江苏省原子医学研究所附属江原...科普号

吃药是个很麻烦的事，大多充满无奈。我也因为高血压的问题，深受其害。那甲状腺手术后能不吃药吗？对于术前已经出现甲减的病友、术前无甲减，但甲状腺手术范围接近双叶全切的病友，术后肯定终身服药；对于术前功能正常，术后甲状腺保留不到一叶的病友，除非残留的甲状腺功能特别强大，可维持正常的甲状腺功能，甚至甲亢，绝大多数病友需终身服药；对于术前甲状腺功能正常，手术切除甲状腺组织小于一叶（包括一侧甲状腺腺叶切除、单侧甲状腺部分切除、和双叶小部分切除），如果在不服用优甲乐或雷替斯一月以上，甲状腺功能能保持正常，可不服药；对于甲状腺癌术后患者：全甲状腺切除后，肯定终身服药；甲状腺腺叶+峡部切除患者，在抑制治疗10年后，在优甲乐或雷替斯停药1月以上，能甲状腺功能正常，可不服药。（几率不到50%）；部分病人做了甲状腺腺叶切除+腺叶切除，在不吃药的情况下，甲状腺功能能达到抑制治疗的水平，可不吃药。希望病友有机会成为不吃药一族！

锁骨下腔镜甲状腺手术因经过胸锁乳突肌熊骨头、锁骨头间隙进入操作界面，不切断颈阔肌，不打开颈白线，术后颈前区不适感少。因锁骨阻挡效应小，能很好的显露中央区下界，清扫中央区淋巴结好于腋窝腔镜。值得临床推广！适应症：1）甲状腺结节及腺瘤等良性病变，直径小于6厘米2）分化型甲状腺癌，要求肿瘤最大径小于4厘米Ø或肿瘤突破甲状腺包膜的微小外侵病灶Ø或仅侵犯颈前带状肌如胸锁乳头肌Ø或有转移单淋巴结较小（小于或等于3cm）且无包膜外侵的淋巴结3）患者有颈部不留疤痕的美容手术要求禁忌症及相对禁忌症：禁忌症：（1）明显的甲状腺包膜外侵犯（2）多发或较大的中央区或颈侧区淋巴结转移（3）有颈部手术病史或放射治疗史相对禁忌症：（1）伴Grave病或桥本甲状腺炎的巨大甲状腺肿（2）胸骨后甲状腺肿无锡地区需要考虑此手术术式的患者，可到江苏省江原医院（钱荣路18号）找邹贤副主任医师就诊，门诊日期是每周一全天外科专家门诊

但超声提示甲状腺结节或颈淋巴结可疑恶性时，医生会建议病人行甲状腺结节及颈淋巴结超声引导下细针穿刺病理学检查(US-FNAC)，检查目的在于明确甲状腺结节良性还是恶性，或颈淋巴结是否存在转移。经常病人会有顾虑：穿刺是否很痛啊？穿刺是否要住院啊？穿了是否会导致肿瘤转移啊？ 在《2015版美国甲状腺协会甲状腺结节及分化型甲状腺癌治疗指南》中有如下建议“ 1.结节最大径>1cm,超声高度考虑或中度恶性,强烈推荐US-FNAC. 2.结节最大径>1.5cm,超声低度考虑恶性,弱推荐US-FNAC. 3.结节最大径>2cm,超声极度考虑恶性,弱推荐US-FNAC，对于此类结节不穿刺病检，超声随访也行 对于临床工作中，对于1cm<最大径>0.5cm,高度考虑恶性,只要超声医生能穿刺到,也会建议病人行US-FNAC.对于考虑要进行US-FNAC的患者,先要请穿刺医生评估,是否能穿刺到(如果结节位于甲状腺的上极、淋巴结位于颈血管的后方、结节为多发钙化成分，有时就无法穿刺获得标本），在我们单位，在甲状腺结节穿刺病检的同时会同时行BRAF基因V600e、Tert基因检测，部分会检测K-ras基因或印迹基因检测，以提高病检的准确性。通过细针穿刺细胞学检查，诊断的准确率达到95%以上。也就是说，穿刺结果考虑是恶性肿瘤，99%以上是恶性的（假阳性的几率极低）；如果穿刺结果是良性的，有近5%可能是恶性的，只是因操作的原因未很好的检测到标本。在我单位如果穿刺病理学检查考虑良性或疑似恶性，但BRAF基因V600e提示突变，也被认为结节为恶性肿瘤，建议手术。当孤立实质性甲状腺结节，印迹基因3极以上，甲状腺滤泡癌的可能性增大，也建议手术。穿刺病检最大的好处在于避免不必要的甲状腺切除，杜绝不必要的手术并发症。对于颈侧区清扫对于患者创伤较大，穿刺明确是颈淋巴结转移后，再行颈侧区清扫，能减少患者不必要的创伤。 FNA在有以下情况暂缓操作： 1.长期口服阿司匹林或华法林等抗凝药物，需停用3-7天后方可行FNA 2.具有出血倾向的。 3.患者不能合作的 4.穿刺针途径可能损伤重要血管 5.皮肤感染、女性月经期等。 操作在局麻下进行，无需住院，操作前无需空腹。甲状腺结节经穿刺后不会因穿刺良性结节变恶性，由于穿刺导致针道转移的概率微乎其微。 解读穿刺结果的Bethesda体系规范报告 诊断分级 恶性风险 临床管理不能诊断/不满意 5-10% 3-6月重复FNA良性 0-3% 随诊意义不明确的非典型细胞/意义不明确的滤泡性病变 10-30% 重复FNA或手术滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤 25-40% 分子检测或手术可疑恶性 50-70% 手术恶性 97-99% 手术

时间飞快，转眼“邹医生甲状腺之家”已度过5个年头。我们的群友也增加到410人，目前群里有外科医生、内科医生、心理咨询师、皮肤科医生。大家能轻松的在群里互相倾诉自己的烦恼，以及甲状腺疾病带来的困惑，医生们也尽力提供一些专业咨询服务，使大家能尽快调整术后焦虑心态的同时，更好的面对疾病，迎接以后的美好生活。“同是天涯伦落人，相逢最好能相识”，有幸我们的群友彼此相距比较近，在热心管理员“猫”的组织下，大家数次见面交流，不亦乐乎！作为群主，也很被群里的美好气氛所感染，感谢各位群友的信任和支持，感谢“猫”为大家的无私付出，相信我们的大家庭会越来越温馨，祝各位群友身体健康，万事如意！

