戴力医生的科普号

老王今年60多岁，退休在家，甚好麻将。一天搓麻很晚才回家，躺床上顿觉肚饿，不禁双手揉肚，寻思吃点什么。就在双手滑到肚间，老王隐隐触到一个拳头大小的包块，而且有跳动感。忐忑一晚，次日一早老王就去了医院。一阵检查后，大夫给出最终诊断——“腹主动脉瘤”，并建议其尽快住院治疗。 老王一听“××瘤”，顿时脑门渗出细汗。难道自己真得了“肿瘤”？ 医生见状，将动脉瘤的本末向老王细细介绍。 动脉瘤——不是肿瘤的“瘤” 动脉瘤，虽称之为“瘤”，但并非传统意义上的肿瘤，而是一种动脉扩张性疾病。动脉局部扩张，外观上如“瘤”样膨胀，故称之为动脉瘤。医学中，若动脉直径扩张超过正常的1.5倍，即称之为动脉瘤。正常人的腹主动脉直径是1.4-2.0cm，所以，一般当腹主动脉直径超过3cm时即认为形成了腹主动脉瘤。 动脉硬化——动脉的“腐蚀剂” 动脉犹如密闭的通水管道，当管道内环境变化时，如水质变坏，压力增大等，管道必将受到不同程度的侵蚀和破坏。类似地，当动脉中的血液异常或血压增高时，动脉的管壁结构也将遭到破坏。病变的动脉壁面对强大的血压，只有被动地机械扩张，而无力回缩，逐渐就形成了膨大的瘤体。 动脉瘤发病的具体原因目前尚未得到诠释。但明确的是，相对于正常动脉壁，动脉瘤壁结构发生了破坏，其中最突出的表现是管壁中层弹力纤维的板结、断裂、变薄。 研究发现，动脉硬化恰与动脉瘤有着相似的病理表现。而且，导致动脉硬化的诸多因素，如老龄化、高血压、吸烟，都与动脉瘤有着密切的相关性。因此目前普遍认为动脉硬化是动脉瘤形成的一个重要因素。 另外，还有些疾病，如白塞氏病、动脉炎等可导致动脉壁炎性反应，造成管壁脆弱而形成动脉瘤；而马凡综合征、Elhers-Danlos综合征的患者先天性动脉壁发育不良，易发生动脉扩张成瘤。 吸烟——动脉瘤的“助长剂” 老王之所以得腹主动脉瘤，除了随其年龄增长而逐渐加重的动脉硬化因素外，麻将场上养成的酗烟习惯也是其中一个重要因素。研究表明，烟草中的尼古丁会使机体产生多种蛋白酶，破坏血管组织，导致管壁薄弱。吸烟人群中不仅动脉瘤发生率增高，而且破裂的风险也更高。因此，严格戒烟是预防该病的主要措施之一。 动脉瘤——“潜伏的杀手” 腹主动脉瘤深藏于腹部。它总是悄悄地发生发展着，早期并不会引起任何症状。偶尔有体瘦的患者在躺下时可以摸到它，但因为对健康重视不够，加之无痛无痒，很少有人在这个时期前去就诊。 当动脉瘤继续增大，有部分患者会出现腹胀、腰部酸胀等症状，说明动脉瘤已经压迫到周围脏器，影响肠道蠕动，造成肾积水等问题。 接下来某一天，患者突然出现腹部或腰背部疼痛，这提示动脉瘤即将破裂或者已经破裂。这种情况下患者的死亡率超过70%。著名科学家爱因斯坦即因为腹主动脉瘤破裂而死亡。 动脉瘤的三级预防——有计划地“御敌 现实中的病例，并非都如上面描述那样按部就班地发展。临床中经常遇到这样的病例，即直到出现腹痛，才发现腹主动脉瘤的存在。因此，对于这种善玩“潜伏”的病例，预防尤为重要。 针对疾病的不同阶段，医学上提出三级预防策略。 一级预防 一级预防，是针对动脉“腐蚀剂”，即动脉硬化的预防。这方面需要做好三点： 第一，管好嘴，即戒烟戒酒，合理膳食。香烟中的尼古丁和过量的酒精可以造成血管的持久性损伤，二者能够刺激身体的自主神经，使血管痉挛，血压升高，而且还直接影响脂质代谢，加速血管硬化； 第二，管好心，即戒怒戒躁，放松精神。