十堰太和医院肾病内科科普号

肾病最重要的检查有3项：肾功能、尿蛋白、血压。因为这三项指标中，只要有任何一个控制不好，都必然会向尿毒症进展。而这三个指标达标后，其它问题基本都不是障碍——也具有一定的参考意义，但基本都影响不了肾脏结局，不必为它们而丧气。

自愈，是指疾病在发生发展到一定程度后，患者靠机体调节控制病情而逐渐恢复痊愈，会自愈的疾病叫做自限性疾病。 自愈常见于病毒、细菌感染病（比如感冒），而少见于慢性病。不过，慢性病也有少部分患者会自愈，比如下列2种肾病： IgA肾病，自愈率10% IgA肾病是患者人数最多的一种原发性肾病，占比约45%，它往往是“先天基因缺陷+后天感染”的结果。IgA肾病患者常于一场感冒后发病，出现血尿，被戏称为“感冒后遗症”。 以往人们认为IgA肾病是一种良性疾病，因为短时间内看不出损伤肾功能。近年来发现IgA肾病“后劲”很足，虽然发展缓慢，但病程很长，发病20年后有40%的患者逐渐进展到了尿毒症。 不过，仍有约10%的IgA肾病患者会完全自愈，多是尿蛋白不高、无水肿、病理类型轻、血压与肾功能正常的患者。 膜性肾病，自愈率约30% 膜性肾病的病因，与营养过剩和重金属接触有较大关系，常发生于中年人，也可见于老年人；环境污染也是膜性肾病的一个病因，所以年轻人患上膜性肾病也越来越多见，甚至在PM2.5较高的部分地区，膜性肾病的发病人数已经超过了IgA肾病。 约1/3的膜性肾病会自愈，所以尿蛋白8g以内、肾功能正常的膜性肾病患者，通常只需要常规支持治疗，而不需要副作用大的免疫治疗。

大多数肾病综合征患者，对本病不了解，对自身的病情也是一脸懵，看着身上肿得厉害，就急得不行，却缺乏医疗资源，不知道如何是好。 本文梳理了一下肾病综合征的特征、检查诊断、治疗和预后，送给想要恢复健康的肾综患者。 什么是肾病综合征？ 肾病综合征，是指出现大量蛋白尿（大于3.5g/24h，儿童大于100mg/公斤体重 ）、低蛋白血症（低于30g/L）的肾病患者。这两项是诊断的必要标准。 另外，肾病综合征还常有两个特征：高度水肿、高脂血症。 以上4个特征称为“三高一低”，是肾病综合征的典型表现。 治疗肾病综合征之前，必先明确诊断 治疗肾综之前，要先诊断是哪种病理类型。 ——咦？不是已经诊断好是肾病综合征了吗，还诊断什么？ ——肾病综合征不是一个病种，很多种肾病都会表现为“三高一低”，需要进一步明确诊断。 肾综是一个很笼统的概念，虽然患者们的外在表现相似，但病理、进展快慢、治疗方法和预后都千差万别，需要通过各种检测手段（包括肾穿刺）明确诊断。如果不进一步诊断病理类型，治疗便无从下手。 部分个人诊所和基层医院仅依据“肾病综合征”的诊断就启动治疗，非常不提倡；诊断不清楚就用一些辅助药来应付，也是不负责任的。 肾病综合征如何进一步诊断？ 一、先看是原发性肾综，还是继发性肾综 继发性肾综，约占25%，是糖尿病、狼疮、紫癜等疾病导致的肾病综合征，病因明确，常有对应疾病的病史。 原发性肾综，约占75%，以肾脏病变起病，病因不明确，诊断要下些功夫。 二、再看年龄： 1、15岁以下 常见微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化、系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾病。 2、15-40岁 常见微小病变肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、狼疮性肾病、先兆子痫、感染后肾小球肾炎(病程后期) 3、40岁以上 常见微小病变肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、IgA肾病、糖尿病肾病、感染后肾小球肾炎(病程后期) 原发性淀粉样变肾病、轻链沉积病多发生于60岁以上的人 三、然后看家族史 肾病不是遗传病，但遗传基因是部分肾病的病因之一，已有超过50个基因被确定为肾病综合征的致病因素。 四、进行血液、尿液检查 如果怀疑是原发性膜性肾病，检查抗磷脂酶A2受体抗体通常为阳性； 如果怀疑是狼疮性肾炎，检查抗核抗体、抗双链DNA抗体通常为阳性； 如果怀疑是间质性肾炎，常有夜尿量增多、尿渗透压下降等等。 另外，淋巴细胞亚群、补体系列、尿蛋白组分等检查，也可帮助诊断多种肾脏病。 经过以上检查和分析，通常可以推测出是哪种肾病，接下来进入治疗过程。如果病情较急、病因不明、疗效不好，可考虑行肾穿刺进行诊断。 肾病综合征怎样治疗？ 由于原发性肾病综合征的发生，和免疫紊乱有关，治疗上也需要免疫抑制剂（包括激素）。一般以足量激素（比如强的松0.8-1毫克/千克）治疗8周，若有效则维持应用，然后逐渐减量。如果是需要免疫抑制剂的肾病，比如膜性肾病、狼疮性肾病等，激素治疗效果不好，可以合用其它免疫抑制剂，比如环磷酰胺、环孢素、吗替麦考酚酯、他克莫司等。 中医中药也是肾病综合征的治疗方法，大医院多是中西医结合治疗。中药主要是针对蛋白尿、血尿、水肿进行治疗：恢复肾脏主水功能，则水肿消失；恢复肾脏的升清降浊功能及肾脏封藏功能，则蛋白尿消失；修复脉络、排出毒邪、气血运行通畅，则血尿消失。 肾病综合征的治疗过程中，尿蛋白缓解时间从半个月到四个月不等，用药一到两年。 部分难治的肾病综合征，比如原发性的膜增生性肾病、新月体肾炎，以及继发性的糖尿病肾病、狼疮性肾病等，病情进展风险大，治疗时间可能更长。而微小病变肾病，以及部分膜性肾病和系膜增生性肾病，用药反应好，容易控制，通常治疗较为顺利。 肾病综合征患者虽说总会有一部分进展到尿毒症，但那只是一小部分，多数并非疾病原因，而是人的原因（患者不重视、医生服务不到位、医疗政策不健全等等）。实际上任何肾病综合征都是可以治疗的，病友们要对自己的病情、对自己的主管大夫、对自己有信心。