发现甲状腺结节，或因怀疑甲亢、甲减来我院门诊就诊，一般需要抽血查甲状腺功能、做甲状腺及淋巴结超声。对于一堆眼花缭乱的报告结果如何去解读呢？甲状腺功能测定：一、常检查的血指标：1）游离T3（fT3）、游离T4（fT4）、TSH上面3个指标反应甲状腺的功能。先看TSH，若TSH小于正常范围，则判断为甲亢，此时若fT3和/或fT4正常范围，则为亚临床甲亢，如果此时fT3和/或fT4大于正常范围，则为临床甲亢，如果若fT3和/或fT4也小于正常范围，注意中枢性问题或检测误差；若TSH大于正常范围，则判断为甲减，此时若fT3和/或fT4正常范围，则为亚临床甲减，如果此时fT3和/或fT4小于正常范围，则为临床甲减，如果若fT3和/或fT4也大于正常范围，注意中枢性问题或检测误差。对于分化型甲状腺癌术后的患者，所谓抑制治疗主要检测指标就是TSH2）甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）上面3个为甲状腺自身抗体TPOAb和/或TGAb的明显升高，往往考虑存在甲状腺炎症。当患者存在甲亢时，医生往往需检测TRAb，如果此指标明显升高，则考虑为原发性甲亢可能性大，反之，考虑继发性甲亢。当然甲亢的原因，还需结合TPOAb、TGAb、TRAb、血沉、甲状腺摄碘率、甲状腺超声、结合患者的症状、体征综合判断。3）血沉当患者有明显颈部疼痛时，医生会建议查血沉，也是甲状腺炎，特别是亚急性甲状腺炎是否处于急性期的判断指标4）血常规如果考虑患者有发热、局部的红肿热痛，需考虑急性甲状腺炎，需检查血常规明确有无感染血象。5）降钙素、癌胚抗原检测甲状腺髓样癌的特异性指标，如果明显升高需考虑此病可能。如果轻度升高，需结合超声等检查进一步鉴别，则注意密切随访。甲状腺髓样癌术后，检测上述两个指标可评价治疗效果，评判有无复发6）甲状腺球蛋白甲状腺增大、甲状腺炎、甲状腺内出血囊性变时均会出现甲状腺球蛋白的明显升高，术前对于甲状腺结节的良恶性判断意义不大。但对于分化型甲状腺癌，特别已行全甲状腺切除的患者，在甲状腺球蛋白抗体阴性的状态下，甲状腺球蛋白可作为肿瘤标志物进行检测，如果观察期间明显升高需考虑肿瘤复发的可能性。二、甲状腺及淋巴结超声甲状腺及淋巴结形态学方面无创、高效检测手段。我院是采用2017班ACR甲状腺影像报告和数据系统（T-RADS）我院超声报告会在TI-RADS分级的基础上，增加“建议进一步检查”、“性质待定”等描述，进一步提示临床结节恶性的可能性，这时候临床医师会建议病人通过超声引导下细针穿刺病检、弹性成像、短期密切随访等措施进一步评估甲状腺结节的良恶性。正常每个人颈部都存在许多淋巴结，部分通过超声能检测到，所以我院的报告出现颈部淋巴结的字样，无需过度紧张。对于形态不正常的淋巴结，超声报告上会进一步提示。这时候临床医师会建议患者行淋巴结穿刺、淋巴结穿刺液甲状腺球蛋白检测、颈部增强CT等检查进一步明确。三、颈部CT检查主要用于判断甲状腺及肿块的大小、有无胸骨后甲状腺肿、良性肿块有无压迫周围组织、肿瘤的位置、恶性肿瘤有无侵犯周围组织、颈部淋巴结的情况、有无颈部血管的变异。四、甲状腺扫描判断甲状腺及肿块的功能，“热结节”考虑高功能的、“温结节”正常功能，热结节和温结节良性可能性大；“凉结节”、“冷结节”提示结节功能低下或无功能，部分有恶性可能性。本文系邹贤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、怀孕时机问题术后恢复良好情况下，仅需TSH抑制治疗，待甲状腺功能稳定后，半年以上可以怀孕；如期间行碘131治疗，应以碘131治疗结束1年以上。二、左甲状腺素鈉片（优甲乐、雷替斯）是否对胎儿有副作用左甲状腺素钠片是一种成熟的人工合成的甲状腺素。非甲状腺术后的孕妇，如怀孕期间或之前出现甲减，也需服用此药。临床证实此药物是非常安全可靠的。甲状腺癌术后需长期行TSH抑制治疗，这在整个孕期都是安全的，也是国内外有共识的。三、左甲状腺素鈉片剂量是否需要减量由于怀孕期间为保证胎儿生长母体对甲状腺激素的需求量会逐渐增加，所以患者每个月都需要复查血化验，根据甲状腺功能状态变化调整药物用量.孕期左甲状腺素钠的用量需兼顾补充和对甲状腺癌的抑制。四、服药期间是否可以哺乳乳汁中含有的甲状腺激素是非常微量的，不足以对孩子造成影响。五、肿瘤是否会遗传给胎儿绝大部分肿瘤都是多因素综合的结果，目前尚没有一个单因素的结论证实母亲的甲状腺癌一定会遗传给下一代。

