冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。世界卫生组织将冠心病分为5大类:无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心脏病)和猝死5种临床类型。冠心病的患病率城市为1.59%,农村为0.48%,合计为0.77%,呈上升趋势。冠心病在美国和许多发达国家排在死亡原因的第一位。2009年中国城市居民冠心病死亡粗率为94.96/10万,农村为71.27/10万,城市高于农村,男性高于女性。冠心病的危害性在于,其首发症状即可是灾难性的----如发病既表现为心源性猝死或急性心肌梗死。即使在上述冠心病患者中,一半以上初次发病前亦无任何前驱症状,而心肌梗死在对患者健康造成严重危害的同时,在临床症状上表现却亦可隐匿。鉴于冠心病前驱表现不典型、症状隐袭、突发情况下对患者生命健康影响的的特点。对其进行早期筛查,专科诊断,纳入疾病日常管理与二级预防,对保护患者生命安全,减轻医疗花费,有着重要意义。但冠心病的筛查赖于心电图、运动试验、甚至CT检查等,需耗费相当的医疗资源,因此,出于对可能检查出假阳性结果的继发不良影响(包括不必要的介入治疗,过度治疗)以及缺乏相关研究证据支持,美国预防服务特别工作组(USPSTF)甚至不推荐通过常规心电图(ECG)筛选低风险无症状成年人冠状动脉心脏疾病。而另一方面,于冠心病高危人群早期干预,药物控制,则在减少医疗花费,改善患者预后方面具有显著益处。我国于2015年启动了冠心病高危筛查项目,旨在对冠心病高危患者进行管理与监测。本文对冠心病筛查对象及方法进行了探讨与介绍。1.冠心病筛查对象的探讨1.1具有疑似症状者如前所述,冠心病发生发展过程虽具有隐袭的特点,但仍有其典型症状表现,患者可因此类症状为主诉就诊。典型心绞痛:①胸骨后不适感,其性质和持续时间具有特征性;②劳力或情绪激动可诱发症状;③休息或硝酸甘油可缓解症状。具备以上3项中2项为典型心绞痛。疼痛的特点:部位通常位于胸骨后或左前胸,可放射到颈、咽、颌部、上腹部、左臂及左手指内侧、肩背部。每次发作部位多相似。疼痛的性质:紧绷感、绞榨感、紧迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或窒息感、沉重感。持续时间:阵发性发作,通常持续数分钟、不超过10分钟。诱发因素:发作与劳力、情绪激动等因素有关,多发于劳力当时。缓解方式:休息或舌下含服硝酸甘油2-5分钟后通常可迅速缓解。伴随症状:严重着可伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、眩晕、面色苍白或青灰等。非典型患者:可表现为胸部以外疼痛,如上臂,咽部、颈部等,而无胸痛或胸痛不明显。(女性、老年人亦可表现为呼吸困难)。1.2具有冠心病危险因素者流行病学认为,“危险因素"是指某些个体或群体早期存在的一些特点或特征与将来发生某疾病的危险增高相关。这些危险因素可以是获得性行为(如吸烟)、遗传素质(如家族性高脂血症)或实验室检测指标(如胆固醇或C反应蛋白是具有因果关系的危险因素,其指标出现必须早于疾病的发生,并应符合一些生物学要求。临床上应用的多数危险因素均已证明其有稳定的量效关系,并经过大规模前瞻性流行病学研究证实。一些危险因素(如高脂血症和高血压)是可改变的,临床试验证明降低这些危险因素可减低血管危险。冠心病的危险因素包括:主要(传统)危险因素:高龄(男>55岁,女>65岁);男性;吸烟史;肾功能受损;血清LDL-C升高;早发心血管病家族史;高血压;糖尿病;血清胆固醇偏高;血清HDL-C降低。潜在危险因素:超重/肥胖;胰岛素抵抗/糖代谢异常;血管内皮功能受损;慢性炎症(hsCRP升高);血清同型半胱氨酸升高;血清甘油三酯升高;血清脂蛋白a(LPA)升高;凝血因子升高;氧化应激;睡眠呼吸障碍。主要社会经济/心理行为因素:教育程度低;缺乏体力活动;精神紧张/压力;不健康饮食;过量饮酒;精神疾病。通过了解冠心病的危险因素,对于临床检查和诊断冠心病患者,有非常高的应用价值。对疑似冠心病患者进行症状鉴别以及详细风险因素的评估,可使患者理解生活方式与健康的关系,同时也能根据患者所处的风险水平,选择适当的方法进行冠心病的筛查。2.冠心病筛查的方法所有冠心病都有典型症状,一些非典型症状往往表现为胃部不适、恶心或牙痛、颈椎痛等,容易跟其他疾病混淆,导致漏诊、误诊,甚至可能因急性心肌梗死的发作导致猝死。