陈鸥医生的科普号

Lisfranc损伤即跖跗关节损伤。随着现代社会的进步，车祸伤、高出坠落伤、各类运动损伤等的不断增加，Lisfranc损伤的发生率有增高趋势。但由于跖跗关节解剖结构的复杂性，以及易与一般的前足扭伤相混淆，甚至被其他严重的合并损伤所掩盖，因此容易误诊，误诊率高达20%。而漏诊或治疗不当则会导致足部慢性疼痛、创伤性关节炎、足部畸形，甚至残疾的不良转归。应用解剖基础Lisfranc损伤的狭义定义仅指发生在跖跗关节部位的损伤，其所包括的范围涉及跖跗关节的骨性或韧带组织的损伤。而广义的定义不仅包括跖跗关节，还包括近侧跖骨间关节以及跗骨间关节的骨性或韧带组织的损伤。Myerson提出了Lisfranc关节损伤的三柱理论，外侧柱由第4、5跖骨与骰骨及其间的关节组成，其活动度最大，其对创伤后不稳定性的耐受能力最强，中间柱由第2、3跖骨和中间和外侧楔骨及其中间的关节组成，活动性最小，对于关节的稳定性影响最大，内侧柱由第1跖骨与内侧楔骨及其间的关节组成，活动性介于前两者之间。第2跖骨基底部嵌入3个楔骨形成的马蹄形凹槽中，在跖跗关节的稳定中起重要作用，因此称第2跖骨是关键点。跖骨基底及楔骨、骰骨形成一拱形结构，也有较好的稳定作用。在软组织稳定方面，跖骨颈部由骨间横韧带将相邻跖骨相连，跖骨基底除第1、2跖骨外亦有骨间横韧带相互连接。同时，侧副韧带、关节囊、腓骨长肌腱、胫前肌腱和胫后肌腱均协助提供动力稳定。Castro等提出了Lisfranc关节复合体这一概念，主要包括跖跗关节、近侧跖骨间关节和前跗骨间关节、韧带及周围软组织。Lisfranc韧带则位于足底连接内侧楔骨和第2跖骨基底部位，第2-5跖骨基底之间有横向的韧带连接，而第1、2跖骨基底之间则没有，其完整性对于关节的稳定性具有重要意义。损伤机制Lisfranc损伤主要分低能量损伤和高能量损伤。其中低能量损伤受伤暴力小，表现的软组织肿胀不明显。而高能量损伤暴力常常导致明显的中足肿胀、瘀斑，骨折脱位，甚至粉碎性骨折。高能量所致的Lisfranc损伤诊断并不困难，但严重的软组织损伤可能会导致骨筋膜室综合症的发生。Lisfranc损伤按受力部位可分为直接损伤和间接损伤。高能量损伤一般都为直接损伤，常有开放性伤口，伴有血管损伤、严重感染，往往预后较差。而间接损伤的受伤机制较为复杂，最常见的为前足跖屈的情况下突然受到暴力作用，沿足的内外两侧纵弓传导，足背侧韧带更容易断裂，跖骨基底部通常向跖侧移位。损伤分型目前临床上常用的分型是Quenu和Kuss于1909年提出的一种简单的分类方法。根据跖骨的移位方向将损伤分为三类：同侧移位、单独移位和分离移位。Hardcastle在此分型的基础上提出了基于影像学表现的分类系统：A型，Lisfranc关节完全脱位；B型，Lisfranc关节部分脱位，又分内侧型和外侧型；C型，多方向脱位，可以是完全或部分脱位。Myerson改良了Quenu和Kuss以及Hardcastle分型，并将足内侧柱近端的损伤包括在内。A型损伤，同向型脱位，即5块跖骨向一个方向脱位；B型损伤，单纯型脱位，B1单纯第1跖骨脱位，B2外侧数个跖骨脱位，常向背外侧脱位；C型，分离型脱位，C1部分跖骨脱位，C2全部跖骨脱位。此分型方式虽目前被广泛接受和认可，但其对指导临床治疗和判断预后情况仍有一定的局限性。而Nunley和Vertullo最先介绍了用于隐匿性Lisfranc损伤的分期方法。第1期，Lisfranc韧带拉伤，没有骨间隙出现，没有足弓高度丢失，但是骨扫描有阳性结果，背侧关节囊受累，常常撕裂，而Lis-franc韧带没有受累；第2期，可见第1、2跖骨间有2到5mm的骨间隙，没有足弓高度丢失；第3期，患者跖骨间隙大于5mm，并有足弓塌陷表现。诊断Lisfranc损伤的诊断需要综合完整的病史、细致的体格检查、以及相关辅助检查来判断。病史的询问应当详尽，外伤史对于此类损伤的诊断具有重要意义。体格检查应当认真细致，包括：①观察足底跖跗关节处是否存在青紫瘀斑；②中足足背是否存在肿胀畸形以及是否存在压痛点；③检查时一手固定足跟，另一只手跖屈和背伸跖骨头，跖跗关节是否出现疼痛；④患者仅以患足跟着地站立，观察是否会引起疼痛。⑤还需评估血管神经情况，严重脱位时易损伤走形于第1、2跖骨间的足背动脉。早期诊断对于Lisfranc损伤十分重要，指导治疗并能避免以后的不良转归，特别是轻微的损伤所致的隐匿性Lisfranc损伤。隐匿性Lisfranc损伤十分容易漏诊，从而可能造成远期慢性疼痛等后果，目前对其重视程度日益增加。由于其X线片往往提示阴性结果，而实际却存在微骨折，但骨折线细微、骨皮质连续性保持完整，或重叠而被掩盖，只有当骨折修复过程中骨痂形成时X线片上才出现异常征象，因此必须充分认识到体格检查的重要性，具有临床症状的患者需行CT及MR检查。辅助检查主要包括X线片、CT以及MRI。其中足部正斜位X线片仍是重要手段，对于存在足中部损伤的患者需常规拍摄。在麻醉情况下，摄负重位片和前足内收或外展的应力位片，使跖跗关节重叠所致的影响最小化，评估轻微的脱位。尤其是对于隐匿性Lisfranc损伤的诊断，CT及三维重建能更好的显示关节间的碎骨片、撕脱性骨折，对于诊断累及骨皮质的撕脱性骨折优于MRI。而MRI的优点在于能显示韧带损伤及骨挫伤所致的水肿信号，MRI与其他影像学检查相比，能直接提示韧带损伤，而不是通过跗跖关节异常的间接征象，因此对于Lisfranc损伤早期诊断，特别是隐匿性Lisfranc损伤的诊断更具有意义。Lisfranc损伤的治疗进展非手术治疗对于无明显骨折移位，MRI提示有Lisfranc韧带损伤的稳定型Lisfranc损伤，轻微损伤所致的隐匿性Lisfranc损伤，可以选择保守治疗，但关键要认识到恢复需要很长一段时间，使软组织充分愈合，恢复正常步态，合适的康复锻炼，以及本体感觉恢复。通常需要抬高患肢利于消肿、石膏托固定，禁止负重6-12周，定期随访，复查X线片明确未有移位后，逐渐开始部分负重，进行康复锻炼。手术治疗对于X线片提示跖跗关节移位大于2mm，或者侧位片距跖角大于15°为不稳定型Lisfranc损伤。Childo等研究表明，移位2mm能减少27%的关节接触面积，通过手术的方式，完全解剖复位，维持稳定能减少新鲜的Lisfranc损伤后创伤性关节炎的发生率。甚至Schofer等认为任何Lisfranc损伤均需切开复位内固定，从而减少创伤性关节炎的发生。而手术时机最好是伤后12-24h，或者伤后7-10d之后，等软组织水肿消失后行手术治疗。手术治疗的金标准即完全解剖复位，坚强固定。目前，隐匿性Lisfranc损伤也有学者建议行切开复位内固定术，通过选择合适的内固定，达到解剖复位，坚强固定，以及重建关节稳定性。闭合复位内固定：确定需要手术的比较简单的、骨折移位较小的新鲜的Lisfranc损伤，可尝试闭合复位，如果闭合复位困难的再行切开复位内固定。固定方法一般选用克氏针固定，具有操作简单，时间短，对软组织创伤较小的优点。但是仅使用克氏针固定时，存在骨折块易沿克氏针滑移而出现复位丢失、固定不牢，中足无法形成坚固的弓形结构，易出现松动、断针、钉道感染等缺点。而且Lisfranc损伤后期并发症的发生主要与复位不佳、固定不坚强以及固定时间不充分相关。若闭合复位克氏针固定失效后，需及时发现，并及时处理甚至条件允许改切开复位内固定，减少发生慢性创伤性关节炎的可能性。切开复位内固定：因能提供更好的解剖复位，更坚强的固定，逐渐成为了目前治疗的趋势。固定原则为内侧柱、中间柱坚强固定，外侧柱弹性固定。Richter等证实Lisfranc损伤对整个足部功能的影响是长期的，早期的切开复位内固定能减少远期并发症的发生率。而固定的选择主要有螺钉固定和接骨板固定。