很多肾病朋友认为：肾病综合征比肾炎更严重。是真的吗？并不是。 肾炎和肾综，是慢性肾病最主要的两种临床表现。两者区别有很多，最明显的一个区别是尿蛋白的多少。 1963年一位肾病学者首次提出“肾病范围蛋白尿”概念。他研究了186名肾病症状明显的病人，这些患者的尿蛋白高到了一定程度，引起了各种肾病症状：水肿、低蛋白血症、高脂血症、高凝状态。 而且发现，这些患者的24小时尿蛋白全部都在3.5g及以上，最低的两位患者正好是3.5g。 于是，超过3.5g的蛋白尿被称为大量蛋白尿，作为肾病综合征的诊断标准之一，并沿用至今。 而肾炎呢？尿蛋白通常并没那么高。肾炎有潜血和轻中度蛋白尿，常伴有高血压。 肾病综合征比肾炎更严重。是真的吗？ 这个想法，大错而小对，总体而言是错的。 持有这个想法的人，一般认为尿蛋白越高，肾衰竭风险就越大，既然肾综比肾炎的尿蛋白更高，难道不是更加严重？ 并非如此。 尿蛋白是衡量肾病病情的一项重要指标，但并不是最重要的，更不能决定肾病的严重程度。 尿蛋白不太高，水肿不太明显的肾病，也可以很严重，比如局灶节段性肾小球硬化、膜增生性肾病、新月体肾炎等等，可能在没有症状的情况下较快进展，发生尿毒症的风险很大。肾病被称为“哑巴病”，患者经常在不知不觉、毫无症状的过程中，进展为尿毒症。 而症状看起来很重，不一定是严重的肾病。微小病变、膜性肾病患者的尿蛋白很高，膜性肾病患者的24小时尿蛋白定量常达到十几克，甚至二十克以上，但用药后大部分患者的病情得到了缓解。 肾综患者进展为尿毒症的百分比，是比肾炎要高那么一点，所以说，肾综比肾炎更严重的说法是“小对”。但是，进展为尿毒症的患者仅占慢性肾病患者的1-2%，小部分人并不能代表大部分人，所以是“大错”。 对比大部分的肾炎和肾综患者，都是有轻也有重。所以没有轻重之分，无论说谁更严重都与实际不符。 他们二者，既不像薄基底膜肾病那样容易治疗或是无需治疗，也不像糖尿病肾病那样无法治愈只能延缓，肾炎和肾综都是经积极治疗后才能控制住的肾病。

为提高人们对慢性肾脏疾病重要性的认知，深化早期检测、早期预防有利于延缓慢性肾脏疾病进展的观点，国际肾脏病学会和国际肾脏基金联盟联合提议设立，将每年 3 月份的第二个星期四定为世界肾脏日。 2020 年 3 月 12 日，是第 15 个世界肾脏日，今年的主题是：人人可享、处处可及——从预防到诊治。 普通人应该如何关注自己的肾脏健康呢？我们来看看

等待移植时， 您一定已有了自己的决定，您也许正期待着早日通过肾移植手术找回渴盼已久的健康。别着急，请先放松一下，要知道，前面也许还有一段不算太短的路要走。 1 你要学会登记与等待 ―旦决定进行肾移植手术，您应立即在移植中心进行登记，越早加入到等待移植的排队名单，您越有机会尽快获得合适的供肾。 由于供肾短缺，在您完成登记之后，除了积极进行保守治疗之外，唯一能做的可能就只有耐心等候了，由于很难预计等待的时间，所以您必须将您的地址、电话及最新的健康状况告知移植中心。这样，当移获得与您匹配的供肾时可以及时联系到您。 2 寻找供肾大揭秘 “将来移植进我身体的肾脏来自哪里？我该如何选择？” 供肾有两种来源： 尸体供肾： 是指移植肾来自于尸体的同种肾移植。供肾必须来源于未受损伤或者损伤较小的供者，并且供者不得具有可传播的感染倾向或恶性肿瘤。因此捐献器官必须在接受了筛查后才可使用。当然，组织配型检测是绝不会忽略的一点，配型相合度越高的供肾，预计的效果越好。 活体供肾： 是指移植肾来自于健康人体的同种肾移植，肾脏来源多是与受者有血缘关系的亲属或配偶。与尸体供肾相比，活体供肾的组织相容性好，因此术后短期效果好、手术时间安排相对灵活、移植肾功能平稳。 温馨提示： 如果您在考虑接受活体供肾，那么我猜您一定希望对以下的供体检查流程进行了解： 首先，医生需要确定供者与您的关系是否符合相关伦理学规定。双方必须是配偶、直系血亲或代以内旁系亲属关系。 其次，医生将通过—系列检测来确定供者和您的组织配型情是否适合进行移植，此时将会对供者进行体格检查、常规化验、肾脏专项检测，以对全身健康状况和肾脏情况进行全面了解。 3 术前手术大解析 病肾切除手术： 如果您存在肾脏结构异常、肾脏恶性肿瘤、再次肾移植等情况，医生出于治疗需要可能需要在移植前把病肾切除。如果您在病肾切除23个月后彻底恢复，即可考虑进行肾移植手术。 下尿路手术： 如果您有下尿路梗阻或下尿路功能受损导致排尿障碍，医生为了防止移植肾功能受损，需要在移植前进行手术缓解治疗。 胃肠道手术： 如果您有胃肠道严重病变，医生为避免移植后大剂量免疫抑制剂的应用导致胃肠道出血和感染的风险增加，可能会建议您进行手术治疗。 胆囊切除： 只有在胆囊结石伴反复感染或胆道梗阻的情况下，您才需接受移植前胆囊切除手术。 脾切除： 只有少数脾功能亢进或ABO血型不相容的病人才需接受移植前脾切除处理。

营养治疗是糖尿病治疗的基础，糖尿病的治疗过程离不开饮食控制，但控制并不是不吃。很多患者在诊断出糖尿病后，常常不敢吃肉、吃饭、吃水果，长期饮食不合理，更不利于病情的控制。 这些认识上的误区，急需科学的指导。《中国糖尿病膳食指南（2017）》应运而生，指南中为糖尿病患者的膳食管理提供了八大推荐意见。 今天，就来给大家解读指南内容。 糖尿病膳食指南 8条核心内容 01 吃、动平衡，合理用药，控制血糖，维持健康体重 合理控制能量 选用复合糖类：碳水化合物占45-60%，选择低升糖指数（GI）食物； 控制脂肪摄入：脂肪占20-30%； 选用优质蛋白：蛋白质占15-20%，一般情况下蛋白质摄入量0.8 g/（kg·d）； 丰富维生素及矿物质：维生素D3、B1、B2、E、Mg、Zn等； 增加膳食纤维摄入：推荐摄入量为25-30 g/d，或10-14g/1000kcal；可每天补充膳食纤维粉、益生菌。 合理保持运动 以有氧运动为主：做操、慢跑、快走、广场舞等，每次20-60分钟。 每周至少进行5天中等强度的身体活动，累计150分钟，每天最好6000步。减少久坐。 02 主食定量，粗细搭配，全谷物、杂豆类占1/3 主食包括米面杂粮等谷类，各种薯类及杂豆类。 杂粮杂豆中富含的膳食纤维促进肠道蠕动，延缓消化速度，对降低餐后血糖大有裨益。 因此，用薯类部分代替精白米面，或者杂粮杂豆饭是非常健康的主食模式。 03 多吃蔬菜、水果适量，种类、颜色要多样 保证餐餐有蔬菜，每天300-500g，深色蔬菜应占有1/2以上，其中绿叶菜不少于70g。 水果每天200g左右，宜两餐间食用低升糖指数的水果品种，如桃、李子、苹果、梨、橘、柚等。 果汁不能代替水果，不仅膳食纤维减少，且维生素VC被大大破坏。 04常吃鱼禽，蛋类和畜肉适量，限量加工肉类 适量摄入鱼禽蛋瘦肉，能有效控制血糖的快速升高，平均每天120-200g。 每周不超过4个鸡蛋、或每两天1个鸡蛋，吃鸡蛋不弃蛋黄。 