右江民族医学院附属医院心血管内科科普号

预防动脉粥样硬化和冠心病，属于一级预防，预防和治疗包括改变生活方式，对高血压，糖尿病及血脂异常的患者，需积极治疗药物，积极药物治疗以减慢斑块的进展甚至使其逆转。 一般防治措施1.合理膳食，维持正常的体重。正常的体重计算方法为体重等于身高减去105。体重指数等于体重除以身高，一般以20-24Kg每平米为正常范围，大于等于24Kg每平米为超重，大于等于28Kg每平米为肥胖。推荐大量减少饱和脂肪酸及糖类的摄入，增加水果，蔬菜和纤维的摄入，控制总热量，超重者应减少每日进食的总热量，食用低脂肪，脂肪摄入量不超过总热量的30%，其中动物性脂肪不超过10%，低胆固醇，每日不超过200mg膳食。每日脂肪摄入需限制在20克以内为补充热量的不足，需通过摄入蛋白质和不饱和脂肪酸补充，不建议过多摄入碳水化合物。提倡清淡饮食，多食富含维生素C，如新鲜蔬菜，瓜果和植物蛋白如豆类及其制品的食物。在可能条件下尽量以豆油，菜籽油，麻油，玉米油，茶油，米糠油，红花油等作为食用油低脂。 低脂饮食，40岁者即使血脂无异常，也应避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物，如肥肉，肝，脑，肾，肺等内脏，鱿鱼，墨鱼慢，鳗鱼，骨髓，猪油，蟹黄，蛋黄，鱼籽，奶油及其制品，椰子油，可可油等。如血中胆固醇，三酰甘油等增高，应食用低胆固醇，低动物性脂肪食物，如鱼肉，鸡肉，各种瘦肉，蛋白，豆制品等。合理安排工作和生活健康的生活方式。生活要有规律，保持乐观，愉快的情绪，避免过度劳累和情绪激动。注意劳逸结合，保证充分睡眠，适当的体力活动参加一定的体力劳动和体育活动，对预防肥胖，增强循环系统的功能和调整，血脂代谢均有裨益。但要注意循序渐进，以不过多增加心脏负荷和不引起不适感觉为原则，对老年人提倡散步，做保健体操，打太极拳等，控制烟酒，提倡不吸烟不饮烈性酒，虽然少量低浓度酒能提高血液中低密度胆固醇含量，红葡萄酒有抗氧化的作用，但长期饮用会引起其他问题，包括血压升高及甘油三酯升高等，因此不提倡积极治疗与本病相关的疾病，包括高血压，肥胖症，高脂血症，痛风，糖尿病，肝病，肾病综合症和有关的内分泌疾病等。对于有高血压，冠心病和糖尿病家族史的人，注意血压及学子的动态，力争在早期争取治疗措施。

接着以上的文章我们来讲，抗凝治疗，凝血酶使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，是最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶很重要，目前多用在溶栓疗法之后，单独应用较少。对于溶栓治疗的患者，肝素作为溶栓治疗的辅助药物，一般方法是静脉注射肝素70万单位每Kg，然后静脉滴注15万单位每kg每小时维持。每4-6小时测定APTT，APTT为对照组的1.5-2倍，一般在48-72小时后改为皮下注射7500U单位，每12小时1次，连续2-3日再灌注治疗，起病3-6小时，最多在12小时以内，使闭塞的冠状动脉再通。心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，预后改善是一种积极的治疗措施。 第一 经皮冠状动脉介入治疗，建立院前诊断，局运送网络，运送患者至有介入治疗条件的医院，应在接诊90分钟内施行PCI。如无PCI条件，患者如无禁忌症，应尽快溶栓，并给予全量溶栓剂，避免患者不必要的转运，如无血流动力学障碍，应避免常规应用主动脉球囊反搏。经皮腔内冠状动脉成形术和支架植入术是目前公认的首选再灌注手段可降低近期病死率和远期心力衰竭发生率。 直接PCI适应证。1.胸痛发作12小时内伴持续ST段抬高和新出现左束支传导阻滞的急性心肌梗死。2.胸痛发作超过12小时，仍有胸痛不适和新出现左束支传导阻滞或合并心力衰竭，血流动力学不稳定的患者，发病12-24小时，已无明显症状，但ST段持续抬高和新出现左束支传导阻滞的急性心肌梗死。 补救性PCI适应症：溶栓治疗后，仍有明显胸痛，ST段抬高无明显降低者，应尽快进行冠状动脉造影，如造影显示血流1-2级，说明相关动脉未再通宜立即施行补救PCI。

