廖子龙医生的科普号

0718-81102310718-8110607住院部地址：恩施土家族苗族自治州恩施市金龙大道中段88号公卫大楼6、7楼科室简介：我血液内科系恩施州唯一独立成建制的血液病专科，是武陵山地区最大的综合性血液疾病诊疗中心，也是全州最早开展血液系统疾病规范诊疗的临床科室。全科分为血液内科综合病区（I区）、淋巴瘤及骨髓瘤病区（II区），现开放床位90张，层流床6张。为中华慈善总会血友病援助计划定点单位，上海瑞金血液病医疗联合体理事单位，湖北省淋巴瘤质控中心成员单位，恩施州血液病医疗质量控制中心主委单位。综合实力和服务水平在武陵山区血液病学诊疗领域保持领先地位，服务范围覆盖全州及毗邻湘、渝、黔等省（市）边区。我科主要开展诊治各类贫血、各种白细胞及血小板数量异常、急慢性白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、出凝血性疾病、自身免疫性疾病和各种复杂疑难血液疾病；在恩施州率先开展血细胞单采清除术和血浆置换，分子靶向治疗，细胞免疫治疗等业务；血液淋巴肿瘤类疾病治疗有效率和长期生存率达到省内先进水平；急性早幼粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、急性白血病、自身免疫性溶血性贫血、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病的有效率和长期生存率达到国内先进水平。

尽管急性淋巴细胞白血病（ALL）在规范化疗后非常容易达到完全缓解 (90%), 复发非常常见，导致5年无病生存在40% 左右，国内可能普遍比这个数字要低。ALL 大致分成 3 类，包括：T细胞急淋，前体B细胞急性淋巴细胞白血病，成熟B 细胞白血病。其中成熟B 细胞白血病白血病细胞表面表达免疫球蛋白，发育上比较成熟，包括了伯基特/伯基特样的急淋/形态上为 L3 型/遗传学上存在 t (8;14) 均可归于此类，成熟B 细胞白血病虽然被称为白血病，表现为淋巴瘤的本质。虽然来势凶猛，但经过足量，足疗程的8个疗程化疗，在不需要维持治疗和移植巩固的情况下，5年的PFS 可以达到70% 以上，疗效非常不错。T细胞急淋包括成熟 T 和前提 T 细胞急性淋巴细胞白血病，T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤虽然有淋巴瘤之称，其本质是白血病，可以归为T 急淋的一种。所以，T淋母的治疗是采用白血病的治疗方法，而不是采用淋巴瘤的治疗方法。常见的误区是对T淋母的病例采用淋巴瘤的治疗方法，如 CHOP,ECHOP，化疗后不采用维持治疗。这种治疗方法导致预后很不好。事实上，T 急淋的疗效还是非常不错的。关键是足量的诱导治疗后，巩固维持治疗非常重要，维持治疗需要两年时间。前体 B 急淋疗效通常不太好，关键是其中很多病人有不良非分子遗传学因素。淋巴细胞白血病一旦复发，往往是比较棘手的，对于 T 急淋，通常只有移植一条路，而这条路疗效也十分有限，因此，T 急淋的早期治疗，巩固非常重要，一旦复发，治疗手段非常有限。相比之下，对于复发难治的B急淋，由于近年诊断治疗进展非常多，尚有机会。以下重点谈谈复发，难治B-ALL 的治疗路径。B-ALL 之所以形成复发，难治，往往有迹可循。有的患者，早期治疗疗效不错，并进行了异基因移植巩固，但也会出现迅速复发的情况。在这种情况下，病人有时会埋怨医生的治疗复发不得当，直接导致复发。其实不然。