少吃腌制、烘烤、烟熏、酱卤等加工肉制品。 05 奶类豆类天天有，零食加餐合理选择 保证每日300g液态奶或者相当量的奶制品的摄入。 重视大豆及其制品的摄入，具有高优质蛋白低热量低脂肪的特点。 坚果是要重点提醒的一类健康零食，每天15g以内（手心一小撮）。 甜味剂可选择山梨醇、木糖醇等。 06 清淡饮食，足量饮水，限制饮酒 每日食用盐不超过6g，烹调用油25-30g。限盐同时要警惕酱菜、腌制品、熟食、卤味、调味料等食材中的添加盐。 足量饮水，每日1500-1700ml，推荐饮用白开水；饮料可选淡茶或咖啡。 饮酒后容易发生低血糖，是因为乙醇在体内代谢可减少来自糖原异生途径的糖量，还会抑制升糖激素释放，使糖负荷后胰岛素分泌增加，对用胰岛素、降糖药治疗的糖尿病患者，更易发生低血糖。 07 定时定量，细嚼慢咽，注意进餐顺序 调整进餐顺序，先喝汤 → 蔬菜 → 肉 → 饭，细嚼慢咽。 控制进餐速度，早晨15~20分钟，中晚餐30分钟，餐次安排视病情而定。 专注于体会饱腹感，有利于控制进食量。 08 注意自我管理，定期接受个体化营养指导 注重饮食控制、规律锻炼、遵医用药、监测血糖、足部护理及高低血糖预防和处理等六方面的自我管理。 定期接受营养医师或营养师的个性化专业指导，频率至少每年四次。 Tips：除了普通糖尿病患者，妊娠合并糖尿病的孕妇也越来越多，对母亲和胎儿均有较大影响，容易发生巨大儿、早产、流产，且孕妇以后发生糖尿病的概率也很高。So，定期接受营养师的个体化专业指导很有必要。

一概述 肾结核多在成年人发生，我国综合统计75%的病例发生在20～40岁之间，但幼年和老年亦可发生。男性的发病数略高于女性。肾结核的临床表现与病变侵犯的部位及组织损害的程度有所不同。病变初期局限于肾脏的某一部分则临床症状甚少，仅在检验尿液时有异常发现。尿中可找到结核杆菌。 二病因 肾结核的病原菌主要是来自肺结核，也可来自骨关节结核、肠结核等其他器官结核。结核杆菌传播至肾脏的途径有四：①血行播散：是最主要的感染途径。②尿路感染：实际是结核杆菌在泌尿系统内的蔓延扩散。③淋巴感染：为全身的结核病灶或淋巴结核病灶的结核杆菌通过淋巴道播散到肾脏。④直接蔓延：是在肾脏附近的器官如脊柱、肠的结核病灶直接扩散蔓延累及肾脏。 三临床表现 1.膀胱刺激症　 膀胱刺激症状是肾结核的最重要、最主要也是最早出现的症状。当结核杆菌对膀胱黏膜造成结核性炎症时，患者开始先有尿频，排尿次数在白天和晚上都逐渐增加，可以由每天数次增加到数十次，严重者每小时要排尿数次，直至可出现类似尿失禁现象。75%～80%都有尿频症状。在尿频的同时，可出现尿急、尿痛、排尿不能等待，必须立即排出，难以忍耐。排尿终末时在尿道或耻骨上膀胱区有灼痛感觉。膀胱病变日趋严重，这些病状也越显著。 2.血尿　 血尿是肾结核的第二个重要症状，发生率为70%～80%。一般与尿频、尿急、尿痛等症状同时出现。血尿的来源大多来自膀胱病变，但也可来自肾脏本身。血尿的程度不等，多为轻度的肉眼血尿或为显微镜血尿，但有3%的病例为明显的肉眼血尿并且是惟一的首发症状。 血尿的出现多数为终末血尿，乃是膀胱的结核性炎症和溃疡在排尿时膀胱收缩引起出血。若血尿来自肾脏，则可为全程血尿。 3.脓尿　 由于肾脏和膀胱的结核性炎症，造成组织破坏，尿液中可出现大量脓细胞，同时在尿液内亦可混有干酪样物质，使尿液混浊不清，严重者呈米汤样脓尿。脓尿的发生率为20%左右。 4.腰痛　 肾脏结核病变严重者可引起结核性脓肾，肾脏体积增大，在腰部存在肿块，出现腰痛。国内资料的发生率为10%。若有对侧肾盂积水，则在对侧可出现腰部症状。少数病人在血块、脓块通过输尿管时可引起肾部绞痛。 5.全身症状 由于肾结核是全身结核病中一个组成部分，因此可以出现一般结核病变的各种症状。如食欲减退、消瘦、乏力、盗汗、低热等，可在肾结核较严重时出现，或因其他器官结核而引起。 6.其他症状 由于肾结核继发于其他器官的结核或者并发其他器官结核，因此可以出现一些其他器官结核的症状，如骨结核的冷脓肿，淋巴结核的窦道，肠结核的腹泻、腹痛，尤其是伴发男生殖道结核时附睾有结节存在。 四检查 （一）体格检查 长期慢性的尿频、尿急、尿痛及血尿，或者是一般抗炎治疗经久不愈的膀胱炎，均应考虑肾结核病变的存在。尤其是男性青壮年出现尿路感染，尿液培养又无一般细菌生长，则更应进行泌尿系结核检查。在体格检查时应注意全身的结核病灶，尤其是男性生殖道检查前列腺、输精管、附睾有无结节。在泌尿系方面应检查肾区有无肿块，肋脊角有无叩痛。 （二）化验检查 1.尿液常规检查 尿液经常呈酸性反应，含少量蛋白，大多数病人显微镜下可见到有少量或中等量的红细胞和白细胞。但是在发生混合性尿路感染时则尿液可呈碱性反应，镜下可见大量的白细胞或脓细胞。 2.尿普通细菌培养 肾结核是泌尿系的特异性感染。尿普通细菌培养应为阴性。但有相当部分的肾结核病人存在泌尿系的混合性感染，尿液普通细菌培养可阳性，据报告肾结核伴有混合性尿路感染者可达1/3～1/2。 3.尿液结核杆菌检查 （1）24小时尿液抗酸杆菌检查　结核杆菌是抗酸杆菌中的一种。24小时尿液浓缩作直接涂片抗酸染色后作抗酸杆菌检查，方法简单，结果迅速，阳性率可达50%～70%，但包皮垢杆菌、草分支杆菌也是经常在尿液中存在的抗酸杆菌，因此尿液中的抗酸杆菌并不等于结核杆菌。但是反复多次的这种检查，均能找到同样的抗酸杆菌，并且结合临床病史与特征的参考，对肾结核的诊断有一定的参考意义。　 （2）尿结核菌培养　尿结核菌培养对肾结核的诊断有决定作用。尿液培养结核菌阳性，即可肯定肾结核的诊断。但培养时间较长，需1～2个月才能得到结果，其阳性率可高达90%。 （3）尿结核菌动物接种　尿结核菌动物接种的结果诊断肾结核的价值极高，可作为肾结核诊断的依据，其阳性率高达90%以上。但费时较长，需2个月才能得结果。 （4）尿TB-DNA-PCR 特异性、敏感性高，可检出1-10个细菌，但假阳性率高，阴性意义较大。 4.尿液结核IgG抗体测定 国内报道以聚合OT为抗原，采用酶联免疫吸附试验测定尿液中结核IgG抗体，肾结核病人尿液中具有结核IgG抗体，阳性率可达89.1%，但阳性只提示既往有结核感染，特异性差。 5.结核菌素试验（OT试验） 结核菌素试验是检查人体有无受到结核杆菌感染的一种检查方法，最常应用于肺结核病，但对全身其他器官的结核病变亦同样有参考价值。