第二点 解除疼痛，心肌再灌注治疗，开通梗死相关的血管，恢复缺血心肌的血供，是解除疼痛最有效的方法。但灌注治疗前可选下列药物尽快缓解疼痛。 1.吗啡或哌替啶，哌替啶50-100mg肌内注射或吗啡5

急性心肌梗死治疗 及早发现及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血流灌注，以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌细胞。 1.院前急救 院前急救的基本任务是帮助急性心肌梗死患者安全，迅速地转运到医院，以便尽早开始灌注治疗，尽量识别急性心肌梗死的高危患者，直接送至有条件进行冠状动脉血管重建的医院，送达医院急诊室后争取10-20分钟内完成病史采集，临床检查和心电图诊断，对ST段抬高型心肌梗死患者应在30分钟内收住ccu，开始溶栓；或在90分钟内开始行急诊PCI手术治疗。在典型临床表现和心电图ST段抬高，已能确诊为急性心肌梗死时，决不能等待血清心脏标志物结果而延误再灌注治疗。 2.住院治疗 监护和一般治疗，急性期应卧床休息，一般宜短期休息为宜，以免下肢血栓形成，使患者保持安静，减少其焦虑感。 3.监测 在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测。对于严重泵功能衰竭者，还监测肺毛细血管压和静脉压。密切观察心律，心率，血压和心功能的变化，以便及时治疗，避免猝死发生。 4.吸氧 对呼吸困难和血氧饱和度下降者，最初日间间断或持续通过鼻管面罩吸氧。 5.护理 急性期12小时，绝对卧床休息，若若无并发症，24小时内应鼓励患者卧床进行肢体活动，若无低血压，第3.日下床走动.梗死后第四到五日逐步增加活动，直至每日3次，步行100至150米，以少食多餐，保持大便通畅，避免用力排便。

鉴别诊断 1.心绞痛，尤其需要与不稳定型心绞痛鉴别，二者疼痛性质相似。但心绞痛持续时间一般不超过15分钟，心电图有ST段短期暂时性改变或没有变化，缺乏心肌梗死特征性的动态演变，不伴心肌坏死标志物的升高，很少发生心律失常，休克或心力衰竭等情况，含服硝酸甘油可缓解。 2.急性肺动脉拴塞可发生胸痛，咯血，呼吸困难和休克，但同时伴有右心负荷急剧增加的表现，如发绀，肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈，肝大，下肢水肿等。心电图示I导联S波加深，三导联q波显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，没有心机标记物的明显升高，由此可资鉴别。必要时可行肺动脉CT以明确诊断。 3.主动脉夹层，本病胸痛一开始即达高峰，常放射到背肋腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，通常无血清心肌坏死标志物升高等，二维超声心动图检查，X线C T a或磁共振体层显像有助于鉴别。 4.急性心包炎，急性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛，但疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心包炎早期即有心包摩擦音，在心包腔出现渗液时，疼痛与心包摩擦音均消失。全身症状轻于急性心肌梗死，心电图除AVR外，其余导联均可有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常q波出现。 5.急腹症 急性胰腺炎，消化性溃疡穿孔，急性胆囊炎，胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴有休克，仔细询问病史进行体格检查，心电图检查，血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助诊断。

