王应齐医生的科普号

神经科治疗周围神经病变，经常会用到维生素B12和甲钴胺，但两者是否属于同一药物，能否相互替代使用呢？查看了相关药品说明书，发现说明书并未将两者的关系讲清楚。于是笔者进行了进一步的探究，发现其中大有文章，现总结出来，以供大家学习参考。1:维生素B12和甲钴胺是同一药物吗？维生素B12即钴胺素，维生素B12家族成员主要有氰钴胺、羟钴胺、腺苷钴胺、甲钴胺。从上世纪30年代的氰钴胺、羟钴胺、腺苷钴胺到上世纪60年代的第四代产品——甲钴胺。通常所说的维生素B12一般是指氰钴胺，四者的区别如下图所示：四者的钴胺素母环结构是一样的，不同点：图中红色框中取代基团。氰钴胺：氰基钴胺素；羟钴胺：羟基钴胺素；腺苷钴胺：5’-脱氧腺苷钴胺素；甲钴胺：甲基钴胺素。因此维生素B12和甲钴胺不是同一种药品。2:四代维生素B12之间的联系？1.催化活性：研究表明：氰钴胺、羟钴胺没有直接的生物活性，氰钴胺属于前药，在体内转化为甲钴胺和腺苷钴胺。甲钴胺和腺苷钴胺是体内维生素B12的两种活性辅酶形式。2.口服维生素B12的药代动力学特征：口服维生素B12在小肠与转钴胺素II（TC2）结合，吸收入血，转运至个组织及脑脊液。维生素B12-TC2复合物到达细胞后，以羟钴胺形式释放，细胞内转化为甲钴胺和腺苷钴胺，最终发挥活性。3.甲钴胺较氰钴胺的优势：（1）甲钴胺可以不经过肝脏代谢，也不需要进行生物转化，可直接发挥活性作用。肝功能损伤患者可优先选用。（2）甲钴胺更易转移至神经细胞的细胞器，促进髓鞘的形成较腺苷钴胺作用强。（3）甲钴胺是甲硫氨酸合成酶的辅酶。甲钴胺优势在于不仅能为甲硫氨酸的合成提供间接的甲基，而且还能直接提供自身携带的甲基。综上所述：市场上流通的维生素B12成分是氰钴胺，氰钴胺属于前药，体内代谢生成甲钴胺和腺苷钴胺而发挥活性。3:维生素B、甲钴胺能相互替代使用吗？维生素B12说明书规定的适应证：巨幼红细胞贫血，神经炎的辅助治疗。甲钴胺说明书规定的适应证：用于周围神经病变和因缺乏维生素B12引起的巨幼红细胞贫血。（注意由于厂家的不同，内容可能与实际说明书有出入，本文列举全部说明书涉及到适应症。）有研究表明：在治疗周围神经病变方面，甲钴胺临床应用疗效、安全性方面均优于维生素B12。《2013糖尿病周围神经病变诊断和治疗共识》推荐补充B族维生素可改善糖尿病神经病变（证据等级B级），针对神经营养修复治疗推荐甲钴胺作为辅助治疗。多项研究表明：口服甲钴胺与肌肉注射维生素B12在治疗因缺乏维生素B12引起的巨幼红细胞性贫血中疗效相似。用药决策综上所述：针对周围神经病变，甲钴胺效果优于维生素B12，因此不推荐维生素B12替代甲钴胺。针对因缺乏维生素B12引起的巨幼红细胞贫血，两者效果相当，可以相互替代使用。

门诊常有患者问面瘫后应该注意什么，在这里我一并回答。除积极配合医生治疗外，还应注意自我调摄以防止面肌萎缩，并竭力促进其康复。1. 一般急性期(面瘫发病7-14天内)由于茎乳突孔内面神经多处于炎症水肿状态，绝大多数患者会有患侧耳后甚至颜面部的肿胀疼痛，不要进行过多的面部刺激。可以耳后用家用红外线、周林频谱仪之类的照射。2. 在恢复期(面瘫发病7-60天)是面神经修复最重要的时期，可以自己局部按摩，单向朝患侧运动，按摩时动作柔和适度。3. 局部干热敷，不提倡用湿毛巾热敷，可以用暖水袋等热敷，敷完后不要立即外出，等局部温度正常后才行4.无论是什么时期，患者应避风寒，尤其是患侧，不让空调、窗户、门等来的风吹着，戴口罩，天凉有风须围围巾。闭目困难时戴眼镜，准备含泪液成分的滴眼液滋润眼睛，必要时睡觉用眼药膏将眼睛糊上；注意休息，尽量少看或者不看电视、电脑，避免眼睛过于劳累；保持充足睡眠。本文系丁宇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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人最缺乏的是自信。