结核菌素的纯蛋白衍生物（PPD）由旧结核菌素滤液中提取结核蛋白精制而成，为纯化结核菌素，不产生非特异性反应。皮内注射0.1ml（5IU），前臂局部红肿硬结平均直径≥5mm为阳性反应。结核菌素试验阳性反应仅表示曾有结核感染，并不一定现在患病。若呈阳强性（红肿硬结>20mm或有局部水疱或坏死），常表现为活动性结核病。结核菌素试验阴性者尚应考虑以下情况：应用糖皮质激素、免疫抑制剂等，严重营养不良和严重结核病，淋巴细胞免疫系统疾病等。 6.血沉检查 肾结核是慢性长期的病变，是一种消耗性疾病，因此血沉检查可以增快。但血沉检查对肾结核疾病并无特异性，然而对膀胱炎患者伴血沉增块常能提示有肾结核之可能，故可作为参考检查。 7.肾功能检查 （1）尿素氮、肌酐、尿酸测定　一侧肾脏结核肾功能检查并无影响，若一侧严重肾结核，并累及对侧肾脏或引起肾积水而造成功能影响者则上述肾功能检查可显示增高。肾功能检查虽然不是对肾结核的直接诊断指标，但对肾结核病人作出处理有非常重要的参考价值，故必须常规进行。 （2）放射性核素肾图检查　肾结核导致对侧肾积水时，则肾图可显示积水、梗阻曲线。此项检查虽无特异性诊断价值，但方法简单，对病人并无痛苦，故在临床亦列为常规检查方法。 8.膀胱镜检查 膀胱镜检查是肾结核的重要诊断手段，可以直接看到膀胱内的典型结核变化而确立诊断。 9.X线检查 X线检查是肾结核的主要诊断方法。X线表现出典型的结核图像即可确立肾结核的诊断。常规进行的X线检查有以下几种： （1）尿路平片　平片可见肾外形增大或呈分叶状。4.5%～31%可显示肾结核的片状、云絮状或斑块状钙化灶。其分布不规则、不定型，常限于一侧肾脏。若钙化遍及结核肾的全部，甚至输尿管时，即形成所谓的“自截肾”。　 （2）静脉肾盂造影　静脉肾盂造影又称排泄性或下行性尿路造影。为应用造影剂经静脉注入后，由肾脏分泌排泄，当造影剂充盈肾盏、肾盂时摄取X线片。常用的造影剂为泛影葡胺（Urografin）、泛影钠（Hypaque）、碘吡啦啥（Diodrast）等。目前已发展而应用非离子型造影剂，如Iopamiro，Omipaque，Ulfravist等，可以大大减低碘剂的毒性和减少碘剂的副反应。由于造影剂是从肾脏分泌后显示尿路系统，因此这种造影方法除可以明确肾脏病变外，还可以了解肾脏功能。 （3）大剂量静脉肾盂造影　如病人的总肾功能较差，一般的静脉肾盂造影不能很好显示肾脏情况，则可加大造影剂的用量进行大剂量静脉肾盂造影。可能使原来显示不清的病变部位显影清晰。 （4）逆行肾盂造影　通过膀胱镜检查插入输尿管导管到肾盂后，从导管内逆行注入造影剂至肾盂中摄取X线片，称为逆行肾盂造影。一般用12.5%碘造影剂；若对碘有过敏则可用12.5%～25%的溴化钠。由于注入的造影剂可根据需要调整注入的浓度和数量，使肾内病灶显示更为清楚，故可提高诊断率，对静脉肾盂造影不能进行或显影不满意时适于进行，但不能像静脉肾盂造影那样可了解肾功能的变化。　 （5）肾盂穿刺顺行造影　对不能进行静脉或逆行肾盂造影，难以明确的病变，又不能肯定病变性质，则可进行直接肾盂穿刺后注入造影剂，同样可显示肾脏结核或其他病变的典型X线表现，起到决定诊断的作用。在肾盂穿刺后还可将穿刺后的肾脏内容物进行各种的化验检查和结核菌检查。目前由于超声检查技术的提高，可以对肾盂穿刺予以引导，就更为安全准确。　 五诊断 肾结核的病变过程非常缓慢，临床表现以膀胱刺激症状为主。因此对肾结核的诊断，是以膀胱炎的症状（尿频、尿急、尿痛）为线索。除有引起膀胱炎的明显原因外，都应考虑肾结核的可能，诊断必须作进一步的系统性检查。 六鉴别诊断 1.慢性肾盂肾炎 表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激炎症，伴血尿和腰痛。但症状多呈间歇性反复发作，无持续性低热。尿的普通细菌培养可发现致病菌。红细胞沉降率（血沉）一般正常，OT试验阴性。尿中无抗酸杆菌。 2.急性膀胱炎 表现为明显的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。但常伴有下腹部及会阴部坠胀不适感，且无发热等全身症状。经抗生素治疗6天通常症状可以消失。 3.急性肾盂肾炎 表现为明显的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，伴有发热、腰痛。但无消瘦、贫血等慢性消耗症状。尿的普通细菌培养可发现致病菌。OT试验阴性。尿中无抗酸杆菌。 4.肾结石伴积水 肾结石继发感染时可表现为尿频、尿急、尿痛；伴有发热、腰痛。但无持续性低热，有时可发生剧烈的肾绞痛。KUB平片可发现不透光影。红细胞沉降率（血沉）一般正常，OT试验阴性。尿中无抗酸杆菌。 5.肾肿瘤 可表现为腰痛、血尿及腰腹部肿块。但尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状不明显。尿中无白细胞。B超检查、X线检查及CT检查可发现肾脏有占位性病变。 6.急性前列腺炎 表现为明显的尿频、尿急、尿痛，伴有发热。但常发病急促，有排尿困难或排尿淋漓，且直肠指检时前列腺有明显压痛。尿和前列腺液中有大量白细胞，用抗生素治疗后症状常迅速减轻。 7.肾积脓 慢性病程型肾积脓也表现为反复腰痛，常伴盗汗、贫血和消瘦。尿液中有大量脓细胞，且普通细菌培养呈阳性，尿中无抗酸杆菌。CT肾扫描则可显示肾实质中有边缘模糊的混合密度肿块。 七治疗 肾结核继发于全身性结核病，因此在治疗上必须重视全身治疗并结合局部病变情况全面考虑，才能收到比较满意的效果。 （一）全身治疗 全身治疗包括适当的休息和医疗体育活动以及充分的营养和必要的药物治疗（包括肾结核以外的全身其他结核病灶的治疗措施）。 （二）药物治疗 1.应用抗结核药的适应证 （1）临床前期肾结核。 （2）局限在一组大肾盏以内的单侧或双侧肾结核。 （3）孤立肾肾结核。 （4）伴有身体其他部位的活动性结核暂时不宜肾结核手术者。 （5）双侧重度肾结核而不宜手术者。 （6）肾结核兼有其他部位的严重疾病暂时不宜手术者。 （7）配合手术治疗，作为手术前用药。⑧肾结核手术后的常规用药。 2.常用的抗结核药物 由于各种抗结核药物有其药理特点，药物应用的要求和注意点也各有不同。