接诊所有的复发，难治 B-ALL 病例。首先必须重新检查一下关键的项目, 需要回答以下关键问题：是B-ALL 还是其他的类型白血病 ? 是一些特殊部位（比如，中枢，睾丸）引起的复发吗？有无特殊的染色体异常（如Ph, 11q, 复杂核型，低二倍体）？有无特殊的基因突变（如ALK，TP53, IK6，PDGF 等等）？有人认为这一些检查非常昂贵，没有必要。事实上，对于复发难治的B-ALL 而言，往往从这一些检查中可以找到关键的答案，从而避免盲目的治疗。在没有找到复发难治根源的情况下，采用大剂量化疗，更换化疗药物，采用挽救性移植等治疗措施，收效甚微，尽管一部分病例可以获得短暂的缓解，很快会再次复发，最终导致不治。比如，在我们的临床中，我们发现复发难治的 B-ALL 有近一半的病例存在TP53 病例的突变，这部分病例用化疗，放疗，移植均无法解决。举一个最近的病例，这个B-ALL，发病时发生广泛的白血病细胞浸润，表现为全身皮疹，采用规范的白血病化疗均不缓解，白血病比例不下降，全身皮疹没有好转。对这个病例进行了进一步的二代测序分析，发现了问题的症结。发现这个病例存在PDGF 的突变，转入我院治疗，采用格列卫（抑制 PDGF 的活性），加小剂量化疗，4天后病人的皮疹获得显著的减退。这个病例非常清晰地说明治疗中，再检查的重要性。 对这个病例进行了进一步的二代测序分析，发现了问题的症结。 发现这个病例存在PDGF 的突变，转入我院治疗，采用格列卫（抑制 PDGF 的活性），加小剂量化疗，4天后病人的皮疹获得显著的减退。这个病例非常清晰地说明治疗中，再检查的重要性。对于复发难治的B-ALL，我们需要的是为病人找一把解锁的钥匙，而不是一味地加大化疗的剂量。这种找靶点，然后加入相应的分子靶向药物的治疗方法具有一定的可行性。我们可以看看靶点和相应的分子靶向药物实际上还是现实可行的。现实角度上讲，还有很多复发难治的 B-ALL 的靶点并没有相应的治疗药物，比如TP53, IK6, 低二倍体，对于这一类的病人该如何处理？对于复发难治性淋巴瘤的病例，除了靶点策略之外，还有靶向微环境的策略可以借用，但非常遗憾，抗微环境的策略对白血病不奏效，我们看看下图就明白了。对淋巴瘤特别重要：靶向肿瘤微环境免疫治疗是一种很好的补充，可以有效克服高危的分子遗传学预后因素。如图所示：免疫治疗策略，包括：新的抗体；双特异性单抗（BiTE）; 免疫检测点抑制剂；CAR-T 免疫细胞治疗。新的抗体；双特异性单抗（BiTE）价格非常昂贵，比如BiTE单次疗程110万人民币，估计没有中国人用得起，疗效不错，但不现实。所幸的是，明年上半年同济血液剂量开展BITE 的临床试验，可以免费使用。坦率的说疗效不如CAR-T，那么CAR-T的治疗效果呢？各位看官请看：这是陆道培中心的数据，可能是目前国内病例最多的数据，疗效非常令人振奋。两个重要结论，在难治复发B-ALL 治疗中，CAR-T 19 的诱导缓解率在90%以上，作为桥接移植前的治疗，可以将高危B-ALL 的病例移植一年生存率与标危患者相当，并且移植相关死亡率并不增高。我们目前采用CAR-T 19, 22 序贯治疗复发难治性 B-ALL 21例，19例获得分子学完全缓解，仅 2 例无效，5月下旬正式伦理入组以来，迄今为止，还没有复发的病例。我们希望通过 CAR-T 19, 22 序贯治疗复发难治性 B-ALL，能够显著降低复发率。对于CAR-T 治疗复发难治性 B-ALL，有三个优势非常值得强调，1 可以克服分子遗传学的不良因素；2 可以解决中枢和髓外的复发问题；3 对于白血病而言，只要有效克服复发的问题，非常值得期待。总结起来，对于难治复发的B-ALL 病例，需要进一步检查；寻找靶向；免疫细胞治疗结合移植或其他措施，可以显著提高挽救治疗的成功率。本文系周剑峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