接骨板固定Lisfranc损伤具有以下优势：①接骨板体积小，一般均能闭合切口，若不能闭合则以筋膜、腱膜覆盖，行二期植皮修复创面；②通常固定第1、3跖跗关节后第2跖跗关节即可获得较满意固定，如仍存在明显背侧不稳，可加用1枚螺钉固定；③能提供长期的坚强固定，直至韧带及关节囊修复；④避免再次损伤跖跗关节面软骨，降低了创伤性骨关节炎的发生率；⑤长期关节功能锻炼后，接骨板断裂较螺钉断裂的风险小；⑥切开复位较闭合复位更易达到完全解剖复位，并减少了闭合复位时术者在透视下的反复操作，减轻软组织的进一步损伤，同时切开复位可一定程度上降低骨筋膜室综合征的风险。跖跗关节融合术：对于Lisfranc关节多向性不稳或脱位、第1、2跖骨基底部粉碎性骨折、中足挤压伤致关节内骨折脱位的患者行切开复位内固定，术后创伤性关节炎发生率较高，一期跖跗关节融合术更加适合，并且能够达到良好的临床疗效与预后。跖跗关节融合术的原则为内侧柱、中间柱可融合，外侧柱成形术，有时第4跖骨可与骰骨融合，第5跖骨尽量不融合。虽然关节融合能获得相应的稳定，但是不符合Lisfranc关节的生物力学特点，融合后仍然疼痛或出现足部转移性疼痛。因此Benejam等认为跖跗关节融合术更应作为切开复位内固定术后，作为处理严重的慢性疼痛的补救手段。

常见的慢性肩痛一般有哪些原因？年轻人发病最多的是哪种？最多见的肩关节疾病是肩袖疾病，是肩关节疾患头号杀手；第二位是肩关节不稳定，还有一部分是肩关节的骨关节炎；最后是冻结肩，也就是肩周炎。当然肩关节还有一些肌腱疾病，比如钙化性肌腱炎等，这些占非常非常少的比例。上海市同济医院关节外科孙业青年轻人的肩关节疾病，多数是肩关节不稳定，极端一点就是肩关节脱位。也许有的病人没有表现出脱位，只是肩关节处在某个位置的时候感到不舒服，或者疼痛。这种肩关节脱位的发生率相对来说不是很高，但是复发率跟年龄有关系。第一次脱位的时候，很多人认为复上去就好了，但很多时候会产生后续的不稳定症状，简称复发性脱位。如果外伤造成的脱位，比如打篮球的时候被撞了造成脱位，称为创伤性复发性肩关节脱位。还有一种是没有明显的外伤，比如他去拍蚊子，这么小的动作，结果肩关节脱位了，没有明显的外伤，这是非创伤性肩关节脱位，多数这类患者合并韧带的松弛。这种情况更复杂，处理起来更困难。如果不予治疗，有的病人到后期会造成骨的缺损，晚上睡觉一翻身，肩膀就掉下来了，这样的病人手术复杂性增加。喜爱“手臂需要举过头”这类运动的年轻人，有些也会产生肩袖疾病，因为经常反复做一个动作，过度使用以后也会造成肩袖损伤。另外，长期伏案工作的白领还要考虑，肩部的疼痛有时候是颈椎病引起的颈肩痛。颈肩痛的部位是在斜方肌，在肩的上方，就是脖子跟肩关节中间的这片区域。而肩关节痛的患者，多数会表现为肩关节往下的手臂外部疼痛，应该予以区分。什么是肩袖？肩袖是包绕在肩关节周围的四块肌肉，这四块肌肉像袖套一样把肩关节稳定在肩胛盂上面，这样我们的肩关节才能活动，不会脱位，肩袖起到一定的保护肩关节跟协助运动的作用。这四块肌肉，分别是上方冈上肌，前方是肩胛下肌，后方是冈下肌、小圆肌。其中最容易出问题的就是冈上肌，也就是肱骨头上方这块肌肉，它处在肩峰和肱骨头之间。我经常诊断出病人有肩峰撞击症，这种疾病并不是撞到哪儿了才产生的，而是两块骨头在活动中往一起撞——肱骨头是一块骨头，在它的上面有一块像帽子一样的骨头，叫肩峰。这两块骨头之间的肌肉就是冈上肌，当我们做抬肩运动的时候，很容易造成肱骨大结节和肩峰撞击，造成冈上肌的磨损。如果长期有磨损，最后可能造成肌腱的断裂。肩袖疾病易被误诊为肩周炎其实肩周炎这个名称不是非常确切，这个概念过去对医生和患者是一个误导。过去，医生一看是肩关节痛，就诊断为肩周炎，让患者去做做理疗，锻炼锻炼。所以老百姓一提到肩痛也都觉得是肩周炎。肩周炎俗称肩关节周围炎，现在诊断已经可以细化了，肩周炎应该包括什么？二头肌长头炎、肩峰下的滑囊炎、喙突炎、肩关节的关节囊炎……不同位置的炎症，治疗方法是不同的。按照现在医学的诊断，肩周炎就是指肩关节的关节囊炎，又称为冻结肩，它的发生率并不高，大概是在10%左右，而且发生年龄基本是在五十岁左右，所以也有人叫它“五十肩”。这是一个自限性疾病，一般病程是一年半到两年左右，之后患者的疼痛和肩关节活动度都能够渐渐缓解。当你问一个病人“肩周炎得了几年了”，他说3年、5年、十几年，这肯定不是肩周炎。但是肩袖疾病不一样，它会越来越严重，从疼痛到活动受限，到无力，是逐步过度的。如果肩袖疾病被误诊为肩周炎，会产生比较严重的结果，因为医生会告诉肩周炎的病人去小区里“拉绳子”、做“用手爬墙”的动作，这种手臂过肩的锻炼，会让肩袖破裂得更厉害。就像让膝关节病人深蹲、跑步，其实加快了疾病的进程。但是在这个过程中，有些病人可能会去做一些理疗、针灸或者推拿，但这些手段并不能缩短病程，只能减缓疼痛，改善肩关节的活动度。如何自我区分肩袖疾病和肩周炎两个病都会导致肩关节疼痛，也都会导致肩关节活动受限。但肩周炎是所有的活动范围主被动活动都受限，就是肩关节不能往任何一个方向转动。而且肩周炎的病人常常觉得疼痛剧烈，尤其是晚上痛。它的病程大概是两年左右，第一期的病程大概是三到六个月左右，疼痛逐渐加重，活动度还可以，但是在逐渐减少；第二期是六个月到一年左右，疼痛似乎减轻了，但是活动越来越受限制了；第三期是一年到一年半左右，疼痛跟活动度都好一点了；第四期叫解冻期，大概一年半两年左右就慢慢康复了。肩袖的疼痛是什么样的？症状开始是手臂做超过头的高度的运动时，才会诱发的疼痛。比如去晾衣服，或者是从高处拿东西。肩袖疾病到后期，肩关节活动也会受限，但不是所有范围都受限，可能前屈活动受限，可能是外旋活动受限，表现为有的人大臂不能抬高，或者不能用力背手等等。哪些因素可以导致肩袖疾病肩袖疾病也是一个老年性疾病，超过六十岁以上的人，肩袖疾病发病率直线上升，年轻人发病不高，因为发病机制也是退变性的。引起肩袖疾病的原因是什么？一种是运动，另外一种就是退变，退变包括两种，一种是本身肌腱的质地变脆，脂肪化了，不像年轻人那么有韧性；另外一个主要是机制是撞击，就是肩峰下的间隙随着年龄的增长，由于肌肉不平衡，肩峰下的间隙变窄，肱骨头和肩峰之间的距离变小，日常生活中产生的摩擦撞击，最后导致了肩袖破裂，这是最主要的原因。运动直接导致肩袖损伤，包括年轻时候过度的体力劳动和运动。比如平时做家务，经常切菜等等，有些看起来还是比较轻柔的动作，但因为肌腱质地的问题，也可能成为肌腱破裂的直接原因。受寒的问题不是肩袖疾病的原因，天气变冷以后，关节周围的肌腱韧带变紧了，可能诱发症状。肩袖疾病如何确诊和治疗肩袖疾病的检查跟冻结肩有些类似，也是要有专业医生问诊，专业医生的体检，然后拍X光片，以及核磁共振。不同的是，肩袖疾病治疗时最好要做磁共振，用来确定肩袖的破裂程度，肌腱肌肉的退变程度，以及关节镜下修复的效果会怎么样。肩袖疾病根据不同的程度，有哪些治疗方法？肩袖疾病也有保守治疗和手术治疗。一些病人肩袖并没有完全破裂，只是部分破裂，此时可以采取一些保守治疗。同样也是可以用药，或者局部打封闭针，然后加一些康复的锻炼，如果疼痛能够缓解，保持下去就可以不需要手术。但经过保守治疗以后没有效果，还是会痛，可能就要采取手术了。值得注意大多数的部分破裂会发展成全层破裂。哪些人应该采取手术治疗的方式？第一是外伤性的肩袖破裂，应该尽快进行肩袖修补。第二是经过保守治疗半年以上没有效果的，不管部分破裂还是全部破裂，都应该考虑手术治疗。第三是老年性的肩袖破裂，保守治疗缓解疼痛的效果不是非常好。手术可怕吗？很多人觉得做手术是件很可怕的事，但关节镜其实是微创的，也是目前治疗的趋势，主要是在肩部通过晓得微创切口进行检查与治疗。在关节镜下，内部结构能够看得非常清晰，根据损伤不同通过特殊的缝合设备进行撕裂的缝合。手术微创，损伤很小，伤口可以缝合或不缝合。肩袖疾病延误治疗后果严重肩袖疾病如果不治疗会有什么后果？肩袖破裂以后，到晚期可能导致肩关节不稳定。