人最大的毛病是懒惰。人最愚蠢的是自我干扰。人最易犯的错误......拿健康换取其它身外之物;身体虚弱的人......永远不会培养有活力的灵魂和智慧;腾不出时间来锻炼的人......迟早会被迫腾出时间来生病。—养生格言救治于后不若摄养于先。“医学的方向是中医，不是西医，西医也要走到中医的道路上来。”“中医可能引起医学革命，而医学革命可能引起整个科学革命。”—钱学森中医学历来重视疾病的预防。“治未病”的概念最早出现于《黄帝内经》,在《素问·四气调神大论》中提出：“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎”，就生动地指出了“治未病”的重要意义。另见于《素问·刺热》篇:“肝热病者左颊先赤,心热病者颜先赤,脾热病者鼻先赤,肺热病者右颊先赤,肾热病者颐先赤。病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病。”此“病虽未发”,结合上文是指机体已受邪但尚处于无症状或症状尚较少、较轻的阶段。这种潜病态可发展成为某种具有明显症状和体征的疾病。因而,这“治未病”,是指通过一定的防治手段以阻断其发展,从而使这种潜病态向健康方向转化,属于疾病早期治疗的范围。还见于《灵枢·逆顺》:“上工,刺其未生者也。其次,刺其未盛者也。其次,刺其已衰者也……上工治未病,不治已病。”此处“治未病”对医生的治疗经验和水平提出了要求,要想成为一名高明的医生,要善于预防疾病,防患于未然。结合现代医学的理论,综合各家说法,可以将人群的健康状态分为三种：一是健康,未病态,即人体处于没有任何疾病时的健康状态;二是欲病未病态,即体内病理信息隐匿存在的阶段,或已经具有少数先兆症状或体征的小疾小恙状态,但尚不足以诊断为某种疾病;三是已病未传态,即人体某一脏器出现了明显病变,根据疾病的传变规律及脏腑之间的生理、病理关系,病邪可能传入其他脏腑,但病邪尚局限在某一脏腑未发生传变的状态。因此,“治未病”就针对以上三个状态,具有以下作用。一是未病养生,防病于先:指未患病之前先预防,避免疾病的发生,这是医学的最高目标,是健康未病态的治疗原则,也是一名高明医生应该追求的最高境界;二是欲病施治,防微杜渐:指在疾病无明显症状之前要采取措施,治病于初始,避免机体的失衡状态继续发展。这是潜病未病态的治疗原则;三是已病早治,防止传变:指疾病已经存在,要及早诊断,及早治疗,防其由浅入深,或发生脏腑之间的传变。这是欲病未病态、传变未病态的治疗原则。另外，还有瘥后调摄、防其复发:指疾病初愈正气尚虚,邪气留恋,机体处于不稳定状态,机体功能还没有完全恢复之时,此时机体或处于健康未病态、潜病未病态,或欲病未病态,故要注意调摄,防止疾病复发。《黄帝内经》中的经脉第十篇“治未病”思想的发展演变唐代医家孙思邈提出了“上医医未病之病,中医医欲病之病,下医医已病之病”,将疾病分为“未病”、“欲病”、“已病”三个层次。“治未病”思想源自《黄帝内经》。历代医家对于“治未病”的思想和内容进行了继承和发扬,在他们的著作中可以见到“治未病”的理论和应用。可见古人对于“治未病”思想之重视。医圣张仲景秉《黄帝内经》、《难经》之旨,在临床医学实践中贯彻“治未病”思想,他在《金匮要略·脏腑经络先后病脉篇》中云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,这是运用五行乘侮规律得出的治病防变的措施,是“治未病”思想既病防变的具体体现。唐代医家孙思邈提出了“上医医未病之病,中医医欲病之病,下医医已病之病”,将疾病分为“未病”、“欲病”、“已病”三个层次。在《备急千金要方》中提出用针刺预防中风的具体方法:“惟风宜防尔,针耳前动脉及风府神良”。元代朱丹溪指出:“与其求疗于有疾之后,不若摄养于无疾之先。盖疾成而后药者,徒劳而已。