淋巴瘤的表现比较隐匿，不易被察觉，能够早期发现症状，及时就诊，治愈率会大大提高。一些早期信号特别值得重视：（一）无明确原因的进行性淋巴结肿大，尤其是在颈部、腋下或腹股沟等部位的淋巴节，它常是无痛性的，成串的淋巴结肿大。（二）不明原因的长期低热或周期性发热也应考虑恶性淋巴瘤的可能性，特别是伴有皮痒、多汗，消瘦，以及发现浅表淋巴结肿大。（三）淋巴结肿大和发热经抗感染治疗有时好转，但经常有反复，并且总的趋势为进展性。（四）“淋巴结结核”经正规疗程的抗结核治疗、“慢性淋巴结炎” 经一般抗炎治疗无效的。如果身体出现这些异常情况，千万不要自作主张，一定要及时到正规医院就诊检查，以免延误病情。

诊治血液病通常需要做“骨髓穿刺检查”。每当医生建议患者做“骨髓穿刺检查”时，大多数患者，包括家属都会感到迷茫和恐惧：“骨穿”是否会给自己带来伤害？是否会留下严重的后遗症？有的人甚至会联想到骨穿会不会引起半身不遂？更多的是害怕“穿透骨头的检查”会不会非常的痛苦？……种种疑虑和恐惧，使患者或家属往往采取拒绝、躲避的态度，耽误了某些疾病的诊治，其根源在于大家缺乏对“骨穿”检查的了解和对其重要性的认识。“骨髓穿刺检查”是诊断血液病的常用而且可靠的手段。通过“骨穿”抽取骨髓液进行骨髓细胞形态学、组织化学、细胞遗传学及超微结构检查、骨髓干细胞培养，细菌培养及寄生虫检查，对血液系统疾病的诊断及治疗有着十分重要的作用，可以对各类贫血、各种血液病、骨髓增生异常综合征、骨髓瘤等具有决定性的诊断价值。有助于长期不明原因的发热性疾病，淋巴结肿大，多病因的检查，也用于各种血液病，再生障碍性贫血等的疗效及预后的判断。同其他一些创伤性检查相比较，骨髓穿刺术是相当安全的。有些人往往将其混同于有一定风险性的“腰椎穿刺术”，这是两种截然不同的检查术，其穿刺的部位及其适应症有着极大的差异。“腰椎穿刺术”是要将探针准确无误地插入脊髓腔内，测定脑压及取得脑脊液标本做相应的化验检查，对术者的要求很高。而“骨穿术”是将穿刺针插入人体表面数处突起的骨结节内，抽取少量的骨髓液做涂片等检查，基本不会伤及内脏及引起后遗症。穿刺的主要部位在人体骨盆的髂前上棘和髂后上棘，左右两侧均可。大多数人均可被轻易的触摸到。少数特殊的病例可能需要取胸骨部位的骨穿术。检查穿刺过程并不复杂，每一位医生接受专门的培训，均能够成功地完成骨穿操作过程。“骨穿术”大多在专门的骨髓穿刺室内完成，少数特殊患者也可在病床边进行。其过程均采取严格的无菌操作规范，并用利多卡因作局部的麻醉，穿刺过程中大多无明显痛苦，主要有酸胀感，抽吸时有一过性的刺痛。一位熟练掌握“骨穿术”的医师，在3～5分钟内就可完成操作。穿刺的针眼处，类似于肌肉注射的针眼，包敷后稍加按压，数分钟就可自由活动。就我们血液科多年来所做的骨穿来看，尚未有明显的不适反应的患者。偶然会因一些特殊的原因（如血稀），需要重复数次穿刺，才能提供可靠的诊断价值。“骨穿”检查，简单易行，也绝不可能像一般人想象的那样会给患者带来严重的伤害，且是一项对血液病的诊治有着重要作用的检查手段，患者是否需要进行“骨穿检查”，应当多听专科医师的意见，这样不仅有助于您的疾病的诊断治疗，而且也可以让您在诊治疾病过程中少走弯路，在一定程度上也可减轻经济负担，及早地明确诊断，判断疗效，使疾病得到有效及时的治疗。