因为肩袖的目的就是起到稳定作用，一个肩袖破掉了，肱骨头可能要往这个破裂的方向多动，软骨面就会磨损，时间长了会继发肩袖缺损性的骨关节炎。这时单纯靠肩袖修补就非常困难了，需要换新的肩关节。肩袖损伤在手术治疗后能恢复到什么程度？急性的肩袖损伤，或者说肌腱质地相对比较健康的患者，肩关节的功能可恢复90%以上。如果是慢性肩袖损伤，而且大面积破裂的，同时肌腱质地已经脂肪化了，就要看病程的长短以及手术中修复的情况了。总体来说，不管病程发展到哪一期了，手术治疗对肩关节疼痛的缓解肯定是非常明确的，但肩关节的活动度是否能够恢复到正常，要看每个病人的实际情况。肩袖疾病患者保养注意事项没有手术的病人可以在专业康复医生的指导下进行活动。肩袖疾病的运动不能乱动，否则会加重磨损。首先，可以做点轻柔的钟摆样活动。然后在别人的帮助下，尝试着把胳膊抬起来，但是依靠的是别人的外力，不是自己主动用力。手术以后的患者多久可以康复？怎样康复？分三个阶段：第一个阶段是手术以后六周之内，不能主动抬肩膀，这期间只能被动的活动，保证肌腱跟骨界面的愈合。同样是可以弯腰做钟摆样的活动，或者用另一只手轻轻托着手术后的手臂向上抬，或者是在康复医生的帮助下被动活动。六周以后，可以做些半主动的活动，就是有一定助力的活动，比如爬墙，手借助墙的力量，一点一点往上抬。还有竹竿操——两只手拿着一根竹竿，进行左右的活动，通过竹竿的支撑，把手术的手臂抬高。半主动以后过度到主动运动，这大概是后面的六周，加起来就是三个月。三个月以后才能训练肌肉的力量，比如拉拉橡皮筋，或者是练练小哑铃。

定义与流行病学Chopart关节也称跗间关节或跗横关节，由跟骰关节和距舟关节组成，以距下关节为参照，分别处于内翻和外翻位。二者作为一个功能单位连接后足。Lisfranc关节由跖跗关节复合体构成，包括内、中、外楔骨、骰骨及与5块跖骨形成的关节面。足舟骨与楔骨及足舟骨与骰骨间也形成关节，但并未专门命名。Lisfranc关节构成了足纵弓和足横弓的基础（图.1）。图.1 中足骨结构解剖图。图.1-A，上面观；图.1-B，下面观；图.1-C，内侧观；图.1-D，外侧观；图.1-E，冠状面观。注意图.1-A和1-C中的红线，表示中足的正常对线, 包括距骨、足舟骨、内侧楔骨和第1跖骨涉及Chopart关节和Lisfranc关节的中足骨折在临床上极易漏诊，33%的此类损伤均没有明显的X线表现，不少临床医师对此类骨折也较为陌生。据统计，Chopart关节损伤在临床上极为罕见，而Lisfranc关节复合体的损伤也不常见，上述2关节损伤的年发生率仅为0.2%或1/55000。其中近1/3的此类损伤病例均由类似于运动损伤的低能量损伤造成，多与其他中足损伤同时出现，从而进一步增大了诊断难度。骨与软组织结构的解剖Chopart关节由距舟关节和马鞍形的跟骰关节构成。距舟关节为类球窝关节，足舟骨近侧面为深袋状，内容距骨头，可提供部分的关节稳定性。相关结构还包括跟骨前、中面，跟舟足底韧带和Y形的分歧韧带（图.2）。跟骰关节在垂直面上呈凹陷状，而在横断面上呈突起状，由跟骨的前关节面和骰骨的后关节面对合形成，此关节为高形合度关节，在足部着地时呈“锁定”状态。图.2 足窝的解剖Lisfranc关节由前侧和近侧跗间关节组成，是足纵弓和横弓的关键结构。在横断面上诸结构排列成梯形的“罗马拱门”结构，维持关节的横向稳定性，而第二跗骨基地则是维系关节纵向稳定性的关键所在。第1、2、3跗骨分别与相应的楔骨形成关节面，而第4、5跗骨则在骰骨的不同面上分别形成关节。（图.1）。这些小关节的稳定性主要通过韧带结构维系。Lisfranc复合体的关节囊可划分前、中和外3个间室（相应的将此关节分为3柱），分别包绕第1跖跗关节、第2、3跖跗关节和第4、5跖跗关节。而关节周围的韧带可分为背侧、骨间和跖侧3群。其中骨间韧带最强大，对于关节的稳定非常重要。除第1-2跗骨外，其余跗骨间均存在此结构。在第2跗骨与中间楔骨间通过Lisfranc韧带相连，从而将Lisfranc关节的内、中、外3柱牢固固定。Lisfranc韧带是最粗壮的骨间韧带，这也是导致中足骨折-脱位损伤中，经常发生第2跗骨基底部跖侧撕脱骨折的原因（图.3）。跖侧韧带的强度大于与之对应的背侧韧带群，有助于中足“罗马拱门”结构的保持。图.3 足非负重正位（AP）X线片。第2跖骨基底内侧缘与内侧楔骨外缘分离＞2mm，注意其间的撕脱骨块足背动脉穿过Lisfranc关节，从第1、2跗骨基底部之间向跖侧穿行形成跖动脉弓。发生中足骨折-脱位时，足背动脉易在此区域受累发生撕裂或栓塞，造成血肿或筋膜室综合症。腓深神经与足背动脉相伴行，支配第1、2足趾趾蹼的背侧区域。多根肌腱与Chopart和Lisfranc关节相关，其中最重要的是胫前肌腱和腓骨长肌腱。胫前肌腱止于第1跖骨基底和内侧楔骨的背侧，是第1跖跗关节的动态稳定结构。当关节发生脱位时，胫前肌腱可能卡压于中间和内侧楔骨间而造成复位困难。腓骨长肌止于第1跖骨的下外侧面，可动态支持足纵弓和横弓。中足的生物力学“柱”理论有助于理解中足的解剖和生物力学。Chopart关节可划分为内侧柱和外侧柱。内侧柱包括距骨和足舟骨（距舟关节），属活动关节；外侧柱包括跟骨和骰骨（跟骰关节），属微动关节。内侧柱的远端与3块楔骨及第1、2、3跖骨相联系，诸结构之间几乎没有活动。外侧柱的远端与第4、5跖骨相连，属活动关节。整个中足，则由中、内侧楔骨和第2、3跖骨及其相关韧带结构构成中间柱，2侧剩余结构分别构成内侧柱和外侧柱。中足内侧柱在背侧-跖侧方向上可产生3.5mm的相对运动。整个中足的刚性主要通过中间柱结构得以维系，而外侧柱主要发挥吸收震动的功能。当前足保持静止时，通过Chopart关节的活动可使后足发生轴向旋转。Chopart关节和距下关节组成一个功能单元，完成足的内外翻运动。当足跟处于外翻状态，跟骰关节和距舟关节呈平行排列，Chopart关节处于活动状态，而当足跟处于内翻状态，Chopart关节将转为“锁定”而无法活动，此时整个中足将处于固定状态，此情况常见于步态循环的推离期（图.4）。这一过程也被称为”绞盘机制”。在推离期里，第1跖跗关节发生明显背伸，足底腱膜和筋膜被拉紧，使足纵弓抬高和跟骨内翻，从而Chopart关节被锁定，中足和足纵弓进入固定状态。图.4 Chopart关节的功能。左图显示足外翻状态，2关节呈平行排列。右图显示足内翻状态，2关节不再平行。图中高亮显示了距下关节复合体及后足的多维运动。TN = talonavicular joint,距舟关节；CC = calcaneocuboid joint，跟骰关节损伤机制大多数跗骨间和跖跗关节损伤均发生于足跖屈且承受轴向负荷或扭转应力时。损伤部位多在第1、2跖骨基底部并根据承受应力的方向继发内侧或外侧脱位。其中内收应力多导致第2跖骨基底骨折伴脱位，同时可发生楔骨压缩骨折，即所谓的“胡桃夹子”损伤。中足碾压伤或高处坠落物砸伤（暴力直接作用于中足背侧）非常少见，但往往伴有严重的软组织和/或神经血管损伤，后续发生足筋膜室综合症的可能性较大。如果X线检查提示跖跗关节破坏而并无明确的临床病史支持时，应考虑夏科氏关节病（Charcot neuroarthropathy）。虽然此类疾病仅在一小部分糖尿病性神经病变患者中出现，但中足却是此类疾病的好发部位，甚至可是某些糖尿病患者的首发表现。此类患者如能准确的诊断和恰当的治疗，可得以保肢和挽救生命。损伤分型1975年Main和Jowett曾根据损伤机制提出过1个分型系统，但接受度并不高。与之相反，由Quenu和Küss在1909年提出的分型系统得以广泛的应用。1982年，Hardcastle等对之进行了改良，共包括了分叉型、孤立型和同侧型3种损伤模式。此分型系统的优势在于标示出暴力或能量在中足不同区域的入口和出口，这正是中足损伤诊断和治疗的基础。