陈浩医生的科普号

如果评选近十年来我国公共卫生领域的十大重要事件的话，以磨玻璃结节为表现的肺腺癌发病率的快速上升十有八九会入选。究其原因，低剂量螺旋CT（LDCT）在居民健康体检中的普及“功不可没”。而美国国家肺部筛查研究（一项在重度吸烟者中进行的LDCT筛查研究）结果的发布，更是进一步推动了CT筛查在世界范围内的应用（该研究发现LDCT筛查可以显著降低重度吸烟者的肺癌相关死亡率）。不可避免地，更多的CT检查，意味着更多的肺磨玻璃结节（GGN）。那么，GGN就等于肺癌吗？ 首先需要明确，GGN是一个来源于影像学表现的名词，并不是一种疾病名称。在CT图像上，GGN表现为局灶性云雾状结节，密度增高，但又不会掩盖通过其内的血管和支气管。这种特征类似于磨砂玻璃的半透明性，因而被称为磨玻璃结节。 根据结节内部磨玻璃成分的多少，GGN可以分为纯磨玻璃结节（pGGN）与混合型磨玻璃结节（mGGN）。前者全部为磨玻璃成分，后者则同时含有磨玻璃成分与高密度的实性成分。 GGN的疾病来源可以有多种，良性病变和恶性病变均可在CT图像上显示为GGN。前者如肺部局灶性炎症、出血、肺纤维化等，后者则主要就是肺腺癌及其癌前期病变。因此，GGN是不能完全等同于肺癌的。 良性GGN与恶性GGN的一大不同之处在于，前者绝大多数可以在短期内（3个月左右）缩小或消散，而后者则呈持续性存在或缓慢增大表现（有筛查研究表明，持续存在的ＧＧＮ约有60%为恶性来源）。所以，GGN的性质往往需要一定时间的随访复查来加以鉴别。 而为这种一定时间内的观察随访创造条件的，正是恶性GGN这种缓慢生长的“惰性”特质。比如，近年一项大样本研究的数据表明，pGGN的体积倍增时间（病灶体积增大一倍所需要的时间）超过1800天，实性成分小于5mm的mGGN的体积倍增时间超过1200天，实性成分大于5mm的mGGN的体积倍增时间超过750天。如此“漫长”的生长期，一方面给患者提供了充分考虑自身状况、积极参与诊疗决策的机会，另一方面也让医生面临一个具有挑战性的问题：何时才是干预GGN的正确时机。 目前的科学研究认为，肺腺癌的进展是一个分步、线性发展的过程，从AAH（不典型腺瘤样增生），转变为AIS（原位腺癌），再发展成MIA（微浸润腺癌），最后成为最具侵袭性也最具威胁的IAC（浸润性腺癌）。这一过程可以分为两个阶段，浸润前阶段和浸润阶段，前一阶段包括AAH、AIS和MIA，后一阶段为IAC。理论上，最佳干预时机是在浸润前阶段。那么，临床上怎么来辨别这一阶段，以避免错过治疗时机呢？ 这一问题目前仍是GGN研究的一个热点，不同的医学专科协会、不同的医疗中心，甚至不同的医生，对这一问题仍存有不同意见。比如，放射科Fleischner协会推荐对直径大于15mm的pGGN或实性成分大于5mm的mGGN进行活检或手术治疗。而一些胸外科医生则认为随访过程中，病灶直径增大2mm以上或内部出现实性成分，即应考虑手术干预。 鉴于这种动态演变的整体研究状况，作为医生应针对不同患者的不同状况，给予个体化的随访、诊疗方案，严格把控创伤性检查与手术的指征，并应重视患者的心理疏导工作，减轻、避免患者不必要的焦虑心态。而作为患者，建立积极的心态，控制不良生活习惯，注重运动锻炼，增强体质和心理承受能力，主动参与诊疗决策过程，都是战胜GGN这一“慢性肿瘤”的建设性举措。

上海市肺科医院胸外科 谢冬一、肺磨玻璃结节是神马东东？肺磨玻璃结节英文叫GGO（GGN），指在胸部CT检查时发现，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节，样子像磨砂玻璃一样，所以叫磨玻璃影。可以是弥漫性散在生长，也可以仅聚集在局部，看起来像一个小磨玻璃结节。一般而言，弥漫性生长的多数是良性病变，局灶性生长的容易是不好的东东。二、这些磨玻璃影是肺癌吗？大家不要谈到肺磨玻璃影就色变，不一定是癌。有时候，肺部炎症、 出血、 纤维化（炎症后遗留的瘢痕）都可以造成此变化，然而，在更多的时候还是恶性的。1.