现简要介绍常用的抗结核药物如下： （1）链霉素　对结核杆菌有杀菌作用，如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效。经链霉素治疗可使结核病灶纤维化。若病变位于泌尿系排泄系统，如输尿管等处，则易造成局部纤维化收缩，形成梗阻，应予注意。注射链霉素后可出现口周麻木，如不严重可继续应用，常在使用中逐渐消失。主要的副作用是对第八对脑神经前庭支的影响，表现为眩晕、耳鸣、耳聋，严重者应及时停药。少数病例可出现过敏性休克。肾功能严重受损者不宜使用。　 （2）异烟肼（INH，雷米封）　对结核杆菌有抑制和杀灭作用。服用异烟肼后迅速吸收渗入组织，对纤维化及干酪化病变亦易渗入透过，对结核病灶有促进血管再生，能促使抗结核药物更易进入病灶。其主要副作用为精神兴奋和多发性末梢神经炎，认为与维生素B6排出增加或干扰吡哆醇代谢有关，因此服异烟肼时应加服维生素B6，可防止副作用的发生。服药时血清转氨酶可升高，造成肝脏损害。 （3）对氨柳酸（PAS，对氨水杨酸）　对结核杆菌有抑菌作用。此药单独应用效果较差，但能加强链霉素及异烟肼的抗结核杆菌作用，并能使抗药性延迟发生。因此在临床上采用两种或三种抗结核药物联合应用有利于发挥其治疗作用。主要副作用有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趋势。本品不宜与利福平合用。 （4）利福平（rifampin，RFP）　为半合成的口服广谱抗生素，对细胞内外旺盛生长的结核杆菌有强力杀灭作用，比链霉素，对氨柳酸，乙胺丁醇的作用更强，对耐药的结核杆菌亦有效。与其他抗结核药物无交叉抗药性，同异烟肼或乙胺丁醇合用可相互增强作用。副作用很少，偶有消化道反应及皮疹。近年来发现少数病例有肝功能损害，血清转氨酶升高、黄疸等。 （5）乙胺丁醇（ethambutol，EMB）　对各型结核杆菌均有抑菌作用。肾功能正常者无蓄积作用。该药吸收及组织渗透性较好，对干酪纤维病灶也能透入。其毒性作用主要是球后视神经炎，出现视力模糊，不能辨别颜色（尤其对绿色）或有视野缩小等，严重者可致失明。视神经炎是可逆性的，停药后多能恢复。毒性反应的发生率与剂量有关。在治疗过程中应定期检查视力与辨色力。 （6）卡那霉素　系广谱抗生素，对结核杆菌主要是抑菌作用。口服不为胃肠道所吸收，一般肌肉注射。对链霉素、异烟肼和对氨柳酸耐药的结核杆菌应用卡那霉素仍有抑制作用。单独使用易产生耐药性。与链霉素之间有单向交叉耐药性，即耐链霉素的菌株可以对卡那霉素敏感，而耐卡那霉素的菌株对链霉素却不敏感。因此，只能在不可用链霉素或结核杆菌已耐药时方可考虑应用。其毒性反应主要是对第八对脑神经的损害，可致永久性耳聋，也可使细胞神经纤维退行性变。对肾脏有轻度损害，尿中可出现管型蛋白等。 （7）环丝氨酸（cycloserine）　抗菌谱较广，对结核杆菌有制菌作用。对异烟肼、链霉素、对氨柳酸耐药的结核杆菌用环丝氨酸有效。其作用相当于对氨柳酸，较链霉素为差。副作用较严重，主要影响中枢神经系统，如头晕、抑郁、惊厥、癫痫样发作等。 （8）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）　是一种新用的老药。70年代后发现口服吸收后产生吡嗪酸，对人型结核菌有效，可杀死深藏在细胞内的顽固细菌。耐药性表现很快，一般在用药后1～3个月即可发生。与利福平、异烟肼合用可缩短疗程。副作用为对肝脏有毒性，严重时可引起急性黄色肝萎缩。 除上述药物外，还有紫霉素，乙硫异烟胺，氨硫脲，卷须霉素。结核菌放线菌素等抗结核药物，在必要时可考虑选用。 3.抗结核药的使用方法 在临床应用抗结核药的早期，一般都采用单药治疗，现在则主张两种或两种以上抗结核药联合应用。单药治疗的最大缺点是容易产生耐药，也容易出现毒性反应。若联合应用两种药物，耐药的出现时间可延长1倍，并用三种药物可延长3～4倍。 （1）抗结核药的选择与联合应用　现在对各种抗结核药的深入研究疗效观察，认为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素是抗结核的第一线药物。异烟肼杀结核杆菌力强，对细胞内外繁殖的结核杆菌均有杀灭作用，并能透进干酸性病灶及巨噬细胞内。利福平能在短期内杀灭分裂中的结核杆菌，并能进入肾空洞及巨噬细胞内。吡嗪酰胺在酸性环境中有更强的杀菌作用，能透入巨噬细胞内。巨噬细胞内的pH低，这正是吡嗪酸胺发挥杀灭细菌作用的场所。链霉素对分裂旺盛的结核菌有很好的杀灭作用，它能透进结核脓腔。 关于抗结核药的具体应用，现在均采用两种或三种抗结核药物的联合应用。目前一般采用异烟肼和利福平两者联合，或利福平与乙胺丁醇联用。而链霉素、利福平、吡嗪酰胺或异烟肼、链霉素、利福平，或异烟肼、链霉素、乙胺丁醇或异烟肼、利福平、乙胺丁醇等三者联合应用亦常为临床所选用。 （2）抗结核药应用的疗程　随着新的有效抗结核药的不断出现，临床上抗结核药的治疗方法也有了明显改变。在治疗时必须坚持早期、联合、足量、足期和规律用药五项原则，才能取得最好的治疗效果。现在采用的治疗方案有以下几种： 长程疗法：关于抗结核药应用的时间，国内外大都采用长程疗法，持续服用18～24个月。最少要在1年以上。公认此法的疗效可靠，复发机会少。 短程疗法：短疗程的基本目的是尽快杀灭结核病灶中的结核杆菌，使病变组织修复取得持久的临床治愈。近些年来出现了新的抗结核杀菌药物，因此抗结核的短程治疗才有可能。短程疗法要取得成功，至少需要应用两个杀菌的药物，如异烟肼、利福平，再加上一种半杀菌药物，如吡嗪酰胺、链霉素等。概括短程疗法有以下优点：①治疗时间较长程疗法缩短一半或更多时间。②减少用药总量。③减少慢性药物中毒机会。④节约费用。⑤易取得病人合作，可规则服药。 由于结核杆菌生长繁殖有一定的规律性，同时结核杆菌在接触抗结核药后其生长受到抑制，如接触链霉素，吡嗪酰胺、利福平等，以后可使生长期分别延缓为8～10天、5～10天，及2～3天，因此抗结核药的应用可根据这些特点间歇用药，将给药时间间歇在1天以上，也可取得与连续长程疗法相同的效果。在国内一般在最初3个月内按长程疗法用药，以后再改用间歇用药治疗，但药物的用量与长程疗法相同，因此副作用较少，疗效也较好。 （3）抗结核药的停药标准　在抗结核药治疗过程中，必须密切注意病情的变化，定期进行各种有关检查，病变已经痊愈，则可考虑停止用药。