精神紧张可引起人体血管内膜的收缩，加速血管老化。 “笑一笑，十年少；愁一愁，白了头”，这其实也是血管的写照； 第三，多运动。运动可以提升体内的高密度脂蛋白水平，有助于脂肪代谢，预防动脉硬化。建议每天运动半小时，而且饭前运动为宜。有研究发现，享受丰盛而油腻的大餐之前进行较长距离的散步，可以有效地减少脂肪对血管功能的损害。 二级预防 二级预防，即关注于动脉瘤的早期发现，以及时治疗。 两种方法有助于早期发现动脉瘤：自我检查和健康体检。 自我检查要求空腹，平卧于床上，双腿屈曲以放松腹部肌肉，用手指指腹沿腹部中线抚触腹部。如触及超过鸡蛋大小的跳动包块，需去医院做进一步的检查以明确有无腹主动脉瘤。 对于体胖的人，这种方法并不奏效，需借助血管彩超进行排查。我们建议，对于50岁以上，伴有肥胖、高血压、高血脂、糖尿病或长期缺乏锻炼的人群，每年至少进行一次健康体检。血管彩超可以敏锐地捕捉到很小直径的动脉瘤，能够早期提示此病。临床中绝大多数患者就是通过这个途径发现腹主动脉瘤而就医的。 三级预防 三级预防，即针对动脉瘤患者的合理治疗。小直径的腹主动脉瘤一般破裂风险低，可不必手术。当腹主动脉瘤直径超过5cm，其破裂风险明显增加，需借助手术进行治疗。 本文系戴力医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

动脉粥样硬化性心血管病主要包括冠心病、缺血性卒中和动脉粥样硬化导致的外周动脉血管疾病。一级预防指防患于未然，在上述疾病发生前的预防。 管住嘴，迈开腿；吃动两平衡，实现健康体重。 体重是便于测量、评估和管理的健康指标。体重正常了，血压、血糖和血脂都可能控制的更好。 一、运动处方 基本运动量：中等强度体力活动（如力所能及的快步走），每周不少于5天，每天30分钟。如青年人愿做高强度体力活动（如跑步），每天基本运动的时间可缩短至15分钟，每周至少运动5天。这里显然指的是有氧运动。 关于运动有一个需澄清的误区，即每天完成了上述基本运动量，是否就可以长时间静息不动？实际上，我们还应利用碎片时间，多站立，多活动。这就是为什么提倡日行6000—10000步路。30分钟快步行走最多大约是3500步，加上碎片时间的运动积累，才能实现日行万步路。 同时，每日也可做一些增强肌肉强度的抗阻运动和提升平衡能力的柔韧性运动。 二、营养处方 总量控制--八成饱 合理搭配--多样化 总量有控，一日三餐，餐前有适度食欲。多吃新鲜蔬菜水果，种类多样化。 主食粗细搭配，应强调减少精加工米面的摄入。深度加工的米面，去除了有利于健康的膳食纤维和维生素B族，也容易影响血糖与甘油三酯。 适度进食动物蛋白，如鱼类、瘦肉（禽类和猪、牛、羊肉），每日一个鸡蛋，喝杯牛奶（可选低脂或脱脂的）和植物蛋白，如豆制品。 坚果，每日3-4个核桃或一小把杏仁等。 限盐：有益于高血压防治。每天不超过5g。 限油：每天不超过25g。 限糖：糖的每日摄入量控制在25克以下。 三、戒烟限酒处方 零吸烟：不主动吸烟，不吸二手烟，不吸电子烟。 无论含与不含尼古丁的电子烟都增加癌症风险。 严格限酒：大量饮酒，伤心脏、伤血管，导致血压波动，甚至喝瘫、喝死在酒桌旁。大量喝酒还伤肾，伤胰腺。 