请问谢冬医生，这个那么像磨砂玻璃，这种是肺癌吗？不是的，这个是肺泡蛋白沉积症，患者的肺像铺路石一样。2. 那么，谢医生，这个磨玻璃影那么多，是不是也是肺癌呢？呵呵，这个也不是啦，这个叫马赛克灌注（Mosaic perfusion），是肺内通气灌注不一致的表现，主要是小支气管炎症，导致肺内局部积气，像马赛克拼图一样。不是肺癌，当然不用担心啦。3.元芳，你看，这个也像GGO，还有一个小空洞，但它是一个隐球菌感染（肺里面长蘑菇了），不是肺癌，不用担心。4. 谢医生，你看，这个人到处都是GGO，怎么办？元芳，你仔细看，它是弥漫性的磨玻璃影，这是肺淋巴管平滑肌肌瘤病，不是肺癌，不用担心。5. 元芳，你看下图是个肺外伤后的表现，也是弥漫性的GGO三、局灶性磨玻璃影长的快不快？元芳，你问对了，这个就是要看肺磨玻璃影的自然生长史，GGO早期肺癌的生长呈惰性表现，长大一倍所用的时间较长，故GGO的随访时间一般至少为3年。其实，只有20%的纯GGO在随访过程中病灶会变大，或变成混合型GGO；而只有40%的混合型GGO在随访中增大，或实变区增大，而且这个过程相对缓慢。肺磨玻璃影肯定是从小逐渐长到大的，不会一开始就变成巨无霸。在初期（<1厘米)往往很纯、密度很低、圆脸、边界也清晰，这时还不一定是恶性的，可以称为纯GGO，切除后多证实为腺瘤样不典型增生（AAH，癌前病变),或者是原位腺癌(AIS，对周围血管间质没有侵犯，不会转移，5年生存率100%)，甚至极端情况下也可能是微浸润腺癌（MIA，对周围血管间质侵犯<5毫米，也不会转移，切除后，5年生存率100%)。 当逐渐长大变坏时，可能会引起实性成分增加，变得不那么纯了，称为混合性GGO；有时，还会出现分叶、毛刺、空泡，胸膜凹陷，血管密集等改变，这时多数已经是恶性了，称为浸润性腺癌。可以进入人类的血管，发生肺内或全身转移。四、哪些磨玻璃影是坏东西？ 薄层CT配合三维重建，以及定期动态CT观察有助于鉴别良恶性GGO：伴有明显分叶、空泡、胸膜凹陷征或明显实性成分（荷包蛋，中间厚，外周薄）的GGO提示恶性病变[2]；随访过程中病灶消散或明显缩小者考虑炎症反应可能；随访过程中，如GGO增大，病灶密度变实，或兼有肿瘤微血管CT成像征时，提示恶性病变。以下类型的GGO都要当心了：1.空泡型GGO2.胸膜凹陷3. 支气管充气征4.荷包蛋型其他比较典型的病例可以参考谢医生的另外一篇文章磨玻璃结节早期肺癌的典型特征与病例（GGO）http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/kongdu_4679749988.htm五、局灶性肺磨玻璃影如何随访 谢医生，我有一个小磨玻璃影，小于8mm大小，怎么随访呢？当被查出肺毛玻璃影/肺小结节影时，不必惊慌：在很小、纯的时候，可以随访观察，一般来讲<8毫米都可以3-6个月随访一次胸部ct平扫；如果已经>8毫米，或随访有长大趋势，或出现许多恶性的征象，那就要下决心早点治疗去除。六、肺磨玻璃影如何选择术前检查1.是否需要行PET/CT检查（PET/CT一般医保不报销，7000元一次，可以全身体检）GGO病变，一般SUV摄取值较低，PET/CT检查对它的价值有限，一般不推荐。2.是否需要行增强CT检查（神马是增强CT，就是做CT的时候给你静脉打药水）对于所有纯GGO，一般不需要做CT增强扫描;但mGGO、病灶与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移时可以行胸部CT增强扫描。3.是否需要行气管镜、骨扫描检查对于纯GGO，术前气管镜以及骨扫描等检查的阳性率低，一般不必做太多相应的检查。4.GGO病灶是否需要抗炎治疗其实，多数GGO病灶，抗炎治疗是没有效果的，但大家一般还是希望试试看，有希望总比没希望的好。七、如何选择手术方式治疗肺磨玻璃影 目前多数学者同意，微创胸腔镜手术是磨玻璃影早期肺癌的首选治疗方式，具体的手术方式包括单孔胸腔镜、单操作孔胸腔镜、三孔胸腔镜以及剑突下胸腔镜。 神马是单孔胸腔镜？ 