谢小波医生的科普号

咱们上回说到，类风湿关节炎并不可怕，关键是要早诊断、早治疗。早诊断、早治疗这六个字，绝对可以算得上类风湿关节炎患者的六字箴言。掌握了这六字箴言，就能达到很好的预后。在这个过程中，大家要学会如何成为一个聪明的类风湿关节炎病人。咱们今天就详细说说。做一个聪明的病人的第一步，就是要学会识别在疾病早期识别类风湿关节炎。虽然最终的确诊是由医生来决定，但您得知道在什么情况下去寻求医生的帮助才能及时发现。那么，在什么情况下需要怀疑类风湿关节呢？有两点可以提示：1、关节肿胀和疼痛。类风湿关节炎早期就会出现关节的肿胀和疼痛。人们可能有一种印象，好像只有对称性的小关节（比如手指或脚趾的关节）的肿痛才是类风湿，其实很多类风湿关节炎早期的症状可能是单侧的关节炎，也可能是大关节。比如一个膝关节或者一个踝关节的肿痛。但类风湿关节炎一定会有关节的肿胀，如果只有关节疼，而不肿，可能就不是类风湿关节炎。2、持续一定的时间。这个时间至少是4-6周。类风湿关节炎是慢性关节炎，肯定是持续性的。很多人在受凉或者劳累后，可能会有短暂的关节肿胀和疼痛，但有时几天就自己好了，后来也没再犯过，这种情况可能就不是类风湿。如果关节疼痛和肿胀持续不缓解，或者反反复复的犯，就得怀疑类风湿关节炎。当怀疑自己得了类风湿关节炎时，聪明的病人会怎样做呢？他肯定不会病急乱投医。有人得病之后恨不得这个病赶紧好了，有听信邻居大妈的，有找江湖游医的，有寻求祖传秘方的。这些方式都不聪明。在我的门诊，在外面兜兜转转好多年没找对地方，来的时候坐着轮椅的，拄着拐的，伸出手来关节像鸡爪子一样的，比比皆是。这都是被所谓的神医神药害的。正确的做法是：如果您发现自己的情况刚好符合我上面说的情况，先别担心，也别着急，尽快到医院找大夫。不过这个大夫也不能随便找，因为非风湿免疫科的大夫有时对类风湿关节炎并不那么了解。所以一定要到正规的医院找风湿免疫科大夫给您确诊。大夫可能会给您开一些检查，比如类风湿因子，CCP抗体，血沉，C反应蛋白等等，有时可能还会让您拍片子等，这样才能做出正确的诊断。千万不要为了图省事，不愿意做检查，得到错误的诊断，耽误病情。说到类风湿因子，我想问大家一个问题：类风湿因子阳性一定是类风湿关节炎吗？很多人认为类风湿因子阳性就是类风湿关节炎，这其实是一个误区。首先类风湿因子阳性不一定是类风湿关节炎。类风湿因子阳性可以出现在很多情况，比如乙肝、丙肝、结核病，还有除了类风湿关节炎意外的其他风湿性疾病，比如干燥综合征，红斑狼疮等等。而且，在一部分正常人，尤其是老年人，也可能出现类风湿因子的阳性。所以见到类风湿因子阳性不要惊慌，一定要具体情况具体分析。另外，并不是所有类风湿关节炎的患者是类风湿因子阳性。大概60-70%的类风湿关节炎患者类风湿因子阳性，其他30-40%是阴性的，这部分患者的诊断要特别小心，千万不要漏诊。好了，诊断落实了，那么，下一步怎么治疗呢？类风湿关节炎的治疗是一门很大的学问，对于患者来讲，掌握浩瀚的药物种类及用法，可能不太现实，关键是也没有必要。关于治疗，一个聪明的患者，只要记住以下两点就可以了：第一是遵医嘱。类风湿是一种慢性病，所谓慢性病就是要跟您一辈子的病。所以，要做好终身服药的准备，千万不要听信所谓能除根的神医神药或者祖传秘方，这样只会延误病情。一定要按照正规医院的风湿免疫科大夫的医嘱进行服药。并且按照大夫规定的时间来复查。一方面观察药物疗效，另一方面也观察是佛出现了药物副作用。即使病情好转了，或者稳定了，也不要随意停药，一定要在医生的指导下减少药物或者停药。第二是多沟通。治疗类风湿的药物很多都有副作用，甚至有些还是治疗肿瘤的药物，说明书上写的副作用都会很可怕。但是真正会出现的副作用其实很少，很多患者其实完全感觉不到。即使真的出现了副作用也不用担心，大夫会根据您的情况进行调整。但前提是您需要即使有效的跟大夫进行沟通。告诉大夫您的担心，您服药以后的不舒服，以便您的问题及时得到解决。千万不要看到副作用或者出现副作用就把吃的药一停了之。冒然停药的后果就是疾病复发，复发的后果就是比开始更加难治。所以，您看，其实做一个聪明的病人并不难，只需要做到以下四点就可以了：1，在疾病的早期能警惕到类风湿关节炎的可能；2，找对医院，找对大夫；3，遵照大夫的医嘱检查和用药；4，及时和大夫进行沟通。祝您找对方法，早日重获健康！本文系赵娟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