甲状腺热消融治疗是借助影像技术引导对部分甲状腺结节开展的微创治疗，主要包括微波消融（radiofrequency ablation，RFA）、射频消融（microwave ablation，MWA）及激光消融（laser ablation，LA）[1]。据笔者统计，2010年前，国内只有16支团队对甲状腺热消融治疗进行了相关报道，且并未有大规模临床研究。2011年至今，已有超过200支团队对甲状腺热消融进行了相关报道，其中包括多中心临床研究、并发症探讨、应用前景、随访分析等多方面。急速发展的同时也带来了很多值得深思的问题[2-3]，对于甲状腺结节热消融的适用范围认识不到位；国外关于甲状腺热消融的专家共识各有差异且国内没有统一的专家共识；术者一味追求新技术的实践等等[4]。如何切实可行地将热消融技术用于甲状腺结节的治疗，如何真正有效规范地开展起来，本文就此展开讨论。1甲状腺热消融适应证与禁忌证的把握1.1甲状腺良性结节现阶段，关于甲状腺良性结节热消融方面均有相关研究报道。据相关文献报道[5]，热消融对于中、微的良性结节治疗效果最佳，相关资料统计，使用热消融治疗无功能的良性甲状腺结节后体积可减少93.4%，而复发率仅有5%[6]。而对于功能自主性甲状腺结节，使用热消融，不仅可以使原发灶坏死，缓解患者的压迫症状，使血中游离T3、T4浓度降低[7]，并且Baek等[8]的一项研究显示，功能自主性甲状腺结节行RFA前后对其进行核素扫描，44.4%的患者由热结节病灶转换为冷结节或功能正常结节。不管是基于动物实验，还是很多临床试验的研究结果均可证实热消融在甲状腺良性冷结节中的应用是安全有效的[9]，可以显著减小结节体积，改善结节相关的症状，微创治疗几乎不留疤痕，解决美容的问题。尽管大的结节可能需要分次消融才能达到较为满意的效果，热消融治疗仍可以成为甲状腺良性结节治疗的推荐方案。对于自主性高功能甲状腺结节，因其会影响肌肉骨骼和心血管系统，外科手术和放射性碘治疗是标准的治疗方法，但对于身体条件不适宜外科手术，或不愿外科手术的患者，热消融治疗是有效的替代方案[9]，可以显著减小结节体积，提高正常的甲状腺功能。但需要特别注意消融范围的选择，热消融要覆盖整个结节及其周边区域，以达到较好的疗效[8]。1.2甲状腺恶性结节国内早期开展的甲状腺热消融主要针对良性结节，但随着技术的广泛应用和成熟，也有部分学者将热消融技术应用于甲状腺癌的治疗之中，但仍存在不少分歧。Dupuy等[10]早在2001年就对复发的高分化甲状腺癌行RFA，8例患者未出现严重并发症，超声随访提示复发部位先前所检测到的血流消失，病变大量收缩及发生部分囊性变化。Lim等[11]在2015年对39例患者共61个复发肿瘤进行了RFA，肿瘤体积从消融前的（0.20±0.35）ml缩小到（0.02±0.11）ml，82%的肿瘤完全消失。但截止现在，并未出现对于甲状腺复发性癌热消融后的长期随访报道[7]。虽然热消融在甲状腺良性结节和复发性癌中取得了较好疗效，但是关于其是否能应用于原发性甲状腺乳头状癌目前存在很大争议[12-13]。来自韩国的kim等[14]在2010年的研究表示不建议使用热消融方法治疗原发性甲状腺乳头状癌，称其主要原因是消融过后会出现不可检测的癌性组织残留和淋巴结转移的可能性。而Baek等[15]在一项使用RFA对手术不可行的原发性甲状腺癌患者的治疗中收获了较好疗效，并且表示对于手术不可行的患者，使用RFA可以有效地控制甲状腺癌的局部生长。在国内，也有众多学者进行了关于原发性甲状腺癌热消融的报道[16-18]。刘晓岭等[18]对9例甲状腺微小乳头状癌共11个病灶行热消融，经过12个月~18个月的超声造影随访，所有患者均未出现并发症并且无异常癌组织与淋巴结复发征象。但也有学者对于热消融治疗原发性甲状腺癌持保留意见。董文武等[19]在2015年报道了关于热消融治疗原发性甲状腺癌再手术的治疗体会，由于不规范的热消融操作，不仅使癌组织复发，并且对甲状腺区域的组织损伤严重，其发文称，经过热消融的甲状腺腺体均与颈前肌等周围组织存在不同程度粘连，分离困难，局部水肿明显，对二次手术造成了很大难度。由此可见，甲状腺恶性结节的热消融治疗需要严格把握适应证。外科手术治疗，并辅以放射碘和甲状腺激素治疗一直是标准治疗方法，但对于不能耐受外科手术的甲状腺癌[20]，术后复发、患者拒绝接受重复外科手术的甲状腺癌[9,11]，热消融治疗可以作为有效的替代治疗方案。对于一些分化较高的甲状腺恶性肿瘤（如甲状腺微小乳头状癌）也有一定的疗效，其有效性和可行性还需要今后多中心、大样本的临床研究加以证实。1.3颈部转移性淋巴结对于原发性甲状腺癌的淋巴转移，2014年国内学者Wang[21]报道了对8例甲状腺癌术后患者淋巴结转移行消融治疗的临床研究，消融后所有患者未出现严重并发症，在超声显示下，所有转移性淋巴结均消失，仅有1例患者行二次消融。现阶段的临床研究表示热消融对于甲状腺癌淋巴结转移的治疗安全有效。甲状腺乳头状癌术后颈部转移淋巴结、颈部淋巴结反复手术清扫2次以上[20]，甲状腺癌转移的淋巴结均可以成为热消融治疗的适应证[2]，尤其是对于身体条件无法耐受外科手术、拒绝重复外科手术的患者，其疗效虽有经部分文献证实，但必定是今后研究的重点方向之一。1.4甲状腺热消融的禁忌证甲状腺结节毗邻重要结构且在甲状腺被膜与周围组织之间无法形成很好隔离者、可行手术治疗的甲状腺原发性恶性肿瘤者、不易彻底消融具有复发倾向的甲状腺结节、凝血功能障碍或存在其他血液系统疾病者、严重心肺疾病者、病灶对侧声带功能不正常或声带麻痹者，均应避免行热消融治疗[2,22]。