是故已病而不治,所以为医家之法,未病而先治,所以明摄生之理。夫如是,则思患而预防之者,何患之有哉?”提出了预防与养生的重要性。明代的杨继洲《针灸大成》中也有艾灸预防中风的详细记载,如:“但未中风时,一两月前,或三四月前,不时足胫发酸发重,良久方解,此将中风之候也,便宜急灸三里、绝骨四处,各三壮……如春交夏时,夏交秋时,俱宜灸,常令二足灸疮妙。”清代温病学家叶天士根据温病的发展规律和温邪易伤津耗液的特点,提出对于肾水素虚的患者应防病邪乘虚深入下焦,损及肾阴,在治疗上主张在甘寒养胃同时加入咸寒滋肾之品,以“先安未受邪之地”,是既病防变法则的典范。近年来,在时任国务院副总理吴仪同志大力倡导中医“治未病”实践下,国家中医药管理局举办了“治未病”健康基石为主题的系列活动和“治未病”工程,提出了中医特色的防保服务体系。卫生部部长陈竺在首届“治未病”高峰论坛暨“治未病”健康工程启动仪式上也提出了“治未病”引领人类健康发展方向的三点意见。当前“治未病”思想已逐渐作为广大医务工作者关注的重点之一,“治未病”存在着巨大的临床意义和社会效益。对于单个患者,可以通过提高生活质量,增加一个个体为社会做出贡献的时限与数量,创造更多的社会价值;还可以为国家节省大量的治疗花费,节省大量的医疗资源。国际卫生组织1996年在《迎接21世纪的挑战》——21世纪的医学中也明确西医学正从“疾病医学”向“健康医学”发展;从重治疗向重预防发展;从针对病源的对抗治疗向整体治疗发展;从重视对病灶的改善向重视人体生态环境的改善发展;从群体治疗向个体治疗发展;从生物治疗向心身综合治疗发展;从强调医生作用向重视病人的自我保健作用发展;医疗服务方面则是从以疾病为中心向以病人为中心发展。我们看到无论是西医的发展战略还是现代的三级预防思想与中医的“治未病”思想有着许多契合之处,从而有了“体质三级预防学说”,就是针对不同人群制定相应的预防保健措施。一级预防是针对个体体质的特殊性,积极改善特殊体质,增强自身的抵抗力,从而实现对特殊人群的病因预防,阻止相关疾病的发生。二级预防也就是临床前期预防,即在疾病的临床前期作好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施。三级预防即临床预防,对已患某些疾病者,结合体质的特异性及时治疗,防止恶化。在“治未病”原则指导下,它在临床各科疾病的预防中都具有重要意义,甚至可以指导人类已知的所有疾病的预防。中医药“治未病”的理论和临床研究开展非常广泛,而且其防治意义已经逐渐为人们所公认。对于病因明确的疾病,人们可以主动的避免远离各种致病危险因素。但是,目前大多数疾病的病因或危险因素并不明确,从对疾病的掌握上来看,不能实施有效的预防。因此,根据中医“治未病”的思想,采用中医中药的方法,在对于疾病的预防与已病防变方面就显出了巨大的优势。

腰椎间盘突出保健操，适用于腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生，腰肌劳损、坐骨神经痛等病人。此套保健操动作简单，容易掌握，具有放松腰肌，软化韧带，促使腰椎生理弯曲度恢复，降低椎间盘内压等作用。腰椎间盘突出保健操（上）1. 起身运动上半身如图示位置，保持髋关节紧贴地面，同时保持下腰部及臀部放松。2. 单膝牵伸牵拉一侧膝关节直至感觉到下腰部及臀部适度的牵伸，另侧膝关节重复相同动作。3. 中腰段牵伸胸部朝地面，尽可能的前伸上体。4. 仰卧起坐将足置于高位，手臂放于颈后或胸前，整个骨盆放平，抬高头部和肩关节。腰椎间盘突出保健操（中）1. 骨盆提升通过腹部和臀部肌肉，使背部贴进床面。2. 后伸运动手置于后背，使上半身离开床面，同时保持下巴收紧。3. 俯卧髋关节后伸保持膝关节锁紧，同时使下肢离开床面8-10厘米。4. 异侧肢体伸展保持一侧膝关节锁紧，同时使下肢离开床面8-10厘米，同时另侧上肢抬高。腰椎间盘突出保健操（下）1. 靠墙牵伸一侧上肢支撑墙面，另侧上肢辅助髋关节缓慢下墙面活动。2. 坐位下腰部牵伸坐位膝关节分开，身体前弯，保持对下腰部舒适的牵伸。3. 下身躯干旋转双膝并拢至于胸前，从身体一侧向另一侧活动，下落至床面。4. 股四头肌牵伸使小腿靠近臀部，直至感到合适的牵伸在大腿前侧。