少量饮酒，包括红葡萄酒保护血管吗？真没证据！更像是影响力很大的卖红酒广告。 为了健康应滴酒不沾。讲文化，要严格限量。改变敬酒、劝酒、端酒逼人喝酒的陋习。 四、精神心理/睡眠处方 焦虑/抑郁不仅导致人们的心情情绪变化，也会导致躯体的不适感，尤其是胸部与腹部的不舒服。易出现胸闷、胸痛、后背痛、心慌、气短、乏力，感觉气不够用，需长出气，运动时反觉更舒服。 医患双方遇到此类症状，很容易“不谋而合”，达成共识，撒网式查冠心病，误判为心绞痛。腹部可出现腹胀，腹痛，食欲减退，急便，很容易想到胃肠出了毛病，上医院胃镜肠镜大扫荡，一无所获。 焦虑的急性发作可有濒死感，患者往往呼叫120，看心脏急诊。有时一周内急诊数次。急诊反复查心电图和高度敏感的心肌微小损伤的指标——肌钙蛋白都正常。 焦虑/抑郁可导致血压的明显波动，甚至平时血压一直正常的患者，血压可突然出现大幅波动。用作用快的短效降压药如卡托普利后，血压又可能突然过快过大幅度下降，患者血压高低都很难受，无所适从。这时有些医生，不懂也不重视精神心理常识，反而接下来去给患者查肾上腺皮质增生或肿瘤——嗜铬细胞瘤。 哪些患者应想到自己的胸闷、胸痛、后背痛、心悸、乏力的症状可能是焦虑/抑郁导致的，而非冠心病呢？ 1、 月经正常的中青年女性并且没有高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟和肥胖；无冠心病家族史（直系亲属中无早发—指男性55岁前，女性65岁前—的冠心病），发生冠心病的可能性极小。但焦虑/抑郁都常见。 2、 虽做了冠状动脉CT，发现有动脉粥样硬化斑块导致的血管狭窄，但程度不重；即使达到70%-80%狭窄，但无症状；或有症状，但不是心绞痛；做运动平板或踏车心电图或运动核素检查，无心肌缺血；如被过度做支架，症状往往不减轻，而且明显恶化加重者。 3、 即使体检偶然发现冠状动脉某一分支慢性完全闭塞了（狭窄100%），但CT前运动中毫无不适；运动心电图无缺血，查出病变后，尤其被支架失败后，反而发生和日益加重的胸闷、胸痛等不适者。 4、 因急性心肌梗死，及时做了支架，也很成功，但术后因不了解未来的病情结局，担心支架出事。手术即刻明显缓解或消除了胸痛症状，但出院后不久，胸部不适又出现了。但如认真对比，与支架前急性心肌梗死的症状并不一样。 5、 搭桥术后，担心桥血管什么时候会闭堵，心有不安。 上述情况，如反复在心内科就诊，疗效不好，反复CT或造影，有无新问题发现时，应找双心门诊，如用抗焦虑/抑郁药后，症状明显改善，更说明胸部不适症状的根源是精神心理问题。 （未完 待续）

日常生活中头晕很常见，引起头晕的原因也很多，大多数患者只知道看神经科，却忽视了几个常见的血管外科原因：颈动脉狭窄；椎动脉狭窄；锁骨下动脉狭窄。 1. 颈动脉狭窄 脑卒中是目前我国人群的主要致死原因之一。25～74岁年龄组人群急性脑卒中事件的发病率男性为270/10万,女性为161/10万,病死率男性为33%,女性为38%。约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起。有症状的颈动脉狭窄>70%的病人2年卒中发生率高达26%。90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致，好发部位主要是颈总动脉的分叉处。