2甲状腺热消融操作的规范化2.1热消融方式的选择热消融包括RFA、MWA及LA，需要根据甲状腺结节的部位、范围、内部血供及与周边组织的关系来进行适当的选择。RFA最适合用于中、微的良性甲状腺结节，但对于体积较大、有恶性潜能结节的消融尚存在局限性[2]。因此，对于体积较小（≤2cm）的结节宜采用RFA，因为RFA功率较小，治疗过程中的能量调整更方便，安全性高[23]。MWA相比RFA产生的能量更高，可用于消融较大体积的甲状腺结节，疗效确切[24-25]。钱林学等[7]认为对于体积较大的甲状腺结节，MWA的效果要优于RFA。Valcavi等[5]对122例甲状腺结节患者进行LA，随访3年后超声提示结节体积平均缩小（47.8±33.1）%。Chianelli等[26]研究证实激光在治疗甲状腺良性实性结节中的疗效也是显著的。从消融方式来讲，“点射”式的射频和MWA相比“静止”式的LA更精细；从消融能量来讲，RFA和MWA使用的功率较大（30W~50W），而LA使用的功率较低（3W~5W），LA对周边组织的影响相对较小；从消融的引导针来讲，RFA或MWA引导针较粗（16G~18G），而LA使用的光纤纤细，仅需21G的引导针，操作灵活，消融区域范围较小，安全性更高。因此，热消融治疗（RFA、MWA、LA）的方式需根据具体病灶大小、病灶周围毗邻、消融能量的需求等情况综合评估，酌情选择。2.2热消融的操作技巧热消融治疗时释放的能量容易造成病灶周围组织的热损伤，因此针对热消融术并发的热损伤常会采用“液体隔离带法”，即以生理盐水或灭菌注射用水将甲状腺包膜与周围组织间隙分离，形成安全隔离区域，能预防毗邻结构受热损伤[22,27]。但也会存在一定的局限性，与病灶的部位、范围及与毗邻周边有密切的关系，因此在热消融术前需要对病灶进行详细的检查，制定合理的治疗方案和消融的模式、程序，并在术前对风险给予评估，有助于并发症的预防[28]。对于大体积的病灶采用移动式消融（Moving shot technique）的方式，可以确保病灶三维立体空间上的整体式热消融。自主性高功能的甲状腺结节，热消融的范围需要覆盖到整个结节及其周边区域，因此移动消融的方式更利于包括结节周边区域的整体消融，提高疗效，减少明显的并发症[29]。移动消融比固定消融更灵活，可在一定程度上避免靶目标周围组织的损伤[7]。但对于小体积的病灶可采用“固定消融技术”，热源固定于病灶内将其消融[22]。Lee等[30]认为应避免对具有恶性潜能的甲状腺肿瘤进行移动式热消融，可能会带来肿瘤针道转移的并发症。因此，术前评估尤为重要，对于靶目标性质、位置、范围等因素进行准确的术前评估，对怀疑有恶性或恶性潜能的甲状腺病灶慎用热消融，及在热消融操作中，严格按照病灶的性质和范围选择适宜的热消融方式和流程，并于术后长期随访，收集消融后甲状腺超声、甲状腺功能的情况，对于怀疑有复发或恶变者予以超声造影及穿刺活检等，进而根据随访结果制定进一步的治疗方案[2]。消融范围对于热消融的疗效和预后至关重要，在消融即刻，病灶完全被热消融产生的强回声所覆盖，就应停止消融进行观察，必要时结合增强影像学，如超声造影于术中进行消融情况评估，确保消融完全。如有必要，消融后可再次行增强影像学检查，确保消融的彻底性[22]。比如对于自主性高功能甲状腺结节，消融范围覆盖整个结节及周边区域，才能达到好的疗效，提高术后正常的甲状腺功能，通过增强影像学检查来确保消融的彻底性也是较为关键的环节。3甲状腺热消融并发症的预防策略甲状腺的生理结构较为特殊，体积小，毗邻关系复杂，周围的重要结构较多，例如喉返神经、臂丛、颈动脉、气管、食管等均分布于甲状腺周围，通过热消融释放的能量可以让靶组织失活，而且极易对周围组织造成损伤，因此会出现多样的并发症，例如患者声音改变、臂丛神经损伤、呕吐、气管软骨坏死、疼痛、出血等[31]，所以在消融过程中应该严格规范操作，避免可能出现的不必要的相关并发症。3.1疼痛疼痛是消融过程中最为常见的并发症，有时疼痛也会发射到头部、耳朵、肩膀及胸背部等。疼痛在消融的能量减低或停止后会快速缓解，术后的疼痛也均可短时间缓解。通过研究[32]显示，仅有5.5%的患者在RFA治疗后需要镇痛剂止痛超过2天。有学者分析此种现象主要是由于甲状腺结节靠近甲状腺腹侧被膜，所以在进行消融前，术者应全面了解结节情况，对患者及家属交代可能出现的不适[27]，并且在操作中严格按照规范执行，可减少疼痛的并发症。3.2声音改变在热消融过程中，声音改变是较为严重的并发症之一，也较为常见[32-33]，声音的改变主要是由于喉返神经损伤引起的，Yue等[24]曾经统计报道RFA、MWA和LA后导致的暂时性喉返神经损伤的发生率分别为0～8%、0～3.6%、0～3.3%。该并发症常常出现在消融后早期，多数患者于术后2个月~3个月会完全恢复[32]。隋洋等[27]报道，喉返神经损伤的主要原因与操作规范及操作经验有关，熟练的操作者进行消融并且使用“液体隔离带”能够有效减少喉返神经损伤。3.3甲状腺功能的改变有研究[32]报道RFA可能会引起少量的甲状腺功能的改变，会导致短暂性的甲状腺功能亢进，但多数患者于消融后1个月甲状腺的功能即可恢复。