目前认为可以停药的标准如下：①全身情况明显改善，血沉正常，体温正常。②排尿症状完全消失。③反复多次尿液常规检查正常。④24小时尿浓缩查抗酸杆菌，长期多次检查皆阴性。⑤尿结核菌培养、尿结核菌动物接种查找结核杆菌皆为阴性。⑥X线泌尿系造影检查病灶稳定或已愈合。⑦全身检查无其他结核病灶。 在停止用药后，病人仍需强调继续长期随访观察，定期作尿液检查及泌尿系造影检查至少3～5年。 （三）手术治疗 虽然抗结核药治疗在目前可以使大部分肾结核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人药物治疗不能奏效，而仍需进行手术治疗。手术包括全肾切除、部分肾切除、肾病灶清除等几种方式，需视病变的范围、破坏程度和药物治疗的效应而选定。 1.全肾切除术 （1）全肾切除术适应证　①单侧肾结核病灶破坏范围较大，在50%以上。②全肾结核性破坏，肾功能已丧失。③结核性脓肾。④双侧肾结核，一侧破坏严重，而另一侧为极轻度结核，需将严重侧切除，轻度病变侧采用药物治疗。⑤自截钙化灰泥肾。 （2）肾切除术前术后的抗结核药应用　由于肾结核是全身结核病的一部分，是继发性的结核，更是泌尿系结核中的一部分，当肾切除术期间，可因手术的损伤使机体的抵抗力降低，致使肾结核以外的结核病灶活动或播散，因此在肾切除术前术后必须应用抗结核药予以控制。 2.部分肾切除术 （1）部分肾切除术适应证　①为局限在肾一极的1～2个肾小盏的破坏性病变，经长期的抗结核药物治疗而未能奏效。②1～2个肾小盏结核漏斗部有狭窄引流不畅者。③双侧肾结核破坏均轻而长期药物治疗无效。如果惟一的有功能肾脏需作部分肾切除手术时，则至少应保留2/3的肾组织，以免术后引起肾功能不全。 （2）部分肾切除术前术后的抗结核药应用　由于抗结核药治疗往往收到良好效果，因此部分肾切除术较少进行，对于适合此项手术的病人应在较长时间的抗结核药准备后才能施行。一般术前准备用药需3～6个月。术前尚需再次造影检查，确立病变情况后再决定手术。手术后因余留有部分肾脏和泌尿系器官的结核，故仍需继续使用抗结核药至少1年，以巩固疗效。 3.肾病灶清除术 （1）肾病灶清除术的适应证　为肾脏的实质中存在密闭的肾盏所形成的结核性空洞，常充满干酪样物质。抗结核药不能进入空洞，而空洞中仍有活动结核杆菌存在。因此须切开空洞，清除干酪样结核组织，腔内再用抗结核药。目前随着影像学技术的进步，常可不需要进行手术治疗，可在B超引导下行脓肿穿刺术吸出脓液，腔内再用抗结核药。 （2）辅助抗结核治疗 手术前后亦需较长时期的抗结核药应用，以防结核播散和术后巩固治疗。 八预后 影响肾结核预后的因素有下列几种： 1.全身情况和泌尿系外的结核病状况 肾结核病人如果全身情况良好，泌尿系外结核病轻而稳定，则肾结核治疗效果较好。若全身情况不好，又有其他器官严重结核，则肾结核预后不好。 2.膀胱结核的有无和结核病变的严重程度 膀胱结核的严重程度对预后的影响极大。肾结核在病灶波及膀胱之前进行病肾切除，或在早期输尿管阻塞的肾结核病例切除病肾，则病人可全部恢复，但结核性膀胱炎存在之时间与预后亦有很大关系。实际上炎症时间的长短提示炎症深入膀胱壁之深浅，代表着膀胱挛缩的机会。 3.对侧肾有无结核病变和功能情况 结核肾脏切除的病人，其对侧肾的情况对预后至关重要。 4.治疗的时机和正确性 随着抗结核药的不断发展，肾结核的治疗原则有了显著改变，大多数病例可以通过药物治疗得到痊愈。早期诊断和及时的确切治疗是治疗肾结核的关键。治疗措施必须符合具体情况的要求才能取得好的效果。对有些病例，如无功能肾或功能很差的一侧肾结核，或一些血运差、封闭堵塞性空洞，或病变广泛、破坏严重的病灶，抗结核药不能进入的病例，均需施行手术治疗。尤其是要掌握结核性膀胱炎的程度比较轻，炎症的时间比较短对结核性病肾及时手术处理可以取得满意效果。对于肾结核而发生晚期并发症的病例，也必须采用手术进行治疗。

左肾静脉压迫综合征的诊治 左肾静脉压迫综合征的诊治 左肾静脉压迫综合征或胡桃夹综合征，又称为胡桃夹现象（nutcracker phenomenon），是指左肾静脉在汇入下腔静脉的行程中穿过腹主动脉（AA）和肠系膜上动脉（SMA）之间的夹角或腹主动脉和脊柱之间的间隙，受到挤压而引起血尿、蛋白尿、左侧腰痛与腹痛等一系列症状的疾病。1972年De Schepper首次采用肾静脉造影技术，发现了左肾静脉受压迫的现象，并报告了左肾静脉压迫综合征可引起左肾出血。 一、解剖分型 正常的左肾静脉行于SMA和AA之间，收集左侧性腺静脉、左膈下静脉、左肾上腺静脉、左输尿管静脉、左精索静脉血液，最终汇入下腔静脉。正常SMA和AA之间的夹角一般为45°～60°，并被脂肪、淋巴结和神经纤维丛填充，因此左肾静脉不易受压。根据左肾静脉的解剖位置可以将左肾静脉压迫综合征分为两型：前左肾静脉压迫综合征和后左肾静脉压迫综合征。 前左肾静脉压迫综合征是指左肾静脉从腹主动脉和肠系膜上动脉之间穿过，在儿童青春发育身高增长过快、椎体伸展过度、SMA起始部充填物质较少、腹腔脏器下垂等情况下，可以导致SMA和AA之间的夹角过小，从而产生一系列相关的临床症状。 后左肾静脉压迫综合征是指左肾静脉从腹主动脉和脊柱之间穿过，并受压于腹主动脉和椎体，是一种较为常见的左肾静脉解剖位置异常，约50%患者的左肾静脉位于左肾动脉前，进一步加重了左肾静脉的受压，引起血液回流障碍，从而引起后左肾静脉压迫综合征。 ? 二、临床表现 本病多见于青春期至40岁的男性，但国内报道发病年龄多在5～14岁。主要表现为无症状的发作性肉眼血尿，也有常规体检尿化验时发现镜下血尿。有时伴有左腹部疼痛及腰痛，男性可见精索静脉曲张。劳累、剧烈运动、感染多为诱发和加重因素，大部分儿童和青少年患者随着年龄增长，相关症状可以逐渐减轻。日本已确定本病为儿童非肾小球性血尿的重要原因。 1．血尿 血尿是左肾静脉压迫综合征患者的主要表现，其原因有：（1）左肾静脉回流受阻，肾静脉压力升高，淤血的静脉系统和尿收集系统发生异常交通；（2）肾盏弯隆部黏膜的炎症、水肿引起非肾小球性出血；（3）肾盏弯隆部静脉壁变薄破裂；（4）左肾静脉淤血时，黏膜下静脉窦内压力上升导致破裂出血。 2．蛋白尿 蛋白尿的原因尚不清楚，目前认为蛋白尿的发生和血尿产生的原因大致相同。即左肾静脉受压，静脉系统淤血，蛋白滤出增加，重吸收减少。 