早期为纤维性斑块，逐渐发展为复合性斑块，出现溃疡形成、附壁血栓或斑块内出血，导致颈动脉狭窄基础上的脑栓塞或急性闭塞，引起脑缺血的临床症状。如短暂的偏瘫,单眼失明或单眼黑朦、失语、头晕、肢体无力和意识丧失等,严重的会出现不可逆的脑梗死，出现偏瘫、失语，甚至死亡。 颈动脉狭窄的诊断主要依靠典型的病史、体格检查和血管超声、CT或血管造影等影像学证据。 非手术治疗：对没有禁忌证的病人,无论手术与否都应给予抗血小板聚集药物和他汀类药物。推荐拜阿司匹林每天100mg，口服;或氯吡格雷每天75mg，口服。他汀类药物能降血脂、稳定斑块，即使无脂质代谢紊乱的病人亦能获益,应常规给予，推荐口服阿托法他汀(立普妥)每天10～80mg，或普伐他汀(普拉固)或辛伐他汀(舒降之)。 同时应控制危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症，并戒烟、节酒,严重颈动脉狭窄者应戒酒，并锻炼和减肥。 手术治疗：有脑缺血症状且颈动脉狭窄度≥50%;无症状但颈动脉狭窄度≥70%的患者，可通过手术治疗获益。手术包括颈动脉内膜切除术和颈动脉支架成形术。2种方法各有优缺点，需要根据患者的全身情况、狭窄动脉的解剖和病理特点，以及当地的医疗技术条件来决定。建议患者选择2种手术方法均能熟练掌握的科室和医生就诊，以便医生能根据患者自身特点选择适合的手术方式。 2. 锁骨下动脉狭窄 在70岁以上人群中，锁骨下动脉狭窄或者闭塞的发病率达13%，左侧明显多于右侧。锁骨下动脉狭窄会造成同侧上肢供血不足，表现为患侧上肢活动时无力、沉重感、疼痛、发凉、麻木，甚至出现头晕或眩晕、视力障碍，严重时晕厥等脑干和小脑的供血不足症状，这是由于锁骨下动脉狭窄或闭塞时，患侧上肢血压下降，患侧椎动脉将窃取健侧椎动脉的供血来供应患侧上肢从而引起脑干和小脑缺血导致的。大部分患者在静息时上述症状不明显，活动时症状明显加重。检查时会发现患侧脉搏弱，血压比健侧低15-20mmHg以上。 诊断主要依靠临床症状和血管超声、CT等影像学检查。 血管内支架成形术是治疗这一疾病的主要手段，有效又微创，90%以上的患者可以成功进行腔内治疗。血管内治疗失败或不适合血管内治疗者可以通过腋-腋动脉搭桥手术获得治愈。有些患者右锁骨下动脉齐头闭塞或狭窄，血管内治疗将导致右侧颈动脉受影响或很可能引起脑梗时应直接选择手术搭桥。手术方式的选择需要根据患者的具体情况，最好由熟练掌握此2种手术方式的血管外科医生进行有针对性的选择。

急性肺栓塞是常见的猝死病因。近期对一位重症肺栓塞患者的综合治疗，包括下腔静脉滤器置入+溶栓治疗，取得了非常满意的效果！

什么是下肢深静脉血栓？ 静脉是将血液回送到心脏的血液管道。静脉分为三类：浅静脉位于皮下，深静脉位于肌群间，交通静脉连接深静脉和浅静脉。下肢深静脉通向人体内最大的静脉——下腔静脉，而下腔静脉直接回流至心脏。 下肢深静脉血栓是指下肢深静脉内的血液凝结，导致其管腔堵塞。下肢深静脉血栓往往是急性发病，可以引起严重的后果，如血栓脱落会引起急性肺栓塞，危及生命。下肢深静脉血栓与肺栓塞关系非常密切，临床上将这两种情况归在一起，称作血栓栓塞性疾病。 