记得有首歌叫做"女人花"，这个比喻再恰当不过了。对于女性朋友来说，美丽的容颜应该是所有人的向往和追求。但再美的容颜，也难以抵挡岁月的侵蚀，因此也就有了"美人迟暮"的悲凉。肺气不足，易衰老为了减少岁月的侵害，女人们想尽各种各样的办法来保养自己，去美容院，买各种昂贵的化妆品。然而，无论怎样努力，也难以摆脱岁月的侵蚀。其实，真正的美丽是从内心散发出来的。明代医家龚延贤所讲："善养生者，养内；不善养生者，养外。"想使自己容颜不老、青春常驻的话，还是先从内部调理养肺开始吧！美容为什么不能少了“润肺”？中医认为，颜面与人体脏腑气血的充盈有着密切的关系。人体就像一个小小的"行政机构"，五脏六腑各有其功能。那么哪个"部门"掌管人们的"面子工程"呢？就是肺，它是掌控"面子工程"的"工程师"。 肺主一身之气，它有两个功效，就是"宣发"和"肃降"。平常吃下的食物要经过肠胃的消化，转化成水谷精微等物质。这些物质需在肺气的推动下输布全身，去供养脏腑及全身的皮毛。肺的宣肃功能正常，脏腹及皮毛得到充分的滋养就会健康，这时人的气色就会特别好。1、女人养肺，皮肤光滑可能大家都有这样的体验，就是每次熬夜之后脸色总会特别憔悴。经常爱熬夜的人脸上还会出现暗疮、粉刺或黑斑，就是因为肺的功能受到影响，皮肤得到充分的营养供应就会"饥饿"，就会慢慢衰老、退化、出现皱纹。 肺不好的人不仅皮肤没有光彩，还特别爱过敏。因为肺有一个功能，就是宣发卫气。作用就相当于我们人体的一层"保护罩"。肺气虚了，皮肤缺少卫气的保护，再受到冷、热、花粉的刺激，就易发生过敏现象。所以，对于爱美的女性朋友来讲，养颜先要养肺。2、男人养肺，精气内聚男人往往有吸烟的习惯，这样很容易伤肺，每年因吸烟而导致肺癌的比例就相当高。此外，根据中医五行的理论，肺为金，肾为水，所以通过养肺，还可以起到补肾的效果。肾藏精，肾脏好的人，精力就会特别旺盛。根据五行学说，五脏中的肺，对应自然界的秋季，肺主皮毛，开窍于鼻。故外感燥邪多从肌肤、口鼻而入，其病常从肺开始。阴虚内燥多由机体阴精亏虚而所致。3、老人养肺，不易生病老人因为肺气不足会常感到气短乏力，尤其是患有老慢支、哮喘的人，就更为此感到苦恼了。“主呼吸之气”是肺最本职的工作，它上与鼻、口相通，气体可由此直接入肺。肺气受伤，呼吸之气就会发生异常改变，出现咳嗽、喘等呼吸道症状。此时，一方面肺的功能要加倍体现和发挥出来，另一方面，努力工作的肺这个时候最容易首当其冲，成为气管炎、肺炎等的高发季节。那么如何养肺呢？按摩或艾灸这几大穴位即可。肺气不足通过按摩或艾灸调理，可以激发经络之气，温通气血，最大限度地调动机体潜能，以应对环境变化、抵抗疾病，从而达到防病、治病的目的。【中府穴】[取穴]胸前壁的外上方，云门穴下1寸，前正中线旁开6寸，平第2肋间隙处。正坐或仰卧，将右手三指（食、中、无名指）并拢，放在胸窝上，中指指腹所在的锁骨外端下即是。【太渊穴】[取穴]位于手腕部，仰掌，腕横纹之桡，大拇指竖立起时，有大筋竖起，筋内侧凹陷处。正坐，伸臂仰掌。以一手手掌轻握另一手手背，弯曲大拇指，大拇指指甲尖垂直下按之处即是。【膏盲穴】[取穴]位于人体的背部，当第四胸椎棘突下，左右四指宽处（或左右旁开三寸），肩胛骨内侧，一压即疼。【肺俞穴】[取穴]位于第三胸椎棘突旁开1.5， 属膀胱经。击中后，冲击第三胁动、静脉和神经，震动心肺、破气机。取定穴位时，一般采用正坐或俯卧姿势，肺俞穴位于人体的背部，当第三胸椎棘突下，左右旁开二指宽处。