通常在健康体检时也包括血常规化验检查，可见其重要性。人在生病时，血液中各种细胞成分的数量会发生变化，血常规检查简便、快速、易行，能够帮助医生迅速了解病人的血液基本变化，为进一步判断疾病提供有用线索。但对于平常人来说，化验单上一排排的英文缩写字母和数字就像天书一般，很难读懂。下面简明扼要地介绍血常规化验单中的主要项目和意义，当您再面对它时，可以一目了然，做到心中有数。血常规化验包括很多项目，但主要有血红蛋白测定、白细胞计数及分类、血小板计数等3项。看血常规化验单，重点看以下几个方面。一、 血红蛋白(Hb)：血红蛋白是红细胞内参与氧气运输的一种蛋白质，铁、叶酸、维生素B12是其合成的重要原料。正常男性为(120～160) g/L，女性为(110～150) g/L。血红蛋白低于正常水平称之为贫血，可见于多种疾病：①造血原料不足引起的缺铁性贫血，营养不良性贫血。②骨髓造血功能衰竭如再生障碍性贫血。③各种急性、慢性失血所致红细胞丢失过多如严重外伤失血、溃疡病出血、月经过多、痔疮或肛裂出血。④红细胞破坏过多引起的各种溶血性贫血。⑤恶性肿瘤细胞侵犯骨髓，如各种白血病、骨髓瘤、骨髓转移癌等。血红蛋白增高常见于： 真性红细胞增多症，呕吐、腹泻等严重脱水，严重烧伤，大量长期吸烟，慢性支气管炎、肺原性心脏病，先天性心脏病，某些肾脏疾病，高山地区的居民等。如发现血红蛋白结果异常，应注意查看是否同时伴有白细胞数、血小板及网织红细胞数目异常，必要时应做骨髓穿刺检查，因为这些数据对于进一步明确贫血的病因非常重要。同时应听从血液科医师的指导，不可自作主张乱服药，以免延误诊治。二、 白细胞计数(WBC)及分类血液中的白细胞俗称“白血球”，包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞。化验单中白细胞计数是指测定血液中白细胞的总数，分类是指计算上述各类白细胞的百分比。在不同的疾病状况下，可引起不同类型白细胞的数量变化。医生会根据白细胞的数量及百分比的变化来判断病因。正常成人WBC总数为(4.0～10)×109/L；分类百分比：中性粒细胞(Gran)占50％～70％，淋巴细胞(Lym)占20％～40％，单核细胞（Mono）占3%～8%，嗜酸性粒细胞0.5%～05%，嗜碱性粒细胞0～1%。白细胞减少常见于：①病毒性感染。如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、病毒性肝炎、病毒性感冒等。②某些细菌、原虫性感染。如伤寒、副伤寒、疟疾、黑热病，以及严重感染如粟粒性结核、严重败血症等。③血液病如再生障碍性贫血、白细胞不增多性白血病、急性粒细胞缺乏症、恶性组织细胞增生症等。④某些药物及化学试剂及放射线影响，如磺胺药、氯霉素、抗肿瘤药、化妆品、不合格装修材料等。白细胞增多常见于：①全身或局部感染，如大叶性肺炎、急性扁桃体炎、流行性脑脊髓膜炎、丹毒、急性阑尾炎、白喉等。②明显的白细胞升高应警惕白血病的可能。③某些肿瘤可致白细胞升高。④外伤或组织坏死，如大面积烧伤等。淋巴细胞增多常见于结核病、病毒感染、百日咳、急性或慢性淋巴细胞白血病等。中性粒细胞减少时，淋巴细胞比例会相对升高。嗜酸性粒细胞增多，常见于过敏性疾病，如支气管哮喘、荨麻疹、剥脱性皮炎、肠道寄生虫病等；某些白血病也可伴有嗜酸性粒细胞升高。