也有研究[29]显示1例患者于自主性高功能甲状腺结节RFA后出现亚临床甲状腺功能减低，于术后12个月恢复。因此，甲状腺热消融需要准确的术前评估，掌握其适应证，进行规范的消融治疗，并于术后有效的长期随访，达到切实的疗效。一些研究[32-34]报道了甲状腺热消融的其他的并发症，如血肿、皮肤损伤和发热。和消融相关的三种血肿可能会出现，包括甲状腺前方、被膜下及结节内的，这主要来自于射频引导针的机械性损伤。在出血部位进行5分钟~10分钟的压迫止血，一般血肿于术后1周~2周即可消失。皮肤损伤可能来自于消融针在皮肤处的热量传导，尤其在结节较大或比较靠近体表时较易发生[33,35]。少数患者会出现自限性的发热也有报道[35]，但均于术后快速缓解和恢复。另有些严重的并发症鲜见报道，如食管或气管损伤、臂丛神经损伤、迷走神经损伤、气管软骨坏死。为避免这些可能会出现的严重并发症，需要消融术前、术中及术后严格按照规范执行，尤其在操作过程中要注意密切观察，并与患者有适当的交流，一旦出现情况，要及时停止消融。早期的观察和合理的管理可以有效地减少并发症的发生。4甲状腺热消融围手术期的管理及随访疗效评估4.1围术期的管理术前对患者进行全面检查，包括基础性疾病、之前的用药治疗情况、常规的检查、术前的告知，并于术前进行患者的准备，如禁食、必要时安定镇静及建立静脉通道等。而且，术前要对甲状腺结节进行准确的评估，结节的性质、位置、范围及与周边组织的关系等是评估的主要因素，关系到适宜的热消融方式和流程的选择，对怀疑有恶性或恶性潜能的甲状腺病灶慎用热消融。术中要严格按照甲状腺热消融的操作规范化执行，确保疗效的同时，尽可能地减少并发症的发生。术中、术后可通过增强影像学，如超声造影进行消融情况评估，确保消融的彻底性。术后结合病灶情况、血清学指标和患者的基础情况，给予密切观察和相应的治疗处理。4.2随访与疗效评估术后的长期随访，包括收集甲状腺超声、甲状腺功能的情况，根据需要，可以依据增强影像学，如超声造影及穿刺活检等评估疗效的确切性，对于怀疑有复发或恶变者予以相应的检查来明确，进而根据随访结果制定进一步的治疗方案。5关于甲状腺热消融治疗的专家共识由于热消融是近年来兴起的新技术，所以目前针对甲状腺结节热消融尚无统一的规范和指南，但近几年，已有学者开始关注甲状腺结节热消融的规范化问题，其中以韩国甲状腺放射学会(KSThR,Korean Society of Thyroid Radiology)所发表的Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules and recurrent thyroid cancers:consensus statement and recommendations（射频消融良性甲状腺结节和复发性甲状腺癌：共识声明和建议）[36]和我国浙江省抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会发表的《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗浙江省专家共识》[22]最具有权威性。5.1韩国甲状腺放射学会专家共识该共识于2012年发表，首先对甲状腺良性结节的RFA效果持肯定态度，认为只要合适选择患者，并且由有一定年资和相关临床经验的医生进行操作，其治疗效果可以达到与外科手术相同的效果。共识中对于甲状腺良性结节的消融指征进行了明确的规定，而且提出了对于甲状腺结节持续增大的患者，根据临床症状和体征也可以考虑行RFA。同时KSThR也明确指出不推荐RFA用于滤泡性肿瘤或原发性甲状腺癌的治疗，因为在滤泡性肿瘤或原发性甲状腺癌中RFA没有治疗益处的证据。另外对于复发性甲状腺癌，首选手术治疗，其次选择放射性碘和甲状腺激素治疗。对于手术风险较高的患者和拒绝接受反复手术的患者可以选择RFA。5.2浙江省抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会专家共识该共识由葛明华、徐栋等学者牵头，发表于2015年，在严格遵循医学伦理和诊治原则前提下开展探讨性研究，积累循证医学证据，经多学科反复讨论最终达成共识。该共识提出了热消融治疗在甲状腺良性结节、甲状腺微小癌及颈部转移性淋巴结的适应证和禁忌证，尤其是并未完全否定热消融在甲状腺癌方面的治疗意义，但是严格规定了对于甲状腺微小癌的适应证与禁忌证。另外，该共识还对消融的术前准备、操作方法、疗效评价及注意事项等一一进行详细阐述，对我国乃至世界的甲状腺热消融事业起到了积极的推动作用。热消融作为一种新的治疗思路在临床上逐渐得到应用和认可，与传统的外科手术相比，从患者角度来看，其快速、简便、损伤小、美观等优点更易被接受，从医生、医院角度来看，更加节省医疗资源[37]。甲状腺手术由于疤痕暴露影响美观等原因使患者更加愿意选择热消融这一微创治疗手段。虽然国际国内甲状腺疾病热消融治疗方面目前还很不规范，但因其对甲状腺结节具有确切的疗效，更需要我们从规范性做起，充分发挥其治疗优势。我们医务工作者应该严格参考国内外的专家共识，秉承着认真的工作态度、严谨的学术精神来对待甲状腺热消融治疗。转载于“听听甲状腺”专栏