时间：2017-06-30 作者：王应齐“天高云淡，望断南飞雁。 不到长城非好汉，屈指行程二万。 六盘山上高峰，红旗漫卷西风。 今日长缨在手，何时缚住苍龙？”毛泽东的《清平乐·六盘山》诗中可以让我们读到：长征路上的艰辛，漫长......，也让我们看到了红军长征路上的气势磅礴，势在必得！抒发了“长缨在手”定当“缚住苍龙”的革命豪情。展现六盘山精神！怀着无比激动的心情，今天随我院党办统一组织，参观六盘山红军长征纪念馆，聆听长征故事，重温红色记忆。跟随讲解员的步伐，参观了红军长征中的上百件遗物、文物、图片资料，以及六盘山儿女在长征精神的鼓舞下建设家园的情景重现，聆听了中国工农红军长征3次经过六盘山区时的斗争历史，深切感受到红军长征“不到长城非好汉”的坚毅精神。六盘山是1935年毛泽东主席率领中国工农红军长征时翻越的最后一座大山，毛泽东一首《清平乐·六盘山》使之名扬海内外。感慨“红军不怕远征难，万水千山只等闲。”的精神。泸定桥边、大渡河畔那英勇无畏的身影;雪山草地、高山峻岭那坚毅执着的脚步;四出奇兵，赤水河上那胜利后的笑容等一幕幕的景象无限的展现在我们的面前。先辈用他们的热血和生命谱写了“惊天地，泣鬼神”的长征之歌。习近平总书记指出，实现中国梦，必须弘扬中国精神。在鲜血中凝就的长征精神，就是把广大人民的根本利益看得高于一切、坚定革命的理想和信念、坚信正义事业必然胜利的精神。以长征精神成就中国梦，离不开坚定的理想信念。这是我党我军强大的精神支柱和取之不尽、用之不竭的力量源泉，是我们党和中华民族最可宝贵的精神财富。亲身实践，再赴六盘山，领悟六盘山精神、长征精神，得出了“长征不可复制”的结论，并得以用现代人的眼光重新感受历史。它能让我们接近真实地感受到历史。如果知道自己有多辛苦，你就能知道红军有多少倍的辛苦，从而明白社会的进步来之不易，如果能感受到作为个体在动荡年代把握自身命运的力量是多么微弱，你就能知道和平的珍贵和战争的残酷。“不到长城非好汉”的六盘山精神成为激励宁夏和六盘山人民在社会主义革命、建设和改革开放中不断前进的精神动力，成为激励宁夏和六盘山人民不畏艰险、披荆斩棘、艰苦创业、敢于胜利的力量源泉。六盘山精神，饱含着理想主义激情、英雄主义气概、集体主义精神、乐观主义情怀。六盘山精神，是“负重拼搏、务实苦干、团结协作、开拓创新”的宁夏精神的源头活水。

第一步：神经定位诊断询问病史及自觉症状询问病史时，除性别、年龄、职业外，要着重了解下列内容：详细询问外伤史，从小至今，包括青少年时期的外伤史，少儿患者应了解其有无产伤。头、颈、背、腰、臀部外伤后常常不是马上出现症状，尤以慢性劳损更是如此，因外伤史在第一次接诊时易于忽略。重视外伤史的询问，对治疗方案的制订有特别重要意义。职业、工作、生活姿势是慢性劳损的因素；要询问脊柱症状与内脏症状可能的联系，起病是突然发作还是逐渐发生，发病突然者多有诱因，了解发病诱因，以利预防复发。要有脊柱整体观，询问清楚出现症状的时间与各部位各种症状出现的先后过程，脊柱生物力学失衡的发生和发展过程，各段发病脊椎和症状之间的主次和轻重缓急。询问疼痛的性质，是酸痛、麻痛、钝痛、烧灼性痛或放射性痛？是持续性痛或间歇性痛？体位改变时对疼痛的影响：加重、减轻还是不变？疼痛的具体部位应了解准确，在头、颈、胸腹、腰背、臀部及四肢的哪一范围内。感觉有无异常，如有异常，要了解是麻木感、针刺感、肿胀感、冷厥感还是灼热感？感觉有无减退或消失。有无运动功能障碍？达到什么程度？肌肉有无萎缩或代偿性肥大？有无上肢出现持物落地现象？下肢有无僵硬、踩棉花感？是否发生截瘫、偏瘫、单瘫或交叉瘫及面瘫等情况？询问病情时，除了解周围神经损害的情况外，应同时了解该节段交感神经所支配的内脏或器官有无病理性症状：例如颈椎病人有无头晕、恶心、呃逆、心慌、多汗；有无不明原因的血压波动（过高或过低）；无明显器质性病变的视力模糊、闪眼、流泪或眼干、复视、瞳孔散大、眼睑无力下垂或眼睑持续抽搐、眼窝内抽痛或霍纳氏综合征、视野内冒金星等症状；或发生神经性(非耳内病变)的耳鸣、听力下降；发生慢性的咽喉部不适或吞咽困难。