单孔胸腔镜，顾名思义，就是一个洞洞进去做的胸腔镜手术。详细介绍，可以看谢医生的介绍：肺磨玻璃结节的微创手术治疗——“单孔”胸腔镜http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/kongdu_4168886097.htm 肺磨玻璃结节的微创手术——胸腔镜肺段切除http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/kongdu_4682553900.htm 微创手术靠谱吗，效果跟开大刀一样吗？ 当然靠谱了，现在最新数据表明，微创手术治疗肺癌预后优于开大刀，因为创伤小，保护了患者术后的免疫力。八、磨玻璃影那么小，医生如何定位它？ 如果GGO不紧靠胸膜，单纯肉眼或者胸腔镜没法发现它，只能靠手去触摸。且不说胸腔镜口子那么小，无法用手进行触摸，即便是开胸，用手仔细摸，也不一定能准确触摸到病灶在哪里。这样给手术医生造成了定位困难，怎么办？怎么办？难道要等到肿瘤长大，能够用手摸得到才手术吗？那样岂不是耽误了治疗机会了？ 别慌张，我们有以下方法来定位：术前定位的方法包括：CT引导下经皮肺穿刺亚甲蓝注射（就是打点颜料）、放置微弹簧圈（放个小圈圈）、Hook-Wire定位（拉个钩子）、放射性示踪剂注射（打点药水，这个有轻度辐射，国内不怎么用）；经电磁导航支气管镜引导注入染色标志物或微弹簧圈等（这个牛逼，技术先进，就是费用太贵，少说也要2万吧，屌丝就算了，土豪随意）。术中定位包括：术中胸腔镜B超探头定位（术中拿个B超看看），术中CT定位（手术医生要吃射线，命苦啊）。九、我有多个磨玻璃影怎么办？ 临床上，许多患者，现在会遇到同时发现肺内多发GGO病变，有些病人被告知，他的肿瘤转移了，双肺转移，晚期了，生命只有几个月，完蛋了，被吓死了。其实不用那么紧张，事实上，它们是同期多原发肺癌，而不是转移性肺癌，就像孪生的多胞胎兄妹一样，只不过一起出现了，他们都是早期肺癌。这种情况下，不必慌张，有些患者是一个主病灶，伴有多个小GGO，其实只需要切除这个主病灶，其他小GGO不成气候，可以随访。还有些病人是多个主病灶，分布在不同的位置，这种情况下，可以采用同期手术的方式，把它们一锅端，一次手术解决所有病灶。 元芳，你看，下面这个病人，身上有4个肿瘤，我们把它4个肿瘤一次全切除了，每个肿瘤类型都不一样，你相信它们是转移的吗？ 其实它们每一个都是独立长出来的，每一个都有自己的性格脾气。元芳，你看，下面的病人也是的，肺里面3个GGO，完全不同的类型，我们采用两边各一个小洞，一次性把它们都解决了，患者3个病灶都是早期肺癌，术后不用化疗。十、磨玻璃影需要放化疗吗？ 多数磨玻璃影患者术后病理提示是早期肺癌，并不需要化疗和放疗。只有极少数的混合性GGO如果病灶直径很大，或者合并淋巴结转移才需要化疗。十一、磨玻璃影需要靶向治疗吗？ 目前研究还没有证实靶向治疗对于磨玻璃影患者有好处，除非有病灶因为肺功能低下而无法切除。我们常规建议患者术后做基因检测，将来，万一复发了，可以考虑靶向治疗，给患者留条后路。十二、磨玻璃影术后如何复查 磨玻璃影的术后复查跟常规肺癌类似，只是不用频繁做骨扫描及头颅磁共振。 十三、大老虎与小猫咪 总结一下，肺磨玻璃影，如果是弥漫性的，一般不是恶性的，如果是局灶性的要当心一点，特别小的，只需要随访随访，平时注意增强体质，如果病灶变大变实了，也不用太紧张，也多数是早期肺癌，目前微创手术能够根治它。take it easy！ 过去提到癌症，总认为它是大老虎，其实很多GGO早期肺癌只是一个小猫咪，它病灶小，生长慢，危害没有想象中的那么大，现在的医学都能帮助你，早期微创手术能根治，开完刀4-5天就可以回家了，千万不要被它吓倒了，祝您早日康复。十五、最后，谢冬医生那么博学，去哪里能找他看病呢？元芳，谢冬医生每周二、周五下午专家门诊 上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼或者住院部1号楼6楼医生办公室。