因此,冠心病高危人群,应该定期筛查。2.1心电图检查:心电图检查是冠心病诊断中最常用诊断方法。无论是心绞痛或心肌梗塞都有其典型的心电图变化,特别是对心律失常的诊断更有其临床价值,操作简便,大多用于门诊患者。胸痛患者均应行静息心电图检查,胸痛发作时及缓解后应立即复查。常见心肌缺血的表现为:相邻2个导联ST段低≥0.1mV.胸痛缓解后ST段恢复。心电图显示陈旧性心肌梗死时,则心纹痛的可能性增加;静息心电图有ST段低或T波倒置.但胸痛发作时呈“假性正常”,也提示心绞痛;心电图同时也提供心肌节律与传导、心肌肥厚等信息;心电图正常不能除外心绞痛,这种情况支持静息状念下心功能正常,需一步行心电图负苟试验。24小时动态心电图如有与症状相一致致的ST-T变化.则对诊断有考价值。心电图检查的局限性在于只能反映检查者短时间内的心脏状态。若检查时患者没有心绞痛发作或没有心律异常,很可能表现为正常。2.2心电图运动试验对静息心电图正常的患者,可通过运动增加心脏负荷,诱发心肌缺血发作,从而做出诊断,适用于劳累导致心绞痛的患者。运动试验不仅可检出心肌缺血,提供诊断信息,而且可以检测缺血阈值,估测缺血范围及严重程度。应用指征:有心绞痛症状怀疑冠心病,能进行运动,静息心电图无明显异常;确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变;确诊的患者用于危险分层;血运重建治疗后症状明显复发。禁忌:急性心梗早期、未经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心衰、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常。下列情况不宜行运动试验或试验难以评定:静息心电图ST段下降>1mm、完全性左束支传导阻滞、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。阳性标准:出现以下任一情况者即为运动试验阳性:运动中出现典型心绞痛;运动中或运动后出现ST段水平或下斜型下降1mm(J点后60-80ms);运动中出现血压下降(≥10mmHg)。心电图运动试验的局限性:需在无胸痛发作时进行,一些老年和有运动障碍的患者不能耐受此项检查。2.3冠脉多层CT血管造影(CTA)冠状动脉CTA是显示冠状动脉病变及形态的无创性检查方法。优点是创伤小、费用相对低、门诊即可完成检查。但该检查受患者心率影响,需要控制心率。如患者检查时容易兴奋、激动、紧张,导致心率增快,则不能完成检查。此外若检查后确诊为冠心病,也不能即刻进行介入治疗。若冠脉存在钙化时,会显著影响狭窄程度的判断,此时检查结果仅供参考。尽管有以上局限性,但CTA有较高的阴性预测价值,如CTA未见血管狭窄病变,一般不进行有创性检查。2.4冠状动脉造影冠脉造影常被称为冠心病诊断的“金标准”。优点在于结果可靠、准确率极高,可以精确了解病变的范围、严重程度,以及病变对心功能的影响。如果检查确诊为冠心病,可以即刻行冠脉球囊扩张、支架治疗等。其主要局限性检查费用较高,且为有创性检查。推荐以下患者进行此项检查:严重心绞痛(心绞痛分级3-4级),药物治疗不能很好缓解症状。无创性检查难以确诊且确定为高危(存在2个心血管危险因素)患者。无创性检查确定为中、高危患者需考虑进行大的非心脏手术,尤其是血管手术。曾出现心脏停搏。患者有严重心律失常。行血运重建术的患者有早期中、重度心绞痛复发。伴有慢性心衰或左室射血分数明显减低。对糖尿病、>65岁老年患者、>55岁女性的胸痛患者,冠状动脉造影更有价值。综上所述,对冠心病高危患者进行方法适当的筛查,发现冠心病、并早期干预与管理有重要作用,普及冠心病防治知识,对大众认识、预防、治疗冠心病具有很大帮助。