临床遇到一些痛风的病人，开始的时候他们的关节非常痛，到医院就诊，用了降尿酸的药物，关节疼痛的症状不仅没有好转，反而加重了，这是怎么回事呢？我们大家知道，痛风是一个原因比较明确的疾病，它是由于体内、外各种原因使得身体内的尿酸升高了，超出人体可以承受的范围，这些尿酸就会形成结晶，沉积在关节、皮肤、血管等地方。这些尿酸的结晶就会刺激身体里的巨噬细胞和中性粒细胞，两种细胞是在身体内负责清理垃圾、排除细菌等工作的主要细胞。它们在清理垃圾时会放出很多细小的分子，这些分子可以使得人体内局部的组织肿胀、发红、发热和疼痛，即医生们通常所说的炎症反应。在细菌感染的时候，这种局部的炎症反应可以呼唤、募集到更多的巨噬细胞和中性粒细胞过来帮忙，消除感染。但是痛风的时候刺激巨噬细胞和中性粒细胞的不是感染的细菌，而是尿酸结晶，只不过这些细胞将尿酸结晶误认为是细菌而已。而这些巨噬细胞和中性粒细胞并不能帮助清除尿酸结晶，它们过来只能“帮到忙”，即加重炎症反应，因此痛风病人在急性期，那是相当痛的。体内如何清除尿酸呢？体内尿酸的清除还要靠肾脏来清除。但是，肾脏清除尿酸的能力有限，而且只能清除血液里的尿酸，不能直接清除组织、肌肉、血管，尤其是关节内的尿酸。由于长期的积累，在身体内的各个组织内储存了大量的尿酸，因而清除尿酸是一个缓慢的过程。有些病人，开始出现骨关节的疼痛，他们也没当回事，因为痛几天就好了，但是他们疼痛的频率增加，由一年痛一到两次，增加到四到五次。这是为什么呢？这是因为，尿酸结晶在身体内产生炎症反应后，也会自动启动一些抗炎症反应，因此有些病人急性关节疼痛过几天后，可以自动缓解。但是由于尿酸高的基础仍然存在，身体内外一有风吹草动，炎症和疼痛的症状将再度折磨患者。也有一些人，关节疼痛难忍的时候，才去看医生，一旦医生用药后不痛了，就觉得无所谓了。他们又恢复了往日那种时不时“酒肉穿肠过”的生活，但忘记了“尿酸体内留”害处，因此埋下了“酸高易结晶”病根，从此“关节难安生”了。由此可见，对于痛风患者来讲，痛风只是一个表面的现象，而体内的尿酸过高才是疾病的根本原因，尿酸不高，自然不会有尿酸的结晶，也就不会有临床上痛风的症状了。因此，临床医生在治疗病人的时候，必须考虑两个方面的问题：第一是止痛，第二是降尿酸。止痛当然很重要，要不然患者被疼痛折磨，不能忍受。但是，同时不能忽视根本问题，即降尿酸的治疗，只有尿酸降到正常了，才会从根本上降痛风治疗好。但是，在急性期止痛是主要的，降尿酸是次要的。因此，在急性期，医生们通常给一些消炎药，如秋水仙碱、激素以及布洛芬、扶他林、西乐葆等。而在急性期过后，降尿酸就成为主要问题，可以用别嘌醇、丙磺舒、苯溴马隆等，但是要注意的是，也不是尿酸降得越快越好，这是因为对于长期高尿酸血症的病人，在其肌肉、皮肤、血管、器官以及骨骼内都沉积了大量的尿酸，而血液中的尿酸降低了，组织中的尿酸必然向血液转移，这时就很容易打破关节中尿酸的浓度平衡，而使得尿酸容易在关节等组织中产生结晶，从而诱发急性痛风的发作。另外，一个方面，由于血中和关节中的尿酸浓度降低，使得关节中的痛风石融化，大的痛风石变成了小的痛风石，而小的痛风石就更容易从关节的软骨上掉下来，就好比雪天冰挂遇到天气变暖时，冰挂就会融化，掉下来一样（见下图）。这些从关节软骨上掉到关节中的痛风石，损伤关节的细胞，从而诱发痛风。尤其要强调的是，痛风这个病基本上都是由于我们的生活改善了，吃多了含有嘌呤的食物所致，即“病从口入”。如海鲜、动物内脏含有很多嘌呤，啤酒中含大量的嘌呤，此外浓汤中也有大量的嘌呤溶解。节假日、朋友聚会、生意来往一般少不了喝酒，同时吃大量蛋白类食物，这些就是“罪魁祸首”。因此，大家在举杯之时，可要小心了。由于痛风的病因明确的，治疗也有很多方法，只要大家平时“饮食上注意”，发病后“诊疗上在意”，一定可以控制好尿酸水平，防止痛风的发作，从而做到“生活上快意”了。本文系孙尔维医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

红斑狼疮病人的饮食调配可结合临床辨证中虚实寒热及以上食物的属性进行，对症选用，还可根据现代研究中的人体代谢所需物质进行调配食物，如红斑狼疮患者50%以上有明显的肾脏损害，蛋白质经常从尿中大量丢失造成低蛋白血症、水肿，引起身体的很多病理变化，因此必须及时补充足够的蛋白质。补充的蛋白质要以动物性优质蛋白质为主，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等。食物量要适当，瘦肉天天每人不超过100克，鸡蛋不超过2个，假如食入量过多，病人不但不能完全吸收，还增加肾脏负担。肾病尿蛋白阳性患者，最好少食或不食用豆类及豆制品。从临床看，红斑狼疮患者能量代谢发生障碍，在形成低蛋白血症的同时，有的还形成高脂血症，特别是当患者伴有发热时，消化功能降低，故宜多吃清淡轻易消化的食物，不宜多食富含脂肪的大鱼大肉。侵害肾脏的病人，大多伴随水肿，在单采用激素治疗时，又会导致水钠潴留，因此要限制病人的食盐摄入量，给予低盐饮食，以免水肿症状加重。激素是治疗红斑狼疮的首选药物，在红斑狼疮患者长期使用激素后，使糖代谢功能发生紊乱，严峻者可形成糖尿病。所以在长期大量使用激素的患者中，提倡少食高糖食物，限制糖的摄入量，是十分必要的。红斑狼疮的病理基础是全身性血管炎，此时血管的通透性增加，出现内脏器官的炎症表现或出现雷诺现象，因此要多吃含有维生素C的食物。