冠心病急性ST段抬高型心肌梗死的并发症。 第一 心室壁膨胀瘤，又称室壁瘤，易发生在ST段抬高型心肌梗死。多累及左心室心尖部，发生率5%-20%。在心室腔内压力影响下，梗死部位的心室向外膨出而成。体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时心音减弱。心电图除有急性心肌梗死的异常Q波外，约2/3的患者伴有ST段持续抬高。 2.乳头肌功能失调或断裂，因二尖瓣乳头肌缺血坏死等使收缩期功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，发生率可高达52%。体格检查心尖区可闻及收缩中晚期嘎喇音和吹风样收收缩期杂音。第1.心音可不减弱。可引起心力衰竭，轻症者可以恢复，其杂音可消失，乳头肌整体断裂极少见，多发生在二尖瓣后内乳头肌，故多见于下壁急性心肌梗死后。后内乳头肌为部分断裂，可导致严重二尖瓣反流，伴明显心力衰竭。少数完全断裂者可发生急性二尖瓣大量返流，发生严重急性肺水肿约1/3患者迅速死亡。 3.心脏破裂少见，常在一周内起病，起病，一周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死，偶为心室间隔破裂造成穿孔。在胸胸骨左缘3.到第4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭和休克，而在数日内死亡心脏破裂也可为亚急性期患者能存活数月。 4.栓塞 主要是心室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落所致体循环和肺循环栓塞。虽然左心室附壁血栓形成在心肌梗死患者中很多见，但体循环栓塞并不多见，我国发病率一般在2%以下，左心室附壁血栓脱落，多见于起病后1-2周，最常见为脑梗死。也可见肾，脾或四肢等动脉拴塞。 5.炎性并发症分为早期心包炎和心肌梗死后综合征前者多发生于后壁心肌梗死的患者中，发生率约10%。后者多于急性心梗后数周至数月内出现，可反复发生，发生率为1%至3%。表现为发热，胸痛，白细胞增多，即红细胞沉降率增快等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。

急性型心肌梗死引起的心力衰竭，称为泵功能衰竭。按Klipp分级法可分为四级。一级，左心代偿阶段，尚无明显心力衰竭，肺部无啰音，但肺动脉契压可升高。二级，有左心衰竭，肺部啰音小于50%肺野。三级，有急性

心室颤动是急性心肌梗死早期，特别是入院前的主要的死因，各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常则少见。阵发性心房颤动比心房扑动和室上性心动过速更常见。多发生在心力衰竭中。 前壁急性心肌梗死易发生室性心律失常，下壁急性心肌梗死易发生房室传导阻滞。其阻滞部位多在房室束以上，预后良好。如前壁心肌梗死伴房室传导阻滞，往往是多个束支同时发生阻滞所致，其阻滞部位在房室束以下，表明梗死范围广泛，常伴休克和心力衰竭，预后较差。 低血压和休克 疼痛期中血压下降常见，可持续数周后再上升，但常不能恢复以往的水平，未必是休克。但如果临床疼痛缓解后收缩压仍低于80mmHg，且伴有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少，小于20ml/h，反应迟钝，甚至晕厥者，则提示休克，休克多在起病后数小时至数日内发生。可见于约20%的患者，主要是心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。 心力衰竭 主要表现为急性左心衰，可在起病最初数日内发生和疼痛，休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。临床表现为呼吸困难，咳嗽，发绀，烦躁等，严重者可发生肺水肿和右心衰竭，出现颈静脉怒张，肝肿痛和水肿等。对于右心室急性心肌梗死者，一开始即可出现右心衰竭表现急性心肌梗死引起的心力衰竭，称为泵功能衰竭。泵功能衰竭分为四级。

冠心病ST段抬高型心肌梗死的症状，因心肌梗死部位大小，发展速度和原来心功能的情况等而轻重不同。 第一，疼痛是最先出现的症状 多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度较重，持续时间长，休息和含用硝酸甘油效果不佳。患者常伴随烦躁不安，出汗，恐惧，胸闷或有濒死感，少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。我国1/6到1/3的患者，疼痛的性质及部位不典型，部分患者疼痛部位位于上腹部，被误认为胃穿孔，急性胰腺炎等急腹症。部分患者疼痛放射至下颌颈部，背部上方，被误认为是关节疼痛，少数患者在整个病程中无疼痛或其他症状，而事后才发现患过急性心肌梗死。 第二，全身症状 主要为发热，由坏死物质被吸收所引起，可伴随心动过速，白细胞增高和红细胞沉降率增快等。一般在疼痛发生后24-48小时出现程度与梗死范围呈正相关，体温一般在38℃左右，很少达到39℃，持续约一周。 3.胃肠道症状 约1/3患者在早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气也不少见，重症者可发生，以下壁心肌梗死多见。 4.心律失常 75%-95的患者在起病后1-2周可发生心律失常，其中以24小时内多见。心律失常室性心律失常最多见，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发，每分钟5次以上，成对出现或成短阵室性心动过速，多元性和落在前一心搏的易损期，R波落在T波上，常为心室颤动的先兆。

急性ST段抬高型心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久地急性缺血所致。原因常是在冠状动脉病变的基础上继发血栓形成，导致冠状动脉持续的完全性闭塞。本病