腰背部疼痛不适的病人有无上腹（肝区或胃脘区）疼痛，反酸嗳气，腹胀肠鸣，大便稀溏或便秘等症状。有无尿频、尿痛、早泻、阳萎或痛经等症状。总之，询问病情时，应包括发病脊椎相关的脊髓节段、周围神经和交感神经损害的临床表现和血液循环、淋巴循环是否正常。通过以上询问，初步分析是什么组织（脊髓、神经根、交感神经、肌肉、血管或淋巴管）在什么部位受到了损伤，初步定出发病的脊椎或关节。简单归纳为：1麻木、疼痛的肢体，按周围神经分布，作出发病的脊椎范围的初步定位判断。2有内脏、器官病症，按交感、副交感神经节段，作出发病脊椎的初步判断。3有脊柱局部症状的，按椎旁肌肉、韧带、筋膜附着的椎间关系作出判断。4无上述临床表现者，按症状部位的动脉供血、脑和脊髓损害作出判断。第二步：触诊、检诊定位诊断1.压痛点检查：在病变部位可有棘突、关节突和横突旁压痛；棘突间韧带有压痛；颈腰背肌有压痛；棘突两旁某点有压痛（关节突关节处），有神经根炎症时深压会出现沿神经放射痛，提示可能有椎间盘突出症；在L5/S1间压痛，可能有腰骶关节错位、劳损、游离棘突、杵臼棘突或骨盆旋移症等。2.触诊检查：⑴颈椎横突、关节突触诊法：设乳突至肩峰连线，定为颈椎横突的体表联线。患者端坐位，双手放膝部，术者用双手拇指轻置患者乳突部，双手食中二指置其下颌部作支点(整个触诊过程都不要松开此点)。双拇指(指尖向上)下移到乳突下方(指尖尚未离开乳突尖)，左右两侧同步作向前、向后触诊第1颈椎横突(拇指位移在1CM范围内)，若触到单侧横突向后移者，属C1旋转式错位；若一侧横突内凹而另侧向外凸或下移者，则属C1侧摆式错位；第一颈椎横突触诊明确后，将双拇指在原位置转90°，指尖由向上转为向后，再将双侧拇指指腹稍加轻力向前按，此时双拇指的指尖已置于C2/3后关节部，指腹置于C2横突部(乳突肩峰线上)，双拇指向下移动触诊至下2个颈椎后关节处，再向上移动1个颈椎后关节突处，如此向上下滑动对比，触清关节突有无向后隆起，横突左右是否对称，由C2～C6如有异常，应检查是否同时有压痛和病理性阳性反应物、硬结、肌痉挛的索状物、摩擦音等，若有，即为小关节错位体征，若无，或为畸形（先天性）。由于颈椎棘突多有分叉，且长短悬殊，故触诊容易有误差，触诊以检查横突关节突较好。前后滑脱式错位时，可触及在同一椎的左右两个后关节均向后隆凸、压痛；侧弯侧摆式错位时，一侧指腹触及侧凸的横突，另侧指腹有凹陷感，单椎为侧摆，多椎为侧弯；左右旋转式错位者，拇指触到向后隆凸的后关节与滑脱式类似，但均是单侧出现，上下两椎一椎偏左另一椎偏右，或两者发生在距离多个椎间(大旋转)；混合式错位者，兼有二种以上体征。如因病重或治疗中的需要，可在不同体位下触诊：患者仰卧位时，术者立于床头，改用双中指触诊法。将双手中指第一指关节置于横突联线上，指尖和指腹稍用力托起触及横突后侧，由C 6～C1沿横突关节突渐向上移触摸，凡发现有偏歪的骨突应进一步了解有无肿胀、压痛；患者侧卧位时，术者用单侧拇指触诊法，拇指尖沿横突联线，指腹按在关节突上，触诊方法同仰卧位。触诊法熟练掌握后，有利于检查术者复位手法和施术前后关节错位康复的疗效。⑵棘突触诊法：用于C7和胸腰骶椎触诊，术者用右手食、中二指(或用双手拇指)并拢置于棘突两旁(指间距约5mm)，在棘突上作上下推摩触诊对比，遇棘突高低不平和左右偏歪者，亦按横突触诊法进行鉴别错位类型。生理性和病理性的偏歪需要鉴别。凡是与症状定位相吻合，且椎旁有压痛者属病变，只有棘突偏歪，症状定位不符又无椎旁压痛者属棘突畸形变异。横突触诊法未能检出的倾位仰位式错位，用棘突触诊法易于检出，其方法是，发现两棘突间距离增宽或凹陷感时，注意在其上一棘间和下一棘间触诊比较，找出变窄的棘间，若增宽的棘间在上，变窄的棘间在下，说明其间的椎体呈仰位式错位(该椎仰位即椎体前部向上移，其棘突下移)，反之，若增宽的棘间在下，变窄的棘间在上，说明其间的椎体呈倾位式错位(该椎倾位即椎体前部向下移，其棘突向上移)。