原发性甲状旁腺功能亢进（pHPT）是一种常见临床疾病，手术切除是其主要治疗方法。在过去的二十多年来，pHPT的现况、诊断和治疗都经历了巨大变化，基于循证医学证据，美国内分泌外科协会（AAES）于2016年8月发布了《原发性甲状旁腺功能亢进症管理指南》，为甲状旁腺切除术的相关问题提供可靠、安全、有效的循证支持。原文发表于《JAMA Surgery》。现对指南主要内容总结如下。诊断与评估1.1：对疑似pHPT患者的生化检查应包括血清总钙、甲状旁腺素（PTH）、肌酐和25-羟基维生素D水平。（强烈推荐/中级证据）1.2：对于疑似pHPT患者，应考虑行24小时尿钙和肌酐排量检查。（强烈推荐/中级证据）1.3：对疑似pHPT患者，应询问其个人及家族史。（强烈推荐/中级证据）1.4：对于无症状性pHPT患者，应行腹部影像学检查，以明确肾脏钙质沉积或肾结石。（弱推荐/低级证据）。二者都是行甲状旁腺切除术的手术指征。1.5：推荐使用双能X线法（DXA）检查腰椎、髋部和桡骨远端骨密度。（强烈推荐/中级证据）1.6：对于年龄小于40岁的pHPT患者、多腺病（MGD）患者、以及存在相关家族史或症状表现的患者，建议进行遗传咨询。（强烈推荐/中级证据）流行病学与发病机制2.1：约有15%的pHPT患者合并MGD，术前计划中应常规予以考虑。（强烈推荐/中级证据）2.2：甲状旁腺的解剖和病理生理特点有助于预测暴露相关与基因型/表型的相关性，可能影响手术的制定和实施，应在术前予以考虑。（强烈推荐/中级证据）适应征及干预结果3.1：对于所有症状性pHPT患者，首选甲状旁腺切除术。（强烈推荐/高级证据）3.2：无论是否存在客观症状，血清钙水平高于正常值1mg/dL是实施甲状旁腺切除术的手术指征。（强烈推荐/低级证据）3.3：如存在累及肾脏的客观证据，包括肾脏影像学检查证实的无症状性肾结石、肾脏钙质沉积、以及尿钙水平升高（24小时尿钙>400mg/dl）合并高结石风险或肾脏功能损伤（肾小球滤过率<60mL/min），都是行甲状旁腺切除术的手术指征。（弱推荐/低级证据）3.4：合并骨质疏松、脆性骨折或者影像学检查显示提示脊柱压缩性骨折的pHPT患者，符合甲状旁腺切除术手术指征。（强烈推荐/高级证据）3.5：50岁以下的pHPT患者，无论是否存在主客观疾病特征，均符合甲状旁腺切除术指征。（强烈推荐/中级证据）3.6：如果存在支持甲状旁腺癌（PCA）的临床或生化检查证据，应行甲状旁腺切除术。（强烈推荐/高级证据）3.7：对于不能或不愿定期随访的pHPT患者，首选甲状旁腺切除手术。（强烈推荐/低级证据）3.8：pHPT患者如发生神经认知和/或精神症状，推荐行甲状旁腺切除术。（强烈推荐/低级证据）3.9：对于合并心血管疾病的pHPT患者，推荐行甲状旁腺切除术，手术可缓解除高血压外的潜在心血管后遗症。（弱推荐/低级证据）3.10a：合并肌无力、睡眠异常等不典型症状的pHPT患者，可考虑行甲状旁腺切除术。（弱推荐/中级证据）3.10b：合并胃食管返流、肌痛等不典型症状的pHPT患者，可考虑行甲状旁腺切除术。（证据不足）3.11：应由训练有素、经验丰富的外科医生实施甲状旁腺切除术。（强烈推荐/中级证据）3.12：与长期随访观察、内科药物治疗相比，手术治疗更为有效疗效更好、性价比更高。（强烈推荐/中级证据）甲状旁腺定位方式4.1：影像学检查无益于确诊或除外pHPT。对于拟行甲状旁腺切除术的患者，建议由经验丰富的临床医生协助选择影像学检查方式。（强烈推荐/低级证据）4.2：对于拟行甲状旁腺切除术的患者，即使影像学检查结果阴性或不理想，仍应由外科医生评估手术指征。（强烈推荐/低级证据）4.3：推荐应用颈部超声检查定位甲状旁腺疾病，并对可能合并的甲状腺疾病进行评估。（强烈建议/低级证据）4.4：除非少数特殊、复杂pHPT病例，不推荐在手术前进行甲状旁腺细针穿刺活检；如果怀疑PCA，则不应行穿刺术。（证据不足）术前管理5.1：pHPT患者应遵循指南，每日摄入总钙量1000~1200mg。（强烈推荐/中级证据）5.2：在甲状旁腺切除手术前，维生素D缺乏的患者可以开始补充维生素D。（弱推荐/低级证据）5.3：术前嗓音评估应包括主观嗓音改变，以及重要的嗓音变化或高危手术史。（强烈推荐/低级证据）5.4：对于并发高钙危象的pHPT患者，应及时药物治疗，然后进行甲状旁腺切除术。（强烈推荐/低级证据）术中PTH监测6.1：术中PTH监测（IPM）能够降低手术失败率。（强烈推荐/中级证据）6.2：实施IPM的手术者应规范采血并熟悉掌握PTH衰减动力学。（强烈推荐/低级证据）微创甲状旁腺切除术（MIP）7.1：MIP可应用于临床诊断pHPT或影像学诊断的单发甲状旁腺腺瘤患者。不推荐应用于已知或高度怀疑多发甲状旁腺患者。（强烈推荐/高级证据）7.2：体外PTH检测和冰冻切片检查可用于证实术中切除的甲状旁腺组织。（弱推荐/低级证据）7.3：MIP过程中，若发现MGD、无法识别异常腺体、或未能实现IPM降低，应及时转换为双侧探查术。