长期服用激素治疗的患者，可引起钙磷代谢紊乱，骨钙丢失，造成骨质疏松，严峻者可造成骨坏死，因此平时除常规服用补钙剂以外，还应多吃一些含钙食物等。由于狼疮性肾炎致大量的蛋白质丢失，每个病人每日平均要丢失2克左右，所以会导致血液中蛋白质的含量下降，每日必须补充一些优质蛋白来维持机体的蛋白质平衡。所谓优质蛋白是主要指动物蛋白，如鱼、肉、鸡、鸭等均可，要根据自己的经济情况而决定，可以比平时适当多吃一些，来补充肾脏中丢失的蛋白量，但不能吃得太多，以免不消化。还可以吃一些新鲜蔬菜来补充人体的维生素，千万不要“忌口”。很多人听了谣传，说患了病这也不能吃那也不能吃，拼命节食，造成了机体的衰弱，不利于机体的抗病能力。由于肾脏缺血，可使肾脏分泌肾素，激活血管紧张素而产生高血压，同时由于排钠功能的减退，使水钠潴留，更加重了高血压，所以要限制每日钠盐的摄入量，一般每日在3克左右，同时要补充一些活化的维生素D来帮助钙的吸收。外出时要多穿衣服，注重防备感冒，以免使病情加重红斑狼疮治疗及康复过程中，确有某些食物可诱发或加重狼疮病情，具体如下： (1)海鲜，俗称发物。有些红斑狼疮患者食用海鲜后会出现过敏现象(系统性红斑狼疮患者大多为高过敏体质)诱发或加重病情。 (2)羊肉、狗肉、鹿肉、桂圆，性温热，红斑狼疮患者表现为阴虚内热现象者，食后能使患者内热症状加重。 (3)香菜、芹菜久食引起光过敏，使患者面部红斑皮损加重，故不宜食用。 (4)辛辣食物，如辣椒、生葱、生蒜等能加重患者内热现象，不宜食用。 (5)绝对禁止吸烟、饮酒。

当前国内外应用的药物，以及植物药能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物分为①非甾类抗炎药（NSAIDs）、②改善病情的抗风湿药（DMARDs）、③糖皮质激素、④植物药。④生特制剂。以下介绍几种常见的抗风湿药。非甾体抗炎药通过抑制环氧化合酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成减少，故可出现相应的不良反应，如胃肠道不良反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘），以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。 近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2(COX-2)。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。必须指出的是无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调，NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状，但不能改变病程和预防关节破坏,故必须与DMARDs联合应用。常用的NSAIDs 有芬必得（布洛芬）、瑞力芬（萘丁美酮）、莫比可（美洛昔康）、尼美舒利、西乐葆（塞来昔布）等。甲氨喋呤甲氨喋呤（methotrexate, MTX）通过抑制二氢叶酸还原酶，影响四氢叶酸的生成，为细胞周期特异性药物，抑制嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴细胞生长受阻。严重的毒副作用少，价格低廉，现已将它作为治疗类风湿关节炎的首选药物。甲氨蝶呤口服、肌注、皮下注射或静注均有效。口服60%吸收，每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次给药。常用剂量为7.5~25mg/周。常见的不良反应有不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制等，此外还可有口腔溃疡、肺间质变等，停药后多能恢复。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶（sulfasalazine, SSZ） 抗炎作用机理不太清楚。本药在肠道中分解为5-氮基水杨酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬细胞释放的致炎氧分离子，关节炎患者服用本药12周后，周围血活化淋巴细胞减少。柳氮磺吡啶一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。使用方法：每日250~500mg开始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如疗效不明显可增至每日3.0克，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少。磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。 抗疟药抗疟药（antimalarials ）作用机制是通过改变细胞溶酶体的pH，减弱巨噬细胞的抗原传递功能和IL-1的分泌。也减少淋巴细胞活化。抗疟药目前有氯喹（250mg/片）和羟氯喹（100mg/片）两种。该药起效慢，服用后3~4个月疗效达高峰，至少连服6个月后才宣布无效，有效后可减量维持。用法为：氯喹250mg /日，羟氯喹200~400mg /日。本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。另外，为防止心肌损害，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。来氟米特来氟米特（leflunomide, LEF）作用机制是其活化代谢产物抑制二氢乳清酸脱氢酶，抑制免疫抑制作用（B-T-非淋巴细胞）阻碍嘧啶的从头合成，抑制增生活跃的细胞。大剂量时抑制酪氨酸激酶活性，抑制T、B细胞的激活和增生抗炎作用：抑制NF-κB活化引起的多种CK和黏附分子的表达、抑制MMP表达，减少局部炎症和破坏。剂量为10~20mg/日。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用，故孕妇禁服。由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖，故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。糖皮质激素能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg或等效其他激素）可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施，必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDs。激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。尽管小剂量激素治疗RA已相对普遍，但在认识及应用上仍有争议。医生们对小剂量激素（泼尼松）在RA治疗中的作用、长期疗效和不良反应等进行了多方面研究，其结论为：①强调小剂量激素的应用，泼尼松用量应在（2.5-10）mg/d。美国Pincus等报告:极低剂量泼尼松（≤3mg/d）即可使RA患者的关节及全身症状明显改善。②小剂量激素可减缓RA的骨质破坏，有一定改善病情抗风湿药（DMARDs）的作用。③接受小剂量激素（≤7.5mg/d）时，RA患者的糖尿病及高血压发生率无增高。④小剂量泼尼松（ 5-7.5mg/d ）有可能使骨质疏松发生率增高，但尚需进一步进行双盲随机试验研究。同时补充钙剂和维生素D对患者有益。⑤不可单用小剂量激素治疗RA，而应同时以DMARDs控制病情。⑥严格掌握适应证，慎重选择。植物药制剂① 雷公藤：雷公藤多甙30~60mg /日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞及血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。② 青藤碱：青藤碱20mg，饭前口服，每次1~4片，每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。③ 白芍总甙：常用剂量为600mg，每日2~3次。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。肿瘤坏死因子（TNF）α 拮抗剂活动性类风湿关节炎患者体内产生的肿瘤坏死因子（TNF）α增多，促使滑膜处于慢性炎症状态，TNFα还进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸形。目前在中国已上市的拮抗TNF的生物制剂有：中信国健生产的益赛普、美国生产的类克、恩利和修美乐。为增加疗效，本类生物制剂宜与MTX或来氟米特联合应用。对总体病人而言，此类药物能比较快速地缓解病人的类风湿关节炎肿痛，并有防止骨破坏的作用。但是由于药物价格较昂贵，限制了其使用。其主要的不良反应是增加感染的可能性，尤其是增加结核感染的可能性。此外，抗CD20单抗（商品名美罗华）及抗白介素-6受体拮抗剂（商品名Actemra ）在国外亦已批准应用于RA的治疗。