最初的分型系统中，中足损伤被分为3型：A型，为整体分离;B型为部分分离；C型为分叉型分离。而在1986年，Myerson对后2型进行了进一步细分，分为B1型，部分分离内侧移位；B2型，部分分离外侧移位；C1型，分叉型分离部分移位；C2型，分叉型分离整体移位。在他们的分型系统中，不仅纳入了跖跗关节损伤，还包括了楔骨间和舟楔骨关节（图.5）图.5 跖跗关节损伤的Myerson分型。图中箭头表示分叉型损伤中足损伤的诊断足部疼痛、肿胀伴跖侧瘀斑的患者应高度怀疑中足损伤。中足损伤的初诊漏诊率可达20%。应进行标准的影像学检查，包括足正位、侧位及斜位X线片，拍摄斜位片时应注意与跖跗关节平行。如果内侧楔骨与第2跖骨分离＞2mm，则提示失稳（图.3）。X线片上的“斑点征”也是跖跗关节损伤的病理表现，通常位于第1、2跖骨基底部，提示Lisfranc韧带损伤所致的小撕脱骨折。CT扫描可更好地了解骨折模式，但由于CT仅能显示静态影像而无法进行负重位检查，所以不用于中足稳定性的判断。但“斑点征”或发现撕脱骨折，即使骨块很小也可提示中足失稳。如果非负重位影像学检查中无阳性发现，应进行负重位X线检查。在双足站立正位片上，通过双侧对比可有效发现双足间的细微差异。如图1-A和1-C所示，在正、侧位X线片上，距骨-足舟骨-内侧楔骨和第1跖骨均应呈直线排列，如出现异常则提示关节半脱位和骨折。当患者因疼痛无法进行负重位X线检查时，可在麻醉下进行应力位摄片，以排除中足关节失稳。应力位摄片可按下列顺序进行：首先行足内收和旋前位检查；第2步则对中足内侧柱和中间柱施压并行X线检查。这2种检查均可诱导出跖跗关节移位（如果存在）。而沿Lisfranc关节屈曲中足并在此状态下进行侧位动态X线检查，则有助于检出背侧关节的半脱位或分离。如果经过上述检查仍无法确诊，可行MRI检查以评估中足的软组织情况（图.6）。近来，Raikin等发现MRI检查结果与应力位X线检查间存在关联。他们的研究结果显示，跖侧Lisfranc韧带断裂与关节失稳高度相关。他们还据此提出了相应的临床算法，以确定患者是否需要进行应力位X线检查，适用于跖侧Lisfranc韧带完整而普通X线检查中“斑片征”阳性患者的鉴别诊断。但需要指出的是，MRI同样属于静态的影像学检查，无法据此判断关节失稳。图.6 一名中足疼痛的青少年患者，冠状位T-2加权MRI影像显示跖侧Lisfranc韧带完整适应证无移位的稳定骨折适于保守治疗。此类病例需行短腿石膏固定并限制负重4-6周，待症状缓解后，可穿着矫形靴或支具进行负重训练。而跖跗关节移位病例，无论应力位X线检查结果如何均有手术治疗指针。术前计划和/或前期治疗接诊Lisfranc和Chopart关节急性损伤病例后，一旦确诊应立即予以手法复位，以降低周围软组织压力和保护伤区周围的皮肤活性。如果复位后关节能保持稳定，可予以夹板临时固定并等待后续治疗，这一时间通常为2周。但不幸的是，多数高能量Lisfranc关节损伤病例在复位后均无法保持稳定，此时需行外固定架固定，如果有必要还可增加1-2枚克氏针以提高固定强度。临时固定不可靠会加重周围软组织的损伤，甚至会造成皮肤全层坏死。在软组织肿胀消退前，移位的中足骨折很难或不可能进行解剖复位，而等待肿胀的消退将耗费大量的时间，所以应尽早进行良好的复位和可靠的临时固定以促进软组织的恢复。对于第4、5跖骨-骰骨复合体移位或骰骨压缩骨折所致的中足外侧柱短缩畸形病例，仅需行单臂外架固定即可保持稳定，而对于内侧柱和外侧柱同时发生损伤或发生短缩畸形的病例（如中足遭受轴向暴力，骰骨、足舟骨和/或楔骨同时发生压缩骨折，如图.7），则需行双臂外架固定。前期研究中，已对外固定架技术和相应的护理措施进行了详细描述。对于Lisfranc损伤患者，还应对腓肠肌的弹性进行评估，如果存在僵硬或挛缩等情况，将使踝关节处于类马蹄足状态，需同期行腓肠肌退缩术进行矫正。后续开放复位和内固定手术将在软组织肿胀完全消退后进行。图.7 1名接受双臂外架固定患者的足正位X线片。外架的内外侧臂通过经跟骨结节的斯氏针连接后期手术技术中足的诸多关节可分为必要关节和非必要关节。必要关节指的是与中足功能密切相关的活动关节，而非必要关节则是那些微动或无运动的关节。任何手术治疗均需重建或保留必要关节。而对于非必要关节，则可通过融合或植入永久性内植物进行复位和固定。中足的必要关节包括距舟关节和跟骰关节，以及骰骨和第4、5跖骨间的关节。中足的剩余关机均属非必要关节，包括：第1、2、3跖骨间关节，楔骨间关节和足舟骨-楔骨间关节。复位和内固定手术应基于以下策略：首先，必须保持内侧柱的稳定，即使跖跗关节的运动会因此而受限也是可以接受的，所以在必要时可将第1、2、3跖骨与邻近的楔骨进行固定。其次，必须保留外侧柱（第4、5跖骨与骰骨）和距舟关节的运动。总体上看，Lisfranc损伤的复位可遵循由近及远、从内侧向外侧的顺序进行。复位后，如果有必要可进行克氏针临时固定以保持骨折块的位置。在进行内侧柱复位前，应去除内侧外固定架，如果内侧柱的长度难以维持，可在去除外架前行克氏针临时固定。足舟骨骨折的复位应先于楔骨骨折，应在完成内侧柱跖跗关节分离的固定后对骰骨骨折进行复位。跖跗关节复位所需的皮肤切口和肌肉剥离程序详见表I。上述常规手术技术非常重要，但在合并有其他骨折或足撕脱伤的病例中，可能需要在其基础上有一定的变化。手术切口可根据需要选择，足内侧、外侧或背侧皮肤切口均可。除CT检查明确提示跖跗关节跖侧基底部粉碎骨折病例外，不可选择跖侧切口。如果骰骨或跟骨损伤较复杂，可保留外固定架，直至二期内固定术后8周左右，以便于术后的早期活动、拉伸训练和按摩。表I 显露跖跗关节的皮肤切口及所需剥离的肌肉结构步骤1：内侧柱临时固定撬拨第1跖骨，以内侧楔骨为参照复位近端关节面。向内侧牵开软组织，确保在直视下对内侧楔骨内侧缘和第1跖骨的复位效果进行评估。二者间的任何间隙或平行移位均应消除，以达到完美的复位效果。复位完成后行克氏针临时固定，直至完成最终的内固定。在进行第1、2、3跖跗关节复位时需置入2枚克氏针，其中1枚可确保复位后的稳定，另一枚则作为最终固定的导针（图.8-A,8-B,8-C）。图.8-A图.8-B8-C图.8 1名中足骨折患者的术中X线片。图中显示的是完成内侧柱复位和临时固定后的情况，A为正位像，B为斜位像，C为侧位像。第3跖骨和外侧楔骨间呈现出皱褶状关节边缘，提示关节面已经复位第2跖骨基底部构成足横弓的顶点，是复位的关键。应通过切口A进行显露和固定（表I）。术中需要切开第2跖骨-中间楔骨关节的关节囊，直接显露关节外侧面。术中对此关节的内侧和外侧同时复位非常重要，复位后可在第2跖骨的内侧缘稍外侧和中心各置入一枚克氏针进行临时固定。切口B主用用于显露第3跖骨基底和外侧楔骨。（表I）步骤2：外侧柱的最终固定完成内侧柱的复位和临时固定后，继续处理外侧柱。第4、5跖骨通常发生背侧移位，在X线片上多表现为弥散性的分离而不是关节面的皱褶。对外侧柱的复位可通过骰骨内侧缘的斜位透视进行判断，2条关节线排列一致提示复位满意。通过切口C（表I），可在直视下完成外侧柱的外侧复位。复位后同样需要置入2枚克氏针临时固定。第一枚从第4跖骨基底穿入使其穿过关节面直至骰骨的内角。第二枚则从第5跖骨穿入，通过关节中心直至骰骨内角。临时固定完成后，我们喜欢将所有克氏针剪短使其低于皮肤，以减少皮肤相关并发症，后者通常因软组织肿胀引起。步骤3：内侧柱的最终固定足舟骨和楔骨间的固定可选用跨关节内植物，这样可获得最大的稳定。第1跖跗关节可使用2枚螺钉固定（图.8-D,8-E和8-F）。第1枚螺钉从第1跖骨外侧拧入，朝向近端和跖侧进入内侧楔骨。如果需从背侧拧入，则应选择埋头螺钉，以避免钉尾对拇长伸肌腱形成磨损。另一枚螺钉从内侧楔骨拧入，朝向第1跖骨基底的跖侧突起。