（强烈推荐/高级证据）双侧探查8.1：双侧探查术为pHPT确定性治疗的有效性和安全性提供了时间检验标准。（强烈推荐/高级证据）8.2：如果术前影像学结果不理想、高度怀疑MGD或无法实施IPM，首选双侧探查术，外科医生也可自主裁量选择。（强烈推荐/中级证据）8.3：双侧探查术能够探查所有预期的甲状旁腺，如有必要，也可探查颈部异位病灶。（强烈推荐/中级证据）家族性pHPT9.1：对于合并pHPT的MEN-1型患者，推荐进行甲状旁腺次全切除术。（强烈推荐/中级证据）9.2：对于合并pHPT的MEN-2a型患者，推荐切除肉眼可见的肿大腺体。（弱推荐/低级证据）合并甲状腺切除11.1： pHPT患者在行甲状旁腺切除术前，应对甲状腺进行术前评估，由于甲状腺是甲状旁腺的高共发率疾病，可能也需要切除甲状腺。（强烈推荐/中级证据）11.2：合并甲状腺疾病的pHPT患者，若切除甲状腺，应与甲状旁腺手术同时进行。（强烈推荐/中级证据）11.3：在对pHPT患者行甲状旁腺切除术时，应遵循循证指南，对所合并的甲状腺疾病进行评估。（强烈推荐/高级证据）11.4：对于合并甲状腺疾病的pHPT患者，其甲状腺切除指征与单一甲状腺疾病的手术指征一致。（强烈推荐/高级证据）甲状旁腺癌12.1：当pHPT患者存在PTH水平显著升高以及严重高钙血症时，应考虑甲状旁腺癌诊断可能。（强烈推荐/低级证据）12.2：如果在术中怀疑甲状旁腺癌，应完整切除病灶，避免囊壁破裂，以提高治愈率。（强烈推荐/低级证据）12.3：不推荐常规进行中央或侧颈部淋巴结清扫，用以预防甲状旁腺癌。（证据不足）12.4：甲状旁腺癌的病理诊断依赖于明确血管浸润，可辅以生物标志物。（强烈推荐/中级证据）12.5：甲状旁腺癌手术切除后，不应常规进行辅助外照射放疗。（强烈推荐/中级证据）12.6：对于功能性甲状旁腺癌患者，需定期检测血清钙和PTH水平。（强烈推荐/低级证据）自体移植和冷冻保存13.1：正常甲状旁腺腺体的血供被切断后，应尽快进行自体移植。（强烈推荐/低级证据）术后护理14.1：手术记录单应对甲状旁腺切除术的过程进行详细记录。（证据不足）14.2：甲状旁腺切除术后，患者应在监测室观察是否发生颈部血肿。若发现明确术后血肿证据，应及时进行减压急救。（强烈推荐/低级证据）14.3：甲状旁腺切除术后，可考虑短期补充钙剂和/或维生素D以预防低钙血症的发生。（弱推荐/低级证据）14.4：部分患者可选择门诊甲状旁腺切除手术。（弱推荐/低级证据）14.5：甲状旁腺切除术后，患者钙摄入量应遵循膳食参考指南。（强烈推荐/中级证据）14.6：维生素D缺乏的患者应在甲状旁腺切除术后补充维生素D。（强烈推荐/中级证据）14.7：甲状旁腺切除术后6月，医生应单独或联合多学科医疗团队评估患者的治疗疗效和长期并发症。（强烈推荐/低级证据）疗效评估15.1a：正常钙平衡至少能够持续6月，可视为甲状旁腺切除手术成功。（强烈推荐/高级证据）15.1b：血钙正常的pHPT患者如在甲状旁腺切除术后出现PTH水平持续升高，应对引起继发性HPT的病因进行评估和治疗。若未能找到病因，应对复发性疾病进行持续监测。（强烈推荐/低级证据）15.2：外科医生应选择高治愈率、低风险、成本效益高的手术方法。（强烈推荐/低级证据）15.3：对于血钙正常性pHPT患者，术后6月仍保持血钙及PTH水平正常，可视为手术成功。（证据不足）15.4：持续性pHPT是指甲状旁腺切除术后6月血钙浓度仍未恢复正常。复发性pHPT是指甲状旁腺切除术后，血钙正常超过6月后，再次出现高血钙症。（强烈推荐/高级证据）其他并发症的管理16.1：如在甲状旁腺切除术中切断喉返神经（RLN），可尝试神经再生移植术。（强烈推荐/低级证据）后续手术17.1：对于持续性或复发性pHPT，应对生化指标、手术指征、既往手术记录、喉返神经功能等进行评估。（强烈推荐/低级证据）17.2：应由经验丰富的外科医生对持续性或复发性pHPT患者进行评估，以确定实施手术或非手术治疗。（强烈推荐/低级证据）17.3：再次接受手术治疗的pHPT患者应进行术中PTH水平监测。（强烈推荐/低级证据）

有甲状腺疾病，你会面对医生要求忌碘饮食或低碘饮食或适碘饮食。但如何实施这种饮食要求呢？大多数人却一脸懵懂。我们首先要了解一下问题：1）哪些甲状腺疾病需要控制碘的摄入量？无甲状腺问题：适碘饮食甲亢：忌碘饮食桥本甲减：低碘饮食甲状腺结节：适碘饮食（考虑到苏南地区环境中相对不缺碘，我们建议海带、紫菜、海蜇等高碘食物减少摄入）甲状腺癌术后：需要行碘 131 治疗或诊断前4周：忌碘饮食，而其他时间适碘饮食2）什么是忌碘饮食、低碘饮食、适碘饮食？健康的成人每天需要摄入 150 微克碘（怀孕和哺乳期需要摄入 250 微克）。忌碘饮食：避开所有含碘的食物。当然，完全不吃碘几乎是不可能做到的，因为水源、土壤中都含有碘，除非你不吃不喝。所以，需要忌碘的病友，只要尽力而为就好，起码高碘的食物一定不能沾。包括需要吃无碘盐，尽量不要在外进餐（在外就餐很难保证食物中有高碘食材或佐料）低碘饮食：通俗的说就是比正常人少吃一点儿碘，每天摄碘量 ＜ 150 微克。适碘饮食：正常吃饭忌碘饮食怎么吃？1. 不吃加碘盐买盐时注意查看成分表，成分表中没有「碘」，就是无碘盐。