痛风是嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少而致尿酸盐沉积引起的一种常见疾病，是男性最常见的一种炎性关节炎。随着年龄的增长，其发病率逐年增长，>65岁的男性发病率高达7％。 痛风的常见症状和如何药物治疗，我们在《痛风的常见症状及治疗原则》一文中已经详细介绍，这里我们主要介绍如何在饮食上控制，达到降低尿酸的目的。1.低嘌呤饮食： 1）个人认为绝对应该控制的（几乎不吃）：动物内脏(如脑，肾等)，海鲜（海鱼、贝壳等）和浓肉汤！！！ 2）个人认为相对应该控制的（尽量少吃，能不吃最好，）：动物肉（包括鸡鸭牛猪等等）、河鱼、豆类、菠菜、蘑菇。 3）个人认为可以多吃的：蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶（最好脱脂）。 非常重要的一点：每天喝一杯牛奶（最好脱脂的），可以降低10%的尿酸，每天吃3两左右的樱桃可以有效降低尿酸，防止复发。2.戒酒，戒烟：特别是啤酒。3.多喝水，多喝水，多喝水：多喝水可以促进尿酸排泄，同时还能促进体内其他毒素的排泄，因此，水是最健康的饮品；当然，饮水也不能太多，太多了会水中毒的，保证每天饮水2000-3000ml最好。因为饮料多含有果糖，所以要少喝饮料；如果闲白开水太么有味道，可以偶尔喝茶或者咖啡。4.减肥（肥胖者）：如果体重超重，建议应该控制体重了，不仅能降低尿酸，还能减少高血压、高血脂等其他疾病的发生风险。饮食控制，在尿酸的治疗中作用巨大；如果不控制饮食，再怎么使用降尿酸药物也无济于事；为了健康快乐幸福的未来，现在就忍一忍吧。 其实，痛风是一个需要医生和患者很好沟通、很好协作的一个疾病。是一个需要病人坚持的疾病。说简单点，我再这里写再多、叽歪再多，你不听也么有用；你听了，三天打鱼两天晒网也么有用。为了，摆脱痛苦，希望你们能够坚持。我们很多病人坚持饮食控制，血尿酸、血脂都控制得非常好。1年多未发作了，你们可以参考一些患者的投票和感谢信。希望下一个就是您的。 想摆脱疼痛，摆脱高尿酸；想摆脱肥胖，摆脱高血脂了么？那就好好努力，坚持饮食控制，坚持运动。最后，再坚定的问自己一句:"汝能持否？"如果能，那就坚持，下一个成功的就是你！！！参考（欧洲风湿病学会联合会推荐的痛风治疗方案）（补充：如果有看不明白的地方，可以随时提问，谢谢。祝患者朋友们，早日康复，健康快乐……）

戴生明第二军医大学长海医院风湿免疫科 主任医师、教授、博士生导师(门诊时间：周二下午、周四上午)甲氨蝶呤，过去称为氨甲喋呤，根据其英文名称常被缩写为MTX。细心的患者在阅读该药品的说明书后会发现，甲氨蝶呤主治白血病和某些肿瘤。实际上，甲氨蝶呤还被广泛用于类风湿关节炎、顽固性银屑病、银屑病性关节炎、皮肌炎等免疫性疾病。甲氨蝶呤在国际上已被风湿病专家公认为是治疗类风湿关节炎最重要的药物。1947年科学家发现甲氨蝶呤可使儿童急性白血病缓解，随即被用于儿童白血病的治疗，1951年又发现甲氨蝶呤对类风湿关节炎也有效，在上世纪70年代很多西方的医生就在临床上试用甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎，证实它不仅可以减轻患者的关节肿胀和疼痛，还可以减轻关节畸形的发生。因此，该药品被风湿病专家归类为“改变病情抗风湿药”，即“治本药”。因为本药品需要服用4-6周才起效，故又被称为“慢作用抗风湿药”。1988年美国食品与药品监督管理局(FDA)正式批准甲氨蝶呤可用于类风湿关节炎的治疗。随着该药品在全世界范围内的广泛应用，其疗效得到了广泛认同，在类风湿关节炎治疗中的地位也越来越重要。甲氨蝶呤为叶酸拮抗剂，主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使DNA合成所需的原料嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成受阻，进而抑制细胞的分裂与增殖。简言之，甲氨蝶呤与体内叶酸的作用相反，它可以抑制肿瘤细胞与免疫炎症细胞的生长与繁殖。这是它既可以治疗肿瘤也可以治疗免疫性疾病的基础。甲氨蝶呤如果每周只用小剂量的话，很少会产生严重的副作用。其常见的副作用有，口腔溃疡或口炎、胃部不适、恶心、食欲减退，以及肝脏转氨酶升高(肝功能损害)。偶尔出现骨髓抑制(血白细胞和血小板减少)、脱发、肺纤维化等。甲氨喋呤也会使男性精子数量减少，但是停药后就会恢复。甲氨喋呤不会影响生育能力，但是怀孕的妇女使用甲氨喋呤可能会导致新生儿缺陷。为了尽可能规避不良反应，服用甲氨蝶呤的患者应注意以下事项：1 排除不适合人群。在开始甲氨蝶呤治疗前，化验血常规、肝肾功能、乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体、妊娠试验等。肝肾功能不全者、慢性感染者、妊娠妇女等不宜服用。2 适量补充叶酸。在每周服用甲氨蝶呤(≥15mg)的第2日或第3日服用1片(5mg)叶酸，可以明显减少甲氨蝶呤诱发的口腔溃疡、肝转氨酶升高、胃肠不适等不良反应，且不降低甲氨蝶呤的疗效。但任何事情都是物极必反，如果每日服用叶酸将减少甲氨蝶呤的吸收、降低其血药浓度，则降低疗效。