应提醒注意，血液中的白细胞数量是动态变化的，有些生理情况下可能会出现一过性波动，如餐后、剧烈运动等，另外也可能出现仪器测量误差。因此发现白细胞计数异常时不必过于惊慌，至少要复查一次，尽早到血液科就诊。三、 血小板计数(PLT)PLT的正常值范围为（100~300）×109/L。血小板的主要功能是参与机体的止血与凝血。血小板数量过高血液会处于高凝状态，容易发生血栓，过低则容易发生出血如鼻衄、牙龈出血、皮肤出血点或瘀斑等。血小板升高常见于血液疾病如原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病等，某些感染、恶性肿瘤、缺铁性贫血、脾切除后、运动后等也可有血小板增高。血小板减少常见于：原发性血小板减少性紫癜，系统性红斑狼疮，脾功能亢进，弥漫性血管内凝血，某些药物所致以及血小板生成减少如再生障碍性贫血、急性白血病、恶性肿瘤骨髓转移等。 血常规检查是临床上很常用的检验方法，报告单中的项目比较多，所以在看报告单时，不可孤立地看某一项，必须把各项化验结果综合分析，医生也会根据你的临床症状以及体格检查的情况做进一步的诊疗处理。

提到白血病，大家都觉得是绝症。但其中，M3型是非常特殊的一类急性白血病，其根治率高，治疗方法有效。近期，我接受“好大夫在线”的采访，谈了谈我们医院对这一疾病的规范治疗和开展的研究，希望对广大患者有所帮助。1.何谓M3白血病？答：急性白血病可以分为急性淋巴细胞白血病和急性髓细胞白血病。M3白血病是急性髓细胞白血病的一种。髓细胞从干细胞到成熟有一个必经过程。因为遗传学或分子生物学的影响，细胞可能在发育的不同阶段，出现不同的癌变。那按照细胞形态，急性髓细胞白血病可分为M0到M7八类。M3型白血病是白细胞分化到早幼粒阶段，就停止分化了。这一白血病命名为急性早幼粒细胞白血病。中国缺少最新的白血病流行病学调查的数据。整体上预估国人白血病的发生率在10万分之4。其中，急性髓细胞白血病占60%—70%。而M3在急性髓细胞白血病中占到15%。2.M3白血病的治疗效果如何？答：在急性白血病中，M3白血病的治疗效果是比较好的，治愈率可达95%，大部分患者可以长期生存。3.维甲酸、砷剂、化疗，在初发M3白血病治疗时如何选择？答：上世纪80年代中，上海瑞金医院王振义院士发现了全反式维甲酸用于M3白血病的治疗。在此之前，白血病的主要治疗手段是化疗。那时化疗效果较差。由于M3白血病早期易发生出血，而化疗会加剧凝血功能的异常，因此很多M3白血病患者都活不过6个月。随着维甲酸的运用，M3白血病的治疗效果明显提高。维甲酸不同于化疗，是一种“诱导治疗”，有“诱导分化”的作用。维甲酸能促使分化停滞到早幼粒阶段的髓细胞继续“成长”，直至其成熟。随之而来的，就是细胞自然的老化，最后消亡。砷剂是一种传统中药。最早在我国东北地区，有一些中医就用其治疗各种白血病，发现尤其适用于M3白血病。瑞金医院进一步研究，发现砷剂具有“诱导凋亡”的作用，可以促使癌变细胞死亡。维甲酸+砷剂在M3白血病治疗中，具有特别好的效果，是因为M3白血病会发生15、17号染色体异位，从而有两个特殊基因，即PML基因和RARα基因发生融合，形成了PML-RARα融合基因。这种融合基因就是M3白血病的根源。无独有偶。维甲酸+砷剂恰恰能“瞄准”这两个特殊基因。维甲酸的靶子就是RARα基因，砷剂的靶子则是PML基因。维甲酸+砷剂同时出击，就能让融合基因不再作怪。因此，维甲酸+砷剂是最早的“靶向治疗药物”。目前，单纯的化疗已经被摈弃了，维甲酸、砷剂、化疗都被用于M3白血病的治疗。