第2、3跖跗关节的最终固定，可直接以位于关节中心的克氏针为导针，并据此拧入一枚3.5mm螺钉或“Lisfranc”4.0mm螺钉。此种3.5mm和4.0mm螺钉的钉尾均为2.7mm，可减少对伸肌腱的磨损。用Donati-Allgwer缝线闭合皮肤切口，保护皮缘血供的缝合技术见参考文献23.图.8-D图.8-E图.8-F图.8中足骨折患者的术中X线片。图中显示的是完成内侧柱最终固定后的情况。D，正位像；E，斜位像；F，侧位像。拧入第1跖骨与内侧楔骨间的螺钉时应确保2枚螺钉呈交叉排列，保留的克氏针应向跖骨表面折弯，降低其突起高度避免局部皮肤和软组织受压术后处理使用带衬垫的敷料包裹患足，使之保持中立位（plantigrade position）并行石膏夹板固定，其外缠绕弹性绷带（Ace绷带）。使用弹性绷带的优势在于无需根据踝关节的肿胀情况进行二次调整。如果仍保留外侧柱的外固定架，需继续给予抗生素治疗（复方新诺明）6-8周，直至去除外固定。术后即可开始股四头肌锁定训练，以伸直膝关节和拉伸腓肠肌。同时需预防踝关节出现马蹄足挛缩。术后2周拆线。如果同期进行了腓肠肌退缩术且没有使用外侧柱外固定架的患者，需继续佩戴玻璃纤维短腿支具，使踝关节保持于中立位；对于保留外固定架的患者则使用石膏夹板。拆线后可开始跖跗关节的被动活动训练及髋、膝关节的主动活动度训练。术后6周将支具更换为矫形靴进行保护。二期手术后6-10周，可将外固定架连同穿过第4、5跖骨-骰骨关节的固定针一同去除，开始进行主动的踝关节和距下关节活动训练，并在可耐受的情况下，穿矫形靴进行足跟负重。患者可开始穿加压弹力袜和矫形靴进行扁平足步态的行走功能恢复。也可使用矫形器进行相关恢复。至术后4个月，可开始穿矫形靴进行前足翻转功能恢复（图.8-G,8-H和8-I)，并可开始尝试穿正常的鞋子行走。至术后6-9个月，如果患者仍有不适症状或原发损伤较重时，可配合使用合体的半定制足垫以促进康复。对于接受了腓肠肌退缩术的患者还应进行腓肠肌的力量和拉伸强化训练，以保持踝关节的正常运动范围。同时，应开始进行下肢的平衡和本体感觉训练。术后1年时对患者进行最终随访评估。图.8-G图.8-H8-I图.8 中足损伤患者术后3个月时的X线片。G，正位像；H，斜位像；I，侧位像。图中显示内侧柱活动解剖复位，对所用的非必要关节均进行了经关节面固定。注意第1、2、3跖骨的螺钉拧入位置，经此跖骨颈区域拧入螺钉可降低钉尾高度而减少磨损并发症中足损伤相关并发症非常常见。可将其细分为手术相关和非手术相关并发症。后者主要包括漏诊和畸形，如扁平足或创伤性关节炎等。皮肤或伤口愈合问题与手术时机（过早）、手术技术（切口周缘的剥离或建立皮瓣）及受伤至手术处理的时间间隔相关。手术中也可能因手术切口的选择或过度牵拉导致包括腓深神经（支配第1趾蹼背侧区域）、腓浅神经及腓肠神经在内的足部部神经结构损伤。此类手术中，对相关解剖结构的认识和理解非常重要。若未能有效恢复和保持内、中或外侧柱长度以及漏诊筋膜室综合症均可能导致出现区域疼痛综合症，所以在进行临时外固定时即应予以避免。胫前动脉损伤是最常见的血管损伤。而皮下内植物的位置及螺钉尾部或钢板的突起均可对其周围的神经结构造成激惹或对鞋造成磨损。内固定方式不当或固定强度不够均可造成内固定失败，并导致移植物断裂和中足塌陷。此外，无论是否进行手术干预，均可能因创伤后跟腱挛缩而引起足部持续疼痛。预后在一项回顾性研究中，对48例跖跗关节损伤病例进行了平均4.5年的随访，所有患者的AOFAS(美国足踝外科协会）功能性评分均值为77分，MFA（肌肉骨骼功能评分系统）评分均值为19分。1/4的患者出现创伤性关节炎，12.5%的患者需行补救性的关节翻修融合术。坚强的解剖位固定可获得最佳的治疗效果。单纯的韧带损伤病例预后较差，此类病例中40%存在症状性创伤性关节炎，而韧带-骨骼合并损伤病例中仅为18%。对25例接受ORIF（开放复位内固定）的中足损伤病例进行了分析，结果显示：对于单侧柱结构损伤的患者，康复后更偏好采用非损伤侧负重或非损伤侧负重时间更长，受累及的关节数量和关节炎的严重程度对此种步态无影响。柱结构粉碎且长度丢失可导致矢状面和冠状面上足部轴线的偏移，可导致步态改变并引发一系列后续症状。双柱损伤病例的临床和功能性预后更差，同时肥胖也可作为预后不佳的预测指标。争论：融合 VS.ORIF足的功能与柱结构和相应的关节相关。足舟骨是内侧柱的关键结构，需要保持刚性以维持内侧柱的稳定。骰骨则是外侧柱的关键结构，需要保持灵活性以保证外侧柱的活动。上述理念均在前面的“必要关节”（活动关节）与“非必要关节”（微动关节）等部分中进行了讨论。因此，各柱和关节的治疗方式的选择非常重要（包括克氏针临时固定、ORIF和关节融合术）。在一项前瞻性研究中，对初次关节融合和ORIF治疗内侧柱及相应远端结构（第1、2、3跖跗关节）损伤的疗效进行了比较，包括了20名接受ORIF的患者和21名接受初次关节融合的患者。2组中达到解剖复位的患者人数分别为18名（ORIF组）和20名（关节融合组）。术后评分随访4.5年，其间5名ORIF组患者因创伤性关节炎接受了2次手术，无关节融合组患者接受2次手术。随访中，ORIF组的AOFAS评分均值为68.6分，关节融合组为88分。而在活动水平评估中，ORIF组患者平均可恢复至伤前活动水平的65%，关节融合组则恢复至92%。与ORIF组相比，初次关节融合组患者的短-中期功能恢复更好。在另一项ORIF与初次关节融合治疗的比较中，22名患者被随机分入ORIF组接受治疗，而17名患者则接受了初次关节融合。所有患者均进行了最短2年的随访。2组患者中达到解剖复位的患者人数分别为21名（ORIF组）和16名（关节融合组）。ORIF组的再手术率为78.6%，主要原因是创伤性关节炎和内植物取出。而初次关节融合组的再手术率仅为16.7%，主要原因是内植物突起引起的激惹或不适。2组患者的SF-36和肌肉骨骼功能评分短表的评估结果无显著差异，但初次关节融合组有优于ORIF组的趋势。同时，前者的短-中期功能优于后者。对185例Lisfranc损伤的连续病例进行回顾分析发现，总体感染率为4.3%。术后30%的患者存在疼痛。受累计的跖跗关节数量与最终的预后无关联。再手术率升高的相关因素包括多发伤、伤后至临时固定的时间间隔以及与高能量损伤相关的同侧骰骨和足舟骨损伤等。接受ORIF的患者及男性患者的术后活动评分更低。取出突起的移植物仅能改善主观评价的结果，而对其他功能性评估结果无影响。疼痛和多发伤是最主要的术后功能障碍的预测指标，此类患者的术后功能评分更低。与正常值相比，跖跗关节损伤可对关节活动造成长期的影响，但不会造成其他功能性损害。91%的患者均可恢复工作，这一结果非常优秀，工作中41%的患者可全天候进行足部运动。未能恢复工作的均是多发伤或遭受其他损伤而无法工作的患者。对跖跗关节损伤进行有效的手术治疗，可恢复足部的稳定和正常对线，如果没有移植物突起等情况，可获得长期的功能恢复。骰骨和足舟骨骨折骰骨骨折的处理尚存争议。理论上推测，骰骨同时受到跟骨和第4、5跖骨基底的保护，发生骨折时无需手术干预。伴脱位或半脱位的移位骨折则有可能需要手术复位和固定，以缩短愈合时间和改善功能。通过ORIF，重建关节面并在关节边缘行打压植骨应该能有效恢复关节的延续性。但手术中必须达到骰骨的解剖复位，以恢复外侧柱的长度和足的对线（图.9-A和9-B）。骰骨关节的融合往往满意度较差。图.9-A图.9-B图.9 69岁男性患者，术后10年时的X线片。A，正位像；B，侧位像。此患者因中足损伤接受了骰骨骨折ORIF和同种异体骨植骨，同时对内侧柱（第1、2、3跖跗关节）进行了解剖位坚强固定。截止至最后1次随访，患足功能恢复良好，无疼痛及日常活动受限，可穿着正常鞋在一项对手术和非手术治疗骰骨骨折的比较研究中，对伴有半脱位或移位的骰骨骨折病例进行了相应的手术干预。