在门诊我也经常发现一些患者，因为每天服用叶酸1-2片(2.5-5mg)而降低了甲氨蝶呤的疗效，致病情一直得不到有效控制。如果每周服用甲氨蝶呤(≤10mg)，则不推荐常规补充叶酸。3 口服改肌注。如果患者服用甲氨蝶呤片后，恶心反应严重，甚至呕吐，可改用甲氨蝶呤针剂，每周肌注1次(5-15mg)。4 禁止饮酒。因为酒精会增加甲氨蝶呤诱发肝脏损害的风险。5 合并用药遵医嘱。例如，磺胺类药物可能会引起甲氨蝶呤血清浓度的增高而导致毒性反应的出现。氨苯喋啶、乙胺嘧啶等药物均有抗叶酸作用，如与甲氨蝶呤同用可增加其毒副作用。因此服药期间，如需服用其他药物应咨询医生，以免不良反应的发生。6 适当避孕。因为可能导致胎儿畸形，需要停药三个月以上才可怀孕。7 禁止哺乳。哺乳期间不要服用甲氨喋呤，因为它会通过乳汁进入婴儿体内。8 定期化验。在开始服甲氨蝶呤的前3月至少每月化验血常规、肝功能、肾功能。长期服用时，至少每3月复查1次血常规、肝功能、肾功能。因为类风湿关节炎是一种顽症，对于大多数患者，单用一种药物难以控制病情，临床上常常以甲氨蝶呤为基础联合应用2-4种药物(包括消炎止痛药，甚至包括强的松)。对于类风湿关节炎患者而言，甲氨蝶呤确为一种良药，它虽然有许多不良反应，但只要使用规范，其好处远多于坏处。根据我们的使用经验，对绝大多数病人来说，甲氨蝶呤是安全有效的。此外，它还有一个优点，就是可以口服，而且价格是相当的便宜。甲氨蝶呤首次口服剂量常为5-10mg(每片的药量是2.5mg)，每周1次(请注意，不是每日服用)。根据疗效和耐受性，可每2-4周增加2.5mg，最大剂量为15-25mg，每周1次。

血中的尿酸水平增高，人们通常最常担心的是得痛风，导致关节痛等症状。但是高尿酸血症的危害不仅仅是痛风。内分泌代谢疾病、心血管疾病、肾脏疾病和神经系统疾病也是高尿酸的常见并发症。但是由于这些疾病起病隐匿，进展缓慢，常常被忽视。正确的降尿酸治疗，将尿酸水平控制并维持在理想水平，不但可以预防痛风发作，更重要的，也是预防和延缓并发症对身体的危害。高尿酸血症的常见并发症归纳如下：（一）糖尿病 高尿酸血症是发生糖尿病的独立危险因素。随着尿酸水平的增高，发生糖尿病的风险也越高。研究显示尿酸水平每升高60umol/l, 新发糖尿病的风险增加17%。（二）肥胖和高脂血症 高尿酸血症人群中合并高脂血症、肥胖的比例在女性和男性中分别高达68%和71%；肥胖者血尿酸水平增加，且因肥胖类型不同而表现为不同的病态；很多患者在有效的降尿酸治疗后，体重也得到了有效控制。同样，降血脂治疗也可协助降尿酸治疗。（三）高血压和动脉粥样硬化 高血压和高尿酸存在一定因果关系。高血压导致肾功能下降，进而影响肾脏对尿酸的排泄是尿酸增高的原因之一。而尿酸结晶沉积于血管壁引起局部炎症反应，损伤内皮细胞，促进脂质沉积、血栓形成是促进动脉粥样硬化的重要因素。临床研究证实，高尿酸血症和冠心病的发生发展以及预后都密切相关，对于已经确诊冠心病的患者，血尿酸高于450umol/l人群的死亡率是血尿酸低于300umol/l人群的5倍。（四）肾脏疾病 肾功能不全是高尿酸血症的重要危险因素。反之，尿酸结晶沉积可以直接导致肾血管损伤和慢性肾间质疾病，加重肾功能损伤。血尿酸水平增高可导致急慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾衰竭的风险。研究显示尿酸大于392umol/l的患者发生慢性肾衰的风险，男性增加94%，女性增加420%。（五）神经系统疾病 因为长期高尿酸血症会促进动脉粥样硬化进展，也同时增加了脑卒中的风险。流行病学和临床研究证实，高尿酸血症相对尿酸正常人群，其发生脑卒中的风险增加47%，脑卒中死亡的风险增加26%。本文系刘耀阳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

1. 坚持两个“五项基本原则”：即“五要”和“五不要”。“五要”指“要听从医嘱，要充分休息，要精神愉快，要合理饮食，要定期复查”。“五不要”指“不要乱用药，不要过度劳累，不要阳光曝晒，不要道听途说，不要突然停药”。2.有良好的养病和治病环境：凡是病情长期稳定的患者，都有一个良好的养病和治病的环境。对于已婚的病人，有一个体贴的丈夫，有一个温馨的家庭，才是维持病情稳定的根本保证。3.要休息和适当活动：休息对于活动期的狼疮很重要，一次严重的发作往往要休息数月之久才能缓慢恢复正常活动，患者出院后的前几周干家务（尤其是重家务）要有家人的帮助。有工作的患者出院后，头几周也需半休，然后才能正式走上工作岗位。晚上的睡眠时间应保证8-10小时，每天应安排早休和午休或是小睡一会。午睡也是人体生物钟的需要。病情缓解期可适当活动和锻炼，增强体质，防止长期用激素引起的体重增加、骨质疏松和肌肉疾病等，但所进行的活动应以事后不感到疲劳为度。4.