3．精索静脉曲张 左侧精索静脉回流入左肾静脉，当左肾静脉发生回流障碍时，左侧精索静脉即可发生曲张，最终导致阴囊内温度升高，影响精子生成，长时间的精索静脉曲张可引起不育。 三、辅助检查 1．彩色多普勒 彩色多普勒血流扫描可以作为可疑左肾静脉压迫综合征的首选检查方法。主要观察SMA和AA夹角变化，观察左肾静脉在SMA和AA之间受压情况，测量左肾静脉在狭窄前扩张部位最大内径、腹主动脉前方狭窄处内径及流速。还能观察有无先天性畸形、结石、外伤、肿瘤、感染及其他引起血尿的原因。一般认为扩张部血管直径达到狭窄部直径2倍即可诊断。 2．多层螺旋CT血管成像（MSCTA） MSCTA应用于左肾静脉压迫综合征的检查，能清晰地显示左肾静脉、SMA和AA及其分支血管的解剖全程，三维成像还能更清晰地还原SMA和AA的空间结构及立体走向，从不同角度观察其异常病理形态，进一步证实SMA与AA夹角狭小是左肾静脉压迫综合征产生的直接原因。MSCTA在诊断NCS方面具有巨大的潜力，但也存在一些不足，即不能测量左肾静脉的流速及流量，缺乏与相应血流动力学指标间相关性研究。 3．MRI及MRA检查 磁共振血管造影（MRA）能清楚显示左肾静脉扩张、狭窄程度及SMA与AA夹角的情况，但影像的空间分辨力低于CT，对于左肾静脉受压部分显示有时不够理想，受血流动力学及某些技术因素的影响可引起假阴性，同时不易观察侧支循环，还不是临床首选的影像学检查方法。 4．血管造影 血管造影被认为是左肾静脉压迫综合征确诊的金标准。肾静脉造影可直接地观察到左肾静脉在AA与SMA之间受压或扩张、迂曲的侧支循环，静脉血逆流，典型的可在左肾静脉跨过SMA附近出现造影剂充盈中断。 四、诊断 左肾静脉压迫综合征诊断标准最初由日本伊滕克已提出：①尿RBC形态为非肾小球性；②尿中钙排泻量正常；③膀胱镜检查为左侧上段尿路出血；④肾活检为正常或轻微病变；⑤腹部B超或CT可见左肾静脉扩张；⑥左肾静脉与下腔静脉压力差＞5cmH2O。但条件中③④⑥均为侵袭住检查，故我国多数学者主张采用非肾小球性血尿+超声+排除其它原因性血尿进行诊断。 五、治疗 1．保守治疗：镜下血尿或少量间断肉眼血尿，可予保守观察，一方面等待侧支循环的建立；另一方面，肠系膜上动脉起始部周围脂肪结缔组织增加可缓解左肾静脉受压迫程度；对于严重的肉眼血尿甚至合并贫血，需要考虑外科手术干预治疗来解除左肾静脉压迫情况。 2．手术治疗：目前左肾静脉压迫综合征的手术方式很多，外科手术治疗的目的是为了解除LRV压迫，因而手术方式并不固定。 （1）手术适应证：①经＞2年观察或内科对症治疗，症状无缓解或加重的；②出现并发症，如贫血、腰肋痛及精索静脉曲张，反复乏力、头痛、焦虑等，已影响学习或生活的患儿；③有肾功能损害者，并排除其他原因。 （2）手术方式：经腹手术和非经腹手术两种。①经腹手术：常用的为LRV调换术（或称移位术）和SMA切断再吻合术，前者是最为常用的术式，远期效果非常满意，可以彻底解决了患者血尿和腰痛等症状。然而，对于儿童左肾静脉压迫综合征的外科手术治疗国内外均少有报道。②非经腹手术：主要为左肾静脉内支架植入术，该方法通过腹股沟皮肤穿刺经股静脉放置血管内支架管扩张左肾静脉受压段，有组织损伤小、康复快、住院时间短、并发症少、切口外观好等特点，易被患儿及家属接受，更有利于临床推广。然而支架植入术也有一系列临床问题，比如支架移位有可能导致左肾静脉压迫综合征症状复发、支架内血栓形成或支架内再狭窄等问题。 ? 儿科医生对于原因不明的血尿患儿应想到左肾静脉压迫综合征的可能，多普勒彩色超声检查在左肾静脉压迫综合征的诊断中具有重要价值，必要时可结合MRA及DSA检查。左肾静脉压迫综合征的诊断确定以后，对于有手术适应证的患儿，应积极早期采取外科手术治疗，首选左肾静脉支架植入术。 左肾静脉压迫综合征的诊治 左肾静脉压迫综合征的诊治 左肾静脉压迫综合征或胡桃夹综合征，又称为胡桃夹现象（nutcracker phenomenon），是指左肾静脉在汇入下腔静脉的行程中穿过腹主动脉（AA）和肠系膜上动脉（SMA）之间的夹角或腹主动脉和脊柱之间的间隙，受到挤压而引起血尿、蛋白尿、左侧腰痛与腹痛等一系列症状的疾病。1972年De Schepper首次采用肾静脉造影技术，发现了左肾静脉受压迫的现象，并报告了左肾静脉压迫综合征可引起左肾出血。 一、解剖分型 正常的左肾静脉行于SMA和AA之间，收集左侧性腺静脉、左膈下静脉、左肾上腺静脉、左输尿管静脉、左精索静脉血液，最终汇入下腔静脉。正常SMA和AA之间的夹角一般为45°～60°，并被脂肪、淋巴结和神经纤维丛填充，因此左肾静脉不易受压。根据左肾静脉的解剖位置可以将左肾静脉压迫综合征分为两型：前左肾静脉压迫综合征和后左肾静脉压迫综合征。 前左肾静脉压迫综合征是指左肾静脉从腹主动脉和肠系膜上动脉之间穿过，在儿童青春发育身高增长过快、椎体伸展过度、SMA起始部充填物质较少、腹腔脏器下垂等情况下，可以导致SMA和AA之间的夹角过小，从而产生一系列相关的临床症状。 后左肾静脉压迫综合征是指左肾静脉从腹主动脉和脊柱之间穿过，并受压于腹主动脉和椎体，是一种较为常见的左肾静脉解剖位置异常，约50%患者的左肾静脉位于左肾动脉前，进一步加重了左肾静脉的受压，引起血液回流障碍，从而引起后左肾静脉压迫综合征。 ? 二、临床表现 本病多见于青春期至40岁的男性，但国内报道发病年龄多在5～14岁。主要表现为无症状的发作性肉眼血尿，也有常规体检尿化验时发现镜下血尿。有时伴有左腹部疼痛及腰痛，男性可见精索静脉曲张。劳累、剧烈运动、感染多为诱发和加重因素，大部分儿童和青少年患者随着年龄增长，相关症状可以逐渐减轻。日本已确定本病为儿童非肾小球性血尿的重要原因。 1．血尿 血尿是左肾静脉压迫综合征患者的主要表现，其原因有：（1）左肾静脉回流受阻，肾静脉压力升高，淤血的静脉系统和尿收集系统发生异常交通；（2）肾盏弯隆部黏膜的炎症、水肿引起非肾小球性出血；（3）肾盏弯隆部静脉壁变薄破裂；（4）左肾静脉淤血时，黏膜下静脉窦内压力上升导致破裂出血。 2．蛋白尿 蛋白尿的原因尚不清楚，目前认为蛋白尿的发生和血尿产生的原因大致相同。即左肾静脉受压，静脉系统淤血，蛋白滤出增加，重吸收减少。 3．精索静脉曲张 左侧精索静脉回流入左肾静脉，当左肾静脉发生回流障碍时，左侧精索静脉即可发生曲张，最终导致阴囊内温度升高，影响精子生成，长时间的精索静脉曲张可引起不育。 