棘突触诊法可分二次进行，患者取端坐位或俯卧位，姿势要端正和脊背肌肉要放松，术者坐于其背后(坐位)或站立其左旁(俯卧位)。第一次作全脊顺列快速探查1～2遍，按照脊柱病的整体观，了解一位患者脊柱生物力学失衡后，其脊椎病的发生和发展的现状，除了解与其主诉有关联的椎间变化外，更应了解发病脊椎其上、下的变异情况，以便指导治脊疗法的方案；第二次触诊侧重于发病的节段，有无椎关节错位？无错位而有明显压痛者，应进一步鉴别炎症的病因；有椎关节错位者，应再用双手(均以食中二指)，两手指尖相对，置于偏歪棘突的上下椎间，在偏歪棘突的上、下部推移，较易鉴别错位类型。⑶病理阳性反应物触诊法：软组织劳损是脊椎病的病理基础，而脊椎病发病期症状较重时，或病程较长者，由于脊柱力学失衡，又将引起椎周软组织或受损神经支配的软组织(韧带、关节囊、肌肉、肌腱、深浅筋膜、皮肤、脂肪等)，发生继发性的病理变化，临床上俗称阳性反应物。术者用拇指在患椎棘突旁至横突、关节突之间，作上下揉按触摩，检查与患椎相连的韧带、肌肉是否紧张有压痛(椎关节错位引起的保护性肌紧张)，有无代偿性肌肥大？注意其远端附着点有无摩擦音（感）、压痛或硬结(软组织慢性劳损点)，若有，即为劳损或神经损害的反应物（无菌性炎症、脂肪疝）。脊椎病属神经根型者，其神经根无菌性炎症时，其支配的周围神经分布的肌肉会疼痛或肿胀，是为神经损害性肌痉挛，或肌筋膜挛缩，要分析阳性反应物是原发性还是继发性的。治疗软组织损害，对提高疗效和预防复发有重要作用。3.骨科的特殊试验检查：触诊检查不满意者，可用脊椎病常用的持殊试验。对棘、横突有偏歪，但是无椎旁压痛和相关症状者，应选用骨科相关检诊法，或神经科检查法，以便鉴别诊断。凡检诊有明显偏歪的脊椎，经诊治后临床原有症状和椎旁压痈已消除，但触诊仍有偏歪者，应考虑其是在变异基础上发生的椎关节错位，错位复正后症状消除，但变异的形态仍存在，若将生理性变异当病理性错位继续正骨，必会导致新的损害，应高度警惕。简单归纳为：1、横突、关节突触诊法：术者用右手拇、食指轻置患者颈椎横突后方与关节突处（先从乳突尖处触及第一颈椎横突，然后向下后方移至2、3颈椎后关节处），向上下滑动对比，触清关节突有无隆起和横突左右是否对称。如有异常，应检查是否同时有压痛和病理阳性反应物——硬结，肌痉挛的索状物、摩擦音等，若有即为小关节错位体征，若无则为先天性畸形。（由于颈椎棘突多有分叉，且长短悬殊，触诊容易有误差，以检查横突关节突较好。）2、棘突触诊法：用于下位颈椎及胸腰椎的检查。术者右手食、中二指并拢置于棘突两旁作上下滑动对比，遇棘突高低不平和偏歪者，亦按横突触诊法鉴别是否为病现性的还是先天性畸形。3、阳性反应物触诊法：术者用拇指在患椎棘突旁、横突、关节突上下揉按触摩，并检查与患椎相连的肌肉远端附着点有无摩擦音、压痛和硬结。若有，即为劳损点或损伤的反应物（如无菌性炎症或肌痉挛）。第三步：Ｘ线脊椎照片定位诊断观察颈椎X线片各椎间关系的变化，脊柱轴线变异情况，椎体后缘联线变异情况。环椎错位时会出现的仰位、倾位、仰旋、倾旋和侧旋等改变。各椎间关节形态或位移都属颈椎关节错位的表现。观察各椎间盘变性、椎间关节骨质增生，各韧带钙化的部位、程度等。并与第一、二步定位诊断结合分析，作出最后定位诊断结果。⑴排除正骨推拿的禁忌症。包括骨折、脱位、结核、肿瘤、嗜伊红细胞肉芽肿、化脓性炎症等。观察骨质疏松程度，正骨推拿时选择快速复位法或缓慢复位法。⑵仔细观察和分折有无椎间关节错位，错位的类型(错位方向)、部位，正、侧位片的各椎间关系的变化。⑶观察脊椎退变的程度，分析退变是否本次发病的主因。各椎间盘变性(膨出)、椎体关节骨质增生、各韧带钙化的部位、程度等。临床检诊有脊髓损害体征者，应作MRI或CT检查，以便确定选用手术或非手术疗法。三步之间的关系在第一步神经定位诊断初步判断的发病脊椎范围，结合第二步触诊定位诊断，进一步确定发病的脊椎关节及类型。最后影像定位诊断，对比分析和排除疾病。利用三步所搜集的信息，进行综合分析，去伪存真，找到疾病的根本原因，得出正确的诊断结果。