在并发症方面，手术或非手术治疗患者无显著差异，但手术患者因内植物磨损而接受再次手术的比例更高。足舟骨骨折主要引起鞋的磨损模式的改变，并可增加继发性骨关节炎的发生几率。无法根据AO/OTA骨折分型系统对足舟骨骨折的预后进行判断。复位质量不佳与创伤性骨关节炎的发生率存在正相关。足舟骨可能发生隐匿性骨折或半脱位，并导致足部持续存在疼痛和不适症状，此时患者仍能完成大多数的日常活动，但会对主观性评估结果造成不良影响。大多数外侧柱相关损伤均需同时稳定内、外侧柱。通过ORIF可获得更好的解剖复位，有效恢复内外侧柱的长度及足纵弓的拱形结构，从而获得更好的治疗效果。研究中对90例接受手术或非手术治疗的足舟骨骨折病例进行了观察，均为严重损伤病例-合并有3处或以上的足部损伤。此组病例的预后较差。合并骰骨骨折的患者出现创伤性关节炎、持续疼痛及需要穿着定制鞋的比例较高。合并有距骨和胫骨远端损伤的病例，几乎无法恢复工作。植骨有助于提高骨折复位质量，后者与疼痛和创伤性关节炎发生率及术后活动水平呈负相关。肥胖患者的术后疼痛及创伤性关节炎发生率更高，且骨折复位后的保持能力更差。合并有骰骨骨折的病例，AO/OTA分型系统无法有效预测其预后。足舟骨骨折相当脆弱，需要同时恢复内侧柱长度和关节面的延续性。骨折复位的质量与远期发生创伤性关节炎的几率相关。术后疼痛、创伤性关节炎及足部形态的改变（无法穿着正常鞋）均会对术后疗效的评估造成不良影响。现有的分型系统无法对预后进行有效预测。概述中足的解剖非常复杂，由多个骨与关节结构组成并有更为复杂的韧带、关节囊和筋膜网相连，诸结构协调一致方能保证足部正常无痛的活动。Lisfranc和Chopart关节分别是中足的远端和近端关节。中足必要关节的活动必须恢复，而非必要关节则可采取融合术恢复其稳定，这是处理中足骨折的基本策略。高质量的足正位、侧位及斜位X线片和CT扫描图像，并在必要时增加应力位X线检查有助于中足相关损失和骨折的诊断，而MRI检查则主要用于确定Lisfranc韧带的损伤。手术时机的选择应慎重考虑。内侧柱和/或外侧柱的严重骨折并伴有短缩时必须及时给予外固定架临时固定。等待软组织肿胀消退需要一段时间，此间应针对内、外侧柱的骨折及相应的跖跗关节和跖骨间关节损伤制定详细的手术计划。手术治疗和术后康复中应重视跟腱挛缩的预防，一旦发生会严重影响手术治疗及康复的效果，并将术后不良反应进一步放大。中足损伤的预后还有待进一步评估，但可以确信，骨结构的解剖复位和足部对线的恢复是获得良好预后的基础。中足损伤在临床上非常少见，但最终的疗效与术者的能力密切相关。外科医师需花费大量的时间方能完成整个学习曲线，积累足够的治疗经验和手术技巧。Fractures and Dislocations of the Midfoot:Lisfranc and Chopart Injuries查看信源地址 编辑： orthop011

什么是副舟骨？副舟骨是位于足内侧、足弓上方的外生骨或纤维软骨，一端通过纤维组织与足舟骨相连接，另一端与其相连的结构包括：拇展肌腱、弹簧韧带、部分三角韧带以及胫后肌腱。足副舟骨是一种先天变异，正常人并无此结构，约4-14%的人群存在副舟骨。什么是副舟骨综合症？并非所有存在副舟骨的人均有症状，当踝关节扭伤、鞋子挤压、过度运动后可出现副舟骨处疼痛。另外，扁平足的患者会导致胫后肌腱受到牵拉，进一步导致副舟骨损伤。症状与体征本症多见于青少年，女性多于男性，主要的症状与体征包括：足内侧足弓上方见骨性突起骨性突起处压痛及肿胀，严重者无法穿鞋胫后肌腱走行处可有压痛抗阻力内翻踝关节可诱发疼痛，运动后疼痛加重辅助检查X片可发现足副舟骨，MRI除可发现局部炎症外，还可发现胫后肌腱病变。治疗保守治疗保守治疗的目的是减轻炎症反应，包括以下几点使用石膏或支具进行制动冰敷：可减轻炎症反应。使用冰袋时，应在其外表包裹一块薄毛巾，切勿直接将冰袋外敷药物治疗：口服或外用NSAIDS类药物物理治疗：如超声、激光灯肌力训练（主要是胫后肌腱）使用适当支具（如足弓垫），以防止症状进一步发展需要注意的是，即便通过上述治疗症状完全消失，仍有再次发作的可能，如果再次发作，仍可继续应用上述保守治疗方法。手术治疗如果保守治疗无效，通常需要考虑手术治疗。手术治疗方案包括切除足副舟骨以及胫后肌腱止点重建

成人获得性平足症（Adult Acquire Flatfoot Deformity）是指有症状的成年人继发性扁平足。引起继发性扁平足的原因有很多，如关节退变、创伤、糖尿病、类风湿性关节炎、神经性病变、肿瘤、胫后肌腱功能不全（Posterior tibial tendon dysfunction，PTTD）等。PTTD被认为是引起成人获得性平足症最常见的原因，但也可以是各种平足症的结果。一、病因与病理（一）引起继发性足弓塌陷的原因1，各种原因引起的胫后肌腱功能不全。2，关节病变。距舟关节，跖跗关节。类风湿性关节炎时的足部关节破坏。3，医源性，如高弓足的过度纠正。4，创伤。跟骨骨折畸形愈合，距舟关节骨折，Lifranc损伤，胫后肌腱挫伤，弹簧韧带的损伤。5，继发于糖尿病或外周神经病变的神经性骨关节病（Charcot关节）6，神经肌肉病变。颅脑损伤，脑瘫，脊髓灰质炎，神经损伤。7，足部肿瘤8，孕妇由于体内内分泌的改变，全身很多关节韧带的松弛，同时体重的增加，使足部受到更大的压力，长生足弓的改变。（二）内侧纵弓的塌陷引起足的结构的改变。1，跟腱挛缩。内侧纵弓的塌陷后，跟腱作用于踝关节的力矩减小，跟腱的牵拉力不能有效地通过坚硬的足弓传达到前足部，为了推动身体向前，抬起足跟，跟腱需要变得更短、更紧、更有力。2，中足的松弛。中跗关节不能锁定。3，前足的移位。内侧纵弓的塌陷后，距骨跖屈，跟骨向后半脱位，跟骨前结节不再支撑距骨头。为了适应这种位置，前足和中足均围绕着距骨向背侧和外侧移位。前足外展，足的外侧柱短缩。4，胫后肌腱应力加大，易发生胫后肌腱劳损。严重者可有足内侧韧带的损伤，如弹簧韧带和三角韧带等。5，距下关节旋前，跟骨外翻。6，中足的不稳定使距下关节和距舟关节长时间处于异常位置，久而久之，这些关节发生退变，成为固定性的畸形。这样会使踝关节承受更大的应力，最后导致踝关节退变。（三）胫后肌腱功能不全的原因各种原因引起的胫后肌腱的急、慢性腱鞘炎，肌腱退变及不同程度的肌腱撕裂和断裂，均可使胫后肌腱不能发挥其正常的作用，此种状态又被称为胫后肌腱功能不全。目前认为胫后肌腱功能不全是成人获得性偏平足的最常见原因，是中、老年人常见足部病变。胫后肌腱功能不全可以有多种原因引起，如创伤，过度使用，炎症，肌腱退变，感染，激素注射，肌腱解剖结构异常，穿鞋不合适等。胫后肌腱损伤后，足不能很好地完成中跗关节的锁定，因而足不能形成坚硬杠杆，以有效地推进身体向前。足的内翻、跖屈功能障碍，久而久之维持足弓的其他韧带（如弹簧韧带复合体）关节囊亦发生撕裂，导致足的多种畸形出现。如前足外展，内侧纵弓塌陷，跟骨外翻，跟腱挛缩等。（四）胫后肌腱功能不全病理类型有1，胫后肌腱完全从舟骨上撕脱或副舟骨撕脱导致创伤性关节炎。2，胫后肌腱在内踝后完全断裂。3，胫后肌腱纵行撕裂而未完全断裂。4，腱鞘炎、腱周炎，伴或不伴肌腱炎，但肌腱无断裂。二、临床表现与诊断一般多发生于中年女性，尤其是长时间从事站立工作者。缓慢发病，既往足弓正常，以后发现足弓逐渐塌陷。患者常常不能回忆起有过急性创伤病史。患者常以踝部疼痛、足弓扁平、不能穿正常的鞋等来医院就诊。病史可为数月到数年，发病常以内踝下疼痛开始，此时易被诊断为内踝部扭伤。随着内侧足弓的减小，跟骨逐渐外翻，跟骨和腓骨或跟骨和距骨的撞击，引起外踝前下方的疼痛。另一个发病的人群是青壮年喜好运动者，他们一般有过急性踝部创伤史，胫后肌腱挫伤或断裂。检查可见踝关节肿胀，尤其是在内踝的后下方、胫后肌腱走行的部位。