对疾病的态度：预后的好坏还取决于对疾病的态度。要遵医嘱；加强自己对本病的认识，树立对生活的信心。有人自得病后悲观失望，有人则满不在乎，有人不愿服用激素，有人偏听偏信，寻找“秘方良药”，错误地认为花钱越多治疗效果越好。应在“战略上藐视疾病，在战术上重视疾病”，保持心情愉快，少生闷气，心胸开阔，不要太在乎你的疾病。避免工作压力过大，情绪忌大起大落和多愁善感。要抽空进行娱乐活动，但不要把自己弄得筋疲力尽。不要轻信新闻媒介上有关红斑狼疮治疗的一般文章或小广告。不要盲目相信江湖医生，一定要到正规医院接受治疗。5.避免使疾病加重的诱因，如感染、妊娠期间或产后、手术、突然停用或快速减激素，或过度劳累，太阳照晒等等。如出现下列情况，要考虑疾病复发，并及时到医院就诊：①原因不明的发热，即发热不能用感冒，咽部、肺部和泌尿系感染等解释；⑦再次出现新的皮疹或伴有指(趾)端或其他部位的血管炎样皮疹；③再次发生关节肿痛；④明显脱发，排除激素所致；⑤口和鼻的新鲜溃疡；⑥出现胸水或心包积液，⑦蛋白尿增多；⑧白细胞或血小板减少或贫血明显；⑨出现神经系统症状，如头痛、呕吐、抽搐；⑩抗双链DNA抗体滴度增高；⑩血沉增快，为50毫米／小时以上；⑩补体下降，尤其补体C3下降。6.预防感染：长期服用激素和免疫抑制剂的患者免疫功能下降，易合并感染，而使病情复发或加重，平时应注意：尽量避免到人多的公共场所；稳定期患者可进行预防接种（活动期病人不宜进行），如每年进行一次的流感病毒和肺炎球菌的接种等（但有报道个别患者接种后病情复发）。平时要勤于嗽口，嗽口的方法要正确，定期更换牙刷，尤其是不能全家人共用一把牙刷。平时要勤洗外阴，可用稀释的呋喃西林或碱性液体冲洗，勤换内裤，内裤经常在阳光下照射消毒。避免感冒，不吃不卫生的食物。出现各种感染（如呼吸道、肠道、泌尿道感染）时，应及时就医治疗。选择治疗药物时，应尽量少用对肾有损害的药物，因狼疮最常累及肾脏。7.避免化妆：面部有明显红斑的病人，可短期局部涂抹含有激素的氢化考的松冷霜，但不能用化妆品涂抹，因某些化妆品含有化学试剂，尤其是带芳香胺的化学物质，会使皮疹加重，或透发狼疮。也不要染发、纹眉或硅胶隆胸，虽然不能肯定地说，染发或纹眉能肯定地诱发狼疮，但至少有相当一部分病人在得病前不长的时间内有过染发、纹眉或隆胸。8.避免阳光照射：可加重皮肤及内脏损害。不论有无皮疹，狼疮病人不宜在盛夏的阳光下直晒超过15分钟。有过皮疹和/光过敏者更应避免在强烈阳光下长期照射（如海滩浴场游泳或日光浴等），更不能在紫外线直接照射下工作。在夏日户外作业时应戴草帽，打伞，穿长袖衣服和使用防晒霜。9.日常饮食：病情较轻的狼疮病人的饮食一般无特殊要求，只要无食物过敏，通常无需禁忌。但要注意以下几点：①尽可能避免可诱发狼疮的食物：如含补骨脂素的芹菜和无花果，含联胺基团的蘑菇和烟熏食物，含L—刀豆素的苜蓿类种子和豆荚等。这些食物有加强光过敏的作用。另外，磺胺类和四环素类药也有此类作用，应尽量避免。②为预防因长期服用皮质激素可能导致的副作用而应注意的问题见另一篇博客《风湿免疫病患者的日常注意事项》。③根据脏器的受累严重程度注意饮食：如疾病已处在晚期，有肾功能衰竭者，应控制蛋白质的摄入，减少尿素氮和肌酐的产生；如血钾升高者不能进食含钾高的食物。浮肿明显且尿量少的患者在控制饮食的基础上，可用干西瓜皮40克与鲜茅根60克一起煎汤，分3次吃，对消除水肿和小便通畅有益。有胃肠道受累的病人多有腹胀腹痛，这时需控制能使肠道气体产生增多的巧克力或牛奶。有血液系统受累如血小板减少性紫癜患者可在做菜时放一些芝麻油（香油），有促进凝血作用，黑芝麻还对胆固醇升高和高血压有益。④有无并发症来注意饮食:如并发结核感染而服用异烟肼（雷米封）的患者，应控制吃鱼，因鱼肉中含有较多的组氨酸，组氨酸可转化为易使人产生过敏反应的组织胺，迅速清除组织胺依赖于单胺氧化酶的氧化，而异烟肼是一种单胺氧化酶的抑制剂，单胺氧化酶和合成受抑后，机体的组织胺堆积而产生过敏反应。这种情况只有在停药后2周后才逐渐消失。

骨关节炎是一种慢性退行性关节病，会引起反复的关节疼痛，关节活动受限，严重时会出现关节畸形。骨关节炎的发病机制复杂，涉及多个因素，以下着重介绍几个导致骨关节炎发生的危险因素。1）高龄：骨关节炎的发病率随着年龄增加而增加。老年人最常见的症状也是关节疼痛，这也是和骨关节炎相关的。人老了之后，关节软骨也会老化，关节软骨弹性减少，修复能力下降，加上长年累月的劳损，关节面就会不光滑，引起活动时疼痛和活动障碍。2）肥胖：肥胖会增加负重关节的负荷，肥胖者脊柱、膝关节、足部骨关节炎发病率升高。减轻体重可以降低肥胖者的骨关节炎患病风险。同时肥胖者体内尿酸、血脂等代谢功能异常，也有可能会加重骨关节炎。3）关节过度使用：人体的关节就像机器一样，用久了也会磨损。经常反复使用关节，又得不到足够时间休息，就会慢慢出现关节磨损。例如田径运动员就容易得膝关节炎，纺织工人容易得手骨关节炎。