认准包装上的「无碘盐」字样，不要被「竹盐」「低钠盐」「健康平衡盐」等字眼迷惑。如果家里已经使用无碘盐，对于无甲状腺疾患的其他家人，可每周适量进食一些海带、紫菜等高碘食物，保证身体所需。2. 不吃添加了盐的加工食品，特别是腌制食物如咸菜、泡菜、火腿肠、香肠、肉松、薯片、豆腐干、辣条、面包、饼干、糕点。除非是你自己亲手制作的，确定使用的是无碘盐。3. 不吃海鲜、海产品比如海带、紫菜、海苔、虾贝类……（此处省略一万字）含碘量都很高。黄花鱼、带鱼、鲅鱼、马哈鱼、以及淡水鱼含碘量不高，可以食用。4. 不吃蛋黄可以吃蛋清。有些加工食品里可能含有鸡蛋，只要鸡蛋不是主要成分（比如排在成分表的前三位），稍微吃点也无妨。5. 不吃大豆制品大豆制品是指酱油、豆奶、豆腐干等。但豆油、大豆卵磷脂（一种保健食品）是可以吃的。6. 不吃含碘的保健品和营养品很多复合维生素、微量元素等都可能含有碘，购买之前需要先看清成分表。所以，还有什么是我能吃的吗？需要忌碘饮食的病友可以吃：蛋清、新鲜的生肉、大米、小麦粉、谷物、麦片、新鲜水果和蔬菜、水果罐头、不加盐的花生酱、非盐焗坚果、咖啡和茶（非速溶咖啡）、糖、蜂蜜、醋、黑胡椒、香料、植物油等。低碘饮食怎么吃？和忌碘饮食相比，低碘饮食就宽松多了。如果选择加碘盐或低碘盐，就不要吃海带、紫菜、海苔、虾贝等含碘高的海产品了，也尽量避免含盐的加工食品。如果选择无碘盐，海产品就不必控制得那么严格了。适碘饮食怎么吃？和忌碘饮食、低碘饮食相比，适碘饮食就更加宽松了。正常吃饭即可。注意不要长期、大量进食海带、紫菜、海苔、虾贝等含碘高的海产品（一般人也很难做到长期、大量吃海带、紫菜）。忌碘会给生活带来不便忌碘饮食会给生活带来诸多不便，比如：一日三餐最好都自己做，因为在外就餐不能保证吃上无碘盐、不能避开添加了碘盐的加工食品。如果在外就餐，好多食物都不能选择，只能吃清淡的、加盐少的菜品，或者吃纯天然、无添加的低碘食物，比如新鲜水果、鲜榨果汁、不加沙拉酱的蔬果沙拉、少盐无酱油的凉拌菜。朋友分享美食时，可能不得不拒绝他们的好意，像薯片、海苔、鱼片、辣条、豆腐干等，都有一定的甲亢：忌碘是为了限制甲状腺激素的合成，使甲亢病情好转。等甲亢完全治愈了，就又可以吃海鲜了。甲状腺癌需要行碘 131 治疗或诊断前4周：忌碘是为了让甲状腺处于「碘饥饿状态」，做碘131治疗和诊断时才能充分吸收碘 131，保证诊断和治疗效果！甲状腺癌术后是否不能吃“发物”？“发物”是我民间特有的称呼，听到比较广泛的说法是牛肉、羊肉、鸡、鸭、鱼、虾等是「发物」，但没个统一的说法。在有些地方，香菜、葱、姜等调料，苹果、橘子、李子这样的水果，包括韭菜、牛奶鸡蛋都被列到了「发物」的行列。某些大叔、大婶为了提高所谓言论的说服力，往往套上“中医说的”。而本人多次咨询数位著名的中医师，得到的回答说，并无所谓“发物之说”。所以为了子虚乌有的言论，影响自己的“口服”害人害已。

ATA即美国甲状腺协会，此协会所颁布的甲状腺治疗指南为广大甲状腺专业医生所推崇，虽目前存在是否适合中国国情的探讨，但仍成为绝大多数甲状腺医生的诊疗指南。1、患者甲状腺癌肿>4cm,或明显的甲状腺腺外的侵犯（T4），或存在明显的淋巴结转移（clinical N1），或远处转移（clinicalM1），如果不存在手术禁忌，手术方式采取全甲状腺切除或甲状腺双叶近全切除（强烈推荐）2、患者甲状腺癌肿<4cm且>1cm、无腺外的侵犯、无淋巴结的转移（clincal N0）、无远处的转移（clinical M0），手术方式既可以选择全甲状腺切除或甲状腺双叶近全切除，也可以选择甲状腺单侧腺叶切除。甲状腺单侧腺叶切除对于低危的甲状腺乳头状癌或滤泡癌是足够的。然而，为了术后能行碘131治疗和便于随访，结合患者的意愿，可行全甲状腺切除。（强烈推荐）。对于年龄>45岁，对侧腺叶有甲状腺结节，有颈部放疗史，有甲状腺癌家族史，为了便于术后碘131治疗，术后随访，以及减少可疑双侧甲状腺病变，推荐行全甲状腺切除或甲状腺双叶近全切除。3、患者甲状腺癌肿≤1cm、无腺外的侵犯、无淋巴结的转移（clincal N0）、无远处的转移（clinical M0），手术方式采用患侧腺叶切除，除非存在明显的指征需切除对侧叶。如果既往无颈部放射史、无甲状腺癌家族史、无临床可探测的到的颈淋巴结转移，单侧的腺叶切除对于小的、单发的、无腺外侵犯的甲状腺癌是足够的。（强烈推荐）通过合理的病人选择，病人行单侧腺叶切除后，同侧局部复发的机率小于1-4%，对侧需要补充手术的机率是小于10%。4、对于临床存在颈中央区淋巴结转移的患者，行全甲状腺切除的同时行治疗性的颈中央区淋巴清扫。（强烈推荐）5、对于T3、T4甲状腺癌，颈侧区有淋巴转移的，或考虑需下一步治疗（碘131等），在行全甲状腺切除的同时行预防性的颈中央区淋巴清扫（低度推荐）.6、对于癌肿小（T1、T2），侵袭性低、无淋巴结转移的甲状腺乳头状癌，和绝大多少甲状腺滤泡癌，行甲状腺切除的同时可不行预防性的颈中央区淋巴清扫。（强烈推荐）本文系邹贤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。