从足的后方观察这种足的肿胀可能更为明显。较严重的患者可出现足弓减低，舟骨结节突出，跟骨外翻，前足外展。随病史长短的不同，这种畸形可以是可复性的，即足弓在非负重状态下存在，负重以后消失，距下关节活动存在；也可以是僵硬性的，足弓在非负重时即已消失，且足部畸形不能被动纠正。让患者自然站立，前足出现外展时，从足后部观看，比正常看到更多的外侧足趾，即“多趾征”阳性。在内踝下到胫后肌腱舟骨结节止点处可有压痛。让患者外翻患侧跟部，可更容易触及胫后肌腱。胫后肌腱的患者，可能不宜触及肌腱、感觉肌腱间有间隙或肌腱有增粗。检查踝关节、距下关节和中跗关节活动，一般踝关节活动不受影响。在僵硬性平足症患者，距下关节和中跗关节活动明显受限，外翻的跟骨不能被动纠正。患者可有胫后肌腱力量力量减弱，或让患者单足或双足抬起足跟，如患足出现无力或疼痛，称为提踵试验阳性。成人获得性平足症患者常合并有跟腱挛缩。如果膝关节伸直时，踝背伸受限；而在膝关节屈曲时，踝关节背伸度增加，说明为腓肠肌挛缩。因为腓肠肌同时跨越了踝关节和膝关节，屈膝后放松了腓肠肌。相反，如果无论伸膝还是屈膝，踝关节背伸均受限，说明跟腱有挛缩。为了更好地了解胫后肌腱功能不全的病变过程，并能指导治疗，Johnson和Strom于1989年将胫后肌腱功能不全分为3期，以后Myersom又增加了第4期。2007年Bluman,Title和Myerson进一步改良了该分类法：1期：炎症期A型：滑膜炎B型：肌腱部分断裂，无畸形C型：肌腱部分断裂，后足轻度畸形2期：后足外翻A1型：合并可复性前足内翻A2型：固定性前足内翻B型：前足外展C型：内侧柱不稳定3期：固定的后足外翻A型：后足外翻B型：前足外展4期：踝关节外翻A型：后足外翻、可复性踝关节外翻，无明显关节炎B型：后足外翻、固定性或可复性踝关节外翻，有明显关节炎X线检查负重位患足的前后位X线上可见，舟骨对距骨的覆盖不足，距跟角增大，舟骨向外侧半脱位。侧位可见足弓高度减低，距骨轴和第1跖骨之间角度减小或反向，距骨轴和跟骨纵轴角度增加。负重位踝关节X光片应注意有无距骨倾斜。足踝部X光片上还应注意有无跗间关节、距下关节和踝关的狭窄、增生等表现。CT对骨的异常有更好的显示。如关节炎、跗骨连接和骨折畸形愈合等。超声检查具有价格较低，可检查肌腱静态和动态的变化，可局限于患者疼痛部位检查，检查时间短，不受体内金属的影响，没有射线辐射等优点。但检查者要有一定的经验，方能够分辨出胫后肌腱的各种病变。MIR可以从多个平面对胫后肌腱及其周围结构进行评价。可显示出胫后肌腱的撕裂、退变和腱鞘炎等病变。四、治疗（一）非手术治疗1，减少活动，必要时可用石膏固定4～6周。2，理疗。3，非甾体消炎止痛药物。4，足弓支持垫、跟内侧垫高足垫和足踝支具(Ankle Foot Orthoses，AFO)。如美国加州大学生物力学实验室设计的支具（University of California Biomechanics Laboratory orthosis，UCBL），用以纠正松弛性的前足和后足畸形，具有支撑内侧足弓，同时推挤跟骨外侧壁和支撑第5跖骨干的外侧缘，使足维持于足垫中。其他使用较多足踝支具有Arizona AFO、各种行走靴等，均具有限制足踝关节活动，减少足的负重，纠正畸形的作用。孕妇由于生理变化引起的平足，使用足弓支持垫可保护足部的肌腱和韧带结构，防止以后引起永久性扁平足。5，穿硬底的鞋，以达到对足底有效支撑，摇椅底的鞋可减少行走时足踝部应力。对于踝关节有病变者，为减轻症状，可穿行走靴。（二）手术治疗如果非手术治疗失败，可根据病变类型选用相应手术治疗。1.对1期患者，手术切除发炎的腱鞘和腱周组织，可以减轻症状。但此手术并不能改变足的其它异常，长期效果并不好。现已很少单独使用。肌腱炎致使肌腱退变切除病变的肌腱后，可以直接缝合或用屈趾长肌腱加强胫后肌腱。2.2期病变的治疗的主要目的是加强胫后肌腱、纠正跟骨外翻合足的外展、稳定足的内侧柱、保留距下关节的活动。由于足的畸形是可复性的，可以通过软组织和截骨手术纠正畸形保留关节活动。肌腱撕脱于舟骨结节或副舟骨关节炎，切除副舟骨后胫后肌腱重建于舟骨。撕裂或断裂的肌腱，切除病变肌腱后可以直接缝合，不能缝合者，用其他肌腱重建。对于内侧柱不稳定者，需要行距舟、舟楔或跖楔关节融合。胫后肌腱功能不全者，可以使用屈趾长肌腱或屈拇长肌腱移位重建胫后肌腱，但单纯胫后肌腱重建手术效果并不满意，常需要同时行跟骨内移截骨，达到双重肌腱移位的效果。足的外展可以通过跟楔关节植骨融合或跟骨颈部截骨植骨延长足的外侧柱予以纠正。弹簧韧带复合体退变、撕裂时，其修复重建也很重要。跟腱挛缩时，需要区别是跟腱挛缩还是腓肠肌挛缩，前者行跟腱延长术；后者，一般只做腓肠肌的延长，如果此时也做跟腱延长可能会引起患者踝关节行走时跖屈无力。近些年来，已有应用距下关节阻滞术治疗2期成人获得性平足症的报道，此手术使用内植物植入跗骨窦，使距下关节仍有部分的活动。根据需要以后还可取出内植物，完全恢复关节活动。3.3期病变，足的畸形已固定，需要行距下关节融合或结合距舟关节融合，甚至三关节融合，以纠正畸形、稳定关节。4.4期病变可能需要行三关节融合、四关节融合或人工关节置换加距下关节融合。对于肌腱的手术，术后需要石膏固定踝关节轻度跖屈内翻位。4周后去除石膏，开始踝关节度活动练习，6周后开始肌肉力量的练习，并穿可行走靴部分负重，8周后可完全负重行走，继续进行踝关节功能锻炼。完全的功能恢复一般需要6－8月。行关节融合者，石膏固定需要6周。如果骨愈合满意，可穿行走靴部分负重行走，并开始轻柔的活动没有固定的关节，以后逐渐增加活动度及肌肉力量的练习。12周后复查X线，骨完全愈合后，开始负重行走。

踇外翻是一种常见病。患者主诉踇趾内侧疼痛，突起而影响日常生活。病因与遗传、职业、穿鞋不当等因素有关。尤其高跟尖头鞋可以迫使踇趾外翻，所以踇外翻的发病率女性远高于男性。大部分踇外翻可进行保守治疗，如矫形支具、鞋垫等，但这种治疗可以减轻部分症状，但通常不能纠正畸形。对于一些严重的踇外翻患者，明显影响日常生活和工作，而且保守治疗无效，则需要进行手术治疗。手术治疗的方法很多，但不外乎两大类，软组织手术和截骨手术。单纯的软组织手术虽然创伤小，手术简单，但容易复发。而截骨手术，通俗的讲也就是把骨头截断重新排列，再用螺钉或钢板固定，手术复杂，但效果比较确切，不容易复发，也是目前治疗的主流方法。

止点性跟腱炎、Hugland畸形与跟腱滑囊炎止点性跟腱炎的病因尚不十分清楚。不但运动员可发生此类病变，不好运动的中老年人也可发生。运动员的止点性跟腱炎可能引发于运动时准备活动不足，突然运动量的改变和经常在不平整或坡度较大的地面活动，跟腱受到过度异常的、反复应力作用后发生微小撕裂所致。而非运动员止点性跟腱炎，可能更多引发于退变，而不是过度活动。如跟骨后上结节增生肥大，刺激跟腱囊发炎引起疼痛。在穿窄小或硬帮的鞋后，突出部位的皮肤和鞋帮摩擦产生皮下囊的炎症，也可引起疼痛。由于1928年Patrick Haglund首先描述此种病变，跟骨后上结节可增生肥大又被称为Haglund畸形。临床表现 运动员的止点性跟腱炎常表现为运动时跟部的疼痛。一般不影响口常的活动。非运动员止点性跟腱炎可逐渐出现跟后部疼痛。开始为间断性疼痛，以后可转为持续性疼痛。跟腱止点部外观正常或增大，局部压痛。让病人单足提踵困难或引发疼痛。少数患者可在活动时发生跟腱的断裂，Thompson试验阳性。 在很多患者，止点性跟腱炎、跟腱囊炎和Haglund畸形共同存在。 化验检查：查血尿酸，以及HLA—B27等项检查，确定有无痛风性关节炎和强直性脊柱炎。 x线表现：侧位x线可见跟腱前跟腱囊阴影的消失，在滑囊突上2cm跟腱增宽超过9mm，跟腱附着部可见钙化和骨赘形成。滑囊突的形态可分为3种，增大的滑囊突可能对跟腱引起刺激引发炎症。