三、辅助检查 1．彩色多普勒 彩色多普勒血流扫描可以作为可疑左肾静脉压迫综合征的首选检查方法。主要观察SMA和AA夹角变化，观察左肾静脉在SMA和AA之间受压情况，测量左肾静脉在狭窄前扩张部位最大内径、腹主动脉前方狭窄处内径及流速。还能观察有无先天性畸形、结石、外伤、肿瘤、感染及其他引起血尿的原因。一般认为扩张部血管直径达到狭窄部直径2倍即可诊断。 2．多层螺旋CT血管成像（MSCTA） MSCTA应用于左肾静脉压迫综合征的检查，能清晰地显示左肾静脉、SMA和AA及其分支血管的解剖全程，三维成像还能更清晰地还原SMA和AA的空间结构及立体走向，从不同角度观察其异常病理形态，进一步证实SMA与AA夹角狭小是左肾静脉压迫综合征产生的直接原因。MSCTA在诊断NCS方面具有巨大的潜力，但也存在一些不足，即不能测量左肾静脉的流速及流量，缺乏与相应血流动力学指标间相关性研究。 3．MRI及MRA检查 磁共振血管造影（MRA）能清楚显示左肾静脉扩张、狭窄程度及SMA与AA夹角的情况，但影像的空间分辨力低于CT，对于左肾静脉受压部分显示有时不够理想，受血流动力学及某些技术因素的影响可引起假阴性，同时不易观察侧支循环，还不是临床首选的影像学检查方法。 4．血管造影 血管造影被认为是左肾静脉压迫综合征确诊的金标准。肾静脉造影可直接地观察到左肾静脉在AA与SMA之间受压或扩张、迂曲的侧支循环，静脉血逆流，典型的可在左肾静脉跨过SMA附近出现造影剂充盈中断。 四、诊断 左肾静脉压迫综合征诊断标准最初由日本伊滕克已提出：①尿RBC形态为非肾小球性；②尿中钙排泻量正常；③膀胱镜检查为左侧上段尿路出血；④肾活检为正常或轻微病变；⑤腹部B超或CT可见左肾静脉扩张；⑥左肾静脉与下腔静脉压力差＞5cmH2O。但条件中③④⑥均为侵袭住检查，故我国多数学者主张采用非肾小球性血尿+超声+排除其它原因性血尿进行诊断。 五、治疗 1．保守治疗：镜下血尿或少量间断肉眼血尿，可予保守观察，一方面等待侧支循环的建立；另一方面，肠系膜上动脉起始部周围脂肪结缔组织增加可缓解左肾静脉受压迫程度；对于严重的肉眼血尿甚至合并贫血，需要考虑外科手术干预治疗来解除左肾静脉压迫情况。 2．手术治疗：目前左肾静脉压迫综合征的手术方式很多，外科手术治疗的目的是为了解除LRV压迫，因而手术方式并不固定。 （1）手术适应证：①经＞2年观察或内科对症治疗，症状无缓解或加重的；②出现并发症，如贫血、腰肋痛及精索静脉曲张，反复乏力、头痛、焦虑等，已影响学习或生活的患儿；③有肾功能损害者，并排除其他原因。 （2）手术方式：经腹手术和非经腹手术两种。①经腹手术：常用的为LRV调换术（或称移位术）和SMA切断再吻合术，前者是最为常用的术式，远期效果非常满意，可以彻底解决了患者血尿和腰痛等症状。然而，对于儿童左肾静脉压迫综合征的外科手术治疗国内外均少有报道。②非经腹手术：主要为左肾静脉内支架植入术，该方法通过腹股沟皮肤穿刺经股静脉放置血管内支架管扩张左肾静脉受压段，有组织损伤小、康复快、住院时间短、并发症少、切口外观好等特点，易被患儿及家属接受，更有利于临床推广。然而支架植入术也有一系列临床问题，比如支架移位有可能导致左肾静脉压迫综合征症状复发、支架内血栓形成或支架内再狭窄等问题。 ? 儿科医生对于原因不明的血尿患儿应想到左肾静脉压迫综合征的可能，多普勒彩色超声检查在左肾静脉压迫综合征的诊断中具有重要价值，必要时可结合MRA及DSA检查。左肾静脉压迫综合征的诊断确定以后，对于有手术适应证的患儿，应积极早期采取外科手术治疗，首选左肾静脉支架植入术。

1、糖尿病肾病： 糖尿病肾病降尿蛋白，首选列净类降糖药，包括卡格列净、达格列净和恩格列净等，这一类药除了具有明确的降糖效果外，还有降压、减重、降尿蛋白和延缓肾损害的作用，是糖尿病合并慢性肾脏病及心血管疾病的首选治疗药物。 除了列净类降糖药之外，GLP-1受体激动剂比如说利拉鲁肽、度拉糖肽等也有一定的降尿蛋白效果，但肾脏保护作用不如列净类降糖药。 2、肾小球肾炎和自身免疫性疾病肾损害 绝大部分肾小球肾炎的发生，都是自身免疫损伤的结果，自身的免疫系统损害自己的肾脏。类似于自己的国防军“脑子进水了”，御外杀敌的同时还祸害自己的国民。 紫癜性肾炎也是如此，自身免疫性疾病肾损害更是如此。 治疗这些疾病，激素，或者加上免疫抑制剂是最有效的手段。 激素或者免疫抑制剂，抑制免疫系统，减少免疫系统对肾脏的损伤，肾小球的滤过孔得以修复，尿蛋白就会下降。 常用的激素有甲泼尼龙、泼尼松（强的松）、阿赛松等。 常用的免疫抑制剂有环磷酰胺、环孢素、他克莫司等。 3、其他肾脏病 如果是痛风性肾病，要降尿酸治疗；如果是多发性骨髓瘤引起的肾损害，除了激素外，还要使用化疗药；如果是病毒相关性肾病，还要抗病毒治疗；如果是药物性肾损害，要及时停药等。 无论什么病因的尿蛋白 都可以使用这两类药物 沙坦类降压药和普利类降压药在降压的同时，都具有明确的降尿蛋白和肾脏保护作用。 常用的沙坦类降压药有缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、氯沙坦、阿利沙坦、奥美沙坦等； 常用的普利类降压药有贝那普利、卡托普利、赖诺普利、福辛普利、雷米普利、培哚普利、依那普利等。 我国最常见的IgA肾病，以及其他的肾小球肾炎，如果达不到使用激素的指征，那最主要的治疗药物就是沙坦类或者普利类降压药； 糖尿病肾病降尿蛋白，也要选择沙坦类或者普利类降压药，个别患者剂量还要加到2~4倍； 高血压性肾脏病，降尿蛋白更是要首选沙坦类或者普利类降压药，治标又治本； 其他的肾脏病，当不能明确病因的时候，也可以使用沙坦类或者普利类降压药来降尿蛋白。 也就是说，只要有蛋白尿，选择沙坦类或者普利类降压药治疗一般没有问题。 但是，这两类药不能合用，只能选其一。 对糖尿病肾病而言，沙坦类或者普利类降压药与列净类降糖药合用还有协同作用，机制互补，异曲同工 也许一年以后，列净类降糖药也可以用于非糖尿病肾病的降尿蛋白治疗，让我们拭目以待。 尿蛋白应该降到什么目标？ 当然，越低越好，如果能转阴才完美！ 但是，理想很丰满，现实很骨感，许多患者的蛋白尿，即使通过各种努力，有时候也很难转阴。不过，一般来说，如果将尿蛋白定量降到0.3g/24h以下就比较安全了。