4）外伤：如果关节内部结构，如肌腱、韧带、关节软骨、骨质受到外伤，关节的自身保护能力和修复能力就会变差。这些损伤长时间得不到改善，就会容易得骨关节炎。5）氧自由基增加：有研究表明体内氧自由基增加会攻击关节软骨，加重骨关节炎的发生。因此劳累后得不到休息、熬夜、经常食用不新鲜的食物，都会增加体内氧自由基，增加骨关节炎的患病风险。相反，一些抗氧化剂，如维生素C、维生素E、β胡萝卜素可以清除体内氧自由基，可以有效的降低骨关节炎的发生率。6）雌激素减少：有研究表明，女性骨关节炎的患病率从围绝经期开始明显升高。使用雌激素替代治疗的绝经妇女的膝骨关节炎及髋关节炎发生率比预期低。提示雌激素减少是骨关节炎的危险因素。骨关节炎是难以避免的一种老年退行性疾病。但如果我们能够通过改变生活方式，尽量减少骨关节炎的危险因素，如减肥、避免关节重复剧烈的活动和撞击、保证足够的休息和使用新鲜的食物，就能最大限度的延缓骨关节炎发生和发展。本文系石星亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

熟话说“是药三分毒，无毒不是药”，类风关的“治本药”说明书中列举了很多有可能出现的副作用，实际上这些药品在治疗过程中出现副作用的机率就象是买彩票中奖一样，与大多数人无缘。如果能够在医生的指导下服药，其安全性是有保障的。但部分患者读了药品说明书后就不敢服用或擅自减量，在起病后的2年内没有能很好地控制类风关的病情发展，而并发关节结构损害。也有部分患者接受正规的联合治疗后，病情也达到临床缓解，就自以为病好了而不再服药，往往在半年内病情复发，再次从头开始治疗的效果往往不如原来好，而且在这个复发过程中关节损害也在悄悄发展。这些不良结局的出现，令人惋惜。现代医学观念认为，类风关的治疗目标是最大程度地缓解关节肿胀和疼痛，预防关节畸形，帮助维持正常的运动功能。药物治疗是该病治疗方案的核心部分。现有治疗药物分为三大类——“治标药”(消炎止痛药、非甾体抗炎药)、“治本药”(改变病情抗风湿药)、“激素”(糖皮质激素)。随着现代医学科学的发展，在传统“治本药”(化学合成的小分子药物)的基础上，近20-30年成功研制出多种生物制剂类“治本药”(基因工程合成的大分子药物)，使类风关的预后得到显著改善。传统的类风关“治本药”，主要包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、氯喹和羟氯喹等，它们可减轻疾病的活动性及延缓关节结构的损伤，即有助于阻抑疾病发展，所以被称作“改变病情抗风湿药”。它们又因为起效时间长，往往需几周甚至几个月才出现作用，所以又被称作“慢作用抗风湿药”。这些药物的共同特点是，都是从治疗其他疾病的药物中借用于类风关的治疗，因此药品说明书中都没有“类风关”这个适应证。例如，甲氨蝶呤原来是抗肿瘤药，其副作用包括肝功能损害、口腔溃疡、白细胞减少等；来氟米特最初是杀虫剂，后发现其有免疫抑制作用，其副作用包括皮肤瘙痒、脱发、肝功能损害、白细胞减少等；柳氮磺吡啶原来用于治疗溃疡性结肠炎，其副作用包括胃肠道反应、过敏(皮疹)等；氯喹和羟氯喹原为治疗疟疾的药物，氯喹有视网膜蓄积毒性而影响视力，现已较少应用。羟氯喹可能影响眼外肌的调节而出现可逆性的视物模糊，总体而言羟氯喹的安全性最好，甚至孕妇在妊娠期间都可以继续服用，但是其抗类风湿的作用强度也最弱。新型的类风关“治本药”，以生物制剂为代表，主要包括高度选择性阻断具有致病作用的肿瘤坏死因子(TNF)的益赛普或恩利、类克、修美乐，以及高度选择性阻断具有致病作用的白介素-6(IL-6)的雅美罗。它们的共同特点是，均为蛋白质类药物，采用基因工程技术生产，所以被称作“生物制剂”，这类药物口服无效，必须注射给药。相对于传统“治本药”，生物制剂类“治本药”一般在数天内即起效，且作用强度明显提高，并可有效地预防关节结构损害。其主要副作用是继发感染的风险略有增高，尤其是原有结核病史的患者在应用生物制剂后可能会出现结核复发。其主要缺点是昂贵的价格，难以在大多数患者中普遍应用。除了类风关的治疗药物在近年取得了长足进步，医学上对类风关的治疗理念也发生了巨大变化，即根据病情活动指数和预后不良的危险因素，尽早采用2-4种“治本药”(甚至包括强的松)联合治疗，在治疗过程中定期复诊，及时调整治疗药物的种类和剂量，尽可能在疾病的早期阶段最大程度地抑制病情，在病情获得缓解后，医生再逐步把毒副作用相对稍大的药物减量、撤除。由于医学科学技术的限制，目前尚无法把类风关彻底治愈或断根。因此在病情获得缓解后，仍需保留1-2种“治本药”继续巩固治疗，以免病情复发。类风关是一种慢性持续性、进展性、破坏性关节炎，需要终身治疗。在30年前，80%以上患者因关节畸形而残疾，随着医学科学的发展，类风关的治疗药物以及治疗策略均取得了显著进步。患者只要长期坚持合理的治疗，完全有可能达到临床缓解(病情基本不发展)，与疾病共生存。