还有疼痛,感觉硬硬的一块。(3)发热,体温有高有低。(4)甲状腺激素水平升高而导致心慌。(5)血沉高;(6)甲状腺超声,提示甲状腺内部有片状信号异常病变;(7)甲状腺吸碘率明显降低。 在临床中,根据以上的表现,基本可以确定诊断。以上检查的证据越多,疾病的诊断就越明确。亚甲炎是一个自己会痊愈的疾病,但是它需要走过1-2个月的痛苦的过程(60%的患者挺过1-2周就感觉明显好转)。经过煎熬,自然恢复。也就是说,颈部疼痛和发烧会持续2-4周,然后自行恢复。根据以上特点,疾病的治疗有三种方案可以选择。(1)如果症状比较轻,患者可以挺过去,那么就什么药都不吃。一般挺过3-4周,疾病就进入好转期。(2)如果疼痛加重难以忍受,影响生活或睡眠,或者发热难受,可以选择 “解热止痛药物”,比如芬必得,或者扶他林(口服)。一般情况下,退烧药和止痛药往往是同一种药物。选用止痛退烧药物,是绝大多数(90%)患者的选择。(3)如果疼痛实在难受,发烧持续不退,并且止痛退烧药物无效,那么可以考虑最后一条治疗方案:用糖皮质激素进行治疗:强的松(又称为泼尼松),一般每天两次或三次,每次10mg;用药后,效果非常显著,发热和疼痛可在短期内明显好转。用药4-6天后,激素可逐渐减量,直到停用。一般情况下,每周减少5mg强的松剂量(比如,第一周每天总量为4片,第二周每天总量为3片,第三周每天总量为2片)。当每天服用药量小于10mg时,要每周减少1.25mg 强的松剂量(也就是说,每周减少四分之一片药量,强的松每片药量为5mg)。整个调药过程需要在医生帮助下完成。用激素治疗亚甲炎,可谓 “杀鸡用牛刀”,效果很好,但存在较高的 “疾病和疼痛复发”的风险。大多数患者,强的松减量后,甲状腺疼痛会再次出现,病情反复,病程延长。有的患者甚至疾病反复3-6个月还没有好。因此,建议患者尽量选择“止痛退烧药物治疗方案”为宜。对于已经应用激素治疗的患者,当激素减量症状复发时,可切换到 “止痛退烧治疗方案”。(4)病程中,绝对需要多休息,避免劳累,放松心情。我有位患者,疾病已进入好转期。但因工作熬夜,疼痛复发,又多疼了1周。病程中还需要监测血沉的变化。对于心率快而有心慌的患者,可应用减慢心跳的药物来缓解症状。比如,倍他乐克 每天2次,每次12.5mg;或者比索洛尔(康忻)每天一次,每次2.5mg。 用药2-3周后,亚甲炎疾病自行恢复,这些药物也可以停用。一般情况下,绝大多数患者疾病不再复发。本文系茅江峰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
糖尿病人的饮食治疗是控制糖尿病的首要手段,其重要性不亚于药物治疗。民以食为天,糖尿病人并不是吃得越少越好,重要的是合理搭配,平衡饮食,既享受吃的快乐,保证充足的营养,又不增加身体的负担,维持理想体重。
合理饮食的重要性甲状腺疾病是内分泌系统的第二大疾病,常见的是甲亢、甲减、甲状腺结节、甲状腺癌。很多患者在使用了西药、中药、131碘等多种治疗方法后,仍然没能摆脱疾病的困扰。 一方面是治疗的问题,另一
微波消融是一种微创介入治疗方法。其基本原理是利用微波通过导线以及消融针传递到组织,由消融针向周围组织扩散,在微波厂辐射范围内的组织的极性分子会发生高频振荡,从而产热,将病灶区加热至有效治疗温度范围并维持一定时间以杀灭病灶细胞,消除病灶组织。 1、甲状腺结节治疗技术的发展与矛盾中医治疗 历史悠久,曾经是主要的治疗方式,通络化瘀,从人体病理、免疫入手,增强机体免疫力,调节全身内分泌平衡,改善微循环,激活体内酶活性,达到标本兼治的目的,然而单纯的中医治疗起效慢,对于甲状腺结节治疗效果不理想,且易复发。 西药治疗 随着西方文化在中国的风靡,西药严重冲击了传统中医药的地位,西药的治疗效果是受肯定的,对于甲状腺疾病的治疗有很大的效果,然而它容易并发白细胞减少症、粒细胞缺乏症等,但是对于甲状腺结节也没有特别见效的药物。 手术治疗 传统甲状腺手术切口约在5-10cm长,位置高于领口,暴露在外,无论医生多么精心缝合,都会留下一条宽大的较长的疤痕,严重影响美观。而且手术过程中创面广泛,范围大,有时还需要广泛的离断颈前肌群,术中出血多。 2、甲状腺结节微波消融技术优点追本溯源,激活免疫 从根源处发现病因,并从病灶处彻底根除。此外消融技术会促使人体巨噬细胞/免疫细胞活性增强,快速吞噬脱落的坏死细胞,同时激活抗体,一次性超微创,复发率低,无需再服用甲状腺激素片。 微创无痛,不留疤痕 超微创手术过程无痛苦,创口仅1.1毫米,不留下疤痕,不影响美观。 手术快捷,随治随走 消融过程仅需30分钟左右,患者在接受治疗后1-2小时就可离院。 安全、美观 消融温度达到一定温度便自动中止电流,既保证病变组织坏死,又不会损伤正常细胞。同时,防止灼伤皮肤、气管、食管等。 不影响甲状腺功能 与切除部分甲状腺或切除全部甲状腺的传统手术不同,微波消融术不伤害甲状腺正常组织,不切除甲状腺,不影响甲状腺功能。