下肢深静脉血栓多数是急性发病，典型的症状是突然下肢肿胀，下肢比健侧会明显增粗，小腿肌肉会有明显的压痛，肌张力会高，严重的不能下地走路。看上去下肢皮肤颜色还会发青紫、发暗红等。 什么原因导致下肢深静脉血栓塞呢？ 静脉血栓形成的三大因素血流淤滞、静脉壁损伤和高凝状态，其中“血液淤滞”和作用很大。当一个人长时间不活动时，就会出现血流淤滞。例如长期卧床，长久坐着不活动，都容易使血流缓慢，加之饮水少，血液黏稠等都容易发生静脉血栓。此外，一些大的手术或外伤后，不仅容易导致血管损伤，也会增加血液黏稠度，都是引起静脉血栓的危险因素。 哪些人易患深静脉血栓呢？ （1）大手术或外伤，特别是骨折、车祸等大创伤。 （2）长程旅途如“经济舱综合症”以及长时间坐着办公不活动等。 （3）遗传性凝血机制异常、心肌梗死、心力衰竭、肾病综合征、炎性肠病、口服避孕药、妊娠、肥胖、以往有血栓形成史的人群。

血管外科专家戴力表示，肢体出现间歇性跛行或肢体出现溃疡时，要考虑是否有周围血管疾病。所谓间歇性跛行，就是患者在不走路时，没有明显不适，但是，走一段距离，患者下肢就会出现酸胀不适感，以致不得不停下来休息，休息一段时间后，这种不适感消失，又可以继续走路；所谓肢体溃疡，是指发生在人体四肢的破溃或溃烂。绝大多数患者会认为，出现了下肢间歇性跛行、肢体溃疡，得去看皮肤科或外科，殊不知，许多下肢间歇性跛行、肢体溃疡，尤其是那些经久难愈、不易收口的溃疡，很可能是周围血管疾病造成的。造成间歇性跛行、肢体溃疡的周围血管疾病主要可分为两大类： 　　（1）动脉性疾病 　　动脉性疾病引起的溃疡好发于肢体的末端，疼痛剧烈，其特点为边缘开始不规则，后来呈锯齿状，底部有灰白色肉芽组织覆盖，触之不易出血。此类疾病在早期溃疡未破之前，往往先有肢体缺血性表现：如肢体发凉、怕冷、酸胀、麻木、疼痛，夜间疼痛尤为明显。 　　引起肢体溃疡的动脉性疾病主要有：动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病性血管病变、雷诺氏综合征等。因动脉性疾病所致溃疡多为缺血性溃疡，故其治疗应以改善肢体的缺血状态、积极控制危险因素为主。治疗包括：用一些扩血管类药物；控制好高血压、高血脂及糖尿病；抗凝、抗血栓药物治疗，降低血液黏稠度；积极戒烟；搭桥手术及介入治疗也是很好改善肢体缺血状态的有效方法。 　　（2）静脉性疾病 　　静脉性疾病引起的溃疡好发于小腿远端1／3的内外踝上方，溃疡浅而不规则，面积较大，触之容易出血。一般不会引起疼痛。 　　引起肢体溃疡的静脉性疾病主要有:下肢静脉曲张、深静脉回流障碍，急性深静脉血栓形成后遗症等。其原因一般为下肢静脉高压导致淤积性溃疡，因而其治疗应以改善肢体的循环状态，促进血液回流为主： （1）对症治疗，包括局部伤口的换药，预防感染等。 （2）对因治疗，根据静脉高压的原因处理。如果静脉高压的原因是大隐静脉曲张合并交通静脉支的瓣膜受累，则可以将曲张的大隐静脉主干切除，关闭股隐静脉瓣膜，同时行手术结扎交通支；如果静脉高压的原因是深静脉血栓，则需要按照深静脉血栓进行治疗；如果存在深静脉瓣膜功能不全，则可以根据瓣膜病变的部位考虑手术或药物来减少瓣膜的返流。 不及时治疗或导致截肢 　　总之，由周围血管疾病引起的肢体溃疡因其有慢性、难以愈合、愈合易复发的特点，往往给人们的工作和生活带来很大不便。尤其是动脉性疾病所致溃疡，如果得不到及时有效的控制，最终会导致截肢或截指(趾)的严重后果。因此，患者得了肢体溃疡、下肢间歇性跛行，别忘了去看血管外科。