国内外的治疗方案略有差异。在西方国家，早些年主要用维甲酸+化疗。从2000年开始，我们开始用“上海方案”治疗M3白血病，即维甲酸+砷剂+化疗联合使用。临床发现，大部分M3白血病通过这一方法都是可以治愈的。后来一些欧美国家的大夫也开始这么做。4.M3白血病的治疗过程如何？答：M3白血病的治疗分为3个阶段。第一个阶段是诱导治疗，主要用维甲酸+砷剂，并根据危险分层加或不加化疗。此时只做2件事情，即使血象恢复正常，骨髓恢复正常，实现“血液学缓解”。不过多关注融合基因是否转阴性。诱导治疗一旦达到效果，疾病缓解，就进入第二个阶段，即巩固治疗，主要是维甲酸+砷剂，加或不加化疗。2到3个疗程后，我们要检测融合基因能不能转阴。如果转阴，说明达到“分子学缓解”。有一部分病人在第一阶段诱导治疗时，就能达到分子学缓解，说明其对治疗的敏感度较高。只有基因转阴后，病人才能进入第三个阶段，即维持治疗。维持治疗时，也是用维甲酸+砷剂。M3白血病治疗的每个阶段节点清晰，若达不到，就不能进入下一阶段。5.哪些初发患者可以不做化疗？答：这是我们目前在关注的问题。很多疾病都能分为低危、中危、高危。已有 最新研究认为，无论是在诱导治疗，还是巩固、维持阶段，中低危M3患者可能无需化疗，仅用维甲酸+砷剂即可。而高危患者需维甲酸+砷剂+化疗。6.M3白血病的低、中、高危，如何区分？答：这要根据检查结果来看，和老百姓理解的疾病分期不同。主要针对经典M3型白血病，即有15、17号染色体异位者，我们会通过血常规，进行分层。白细胞大于1万者，属于高危组。如果白细胞小于1万，血小板大于4万，属于低危组。白细胞小于1万，血小板小于4万，则属于中危组。7.有些医院在治疗M3型白血病时，仅用维甲酸+化疗或砷剂+化疗，可行吗？答：根据我们中心和国际研究结果看，较公认的是维甲酸+砷剂联合作用，效果更好。曾经有人提出，维甲酸+砷剂就像扑克里的两张王牌，可以先使一张，等到情况危急时再使另一张。而从我们的研究发现，维甲酸+砷剂+化疗后，M3白血病的复发率要低于维甲酸+化疗或砷剂+化疗。8.M3在诱导治疗中是否有早期死亡风险？包括哪些死亡原因？答：M3型白血病治疗过程中有两大目前尚未解决的问题，第一就是早期死亡，最主要的死亡原因就是出血，发生率在7%—8%，尤其是高危和极高危患者多见。这是因为维甲酸+砷剂的起效时间需要1周。而上述患者可能在诊断后两三天内，即发生严重出血，导致死亡。第二就是复发。这在中低危组很少见，多见于高危组，发生率在5%左右。而且复发后易出现砷剂耐药，治疗效果差。9.如何预防和避免M3早期死亡？答：这是全世界医生都在探索的问题。对于高危患者来说，我们可以预计到他们有较高的出血死亡风险，但仍缺乏有效的控制方法。早年，原卫生部部长陈竺就提出，M3型白细病早期死亡是一个没有解决的问题，是否能通过加强病人的监护和全面抢救可以做得更好。我们医院正在计划建立白血病重症病房，主要收治中高危患者，可以严密监护，以便在出血时及时控制，挽救患者生命。另一方面，早期死亡患者的白细胞非常高，尽快控制白细胞就相当重要。患者尽早发现、提早干预，也能降低死亡风险。10.初发患者要做骨髓移植吗？什么时候做？答：M3型白细病经过维甲酸+砷剂+化疗的规范治疗，绝大多数患者都可以治愈，原则上不需要做骨髓移植。有不到1%的M3患者属于难治性，对维甲酸+砷剂+化疗都不敏感，治疗有效率不到10%。还有高危组中约20%的患者可能复发。对于上述两类人群，可能需要做骨髓移植。