【概说】 肩关节周围炎简称肩周炎，是中老年人的一种常见病、多发病，主要表现为肩关节疼痛和肩关节活动障碍。该病以女性多见，常发生于50岁左右，又称为“五十肩”；中医学认为本病属于痹证范畴，多为肩部受风寒所致，称为“漏肩风”；患病后常出现肩关节僵硬，不能活动，有如冻结一般，所以又叫“冻结肩”、“肩凝症”。 【发病率】 多发生于中年以后，50-60岁为发病高峰，40岁以下者很少患此病。据国外的统计资料表明，大约每年每50人之中就有1人患肩周炎，肩周炎的发病率占总人口的2%-5%。女性的发病率略高于男性。左侧的发病率似乎较右侧的高一些，发生于双侧的肩周炎约占总发病率的12%。约40%的一侧肩周炎患者还会在5-7年内发生对侧的肩周炎。 【病因】 1、慢性损伤 主要的诱发原因是肩部长期过度活动，日常姿势不良，而产生的慢性致伤力。 2、关节固定后遗症 上肢外伤后经过长时间的肩部固定，致使肩周围组织发生萎缩。 3、损伤后功能障碍 肩部急性挫伤、牵拉伤之后，没有进行及时有效的治疗，影响关节功能恢复。 4、其他疾病的牵累 心脏、肺部、胆道等疾病引起肩部的长时间牵扯痛，继而转变为真正的肩周炎。 5、内分泌紊乱 肩周炎多发生于50岁左右，超过这个年龄段发病率反而减少，故本病由更年期、老年期内分泌系统紊乱所致。 【临床表现】 肩周炎的整个病程可以分为：开始期、冻结期、解冻期。 开始期：持续时间为10-36周。肩关节不舒适及有束缚的感觉，疼痛局限于肩关节的前外侧，也可延伸到三角肌的抵止点。肩关节逐渐出现僵硬与疼痛。 冻结期：持续时间为4-12个月，严重者可有数年。疼痛可轻可重，其特点是夜间加重而影响病人的睡眠，肩关节活动时则可引起强烈的疼痛及肌肉痉挛，以致肩关节的活动可以完全限制，似手被凝固、冻结一样，本期时间长短不一，可以是数周、数月，甚至数年，疼痛才慢慢地消失。 解冻期：持续时间为5-26个月。疼痛很轻微，肩关节开始逐渐地松弛，盂肱关节也逐渐地恢复较多的活动，也有的个别病人肩关节的功能只是部分恢复或是呈强直而不能活动。 【鉴别诊断】 1、冈上肌腱炎 ①以肩峰大结节处为主的疼痛，并可向颈、肩和上肢放射。肩外展时疼痛尤著，因而病人常避免这一动作。 ②肩关节活动受限，活动受限以肩关节外展至60°～120°时，可引起明显疼痛为主要特征，当大于或小于这一范围及肩关节其他活动不受限制，亦无疼痛。 ③压痛，在冈上肌抵止部的肱骨大结节处或肩峰下有明显压痛处常有压痛，并随肱骨头的旋转而移动。 2、肱二头肌长头腱鞘炎 ①肩关节前方疼痛，肩上举或后伸常有疼痛，穿衣、脱衣困难。 ②肩关节外展、后伸及旋转活动受限且有疼痛。 ③肱二头肌间沟及喙突附近压痛明显。 ④肱二头肌抗阻力试验阳性：患者屈肘90°，医者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，嘱患者用力屈肘、外展、外旋，医者给予阻力，如出现结节间沟处产生疼痛为阳性征。 【治疗】 1、常规针灸疗法：针刺、灸法、红外线照射、电针、拔罐疗法等。 2、浮针疗法：浮针疗法是运用一次性的浮针针具，在局限性病痛（多数为肌筋膜触发点）的周围或临近四肢的皮下浅筋膜进行扫散手法的针刺活动，是一种针刺治疗方法。其主要适应症是局限性疼痛，具有操作方便，取效快捷，疗效确切，安全无痛苦等特点。 3、经皮穴位电刺激疗法：使用韩氏经皮神经刺激仪，将2对输出电极分别粘贴在患侧肩前与肩髎（或肩髃与臑俞）、外关与合谷。经国家中管局（国中医药科2000ZL18号）验证，经皮穴位电刺激对粘连前期和粘连期肩周炎的总有效率分别达到96.6%和96.9%。“经皮穴位电刺激治疗肩关节周围炎技术”具有无创伤、镇痛明显、操作简便、不易感染等优点，容易被患者和医生接受。该技术在2006年被列为“国家中医药管理局第一批中医临床适宜技术推广项目”