早期复极综合征是心电复极异常的一种,为生理性心电图变异,多数情况下早期复极综合征为良性临床过程,但由于其心电图改变的机制与病理性Brugada综合征、特发性心室颤动及急性心肌缺血有相似之处,同时其临床表现呈非特异性改变,极易误诊为其他器质心脏疾病。1.早期复极综合征的症状早期复极综合征患者多数无任何症状,多于体检时发现。部分患者存在自主神经功能紊乱(表现为常感头晕、心悸易疲劳、心前区不适,刺痛或挤压痛有时可放射至左肩、臂。心前区痛与体力应激无关,服硝酸甘油类不能缓解)。2.早期复极综合征的心电图特征①早期复极综合征的心电图特点为:QRS波下斜支出现显著特发性切迹或顿挫伴与QRS主波同向的ST段凹面向上型抬高,同导联T波直立。②V2-V4(V5)导联ST段抬高程度最大,aVR导联ST段对应性压低、ST段抬高程度随时间渐变。此外,早期复极综合征心电图征象与心率有关:运动或者快速起搏可以使心电图正常化。同时早期复极综合征心电图受药物、心率和神经调控:钠通道阻滞药、β受体阻滞剂、、心率减慢时早期复极综合征ST段抬高幅度增强;运动、交感神经兴奋、β受体激动剂(如静滴异丙肾上腺素)可是抬高的ST段恢复至基线。3.早期复极综合征的临床意义早期复极综合征心电图主要特点为ST段抬高。如患者年轻、健康、无症状,一般解释为良性早期复极;如患者有胸痛症状,必须除外急性心肌梗死和急性心包炎,特别是后者有时难以鉴别。4.早期复极综合征是否为良性心改变早期复极综合征长期以来一直被认为是一种良性心电图改变,但现代研究发现Brugada综合征与早期复极综合征的形成原理极其类似:控制试验条件可以使早期复极综合征转变为Brugada综合征。可见早期复极综合征并非全是良性,一旦出现某些促进ST段抬高的因素出现(如心肌缺血-再灌注),则患者的风险增加。此外国外文献亦有零星早期复极综合征样心电图改变伴有猝死的报道,其相关性问题仍处于争议中。5.早期复极综合征的危险分层早复极波患者的危险分层可根据患者家族史、个人病史及J波特征进行判断。家族史主要指患者家庭成员有无早复极波或猝死情况,个人病史指患者自身有无不明原因的晕厥、室颤、室速等,J波特征包括J波高度、导联数量、形态、动态变化及J波后ST段形态。J波高度>0.2 mV指示患者风险增加,I、II、III导联越多越容易发生恶性室性心律失常,切迹的临床意义更大,慢频率J波幅度变高是不好的征兆,J波后ST段形态分为上升、水平及下斜型,上升型发生率高,预后良好,水平型与下斜型发生率低,预后不佳。5.早期复极综合征的鉴别诊断①变异型心绞痛早期复极综合征心电图表现为ST段抬高,如伴胸痛,易误诊为变异型心绞痛。但变异型心绞痛呈一过性ST段凸面向上抬高,ST段抬高随胸痛发作而出现,缓解而消失,发作时心率较快,常伴有室性心律失常,运动试验ST段改变不明显,或可诱发ST段抬高。②急性心肌梗死超急性期当早期复极综合征出现胸痛ST段抬高,伴T波高耸,应排除急性心肌梗死超急性期。心肌梗死有明显胸痛,ST段抬高幅度大且有典型ST-T演变过程,出现病理性Q波和血清酶学曲线改变,鉴别多无困难。③急性心包炎急性心包炎时产生弥漫性损伤电流,ST段抬高导联比较广泛,多见于Ⅰ、ⅡaVF、和V2~V6导联,与ERS相似,但急性心包炎ST段抬高数天或1周左右可恢复正常,ST段回复等电线可出现T波倒置常伴有心率增快和低电压,听诊可闻心包摩擦音与早期复极综合征不同。④Brugada综合征、特发性室颤Brugada综合征,V1-V2导联可见类右束支阻滞样心电图表现,J波抬高也多见于V1-V2导联,表现为特征性下斜性抬高或马鞍样抬高。特发性室颤患者J波抬高多见于下壁导联,有晕厥或室速、室颤病史,部分患者有家族史。6.早期复极综合征治疗早期复极综合征是良性心电图变异,一般不需特殊治疗。若合并神经循环异常,可给予对症处理,胸痛可给予止痛剂,严重时可给予硝酸甘油制剂,若出现心律失常可给予抗心律失常药物,包括异丙肾上腺素与奎尼丁(II类推荐),奎尼丁可作长期治疗,异丙肾上腺素仅在交感风暴或室颤风暴时应用。非药物治疗为植入ICD(I类推荐)。钾通道、钙通道、钠通道等可能出现基因突变,因此推荐患者进行遗传学检查。
茶饮疗法,又称为代茶饮,在我国使用具有悠久的历史,其方法是将中药煎汤或者以沸水冲泡后,像日常饮茶一样频繁服用。其形成大约与国人喜爱饮茶的传统有关。 因茶饮疗法所用草药多轻灵平和,药不苦口,又具有服用方便,易于携带,适合长期服用的优势,自古以来应用颇广。 常见茶饮简介 1.清心除烦茶:竹叶3克, 灯芯草12克,沸水冲泡后频频服之,具有清心火,除烦热的作用。 2.理气消食茶:槟榔6克,山楂12克, 神曲12克, 炒麦芽12克, 炒谷芽12克。沸水冲泡后频频服之,具有理气消食的作用。 3.安神茶:茯神20克,炒枣仁12克, 麦冬6克。沸水冲泡,午晚服之,具有安神助眠的作用。 4.通便茶:松子仁20克,柏子仁20克,火麻仁20克,捣碎后以沸水冲泡,焖片刻,代茶饮用,具有通便之用。 茶饮疗法保持中医辨证特色,同时节省药材,服法方便。亦可以用于口腔、咽喉、胃肠、妇科疾病,为健康保驾护航。