比如复发后，患者年龄合适，经过诱导治疗，融合基因转阴，可以做自体干细胞移植。如果融合基因不能转阴，即始终有残余病灶，需要做异基因干细胞移植。11.如何预估M3型白血病治疗的效果？答：最近我院就在做相关方面的研究。大部分典型的M3白血病是可以治愈的，但我们发现，非典型M3白血病，即病因不是15、17染色体异位，维甲酸+砷剂治疗的效果一般不理想。而像典型的难治性M3和复发病例，目前较难预估治疗效果。12.评估M3的治疗效果，是看骨穿，还是看基因检测？答：不论是哪个阶段，骨穿和基因检测都要做。由于基因要比骨髓象敏感上千倍。因此，治疗目的是要看融合基因能不能转阴。13.M3治疗达到什么标准时，视为临床治愈？答：“上海方案”提出，融合基因转阴，维持治疗达到5个周期，临床治疗基本结束。欧美国家也有提出，维持治疗可以少一点，或者不做维持治疗，仅以融合基因能否转阴，作为临床治疗结束的标准，这一点还在及进一步研究中。14.M3复发了怎么办？答：有的患者是短期内复发，即在维甲酸+砷剂应用过程中复发，其复发后治疗较棘手。这说明患者可能对维甲酸+砷剂耐药，复发后更多采用化疗。如果患者已经停止治疗很长一段时间，再复发，那可能对维甲酸+砷剂依然敏感，还是应该遵循诱导治疗—巩固治疗—维持治疗的临床路径。15.髓内、髓外复发，是否影响治疗选择？答：髓内复发也就是血液学复发。治疗上根据复发的时间，是短期复发还是停止治疗长时间后复发。髓外复发是除骨髓以外的复发，如中枢神经系统复发等。由于维甲酸+砷剂难以透过血脑屏障，对髓外复发的治疗难度较大。此时必须跟进化疗，也可能要进行干细胞移植。髓外复发的预后更差。16.如何找您看病？答：周二上午是我的特需门诊，周四下午是特约专家门诊，可以在我院官网上预约。老患者可以在好大夫网站上咨询。

贫血是临床上最常见的血液系统疾病之一，贫血的主要症状是头晕、乏力、面色苍白、严重贫血还可以出现心慌、气短、双下肢浮肿等情况。贫血是指病人单位容积血液中的红细胞数量或血红蛋白含量或红细胞压积低于正常值，其中以血红蛋白含量最为重要。贫血的主要原因有那些？失血过多突然失血意外事故手术血管破裂慢性失血鼻出血痔疮（内痔和或是外痔）胃或者是十二指肠溃疡或炎症消化道肿瘤和或者是息肉肾脏或者是膀胱的肿瘤月经过多食管胃底静脉曲张等红细胞生成减少铁缺乏维生素B12和/或叶酸缺乏维生素C缺乏再生障碍性贫血慢性病贫血骨髓增生异常多发性骨髓瘤白血病（包括各种急性或者是慢性白血病）骨髓纤维化淋巴瘤骨髓转移癌等红细胞破坏过多地中海贫血脾脏肿大温抗体型自身免疫性溶血性贫血红细胞机械性破坏（如冠心病患者心脏瓣膜置换术后）临床上贫血的诊断标准：国内标准按照单位容积血液内血红蛋白量低于正常参考值95%的下限，作为贫血的诊断标准。在海平面地区，男性成人血红蛋白＜120g/L，女性成人（非妊娠）＜110g/L，孕妇＜110g/L。贫血严重程度的划分：Hb≤30g/L为极重度贫血；Hb在31～60g/L为重度贫血；Hb在61～90g/L为中度贫血；Hb＞90与低于正常参考值下限为轻度贫血；贫血的细胞形态学分类大细胞性贫血正细胞性贫血小细胞性贫血骨髓细胞形态学分类增生性贫血：骨髓增生活跃或者明显活跃；巨幼细胞性贫血：骨髓增生活跃或明显活跃，三系统都有巨幼细胞的变化；增生低下性贫血：骨髓增生低下或中度低下。临床上常见的贫血有哪些？★ 失血性贫血★ 缺铁性贫血★ 维生素缺乏性贫血（包括叶酸缺乏和维生素B12缺乏）★ 慢性病贫血★ 自身免疫性溶血性贫血★ 再生障碍性贫血★ 镰刀状贫血★ 血红蛋白C、S病★ 地中海贫血