所以，有一些x线测量评价的方法。治疗1．非手术治疗①对于运动员的止点性跟腱炎，应适当减少运动量，避免在坡道或硬的地面跑跳。症状严重者，可能需要休息或制动4～6周。②运动后可使用冷敷。③非甾体消炎止痛药物(NSAIDs)：跟腱囊炎可使用激素注射，但不要注射进入跟腱中。痛风患者，需要使用秋水仙碱、别嘌醇等药物，类风湿关节炎患者需要相应的内科处理。④穿软帮的鞋减轻对跟腱止点的挤压，还可用带有硅胶护垫的跟腱袜保护。鞋跟抬高减轻跟腱的应力。矫形鞋或足垫可以纠正足的力线不良。⑤理疗，轻柔的跟腱牵拉训练。⑥对于非运动员性止点性跟腱炎，也可先试用上述非手术治疗方法。但一般不好活动的中老年患者，非手术治疗的效果较差，可能需要手术治疗：2．手术治疗手术治疗可切除止点部跟腱退变和炎性组织、滑囊及增生的跟骨后上结节。手术入路可采用跟腱内侧、外侧、双侧或经跟腱入路。通常使用外侧切口，以避免损伤小腿内侧感觉神经。先切除炎性的滑囊组织，再用骨刀或骨锯从跟骨后缘前方约1．5cm开始，斜行向下到跟腱止点，注意完全去除跟腱前残留的骨嵴，以免术后刺激跟腱，引起疼痛。跟腱止点上2cm的切除一般是安全的。有时，切除过多的后上结节可能会累及跟腱止点；需要时也可将跟腱外侧缘附着切开，以便切除跟骨结节。探查跟腱止点上方腱组织内有无退变、钙化，切除病变的腱组织，用3—0不可吸收线缝和修复。切断的跟腱止点可在跟骨上打孔，用2号不可吸收线缝合或用软组织固定锚缝合固定。止点性跟腱炎的跟腱清理手术，也可经跟腱中间入路或斜形入路。如果跟腱止点长范围病变，切除病变组织后，失去跟腱附着，需重建跟腱止点。术后并发症有① 切口不愈合感染。一般伤口换药可以治愈。② 腓肠神经损伤。跟部外侧麻木，但很少引起长期的功能不良结果。③ 症状复发，术后仍然疼痛。症状严重者可能需要再次手术，彻底切除病变组织，用屈踇长肌腱或屈趾长肌腱移位加强跟腱。④ 跟腱附着点的断裂。常发生于术后6～8周内，再次受到外伤而致，需再次手术缝合。

距骨骨软骨损伤，是指发生于踝关节内距骨顶部的软骨损伤或软骨骨折，常伴随有踝关节扭伤史，也常见于跳起落地时损伤，因为距骨顶部软骨为负重面软骨，受到暴力挤压时则容易造成损伤。距骨软骨损伤在踝关节扭伤之初往往被忽略，待制动、休息一段时间，恢复活动后踝关节可反复出现疼痛及肿胀。症状：症状主要包括踝关节疼痛和肿胀。踝关节可能出现弹响或绞索，并出现踝关节活动受限。X片上可发现较为明显软骨损伤或骨折；而CT、MRI、关节镜检查能够发现隐匿的骨软骨损伤。分级I度 软骨下骨骨折，但软骨面保持完整；IIA度 软骨下骨囊肿；IIB度 软骨损伤，部分软骨片分离；III度 软骨损伤并完全分离，但无移位IV度 软骨损伤并完全分离，有移位；治疗保守治疗I度和II度可采用保守治疗，包括理疗和功能锻炼，保守治疗的目的是促进骨软骨损伤的愈合。以往认为需要石膏固定以促进软骨愈合，但目前的观点认为无需石膏固定，只需保持非负重状态即有利于软骨愈合。在恢复期应尽量避免负重锻炼，可采用非负重锻炼（骑车、游泳）。手术治疗I度和II度损伤保守治疗3个月以及III度和IV度需要考虑手术治疗。手术治疗的目的是重塑正常的关节面形态以恢复正常的踝关节功能。首先行关节镜清理，取出剥脱的损伤软骨片，再根据损伤严重程度分别行骨软骨片固定、微骨折、自体或异体骨软骨移植、逆向钻孔植骨、自体软骨细胞培养移植等手术。康复与预后手术后需要数周至数月的恢复。有研究显示，保守治疗的有效率在50%左右，而微骨折、骨软骨移植手术的优良率在70%以上。手术效果与损伤深度和损伤面积有关。

踝关节复合体由胫距和距下关节组成，承负着整个人体的体重并在行走、跑跳、攀爬等日常及体育活动中起到关键作用。人类步态周期是个复杂的运动学过程，下肢行走需要胫距和距下关节作为一个联合的骨性结构在韧带关节囊等软组织支持下运动。一个稳定的踝关节复合体是由静态结构（骨、韧带、支持带）和动态结构（肌肉、肌腱）间完美的相互作用维持的。踝关节是个形态高度匹配并且稳定的关节，所以与髋膝相比其原发性骨关节炎的发生率较低。然而，当其正常的生物力学环境发生改变后会导致多种病理情况的产生，比如慢性踝关节不稳定、距骨骨软骨损伤及进展性骨关节炎。慢性踝关节不稳定多由于体育活动或日常生活中发生的踝关节扭伤后导致，可分为功能性不稳定和机械性不稳定：功能性不稳定是指主观感觉关节不稳或由于本体感觉和神经肌肉缺陷而导致的反复发作的症状性踝关节扭伤；机械性不稳定指关节活动度超过生理活动范围，即“关节松弛”。研究认为，功能性不稳与机械性不稳并非是截然分开的，它们的共同持续作用最终导致了踝关节的慢性失稳。在首次踝关节扭伤后大约有40%的患者经过保守治疗后会遗留慢性不稳定的症状，包括踝足部疼痛、肿胀、打软腿、反复扭伤、踝关节撞击、骨软骨损伤并进一步导致骨关节炎的发生。这种病因引起的踝关节骨关节炎又称为“韧带性踝关节骨关节炎” (Ligamentous posttraumatic ankle osteoarthritis)，给患者带来严重的功能障碍和很大的痛苦。以往无论是患者还是医生，对踝关节扭伤都未给予重视，直到发生骨关节炎，却又手足无措。近年来，随着全民运动的开展以及人们对功能要求的提高，研究人员对踝关节扭伤和踝关节不稳定的重视程度也越来越高了。对于踝关节扭伤的治疗，急性期应采用PRINCE原则，即Protection（绷带、支具）、Rest（停止行走）、Ice（冰敷，最初48到72小时，每隔1-2小时冰敷10-20分钟）、NSAIDs（药物抗炎止痛）、Compression（弹力绷带加压包扎减轻肿胀）及Elevation（患肢抬高超过心脏位置有利消肿）。对于已经形成的慢性踝关节不稳定，出现疼痛肿胀及反复扭伤者则需进行手术治疗，修复病损组织改善症状并防止进一步损伤撞击引起滑膜炎、距骨骨软骨损伤及踝关节炎等严重并发症。手术方式主要包括踝关节镜清理、踝关节软组织及骨性撞击物清除、胫距骨病灶微骨折、骨软骨移植、韧带重建等，根据损伤部位、病情程度、病灶范围、患者年龄及功能要求等进行合理选择。（原创文章，转载必究）

跟腱炎 (Achilles tendonitis) 是指跟腱发生了炎症。一般来说，它是因为在运动过程中，小腿腓肠肌和跟腱承受了太大的压力导致的，例如打篮球。另外，突然增加锻炼的强度或频率也常会引起跟腱炎。 如果得到及时的处理和治疗，跟腱炎的恢复时间一般很短。但如果放任不治疗，跟腱炎可能会引起持续的疼痛或引发跟腱断裂。如果出现这种情况，可能需要进行手术治疗来修复损伤。　 本期，小编与大家分享跟腱炎的运动康复方法。 动作说明： 图左一 Towel stretch以毛巾将脚掌往身体方向拉，伸展跟腱一分钟，共3-5次 图右一 Standing calf stretch小腿肌肉的伸展(后脚膝盖伸直)，前弓后箭，伸展一分钟，共3-5次 图左二 Standing soleus stretch比目鱼肌的伸展(后脚膝盖弯曲)，将身体靠向牆面，伸展一分钟，共3-5次 图右二 Side-lying leg lift侧躺，将上面的脚往天花板方向抬起，维持10秒，共10-20次 图左三 Step-up横向登阶运动，共10-20次 图右三 Heel raise垫脚尖运动，每次用力5秒后放松，共10-20次 图左四 Balance and reach exercise A单脚站往前倾平衡运动，保持平衡10秒后放松，共10-20次 图右四 Balance and reach exercise B单脚站往横向倾平衡运动，保持平衡10秒后放松，共10-20次 注意，这篇文章的目的并不是替代任何诊断、治疗，也不是预防任何的状况。任何造成症状加剧的动作需立即停止，寻求专业协助。 文章转自：https://mp.weixin.qq.com/s/4sIdnsbp4Fy1vLdfHl6fWw