什么是静脉曲张？静脉曲张是静脉系统最常见的疾病，形成的主要原因是由于先天性血管壁膜比较薄弱或长时间维持相同姿势很少改变，血液蓄积下肢，在日积月累的情况下破坏静脉瓣膜而产生静脉压过高，是血管突出皮肤表面的症状。静脉曲 张多发生在下肢。 下肢静脉曲张的危害危害1：水肿合并湿疹 由于静脉出现返流，患者常出现早上轻、晚上重的患肢水肿。水肿加重时，会引起湿疹。 危害2：溃疡直至老烂腿 患肢皮肤瘙痒，出现糜烂以及溃疡，由于组织供血不足，溃疡组织会变薄，皮肤发黑发硬，直至坏死。 危害3：静脉损伤 静脉壁薄弱，静脉压较高，长期供血不足会引起肌肉和脂肪组织萎缩，使曲张的组织凸现于皮下，容易引发溃疡，损伤静脉壁。 危害4：静脉血栓 曲张的浅静脉易形成血栓，疼痛，影响行走，如治疗不及时，会向上或向深静脉蔓延，造成深静脉血栓，加大肺栓塞的风险，进而危及生命。 危害5：截肢 静脉曲张如果发生溃疡，形成老烂腿，再患有其他疾病，严重的最终会面临截肢。 危害6：出血 曲张静脉所经过的区域，皮肤长期营养不良，十分脆弱，曲张静脉一旦破裂，很容易引起大出血。 如何预防静脉曲张呢？ 从防治角度看，应该避免久站久坐、避免重体力劳动、适当减肥等。 有些人说，“我的工作就是站着”或“我的工作就是坐着”，怎么办呢？专家说，只要有机会，大家就要把腿抬起来，减少腿和心脏之间的压力差。另外，站立时，如果方便，可以适当地在原地活动活动，或者伸直腿往上翘脚尖，把腿往上翘，小腿肌肉都绷紧了，肌肉收缩，促进血液的回流。 一些老人经常会出去买菜，觉得3斤、5斤的不太沉，拎着东西走。这不是好习惯，拎东西时，腹肌收紧，腹压升高，血液回流阻力大，对下肢瓣膜就会造成了一定损害。所以，医生不主张老人提重物。那么，出去买菜该怎么办呢？用环保袋装好挂在肩膀上或找个小拖车拽着，这是我们在日常生活中采取比较好的方法。 有些老年人喜欢用大木桶，泡上各种中药泡腿、泡脚。如果你是静脉曲张的病人，我们不主张用热水烫，一般水温不要超过40℃； 到浴室去洗澡，不要蒸桑拿；不要长时间地在阳光下做日光浴，避免血管进一步扩张，加重静脉曲张的发展。 饮食方面 1. 在静脉曲张的饮食中新鲜蔬菜和水果不能少：新鲜蔬菜和水果含有大量的维生素及矿物质，可以改善组织的氧化作用，增加血液循环，提高机体免疫力。如新鲜水果中含有大量维生素 C ，可以通过降低凝血倾向，改善血液循环，促进康复，预防淤伤。新鲜蔬菜含有丰富的纤维素，能避免便秘，保持肠道清洁，改善肛周围的血液循环，预防末梢静脉曲张和痔疮的形成。 2. 要有足够的蛋白质：食用蛋白质丰富的食物，如鱼、牛、羊肉等，大豆以及豆制品也含有丰富的植物蛋白，也应多吃。充足的蛋白质可以维持体内所有营养物质的平衡，增强免疫力，保护细胞，还可以乳化脂肪，促进血液循环。 3. 含维生素E丰富的食物：食用含维生素E的食物，可以改善血液循环，减轻腿部的沉重感。含维生素E丰富的食物有：洋白菜、菠菜、甘蓝、麦芽、坚果类、大豆、全麦、粗粮、蛋等。 当然，如果大隐静脉曲张比较严重，踝部色素沉着或是产生溃疡、出血等，还是要尽早微创手术治疗的！